Centro de Ciências da Saúde Escola Técnica de Saúde Márcia Virgínia Di Lorenzo Florêncio
Rastreamento de Violência Contra Pessoas Idosas Cadastradas pela Estratégia de Saúde da Família em João Pessoa-PB
Tese de Doutorado Porto Alegre
RASTREAMENTO DE VIOLÊNCIA CONTRA PESSOAS IDOSAS CADASTRADAS PELA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM JOÃO
PESSOA-PB
Linha de Pesquisa: Aspectos Socioculturais, Demográficos e Bioéticos no Envelhecimento
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, como requisito para a obtenção do título de Doutora em Gerontologia Biomédica.
Orientadora: Profª Drª Patrícia Krieger Grossi.
F632r Florêncio, Márcia Virgínia Di Lorenzo
Rastreamento de Violência Contra Pessoas Idosas Cadastradas pela Estratégia de Saúde da Família em João Pessoa-PB. / Márcia Virgínia Di Lorenzo Florêncio. – Porto Alegre, 2014.
124 f. : il.
Tese (Doutorado em Gerontologia Biomédica) – Faculdade de Medicina, PUCRS.
Linha de Pesquisa: Aspectos Socioculturais, Demográficos e Bioéticos no Envelhecimento.
Orientação: Profa. Dra. Patrícia Krieger Grossi.
RASTREAMENTO DE VIOLÊNCIA CONTRA PESSOAS IDOSAS CADASTRADAS PELA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM JOÃO
PESSOA-PB
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, como requisito para a obtenção do título de Doutora em Gerontologia Biomédica.
Aprovada em 24 de junho de 2014,
Banca Examinadora
_____________________________________________________________________ Profª Dra. Marta Júlia Marques Lopes
Escola de Enfermagem da UFRGS – Membro externo à PUCRS
_____________________________________________________________________ Profª Dra. Tatiana Quarti Irigaray
Faculdade de Psicologia da PUCRS – Membro externo ao IGG-PUCRS
_____________________________________________________________________ Prof. Dr. Ângelo José Gonçalves Bós
Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS – Membro IGG PUCRS
_____________________________________________________________________ Profª Dra. Patrícia Krieger Grossi
O SENHOR é o meu pastor, nada me faltará. Deitar-me faz em verdes pastos, guia-me mansamente a águas tranqüilas. Refrigera a minha alma; guia-me pelas veredas da justiça, por amor do seu nome. Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum, porque tu estás comigo; a tua vara e o teu cajado me consolam. Preparas uma mesa perante mim na presença dos meus inimigos, unges a minha cabeça com óleo, o meu cálice transborda. Certamente que a bondade e a misericórdia me seguirão todos os dias da minha vida; e habitarei na casa do Senhor por longos dias.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, por tornar realizável um antigo sonho;
A todos os profissionais da Escola Técnica de Saúde da UFPB e do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS, que de alguma forma contribuíram para a realização deste Dinter;
A Profª Dra Nilsamira, por ter nobremente abraçado uma causa que a princípio não era sua, em benefício dos colegas e da Escola Técnica de Saúde da UFPB. Mira, ser-lhe-ei sempre grata;
A Profª Dra Patrícia Krieger Grossi pelos ensinamentos e pelo carinho com que sempre me tratou. Deus nos envia exatamente aquilo que mais necessitamos;
As futuras Enfermeiras Carla Cristina e Daniele Sousa, pela grande colaboração na coleta de dados;
As Equipes de Saúde da Família e à Secretaria de Saúde de João Pessoa pela boa receptividade;
Ao Prof. Dr. João Feliz, pelos ensinamentos e pelo trabalho estatístico;
A todos que fazem a Biblioteca Irmão José Otão, na PUCRS, pela prestativa acolhida; A todos os colegas do Dinter, pela amizade construída ao longo do caminho, deixo-lhes a frase de Raul Seixas: “Um sonho que se sonha junto é realidade”. Sei que para nós outros sonhos ainda virão;
A Andrea Mendes, pela amizade, pelo companheirismo e pela compreensão: “If you are going through hell, keep going”, Winston Churchil;
A Karina Cristina Leite Lucas, pelo zelo e afeição do dia a dia;
Ao primo Wambert Di Lorenzo e família, pela prestimosa recepção em Porto Alegre; Ao meu pai Luís Florêncio, pelo seu amor e disposição para com esta causa;
A D. Maria de Fátima Pontes Siqueira, que estendeu a mim o amor por seu filho e seu neto, me cobrindo de ajuda e conforto sempre que precisei;
Ao meu esposo Roberto Pontes Siqueira, pelo apoio, paciência e confiança de sempre; A minha onipresente mãe, Maria Helena Di Lorenzo Florêncio, a quem os agradecimentos pelo apoio a este doutorado nunca bastarão;
1 INTRODUÇÃO...14
2 REVISÃO DE LITERATURA...18
2.1 TEORIA SOCIOLÓGICA DO ENVELHECIMENTO – A TEORIA DA TROCA...18
2.2 ASPECTOS DA VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA ...19
2.3 A NATUREZA VELADA DA VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA...23
2.4 RASTREAMENTO DE VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA...30
2.5 POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS SOMÁTICAS DA VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA...43
2.6 A POLÍTICA E A LEGISLAÇÃO DE PROTEÇÃO À PESSOA IDOSA ...45
3 OBJETIVOS...49
3.1 GERAL...49
3.2 ESPECÍFICOS...49
4 MÉTODOS...50
4.1 DELINEAMENTO...50
4.2 POPULAÇÃO EM ESTUDO...50
4.2.1 Descrição...50
4.2.2 Tamanho amostral...51
4.2.3 Procedimento amostral / recrutamento...53
4.2.4 Critérios de seleção...54
4.3 COLETA DE DADOS...56
4.3.1 Rotina de coleta/Fluxograma de funcionamento...56
4.3.2 Descrição dos métodos de mensuração...57
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA...60
4.4.1 Abordagem analítica...61
4.5 VIESES E ESTRATÉGIAS DE CONTROLE ...61
5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS...63
5.1 ENCAMINHAMENTO PARA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 63
5.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...63
6 RESULTADOS...64
7 DISCUSSÃO...81
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...92
9 REFERÊNCIAS...95
10 APÊNDICES...107
10.1 APÊNDICE A QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTAS...107
10.2 APÊNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...112
11 ANEXOS...113
11.1 E-MAIL DE COMPROVAÇÃO DE ACEITAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGO DE REVISÃO ENVIADO PARA A REV. ESTUDOS INTERDISCIPLINARES SOBRE ENVELHECIMENTO...113
11.2 COMPROVAÇÃO DE SUBMISSÃO DO ARTIGO OBRIGATÓRIO DA DISCIPLINA PRÁTICA DE PESQUISA À REV. ESTUDOS INTERDISCIPLINARES SOBRE ENVELHECIMENTO ...114
11.3 PARECER DA COMISSÃO CIENTÍFICA...115
11.4 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...116
11.5 TERMO DE ANUÊNCIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA-PB...118
1 INTRODUÇÃO
Há pouco tempo, o abuso contra a pessoa idosa foi reconhecido como um importante problema que tende a aumentar com o envelhecimento populacional mundial. O aumento da longevidade, com suas implicações na saúde, o baixo poder aquisitivo dos adultos economicamente produtivos, que os forçam a ser dependentes economicamente de seus pais; a convivência intergeracional conflituosa dentro dos lares; a entrada da mulher no mercado de trabalho; a desestruturação sociopolítica do estado para com o manejo da população recém-envelhecida, são alguns dos fatores implicados no envelhecimento populacional e na geração da violência contra a pessoa idosa (1).
Seja no território brasileiro ou no mundo afora, a violência na velhice acontece de muitas formas, sob muitas facetas, umas bem visíveis e imediatas, outras silenciosas, obtusas, insidiosas. De acordo com o Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Contra a Pessoa Idosa (2), está classificada nas formas: psicológica, financeira, sexual, abandono, negligência, autonegligência e institucional.
Informações sobre a extensão da violência nas populações idosas são escassas e a sociedade parece ainda não tratar o assunto com a relevância merecida. Apesar da recente visibilidade, o que se conhece são os casos mais gritantes, singulares, que vêm à tona pelo nível da barbárie envolvida, pelo absurdo da situação, gerando assim compadecimento coletivo e ações pontuais. Tais casos não retratam a magnitude completa e real da violência contra a pessoa idosa em nossa sociedade. Há que se avançar na compreensão desse fenômeno que desafia a ciência e constitui a segunda causa de morte no país, além de produzir estresse, fobias
e traumas que matam silenciosamente (3).
Mesmo quando os sinais de violência estão nitidamente presentes, a própria pessoa idosa pode não sentir-se à vontade em declarar seu sofrimento e o profissional de saúde, por sua vez, pode não sentir-se seguro em realizar um julgamento, isto porque, na ausência de maiores informações sobre o contexto de vida da pessoa idosa, faltam-lhe também ferramentas que lhe dêem suporte para afirmar, com segurança, que aquela situação se trata de fato, ou com forte probabilidade, de um caso de violência contra a pessoa idosa.
Para a prevenção e manejo efetivos da violência contra a pessoa idosa em uma determinada população, é preciso inicialmente que se conheçam suas características epidemiológicas. No mundo existem hoje relativamente poucos estudos de base populacional que investiguem diretamente as próprias pessoas idosas, se elas foram ou não vítimas de abuso, maus-tratos ou exploração e sabe-se que tais estudos são mais escassos ainda em países em desenvolvimento (5). Quando existentes, os valores de prevalência desses estudos diferem muito entre si (6) e sua escassez impede que se tenha uma visão mais acurada da magnitude e caracterização da violência contra a pessoa idosa (7).
Por muitos anos, associações profissionais têm recomendado rotinas de rastreamento e adoção de protocolos padronizados para a identificação e intervenção em violência familiar. No entanto, enquanto o rastreamento em cenários pediátricos é largamente aceitável, prática equivalente focando na população idosa não tem sido adotada e nunca foi propriamente considerada (8).
Para ilustrar essa questão basta esclarecer que não existe no Brasil, até o momento, nenhum instrumento de rastreio de violência contra a pessoa idosa que tenha sido construído para seu contexto de vida, nacional, regionalizado ou mesmo local, e as ferramentas estrangeiras que passaram por processos de adaptação transcultural para uso no Brasil, já referenciadas pela literatura, não são recomendadas pelo Ministério da Saúde.
A detecção é o primeiro passo para o manejo e a prevenção da violência. Trabalhadores da Atenção Básica estão na posição ideal para reconhecer, gerenciar e ajudar a prevenir abuso e negligência contra pessoas idosas. No entanto, a maioria deles não vê o problema, já que não faz parte de seu treinamento formal na profissão. Profissionais da Atenção Básica, dos serviços assistenciais e jurídicos estão subequipados sobre como identificar e lidar com a questão, fazendo com que a violência contra a pessoa idosa continue sendo despercebida e subnotificada.
dimensionando-a e caracterizando-a. Essa prática no cenário de Atenção Básica pode ajudar a identificar, de forma mais precoce, pessoas idosas que estejam vivendo em situação de risco para a violência ou que estejam veladamente vivenciando-a. Os instrumentos de rastreamento são ferramentas que podem auxiliar profissionais das mais diversas áreas (jurídica, social, de saúde, entre outras.) em seus julgamentos, favorecendo a identificação do problema e sua mais breve resolução. Há consenso de que instrumentos apropriados de rastreamento de violência contra a pessoa idosa sejam cruciais para o progresso da prática e da pesquisa dentro do tema (9).
Implementando-se rotinas de prática de rastreamento e trabalhando-se conscientemente com outros serviços na comunidade (ex. assistenciais, comunitários), a violência contra a pessoa idosa pode ser prevenida, ou pelo menos manejada adequadamente. Além disso, o rastreamento constante e sistemático da violência permitiria traçar um mapa epidemiológico da mesma, identificando fatores de riscos locais e regionais, direcionando ações preventivas, norteando a construção de redes assistenciais de apoio à pessoa idosa, e fornecendo dados para uso na construção das políticas públicas de saúde e de prevenção da violência.
O foco dessa investigação se dá sobre os cenários domésticos, a ser feito pelos profissionais de Atenção Básica, porque a maioria das pessoas idosas é independente, mora em comunidade e pode ser vítima de violência em qualquer lugar, principalmente em seus próprios lares. Outro aspecto importante a ser considerado é que a investigação da violência contra a pessoa idosa, para efeitos de resolução do problema, pode ser mais bem aproveitada quando feita em âmbito local e regional.
Tal fato depende de vários fatores, dentre eles: diferenças culturais sobre o conceito de violência; características sociais, econômicas e demográficas da amostra em estudo; suporte social disponível; tipos de arranjos familiares; fatores de risco e protetores diversos de outras populações, dentre outros. Pesquisas interdisciplinares e práticas que permitam conhecer a pessoa em seu contexto e que estejam baseadas em uma comunicação confiável e efetiva entre todas as partes envolvidas, podem ser o caminho para superar as barreiras da detecção e prevenção do abuso contra as pessoas idosas em todas as suas formas (8).
responsáveis pela população idosa, teriam em mãos um mecanismo valioso e imprescindível para o sucesso de qualquer ação bem planejada: a informação.
É importante que se investiguem ainda as possíveis consequências que a violência contra a pessoa idosa possa acarretar à sua saúde, nesta fase peculiar da vida, em que naturalmente ocorre declínio das funções físicas e mentais. A associação da violência contra a pessoa idosa com sintomas depressivos e de déficit cognitivo já foi relatada na literatura acadêmica (10, 11, 12), porém, cada população possui um perfil demográfico e conjuntura social distintas, que fazem com que investigações locais sejam necessárias.
Partindo dos questionamentos descritos e da experiência prévia da pesquisadora nesta temática, decidiu-se investigar epidemiologicamente a violência contra pessoas idosas cadastradas pela Estratégia de Saúde da Família (Atenção Básica), na cidade de João Pessoa-PB, realizando o seu rastreamento com o uso dos instrumentos Hawlek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST) (13, 14) e o Instrumento de Avaliação de Violência e Maus-tratos Contra a Pessoa Idosa, este recomendado pelo Ministério da Saúde (15). A intenção é mostrar que o rastreamento de violência contra a pessoa idosa no ambiente de prática de Atenção Básica é viável, rápido e eficaz. Destaca-se o pioneirismo desse estudo na realidade do município de João Pessoa-PB.
A pesquisa também servirá para determinar valores de prevalência do risco de violência contra a pessoa idosa no período estudado, investigar a associação da violência contra a pessoa idosa e sintomas depressivos e de alterações cognitivas; caracterizar alguns aspectos do perfil sociodemográfico das pessoas idosas em risco de violência; fornecer subsídios para uma atuação mais direcionada e personalizada dos profissionais de saúde, na prevenção e no combate da violência contra pessoas idosas, na elaboração de políticas de saúde, contribuindo, por fim, para uma melhoria de sua qualidade de vida.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 TEORIA SOCIOLÓGICA DO ENVELHECIMENTO - A TEORIA DA TROCA
São várias as disciplinas que conceitualizam o envelhecimento, desde a Biologia, a Psicologia e a Sociologia, entre outras, porém nenhuma delas por si só consegue dar conta das mudanças complexas que o tempo provoca no ser humano (16). Muitos modelos teóricos oriundos da Psicologia, da Sociologia, do Feminismo, da violência contra a criança e da violência doméstica, têm sido criados por pesquisadores na intenção de explicar as causas da violência contra a pessoa idosa (8). Os debates acontecem na literatura há mais de 25 anos, mas progressos mínimos têm sido feitos no sentido de apoiar ou refutar tais teorias (17). Tem se tornado evidente o fato de que nenhum modelo único ou teoria pode explicar um assunto tão complexo quanto a violência contra a pessoa idosa, assim como a pesquisa nunca foi capaz de validar tais modelos ou teorias (8).
As teorias sociológicas exploram o envelhecimento e sua relação com fatores socioculturais, interpretando-o como uma construção social inscrita numa dada conjuntura histórica (12). Painéis de estudiosos sobre o assunto sugeriram, dentro do campo da Sociologia, a Teoria da Troca como uma das opções plausíveis na explicação dos maus-tratos contra a pessoa idosa (17).
A Teoria da Troca está situada na 2ª geração das teorias sociais, no que concerne ao microssocial. Essa teoria apresenta a sua base no conceito econômico das relações de troca e foi desenvolvida por Dowd. Segundo ela, as relações sociais são medidas dentro de uma
perspectiva de custo-benefício que possam advir dessas relações.
Não só bens materiais e serviços, mas as próprias relações sociais e afetivas com a família, amigos e vizinhos, constituiriam, segundo a teoria, elementos passíveis de troca por parte dos idosos para com a sociedade. Quanto mais elementos de troca um idoso puder dispor, mais benefícios ele poderá obter. Reconhece-se uma regra de troca em que as pessoas ajudam os outros de modo proporcional à ajuda que recebem. Portanto, o contrário também é verdade: à medida que os elementos de troca dos idosos vão escasseando (ex: dinheiro, capacidades físicas, intelectuais e sociais), vão perdendo seu valor na sociedade (8, 18) .
seja muito reduzido e por vezes até negativo. Quando se verifica que os princípios de “troca” não possuem mais consistência ou são inexistentes por parte dos idosos, a sociedade faz com que os elementos “nãoprodutivos” do grupo sejam retirados do mesmo, ocorrendo a segregação dos idosos por pura desvalorização pessoal (18).
Nesses casos, por princípios de ordem moral e religiosa, os membros “não produtivos” podem continuar ligados ao grupo. É o caso das ações beneficentes e benevolentes para com os idosos. Trata-se de uma contrapartida da própria teoria, mas, mesmo esta, também é uma relação de troca, pois a ajuda sem necessidade de retribuição se dá em permuta das compensações espirituais que daí resultam (18).
Pela Teoria das Trocas, enquanto a utilidade social dos idosos for reconhecida tendo em conta a sua utilidade econômica, as relações com os outros grupos da sociedade serão mantidas (18). Uma vez quebrado esse equilíbrio e estando as necessidades aumentadas por parte das pessoas idosas, inicia-se a geração da violência, expressada pelo desrespeito, intolerância, exploração, negligência, agressões, desvalorização pessoal e, por fim, desamor. Nas descrições a respeito dos aspectos da violência contra a pessoa idosa como um fenômeno social, é possível ver nas entrelinhas a presença da Teoria da Troca.
2.2 ASPECTOS DA VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA
Durante muito tempo os diversos atos de violência contra as pessoas idosas foram tidos como problemas particulares de cada família, embaçados por contextos culturais, não sendo captada sua relevância por olhares profissionais e nem cabendo, portanto, qualquer intervenção por parte do Estado. O despertar da sociedade para a questão do abuso às pessoas idosas (19, 20) “[...] do ponto de vista antropológico e cultural (...), vem junto com a elevação da consciência de direitos”, inclusive das próprias pessoas idosas.
O elevado crescimento da população de pessoas idosas em quase todos os países do mundo repercute em maior visibilidade social do grupo e maior relevância na expressão de suas necessidades. A violência contra as pessoas idosas ocorre de diferentes formas, e, por isso mesmo, sua identificação se torna difícil, dependendo do contexto cultural em que esteja inserida. Nas palavras de Nelson Mandela, publicadas no relatório mundial sobre violência da OMS (21) “Muitos dos que convivem com a violência dia após dia assumem que ela é parte intrínseca da condição humana, mas isto não é verdade.”
idoso é um ato (único ou repetido) ou omissão que lhe cause dano ou aflição e que se produz em qualquer relação na qual exista expectativa de confiança”. Tal ato se refere aos abusos físicos, psicológicos, sexuais, abandono, negligências, abusos financeiros, e autonegligência. Frequentemente podem acontecer ao mesmo tempo vários tipos de maus-tratos.
Sob um ponto de vista mais generalista, as formas de violência contra a pessoa idosa advêm do conflito de interesses entre as gerações jovens e idosas, envolvendo também as desigualdades nas relações de troca dentro do seio familiar. O fato de a pessoa idosa ser considerada pela sociedade como improdutiva, dependente (nos aspectos econômico, familiar, de saúde), e obsoleta do ponto de vista cultural (aquele que não acompanha as novas formas de atitude e de visão de mundo), torna-a um ser marginalizado, excluída dos acontecimentos, e desperta nos mais jovens um desejo coletivo inconsciente de sua morte (20).
É difícil estimar em números, inclusive mundialmente, o peso da violência contra a pessoa idosa. São escassas as fontes de dados confiáveis e expressivas, isso porque o fato é oculto pelas famílias, e também porque os profissionais de saúde ainda não focalizam seu olhar clínico para a detecção do problema (gerando registros imprecisos nos prontuários hospitalares). Ainda não há uma consciência coletiva de denúncia dos abusos, assim como não há em todas as cidades serviços destinados à acolher tais denúncias (ex: SOS idoso).
Percebe-se que a violência contra a pessoa idosa é um fenômeno que ainda carece ser estudado sob vários aspectos. O debate franco com a sociedade acerca do tema, a prevenção do abuso, a identificação e encaminhamento correto dos casos, são pontos vitais para que o respeito às vítimas seja reinstalado, a fim de que possam viver seu envelhecimento de forma tranquila, gozando plenamente de suas capacidades físicas e mentais ainda preservadas, sem temor, opressão ou tristeza (22). Para tanto, é preciso que tal temática seja levada à discussão por diferentes segmentos da sociedade (escolas, igrejas, família, políticos), incluindo as próprias pessoas idosas. Conseguir identificar adequadamente quando uma pessoa idosa está sendo submetida a situações de maus-tratos e/ou negligência é importante na manutenção da sua saúde e na prevenção de agravos.
Em um levantamento feito nas Delegacias de Proteção ao Idoso de Belo Horizonte e São Paulo (24), as queixas mais frequentes dizem respeito a delitos de lesão corporal, furtos, maus-tratos, injúria, extravios de documentos, mau uso dos bens das pessoas idosas pelos próprios familiares, perturbações da ordem, ameaças, abandono material, apropriação indébita. Um estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto, em 2002 (25), verificou que a maioria das vítimas idosas que registraram boletim de ocorrência nas Delegacias o fizeram por conta de lesões corporais. As denúncias de abuso sexual e psicológico foram mínimas.
As atuais fontes de dados governamentais disponíveis sobre o tema (20, 26) permitem retratar a questão da violência contra a pessoa idosa a partir de uma perspectiva apenas clínico-biológica, negligenciando-se a violência que ocorre dentro do lar. Os dados são mais voltados para as necessidades físicas decorrentes de quedas, acidentes de trânsito (atropelamentos, quedas por transporte inadequado), homicídios (sem diferenças de proporção em relação à população em geral), suicídios (mais significativo nesse grupo em relação à média da população).
Estima-se que “[...] cerca de 70% das lesões e dos traumas sofridos pelos velhos não compareçam às estatísticas”. Os registros atuais disponíveis constituem “[...] a ponta do iceberg de uma cultura relacional de dominação, de conflitos intergeracionais ou de negligências familiares ou institucionais”(23). O grande bloco de gelo de maus-tratos está submerso sob uma tênue linha d’água, que a sociedade, o Estado e as famílias aparentemente não percebem.
De todas as formas de abuso uma das mais frequentes é aquela de cunho financeiro. São tentativas dos familiares de se apoderarem das fontes de renda da pessoa idosa, ou de seus bens e economias, ainda em vida. Os parentes mais próximos é que são os atores (filhos, cônjuges, genros e noras), apossam-se da renda, da casa, dos outros bens, e não é raro acontecer de deixarem faltar subsídios para a própria pessoa idosa (23).
nas instituições públicas de prestação de serviços e nas públicas e privadas de Longa Permanência”.
Considerando a literatura investigada, a família é hoje a entidade mais causadora de violência às pessoas idosas, isto não só no aspecto financeiro, como já dito, mas também nas outras formas de abuso. Estudos (23) mostram que 90% dos casos de violência e de negligência contra as pessoas acima de 60 anos ocorrem dentro dos lares.
Os conceitos de violência familiar e violência doméstica são bem próximos. A violência familiar implica na existência de laços de parentesco entre a vítima e o agressor, ocorre, portanto, ligada ao laço familiar, dentro ou fora do domicílio da vítima. Já a violência doméstica implica em proximidade do agressor para com sua vítima, não exatamente ligada a laços de parentesco, podendo, portanto, ser exercida por pessoas que compartilhem o espaço doméstico do idoso, como empregados, agregados ou visitantes (3). Tais definições servem para ilustrar que o agressor da pessoa idosa é, na maioria das vezes, alguém próximo da mesma, o que torna o ato de violência ainda mais covarde, já que é praticado por um inimigo íntimo, conhecedor de minúcias em relação à vida e às fraquezas da pessoa idosa (inclusive afetivas).
A dependência, seja ela de qualquer um ou de ambos os lados (pessoa idosa x família), é um fator que aumenta o risco de violência. A dependência econômica de filhos adultos em relação a pais idosos é muito aparente no Brasil, e consiste em fator de risco, especialmente quando a pessoa idosa é a única fonte de recursos da família (29). A dependência da pessoa idosa em relação à sua família aumenta a proximidade, o que pode resultar em aspectos positivos ou negativos na relação. Se a dependência for causada por adoecimento, as chances de aumento de estresse, cansaço físico e emocional, e sobrecarga sobre a família (principalmente sobre o cuidador) se elevam, e complicam a relação (3, 30).
Colabora nesse desequilíbrio familiar a mudança de conjuntura da atual família brasileira: menor número de filhos (menor número de pessoas para cuidar dos pais na velhice); marido e mulher trabalhando fora (quem está em casa para cuidar dos idosos e das crianças?); migração dos jovens para outras regiões em busca de trabalho, deixando os pais idosos nas terras natais; divórcios; diminuição do poder aquisitivo; lares fisicamente menores; alcoolismo; uso de drogas. Tal quadro caracteriza as consequências do desequilíbrio nas relações de troca, conforme reflexões com baseadas na Teoria da Troca.
A literatura já descreve características e fatores ligados ao perfil do agressor de idosos mais comumente identificado na nossa sociedade (23): mora com a vítima; é financeiramente dependente dela; abusa de álcool e drogas; vínculos familiares frouxos; pouca comunicação e afeto; isolamento social dos familiares da pessoa de idade avançada, a pessoa idosa ter sido ou ser agressiva nas relações com seus familiares; história pregressa de violência na família; os cuidadores terem sido vítimas de violência doméstica; padecerem de depressão ou de qualquer tipo de sofrimento mental ou psiquiátrico. Dados curiosos ainda precisam ser acrescidos: a violência é praticada por filhos de ambos os sexos; se transmite por gerações, pois é frequente que o agressor seja um (a) neto (a) ou bisneto (a); as mulheres são vítimas comuns e mais numerosas, o que reflete a violência de gênero adentrando na terceira idade (31).
2.3 A NATUREZA VELADA DA VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA
Detectar o abuso contra pessoas idosas com precisão é importante, mas inerentemente difícil, já que muitas vezes a violência é perpetrada contra pessoas vulneráveis por aqueles de quem dependem e algumas condutas de abuso aos mais velhos são culturalmente aceitas no meio social onde vivem (32). Por isso, estudiosos reconhecem que fatores como a subjetividade e os valores pessoais podem pesar no reconhecimento da violência contra a pessoa idosa (17). Um comportamento que seja considerado apropriado ou normativo em uma dada cultura, pode ser interpretado como abusivo em outra (33).
Além disso, o senso comum de que o que acontece dentro dos lares é assunto privado(7), facilita para que os casos de abuso permaneçam subnotificados. É importante que não se ignore o abuso atribuindo-o a diferenças culturais, mas também é tão importante quanto estar atento às tais diferenças culturais existentes, para que não se confundam tradições culturais com maus-tratos e negligência (34).
muitas formas de violência familiar, há fortes barreiras sociais, de autoestima e vergonha que impedem que a pessoa idosa relate seu sofrimento (39) tornando esta uma forma de violência calada, sofrida em silêncio (36).
Outro impedimento para a identificação da violência é o fato de que a pessoa idosa pode ficar temerosa acerca de sofrer retaliações ou abandono caso seu cuidador venha a saber que ele/ela relatou a respeito dos maus-tratos sofridos com o(a) seu(ua) médico(a) ou outro profissional de saúde(36). Existe ainda a possibilidade de haver relatos inverídicos de maus-tratos, injustiçando assim o cuidador. Além disso, as denúncias podem levar os cuidadores a declinarem de seu papel de cuidar, piorando assim o suporte social da pessoa idosa (17). Mesmo quando em Instituições de Longa Permanência, pessoas idosas e seus parentes temem denunciar o abuso por conta de possíveis retaliações dos cuidadores (33). Esses, por sua vez, são capazes de discutir acerca de seus esforços na prestação do cuidado, mas são compreensivelmente relutantes em admitir a prática de abusos (34).
O relato da violência sofrida também não chega à tona porque muitas pessoas idosas desconhecem os serviços de assistência e proteção contra a violência e não sabem ou têm medo de pedir ajuda, hesitando em denunciar seus agressores (36). Ocorre também desconfiança e falta de credibilidade generalizada em relação aos governos e sua capacidade resolutiva dos casos de violência contra a pessoa idosa (38), desencorajando os relatos.
Para uma identificação adequada é importante que se possa investigar a violência contra a pessoa idosa através de múltiplas fontes, por exemplo, através dos cuidadores, das pessoas idosas cuidadas, dos profissionais da área social e de saúde, não apenas através dos casos denunciados formalmente. E ainda lembrar que as pessoas idosas que careçam de cuidados de terceiros nem sempre estarão disponíveis para uma investigação (40). A violência contra a pessoa idosa acontece dentro de um contexto e é importante que esse contexto seja igualmente investigado, pois o fator idade, sozinho, não define ou determina a violência (8).
É importante concomitantemente considerar a avaliação do contexto biopsicossocial da pessoa idosa, sem a qual qualquer instrumento de rastreamento possuirá limitações significantes (17), e, por este motivo, é imprescindível, juntamente à aplicação dos instrumentos, a avaliação de um profissional bem preparado para intervir.
A exploração financeira, por exemplo, pode ser difícil de detectar, caso não se esteja ciente sobre detalhados aspectos da vida da pessoa idosa. Seu início é geralmente gradual e insidioso e diferenciá-la de transações legais é desafiador, porque muitas vezes a exploração trás consigo sinais de aparente consentimento da pessoa idosa, quando de fato o abusador usou de artifícios, tais como manipulação psicológica e falsificação de documentos, para alcançar seu intuito.
Incapacidades cognitivas e sensoriais, falta de conhecimento financeiro, podem também nublar a distinção entre exploração financeira e vontade consentida da pessoa idosa. Essa pode estar sendo coagida pelo agressor, ou preocupada com o que vai lhe acontecer caso o abuso seja descoberto. Percepções culturais diferentes do que é partilhar riqueza podem dificultar a distinção entre generosidade e exploração financeira (38, 41). Há ainda questões culturais relativas à aceitabilidade da interdependência econômica dentro de famílias extensas, que extrapolam os limites entre ajuda e exploração financeira, especialmente naquelas onde a única (ou a melhor) fonte de renda é proveniente da pessoa idosa (38).
Em relação ao gênero, um fator que pode especialmente dificultar a detecção da violência contra a mulher idosa é o fato de que esta forma de violência tem sido definida e conceitualizada, na maioria das vezes, por profissionais que lidam com populações frágeis e vulneráveis. Questões de gênero frequentemente são obscurecidas por atitudes sexistas em todos os níveis da sociedade. Mulheres idosas vítimas de violência doméstica geralmente passam despercebidas porque são ignoradas tanto pelos serviços para pessoas idosas como pelos serviços de violência doméstica(8).
Programas para vítimas de violência doméstica geralmente atendem a mulheres com menos de 50 anos de idade, enquanto que a medicina geriátrica e os serviços de proteção ao adulto focam primariamente nos mais frágeis e vulneráveis. Embora seja esperado que a violência doméstica e as pesquisas de violência contra a pessoa idosa cubram o abuso contra mulheres mais velhas, os pesquisadores geralmente excluem estas vítimas de suas populações alvo, reforçando a percepção das mulheres idosas como sendo frágeis e assexuadas.
à idade, ao invés da enfocar o contexto da violência familiar, ou dos mais amplos contextos do sexismo e do preconceito de idade (discriminação e estigmatização das pessoas idosas) colocando as mulheres idosas em situação de mais alta fragilidade (8).
O abuso contra as pessoas idosas tem estado largamente irreconhecido pelos provedores de serviços a essa faixa etária (39). As taxas de identificação da violência contra a pessoa idosa por parte dos profissionais das áreas assistenciais e de saúde são geralmente baixas (33). A responsabilidade na identificação, denúncia e subsequentes intervenções recaem predominantemente sobre os profissionais de saúde, das agências de serviço assistencial e dos departamentos de polícia, mas é sabido que tais profissionais encontram dificuldades no desempenho deste papel (17). Muitas explicações já foram dadas para essa subnotificação de casos (33)
As razões podem incluir desde a dificuldade em detectar o abuso, particularmente o abuso psicológico e a negligência, até o pouco conhecimento dos profissionais sobre o tamanho e a extensão do problema (39). Um dos exemplos é o de que os números sobre a identificação de violência contra a pessoa idosa nos ambientes hospitalares são escassos, essencialmente porque os profissionais são insuficientemente informados e conscientes do problema e também porque poucos acreditam que os idosos possam realmente sofrer de abuso praticado por seus familiares. A ignorância nos hospitais a respeito da questão da violência contra a pessoa idosa é uma característica generalizada (42, 43).
Pessoas idosas têm duas ou três vezes mais probabilidade de procurar um profissional de saúde do que pessoas mais jovens. Por esse motivo a identificação das pessoas idosas vítimas de violência ou em risco de, junto com a inicialização das intervenções, podem, em muitos casos, ser alcançadas em cenários de prática de serviços de saúde (17). Muitos profissionais de saúde não questionam seus pacientes sobre um possível abuso (33, 34), não estão a par dos sinais de violência contra a pessoa idosa e alegam não possuírem ferramentas adequadas para essa identificação. Atribuem o não aprofundamento na questão devido à sua já excessiva carga de trabalho, falta de tempo durante os atendimentos, mas também apontam lacunas em suas formações (7, 36, 44), ou ausência de treinamento durante o exercício profissional, acerca do reconhecimento dos sinais da violência contra a pessoa idosa. A própria complexidade dos problemas de saúde na velhice dificulta a distinção entre sinais de abuso e sintomas de várias doenças comuns nessa idade (33, 34).
Os setores de emergência dos hospitais, por exemplo, são locais de extrema importância para a detecção do abuso contra a pessoa idosa, porque geralmente são os primeiros locais de contato da vítima após o abuso físico. Por isso, os médicos precisam ter acesso a protocolos e instrumentos de rastreamento em seus locais de trabalho, para que possam guiar melhor sua prática clínica diária. Resultados de estudos demonstram que, mesmo frágeis e doentes, as pessoas idosas concordam em reportar quanto a maus-tratos e violência no ambiente de uma emergência hospitalar (45).
Mesmo quando o profissional identifica casos de violência contra a pessoa idosa, ele encontra dificuldade em relatá-lo, pois muitas vezes não sabe como proceder, ou a quem se dirigir. Muitos se sentem incrédulos e impotentes em relação à resolução de um caso denunciado, o que gera insegurança e hesitação em formalizar um relato de denúncia (33).
A negligência em relação à investigação da violência contra a pessoa idosa segue também em relação aos processos de morte das mesmas. Enquanto que as crianças e as vítimas jovens da violência doméstica geralmente são saudáveis e sem expectativa de morte, as pessoas idosas, que podem estar sofrendo de problemas de saúde adicionais, são mais vulneráveis à morte causada pela violência. Não obstante, quando uma pessoa idosa morre de causas obscuras, a causa frequentemente não é analisada tão cuidadosamente quanto a morte de pessoas mais jovens (8).
Os profissionais de saúde deveriam conhecer o mapa da violência contra a pessoa idosa das áreas em que trabalham. Esse reconhecimento proporcionaria aos profissionais um preparo para agir preventivamente e capacidade para identificar os casos de abuso (36). Esforços têm sido feitos em muitas partes do mundo para tentar identificar nas populações a presença da violência contra a pessoa idosa. Os poucos estudos realizados em diferentes culturas têm apresentado algumas características semelhantes em relação às causas e características dessa violência, porém as similaridades não vão muito além.
Os valores da prevalência diferem muito entre si (6). As divergências entre os estudos podem ser devidas a aspectos culturais, aos instrumentos utilizados para a medida e a características das amostras investigadas. Essa desuniformidade torna difícil o estabelecimento de comparações, que, quando feitas, devem sê-las com cautela.
as dimensões continentais do mesmo e os relatos diários na mídia, sobre a ocorrência de casos (46).
Investigando-se os boletins de ocorrência do Distrito Federal entre os anos de 2003 e 2007, foram encontrados 4.896 registros de violência ocorridos no domicílio contra pessoas ≥ 60 anos, o equivalente a 3,84% de todas as pessoas idosas residentes no Distrito Federal naquele período (47).
Vale ressaltar que estudos de prevalência de violência contra a pessoa idosa. determinados a partir de casos denunciados (em Delegacias, Organizações Não Governamentais, Curadoria de Direitos, etc), não refletem a extensão de tal agravo nas populações, pois contabilizam os casos reportados, que geralmente são aqueles mais gritantes aos olhos do denunciante. Eles não captam a violência cotidiana e incidiosa que acontece paulatinamente dentro dos lares. Essa sim pode ser alcançada a partir de pesquisas que se utilizem de instrumentos de medida de risco específicos para a violência contra a pessoa idosa (44).
Estudando-se uma população idosa cadastrada pelo Programa de Saúde da Família de Niterói em 2010 (7), detectou-se uma prevalência de 43,2% para a violência psicológica e 6,1% para a violência física grave. Em Recife, naquele mesmo ano, em estudo realizado em um dos Distritos Sanitários da cidade, encontrou-se uma prevalência de sinais indicativos de violência em 20,8% da amostra, com pelo menos um dos tipos de violência sofrida em seu ambiente doméstico (48).
Na área rural de Mansoura, Egito, estudo feito com uma amostra total da população de idosos em 2011 encontrou uma prevalência de 43,7% de maus-tratos, sendo a negligência a forma mais predominante (42,4%). Tais números são relativamente altos quando comparados a outros países, mas podem estar relacionados a diferenças culturais e condições socioeconômicas (50) da amostra.
Na Irlanda, em 2011, foi identificada uma prevalência geral de 2,2% de abuso e negligência nos últimos 12 meses em pessoas com 65 anos ou mais, o equivalente a 01 pessoa idosa vítima para cada 45 não vítimas, sendo das formas de maus-tratos mais frequentes o abuso financeiro e o psicológico (51).
Os valores de prevalência de violência contra os idosos podem variar até dentro de um mesmo país. Estudo feito com uma amostra da população norte-americana em 2010 encontrou uma alta prevalência de exploração financeira e alto risco de maus-tratos psicológicos em idosos afro-americanos, em relação às demais etnias. Tais diferenças entre raça e etnia reforçam o fato de que fatores culturais e sociais podem estar implicados na geração da violência contra a pessoa idosa(6).
Em Los Angeles-EUA, um estudo feito com pessoas de origem latina e idade de 66 ou mais anos, em 2012, identificou que 40,4% desses idosos haviam experienciado alguma forma de maus-tratos ou negligência no último ano. Aproximadamente 25% referiram violência psicológica, 10,7% violência física, 9% abuso sexual, 16,7% exploração financeira e 11,7% negligência por seus cuidadores (38).
Um estudo longitudinal conduzido na cidade de Chicago entre 2007 e 2010 investigou a prevalência de autonegligência e possíveis fatores de risco pessoal e ambiental associados, em 4.627 pessoas, com 65 ou mais anos de idade e encontrou diferenças significantes no tocante à raça/etnia, nível de educação e condições sociais, sendo os negros, o nível educacional abaixo do ensino médio e a renda anual abaixo de US$15.000,00 os mais afetados (52).
maus-tratos sexuais; 5,1% para possível negligência e 5,2% para abuso financeiro por parte da família (53).
Um estudo realizado em Singapura (54) em 2008 identificou um maior número de vítimas do sexo feminino, sendo os perpetradores da violência membros de suas famílias, a maioria filhos, corroborando dados encontrados em João Pessoa-PB, por esta autora, no ano de 2007 (1).
Nota-se, no levantamento acima citado, certa escassez de estudos realizados em países em desenvolvimento (5). Essa escassez impede que se tenha uma visão mais acurada da magnitude e caracterização da violência contra a pessoa idosa em tais contextos de vida (7). Da mesma forma ainda são incipientes os instrumentos de pesquisa populacional especificamente voltados para a detecção da violência contra a pessoa idosa (7) e menos ainda aqueles construídos para o contexto de vida brasileiro.
No Brasil, ainda não se tem ideia da prevalência nacional de violência contra a pessoa idosa (7) e por ser um país continental e multicultural, seriam mais resolutivas pesquisas que investigassem realidades locais sobre causalidade e prevalência. Ainda são escassos estudos que estimem e descrevam os aspectos epidemiológicos da violência contra a pessoa idosa de forma padronizada e uniforme para o país (46).
2.4 RASTREAMENTO DE VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA
Existe atualmente um debate forte entre os profissionais de saúde em torno do assunto do rastreamento da violência familiar, incluindo a violência contra a pessoa idosa. Uma revisão sobre as ferramentas existentes e uma apreciação crítica das diferentes barreiras e visões, podem facilitar a introdução de estratégias de detecção e intervenção nos níveis da Atenção Básica. Apesar do conhecimento sobre o problema haver crescido nos últimos anos, a violência contra a pessoa idosa continua sendo subnotificada e despercebida, talvez também por conta do não uso de instrumental específico para tanto(8).
O rápido envelhecimento populacional, o aumento dos conhecimentos acerca da prevalência e dos fatores de risco para a violência contra a pessoa idosa, as evidências de suas diversas repercussões adversas no estado de saúde (incapacidade funcional, declínio cognitivo e mortalidade), tornam importante que se investiguem métodos de rastreamento da violência contra a pessoa idosa em nível populacional (39), uma vez que a violência gera um sério e contínuo impacto negativo no bem-estar psicológico das vítimas e na sua qualidade de vida (33). Os profissionais de saúde têm aumentado sua preocupação com essa questão, mas os números sobre sua identificação e sobre os casos denunciados ainda permanecem baixos (33). A melhoria na detecção da violência sofrida deveria ser uma meta de alta prioridade para os serviços assistenciais e de saúde e o seu rastreio acontecer de forma contínua, tornando-se parte integrante e permanente das ações ali oferecidas à clientela idosa.
A violência contra a pessoa idosa tem uma natureza velada e pode ser mais bem identificada com o uso de instrumentos especificamente construídos para tal. Muitos desses instrumentos vêm sendo elaborados e revisados nos últimos 30 anos, desde protocolos criados por serviços assistenciais e de saúde, baseados no conhecimento prático de seus profissionais, muitas vezes sem validação científica, até instrumentos de rastreio construídos dentro das normas acadêmicas de pesquisa(57).
Os instrumentos quantitativos validados de rastreamento de violência contra a pessoa idosa são ferramentas que podem rapidamente identificar um caso de risco ou de violência propriamente instalada, auxiliando profissionais das mais diversas áreas (jurídica, social, de saúde, etc.) em seus julgamentos, e favorecendo, para a pessoa idosa, a identificação precoce do problema, com consequente mais breve resolutividade.
Há consenso de que instrumentos apropriados de rastreamento de violência contra a pessoa idosa sejam cruciais para o progresso da prática e da pesquisa dentro do tema. Ao mesmo tempo, sabe-se que não existem instrumentos universalmente aceitos para a triagem ou identificação da violência doméstica na população de pessoas idosas (9).
A investigação sistemática da violência contra a pessoa idosa feita por todos os profissionais que lhes prestam serviço, através de um instrumento específico e eficaz, pode facilitar o reconhecimento da violência ou do risco de sofrê-la, ajudando a desvendar um número maior de vítimas, que poderão então sair de tal sofrimento (34). Está claro que mesmo esse rastreamento não identificaria a totalidade dos casos, porém cada caso identificado, que de outra forma estaria oculto, é importante (33).
O objetivo do presente tópico é de revisar os progressos realizados no campo da construção e validação de instrumentos de rastreamento e avaliação de violência contra a pessoa idosa; debater sobre os valores e limitações de tais mecanismos e identificar entre eles aqueles que já tenham sido validados para uso no contexto brasileiro. Elencam-se, a seguir, tais instrumentos, suas principais características e seus processos de validação:
Elder Abuse Suspicion Index (EASI) (Índice de suspeita de abuso contra idosos)
Desenvolvido e validado em línguas inglesa e francesa, o instrumento procura respeitar os processos decisórios e de diagnóstico dos médicos que comumente envolvem os indícios de suspeita de violência contra a pessoa idosa. Foi construído para auxiliar médicos em seus consultórios, a ser usado com pacientes de 65 anos ou mais, com um escore do Mini Exame do Estado Mental de 24 ou mais e leva cerca de dois minutos para ser preenchido (58).
Trata-se de uma ferramenta de perguntas diretas, de seis itens, cinco deles perguntas do tipo sim/não, dirigidas diretamente ao paciente, sendo a sexta pergunta dirigida ao médico. Os cinco primeiros itens questionam em relação a comportamentos abusivos reais ou sinais de abuso e dependência. O sexto item questiona ao médico (a) se percebe comportamentos que possam ser indicativos de abuso.
Caregiver Abuse Screen (CASE) (Rastreamento de abuso de cuidadores)
Trata-se de um instrumento de perguntas diretas, breve (curto), desenvolvido no Canadá, que investiga violência contra a pessoa idosa cometida por seus cuidadores. Ele foi desenvolvido no contexto de um projeto de larga escala sobre intervenção e pesquisa em violência contra a pessoa idosa, chamado PROJECT CARE, desenhado especificamente para uso em comunidades, com o intuito de investigar abusos físicos, psicossociais, financeiros e negligências em idosos, causados por seus cuidadores, formais ou informais (40).
O CASE possui oito itens, é de fácil administração e é aceitável de ser respondido tanto por cuidadores abusivos como pelos não abusivos (43), porque faz as perguntas de forma indireta, não acusadora, e dicotômica (sim ou não). Sua validação se deu em 1995, através de um estudo que utilizou três grupos distintos de cuidadores, sendo que um deles (n=45) sabidamente formado por agressores de idosos, e os outros dois (n=45 e 50), não.
O estudo de validação do CASE indicou ser esta uma boa ferramenta. Provou-se que o mesmo distingue de forma confiável os cuidadores abusadores dos não abusadores, nas formas de violência investigadas. Na validade de constructo do CASE, a análise fatorial confirmou a suposição de que ele é válido para ambas as situações de abuso e negligência (35). O CASE é efetivamente capaz de detectar tanto a violência já instalada, como situações propensas à violência, tanto na prática clínica como no campo da pesquisa científica (14).
Por conta de sua brevidade e fácil utilização, o CASE pode ser útil como instrumento de triagem quando usado em populações de larga escala, mesmo por pessoas sem treinamento específico. Na prática clínica, pode servir como um alerta inicial da violência contra a pessoa idosa, podendo inclusive ser combinado com outros instrumentos. Na época de sua validação, escores de quatro ou mais respostas afirmativas sugeriam um risco maior de violência contra a pessoa idosa, porém uma única resposta afirmativa já poderia ser considerada como indicativa de violência. No processo de validação do CASE foram usados outros instrumentos de investigação de violência contra a pessoa idosa, entre eles o Hawlek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H/S-EAST), que na época constava de apenas nove itens, e com o qual mostrou boa correlação de respostas (35).
Validade de face foi apurada, bem como equivalências operacionais de conceito, de itens e semântica entre a versão brasileira e a versão original do instrumento. Embora estudos anteriores já indicassem várias características positivas, o referido estudo ainda levantou algumas questões sobre a validade de medição do CASE, especialmente com relação à sua dimensionalidade (60).
Para sua validação no Brasil, a relação entre a escala unidimensional do CASE e outros instrumentos de abuso e agressão foram também investigados. Apesar de fraca, do ponto de vista da estimativa, a correlação entre os escores do CASE e do H-S/EAST foram estatisticamente significantes. Tais achados permaneceram, mesmo após a estratificação por escolaridade e estado cognitivo das pessoas idosas (60) .
Self-Report Measure of Financial Exploitation of Older Adults (Medida de autorrelato de exploração financeira de idosos)
Trata-se do primeiro instrumento citado na literatura acadêmica, desenvolvido especificamente para investigação de exploração financeira em pessoas idosas. Consiste em um instrumento de perguntas diretas, autoaplicável, que contém 82 questões, e compreende seis grupos conceituais de investigação neste tema: roubos e fraudes; abuso de confiança, direitos financeiros, coerção, sinais de possíveis abusos e fatores de risco. Foi validado em 2010, em Illinois, Chicago, com uma amostra de 227 pessoas idosas e demonstrou atingir os altos critérios de análises de modelo Rasch, com alta consistência interna e confiabilidade (41). Não foram encontrados outros processos de validação do instrumento que não aquele referido pelos próprios autores.
Elder Assessment Instrument (EAI) (Instrumento de avaliação do idoso)
Investiga sinais de violência, inclui uma avaliação geral acerca da pessoa idosa, como o aspecto físico e o nível de independência dentro do seu estilo de vida (17). Consiste em uma ferramenta de rastreio de 41 itens, compreendidos em 07 subescalas para a identificação de sinais de abuso, negligência, exploração e abandono contra a pessoa idosa. Deve ser usada por profissionais, que respondem às questões em uma escala graduada tipo de Likert, que vai de nenhuma evidência à total evidência de abuso, baseados em uma entrevista e avaliação clínicas.
quando obtidas respostas negativas; são seguidos por seis possíveis sinais de abuso, uma lista de sinais de negligência e exploração e um resumo da interpretação clínica dos profissionais acerca do possível abuso.
A ferramenta não fornece um escore quantitativo indicativo da probabilidade de abuso; ao invés disso, os autores recomendam que se o instrumento encontrar alguma evidência de maus-tratos, o paciente deve ser encaminhado ao serviço assistencial (17, 43). Ao final de seu preenchimento, indica a probabilidade da presença de cada um dos tipos de maus-tratos à pessoa idosa aos quais se propõe investigar (17).
Em 2000, esta ferramenta foi aplicada por enfermeiras no Departamento de Emergência de um hospital, como um projeto piloto, parte de um protocolo de pesquisa maior, que buscava investigar maus-tratos e negligência contra a pessoa idosa. A intenção das pesquisadoras era avaliar se as enfermeiras do Departamento de Emergência seriam capazes, através da aplicação do EAI, de identificar as pessoas idosas vítimas de negligência e maus-tratos, confrontando os seus achados com os da avaliação de um grupo de experts no assunto. Os resultados mostraram que, numa amostra de 36 pacientes, as enfermeiras identificaram uma taxa de verdadeiros positivos de 71%, e de falso positivos de 29%. Por outro lado, a taxa de verdadeiros negativos foi de 93%, e a de falsos negativos de 7%. Neste estudo a sensibilidade do EAI se mostrou em 71%, e sua especificidade em 93%. As autoras concluíram que as enfermeiras do Departamento de Emergência, durante a sua prática diária, são sim capazes de rastrear a violência contra a pessoa idosa através do uso de uma ferramenta de rastreio adequada (45).
Indicators of Abuse (IOA) (Indicadores de abuso)
“Apesar de fatores de risco não serem fatores causais, eles estão associados com um aumento da probabilidade de vitimização, e quanto maior a sua presença em um meio familiar,
maior a probabilidade do maltrato (sic) ocorrer.” (62).
O IOA é a primeira ferramenta validada especificamente direcionada para a identificação de fatores de risco na problemática da violência contra a pessoa idosa (43). Este instrumento é considerado um marco importante na investigação e foi desenvolvido especificamente para uso por serviços assistenciais domiciliares (62).
Um elenco inicial de 48 itens relativos a abuso e mais 12 questões sócio demográficas foi estudado e resultou na construção de um instrumento com 29 itens, sendo dois deles questões sociodemográficos (por este motivo muitos autores consideram que o instrumento possui apenas 27 questões). A ser usado apenas por profissionais, ele consegue discriminar os casos de abuso (84,4 % das vezes) dos casos de não abuso (99,2% das vezes) (43). Um ponto de corte de 16 ou mais respostas afirmativas é considerado como um indicativo de possível caso de violência contra a pessoa idosa (40).
Os achados do estudo de validação desta ferramenta forneceram evidências consistentes das validades discriminatórias, concorrentes e de constructo. A confiabilidade da escala foi indicada pela sua alta consistência interna. O IOA consegue apontar três principais sinais de alerta para violência contra a pessoa idosa: problemas ou questões pessoais do cuidador; problemas ou questões interpessoais do cuidador; falta de suporte social para a pessoa cuidada e situação de abuso no passado. As autoras indicam o uso do instrumento em serviços assistenciais e de saúde, por ser de aplicação relativamente rápida, confiável e de baixo custo (40).
Os 27 itens a serem avaliados, indicativos de características mentais e psicossociais das pessoas idosas e de seus cuidadores familiares, requerem interpretação por parte do profissional que o aplica e por isso sua capacidade de medir precisamente os maus-tratos tem sido questionada por estudiosos (42, 43, 62).
A vantagem desta ferramenta está no seu esforço de identificar o risco de sofrer violência, mesmo que ela não tenha sido realmente relatada, na intenção de prevenir, através da intervenção dos profissionais de saúde, futuros casos de abusos. Sua desvantagem é a de fornecer apenas indicadores e estar baseada em uma entrevista clínica aberta, na qual os entrevistadores podem diferir largamente nas suas habilidades e métodos de avaliação psicossocial (42). Outros autores criticam-na no sentido de tratar-se de uma medida subjetiva, que requer cerca de duas a três horas para ser completada por um entrevistador previamente treinado e experiente. Parece ter um grande potencial como instrumento de pesquisa, mas é muito longo para ser usado na prática diária (17) .
Expanded Indicators of Abuse (e-IOA) (Indicadores expandidos de abuso)
acessar toda a complexidade do tema. O e-IOA foi criado e validado originalmente na língua Hebraica, em um cenário de prática hospitalar, a ser usado por serviços assistenciais (42) .
Para retificar a subjetividade associada aos indicadores de risco em seu formato original no IOA, os 27 indicadores do e-IOA foram reduzidos para 21 (excluíram-se os indicadores de abuso realmente sofrido, em detrimento dos indicadores de risco), e subdivididos em uma série de sub indicadores, baseados no conteúdo da literatura acadêmica relevante sobre Psiquiatria e assistência geriátrica, cujas respostas eram quantificadas numa escala tipo Likert, de 01 a 04 (42, 43). Os autores também consideraram que por abusos se englobam a negligência e a medição de fatores de risco, não indicadores. O e-IOA identifica corretamente 91,7% das pessoas idosas em alto risco de maus-tratos e 97,9% dos casos de não maus-tratos (42, 43).
Essa nova operacionalização no e-IOA padronizou a ferramenta, quantificou-a, e reduziu sua subjetividade, evitando assim diferenças de interpretações entre os profissionais que a aplicam. Além disso, os criadores do e-IOA propuseram um instrumento que permitia a identificação precoce e prioritária de pessoas idosas em alto risco de sofrer violência antes do surgimento de indicadores reais, resolvendo assim o problema da sub identificação, tornando possível a prevenção, a identificação do risco e a intervenção precoce (42).
Posteriormente, o e-IOA foi validado em uma comunidade de língua inglesa, localizada em Ontário, Canadá (2012), a ser usado no cenário domiciliar das pessoas idosas, por profissionais de saúde. Os autores reforçaram que a criação dos subindicadores no e-IOA tornou mais clara e mais representativa a identificação do risco da pessoa idosa em sofrer maus-tratos no cenário comunidade/lar. Eles também apontaram que a abrangência do instrumento foi aumentada com a nova adaptação (62).
Short Screening tool for identifications of abuse (Instrumento curto de rastreamento para identificação de abuso)
No seu processo de validação, o instrumento se mostrou útil e eficiente para o rastreamento de abuso contra pessoas idosas que utilizam serviços assistenciais e de saúde, sendo um bom preditor de violência. Demonstrou ter boa habilidade discriminatória, e aceitáveis níveis de sensibilidade e especificidade, e, por conta da vasta e diversificada amostra do seu processo de validação, permite generalização e robustez de seus achados.
A autora aponta que um ponto de corte de 3,5 provou ser de alta sensibilidade e suficiente especificidade, porém deve ser avaliado e adaptado novamente para uso em diferentes populações daquela estudada. A autora também afirma que um rastreamento ideal de violência contra a pessoa idosa não é praticável numa única ocasião, devendo ser efetuado com periodicidade (33).
Modified Conflict Tactics Scale (MCTS) (Escala tática de conflitos modificada)
Trata-se de uma modificação da Conflict Tactics Scale (ferramenta originalmente não criada para uso específico em populações idosas), cuja aceitabilidade e validação foram investigadas por Cooper e colaboradores, através de um estudo com 86 pessoas idosas com doença de Alzheimer e seus cuidadores familiares, realizado em Londres e região sudeste da Inglaterra. A ferramenta se mostrou aceitável e teve validade convergente e discriminante para medir abuso por parte dos cuidadores. O instrumento é composto de cinco perguntas que investigam abuso psicológico e outras cinco que investigam abuso físico, ambas relativas aos últimos três meses, mensurados através de uma escala tipo Likert de 0 a 4 pontos, onde um escore maior ou igual a dois em qualquer uma das questões é considerado indicativo de abuso (32).
Brief Abuse Screen for the Elderly (BASE) (Rastreamento Breve de Abuso de Idosos)
Hawlek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST) (Teste de rastreamento de abuso contra idosos de Hawlek-Sengstock)
Criado em 1986, nos Estados Unidos (9), a partir de cerca de mil itens sobre violência contra a pessoa idosa, agrupados e apurados em um instrumento de apenas 15 itens finais (43), que cobrem três principais domínios do tema: violação evidente de direitos pessoais ou abuso direto; características de vulnerabilidade e situações potencialmente abusivas (9, 17, 33, 39).
O H-S/EAST é um instrumento breve que avalia violência física, psicológica, financeira e negligência. Ele não avalia as demais dimensões da violência contra a pessoa idosa reconhecidas pelo Ministério da Saúde no Brasil, tais como autonegligência, abandono e violência sexual (9). O H-S/EAST avalia a violência instalada ou presumida a partir da perspectiva da própria pessoa idosa, através de um conjunto de perguntas a serem feitas diretamente a elas, por profissionais, na forma de entrevistas ou questionários (60). Tem como objetivo identificar situações de comportamentos abusivos praticadas por cuidadores ou outras pessoas. Trata-se da mais recente e mais conhecida ferramenta para esta finalidade (33) .
Elaborado para ser usado como um instrumento de triagem clínica, de boa abrangência e qualificação adequada de resultados, distingue adequadamente entre vítimas e não vítimas. Identifica não só os sinais próprios da violência, mas também fatores correlatos, os quais podem acontecer antes ou após os atos violentos (ex.: dependência física, financeira ou isolamento) (9). É fácil de ser administrado e pode ser preenchido rapidamente (17).
Em seu processo de validação, os autores encontraram satisfatória validação de conteúdo, de critério e validade de constructo (43). Análise da função discriminante determinou que seis dos 15 itens foram preditivos da presença de abuso (17).
A adequada validade de constructo do H-S/EAST foi relatada em pequenas populações clínicas na América do Norte. No entanto, validações em pelo menos dois outros estudos não foram capazes de replicar essa validade de construto inicialmente relatada. Um estudo do seu fator analítico nos EUA, feito com uma amostra de idosos afro-americanos, hispânicos e brancos, que vivem em instituições de longa permanência, sustentou as três dimensões previamente identificadas, mas com um número reduzido de itens (39).
Recomenda-se que este instrumento seja utilizado para identificar suspeita de abuso, particularmente quando o investigador for relativamente pouco experiente no tema (9). O resultado final da aplicação do teste é indicativo de risco para abuso (43).
Além da investigação da violência, pode ser usado para a identificação de serviços necessitados pelas pessoas idosas, como transportes, cuidados pessoais, ou aconselhamento sobre mau uso de substâncias (9).
Os autores concluem que a ferramenta deve ser utilizada com cautela e apenas como um passo preliminar na identificação dos casos, na intenção de garantir uma investigação mais aprofundada (43). Outros autores afirmam que se trata de um instrumento promissor para o campo da pesquisa, mas que ainda é necessário delinear melhor os tipos de maus-tratos contra a pessoa idosa (17).
Vulnerability to Abuse Screening Scale (VASS) (Escala de Rastreamento para a vulnerabilidade ao Abuso)
Instrumento derivado do H-S/EAST, contém 12 itens de perguntas autoaplicáveis. Consiste de quatro tópicos, cada um incluindo três itens, que representam os seguintes domínios: vulnerabilidade, dependência, depressão e coerção. Foi desenvolvido para avaliar o risco de violência contra a pessoa idosa. Possui 10 dos 15 itens do H-S/EAST, e mais 02 itens adicionais, sendo um deles extraído da Conflict Tactics Scale, com respostas dicotômicas, do tipo sim ou não. Um dos seus estudos de confiabilidade e validação foi realizado na Austrália, com uma amostra de 10.421 idosas entre 73 e 78 anos (39). Os achados deste estudo confirmaram sua estrutura fatorial e validade de constructo (43), porém os autores concordam que a validade preditiva é mais difícil de determinar, sendo para tanto fundamentais maiores investigações (39). Conforme exposto, dentre os instrumentos validados existentes, uns já foram mais explorados do que outros, tendo o mesmo instrumento passado por diversos processos de validação, em diferentes cenários de prática, até em diferentes países, na intenção de se testar sua acurácia e aplicabilidade no rastreamento da violência contra a pessoa idosa em distintas culturas.
