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D esafios na implantação de uma
política de humanização da assistência
hospitalar ao parto
Challenges for the im plem entation
of a hum anization policy in hospital
care for childbirth
1 Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Rua Afonso Cavalcanti 445 sala 823, Cidade Nova 20211-901, Rio de Janeiro RJ. marcosad@centroin.com.br
Marcos Augusto Bastos Dias 1
Rosa Maria Soares Madeira Dom ingues 1
Abstract The objectives of this essay are to argue the difficulties of implantation of a new model of assistance to low risk childbirth in the hospital structure and the system atization of a field of work to the obstetric nurse. From a new perspec-tive of the care of the woman in labor, the authors make a reflection on the model of performance of this professional category, the possible positive re-sults of this new assistance and of the conflict gen-erated for the division of a space until then of ex-clusive dom ain of the m edical category and the consequent shock of models of cares.
Key words Obstetric nurse, Humanization, Care, Model of assistance, Childbirth
Introdução
A noção de humanização vem sendo utilizada há vários an os, em especial n a área da saúde, quando se fala em humanização da assistência. No campo da assistência ao parto, as discussões sobre a humanização trazem demandas antigas e, nos últimos anos, vários autores e organiza-ções n ão-govern am en tais têm dem on strado suas preocupações com a medicalização exces-siva do parto (Green et al., 1998; ReHuNa, 1993; Wagn er, 1994), propondo m odificações no modelo de assistência ao parto, principalmente naqueles de baixo risco. A Organização Mun -dial de Saúde, desde o início da década de 1980 (OMS, 1985; 1996), tem trazido contribuições im portantes para este debate ao propor o uso adequado de tecnologias para o parto e nasci-mento, com base em evidências científicas que con testam práticas precon izadas n o m odelo médico de atenção.
Na tentativa de m odificar este m odelo no m unicípio do Rio de Janeiro, foi iniciada, na década de 1990, a im plantação da Política de Humanização do Parto e Nascimento. Uma das estratégias adotadas foi a hierarquização da as-sistência ao parto, com a implantação da assis-tência aos partos de baixo risco por enfermei-ras obstetenfermei-ras, seguindo o exemplo bemsucedido de alguns países europeus, onde a assistên -cia a esses partos é prestada por profissionais não médicos.
A im plan tação da aten ção aos partos de baixo risco por enfermeiras obstetras está asso-ciada a mudanças nas práticas e rotinas institucionais, já que se encontra inserida num con -texto de humanização do parto e nascimento. A entrada da enferm agem obstétrica neste es-paço de assistência, hoje ocupado pelos médi-cos obstetras, tem provocado embates entre es-tas categorias, dificultan do a im plan tação da política de hum anização. Este artigo tem por objetivo discutir algum as questões suscitadas por esta proposta assistencial.
Humanização da assistência ao parto. Na prática, do que estamos falando?
O conceito de hum anização da assistência ao parto inclui vários aspectos. Alguns estão rela-cionados a um a m udança na cultura hospita-lar, com a organização de uma assistência real-mente voltada para as necessidades das mulhe-res e suas fam ílias. Modificações na estrutura
física também são importantes, transformando o espaço hospitalar num am biente m ais aco-lhedor e favorável à im plantação de práticas humanizadoras da assistência.
Contudo, a humanização da assistência ao parto implica também e, principalmente, que a atuação do profissional respeite os aspectos de sua fisiologia, n ão in terven ha desn ecessariam ente, reconheça os aspectos sociais e cultu -rais do parto e nascimento, e ofereça o necessá-rio suporte em ocional à m ulher e sua fam ília, facilitando a formação dos laços afetivos fami-liares e o vínculo mãe-bebê. Outros aspectos se referem à autonomia da mulher durante todo o processo, com elaboração de um plano de parto que seja respeitado pelos profission ais que a assistirem ; de ter um acom panhante de sua escolha; de serem inform adas sobre todos os procedimentos a que serão submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania respeitados.
Embora haja evidências científicas suficien-tes para que se realizem m odificações no m o-delo médico tradicional de assistência ao par-to, desm edicalizá-lo im plica perda de poder. Abandonar rotinas que adéquam o trabalho de parto (TP) ao modo de funcionamento do hospital e adotar outras que privilegiam o acom -pan ham en to de sua fisiologia seria perder o controle do processo da parturição e modificar as referências do papel do m édico neste con -texto da assistência.
Para alguns autores (Davis-Floyd, 1994; Wagner, 1994), a form ação m édica, centrada no modelo biologicista cada vez mais seduzido pela tecnologia, seria incapaz de proporcionar ao profissional médico os atributos necessários para a assistência ao parto desta forma. A visão do TP e do parto como eventos de risco e a ne-cessidade de conformá-los ao processo de pro-dução do hospital im plicam quase sem pre a tentativa de regulação e controle do parto pelos médicos, levando a inevitáveis interferências.
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obstetra do processo de humanização da assis-tência, mas apontam os desafios que estes pro-fissionais precisam superar no sentido de mo-dificar sua rotin a de assistên cia aos partos de baixo risco atuando mais como cuidadores do que efetivam ente com o “especialistas” em pa-tologia obstétrica.
Por outro lado, a formação profissional do enferm eiro obstetra, m ais voltado para o cui-dar, tem sido considerada aquela que possibili-ta ao profissional uma abordagem diferencia-da na condução do TP (Wagner, 1994). Desde 1994, o currículo m ínim o de enferm agem foi m odificado e, atualm ente, o único curso pre-visto para formação específica de profissionais não-médicos na área obstétrica consiste na es-pecialização em enfermagem, nível de pós-gra-duação lato sensu. A form ação da enferm eira
obstétrica dá maior ênfase aos aspectos fisioló-gicos, emocionais e socioculturais do processo reprodutivo, privilegiando uma atuação funda-mentada na compreensão do fenômeno da re-produção como singular, contínuo e saudável, no qual a mulher é o foco central, e que se de-senvolve em um determinado contexto sócio-histórico (Riesco, 2002).
Vários trabalhos m ostram que, quan do acompanhadas por essas profissionais, as mu-lheres necessitam de menos analgésicos, ocor-rem menos intervenções e os resultados finais são m elhores que aqueles produzidos pela as-sistência médica convencional (Hodnett, 1989; Blanchette, 1995).
A atuação do enferm eiro na assistência ao parto n orm al gan ha força em n osso m eio a partir da discussão dos resultados do m odelo m édico de atenção e do exem plo da atuação das enfermeiras obstetras em países europeus, com o Inglaterra e H olanda. Nesses locais, o modelo de atenção ao parto inclui a importan-te atuação dessas profissionais, apresenta resul-tados perin atais m uito bon s e alta satisfação das usuárias com a assistência prestada (Wie-gers, 1996, Turnbull, 1996).
No Brasil, em 1998, o Ministério da Saúde (MS, 1998) reconheceu oficialmente a assistên-cia ao parto por enferm eiro obstetra nos hos-pitais conveniados com o SUS e normalizou a remuneração desses profissionais. Como mar-co definidor de um a nova política de atenção ao parto, o MS propôs em 1999 a criação dos Centros de Parto Normal (CPN), unidades que permitem a assistência aos partos de baixo ris-co fora dos hospitais, ris-com possibilidade de fun-cionamento sem médicos, ficando enfermeiros
obstetras respon sáveis por todos os cuidados prestados às mulheres e bebês.
Ainda nas políticas públicas na área de saú-de da m ulher, em 2001 o Ministério da Saúsaú-de editou o manual Parto, Aborto e Puerpério – As-sistência Hum anizada à Mulher (MS, 2001). A
publicação define o que considera hum aniza-ção da assistência e defende uma nova perspec-tiva em que os cuidados prestados devem ser efetivamente benéficos, as intervenções desne-cessárias devem ser evitadas e a privacidade e a autonomia materna preservadas.
A simples substituição do médico pela en-fermeira obstetra não resulta necessariamente na hum anização da assistência. Mas acredita-mos que se a atuação desta profissional estiver inserida em uma nova proposta de cuidado, es-tão dadas as condições para a m odificação do modelo de assistência.
Humanização da maternidade pública e o choque de modelos no espaço do pré-parto – A experiência do município do Rio de Janeiro
As maternidades públicas no Brasil geralmente atendem a m aior parte das m ulheres que não têm condições de consumir os serviços ofereci-dos pelas instituições privadas de saúde. A as-sistência ao parto nessas instituições é particu-larm ente perversa porque anula de diversas formas a possibilidade de a mulher e de a famí-lia vivenciarem os aspectos subjetivos desse momento.
Muitas mulheres que procuram assistência n a rede pública de serviços passam por um a rotina que se inicia com a busca de uma vaga, após um a provável peregrinação por algum as unidades de saúde (Giffin et al., 2000), e que se
completa com a separação da família na inter-nação e com a permanência no pré-parto, usual-m ente uusual-m espaço coletivo, junto cousual-m outras mulheres também em trabalho de parto ou com outras in tercorrên cias obstétricas, sem qual-quer privacidade ou atenção às suas necessida-des particulares.
trabalho de parto e parto por enfermeiras obs-tétricas, obten do bon s resultados perin atais, porém sem modificações importantes no mo-delo de atenção. Em 1994, com a inauguração da maternidade Leila Diniz, a enfermagem obs-tétrica passou a atuar nessa unidade, seguindo os preceitos da humanização. E em 1998, a SMS/ RJ expandiu o trabalho da enfermagem obsté-trica na assistência pré-natal e ao parto para to-dos os serviços municipais da denominada Á-rea Programática 3.3 (AP 3.3), região da cidade com maior volume anual de nascimentos, tendo por referencial a mudança de modelo de aten-ção e a ênfase na humanizaaten-ção da assistência.
Em nossa experiência temos percebido que de um a form a geral o pré-parto é um local de difícil perm an ên cia para os profission ais de saúde se a dor do trabalho de parto é percebida como um “sofrimento” contra o qual pouco se pode fazer. A perversidade do modelo, que não oferece o suporte em ocion al e m edicaliza em excesso a assistência ao parto, está no fato de que grande parte das rotinas adotadas aumenta a intensidade do processo doloroso e pouco ou nada é oferecido para o seu alívio. Para muitos profissionais, portanto, permanecer continua-damente no pré-parto ao lado de mulheres quei-xando-se de dores, que não conseguem evitar, torna-se um sacrifício.
O grande desafio que se coloca, para todos os profissionais que prestam esta assistência, é o de minimizar o sofrimento das parturientes, torn an do a vivên cia do TP e parto em expe-riências de crescimento e realização para a mu-lher e sua fam ília. Acreditam os em um a nova abordagem que estim ule a participação ativa da mulher e seu acompanhante, que priorize a presença constante do profissional junto da parturiente, que preconize o suporte físico e emocional e o uso de novas técnicas de cuida-do que permitam o alívio da cuida-dor, como o estí-mulo à deambulação e à mudança de posição, uso da água para relaxamento e massagens.
As enfermeiras obstetras têm sido seduzidas a se incorporar a este projeto, não só pela valori-zação de sua atuação profissional, mas também pela possibilidade do que Pires (1996) chamou de “assistência integral de enfermagem”. Este modelo de assistência rompe com a fragmenta-ção dos cuidados e permite que a profissional recupere a compreensão do processo de assis-tência, superando o parcelamento de tarefas que caracteriza o sistema tradicional de atenção.
Uma dificuldade inicial para a implantação do projeto era a de que, em um primeiro
mo-mento, não havia disponível no mercado de tra-balho enferm eiras obstetras em núm ero sufi-ciente para que se pusesse em prática uma po-lítica de atuação destas profissionais na assis-tência ao parto de baixo risco. Com o apoio do Ministério da Saúde, a partir de 1998, foi pos-sível, em pouco tem po, para várias escolas de enfermagem, realizar em todo o país 55 cursos de especialização em obstetrícia, que capacita-ram 854 profission ais para a rede SUS (MS, 2001), muitas delas funcionárias da própria re-de da SMS/RJ.
Um a outra dificuldade im portan te foi a reação dos médicos à presença das enfermeiras obstetras diretam ente na assistência ao parto, resultando no pronunciam ento do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cre-merj) sobre a questão, com a publicação de uma resolução que colocava sob responsabilidade do profissional médico toda a assistência cada dentro do hospital, inclusive aquela prati-cada por enfermeira na assistência ao parto de baixo risco. Na m esm a publicação, colocava tam bém a obrigatoriedade da inform ação aos usuários do serviço de saúde de que n a in sti-tuição os partos eram assistidos tanto por mé-dicos quanto por enferm eiros. Estas m edidas têm o objetivo claro de, em últim a instância, pressionar o médico para que ele não abra es-paço na assistência ao parto de baixo risco para a enfermeira obstetra.
Assim, a introdução do enfermeiro obstetra na assistência ao parto de baixo risco tem torna-do imperiosa uma negociação com os médicos obstetras. Se por um lado as enfermeiras pode-riam aliviar a carga de trabalho da equipe médi-ca, por outro tinham a possibilidade de estar pondo em prática seus conhecimentos e ga-nhando espaço e poder neste campo de atuação. Para poder enfrentar esta disputa, a assistência ao parto de baixo risco por enfermeiros obste-tras tem sido apresentada como uma diretriz de política de saúde na assistência perinatal.
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se isso não ocorre, frustram-se as expectativas profissionais e surgem conflitos entre os mem-bros da equipe. O argum ento de que com a presença da enfermeira no pré-parto o profis-sional m édico pode se ocupar principalm ente das pacientes com algum tipo de risco, realizar cirurgias e permanecer na sala de admissão on-de são atendidas as emergências, é utilizado nas negociações que se estabelecem entre a equipe médica e de enfermeiras obstetras, para que es-tas tenham autonomia de atuação na condução da assistência às gestantes sem risco.
Com o a assistên cia prestada pelos en fer-m eiros propõe-se idealfer-m ente a acontecer efer-m um modelo de atenção voltado para o cuidado, um enfrentam ento com as condutas m ais in -tervencionistas adotadas pelos médicos torna-se praticam ente inevitável. A utilização de re-cursos alternativos para a condução do traba-lho de parto como as bolas de fisioterapia, mas-sagens, banhos de chuveiro ou banheira e mes-mo a adoção de posições comes-mo a de cócoras du-rante o trabalho de parto, foram encaradas ini-cialmente pelos médicos como pouco científi-cas e inapropriadas. Tam bém a assistên cia ao parto em posições verticalizadas, diferentes das usualmente utilizadas pelos médicos, foi moti-vo de estranhamento entre os profissionais. Os m édicos, preocupados com processos éticos e judiciais, manifestaram suas preocupações em assum ir os casos com plicados que estivessem sendo conduzidos por enfermeiras.
Em nossa experiência na Maternidade Leila Diniz, observamos que nos primeiros meses de consolidação da assistência ao parto pelas en -fermeiras obstetras, a negociação com o grupo de m édicos se fazia pela con vivên cia n o pré-parto, com a “supervisão” dos m édicos e sua freqüente intervenção, nem sempre de acordo com o desejo das en ferm eiras obstetras. Mas foi possível para a maioria dos médicos, ao pas-sar dos m eses, gan har con fian ça n o trabalho das enfermeiras e avaliar a eficácia de algumas práticas, com o a adoção de posições verticais durante o TP e parto e a utilização de técnicas n ão farm acológicas de alívio da dor, como as citadas anteriormente.
Como estratégia de facilitação de implantação desta política têm sido realizados en con -tros com o corpo clínico das maternidades. Nas reuniões é discutida a política de humanização do parto e nascimento, e são realizadas oficinas de aproximação das equipes de médicos e enfer-meiros obstetras, estabelecendo o trabalho em equipe como meta para a qualificação da
assis-tência. Outra ação adotada é a realização de en-con tros da Câm ara Técn ica de En ferm agem Obstétrica para discutir as práticas de assistên-cia e as estratégias adotadas nas diversas unida-des para garantir sua autonomia na atenção.
Considerações finais
O m odelo brasileiro de assistên cia ao parto e nascimento é em sua grande maioria extrema-mente intervencionista, tratando-os como even-tos eminentemente médicos. Penaliza a mulher e sua família ao ignorar a fisiologia e os aspec-tos sociais e culturais do parto, tendo como re-sultado taxas de m orbim ortalidade m aterna e perinatal incompatíveis com os avanços tecno-lógicas ao nosso alcance. A proposta de huma-nização da assistência ao parto vem ao encon-tro de duas grandes demandas das mulheres e da sociedade. A primeira, a da oferta pelo siste-ma público de saúde de um serviço que não se-ja utilizado apenas por quem não tem qualquer outra opção, mas um serviço que devolva com qualidade às m ulheres, o direito de parir em condições que assegurem sua segurança e a de seu bebê. A segunda que ofereça à m ulher, na vivência deste acontecim ento, a possibilidade de atuar como protagonista, fazendo com que o parto deixe de ser um evento meramente bio-lógico, e sim uma experiência humana, que de-ve ser experim entada de acordo com suas ex-pectativas, que podem estar demonstradas em um plano de parto previamente elaborado.
durante o trabalho de parto, até a prestação da assistência às gestantes que já sabidamente ne-cessitariam não apenas de acom panham ento, m as efetivam ente de intervenções m édicas de qualidade que pudessem garantir sua saúde e de seu bebê.
A decisão política de implantação da enfer-meira obstetra na assistência ao parto de baixo risco necessita vir acompanhada de estratégias de apoio para a sua concretização em virtude da disputa inevitável pelo mercado da assistên-cia obstétrica que esta medida acarreta. Os pro-gram as de ensino, treinam ento e aperfeiçoa-mento precisariam oferecer aos enfermeiros e aos m édicos obstetras o con hecim en to n ão apen as dos aspectos m édicos, m as tam bém a sensibilização para os aspectos afetivos da ges-tação necessários a um a assistência adequada às gestantes. É necessário prover tam bém aos
médicos obstetras que atendem os casos de ris-co o treinamento para a execução das técnicas de operatória obstétrica, capaz de garantir a es-tes profissionais, maior segurança na condução dos partos vaginais com algum tipo de compli-cação, evitando a indicação de cesarianas des-necessárias.
A proposta de hum anização da assistência ao parto sofre influência direta do modelo or-ganizacional, dos desenhos da m issão institu-cional, do envolvimento e aderência dos geren-tes à proposta, da capacitação e sensibilidade dos profissionais, m as a sua efetiva im planta-ção estará sempre atrelada à insubstituível rela-ção entre a m ulher e o profissional de saúde, um a relação entre dois seres hum anos e, por-tanto, sujeita aos inevitáveis aspectos de suas subjetividades.
Agradecimentos
À professora doutora Suely Deslandes pelo estím ulo à produção do texto.
Colaboradores
MAB Dias e RMSM Dom ingues elaboraram de form a conjunta a redação do artigo de opinião.
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Artigo apresentado em 16/03/2005 Aprovado em 19/04/2005
