Eficácia do bloqueio subtenoniano em cirurgia de estrabismo pediátrico.

RevBrasAnestesiol.2015;65(5):349---352

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Eficácia

do

bloqueio

subtenoniano

em

cirurgia

de

estrabismo

pediátrico

Kasim

Tuzcu

,

Mesut

Coskun

,

Esra

Ayhan

Tuzcu

,

Murat

Karcioglu

,

Isil

Davarci

_,

_Sedat

_Hakimoglu

_,

_Suzan

_Aydın

_e

_Selim

_Turhanoglu

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,MedicalFacultyoftheMustafaKemalUniversity,Hatay,Turquia}

b_{DepartamentodeOftalmologia,MedicalFacultyoftheMustafaKemalUniversity,Hatay,Turquia}

Recebidoem27denovembrode2013;aceitoem5defevereirode2014 DisponívelnaInternetem18desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueio subtenoniano;

Cirurgiade

estrabismo pediátrico; Anestesia

Resumo

Justificativaeobjetivo: Acirurgiadeestrabismoéumprocedimentooftalmológicocomumem

pediatria.Umgrandeproblemaqueocorrecomfrequênciaempacientessubmetidosaesse tra-tamentoenvolveoreflexooculocardíaco.Essereflexoestáassociadoaoaumentodaincidência denáusea,vômitoedor.Oobjetivodesteestudofoiinvestigarosefeitosdobloqueio subteno-nianosobreoreflexooculocardíaco,ador,anáuseaeovômitonoperíodopós-operatório.

Métodos: Foramincluídosnoestudo40pacientesentre5-16anos,estadofísicoASAI-II,

subme-tidosàcirurgiaeletivadeestrabismo.Foramrandomicamentealocadosemdoisgrupos,como métododeenvelopelacrado.NoGrupo1(n=20),pacientesnãoreceberambloqueio subtenoni-ano.NoGrupo2(n=20),apósaintubac¸ão,obloqueiosubtenonianofoifeitonoolhosubmetido àcirurgia. Usode atropina, escoresdedor,reflexooculocardíaco eincidênciade náuseae vômitoforamcomparados.

Resultados: Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposemrelac¸ãoaoreflexo

oculocar-díacoeaousodeatropina(p>0,05).Osescoresdedorem30minutosdepós-operatórioforam significativamentemenoresnoGrupo2doquenoGrupo1(p<0,05).Anecessidadede analgé-sicoadicionalduranteoperíodopós-operatóriofoisignificativamentemenornoGrupo2doque noGrupo1(p<0,05).

Conclusões: Obloqueiosubtenoniano,emcombinac¸ãocomanestesiageral,nãoéeficaze

con-fiávelparadiminuiroreflexooculocardíaco,bemcomonáuseaevômitopós-operatórios(NVPO). Porém,essemétodoéseguroparadiminuiradornoperíodopós-operatórioereduziraanalgesia adicionalnecessáriaemcirurgiadeestrabismopediátrico.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:tuzcu01@gmail.com(K.Tuzcu).

350 K.Tuzcuetal.

KEYWORDS

Sub-Tenon’sblock;

Pediatricstrabismus

surgery; Anesthesia

Effectivenessofsub-Tenon’sblockinpediatricstrabismussurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: Strabismussurgeryisafrequentlyperformedpediatricocular

pro-cedure.Afrequentlyoccurringmajorprobleminpatientsreceivingthistreatmentinvolvesthe oculocardiacreflex.Thisreflexisassociatedwithanincreasedincidenceofpostoperative nau-sea,vomiting,andpain.Theaimofthisstudywastoinvestigatetheeffectsofasub-Tenon’s blockontheoculocardiacreflex,pain,andpostoperativenauseaandvomiting.

Methods:40patients aged5---16yearswithAmericanSocietyofAnesthesiologistsstatusI---II

undergoing electivestrabismus surgerywere included inthis study.Patientsincluded were randomlyassigned into twogroups by using asealed envelopemethod.In group 1(n=20), patientsdidnotreceivesub-Tenon’sanesthesia.Ingroup2(n=20),followingintubation, sub--Tenon’sanesthesiawasperformedwiththeeyeundergoingsurgery.Atropineuse,painscores, oculocardiacreflex,andpostoperativenauseaandvomitingincidenceswerecomparedbetween groups.

Results:There were nosignificant differences between groups with regardto oculocardiac

reflexandatropineuse(p>0.05).Painscores30minpost-surgeryweresignificantlylowerin group2thaningroup1(p<0.05).Additionalanalgesicneededduringthepostoperativeperiod wassignificantlyloweringroup2comparedtogroup1(p<0.05).

Conclusions:Inconclusion,wethinkthatasub-Tenon’sblock,combinedwithgeneral

anesthe-sia,isnoteffectiveandreliableindecreasingoculocardiacreflexandpostoperative nausea andvomiting.However, thismethod issafe for reducing postoperativepain anddecreasing additionalanalgesiarequiredinpediatricstrabismussurgery.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Acirurgiadeestrabismoéumdosprocedimentos

oftalmo-lógicosmaisfrequentesem pediatria.1_{Porémpodecausar}

efeitossecundáriosdesfavoráveisduranteosperíodos intra-operatório e pós-operatório. Tipicamente, os principais problemasassociadosàcirurgiadeestrabismoincluemoalto riscodereflexo oculocardíaco(32-90%).Esse reflexopode ocorreremrespostaaumaretrac¸ãodosmúsculos extraocu-lareseestáassociadoaoaumentodaincidênciadenáuseas evômitosnopós-operatório(NVPO)(46-85%)resultantedo reflexooculocardíaco.2---4

Napopulac¸ãopediátrica, outro problemaimportante é o manejoda dornopós-operatório. Por causa dos poten-ciaisefeitos secundários, os opiáceos e anti-inflamatórios nãoesteroidesdevemserusadoscomcautelanessescasos, especialmenteemcirurgiasambulatoriais.Nosúltimosanos, astécnicasdeanestesiaregionalforamrecomendadasem conjuntocom anestesiageral.5---8 _{O bloqueiosubtenoniano}

(parabulbar ou episcleral) é uma das técnicas de aneste-siaregionalusadasem cirurgiaoftalmológica.Essatécnica envolveanestésicos locaisinjetáveis nacápsulatenoniana posterior.

Nesteestudo,onossoobjetivofoiinvestigarosefeitosdo bloqueiosubtenonianosobreoreflexooculocardíaco(ROC), doreNVPO.

Métodos

Foram incluídos no estudo 40 pacientes entre 5-16 anos, estado físico ASA I-II (de acordo com a classificac¸ão da

Sociedade Americana de Anestesiologistas), submetidos à cirurgia eletiva de estrabismo. Todos ospais foram infor-madoseassinaramotermodeconsentimento.Aaprovac¸ão para este estudo foi fornecida pelo Comitê de Ética local. Pacientes com alterac¸ão ocular diferente de estra-bismo, alérgicos ao agente anestésico e sem habilidade de comunicac¸ão foram excluídos. Durante a avaliac¸ão pré-anestésica, foram encorajados a se queixar de dor, caso sentissem, no período pós-operatório. Para a pré--medicac¸ão,midazolam(0,5mg.kg---1_{)emumsucodefruta} claroesempartículasfoioralmenteadministradoatodosos pacientesumahoraantesdacirurgia.Ainduc¸ãoda aneste-siafoifeitacompropofol(2,5mg.kg---1_),fentanil(1

␮g.kg---1)

e rocurônio (0,6mg.kg---1_{). Os pacientes foram intubados} para garantir vias aéreas patentes. A anestesia foi man-tida com sevoflurano a 2-3% em mistura de oxigênio/ar (50%/50%). Nenhumadose adicional defentanilfoiusada. A concentrac¸ão de sevoflurano foi aumentada em 0,5% quandoumaumentosuperiora20%,emcomparac¸ãocomos valoresbasais,ocorreunafrequênciacardíacaenapressão arterialmédia(PAM).ApressãodeCO2expiradofoimantida entre30e35mmHgduranteacirurgia.

Bloqueiosubtenonianoemcirurgiadeestrabismo 351

Todosospacientesforammonitoradoscommensurac¸ão de frequência cardíaca, pressão arterial, saturac¸ão peri-féricadeoxigênio (SpO2)eCO2nofimdaexpirac¸ão.Essas variáveisforamregistradasemintervalosdecincominutos. O ROC foi considerado como um aumento agudo, supe-rior a 20%, da frequência cardíaca ou diminuic¸ão aguda, abaixo de 60bpm da mesma. Neste estudo, o estímulo cirúrgicofoiretiradoemcasodeROC.Seumpacientenão respondesse a esta manobra, atropina era administrada. O acompanhamento no intraoperatório foi feito por um anestesiologista sem conhecimento do protocolo para os gruposdoestudo.Paracetamol(15mg.kg---1 _IV)foi adminis-trado em todos ospacientes 15minutosantes dotérmino da cirurgia. Após o término das cirurgias, os pacientes foram extubados mediante o antagonismo do bloqueio neuromuscular com neostigmina e atropina. Dor, náusea e vômito foram avaliadosnominuto 30 e nas horas uma, duas,quatroeseisapósacirurgia.

Oacompanhamentonopós-operatóriofoifeitopor médi-cos‘‘cegados’’paraosgruposdeestudo.Adornoperíodo pós-operatóriofoiavaliadapormeiodeumaescalaverbal dedor(0=semdor;1=dorleve,2=dormoderada,3=dor intensa,4=muito intensa).Dosesadicionaisdeanalgésico (ibuprofeno,10mg.kg---1 _{VO)foramadministradasa} pacien-tescomdoremnívelmoderadooumaiselevado.Osescores usados para NVPO foram: 0=sem náusea; 1=náusea pre-sente,massemvômito;3=vômitoumavezem30minutos; 4=vômitoduasoumaisvezesem30minutos.Ondansetron (0,1mg.kg---1_{IV)foiadministradoemcasosdevômito.}

O programaSPSSparaWindows,versão15.0, foiusado paraasanálisesestatísticas,descritivaeanalítica.Os tes-tes do qui-quadrado e de Fischer foram usados para a comparac¸ãoentreasvariáveiscategóricas.Asdistribuic¸ões normaisdasvariáveiscontínuasforamavaliadascomoteste de Kolmogorov-Smirnov. Testes U deMann-Whitney foram usadosparacompararamédiadosvaloresentreosgrupos. Asignificânciaestatísticafoiconsideradacomop<0,05para todasasanálisesestatísticas.

Resultados

Nãohouvediferenc¸asignificanteentreosgrupos quantoà idade,gênero,peso,númerodemúsculosoperadosetempos cirúrgicos(p>0,05).Osdadosdemográficossão apresenta-dosnatabela1.

Embora menos pacientes do Grupo 2 (n=7) tenham desenvolvidoROCem comparac¸ãocomoGrupo 1(n=10), nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgrupos(p>0,05). Também não houve diferenc¸a significativa no consumo

Tabela1 Dadosdemográficosdospacientes

Grupo1 Grupo2 p

Idade(anos) 9(5-16) 11(5-16) 0,743 Peso(kg) 33,5(14-65) 38,5(17-65) 0,597

Gênero(M/F) 8/12 10/10 0,525

Totaldemúsculos (1/2/3)

2/15/3 2/16/2 0,739

Tempocirúrgico 75(30-150) 67,5(60-135) 0,735

Tabela2 Incidênciadeefeitoscolateraisenecessidadede medicamentoadicional,expressascomon(%)

Grupo1 (n=20)

Grupo2 (n=20)

p

ROCnointraoperatório 10(50%) 7(35%) 0,337 Atropinanointraoperatório 4(20%) 4(20%) 1 Náusea/vômito 4(20%)/7

(35%)

2(10%)/2 (10%)

0,061

Necessidadede

medicamentoadicional

15(75%) 6(30%) 0,010

3 4

2

1

0

Escala de classificação verbal

30 min 1 h 2 h 4 h 6 h

Grupo I

Grupo II

Tempo

Figura1 Escaladeclassificac¸ãoverbalnopós-operatório.

de atropina por causa do ROC entre os grupos (p>0,05;

tabela2).

Embora NVPOtenhamsido observadosem menos paci-entesdoGrupo 2,nãohouve diferenc¸a significativaentre osgrupos em relac¸ãoaos escores de NVPO (p>0,05). No Grupo1,houveepisódiodenáuseaemquatropacientese devômitoemsete,enquantonoGrupo2náuseaocorreuem doispacientesevômitoemdois(tabela2).

Quando os escores de dor aos 30minutos de pós--operatório foram avaliados, foram significativamente menoresnoGrupo2 doquenoGrupo 1(p<0,05) (fig. 1). Anecessidadedeanalgésicoadicionalduranteoperíodo pós--operatóriofoisignificativamentemenornoGrupo2doque noGrupo1(p<0,05).QuinzepacientesdoGrupo1 precisa-ramdedosesadicionaisdeanalgésico,enquantoapenasseis doGrupo2precisaramdedosesadicionaisdeanalgésico.

Discussão

Aanestesiaregionaléusadacomo adjuvantedaanestesia geral em crianc¸as. Vários estudos relataram que os blo-queiosregionais nopré-operatório reduzemanecessidade deanestesia e opiáceos no períodointraoperatório e que contribuemparaaanalgesianopós-operatório.9---12_Em

cirur-giaoftalmológica, vários tipos de bloqueios regionais são usados, incluindo peribulbar, retrobulbar e subtenoniano. Porém,embloqueiosperibulbareretrobulbar,complicac¸ões sistêmicas com risco de morte ou complicac¸ões ocula-respodemocorrer.Essascondic¸õespodemincluirinjec¸ões por via intravenosa de anestésicos locais em espac¸o subaracnoideecomplicac¸õesoculares,comoperfurac¸ãodo globo,lesãodonervoehemorragiaretrobulbar,quepodem causaraperdadavisão.13---16_{Comoobloqueiosubtenoniano}

352 K.Tuzcuetal.

anestesiaseguracomomínimoderiscoparacomplicac¸ões graves.17,18

O ROC--- umarespostado reflexotrigeminal-vagal que se manifesta como arritmias cardíacas e hipotensão ---ocorreemrespostaàretrac¸ãodos músculosextraoculares durante a cirurgia de estrabismo. Váriasmanobras foram propostasnaliteraturaparaeliminaroureduziroROC.No entanto, nenhum desses métodos foi considerado eficaz, seguro ou aceitável.1,3 _{A administrac¸ão intramuscular de}

agentes anticolinérgicos usados em pré-medicac¸ão, como atropina e glicopirrolato, é insuficiente para prevenir o ROC.19 _{Em cirurgia de estrabismo, a manipulac¸ão dos}

músculosextraoculares também aumenta a incidência de NVPOaoestimularoreflexooculocardíaco.1,3---5

Umestudo noqual aanestesia com propofolfoi usada emcirurgiadeestrabismopediátricarelatouqueobloqueio subtenoniano diminuiu significativamente a incidência de ROC e NVPO.5 _{Em nosso estudo, embora a incidência}

deROCeNVPOtenhasidomenosobservadanogrupo subme-tidoaobloqueiosubtenoniano,adiferenc¸aentreosgrupos nãofoi significativa. A diferenc¸a entre os dois grupos de estudo,apesar donúmeroidêntico depacientes em cada grupo,podetersidocausadapelousodemétodos anesté-sicosdistintos. Ainfusãodepropofolpodetercontribuído paradiminuiraincidênciadeNVPO.Porém,issonãoexplica amenorincidênciadeROC.

Na populac¸ão pediátrica, outro grande problema é o manejodadornopós-operatório.Nosúltimosanos,o blo-queio subtenoniano tem sido usado com frequência em cirurgiaoftálmica, poisproporciona aacinesia dogloboe tem potenciais vantagens sobre os bloqueios feitos com agulhas.1,17,20_{Nobloqueiosubtenoniano,oanestésicolocalé}

injetadonacápsulatenonianaposterioredistribuídoparaos músculosextraoculareseassimexerceosefeitosanestésicos eanalgésicos.20,21

Em estudo conduzido por Steib etal.,5 _os

pesquisado-resrelataramqueo bloqueiosubtenonianodiminuiuador nopós-operatório em comparac¸ão com o grupo controle, querecebeuinjec¸ãodesoluc¸ãosalina.Emoutroestudo,o bloqueiosubtenonianofoicomparadocomainjec¸ão intra-venosadefentanilerelatou-sequeobloqueiosubtenoniano proporcionoumelhoranalgesia.7_{Emnossoestudo,os}

esco-resdedornopós-operatórioeanecessidadedeanalgésico adicional forammenores nogrupo submetidoao bloqueio subtenoniano; esses resultados estão de acordo com a literatura.5,10,22

Nesteestudo obloqueiosubtenoniano, combinadocom anestesiageral,nãofoieficazouconfiávelparadiminuira incidênciadeROCeNVPO.Estudosadicionaiscomamostras maioressãonecessários;contudo,obloqueiosubtenonianoé seguroparareduziradoreanecessidadedeanalgesia suple-mentarnoperíodopós-operatórioemcirurgiadeestrabismo pediátrico.

Autoria

KT,MC,EAT,MKeIDidealizaramoestudo,participaramdo projetoedacoordenac¸ãoeajudaramaredigiromanuscrito. SH,SAeSTrevisaramaliteratura,escreveram orascunho inicial e analisaram as estatísticas. MC e EAT fizeram as cirurgias e redigiramo manuscrito. IDe ST analisaram os

dados. Todosos autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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