UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO ACADÊMICO
RAUL AMARAL DE ARAÚJO
CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO E QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS
NO PRÉ-OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
RECIFE
2013
RAUL AMARAL DE ARAÚJO
CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO E QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS
NO PRÉ-OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Dissertação apresentada ao Colegiado do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção do título
de Mestre em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Enfermagem e Educação
em Saúde nos Diferentes Cenários do Cuidar.
Orientadora: Profª. Drª. Vânia Pinheiro Ramos.
Coorientadora: Profª. Drª. Telma Marques da Silva.
RECIFE
2013
RAUL AMARAL DE ARAÚJO
CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO E QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS
NO PRÉ-OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
Dissertação aprovada em 06/12/2013.
_________________________________________________
Profª. Drª. Vânia Pinheiro Ramos (Presidente) - UFPE
_________________________________________________
Profª. Drª. Francisca Márcia Pereira Linhares - UFPE
_________________________________________________
Profª. Drª. Ana Márcia Tenório de Souza Cavalcanti - UFPE
_________________________________________________
Profª. Drª. Bertha Cruz Enders - UFRN
RECIFE
2013
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelos inesperados e belíssimos caminhos percorridos.
Aos meus pais, pela dedicação de uma vida, e por sempre mostrarem que a educação, além de formar o caráter de um homem, edifica-o.
À Natália, pelo companheirismo durante essa jornada. Sem você, não teria sido possível.
À minha orientadora, professora Vânia Pinheiro Ramos, pelos conselhos, sabedoria e confiança.
À minha coorientadora, professora Telma Marques da Silva, pelo apoio, incentivo e saberes compartilhados.
Aos docentes do Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco, pela sabedoria e dedicação na condução do ensino.
Às professoras Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos, Luciana Pedrosa Leal e Francisca Márcia Pereira Linhares, pelas contribuições na qualificação do projeto desta dissertação.
Às professoras Francisca Márcia Pereira Linhares, Ana Márcia Tenório de Souza Cavalcanti e Bertha Cruz Enders, pelo carinho e sabedoria na defesa desta dissertação.
Às minhas colegas do mestrado, que compartilharam seus saberes, dúvidas e progressos.
À professora Akemi Iwata Monteiro, pela inestimável confiança depositada.
Às minhas colegas de trabalho, Diana Sobral, Monique Ferreira e Cátia Milena, pelo apoio durante o período em que cursei o mestrado.
À Nivalcy Albuquerque, que me apoiou no momento mais difícil deste mestrado. Sua ajuda foi fundamental para que eu conseguisse vencer os percalços, e alcançar meu simplório objetivo de concluir essa etapa da minha vida profissional e pessoal.
Aos profissionais do Pronto-Socorro Universitário Cardiológico de Pernambuco Professor Luiz Tavares, pelo auxílio no desenvolvimento desta pesquisa e por suas batalhas diárias na atenção à saúde.
Aos enfermeiros Saulo, Oberdan e Hamilton, e às enfermeiras Marister, Silvana e Mônica, que tem me acompanhado desde o período da Residência em Enfermagem, pelo apoio no desenvolvimento desta dissertação, especialmente durante a coleta de dados.
A todos os participantes deste estudo, que confidenciaram seus anseios e medos, permitindo-me um crescipermitindo-mento tanto profissional quanto pessoal.
“Que se pense, ademais, na posição intelectual de um homem do povo; ele se formou a partir das opiniões, das convicções, dos critérios de discriminação e das normas de conduta. Todo aquele que sustenta um ponto de vista contrário ao seu, enquanto é intelectualmente superior, sabe argumentar as suas razões melhor do que ele e, logicamente, o derrota na discussão. Deveria, por isso, o homem do povo mudar de convicções?”
RESUMO
A capacidade de autocuidado e a qualidade de vida relacionada à saúde são aspectos importantes para os indivíduos que se encontram no pré-operatório de revascularização miocárdica. Nesse sentido, este estudo objetivou avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde e sua relação com a capacidade de autocuidado, tendo por fundamentação o modelo teórico de Dorothea Orem. Foram desenvolvidos dois artigos científicos nesta dissertação, que constituem a seção dos resultados. O primeiro artigo é uma revisão integrativa sobre a aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem a partir de consulta às bases de dados eletrônicas MEDLINE, CINAHL, LILACS e BDENF, empregando os descritores ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’. Foram selecionados 19 artigos originais, que explicitaram a Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado como o principal referencial teórico-metodológico, destacando-se a utilização dos conceitos sobre autocuidado, capacidade de autocuidado e fatores condicionantes básicos. A revisão integrativa evidenciou que o modelo teórico de Dorothea Orem apoia um método consistente para a Enfermagem tanto na prática, quanto na pesquisa, sendo associado à autonomia e à delimitação das ações de Enfermagem nos diversos cenários do cuidar. O segundo artigo científico baseou-se em pesquisa original que relacionou os fatores condicionantes básicos e a qualidade de vida relacionada à saúde com a capacidade de autocuidado em indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica, fundamentando-se na Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado. Empregou-se uma pesquisa do tipo analítica, transversal, com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados por meio de entrevista individual. Utilizou-se um questionário que abordou os fatores condicionantes básicos e as versões brasileiras da Appraisal of Self-care Agency Scale e do Medical Outcomes 36 Item Short Form Health Survey. Verificou-se que os participantes têm uma percepção precária de sua saúde, apesar de engajarem-se em práticas de autocuidado. Neste artigo verifica-se que a aplicação de teorias da Enfermagem pode nortear e delimitar a atuação dos enfermeiros, em um processo de interação entre pesquisa, prática e teoria. Conclui-se que o modelo teórico de Dorothea Orem possibilita essa interação, subsidiando a pesquisa e a prática, além de favorecer atividades de educação em saúde a partir da interação entre enfermeiros, indivíduos e famílias com ênfase no autocuidado aos indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica.
Palavras-chave: Autocuidado. Qualidade de Vida. Cuidados Pré-Operatórios. Teoria de Enfermagem. Enfermagem.
ABSTRACT
The self-care agency and the health-related quality of life are important aspects for individuals who are in preoperative phase of revascularization, and knowing these aspects contribute to the strengthening or implementation of actions in health education to this population. In this sense, the study aimed to evaluate the health-related quality of life and its relation to self-care agency, based on the theoretical model of Dorothea Orem. We developed two papers in this thesis, which constitute the results section. The first article is an integrative review on the application of the theoretical model of Dorothea Orem, from consulting the electronic databases MEDLINE, CINAHL, LILACS and BDENF, using the descriptors 'Nursing Theory' and 'Self Care', being selected 19 original articles, which explained the Self-Care Deficit Nursing Theory as the main theoretical and methodological framework, highlighting the use of the concepts of self-care, self-care agency and basic conditioning factors. The integrative review showed that the theoretical model of Dorothea Orem supports a consistent method for Nursing, both in practice and in research, being associated with autonomy and definition of nursing actions in various scenarios of care. The second article was based on original research that aimed to relate the basic conditioning factors and the health-related quality of life with the self-care agency in individuals in preoperative phase of revascularization, based on the Self-Care Deficit Nursing Theory. We applied an analytical and cross-sectional research, with quantitative approach. Data were collected through individual interviews between March and August 2013. We used a questionnaire that addressed the basic conditioning factors and the Brazilian versions of the Appraisal of Self-care Agency Scale and the Medical Outcomes 36 Item Short Short Form Health Survey. It was observed that, among the participants, there is an active aging, but not healthy, from the characterization of the health-related quality of life and self-care agency. This article has demonstrated that the application of nursing theories is essential to guide and define the role of nurses, in a process of interaction between research, practice and theory. It is concluded that the theoretical model of Dorothea Orem enables this interaction, subsidizing research and practice, besides promoting health education from the interaction between nurses, individuals and families with emphasis on self-care to individuals in preoperative phase of myocardial revascularization.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA Análise de Variância
ASA-scale Appraisal of Self-Care Agency Scale BDENF Base de Dados de Enfermagem CAC Capacidade de Autocuidado
CASP Critical Apppraisal Skills Programme CCEB Critério de Classificação Econômica Brasil
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CRVM Cirurgia de Revascularização Miocárdica
EACAC Escala para Avaliar a Capacidade de Autocuidado FCB Fatores Condicionantes Básicos
IAM Infarto Agudo do Miocárdio IMC Índice de Massa Corpórea
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online PPGENF Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
PROCAPE Pronto-Socorro Universitário Cardiológico de Pernambuco QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
SF-36 Medical Outcomes 36 Item Short Form Health Survey SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TEDAC Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado UFPE Universidade Federal de Pernambuco
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UPE Universidade de Pernambuco
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 1.1 JUSTIFICATIVA ... 13 2 OBJETIVOS ... 15 2.1 OBJETIVO GERAL ... 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15 3 HIPÓTESES ... 16 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 17
4.1 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA ... 17
4.1.1 Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório da Revascularização Miocárdica ... 18 4.2 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE ... 20
4.3 TEORIA DE ENFERMAGEM DO DÉFICIT DE AUTOCUIDADO ... 22
4.3.1 Capacidade de Autocuidado ... 23
5 METODOLOGIA ... 25
5.1 METODOLOGIA DO ARTIGO DE REVISÃO INTEGRATIVA ... 25
5.1.1 Formulação do Problema de Pesquisa ... 26
5.1.2 Busca na Literatura ... 26
5.1.3 Avaliação dos Estudos Incluídos na Revisão Integrativa ... 28
5.1.4 Análise dos Resultados ... 29
5.1.5 Apresentação dos Resultados Obtidos ... 29
5.2 METODOLOGIA DO ARTIGO ORIGINAL ... 30
5.2.1 Delineamento do Estudo ... 30
5.2.2 Local do Estudo ... 30
5.2.3 População e Amostra ... 30
5.2.4 Coleta de Dados ... 32
5.2.4.1 Instrumentos de Coleta de Dados ... 32
5.2.4.1.1 Questionário Sócio-Demográfico e Clínico ... 32
5.2.4.1.2 Questionário sobre Qualidade de Vida Relacionada à Saúde ... 33
5.2.4.1.3 Escala para Avaliar a Capacidade de Autocuidado ... 35
5.2.5 Variáveis do Estudo ... 36
5.2.7 Aspectos Éticos ... 38
6 RESULTADOS ... 40
6.1 ARTIGO DE REVISÃO INTEGRATIVA ... 40
6.2 ARTIGO ORIGINAL ... 51
7 CONCLUSÃO ... 65
REFERÊNCIAS ... 66
APÊNDICES ... 75
APÊNDICE A - Questionário Sócio-Demográfico e Clínico ... 76
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 78
ANEXOS ... 80
ANEXO A - Normas para Submissão da Revisão Integrativa ... 81
ANEXO B - Normas para Submissão do Artigo Original ... 86
ANEXO C - Questionário sobre Qualidade de Vida Relacionada à Saúde - Medical Outcomes 36 Item Short Form Health Survey ... 105
ANEXO D - Escala para Avaliar a Capacidade de Autocuidado ... 109
ANEXO E - Carta de Anuência ... 111
ANEXO F - Termo Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa Elaborado pela Instituição Participante ... 112
ANEXO G - Termo Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa Elaborado pela Instituição Coparticipante ... 115
1 INTRODUÇÃO
As fases que compõem o perioperatório (pré, trans e pós-operatório) da Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) são marcantes para os indivíduos hospitalizados, uma vez que determinam limitações em suas atividades cotidianas, fazendo-os vivenciar perdas e mudanças(1-3).
As demandas por cuidados de Enfermagem tornam-se prementes durante a hospitalização, notadamente para ações educativas em saúde, sobretudo pelo surgimento de dúvidas sobre questões referentes às expectativas dos indivíduos que aguardam o procedimento cirúrgico(4-6).
Estudos revelam que na fase pré-operatória, correspondente ao tempo que transcorre desde a indicação do procedimento cirúrgico até a véspera de sua realização, os indivíduos passam por momentos críticos, nos quais a ansiedade e o medo são frequentemente relatados(4-6). Dúvidas referentes ao autocuidado também ganham destaque nessa fase, tornando necessárias ações que apóiem a educação em saúde nessa temática(1-3).
Contudo, ao se abordar o conceito sobre autocuidado tanto na pesquisa, quanto na prática, deve haver a fundamentação deste conceito em teorias próprias da Enfermagem, para que surjam propostas de intervenções fundamentadas cientificamente, evitando que estas sejam orientadas pela memória, por palpites ou que sejam simplesmente aleatórias(7-9).
Nesse sentido, o modelo teórico desenvolvido por Dorothea Orem engloba inúmeros aspectos vinculados ao autocuidado, sendo este um dos conceitos centrais no modelo, caracterizado como uma ação iniciada e executada pelo indivíduo em seu próprio benefício(10).
Outros dois conceitos centrais são os Fatores Condicionantes Básicos (FCB) e a Capacidade de Autocuidado (CAC). Os FCB influenciam a capacidade para efetivação do autocuidado, e incluem características como idade, sexo, aspectos socioculturais e apoio familiar(11-12).
Portanto, tais fatores são influências intrínsecas e extrínsecas aos seres humanos, afetando diretamente a CAC, descrita como a habilidade que os indivíduos têm de voluntária e deliberadamente engajaram-se em ações direcionadas à sua saúde e ao seu bem-estar(11,13-14). Nesta perspectiva, a saúde e o bem-estar não são sinônimos para Orem. O bem-estar se refere à percepção do indivíduo sobre sua existência, enquanto a saúde tem uma conotação
fisiopatológica(15-16). Assim, estar apto a desenvolver ações de autocuidado pode implicar diretamente na habilidade para manter a saúde e o bem-estar.
Todavia, quando se busca a manutenção da saúde e do bem-estar, recai-se na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), que enfatiza a percepção dos indivíduos sobre esses aspectos nas investigações de cuidados em saúde(17-19).
Desse modo, o conhecimento sobre os FCB, a QVRS e a CAC pode respaldar e fundamentar o processo de trabalho em Enfermagem no pré-operatório da CRVM, além de poder subsidiar ações educativas para reorientação das práticas de atenção à saúde, onde se destaca tendência à superação da centralização na doença, ou seja, em questões curativistas, biologicistas e medicalizantes(4-6, 18-20).
1.1 JUSTIFICATIVA
O modelo teórico desenvolvido por Dorothea Orem converge com a reorientação das práticas de atenção à saúde, pois relata que a Enfermagem deve ter um conhecimento substancial sobre o autocuidado, entendendo que os indivíduos são tanto o foco, quanto os agentes de suas próprias ações(13-14).
A proposta conceitual de Orem centraliza o cuidar no indivíduo, e não em procedimentos, nem doenças, nem medicamentos, que acabaram por expropriar indivíduos, famílias e comunidades de conhecimentos populares e do exercício da autonomia em suas práticas de saúde, fazendo-os desacreditar em suas crenças e saberes, para tornaram-se dependentes dos saberes tidos como científicos(20-26).
Nesse sentido, os cuidados em saúde têm um caráter interativo, relevando-se a individualidade e subjetividade do cuidar, configurando uma dimensão da atenção à saúde que não pode ser inteiramente controlada e resolvida com estrita aplicação técnica do saber científico(27-28).
Dessa forma, o autocuidado, conforme proposições do modelo teórico de Orem, é um referencial que pode ser utilizado na estratégia de promoção à saúde dos indivíduos. As atividades de educação em saúde nessa temática poderão obter o desenvolvimento de habilidades para o autocuidado, e por consequência, uma melhor qualidade de vida dos atores dessa estratégia(8-10).
O autocuidado também se destaca no atual cenário de envelhecimento populacional, que ocorre concomitantemente a uma maior incidência de doenças e agravos não transmissíveis, entre estes as doenças cardiovasculares, salientando-se ainda dentre estas as de origem isquêmica, em função da elevada morbimortalidade associada às mesmas. Portanto, o autocuidado atrela-se a busca
de um envelhecimento que seja tanto saudável quanto ativo, dentro das capacidades e limites inerentes a cada indivíduo(29-33).
Nesse contexto, o uso das teorias de Enfermagem reflete um movimento da profissão em busca da autonomia e da delimitação das suas ações. Ressalta-se a conexão entre teoria, prática e pesquisa, que necessita ser mais explorada e articulada, devido a sua importância para a continuidade do desenvolvimento da Enfermagem como profissão e ciência(15,34-35).
Dessa maneira, foram desenvolvidos nesta dissertação dois artigos científicos, fundamentados no modelo teórico de Dorothea Orem. O primeiro artigo constou de uma revisão integrativa, cujo problema de pesquisa foi quais as formas de aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem por enfermeiros nos diversos cenários do cuidar?
Também se elaborou um artigo original baseado no supracitado modelo, permeado pela seguinte pergunta condutora: qual a associação entre a qualidade de vida relacionada à saúde e a capacidade de autocuidado em indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica?
O propósito da revisão integrativa foi identificar as formas de aplicação do modelo teórico de Enfermagem de Dorothea Orem por enfermeiros nos diversos cenários do cuidar. Enquanto o artigo original objetivou analisar a associação entre a QVRS com a CAC em indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica, tendo por base conceitual o referido modelo teórico, através de uma pesquisa analítica.
Desse modo, esta dissertação foi estruturada em duas partes, conforme as normas estabelecidas pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (PPGENF/UFPE): uma parte externa, composta pela capa, e uma parte interna, constituída por elementos pré-textuais, textuais e pós-textuais.
Os elementos pré-textuais compreendem informações que auxiliam na identificação e utilização do trabalho, enquanto os pós-textuais complementam o trabalho apresentado.
Os elementos textuais, cernes desta dissertação, são subdivididos em introdução, referencial teórico, metodologia, resultados e conclusão. A seção da metodologia traz o detalhamento dos passos metodológicos empregados para consecução da pesquisa, que culminou em dois artigos científicos componentes da seção dos resultados, a qual se constituiu por uma revisão integrativa e um artigo original, estando em conformidade com as normas de submissão dos periódicos selecionados (Anexo A e Anexo B).
2 OBJETIVOS
A seguir, serão descritos os objetivos que nortearam o desenvolvimento desta dissertação.
2.1 OBJETIVO GERAL
- Analisar a associação entre a qualidade de vida relacionada à saúde e a capacidade de autocuidado em indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica, fundamentando-se no modelo teórico de Dorothea Orem.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar as formas de aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem nos diferentes cenários do cuidar.
- Avaliar a associação dos fatores condicionantes básicos com a qualidade de vida relacionada à saúde e com a capacidade de autocuidado.
3 HIPÓTESES
- Uma melhor qualidade de vida relacionada à saúde associa-se a uma melhor capacidade de autocuidado em indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica.
- Os fatores condicionantes básicos associam-se com a qualidade de vida relacionada à saúde e com a capacidade de autocuidado no grupo pesquisado.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
Este referencial teórico foi construído para explicitar os principais aspectos abordados, tendo também por finalidade, facilitar a compreensão e contextualizar os itens pesquisados no desenvolvimento desta dissertação.
4.1 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
A Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) foi o primeiro método a ser desenvolvido com a finalidade de tratar doenças arteriais coronarianas, sendo um procedimento no qual as artérias ou veias do próprio corpo são empregadas como bypass em artérias coronárias estenosadas, as quais estão presentes em indivíduos com doenças cardíacas isquêmicas. É um procedimento padrão em termos de intervenção cirúrgica, sendo bem documentado e tendo resultados consistentes(36-39).
O emprego da CRVM relaciona-se diretamente a incidência das doenças cardíacas isquêmicas, que são a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo, constituindo-se em um espectro de doenças e síndromes, indo de estados assintomáticos a morte súbita, podendo se apresentar também como angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e arritmias(40-41).
Tais doenças acarretam considerável restrição nas atividades desenvolvidas pelos indivíduos acometidos, reduzindo a sua expectativa de vida e a sua capacidade de autocuidado, principalmente em indivíduos que vivenciam o processo de envelhecimento (36-37,40-41)
.
As doenças cardíacas isquêmicas são o resultado da aterosclerose, uma desordem progressiva das paredes dos vasos sanguíneos, com a formação de placas ateroscleróticas no sistema arterial, que podem ocasionar inflamação vascular, precursora da ruptura endotelial, a qual libera uma placa, causando subsequente trombose intravascular e isquemia, responsáveis pelas manifestações clínicas(42).
Desse modo, a revascularização miocárdica é realizada como tratamento da estenose coronária, para reduzir a isquemia miocárdica e suas manifestações. O principal objetivo da revascularização é reduzir essa isquemia, a fim de melhorar a qualidade de vida e a capacidade de autocuidado de cada indivíduo, reduzindo o uso de medicamentos antianginosos, e em última instância melhorando o prognóstico(42).
A CRVM é um dos procedimentos médicos de alta complexidade mais comuns. No sistema norte-americano de saúde, responde por aproximadamente um milhão de procedimentos ao ano, com um custo estimado em U$ 6,7 bilhões(43).
Esse procedimento cirúrgico é mais frequente nos indivíduos que estão em tratamento medicamentoso do que naqueles que passaram por revascularização anterior. Sua frequência é maior entre homens, cuja idade no momento da realização da cirurgia varia entre 55 e 75 anos(44-47).
Nessa faixa etária é onde se concentra a maior proporção de indivíduos que se submetem à CRVM, a qual dificilmente é praticada em indivíduos com idade superior a 75 anos, pois a idade é um dos principais fatores que atuam negativamente no prognóstico cirúrgico(3,46-49).
Nesse contexto, as mulheres que se submetem a CRVM são mais idosas que os homens, porém, tanto homens quanto mulheres estão aumentando progressivamente sua complexidade cirúrgica e seus riscos intrínsecos, pela idade avançada e pelas comorbidades presentes(50-52).
Além disso, os índices de mortalidade pós-operatória são maiores quando a CRVM é realizada em caráter de urgência ou de emergência, pois geralmente os indivíduos possuem mais fatores de risco e também pelo caráter da própria cirurgia(53-54).
Também são fatores que contribuem para um pior prognóstico cirúrgico: o sexo, pois as mulheres têm maior mortalidade e complicações pós-operatórias; o índice de massa corporal; o diabetes mellitus; o infarto do miocárdio prévio à cirurgia; a hipertensão arterial; a insuficiência renal crônica e o tabagismo(1,3,46-47,49).
Contudo, a CRVM possibilita uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, através da redução dos sintomas provocados pelas doenças isquêmicas, fato comprovado pelo bem-estar relatado pelos pacientes, demonstrado por melhoras nos aspectos físicos, mentais e na capacidade de autocuidado(3,37,47,55-56).
4.1.1 Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório de Revascularização Miocárdica
Os cuidados desenvolvidos pela Enfermagem no pré-operatório da CRVM concentram-se em intervenções e em planos de cuidados para prevenir e minimizar possíveis complicações decorrentes da cirurgia, além de promover ações de educação em saúde, a fim
de empoderar os indivíduos sobre aspectos essenciais para o seu autocuidado nas fases perioperatórias(57-58).
Entretanto, os indivíduos que aguardam o procedimento cirúrgico ainda podem ser vistos como objetos, ou receptores do que lhes é programado pela rotina institucional, lidando com intervenções direcionadas predominantemente ao corpo biológico, fato que aponta à nulidade dos indivíduos como atores de seu próprio tratamento(57-58).
Nesse cenário, tem-se vivenciado o avanço nas técnicas e nos procedimentos cirúrgicos, que promoveu a expansão dos cuidados de Enfermagem nesse cenário do cuidar. Apesar da importância dessa expansão e do interesse de vários países nesse assunto, a atuação da Enfermagem nessa área ainda está voltada para diretrizes médicas(58).
Dessa maneira, atenta-se para a visita pré-operatória, que deve se caracterizar por uma atuação expressiva do enfermeiro, voltada ao apoio emocional e à atenção na promoção à saúde. Tal atitude visa evitar o cuidar totalmente mecanizado e fragmentado, bem como o surgimento tanto de complicações físicas quanto psíquicas(57-58).
Além disso, os enfermeiros devem na visita pré-operatória, reconhecer as necessidades, os anseios e os desejos sentidos pelos indivíduos que aguardam o procedimento cirúrgico, de forma que ao analisá-los, possa-se traçar um plano de cuidados individualizado e eficaz(57).
Na fase pré-operatória da CRVM, a avaliação de Enfermagem baseada na identificação de sinais e sintomas e na história de saúde pregressa, pode sinalizar o comportamento pós-operatório dos indivíduos que serão submetidos à cirurgia. A partir desse conhecimento, a formulação dos diagnósticos de Enfermagem e o planejamento individualizado dos cuidados guiam o enfermeiro no desenvolvimento do raciocínio clínico para prever e prover os cuidados necessários a cada situação(59).
Por conseguinte, as práticas de saúde centradas nos usuários dos serviços de saúde devem se embasar em informações provenientes desses indivíduos, a fim de se prestar uma assistência mais eficiente, efetiva e eficaz, como também para fundamentar ações de educação em saúde na fase pré-operatória, que tem sido reconhecida como uma fronteira do conhecimento científico no cuidado à saúde(60).
Portanto, aos enfermeiros é atribuído o reconhecimento das necessidades físicas, sociais e psicológicas, e o suporte aos indivíduos situados na fase pré-operatória, mais do que simplesmente repassar-lhes informações sobre o seu processo saúde-doença(60).
Nesse contexto, ações de educação em saúde dirigidas a indivíduos no pré-operatório podem ajudá-los a tomar suas próprias decisões, além de poder melhorar o autocuidado para promoção à saúde(60).
Ações de educação em saúde podem ser consideradas como uma importante estratégia para estimular e influenciar o comportamento dos indivíduos, visando promover mudanças de hábitos e do estilo de vida, a partir do aumento no conhecimento e na aquisição de habilidades que possam influenciar suas atitudes para manutenção do controle adequado de sua saúde, favorecendo uma melhor qualidade de vida(60-62).
Desse modo, os profissionais de saúde devem propor ações educativas que possibilitem a identificação das crenças, dos valores, das condições de saúde e dos serviços de apoio existentes no processo de reabilitação, considerando o contexto sociocultural dos indivíduos que serão submetidos à CRVM(61-62).
4.2 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE
A mensuração da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) é uma área que se desenvolve como conhecimento formal, com estrutura teórica e metodologia específica, a mais de 30 anos. Tornou-se mais relevante durante a última parte do século XX, quando se enfatizou a percepção dos indivíduos sobre sua própria saúde e bem-estar nas investigações de cuidados em saúde(17-19).
A QVRS tem sido definida como uma percepção individual sobre posições em contextos culturais e de valores nos quais se vive e relacionando-os aos objetivos, expectativas, padrões e interesses dos indivíduos e coletividades. Mensurações da QVRS em populações distintas têm direcionado ações de promoção à saúde nos diversos cenários do cuidar(1,56,63).
Também pode representar o efeito de um adoecimento, sendo este efeito relatado sob a ótica do indivíduo acometido, que terá sua qualidade de vida associada a valores culturais, inserção social e existência ou não de vulnerabilidade social no meio em que vive(64).
Estudos que envolvem temáticas sobre a QVRS têm enfatizado a preocupação com aspectos mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida, tradicionalmente empregados na análise do impacto de doenças e tratamentos(65-66).
As pesquisas sobre mensuração da qualidade de vida podem ter dois propósitos: identificar diferenças na qualidade de vida de pessoas de um determinado grupo populacional,
ou identificar diferenças na qualidade de vida de uma mesma pessoa ao longo do tempo. Essas pesquisas expandiram a aplicabilidade da avaliação da qualidade de vida para a prática clínica, trazendo potencial benefício ao manejo de pacientes em diferentes cenários do cuidar(67-68).
Por outro lado, os instrumentos que avaliam a QVRS não apenas fornecem parâmetros para monitorar o impacto de doenças e o efeito promovido por intervenções terapêuticas, assim como indicam a necessidade de assistência e o grau de morbidade apresentado. Desse modo, um aumento na qualidade de vida é um importante objetivo na determinação de benefícios terapêuticos(2,17-18,56).
A correlação entre a QVRS na fase pré-operatória e a recuperação pós-operatória também é um fato reconhecido em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Tem-se demonstrado que a QVRS na fase pré-operatória pode ser usada como um fator de risco independente para predição da mortalidade e morbidade pós-operatória(69).
Portanto, o foco do cuidado de indivíduos que serão submetidos à cirurgia cardíaca deveria ser a sua saúde e a sua qualidade de vida. Em termos de QVRS, o cuidado deve ser centrado principalmente na equidade, minimizando as desigualdades e os agravos dos indivíduos, maximizando a sua recuperação e a sua capacidade de autocuidado(70).
Nesse sentido, é importante destacar o papel do empoderamento, que é uma das finalidades da educação em saúde, objetivando dar auxílio aos indivíduos, para que possam controlar suas vidas, tomar suas decisões e melhorar seu autocuidado, sendo considerado como uma estratégia para melhorar a QVRS(64).
Esse empoderamento favorece uma melhor percepção sobre o autocuidado, contribuindo na melhoria da qualidade de vida, pois o autocuidado tem uma influência positiva em uma QVRS satisfatória(64).
A mensuração da QVRS também é uma forma de identificar dentre os indivíduos mais idosos, os que estão em risco e que podem se beneficiar de estratégias de promoção, prevenção e recuperação da saúde, pois esta população tem sua capacidade de adaptação a mudanças frequentemente prejudicada para situações de estresse crescente, como em procedimentos cirúrgicos(71).
Salienta-se que os indivíduos submetidos à CRVM não podem ser vistos como objetos, nem os cuidados serem dirigidos ao corpo biológico acriticamente. Tais fatos apontam para a necessidade de considerar os indivíduos como atores do seu próprio
tratamento, sendo a mensuração da QVRS um importante instrumento nessa perspectiva (55-56,66)
.
4.3 TEORIA DE ENFERMAGEM DO DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
A Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, uma das mais conhecidas e aplicadas no Brasil e no mundo, foi criada por Dorothea Elizabeth Orem, sendo um modelo teórico norteador para a Enfermagem, visando às necessidades de indivíduos, famílias e comunidades, e facilitando o planejamento e execução de intervenções, porque contém elementos fundamentais à assistência e à educação em saúde(8,14,72-73).
O modelo teórico desenvolvido por Orem é composto por três construtos teóricos inter-relacionados: Teoria do Autocuidado, Teoria do Déficit do Autocuidado e Teoria dos Sistemas de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado refere-se ao cuidar de si, às demandas terapêuticas e aos requisitos para a realização do autocuidado, abordando as práticas de cuidados realizados pelo indivíduo, com a finalidade de manutenção da saúde e do bem-estar(14-16).
O autocuidado é um conceito essencial dessa teoria, assim como do modelo teórico, sendo caracterizado como ações realizadas pelos indivíduos para controlar os fatores que podem comprometer sua vida e seu desenvolvimento. É uma conduta realizada, ou que deveria ser realizada, pelo próprio indivíduo. O autocuidado não é inato, sendo uma conduta aprendida ao longo da vida, através de relações interpessoais e da comunicação(72-76).
A inabilidade para desenvolver o autocuidado pode advir de alguns fatores extrínsecos, como um adoecimento, ou de fatores intrínsecos, como a idade, que afeta tanto o engajamento no autocuidado, quanto o tipo e a quantidade de autocuidado requerido(13-14).
Dessa maneira, surge o déficit de autocuidado, um dos conceitos chaves da Teoria do Déficit de Autocuidado, a qual determina que a Enfermagem seja necessária quando um indivíduo é incapaz ou tem limitações na provisão de autocuidado efetivo(12,77).
A Teoria do Déficit de Autocuidado, além do déficit de autocuidado, que ocorre quando a demanda é superior a capacidade do indivíduo para realizar o autocuidado, engloba outros dois conceitos chaves(78-79).
O primeiro conceito é a demanda de cuidado terapêutico, caracterizada como a quantidade e o tipo de ações ou atividades que o indivíduo realiza ou deveria realizar em
determinado tempo para conseguir o autocuidado. O segundo conceito é a capacidade de autocuidado, tida como a aptidão do indivíduo para a realização do autocuidado(78-79).
Na situação caracterizada pelo déficit do autocuidado, o enfermeiro intervém para compensar a demanda por cuidados, atuando conforme a Teoria dos Sistemas de Enfermagem, pois o déficit leva o indivíduo da posição de agente para a de receptor de cuidado(13-14,79).
A Teoria dos Sistemas de Enfermagem caracteriza a forma de interação entre indivíduos, famílias e comunidades com o enfermeiro, a fim de compensar o desequilíbrio existente no autocuidado e orientar as intervenções necessárias. Essa teoria constitui-se pelo sistema totalmente compensatório, pelo sistema parcialmente compensatório e pelo sistema apoio-educação(16,75,79).
No sistema totalmente compensatório, todos os cuidados são assumidos pela Enfermagem, porque existe a impossibilidade da realização de ações para o autocuidado. No sistema parcialmente compensatório, as ações para o autocuidado são partilhadas entre indivíduo, famílias, comunidades e o enfermeiro(13-14,16,75).
No sistema apoio-educação, o indivíduo realiza as ações de autocuidado com a orientação e supervisão do enfermeiro, objetivando tornar essas ações mais efetivas e eficientes, através da educação em saúde(13-14,16,75).
Dessa forma, no modelo teórico de Orem, o processo de Enfermagem é um método que busca determinar as deficiências de autocuidado, bem como o papel que o enfermeiro, o indivíduo, a família ou a comunidade desempenharão para suprir as exigências necessárias para a satisfação do autocuidado(13-14).
O modelo teórico de Orem constitui-se em análise detalhada dos cuidados proporcionados pelos enfermeiros, que permite definir o espaço que ocupa este profissional com relação aos indivíduos, onde todos têm a capacidade de autocuidado, em maior ou menor grau, em função de determinados fatores, como idade, sexo, estado de saúde e condição sociocultural(13-14).
4.3.1 Capacidade de autocuidado
A capacidade de autocuidado é uma habilidade individual, adquirida para desenvolver ações de autocuidado para benefício próprio do indivíduo, a fim de manter a vida, e de promover a saúde e o bem-estar(80).
Constitui-se na realização de operações para o autocuidado, que incluem investigar, decidir e desenvolver ações psicomotoras específicas. O objetivo da investigação, da decisão e das ações é reconhecer os requisitos ou necessidades de autocuidado(13-14,81).
Esses requisitos de autocuidado podem ser gerais, referindo-se a quantidades suficientes de ar, comida e água, à manutenção de equilíbrio entre repouso e atividade e à prevenção de riscos e danos. Eles também podem ser relatados através do estado de saúde do indivíduo e do tratamento empregado, a partir de sinais e sintomas(13-14,81).
A capacidade do indivíduo para realizar operações de autocuidado envolve atenção, controle de energia utilizada, aquisição de conhecimento, formação de opiniões e julgamentos e desenvolvimento de um repertório de habilidades para o autocuidado. Essas habilidades podem ser desenvolvidas ou aprimoradas, adequando-se a um demanda específica de autocuidado(13-14,81).
O desenvolvimento e a manutenção da capacidade de autocuidado dependem de vários fatores pessoais e ambientais, chamados de fatores condicionantes básicos no modelo teórico de Orem, sendo categorizados em idade, sexo, aspectos socioculturais e apoio familiar(80).
Desse modo, o objetivo do desenvolvimento e manutenção da capacidade de autocuidado é aumentar a habilidade individual sobre as atividades de autocuidado, que podem atuar na promoção da saúde e do bem-estar, e na administração ou prevenção de doenças e suas complicações(80).
Nesse contexto, é importante promover e manter a independência física e psicossocial de indivíduos institucionalizados. Essas ações são possíveis através da educação em saúde, na qual os indivíduos são empoderados sobre o seu potencial físico e a sua capacidade de autocuidado(82).
5 METODOLOGIA
Esta seção foi construída a fim de possibilitar a replicação, ou a análise detalhada, dos métodos empregados para a elaboração de uma revisão integrativa e de um artigo original, os quais compõem a seção dos resultados desta dissertação.
Os artigos supracitados encontram-se formatados de acordo com as normas dos periódicos previamente selecionados (Anexo A e Anexo B). Cada um dos artigos possui uma nota de rodapé, onde consta o periódico selecionado para submissão.
Dessa forma, a metodologia do artigo de revisão integrativa foi elaborada para atender ao primeiro objetivo específico desta dissertação. A elaboração da revisão integrativa, presente neste estudo, foi um dos pré-requisitos à qualificação do projeto de pesquisa que deu origem ao artigo original. Tal pré-requisito é normatizado pelo PPGENF/UFPE.
O artigo de revisão integrativa também teve como finalidade subsidiar teoricamente esta dissertação, por meio da análise e da síntese de publicações relacionadas ao modelo teórico de Dorothea Orem, possibilitadas por pesquisa em bases de dados eletrônicas.
O artigo original foi elaborado para atender ao objetivo geral e ao segundo objetivo específico desta dissertação. Tratou-se de pesquisa original, apreciada eticamente pelos órgãos competentes, sendo desenvolvida com indivíduos no pré-operatório de revascularização miocárdica, com fundamentação no modelo teórico de Enfermagem de Dorothea Orem.
5.1 METODOLOGIA DO ARTIGO DE REVISÃO INTEGRATIVA
A revisão integrativa é um método específico de revisão da literatura, que inclui diversas metodologias, e condensa a literatura empírica e a teórica. Tem o potencial para auxiliar na construção da ciência da Enfermagem, informando sobre pesquisa, prática e políticas desenvolvidas nessa área do conhecimento. Dessa forma a revisão integrativa contribui para a compreensão de um fenômeno particular(83-84).
Como o método utilizado analisa e sintetiza pesquisas de maneira sistematizada, adotaram-se as seguintes etapas: (1) formulação do problema de pesquisa; (2) busca na literatura; (3) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; (4) análise dos resultados e (5) apresentação e interpretação dos resultados(83-84).
5.1.1 Formulação do Problema de Pesquisa
O problema de pesquisa desta revisão integrativa foi: quais as formas de aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem por enfermeiros nos diversos cenários do cuidar?
5.1.2 Busca na literatura
As publicações que fizeram parte do estudo foram selecionadas nas seguintes bases de dados eletrônicas:
- MEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; - CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; - LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde;
- BDENF: Base de Dados Bibliográficos Especializada na Área de Enfermagem do Brasil.
Os estudos presentes nessas bases de dados eletrônicas foram selecionados por meio do emprego dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’, em inglês, espanhol e português, conforme especificações trilingues do próprio DeCS, além das respectivas traduções do Medical Subject Heading (MESH): ‘Nursing Theory’ e ‘Self-Care’.
Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão e de exclusão foram aplicados, a partir das publicações selecionadas com a utilização dos referidos descritores:
- Critérios de Inclusão: estudos publicados entre 2003 e 2012, porque nesse período os estudos possuíam maior rigor metodológico e amadurecimento na aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem(85); escritos em português, inglês ou espanhol; indexadas nas bases de dados eletrônicas selecionadas; que abordassem a aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem; que se enquadrassem na categoria de artigo original revisado por pares; que tivessem ao menos um enfermeiro como autor.
- Critérios de Exclusão: publicações que utilizaram os conceitos presentes no modelo teórico de Orem, mas não o referenciaram como sendo proposto pela referida autora; pesquisas que empregaram simultaneamente o modelo teórico de Orem e outras teorias de Enfermagem para fundamentar o estudo desenvolvido.
Os estudos foram selecionados em março de 2013. Inicialmente, empregaram-se os descritores isoladamente nas bases de dados eletrônicas e em seguida foram cruzados por meio do operador booleano and (Tabela 1).
Tabela 1 - Artigos selecionados pelo cruzamento entre os descritores desta revisão.
Descritores MEDLINE CINAHL LILACS BDENF Total
Teoria de Enfermagem 6.576 6.366 576 782 14.300
Autocuidado 91.544 22.672 1.891 693 116.800
Teoria de Enfermagem
AND Autocuidado 1.275 580 101 31 1.987
Foram utilizadas na consecução desta revisão integrativa as 1.987 publicações selecionadas após o cruzamento entre os descritores “Teoria de Enfermagem” e “Autocuidado”. Dentre essas publicações, algumas estavam presentes em mais de uma base de dados, sendo considerada a seguinte ordem hierárquica para exclusão dos estudos repetidos: MEDLINE, CINAHL, LILACS, BDENF.
A seleção das publicações continuou com a inclusão apenas dos estudos publicados entre 2003 e 2012, dentre as 1.987 previamente arroladas. Foram selecionadas 503 publicações, distribuídas da seguinte forma: 125 na MEDLINE, 246 na CINAHL, 101 na LILACS e 31 na BDENF.
Posteriormente, foram lidos os títulos e os resumos de cada uma das 503 publicações selecionadas, leitura fundamentada na pergunta norteadora desta revisão, sendo realizada por dois revisores. Nessa etapa foram incluídos os estudos que tivessem associação com a pergunta norteadora desta revisão.
Desse modo, excluíram-se 418 publicações após a leitura dos títulos e dos resumos de cada um dos estudos até então selecionados, restando 85 publicações a serem lidas na íntegra. Após a leitura na íntegra, e pela aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, obteve-se uma amostra final de 19 artigos (Figura 1).
Figura 1 - Processo de amostragem empregado na revisão integrativa
5.1.3 Avaliação dos Estudos Incluídos na Revisão Integrativa
Após a leitura na íntegra e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, além da retirada das duplicatas, selecionaram-se 19 artigos, que foram incluídos na revisão e avaliados por dois instrumentos.
O primeiro instrumento utilizado foi adaptado do Critical Apppraisal Skills Programme - CASP(86), que classifica os artigos em duas categorias: seis a dez pontos (boa qualidade metodológica e viés reduzido), e cinco ou menos pontos (qualidade metodológica Artigos pré-selecionados pelo cruzamento dos descritores ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’ nas bases
de dados MEDLINE, CINAHL, LILACS e BDENF (n=1.987)
Artigos em consonância com a perguntadora norteadora e sem duplicatas entre as bases de dados, a serem lidos na íntegra
(n=85)
Amostra final após aplicação de instrumento avaliativo dos estudos selecionados (n=19)
Publicações anteriores a 2003 tendo como descritores ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’
(n=1.484)
Artigos cujos títulos e resumos foram lidos, sendo avaliados quanto à pertinência com a pergunta norteadora (n=503)
Resumos excluídos (n=418) - Não eram artigos originais: 362 - Duplicatas: 53
- Disponibilizados em alemão: 3
Publicações excluídas (n=66)
- Não utilizaram Dorothea Orem como referencial: 54 - Basearam-se em outros autores: 12
Artigos avaliados quanto ao rigor metodológico (n=19)
- Artigos com pontuação ≤ 5: 0 - Artigos com pontuação > 5: 19
satisfatória, porém com risco de viés aumentado). Os 19 artigos selecionados obtiveram avaliação maior que seis pontos, tendo boa qualidade metodológica e viés reduzido.
A segunda avaliação dos estudos incluídos na revisão foi realizada utilizando um instrumento para classificação hierárquica da qualidade das evidências, que inclui os estudos com abordagem quantitativa e/ou qualitativa, sendo a qualidade das evidências classificada em seis níveis progressivos(87-88).
A melhor qualidade das evidências é encontrada em metanálises de múltiplos estudos controlados, seguidas por estudos individuais com delineamento experimental; estudos com delineamento quase-experimental sem randomização com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; estudos com delineamento não-experimental; relatórios de casos ou dados obtidos de forma sistemática; e por último, opiniões de autoridades respeitáveis (87-88)
.
5.1.4 Análise dos Resultados
Os dados desta revisão integrativa foram coletados em instrumento desenvolvido pelos autores, para serem analisados individualmente. Coletaram-se as seguintes informações de cada um dos artigos selecionados: título, autores da publicação, periódico (ano, volume, número, páginas), descritores utilizados, objetivos, justificativa para o uso do modelo teórico de Dorothea Orem, método adotado, resultados e conclusão.
Os resultados convergiram nos conceitos e construtos teóricos, nos métodos adotados e nas conclusões obtidas com as pesquisas que empregaram o modelo teórico de Dorothea Orem. Dessa forma, os estudos foram agrupados conforme os conceitos utilizados, os construtos teóricos aplicados para fundamentar a pesquisa e os métodos adotados para consecução do estudo.
5.1.5 Apresentação dos Resultados Obtidos
A revisão integrativa será apresentada em formato de artigo científico, conforme normas disponíveis no periódico Online Brazilian Journal of Nursing para as publicações da seção de artigos de revisão e bibliométricos (Anexo A).
5.2 METODOLOGIA DO ARTIGO ORIGINAL
5.2.1 Delineamento do Estudo
Estudo do tipo descritivo, analítico, com corte transversal e abordagem quantitativa, que almejou a descrição e a análise das informações coletadas em um determinado momento do tempo.
O delineamento foi descritivo, porque resumiu os dados, visando facilitar a identificação das informações. E analítico, pois teve o propósito de explorar e testar associações entre variáveis(89-90).
5.2.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado no Pronto-Socorro Universitário Cardiológico de Pernambuco Professor Luiz Tavares da Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE). A referida Instituição está situada no município de Recife - PE, oferecendo serviços de média e alta complexidade em cardiologia, com internamento e acompanhamento ambulatorial.
O PROCAPE/UPE faz parte do Complexo de Saúde da Universidade de Pernambuco (UPE), sendo caracterizado como instituição de ensino superior, para alunos de graduação e pós-graduação da área da saúde, além de atuar na pesquisa em cardiologia.
É considerada instituição de referência terciária no Estado de Pernambuco, assim como para as regiões Norte e Nordeste do Brasil, dispondo de 205 leitos totalmente dedicados à área cardiovascular, dispostos por enfermarias, unidades de tratamento intensivo e setor de emergência.
Esta pesquisa transcorreu especificamente nas enfermarias que admitiam indivíduos em fase pré-operatória de revascularização miocárdica, situadas no quinto e no sétimo andar da supracitada instituição hospitalar.
5.2.3 População e Amostra
A população do estudo constituiu-se por usuários do PROCAPE/UPE, que aguardavam a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM), sendo estes o conjunto de indivíduos elegíveis para fazer parte da amostra deste estudo.
Os participantes do estudo foram selecionados por amostragem não aleatória do tipo intencional, através de seleção deliberada dos sujeitos que estivessem na fase pré-operatória de revascularização miocárdica, arrolando-se consecutivamente todos os indivíduos acessíveis e que atendessem aos critérios de inclusão no estudo.
Dessa forma, foram incluídos na amostra os indivíduos que se submeteram pela primeira vez à CRVM, realizada em caráter eletivo, que possuíssem entre 50 e 70 anos de idade, porque essa é a faixa etária predominante na população-alvo(91-92), e de ambos os sexos. Os indivíduos que estavam com procedimento cirúrgico agendado para o dia da coleta de dados, aqueles que possuíam comprometimento neurológico ou muscular, os que estavam em tratamento com medicamentos psicotrópicos, assim como os indivíduos que apresentaram dificuldade de comunicação ou incapacidade para responder às questões durante a entrevista, foram excluídos da amostra.
Para o cálculo amostral foi utilizada a equação para estudos de proporção com população finita, considerando-se as amostras obtidas em estudos anteriores no PROCAPE/UPE(91-92), conforme descrito a seguir:
Em que:
N = Número de pacientes submetidos à CRVM em seis meses (N = 66);
p = prevalência esperada de pacientes com capacidade de autocuidado regular/bom (0,50);
q = prevalência esperada de pacientes com capacidade de autocuidado ruim/péssima (1 – 0,5 = 0,5);
d = Margem de erro (d = 0,05);
z = 1,96 (quantil normal para probabilidade de 0,95).
O tamanho calculado da amostra correspondeu a 56 pacientes. Considerando o acréscimo de 10% de margem para eventuais perdas amostrais, o número da amostra necessária foi de 62 participantes. Foram arrolados 71 indivíduos, segundo os critérios de inclusão adotados, porém nove indivíduos recusaram-se a participar do estudo e a amostra final constou de 62 participantes.
5.2.4 Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu individualmente com cada um dos participantes do estudo na enfermaria em que estavam internados entre Março e Agosto de 2013. O estudo foi realizado por meio de entrevista, devido à baixa escolaridade dos indivíduos pesquisados, o que dificultaria a autoaplicação de questionários.
Desse modo, as informações que constituíram as variáveis deste estudo, relativas à caracterização sócio-demográfica e clínica, à qualidade de vida relacionada à saúde e à capacidade de autocuidado, foram obtidas através de entrevista individual, visando reduzir a chance de má interpretação dos questionários, minimizar a perda de informações por dados não confirmados e otimizar o entendimento dos indivíduos com dificuldade de leitura.
Todos os indivíduos que compuseram a amostra deste estudo foram convidados a participar voluntariamente, estando entre o segundo e o sétimo dia após a admissão hospitalar e na fase pré-operatória da revascularização miocárdica.
No primeiro dia de internamento hospitalar, existem alguns fatores que podem ser estressantes, como exames clínicos e laboratoriais. Caso a coleta ocorresse após o período determinado, poderia haver viés no estudo, pela interferência da permanência hospitalar nos instrumentos de coleta de dados, principalmente no instrumento sobre a qualidade de vida relacionada à saúde. A coleta de dados também estaria prejudicada, caso fosse implementada no dia do procedimento cirúrgico, além das questões éticas implicadas.
5.2.4.1 Instrumentos de Coleta de Dados
5.2.4.1.1 Questionário Sócio-Demográfico e Clínico
Elaborou-se um instrumento para coleta de informações sócio-demográficas e clínicas (Apêndice A), constando de variáveis para caracterização dos participantes do estudo. Esse instrumento baseou-se nos fatores condicionantes básicos da Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, utilizando-se os seguintes fatores: idade, sexo, condições socioculturais, classificação econômica, escolaridade e estado de saúde(13-14).
A pesquisa pelos fatores condicionantes básicos deveu-se ao fato de que eles podem afetar tanto a capacidade de autocuidado, quanto a qualidade de vida relacionada à saúde dos indivíduos, sendo necessária a caracterização dos participantes do estudo a partir dessas
informações, e também para que ações de educação em saúde sejam contextualizadas à realidade sócio-histórica e cultural do grupo pesquisado(13-14,59).
Questões para classificar economicamente os participantes do estudo também foram empregadas, através do Critério de Classificação Econômica Brasil, proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas, que tem por finalidade estimar o poder de compra das pessoas e famílias(93).
A estimativa do poder de compra é dada por meio de informações sobre a quantidade de itens possuídos, como televisão em cores, rádio, automóvel, máquina de lavar, videocassete ou DVD, geladeira e freezer. Ainda fazem parte dessa estimativa, a quantidade de banheiros na casa do indivíduo pesquisado, além da existência de empregada mensalista no domicilio(93).
Outro item do referido critério é o grau de instrução do chefe da família em que o pesquisado se insere, podendo ser classificado em analfabeto/fundamental 1 incompleto, fundamental 1 completo/fundamental 2 incompleto, fundamental 2 completo/médio incompleto, médio completo/superior incompleto, superior completo(93).
A cada um dos itens supracitados é atribuída uma pontuação, e a partir da soma das pontuações obtidas define-se o corte do Critério de Classificação Econômica Brasil em que o pesquisado se insere (Quadro 1). Existem oito grupos de corte possíveis: A1, melhor status, A2, B1, B2, C1, C2, D e E, pior status(93).
Quadro 1 - Grupos do Critério de Classificação Econômica Brasil. Grupos do Critério de
Classificação Econômica Brasil
A1 A2 B1 B2 C1 C2 D E
Pontuação respectiva 42-46 35-41 29-34 23-28 18-22 14-17 8-13 0-7
5.2.4.1.2 Questionário sobre Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
Os dados sobre qualidade de vida relacionada à saúde foram coletados por meio de instrumento genérico (Anexo C), o Medical Outcomes 36 Item Short Form Health Survey (SF-36), cuja finalidade é analisar a compreensão do indivíduo sobre a sua saúde, através da identificação de limitações desencadeadas pelos aspectos físicos, emocionais e sociais(94).
O SF-36 foi traduzido e validado para o cenário brasileiro(95), tendo sido aplicado nos mais diversos contextos das práticas de saúde em todo o país, possuindo boa confiabilidade, corroborada pelos coeficientes alfa de Cronbach entre 0,59 e 0,85 encontrados nos estudos que utilizaram o referido instrumento(17-19).
O coeficiente alfa de Cronbach é uma medida de consistência interna, referindo quão bem os itens de uma escala estão inter-relacionados, e dessa forma provendo mensurações consistentes(96).
O questionário utilizado para mensurar a qualidade de vida é constituído por 36 itens, que abordam oito domínios ou subescalas:
1. Capacidade funcional: mensura como a saúde limita a execução de atividades vigorosas, moderadas e fáceis.
2. Aspecto físico: mensura o quanto a saúde interfere com a habilidade para desempenhar as tarefas diárias e o trabalho habitual.
3. Dor: mensura o quanto a dor interfere com o trabalho habitual. 4. Estado geral de saúde: mensura a percepção geral da saúde. 5. Vitalidade: mensura o nível de energia percebido pelo indivíduo.
6. Aspecto social: mensura o quanto a saúde interfere com as atividades sociais.
7. Aspecto emocional: mensura o quanto o estado emocional interfere com a habilidade para realizar tarefas diárias e o trabalho habitual.
8. Saúde mental: mensura o estado emocional percebido pelo indivíduo.
Os domínios ou subescalas sobre capacidade funcional, dor, estado geral de saúde e aspecto físico são agrupados para formar o componente físico, enquanto os demais domínios ou subescalas constituem o componente mental. Além disso, há mais uma questão comparativa entre a saúde atual e a do ano anterior. Cada um dos domínios ou subescalas que compõem o SF-36 recebe pontuações que variam entre 0 (pior situação) e 100 (melhor situação para o domínio)(94-95).
Desse modo, existem escores próprios para cada um dos oitos domínios ou subescalas, que podem ser analisados separadamente ou agrupados em dois grupos contendo quatro domínios ou subescalas para serem analisados por meio do componente físico ou mental, ou ainda em um escore único, englobando todos os domínios ou subescalas(94-95).
Independentemente da abordagem escolhida, valores menores refletem uma percepção de saúde precária e dor, enquanto valores maiores refletem uma percepção boa da saúde, ausência de déficits funcionais e de dor(94-95).
5.2.4.1.3 Escala para Avaliar a Capacidade de Autocuidado
A Capacidade de Autocuidado (CAC) foi avaliada por meio de uma escala desenvolvida para mensurá-la, denominada Appraisal of Self-Care Agency Scale - ASA (Anexo D), baseada no modelo teórico de Dorothea Orem.
A escala ASA foi criada em 1987, sendo desenvolvida através da colaboração entre membros das faculdades de Enfermagem da Universidade do Estado de Wayne (Estados Unidos da América) e da Universidade de Limburger (Holanda), com a finalidade de mensurar um conceito central do modelo teórico desenvolvido por Orem, a capacidade de autocuidado(83).
A validação da escala ASA ocorreu na Europa em estudo que envolveu diferentes grupos populacionais(81). Tal escala foi traduzida e validada no Brasil em uma tese de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade de São Paulo, demonstrando um coeficiente alfa de Cronbach de 0,85, sendo denominado de Escala para Avaliar a Capacidade de Autocuidado - EACAC(97).
A tradução da EACAC ocorreu através de rigoroso processo, no qual foram considerados os aspectos linguísticos e culturais, contextualizando-os à realidade vivenciada no Brasil. Esse processo teve a participação de Marjorie A. Isenberg, uma das idealizadoras da escala. O instrumento traduzido foi validado em um grupo focal com dez idosos, sendo posteriormente realizado um pré-teste com 17 idosos, obtendo-se a versão final e definitiva da EACAC(97).
A EACAC é uma escala que contém 24 itens, admitindo cinco respostas do tipo Likert: discordo totalmente, discordo, nem concordo nem discordo, concordo e concordo totalmente, com uma pontuação que varia entre 1 (discordo totalmente) e 5 (concordo totalmente)(97).
A pontuação da escala possui escores compreendidos entre 24 e 120 pontos, com altas pontuações indicando uma maior capacidade de autocuidado. Através das somas dos escores de cada item, obtém-se o escore total sobre a capacidade de autocuidado, que é categorizada da seguinte forma: 24 a 40 = péssima; 41 a 56 = ruim; 57 a 72 = regular; 73 a 88 = boa; 89 a 104 = muito boa; e 105 a 120 = ótima(97).
Os itens compreendidos na EACAC dizem respeito à disponibilidade, vontade e condições dos indivíduos em modificar as suas vidas. Também avaliam os cuidados com a alimentação, higiene e peso. Os itens também aferem se os indivíduos procuram realizar
adaptações para melhorar a própria saúde e se buscam rede de apoio em caso de dificuldades com as ações para o autocuidado(97).
Essa escala tem sido largamente empregada em pesquisas de Enfermagem e de cuidados em saúde para mensurar a capacidade de autocuidado entre indivíduos da população em geral e nos portadores de doenças crônicas. O emprego dessa escala visa à fundamentação de ações de promoção e educação em saúde, assim como de ações para o desenvolvimento de habilidades gerais e específicas para o engajamento no autocuidado(98-102).
A validade da escala tem sido estabelecida por especialistas no modelo teórico de Dorothea Orem, assim como sua consistência interna, que foi reportada por inúmeros estudos(98-102), nos quais o alfa de Cronbach variou entre 0,77 e 0,85.
5.2.5 Variáveis do Estudo
As variáveis do estudo foram classificadas em independentes, sendo caracterizadas por influenciar ou afetar os resultados, e em variáveis dependentes, que são influenciadas pelas variáveis supracitadas, sendo as consequências ou resultados das mesmas(89-90).
As variáveis independentes constituíram-se de características sócio-demográficas e clínicas da amostra estudada, sendo variáveis dependentes a capacidade de autocuidado e a qualidade de vida relacionada à saúde. Contudo, ao se efetuar a associação entre a capacidade de autocuidado e a qualidade de vida relacionada à saúde, considerou-se esta última variável como independente.
Desse modo, considera-se a capacidade de autocuidado como uma variável discreta com medição intervalar, mensurada por meio de escala tipo Likert, a qual tem sua unidade básica de mensuração compreendida entre 24 e 120 pontos(97).
A qualidade de vida relacionada à saúde foi mensurada através do SF-36, o qual apresenta oito domínios, mensurados num escore de 0 a 100, sendo 0 a pior situação e 100 a melhor situação para cada um dos domínios(94-95).
As variáveis sócio-demográficas pesquisadas estavam em conformidade com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, constando de data do nascimento (para calcular a idade), sexo (masculino ou feminino), cor autorrelatada (branca, preta, parda, amarela ou indígena), estado civil (casado, separado/divorciado, solteiro, viúvo), escolaridade (não alfabetizado, somente alfabetizado, elementar incompleto ou da 1ª a 3ª série do 1º grau, elementar completo ou até a 4ª série do 1º grau, 1º ciclo ou da 5ª a 8ª série do 1º grau, 2º ciclo
