Casos autóctones da Doença de Chagas em Santa Catarina: diagnosticados em Floriaópolis no período de janeiro de 1970 a abril de 1987.

(1)

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._

zN

)

.

ÍADE FEDERAL DE sANTA CATARINA

1. í CIENCIAS DA SAUDE

1

-

" bunúu-DE-MEDICINA _VI

CASOS AUTOCTONES DA DOENÇA DE CHAGAS EM '

SANTA CATARINA, DIAGNOSTICADOS EM FLORIA

NÕPOLIS NO PERÍODO DE JANEIRO DE 1970 A

“

ABRIL DE 1987.

Dorival Antonio Vitorello Helcio Garoia Nascimento

(2)

Orientador: Dr. Bruno Rodolfo Schlemper Jr

Agradecimentos: Proƒ. Mário Steindel

Ã Magda,RoZi e Letícia;

(3)

"... _melhorara residência humana e não mais

' A

consentír que o nosso camponês tenha como abrigo

a cafua primitiva, ínfestada pelo inseto que lhe

suga o sangue e lhe injeta o parasíto, cafua _ãsvg

zes Ímprestãvel como habitaçao de suínos e`de todo

incompatível com a civilização de um povo".

'

(4)

I II III IV V VI VII VIII IX INDICE RESUMO . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . ... . ... oBJET1vos.. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. PACIENTES E Msronos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... cAsuIsTIcA....{ . . . . . . . . . . . ... . . . . . ... . . . . . .. n1scussÃo... . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .. coNcLus0Es.., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...._ ABSTRACT...z.I... . . . . . . ... . . . . . ... ... REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... . . . . . . . ... . . . . . ... ®\iU‹Il\)D-l 20 28 29 30

(5)

1

I - RESUMO

O estado de Santa Catarina ë considerado, atualmente, co-

mo ãrea indene para Doença de Chagas, com alguns casos diagnosti-

cados esporadicamente, em pacientes provenientes de outros esta-

dos, especialmente do Rio Grande do Sul.

Atë o presente momento existe 1 caso autõctone no estado,

descrito na literatura em 1970.

Por outro lado, estudos tem evidenciado um dos mais altos

Índices de infecção natural de triatomíneos e animais silvestres,

pelo T. cruzi, especialmente na regiao de Florianõpolis ~ _SC.

O presente trabalho relata e analisa 3 casos autõctones

na estado.

A anãlise clinica dos mesmos revela que as manifestaçoes,

especialmente eletrocardiogrãficas, sao extremamente sugestivas

da doença. .

Propõe-se que todo paciente que apresente algum tipo de

manifestação, ainda que minima, compativel com qualquer das for-

mas evolutivas da _Doençade Chagas, seja investigado sorologica-

(6)

2

IIY- _OBJETIVOS

O presente trabalho visa:

- _descrever_o_panorama_{epidemiolõgico}_nacional_frente_a_Doença

de Chagas; '

- _pormenorizar_a_situaçao_do_Estado_de_{Santa Catarina}_no_contexto

geral do pais; g-

~ _descrever_os_casos_autõctones_no_{Estado, atendidos}_no_Hospital

Universitario da Universidade Federal de Santa Catarina e Hospi -

tal Governador Celso Ramos nos períodos de janeiro de 1981 a abril

de 1987 e janeiro de 1970 a abril de 1987, respectivamente;

- _{analisar clinica}_e_{epidemiologicamente}_os _{casos descritos;}

- _propor_que_se_investigue_{rotineiramente}_a _Doença_de_{Chagas em}

todo paciente que apresente algum tipo de manifestação, especial-

mente eletrocardiogrãfica, ainda que minima, compativel com qualf

(7)

III - _INTRODUÇÃO

Os indicadores epidemiolõgicos clãssicos apontam a Doença

de Chagas (Tripanosomiase americana) amplamente disseminada no

Brasil.

` '

quatro milhoes de

Estima-se que haja no Brasil acima de

A

. . 13 .

pacientes na forma cronica da doença. Dos quais calcula-se que 1 2

milhões (50%) devam apresentar lesão cardíaca especifica, 800 mil

(20%) a forma digestiva e 2 milhões (50%) a forma indeterminada

(quadro 1).

QUADRO 1 ESTIMATIVA DO NÚMERO DE CHAGÁ-

SICOS NA FORÇA-DE-TRABALHO

População brasileira em 1980 119.070.851'

N9 de pessoas economicamente ati-

vas 45.465.410'

N9 provável de chagásicos 4.000.000

N9 de chagásicos na força-de-trabalho 1.520.000

N9 de cardiopatas chagásicos na força-

de-txabalho 456.000 _‹-› czzm dz 19ao.

E difícil a tarefa de saber,ao certo, o numero de casos

1 Q f` . . 1 ni

de Doença de Chagas registrados na Previdencia Social Ja que as

`

cõdigos, _{muitas v_}

estatísticas se baseiam _emcodificação, e _talâ

zes, sao inespecificos ou apenas descritivos: "distúrbios funcio-

nais do coração", "insuficiência cardíaca", "bloqueio cardia "

"arritmia cardíaca" e outros.

I i I

(8)

4

. O problema da Doença de Chagas jã não mais se limita as

ãreas rurais endêmicasë interessando cada vez mais aos grandes

centros urbanos que recebem a migração das populações do interior

a procura de melhores condições de vida, por motivo de ordem eco-

nõmica, social e particular, inclusive por motivos de saﬁde. Um

dos problemas que isto acarreta ë o aumento do nﬁmero de doadores

sanguíneos chagãsicos nos serviços de hemoterapía.

. Dois terços da população brasileira vivem hoje em zonas

urbanas. E lícito inferir que existe globalmente maior nﬁmero de

chagãsicos vivendo nessas ãreas do que nas zonas rurais, embora

proporcionalmente o percentual seja mais elevado nesta última.

. 10 . . z .

Neiva, 1947, traçou o perfil das correntes migratorias no

Brasil e suas perspectivas praticamente foram confirmadas nos ﬁl-

timos quarenta anos com pequenas variações inter-regionais (fig.

1). 4! of _,

R

K ,. *s z

. Figura I. Qincmes migratórias no Brasil .

O inquérito nacional realizado em 1980 pela Superinten-

*Í - ø . 8 -

. .

dencia de Campanha em Saude Publica (SUCAM) mostra a estimativa

de positividade sorolõgica no pais, dando um panorama da endemia

(quadro 2). .

*.

V

C

14 _{_} _ _ Ó

Entretanto SchlemperJRl983, nao confirmou a estimativa

dez _Positividade referente . a Santa Catarina, encontrando valores

(9)

QuADno 2 £snMA11vA DA PREVALENQA PARA 0 mm-

su., rok UNIDADE DA r=x~1›¡;RAçAO, CONFORME

~ RESULTADO DO momânrro sonotoclco amu- zADo No PERIODO 1915/81 Tamanho Unidade da Fodendo P°P\l1l9í° N? upando Estimativa da de positivos pxevnlênua 5551 40 A05.132 Minas Gerais `

Rio Grande do &.|1

Goiás Dimito Federal S=IsiP¢ Bahia Piaui' Panni Paraíba Panammco Mato Grosso Ahsw .

Mato Grosso do &:l

Acre

Amazonas

Rio Grande do None Rio de Janeim Santa Qmrina %ní Pará Rondônia Roraima Espírito Santo Maranhão Amapá 5.869.855 2.913.025 1386663 52.905 459.692 4.930.925 956.623 4.164.943 1.405.793 2.583.119 618.910 1.012.240 457.896 143.081 435379 883.765 1.519.673 1.937.461 2.855.591 1.166.978 171.750 32.285 832.804 3.157.419 56.357 1.705.530 sxaszs 251,141 132104 3140 2-um :sam 3s.1os 1õó.su «mass uma 11.480 zsnss xuós sâzz _ s.19s 15.113 25551 26.936 uma 6532 11o 100 2.629 3.902 0 4.2 papo -koobu 6.0 5.4 4.0 4.0 3.5 2.8 2.8 2.5 2.5 2.4 1.9 1.8 1.7 1.4 0.8 0.5 0.4 03 03 0.1 0.0 Fonte: MS - SUCAM.

Atë O presente momento, existe na literaturanapenas l ca-

so de Doençä de Chagas autõctone no Estado, considerando-se os

achados ocasionais da doença provenientes de outras regiäes, es*

pecialmente do Rio Grande do Sul.

_ . _ . 61517

Cabe-se salientar que em recentes trabalhos publicados

pelo Laboratorio de Protozoologia da Universidade Federal de _San

ta Catarina (UFSC), a prevalência de animais silvestres(reserva-

tõriosl e triatomíneos (vetoresl contaminados pelo _Trypanosoma

cruzi atinge 34% e 84 ~o

U1 °\Q

w respectivamente, no municipio de Flo-

rianopolis - _SC, _indices_dos_{mais elevados}_{no pais. Apesar disto,}

não se encontram evidências de _{domiciliação do}P. _{megistus,princi}

pal espécie nesta ãrea.

Porëm,no periodo de 1981 a 1987, foram trazidos ao _referi

do laboratõrio, 104 espécimes do P. megistus capturados no domici

lio, sendo que destes, 88 foram examinados; e encontrouzse uma ta

xa de 55 ø b

gxe de

exemplares infectados pelo T.cruzi. O conteﬁdo in-

testinal de 12 dos insetos infectados foram examinados para pes-

(10)

6

o resultado foi positivo. _N

Fato importante, ê que todos estes insetos foram captura-

dos em meses quentes (de novembro a abril).

Dois fatos podem justificar a importância-mêdico social da

doença: primeiro, o grande nﬁmero de chagãsicos no Brasil; segun

A

do a cardiopatia chagãsica cronica atinge de preferência pessoas

entre as idades de 20 e 50 anos, periodo etãrio de mãxima capacià

dade de trabalho (fig 2).

---- Anúnnmuo ' wo-Í ___.. ç,.,....z.. __- Mep //`\ 80- _,// \ N" do uma ,z \ \ 40- _/ \ \ 1 ¡ \ , \ I \ ao-› ,/ L---

`

I, `\_\ // " 60 íﬂøumnh ¬ 1 I I | Í - : 1: z = a = ° ₂ _É _á _š ` Faixa Elífin `

Figura 2 Distribuição das formas clínims entre 510 por-

tadores da infecção chagasica de acordo com a faixa

etária.

Embora os dados anteriores mostrem a relevância da Doença

de Chagas no pais, não ë raro perceber, em Santa Catarina, a não

inclusão da moléstia na elaboração do diagnõstico diferencial pela

maioria dos médicos que atendem pacientes com queixas compativeis

com alguma forma da doença. Isto, em parte, pode ser explicado _pg

~ 4 A

lo fato do Estado nao ser uma area endemica.

O presente trabalho relata 3 casos autõctones no Estado,4

e visa contribuir para uma avaliação mais exata da real magnitu-

(11)

7

IV - PACIENTES E MÉTODOS

O presente trabalho foi elaborado a partir de uma revisão

de prontuãrios do Hospital Universitario (HU) da Universidade Fe-

deral de Santa Catarina (UFSC) - Florianopolis, do periodo de ja-

neiro de 1981 a abril de 1987 e do Hospital Governador Celso Ra-

mos (HGCR1 do periodo de janeiro de l9J0 a abril de 1987. V

Foram considerados apenas os casos que puderam ser carac-

terizados como autõctones, ficando a amostra limitada a 3 casos.

Os 3 prontuários foram analisados e os exames complemen-

tares registrados, sendo os de fundamental importância reproduzi-

dos no presente estudo.

Dois pacientes, vivos,atë o momento, foram contactados e

~ .ø -

.-

submetidos a uma cuidadosa investigaçao epidemiologica, clinica

e laboratorial para Doença de Chagas. Solicítou-se novamente rea-

~ _. A '

çao de fixaçao de complemento, imunofluorescencia indireta, hemo

aglutinação, hemocultura e xenodiagnõstico. Salienta-se que o pa-

ciente que foi a Õbito antes da elaboração deste trabalho havia

sido igualmente submetido a avaliação epidemiolõgica rigorosa,

da mesma maneira seus familiares. E

Realizou-se RX de Tõrax em PA e eletrocardiografía

(12)

V - CASUÍSTICA

CASO N9 1:

L.F.D. (HGCR 85888), 27 anos, masculino, branco, casado,

pedreiro, natural de Santo Amaro da Imperatriz - _SC_e_procedente

de São Josë - _SC.

Procurou o serviço de emergência do HGCR em 13.10.80 por

apresentar hã 3 meses dispnëía progressiva aos esforços seguida

de ortopnëía e palpítações. _

A

Ao exame físico apresentava FC 1lQ bpm, PA 1lQ/90mmHg,

jugulares tﬁrgídas a 30°, SSFM f]4+,-B3, estertores em bases pul-

monares, fígado no RCD,fausência de edema em MMII.

Com este quadro clínico o paciente foi internado e reali-

zou-se ECG em 15.10.80 (fig.3), com o seguinte laudo:

- _{Ritmo Sinusal} .

- _BRE_grau_II

- _HBAE

- _{Sobrecarga bi-atrial}

~ _{Extra-sístoles supra-ventriculares}

- _Alterações_da_{repolarização ventricular em parede}_lateral.

Ao RX de tõrax em PA, observou-se (ƒig.4):

(13)

-9

- _{Cefalização}_da_vasculatura_pulmonar.

...

Em 16.10.80 realizou-se reaçao de Machado Guerreiro, sendo

esta positiva (++). V

Submeteu-se a cineangiocoronariografia, em 30.10.80, que

revelou: "ventrículo esquerdo com aumento do volume sistõlico fi-

nal (++/4+) as custas de hipocontratilidade difusa. Vãlvula mi-'

tral de boa mobilidade, incompetente grau I. Aorta de calibre _nor

mal e competente." ~

Em 04.11.80 este paciente recebeu alta medicado e com me*

lhora do quadro clinico.

'

Novamente procurou o serviço de emergência do HGCR em 09.

12.80 com quadro de ICC. Foi internado para tratamento, e neste

período, realizou-se provas imunolõgicas para Doença de Chagas

com o seguinte resultados:

- _{Hemoaglutinaçao reagente}_atë_a_diluição_de_1:16

- _{Imunofluorescëncia Indireta reagente}_atë_a_diluição_de _1:40

O ECG de 09.12.80 mostrou:

- _{Bloqueio trifascicular}_(BRD+ _BRE+ _HBAEL

--Sobrecarga bi-atrial

- _{Extraesistoles ventriculares}

Recebeu alta em 12.12.80, sendo reinternado em 15.12.80

para implante de marca¬passo epicãrdico (MPE1, realizado no dia

17.12.80.

O RX de tõrax em PA de controle pôs-implante mostrou:

- _MPE_ã_esquerda

- _Aumento_da_area_cardíaca

- _Cefalizaçao_da_{vasculatura pulmonar}

Em 27.03.81 foi novamente internado com quadro clinico de

ICC e pericardite. Recebeu alta em 31.03.81 com melhora do quadro

clinico. ~

Apresentou recrudescência do quadro de ICC e pericardite

(14)

dro compatível com TEP em 07.06.81,tendo os exames

complementa-~

res realizados mostrado as seguintes alteraçoesz

RX de tõrax em PA

-`MPE`ä.esquerda

- _Aumento_da_ãrea_cardíaca

- _Velamento_dos _{terços médio}_e _inferiores_de_ambos_os_pulmoes

ECG '

-

- _{BAV grau}_I '

- _BRE_tipo_{bífascícular}

- _{Sobrecarga atrial esquerda}

- _{Extra-sistoles ventriculares isoladas}

~

- _Espiculas_de_marca-passo_nao_conduzidas

Foi a õbito em 13.06.81.

Este paciente nega ter resídido fora do Estado ou ter re-

cebido hemotransfusão em qualquer época de sua vida.

(15)

1 1 _ F .E M

W

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_

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(16)

12

CASO N° 2:

.

E.B.S. (HU027718), 30 anos, feminina, branca, casada, ser

vente, natural e procedente de Florianopolis - SC.

Paciente ambulatoriáldo HU-UFSC desde setembro de 1983,

com queixas ocasionais de desconforto epigãstrico e _sensaçãode

A

peso em

MII.

4

Fazia uso do contraceptivo hormonal oral.

4 ~ f ~

A unica alteraçao encontrada ao exame fisico foi um ritmo

cardíaco irregular em junho de 1985.

'Em _l4.Q8.85_{realiaou ECG}_que_demonstrou_as _{seguintes al»}

teraçoes (fig.5) :

r HBAE

- _{Área inativa ãntero-lateral}

--Extra-sistoles supra-ventrículares ocasionais

`

O RX de tõrax em PA na mesma ocasião foi normal (fig. 6).

Em 15.10.85 candidatou-se a _doaçãosanguínea voluntãria no

Serviço de Hemoterapia do HU-UFSC, onde na realização dos exames

laboratoriais de rotina detectou-se reação de Machado¬Guerreíro

reagente atë a diluição de 1:8. Seguiu-se investigação imunolõgi-

ca para Doença de Chagas, com os seguintes achados:

~ _{Hemoaglutinação}_reagente_atë_a_diluição_de _l:320

- _{Imunofluorescëncia indireta reagente}_atë_a _{diluiçãoode}_1:256

- _{Machado-Guerreiro}_reagente_até_a_diluiçao_{de 1:32}

Realizou-se xenodíagnõstico que resultou negativo e hemo-

cultura positiva para T. cruzi. › ~

Em seguida procurou o ambulatõrio de Clínica Médica do HU

UFSC, onde foi solicitado em 25.11.85 um ecocardiograma, cujo re~

sultado foi normal. ›

Atualmente a paciente encontra#se sem queixas clínicas e

_. 4

sem alteraçoes detectaveís ao exame físico. O ECG realizado em

(17)

- _HBAE

- _{Fibrose ãntero~latera1}

- _{Alterações difusas}_da_{repolarização}_ventricular

Os _{exames laboratoriais para Qoença}de Chagas em 05.04.87

revelaram: ¿z

Hemoaglutinação reagente atë a diluição de 1:320

A

Imunofluorescencía indireta reagente atë a diluição de 1:256

Machado-Guerreiro reagente até a _diiuiçãode 1:32

Xenodiagnõstico negativo

1

m

Hemocultura para T. cruzi negativa 4

Esta paciente nega ter residido fora do Estado ou ter re-

É. .

cebído hemotransfusao em qualquer epoëa de sua vida.

E -..í/. Ê › ' '~ 4 -v‹ . ' :::::': ::::::;-: : x:;:1: Wi.” _,. 5ÉÉÊz'¡¡1ššÉí£š5í '=1›~: b=_=L=**= '%lÍ¿z¡'_=f.- K 'fl ny ` z' ¡'¡Í' '|â!ê:¡!1 'I' '¡'{*'4 ,,::+++ 21;!-1, !%¡¿“

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Fig. 5 E.B.S. ECG de 14.08

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(18)

4 1

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(19)

15

CASO N9 3:

C.S.R. (HGCR 123014), 46 anos, feminina, branca, casada,

do lar, natural e procedente de Florianopolis - SC.

Esta paciente, apõs apresentar episõdio de dispnëia e as-

tenia, submeteu-se em 02.07.79 a exames eletrocardiogrãfico e ra-

diolõgico (Íigs. 8 e 9), com os seguintes laudos:

SO

ECG: '

EAV Total

RX de tõrax em PA:

Aumento moderado da ãrea cardíaca

Cefalização da vasculatura pulmonar

Nesta época a paciente recusou+se a implante de marca-pas

~

Em 1981 persistíam as alteraçoes radiolõgicas.

No período de 1983 a 1986 foi internada 3 vezes com quadro

clínico de ICC. _

8

¬›.

C3

'Em _28.10.86_realizou_as_{seguintes provas sorolõgicas para}

Doença de Chagas:

I

na ni na

Hemoaglutinaçao reagente ate a diluíçao de l:256

^ 4 _.

Imunofluorescencia indireta reagente ate a diluiçao de l:409ó

Xenodiagnõstico positivo

Hemocultura para T. cruzi negativa

O ECG em 28.10.86 mostrava:

Bradicardia sinusal

HBAE 0

BCRD `

Extra-sistoles ventriculares frequentes

Em dezembro de 1986 foi submetida a implante de MPE.

Atualmente a paciente encontra-se medicada e assintomãti-

9.

u

(20)

16

em 05.04.87, revelaram os seguintes resultados;

- _Reação_de_{Machado Guerreiro reagente até}_a_diluição_de_1:64

- _{Hemoaglutinação reagente}_até_a_diluição_de_1:320

A ao ~

- _{Imunofluorescencia indireta reagente ate}_a_diluiçao_de _l:4096

z Xenodiagnõstico negativo .

- _Hemocultura_para_T. _cruzi_negativa

Os exames radiolõgicos e eletrocardiogrãfícos de 14.05.87

evidenciaram (ƒigs. 10 e 111 as seguintes alteraçoes:

RX de Tõrax em PA:

¬ _{Aumento importante}_da_ärea_cardíaca

- _{Cefalização}_da_{vasculatura pulmonar}

- _MPE_ã_esquerda *

`

ECG:

- _{Ritmo cardíaco}_sob_comando_demarca-passo

- _{Alteraçoes difuaasfda repolarizaçao}_ventricular

i

Esta paciente refere ter residido em Porto Alegre durante

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H

(22)

Fig.l0- _{C.S.R. RX}_de_tõrax_PA_em 14.05.87

(23)

19 . . . ' , -n . _ ' . % Í o - `- Ê* Ê§É§ÊšÊzÊÊ=7Ê"“

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(24)

20

VI - _DISCUSSÃO

A Doença de Chagas ë uma infecção generalizada, de nature

A ~ A

za endemica e evoluçao essencialmente cronica, causada por um pro

tozoãrio - _{Trypanosoma cruzi} _(Chagas_l909l- _e_transmitida_ao_ho

. . , _. z . IB

memve a outros animais habitualmente atraves de triatomineos.

Tem ampla distribuiçao em todo o continente americano,

desde o sul dos Estados Unidos até a Argentina. Na America do Sul

principalmente na Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela

onde constitui grave e alarmante problema de saúde publica, dada

a sua difusão por extensas ãreas. Quanto ao Brasil, são os estaf

dos de Minas Gerais, Goiãs, Sao Paulo, Sergipe, Bahia, Paranã e

Q c Q z

Rio Grande do Sul os que apresentam a mais alta endemicidade._

Fator importante a ser considerado, no que se refere a

epidemiologia, ë o da domiciliaçao do triatomineo, para o qual

favorecem a precariedade das habitações e o baixo nivel sõcio-

__ __ . _

economico da populaçao. Isto explica, pelo menos em parte, por

_. 4 ,ú .-

que a infecçao chagasica humana e extraordinariamente rara no

sul dos Estados Unidos. « _

' `

A Doença de Chagas constitui-se em significativo e gra-

ve problema sanítãrio por ter alta prevalência, pela gravidade

_. A '

._

(25)

21

tamento específico definido e pela complexidade da profilaxia.

A histõria natural da Doença de Chagas se resume, esquema

r

ticamente em (figs. 12 e 13) FASE AGUDA, aparente ou inaparente,

que ocorre quase sempre na primeira dëcada de vida, e a FASE CRÔ-

NICA, que compreende as forma indeterminada, cardíaca, digestiva

e outras menos frequentes.

Formas clínicas

Fase aguda

Forma indetenninada

Forma crônica digestiva

Forma crônica cardíaca

Achados clínicos, radiológicos e eletro-

cardiográñcos

Miocardite, febre, hepatoesplenomegalia

Reação Machado-Guerreiro + radiologia,

ECG e exame clínico normais megaesôfago

megacólon

Cardiomegalia, ICC, BCRD + _HBAE,ﬁ~

brilação atrial, BAV total, extra-sistolia polifocal, BCRE,alteração rep.ventricular

BC_RD isolado, com exame clínico nor-

mal, RCVD e/ou ergometria normais

Fig. 12 - _Formas_clínicas _da_doença.

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IFIW IYMA NXTíNADA

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FORMA OIOC STIVA

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Ml- ás o'n|1'o Figura 13 Sistematização clínicoevolutiva da doença de

Chagas. destacando‹lhe os dois momentos bem dez

ﬁnidos. a fase aguda e a crônica.

Do ponto de vista mëdico-trabalhistaçša fase aguda e ou-

tras formas clinicas pouco representam diante do comprometimento

Cardíaco ( quadrg 3) , QUADRO 3. CONSEOUENCIAS ECONÔMICAS DA

, DOENÇA DE CHAGAS

36,6 anos

44,3 anos

53,4 anos

Idade média dos padentcs com cardio-

patia chapfsía crônica/

Idade média dos cardiopalas falecidos

Fâpcrança de vida ao nascer

Tempo de redução na expectativa de Vida

Prejuízo econômico para a

Nação Cr! 1.523.731! 20.000,00'

` V USS 2.020.866,207"

'

Prejui'm.em cada ano i 200 milhões de dólares

9,1 anos

0

‹.-

(°) (älculo baseado no maior salário mínimo de julho

de 1983 (G3 30.600,00).

(26)

22

Sabe-se que a maioria dos chagãsicos, correspondendo 50%

dos infectados, apresentam-se sem cardiopatia e sem acometimento

digestivo ou apenas com forma brandas de acometimento visceral.

Esta Ú forma indeterminada " da doença corresponde ao pe-

riodo entre a fase aguda e o estabelecimento das formas tardias

. a a _ 3 ._ » .

de infecçao cronica. Em geral, esta forma evolui durante varios

anos antes que se manifestem lesães viscerais. .

Frequentemente a forma indeterminada permanece silenciosa,

~ ^ -

durante toda a vida, sem nunca se apresentarem as lesoes cronicas

do aparelho cardiovascular e digestivo.

1

Este fato contribui de maneira significativa para a mi-

nimização do problema, tanto do ponto de vista epidemiolõgico;

‹.\ como clinico.

_. ø~

Desta forma, a constataçao da existencia de casos autõc-

tones no Estado de Santa Catarina permite a avaliaçao de algumas

caracteristicas relevantes e_a elaboração de algumas hipõteses e

._ a. ._ 9

inferencias.

Considerando-se os resultados laboratoriais (fixação de

complemento, imunofluorescëncia indireta e hemoaglutinação para

Doença de Chagas) tanto ã ëpoca do diagnostico dos 3 casos rela-

tados, como na ratificação posterior, não hã dﬁvida quanto a e-

tí010gia da moléstia no presente trabalho.

De acordo com Amato Neto, 1981? os mecanismos implicados

na transmissão da Doença de Chagas, atualmente conhecidos, são:

- _por_triatomineos

- _por_{transfusão sanguínea}

_

- _congênita _(10% _{dos filhos}_de_mães_chagãsicas_nascem_com".

T. cruzi na corrente circulatõria)

- _acidental_em_{laboratõrios}

- _{pelo leite}materno _(comprovada_{em 1935}_e _atë_hoje_mal_estudada)

- _por_via_oral _(suspeitada, requerendo maiores estudos) *

(27)

pro-23

cedentes do estado de Santa Catarina, negando terem residido em

outras regiões, com exceção de C.S.R. que residiu aproximadamen-

te 8 meses em Porto Alegre - RS, hã 13 anos. No entanto, Porto Â

Alegre não ë ãrea endêmica para Doença de Chagas. Pode-se supor

devido ao estãgio evolutivo da moléstia, nesta paciente, que a

infecção foi contraída na infância (fig. 14).

b

1.

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Figun14 Evolução cronológica da doença de Chagas. Ba‹

scaua nos dados de Dias (fase aguda), Rezende (for-

ma digestiva) e Porto (forma mrdfaca), vendo-se

que a distribuição dos pacientes com cardiopatia

concentra-se dos 20 aos 50 anos, com idade média

de 36,6 anos para os pacientes vivos e de 44,3 anos

para os falecidos, exatamente as faixas etárias de

maior produtividade. (De Porto CC. Contñbui-

ção do eletrocardiograma no prognóstico e evolu-

ção da doença de Chagas. Tese de Doutoramento,

MUFMG, 1963).

Da mesma forma, os 3 pacientes negam ter recebido trans-

fusão sanguínea em qualquer ëpoca de suas vidas ou ter tido con-

tato com material laboratorial. Seus familiares (inclusive pais)

foram investigados laboratorialmente e não houve evidência da

doença. Desta maneira, o autoctonísmo desses casos fica caracte-

rizado. _

_ A

~Estes pacientes são oriundos de região urbana e _{são da}

faixa etãria mais acometida pela doença (20 a 50 anos). concor-

dante com os dados da literatura. A V

Embora E.B.S. não apresente sintomatologia compatível com

a Doença de Chagas, os 3 pacientes encontram-se na forma crônica

com comprometimento cardíaco, ostentando alterações da excitabi-

(28)

L

*

24

Dois deles tem quadro clínico grave: L.F.D. manifestou

síndromes de arritmia, insuficiência cardíaca e tromboembõlica

com evolução para o Õbito; C.S.R. exibe as síndromes de arritmia

^

e insuficíencia cardíaca, tendo necessitado de marca-passo.

-t

Nenhum dos 3 pacientes referem alteraçoes dígestivas,

no entanto, não foram realizados estudos especificos para afas-

tar tal acometimento. , _

_ .7 . - .

Segundo Lima e Rassi, as alteraçoes eletrocardlografi-

cas ocupam papel fundamental no diagnõstico da Doença de Chagas,

sendo as mesmas muito mais frequentes dos que as alterações radio

^ ._

lõgicas. Em zonas endemicas, a observação de indivíduos relativa-

_ _

mente jovens com perturbaçoes da excitabilidade e condutibilida-

de cardíaca constitui dado importante para a caracterização da

cardiopatia chagãsica (quadro 4 e 51. V

i

Ouadro 4 Achados eletrocardlográtlcoa em 412

casou de cardlopatla chagúnleu cronica'

- Número de Resultados casos % Extra-sistolia ventricular ... .. 250 l78 BRD ... Alteração primária de "T" Taquicardia sinusal ... Extra-sistolia supraventricular BAV completo ... Alterações isoladas de QRS Alterações de "P" ...

BAV de primeiro grau ...

Padrão de necrose em parede anterior

Normal ...

Fibrilaçâo e flutter atriais ....

Sobrecargﬂ ventricular esquerda

BRE completo ...

BRE incompleto Bradícardia sinusal

BAV de segundo grau

Ritmo noclal ...

BAV tipo Wcnckebach

Marca-passo atrial variável

Taquicardia paroxíslica ventricular

Wolff-Parkinson-White ... 64 62 43 38 34 30 _w›umoE5:;:Ê§2 ú-ou-n-b 999rrHNNHw››vvsww9vvw$ §¡Iã¡§'¿-'š'z$!`~ä§32$3ää';.'8.2&'õ'33

'Duas ou mais alterações eletrocardiográñcas podem ser cncon

tradas no mesmo traçado; a associação mais freqüente é a de extra- sistolia ventricular c BRD completo.

Quadro Alterações oletrocardlogrúﬂcas mala

freqüente; no cardiopatia chagáolca crónica'

_f Laranla & Llma&

Autora cols. Rossi '

Número de casos estudados 683 412

Alterações Percentual 2-da 9P.P9P Nuoowo Extra-sistolia ventricular ... .. 60.67 BRD completo ... 43,20 Alteração primária “T” l5.S3 BAV de l.° grau ... 5.33 BAV de 2.° grau 3.39 BAV total ... .. 9.21

'Duas ou mais alterações podem ser encontradas no mesmo eletro-

cardiograma.

Cabe salientar que, no caso de E.B.S. o diagnõstico foi

um achado acidental, enquanto que no caso de C.S.R. foram consta-

tadas alterações eletrocardiogrãficas repetidas, compatíveis com

cardiopatia chagãsíca, 7 anos antes de se suspeitar e confirmar o

diagnõstico etiolõgico.

Santa Catarina atualmente ë considerada area índene para

'16

(29)

25

nhecimento da prevalência da molëstia,apenas com casos isolados `

diagnosticados. '

E

O unico caso autõctone no Estado, registrado na literatu-

11

`

'

`

ra data de 1970. Trata-se de J.C.S., 5 anos, masculino, branco,na

tural e procedente de Gaspar - _SC, _cujo_{diagnõstíco}_foi_acidental,

durante a realização de um ínquëríto nacional para Malãría,onde

detectou-se, em lãmína a fresco, o T. cruzi. b

_

Este paciente apresentava-se, na ëpoca, em fase aguda da

Doença de Chagas, sem apresentar alterações radíolõgicas ou ele-

trocardiogrãfícas.

'

Em 1982, realizou-se nova avaliaçao clinica sem que se

detecta-se qualquer anormalidade. O RX de tõrax em PA e o eletro-

cardiograma (figs. 15 e 16) não demonstraram qualquer alteração.

Nesta data o paciente persistía com as provas sorolõgicas para a

Doença de Chagas positivas. E

I'‹zã.: -z. . _ _... .-._-. › ú I I í Fig. 15 - _Rx_Tõrax_PA_J.c.s. - _09.06.82

(30)

,..._ ... _. '-:-.u c~››<'::' r-'-“¬'*“' ~-:~.--_;_-*._.._._.-- ‹: Ez:-::::_;::.::, Ê..-*':r1:r.".::§;.T ..,_: .;::-:í= _,..._c,- g;;.+_-73:'-_=;i.¬.=:‹ F.T.=«, zf-~;"-'ss-,_z=_ É'šÊš`:-li¬`:z €Í{~ Í F. ;__..~.._z _- : :rw--155:: ›-;":í-E?-;`_=.;-.i:; Lil' 11.12 .'¿"í _. _... ._ ___ Ê“.Í`-1._....«..""”`_'.'_ '~:::--.:::;;:x :I.Í.-ILZILÊ-_;£_T`‹iÍT'.ÍÍ . I. ,-.._.¬› Dl Ê D2 D3 3 - --~› 4 ^--'z:::::::;.:'.:.-. \--.--'í":' 7"_^ﬁ - › É:Êi::T°t:".:_¬.*:1: í:Ê:Â..::.;._-_ . f7:.¡':'¡:fÍ -27': a.,.z_.... . ._ ... L. ...__ _. . . _A_, 4 .: :¡;:-;~_:.:r1::‹ :;:. .:.'.' .rf-.: -_›--1-J - z.-z-- nr.-:' ":'-"°_'. "-'"- ~ ~.~ ~~1- ‹›" 'H'-“X ¡:,+_=;f:.-t-:.›'_-:-~_Í_.¿ -izâäi ÍÊ.fF.¡Í?.Í{`_`-`.ÍT; ÊE._`:5:`f__¿' Í›_'¿j¿›‹-11:-* 1: rim ..; ::¬.~-_-; :_-:: 5:1: '_-1-' ›-I' '.:.-l z :VR :VL QVF '_=.1=.==.5_====: =‹; ‹:.::.. .;::;;_ ;.. ":¡'Z`.".:::'..“¡:'::: ~:;.':ä;::¡.~:_:: ::t:'.: .2¡'.1â:-.::: f i _ V I . ':;_~?:T:t'.¬§::: ._-.z.n.._x-' '_ j¡1_ .._._.._ _.-...._ ___ _; ____T¡ zzišà ':;x.:::..:... _--~›--- ._ - ~;':'.;:;'T:; z~--~-~~›- -« 1:: --z _{...:f-..:.*.1~.:}'~›--~~-- :;;::t1:.I:::.:. ..._... :¡... ' sí;-fêfíè`= EJ; '-3 ..: :-1:; 1? r:_ífÍ `2-:¬ š%`_=7_5_í!.':Í.5z§ í---L :ÍÍJÍÇ Li-_'::.'.-::'_'..

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V2 'vá L

V1 f F `T_`_`

.vf vs vó` "

Fig. 16'- ECG J.C.S. - _09;06.82

A hipõtese mais provãvel para a contaminação destes pa-

cientes ë o eventual contato que ocorre entre o P, megistus con-

taminado e o domicílio nos meses quentes do ano, jã que os outros

mecanismos podem ser afastados.

'

Disto pode-se inferir que as cepas silvestres do T. cruzi,

em Santa Catarina, causam ínfecçao humana e apresentam carditro-

ismo ( elo menos nos acientes estudados), levando a ato enici-

P P P _ P 8

. 4 .»

dade específica, ja que nestes casos foram afastadas outras cau-

sas que pudessem justificar as a1teraçoes.apresentadas.

Embora, até o momento, os casos da doença sejam isolados,

._

medidas de prepauçao devem ser adotadas, especialmente em bancos;

de sangue. A

.

E necessãrio que se esteja alertado e que haja uma valori

zaçao, mesmo no caso de alteraçoes inespecíficas, das manifesta-

ções da doença em ¬qualquer de suas fases evolutivas, `

Esperar que o doente exiba as manifestaçoes clãssicas para

que se avente a hipõtese diagnõstica, ou considerã-la apenas em ~

regiões sahidamente endëmicas acarreta enorme prejuizo individual

e coletivo nas regioes indenes, como ë o caso de Santa Catarina,

em virtude de nao se tomar 'medidas prdfilãticas e sanitãrias ade

(31)

_ 27

molëstia..

Mediante a isto, os autores do presente trabalho sugerem

que frente a pacientes, principalmente entre as idades de 20 a 50

anos, com alterações eletrocardiogrãficas compativeis com Doença

.-

de Chagas, ainda que mínimas, seja realizada investigação laboraf

torial para a mesma. Além disto, ë de fundamental importância que

se envide esforços para o prosseguimento do inquërito sorolõgico

no estado, acrescido de estudos que visem a determinação do com-

portamento biolõgico do parasita em nosso meio.

O conjunto destes dados poderão determinar a real magni-

(32)

\

28

VII - CONCLUSÕES

- ._ as -

-Embora o estado de Santa Catarina seja ãrea nao endemica

para a Doença de Chagas, existem casos esporãdicos provenientes

de outras regiões, assim como, casos autõctones com prevalência

ainda não determinada;

~

-As cepas silvestres do T. cruzi no estado causam infecçao

humana e apresentam cardiotropismo (pelo menos nos pacientes es-

tudadosl, levando _apatogenicidade específica;

-Sugere-se que frente a pacientes, principalmente entre¬as

idades de ZQ a S0 anos, com alteraçoes eletrocardiogrãficas _com

patíveis com a Doença de Chagas, ainda que mínimas, ou qualquer

outra alteração clinica sugestiva da moléstia em qualquer der

suas formas, seja realizada investigação laboratorial para a mes-

(33)

VIII - _ABSTRACT

-The authors related three autochthones cases of Chagas

disease in State of Santa Catarina, in the period of January

1970 until April 1987.- '

Although Santa Catarina isn't an endemic area the au-

thors suggest that all pacientes with any suggestible manifes

tatíon of clinical Forms of Chagas disease should be serolo-

(34)

30

IX- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TCC UFSC

CM

0035 Ex.l H

N-\‹mU“- _lkzkz_Urbx.um uu.›J

› _Autor:_Vitorello,_Dorival

Título: Casos autóctones da Doença de Ch

972803060 Ac. 253234

'