Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
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ESPISTE
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RECOCE
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ISPLASIA
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UMA OUTRA PERSPECTIVA SOBRE O DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DA DISPLASIA DA ANCA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
RICARDO FILIPE FONSECA SILVA
ORIENTADOR:
Professor Doutor Mário Ginja
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
CO-ORIENTADOR: Dr. Luís Chambel
Hospital Veterinário VetOeiras
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
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ESPISTE
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RECOCE
D
E
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ISPLASIA
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A
NCA
UMA OUTRA PERSPECTIVA SOBRE O DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO DA DISPLASIA DA ANCA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
RICARDO FILIPE FONSECA SILVA
ORIENTADOR:
Professor Doutor Mário Ginja
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
CO-ORIENTADOR: Dr. Luís Chambel
Hospital Veterinário VetOeiras
COMPOSIÇÃO DO JÚRI:
Professor Doutor Luís Maltez da Costa Professor Doutor Filipe Silva
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DECLARAÇÃO
NOME: RICARDO FILIPE FONSECA SILVA C.C: 13609330
TELEMÓVEL: (+351) 916973047
CORREIO ELECTRÓNICO: RICARDOFFSILVA@HOTMAIL.COM
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA:
DESPISTE PRECOCE DE DISPLASIA DA ANCA.
UMA OUTRA PERSPECTIVA SOBRE O DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DA DISPLASIA DA ANCA.
ORIENTADORES:
PROFESSOR DOUTOR MÁRIO GINJA DR. LUÍS CHAMBEL
ANO DE CONCLUSÃO: 2014
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DAS ORIENTAÇÕES DOS MEUS SUPERVISORES. O SEU CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, 21 DE JANEIRO DE 2014 RICARDO FILIPE FONSECA SILVA
IV
“Live as if you were to die tomorrow. Learn as if you were to live forever.” Mahatma Gandhi
V
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar tenho de agradecer aos meus orientadores, o Professor Mário Ginja e o Dr. Luís Chambel que desde o primeiro momento me apoiaram e foram sempre um alicerce inabalável para a execução deste trablaho. Incansáveis a ajudar-me e disponíveis sempre que precisei, só tenho a agradecer os conhecimentos transmitidos e a oportunidade que me proporcionaram de poder trabalhar com eles, foi um prazer.
Aos meus pais agradeço por tudo, por todo o apoio, todo o amor incondicional e acima de tudo por acreditarem sempre em mim e nas minhas capacidades, tendo desde sempre me ensinado a dar o meu melhor e a depositar em tudo o que faço o melhor de mim. Ao meu irmão, um grande obrigado e só espero que a nossa amizade continue sempre a crescer.
Um agradecimento muito especial a duas pessoas que vão para sempre ter um lugar guardado no meu coração, por serem um pilar na minha vida e por apesar de não passarmos agora, tanto tempo juntos quanto desejaríamos, continuarem a ser tão importantes para mim como foram desde o dia em que nasci; Tia Gina e Padrinho, um obrigado do fundo do meu coração.
À minha prima Nádia, por todo o apoio, amor e amizade desmesuráveis ao longo destes 23 anos, um grande obrigado!
À família VetOeiras, um enorme obrigado. Dr. Rui Almeida, Dr Luís Chambel, Jenny Chitu, Dras. Carina Ferreira, Cláudia Rodrigues, Patrícia Guerreiro e Telma Martins, enfermeira Maria Inês, Paula, futuras Dras. Ana Oliveira e Sara Valadares e companheiro de outras andanças Rui Pedro, pelos ensinamentos e experiência transmitidos, pela vossa paciência, pela vossa amizade genuína e acima de tudo, por terem sido a minha família durante os 5 meses que convosco passei. Obrigado!
Twixes, Ana Júlia, Cláudia Morgado, Catarina Gonçalves, Joana Sousa, Paulo Afonso, Pedro Barbosa, Hélder Valente, Daniel Costa e Pedro Barbosa, sabem bem que estes anos passados a vosso lado ficarão para sempre gravados na minha memória e não há palavras suficientes para fazer justiça aos momentos por nós partilhados e à amizade inabalável que sempre nos caracterizou. A vós um obrigado muito especial!
“Pipoquinhas”; Pedro, Leandro e Hélder...nunca conseguirei agradecer o suficiente pela vossa amizade! No entanto, um singelo Obrigado por tudo!
VI
À minha amiga Cláudia, um obrigado muito sincero, pela companhia, pela amizade, pelos momentos proporcionados e por acreditar sempre em mim.
Ao Ginho e ao Rafa, os meus velhos amigos de sempre, obrigado pela vossa amizade, que espero nunca venha a terminar.
Mafalda, Sofia, Sara e Nádia, obrigado pela vossa presença ao longo de todos estes anos e mais importante do que tudo, obrigado pelo vosso apoio e amizade constantes.
Ao maninho Guilherme e à família Rodrigues um enorme obrigado por tudo!
À minha família de praxe e a todos aqueles que a praxe proporcionou conhecer um muito obrigado pelos momentos e valores partilhados e que guardarei para sempre.
Um agradecimento também à Universidade Complutense por me ter acolhido tão bem em Erasmus e aos meus amigos espanhóis: Claudia, Aldara, Maria, Paula, Sonia Lg, Henar, Alvaro, Sonia de la Rubia, Maeba e tantos outros, que fizeram de Madrid a minha segunda casa quando lá estive.
Nádia Torres Cabral, um obrigado muito especial, por toda a força, por sempre acreditares em mim, por sempre me dizeres que era capaz mesmo quando tudo parecia tão difícil, por toda a amizade verdadeira e por todos os momentos partilhados que nunca esquecerei.
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RESUMO
A Displasia da Anca (DA) é uma doença ortopédica, de natureza hereditária, que afecta maioritariamente cães de porte grande e gigante, que se caracteriza por uma falta de congruência entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular e que leva invariavelmente à instauração de osteoartrite na articulação coxofemoral e a um consequente desconforto que se traduz na perda de qualidade de vida do animal afectado.
O despiste oficial de DA é realizado em Portugal segundo os critérios da Federação Cinológica Internacional (FCI) ao ano de idade, no entanto, o despiste realizado em idades precoces traria um sem número de vantagens, já que além de permitir selecionar animais livres de displasia para reprodução, permitiria também atuar bem mais cedo no tratamento dos animais displásicos, nomeadamente através de cirurgias consideradas preventivas e que apenas podem ser realizadas em idades muito jovens.
Aldo Vezzoni desenvolveu um despiste precoce que se destaca do PennHip porque visa o eventual tratamento precoce e não o controlo da doença. Para o efeito, além da lassidão articular passiva, avalia também a lassidão articular funcional ao englobar no seu exame uma outra variável, o ângulo do rebordo acetabular dorsal, esperando-se deste modo que as previsões sejam mais precisas que as encontradas segundo o outro método.
De forma a compreendermos melhor o que pensam os médicos veteriários especializados em animais de companhia sobre o despiste de displasia da anca e mais precisamente sobre o despiste precoce, realizámos um pequeno inquérito que foi disponibilizado num círculo de profissionais, com o intuito de nos ajudar a definir quais seriam os objectivos a alcançar com a realização deste trabalho. Deste inquérito realizado a 49 profissionais, concluiu-se que apenas um terço dos inquiridos realiza exame radiográfico de despiste de DA em raças de porte médio, grande e gigante uma vez atingido o ano de idade e 83% destes afirmou não realizar o despiste precoce, apesar de 100% dos inquiridos considerar que se trata de uma técnica útil. De referir que a dificuldade sentida na realização do despiste e na interpretação dos resultados foram a principal razão apontada para a não realização desta técnica.
Neste trabalho foram analizados 19 casos clínicos de animais avaliados com o diagnóstico precoce de displasia da anca com idades compreendidas entre as 19 e as 28 semanas e com a
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estimativa do grau de displasia que cada animal atingiria em idade. Esta classificação foi também comparada com a classificação definitiva obtida após o ano de idade.
As previsões concordaram com a classificação definitiva em 91,67% dos casos o que permite concluir que este despiste precoce apresenta resultados bastante fidedignos, uma vez que prevê com grande exactidão qual o grau de displasia que irá o animal estudado alcançar ao atingir a idade adulta. A outra grande utilidade desta técnica está no facto de permitir também colocar em prática técnicas cirúrgicas como a osteotomia pélvica tripla, osteotomia pélvica dupla e sinfisiodese púbica juvenil, que levam a uma estabilização ou a um atraso na progressão da osteoartrite no animal displásico, as quais, sem um diagnóstico tão precoce, não poderiam ser opções.
Palavras Chave: cães, displasia da anca, despiste precoce, cirurgias preventivas, maneio conservador.
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ABSTRACT
The Hip Dysplasia (HD) is an orthopedic disease, hereditary by nature, affecting primarily large dogs and giant, which is characterized by a lack of congruence between the femoral head and the acetabular cavity, which invariably leads to the establishment of osteoarthritis in the hip joint and the consequent discomfort which results in loss of quality of life of the affected animal.
The official HD screening is performed in Portugal according to the criteria of the FCI –
Fedération Cynologique Internacionale at 12 months of age, however, the screening carried
out at early ages would bring a number of benefits, as well as allowing to select dysplasia free animals for reproduction, and would also allow to act much earlier in the treatment of dysplasic animals, including through preventive surgeries that can only be considered and carried out at very young ages.
Aldo Vezzoni developed an early screening that stands out of PennHip because seeks the possible early treatment, and not the disease control. For this purpose, besides the passive joint laxity also assesses functional joint laxity by including in its examination another variable, the angle of the acetabular rim, and thus it is expected that the estimates are more accurate than those found under other method.
In order to better understand what think the veterinarians specialized in small animals about the screening for hip dysplasia, and more precisely, at the early screening, we conducted a small survey that was made available in a circle of professionals, with the aim of helping us define what were the objectives to achieve with this work.
This survey was answered by 49 professionals, and was concluded that only a third of respondents performs radiographic screening of HD in medium, large and giant breeds once hit one year old, and 83% of them said they did not realize the early screening , while 100% of respondents said that this is a useful technique. Noted that the difficulty experienced in performing the screening and interpretation of the results, were the main reason given for not performing this technique.
In this work we analyzed 19 clinical cases of animals evaluated with early diagnosis of hip dysplasia aged between 19 and 28 weeks and estimatid the grade of dysplasiathat would each
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animal reach at adulthood. This classification was also compared with the classification obtained after the final of the 12 months of age.
The predictions agreeded with the final classification in 91.67% of cases leading to the conclusion that this early screening and presents results are quite reliable since they predict very accurately the degree of dysplasia that will reach the animal studied when achieve adulthood. The other major utility of this technique is that allows to put into practice surgical techniques such as triple pelvic osteothomy (TPO), double pelvic osteotomy (DPO) and juvenile pubic symphysiodesis (JPS), which leads to a stabilization or a delay in the progression of osteoarthritis dysplasia in animals, which without such an early diagnosis, could not be options.
Keywords: dogs, hip dysplasia, early screening, preventive surgery, conservative management.
XI ÍNDICE GERAL Declaração ... III Agradecimentos ... V Resumo ... VII Abstract ... IX Índice Geral ... XI Índice de figuras ... XIII Índice de Tabelas ... XIV Lista de abreviaturas e siglas ... XV
1. Introdução ... 1
1.1. Aspetos históricos e etiologia da Displasia da Anca ... 3
1.2. Diagnóstico Convencional ... 4
1.3. Diagnóstico Precoce segundo Vezzoni ... 6
1.3.1. Palpação da articulação coxofemoral ... 10
1.3.2. Projecções radiográficas ... 12
1.3.2.1. Projecção ventro-dorsal standard ... 12
1.3.2.2. Projeção Ventrodorsal em Abdução – Rã ... 14
1.3.2.3. Projecção em Distração ... 15
1.3.2.4. Projecção do Rebordo Acetabular Dorsal ... 17
1.4. Tomada de decisão no tratamento de DA ... 19
XII 1.4.1.1. O papel do peso ... 23 1.4.2. Maneio Cirúrgico ... 25 1.4.2.1. TPO ... 25 1.4.2.2. JPS ... 30 1.4.2.3. DPO ... 34 2. Objectivos ... 37 3. Materiais e Métodos ... 38 3.1. Inquérito... 38 3.2. Despiste precoce ... 38 4. Resultados ... 42 4.1. Inquérito... 42 4.2. Despiste Precoce ... 42 5. Discussão ... 47 6. Conclusão ... 55 Bibliografia ... 58 Anexo 1 ... XIX
XIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Projeção standard ventrodorsal (década de 80). ... 5
Figura 2 As três projecões usadas na técnica PennHIP ... 7
Figura 3 Vista do RAD ... 8
Figura 4 Manobra de Ortolani ... 11
Figura 5 Cálculo do AR e AS ... 12
Figura 6 Posicionamento correcto do animal para Projecção ventro-dorsal standard ... 13
Figura 7 Projecção ventro-dorsal standard. ... 14
Figura 8 Projeção ventrodorsal em abdução – Rã ... 15
Figura 9 Posicionamento para a Projeção em Distração. ... 16
Figura 10 Projecção em distração e ID ... 17
Figura 11 Demonstração do posicionamento correcto para a Projeção do RAD ... 18
Figura 12 Descrição das estruturas observadas na projeção do RAD ... 19
Figura 13 Algoritmo para tratamento de animais displásicos ... 20
Figura 14 Osteotomia pélvica tripla ... 26
Figura 15 Osteotomia pélvica tripla. ... 27
Figura 16 Representação esquemática do efeito da JPS no crescimento da pélvis ... 30
Figura 17 Imagem radiográfica de um animal sujeito a DPO bilateral. ... 35
Figura 18 Laika - Vista do RAD ... 39
XIV
Figura 20 Falésia – Projeção em distração ... 41
Figura 21 Binha - Projeção em extração ... 50
Figura 22 Boss – Projeção ventrodorsal em abdução ... 51
Figura 23 Laika – Projeção em distração ... 52
ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Prognóstico do grau de DA ... 9
Tabela 2 Classificação da gravidade do risco de desenvolvimento de DA ... 32
Tabela 3 Correlação entre a classificação obtida na Tabela 2 com a classificação final de DA obtida em idade adulta ... 33
Tabela 4 Descrição dos animais avaliados no estudo. ... 43
Tabela 5 Parâmetros avaliados durante o despiste precoce ... 44
Tabela 6 Parâmetros avaliados durante o despiste precoce ... 45
XV
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% - por cento ® - marca registada
© - direitos de autor (copyright) mm – milímetro(s)
mg – miligrama(s) Kg – kilograma(s) μl – microlitro(s) μg – micrograma(s)
mg/ml – miligrama por mililitro mg/kg – miligrama por kilograma μg/Kg – micrograma por kilograma OA – osteoartrite
DA – displasia da anca
TPO – osteotomia pélvica tripla DPO – osteotomia pélvica dupla JPS – sinfisiodese púbica juvenil CF – cabeça do fémur
ACF – articulaxão coxofemoral RAD – rebordo acetabular dorsal
XVI ARAD – ângulo do rebordo acetabular dorsal ID – índice de distração
DAD – doença articular degenerativa TRA – taxa de recobrimento acetabular FCI – Federação Cinológica Internacional
APMVEAC – Associação Portuguesa de Médicos Veterinários Especialistas em Animais de Companhia
1
1. INTRODUÇÃO
Durante a última metade de século poucos temas na Medicina Veterinária têm sido mais desafiantes que a displasia da anca (DA) (Riser, 1993).
A DA é a doença ortopédica não traumática mais frequente em animais em crescimento (Vezzoni et al., 2008) e é caracterizada por uma falta de congruência entre as superfícies articulares da cabeça femoral (CF) e da cavidade acetabular, levando inevitavelmente a osteoartrite (OA) (Morgan, 1997; Wendelburg, 1998; Morgan et al., 2000; Vezzoni et al., 2002).
A DA é uma condição hereditária, não congénita, de elevada prevalência, atingindo os 74% em determinadas raças (Smith et al., 1997), que afecta preferencialmente cães de raça grande e gigante (Mäki et al., 2004; Janutta e Distl, 2006; Ginja et al., 2008b) em parte devido ao seu rápido crescimento num curto espaço de tempo, levando ao desenvolvimento de OA (Smith, 1993; Lust, 1997) e causando dor de intensidade muito variável entre indivíduos, mas que leva inevitavelmenete a limitações funcionais e à perda de qualidade de vida (Anderson, 2011). De referir que factores ambientais como o peso, o consumo de alimento e até o teor em hormonas presente no leite durante a amamentação, estão directamente relacionados com a instauração e a gravidade da DA. (Kasström, 1975; Kealy et al., 1997; Todhunter e Lust, 2003; Steinetz et al., 2008). É portanto um motivo de grande preocupação para donos e criadores, ainda mais daqueles que possuam cães de desporto ou trabalho, pois a DA está intimamente associada à doença articular degenerativa (DAD) que provoca desconforto, incapacidade e limitações funcionais no trabalho (Smith, 2004). De toda a forma, a morbilidade grave é muito incomum (Johnson et al., 1994).
Neste trabalho revemos a bibliografia existente sobre a temática da DA, abordando essencialmente o diagnóstico precoce, entre os 4 e os 6 meses, baseando-nos para isso num estudo publicado em 2005 por Aldo Vezzoni. Todas as técnicas envolvidas neste despiste serão descritas exaustivamente, mas de uma forma simples e prática. Por fim, tentamos mostrar a importância do despiste da DA, em idade precoce, na tomada de decisão terapêutica e cirúrgica do animal afectado, falando das opções cirúrgicas disponíveis e das possibilidades de maneio conservador.
2
Na componente prática deste trabalho apresentamos um inquérito distribuído por médicos veterinários deste país acerca do diagnóstico precoce da doença. Apresentamos ainda 19 casos clínicos de diagnóstico precoce de DA que foram gentilmente cedidos pelo Dr Luís Chambel, médico veterinário no Hospital Veterinário VetOeiras. Cada caso em particular foi revisto, avaliado, classificado segundo Vezzoni et al. (2005) e comparado com a classificação atingida em adulto e por fim, discute-se a terapêutica recomendada para cada animal classificado como displásico, caso os donos não colocassem qualquer tipo de objeção.
3
1.1. ASPETOS HISTÓRICOS E ETIOLOGIA DA DISPLASIA DA ANCA
Foi o Dr. Gerry Schnelle quem nos inícios dos anos 30, equipado com um aparelho de raio-x e dando os primeiros passos na Radiologia em veterinária, quem descobriu que a maioria dos cães de raça grande e nomeadamente os pastores alemães possuíam articulações coxofemorais (ACF) defeituosas, aliás, chegou à conclusão que mais de metade dos seus objetos de estudo possuíam características típicas de DA (Schnelle, 1954). O impacto desta descoberta foi tal, que houve quem pensasse que esta doença poderia vir a colocar em risco a própria existência das raças de grande porte (Riser, 1993).
Cedo se compreendeu que os processos na base do desenvolvimento da DA no cão teriam a mesma origem que na espécie humana e o Dr Lent C. Johnson colocou a hipótese de a DA tanto no homem como no cão estar relacionada com a instabilidade da ACF. Sugeriu ainda que a doença teria uma base biomecânica e que estaria relacionada com uma disparidade entre o desenvolvimento muscular e o crescimento do esqueleto (Johnson, 1959; McCarrol et al., 1965; Riser, 1966). Tendo ele noção que uma articulação poderosa como a coxofemoral está dependente de uma forte base muscular e tissular para manter a congruência entre a superfície articular da CF e do acetábulo, acreditava que se o desenvolvimento destas mesmas estruturas não ocorresse à mesma taxa de crescimento da própria articulação, levaria à subluxação da cabeça do fémur, desencadeando assim uma série de processos em cadeia que teriam como desfecho a instauração de DA e globalmente uma patologia articular degenerativa (Johnson, 1959; Strayer, 1971).
Tem sido desde sempre complicado para clínicos e investigadores conhecer quais os factores bioquímicos, biopatológicos, mecânicos e ambientais que despoletam o ciclo da DA. No entanto, não foram encontradas quaisquer provas que uma conformação congénita anómala, ou alguma deficiência metabólica, estivessem na origem do desenvolvimento de DA em qualquer mamífero (Strayer, 1971).
Na década de 60 vários estudos comprovaram que os animais começam a sua vida com uma anca normal ao nascimento (Manson e Norberg, 1961; Riser et al., 1966)e tal como Lent havia dito, a DA é uma doença biomecânica, com uma determinada componente hereditária, derivada do desfazamento entre o desenvolvimento muscular do animal e o crescimento acelerado do seu próprio esqueleto (Johnson, 1964). O período mais crítico no desenvolviemnto e estabilidade da ACF ocorre entre o nascimento e os 60 dias (Kelly et al.,
4
1969). Nesta idade tão jovem a incongruência do acetábulo com a cabeça femoral despoleta uma série de processos que atrasam o normal desenvolvimento da articulação impedindo que se forme corretamente, modificando consequentemente a forma natural da articulação (Strayer, 1971). As alterações provocadas parecem relacionar-se com o grau e a duração do desequilibrio biomecânico a que a articulação está sujeita (Riser e Shirer, 1967). Por outro lado, se o desequilíbrio é corrigido e a congruência re-estabelecida antes de se atingir uma determinada idade, a progressão da displasia termina e a anca regressa ao seu desenvolvimento normal (Olsson, 1961; Barlow, 1962; von Rosen, 1962).
Se a DA não se estabelecer até aos 6 meses de idade, a ossificação da ACF estará 90% concluída e aí os tecidos já serão tão resistentes que não se comportam como estruturas plásticas e moldáveis, pelo que as suas alterações de forma se restringem a acrescentar novo tecido ósseo em determinados pontos e a reabsorver em outros (Frost,1967).
1.2. DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL
Uma tentativa de diagnóstico de DA pode ser efectuada tendo em conta a história do animal, sinais clínicos e resultados da palpação, no entanto, por convenção, o diagnóstico definitivo de DA só pode ser estabelecido se houverem sinais característicos de displasia evidentes na radiografia da pélvis. Se existirem evidências radiográficas tais como subluxação da ACF, DAD, ou ambos, então podemos concluir que o animal padece de DA. Formação de osteófitos na região periarticular e na porção caudal e cranial da margem acetabular, esclerose subcondral do acetábulo craneodorsal e remodelação óssea da articulação são considerados exemplos de sinais radiográficos indicativos de DAD (Smith, 1997). Contudo, a partir das 16 semanas também pode ser avaliada radiograficamente a lassidão dos tecidos moles e a predisposição do animal para vir a desenvolver DA (Smith et al., 2011).
Em 1961 a American Veterinary Medical Association (AVMA) recomendou que a projeção
standard ventrodorsal (Fig. 1), com os membros posteriores em extensão, paralelos e
ligeiramente rodados de forma a que as patelas se localizassem sobre a linha média do fémur fosse usada para o diagnóstico de DA (Whittington et al., 1961), sendo ainda usada atualmente (Verhoeven et al., 2012).
5
Em 1972, investigadores reportaram que usando essa mesma técnica, aos 6 meses de idade, de um total de 196 pastores alemães apenas 16% foram classificados radiograficamente como displásicos, enquanto que aos 24 meses de idade a doença foi diagnosticada em 95% dos animais (Jessen e Spurrell, 1972).
Hoje em dia, em termos oficiais, no nosso país, o diagnóstico da DA é executado segundo as normas da FCI, tendo por base a projeção ventrodorsal standard descrita há 40 anos atrás. Outras projeções podem ser usadas de forma complementar ou adicional, no entanto não são obrigatórias para obter a classificação FCI (Flückiger, 2007). Segundo as normas da FCI o exame radiográfico deve ser realizado à idade mínima de um ano em pastores alemães ou animais de porte semelhante e aos 18 meses em raças consideradas gigantes, pois é nestas idades que se considera que o esqueleto se encontra completamente desenvolvido (Verhoeven
et al., 2012). Segundo a FCI pode classificar-se a DA em 5 categorias distintas. Grau A em
que não se verificam sinais de displasia, B nos casos em que as ancas são praticamente normais, C quando há uma ligeira displasia, D se a displasia é moderada e E se a displasia é considerada grave (Flückiger, 2007; Ginja et al., 2010).
Figura 1 Projeção standard
ventrodorsal executada na década de 80.
6
Como a DA é uma doença poligénica hereditária e com uma importante componente ambiental (Janutta et al., 2006; Ginja et al., 2009) e os actuais sistemas de diagnóstico se baseiam unicamente na interpretação radiográfica, a sua eficácia na redução da DA usando cruzamentos selectivos dos animais tem sido limitada (Willis, 1997; Leppänen et al., 1999; Flückiger, 2005). Assim, apesar de nas últimas 4 décadas ter havido uma despistagem radiográfica intensa da DA, esta continua a ter uma prevalência que atinge os 40% em algumas raças (Coopman et al., 2008).
1.3. DIAGNÓSTICO PRECOCE SEGUNDO VEZZONI
Um diagnóstico definitivo pode ser atingido por imagens radiográficas quando os sinais secundários de OA derivados da incongruência articular se tornam evidentes. No entanto, neste momento já é demasiado tarde para tomar qualquer medida que vise a prevenção da OA (Vezzoni, 2004). A DA pode ser detectada ainda durante o crescimento do animal, sendo que quanto mais grave a displasia, mais facilmente pode ser diagnosticada. Os sinais indicativos relacionam-se com a morfologia e congruência da articulação e com a deteção e medição da lassidão articular, usando para isso o método de Ortolani, o ângulo de subluxação (AS), o ângulo de redução (AR), o índice de distração (ID) e o ângulo do rebordo acetabular dorsal (ARAD) (Vezzoni, 2004).
Ao ser estabelecido um protocolo padronizado de diagnóstico e deteção de DA, pode atuar-se mais prontamente, controlando e até mesmo revertendo a evolução da doença (Vezzoni, 2004). Se atuarmos numa fase precoce em que a cartilagem ainda não sofreu alterações significativas, podemos melhorar o desenvolvimento e a funcionalidade da articulação. Para isso devemos tomar medidas que alterem as condições ambientais e levar a cabo cirurgias preventivas com o objectivo de estagnar ou reduzir a evolução da displasia, ao limitar o desenvolvimento e a evolução de alterações relacionadas com a OA (Wendelburg, 1998; Slocum e Slocum, 1998a; Swainson et al., 2000; Dueland et al., 2001; Vezzoni, 2004). A eficácia destas técnicas cirúrgicas denominadas de preventivas, para a diminuição e limitação da evolução da DA encontra-se muito bem documentada (Slocum et al., 1992; Mathews et al., 1996; Swainson et al., 2000; Dueland et al., 2001; Vezzoni et al., 2002).
De forma a tornar este diagnóstico fiável e consistente, Vezzoni engloba no diagnóstico precoce da DA uma série de métodos clínicos e radiográficos que serão descritos em seguida
7
(Vezzoni, 2004; Vezzoni et al., 2005). O autor, com um total de 92 cachorros com idades compreendidas entre as 12 e as 28 semanas, conseguiu com razoável segurança prever o grau de DA destes animais quando atingissem a maturação do esqueleto (Vezzoni et al., 2005). A metodologia usada por Vezzoni distanciou-se um pouco do método PennHIP, descrito em 1990 pelo Dr. Gail Smith na Universidade da Pennsylvania e que visa igualmente o despiste precoce da DA em cachorros a partir das 16 semanas. No entanto, a finalidade prioritária do PennHIP não é o tratamento precoce, mas antes a seleção dos animais para efeitos de reprodução, ao contrário do que acontece com o método descrito por Vezzoni (Guevar e Snaps, 2008). Na técnica PennHIP são usadas três projeções, a ventrodorsal standard (clássica), uma em compressão e outra em distração e permite o diagnóstico de DA em cães com idade de 16 semanas, no entanto, a utilização deste método implica formação e material específicos e a obtenção de um certificado. Além disso, as radiografias têm de ser posteriormente enviadas para o Centro de Análise Radiográfica PennHip, de forma a ser realizada uma leitura oficial (Guevar e Snaps, 2008; Smith 2011) (Fig.2).
A posição clássica visa essencialmente detectar a presença de alterações e remodelações ósteo-articulares, a vista em compressão torna possível observar a congruência existente entre CF e acetábulo e por fim, a vista em distração permite avaliar o grau de lassidão passiva da ACF (Guevar e Snaps, 2008; Smith 2011). De referir que Portugal só contempla um total de 5 veterinários que possuem este certificado, sendo portanto os únicos no nosso país habilitados a realizar estas radiografias e a enviá-las para submissão de resultados (PennHIP, 2013). Todavia, enquanto que na Técnica PennHip desenvolvida pelo Dr Gail Smith se valoriza apenas a lassidão articular passiva, obtida através do ID, (Guevar e Snaps, 2008; Smith 2011) na técnica desenvolvida por Aldo Vezzoni, além do ID é também calculado o ARAD obtido
Figura 2 As três projecões usadas na técnica PennHIP. A, Ventrodorsal Standard; B, em Compressão;
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na projeção do rebordo acetabular dorsal (RAD) (Fig. 3), ou seja, Vezzoni procurou aperfeiçoar o diagnóstico precoce da DA avaliando um parâmetro mais, a lassidão articular funcional. Para ele, mais importante que a lassidão passiva em si, é a lassidão funcional, que determina o grau de subluxação da cebeça do fémur durante o movimento e o suporte do próprio peso do indivíduo. Para avaliar este parâmetro, Vezzoni relaciona a lassidão passiva com a inclinação do RAD. Isto acontece, uma vez que para o autor, a lassidão passiva é uma condição necessária, porém não absoluta, para o desenvolvimento e instauração da DA e OA associada (Vezzoni et al., 2005). Deste modo, Vezzoni procurou um aperfeiçoamento do diagnóstico, numa tentativa de o tornar ainda mais preciso, conseguindo assim uma melhor previsão do grau de DA dos animais ao atingirem a idade adulta.
Vezzoni ao monitorizar animais que tinham realizado o despiste precoce entre os 4 e os 6 meses de idade, mas que tinham sido tratados de forma conservadora, sem recorrer a cirurgia, conseguiu correlacionar as evidências radiográficas encontradas aquando do despiste, com a progressão e a gravidade da OA verificadas quando atingida a idade adulta (Vezzoni et al., 2005). Desta forma, o autor foi capaz de realizar um prognóstico fidedigno com base na avaliação radiográfica executada aquando do despiste entre os 4 e os 6 meses e cujos resultados se traduzem na Tabela 1 (Vezzoni, 2007).
Figura 3 Vista do Rebordo Acetabular Dorsal usada para avaliar a lassidão articular funcional
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Não obstante, o autor insere também na sua análise outros dados obtidos através do exame ortopédico, nomeadamente, o AR, AS e o teste de Ortolani (Vezzoni, 2004; Vezzoni et al., 2005). Durante o exame ortopédico, em que o animal se encontra sob anestesia geral, avalia-se a estabilidade da cabeça do fémur no acetábulo, bem como a lassidão articular e grau de subluxação levando a cabo os testes de Ortolani e medindo os AR e AS, recorrendo ao uso de um goniómetro eletrónico de Slocum® (Vezzoni 2004).
Prognóstico Ortolani AR AS Centro CF ID ARAD
Ancas normais Negativo -- -- Medial ao RAD 0,2 a 0,4 (varia com a raça) < 6º Ancas quase normais a DA ligeira
Positivo 20º a 30º 0º a 5º Sobre o RAD 0,3 a 0,5 6º a 7,5º DA ligeira a moderada Positivo 31º a 40º 6º a 15º 1,0-2,0mm lateral 0,4 a 0,6 8º a 10º DA moderada a grave Positivo > 40º 16º a 25º 3mm ou > lateral 0,6 a 0,8 11º a 13º DA muito grave Positivo > 40º (menor se houver OA) > 25º 3mm ou > lateral > 0,8 (menor se houver OA) > 13º
Tabela 1 Prognóstico do grau de displasia da anca de acordo com diferentes sinais clínicos em
animais jovens (Vezzoni, 2007). Legenda: AR- ângulo de redução; AS- ângulo de subluxação; Centro CF; distância entre cabeça do fémur (CF) e o rebordo acetabular dorsal (RAD); ARAD-ângulo do RAD.
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Terminada a palpação articular são realizadas quatro radiografias distintas e em cada uma delas são avaliados diferentes parâmetros, que no seu conjunto e aliados aos dados obtidos durante o exame ortopédico, irão dar-nos uma previsão do grau de displasia que o animal irá atingir em idade adulta. A primeira radiografia é em posição ventrodorsal standard com pernas estendidas, a segunda é uma radiografia em abdução (denominada posição de rã), a terceira é uma radiografia em distração em que se recorre a um distractor especialmente desenvolvido pelo Dr. Aldo Vezzoni e por fim, uma radiografia que permite a visualização do RAD, a vista do rebordo acetabular dorsal, também denominada de DAR View. (Vezzoni, 2004; Vezzoni et al., 2005).
Uma vez equacionados todos estes parâmetros e comparados com os resultados obtidos por Aldo Vezzoni no seu estudo “Early diagnosis of CHD”, podemos prever com significativa segurança qual o grau de displasia que irá cada animal atingir na idade adulta se não for sujeito a qualquer tipo de tratamento (Vezzoni et al., 2004).
1.3.1. PALPAÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL
Com o animal sedado procede-se à manipulação da ACF, avaliando desta forma a estabilidade da cabeça femoral no acetábulo, lassidão articular e o grau de subluxação se presente (Piermattei et al., 1997; Slocum e Slocum, 1998a). Realiza-se então o teste de Ortolani medindo os AR e AS. Em animais jovens a deteção da lassitude na ACF deve ser avaliada por métodos de subluxação/redução como Bardens, Barlow e Ortolani (Bardens, 1973; Ortolani, 1976; Badertscher, 1977; Smith, 1997; Puerto, 1999; Charette, 2001).
Apesar de ter sido inicialmente descrito para bebés humanos, o teste de Ortolani (Fig. 4) foi adaptado e ajustado perfeitamente para avaliar a lassidão coxofemoral em cães (Dassler, 2003). Este exame pode ser efetuado em decúbito lateral ou dorsal. Em decúbito lateral, segura-se o joelho com uma mão enquanto a outra estabiliza a coluna e o trocânter maior. Mantendo o fémur perpendicular à coluna, é exercida uma pressão em direção dorsal de forma a tentar subluxar a articulação. Em seguida abduz-se o membro e a articulação é reduzida. Se aquando deste último movimento se ouvir um “click” ou “clunk” então classifica-se como sendo Ortolani positivo. Esta positividade, traduzida pelo retorno da CF ao acetábulo aquando da abdução do membro é significativa de lassidão articular (Chalman et al., 1985; Piermattei
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et al., 1997; Sloccum et al., 1998; Dassler, 2003; Vezzoni et al., 2005, Ginja et al., 2008). O
teste de Ortolani fornece uma informação qualitativa enquanto que a medição dos AR e AS, respectivamente, correspondem à avaliação quantitativa do grau de distenção da cápsula e uma medição directa da inclinação funcional da margem acetabular (Slocum e Slocum, 1998a; Dassler, 2003).
O AR é um parâmetro de avaliação da lassidão articular presente, sendo que quanto maior esta for, mais a CF se subluxa e portanto, maior será o ângulo. Assim, à medida que o AR aumenta, também a intensidade do clunk aumenta. Em ancas normais, se não estiver presente lassidão articular o AR não é perceptível, no entanto, em casos de displasia crónica, devido ao espessamento da cápsula articular e destruição do RAD, deixa também de ser mensurável o AR e o sinal de Ortolani deixa de estar presente (Prieur, 1998; Vezzoni, 2004). Para a medição do AR e AS, usa-se um goniómetro electrónico ® de Slocum (Fig. 5) (Slocum, 1998a; Charette 2001). A sua extremidade é colocada cranealmente à inserção do músculo pectíneo na eminência ílio-pectineal do osso púbico e o restante aparelho apoia-se sobre a face medial da perna do cachorro, sendo que os ângulos obtidos relacionam a posicão do fémur, com o plano sagital do animal. O AS é então calculado aquando do movimento de compressão do fémur em direção dorsal e obtido quando a cabeça femoral sai do seu espaço
Figura 4 Manobra de Ortolani. 1a. e 1b.: se houver lassidão articular, a pressão dobre o fémur
forçará a anca a subluxar dorsalmente. 2a. e 2b.: se tiver ocorrido subluxação durante o passo 1. Ao abduzir o membro a cabeça femoral retomará o seu lugar no acetábulo produzindo um “click” (Dassler, 2003).
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articular normal. O AR é calculado desde que se inicia a abdução e obtém-se quando a subluxação é reduzida (Vezzoni et al., 2005).
Como valores indicativos deveremos ter presente que o AR deverá ser inferior a 25º pois acima deste valor já se considera haver lassidão articular excessiva e portanto indicativa de vir a desenvolver-se DAD. Já o valor do AS deve variar entre valores negativos e os 5º para um bom prognóstico futuro para o animal (Vezzoni, 2004).
1.3.2. PROJECÇÕES RADIOGRÁFICAS
1.3.2.1. PROJECÇÃO VENTRO-DORSAL STANDARD
Esta projeção, já descrita, poderá revelar anormalidades articulares que não seriam facilmente vistas em outras posições (Torres, 1999; Torres e Silva, 2001; Tudury, 2003; Gail, 2004; Vezzoni 2005). Nesta projecção específica (Fig. 6), deve ser avaliada a posição da CF no acetábulo, a percentagem de cobertura acetabular (Henry, 1992; Tomlinson et al., 1996; Vezzoni, 1998), que deve rondar os 50% (Slocum e Slocum, 1998b), a convergência ou divergência do rebordo acetabular cranial e o aspecto e a direcção da margem acetabular (Frost, 1989; Mathews et al.,1996; Tomlinson et al., 1996). A congruência articular por sua
Figura 5 Cálculo do AR e AS utilizando um
goniómetro electrónico de Slocum® (Vezzoni et
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vez, é avaliada de forma objectiva e quantitativa, relacionando-se o centro da cabeça femoral com o RAD. Desta forma o centro da cabeça do fémur é classificado como medial, sobrejacente ou lateral ao RAD, calculando-se a distância entre estas duas referências em milímetros (Vezzoni et al., 2005).
Outros aspectos observados com atenção nesta projecção, são a forma da cabeça e colo femorais e sinais indicativos de OA como esclerose subcondral, linha de Morgan, erosão e presença de osteófitos no acetábulo e cabeça do fémur (Fig. 7) (Smith, 2004; Vezzoni, 2005). Após cuidadosa observação de todos estes parâmetros avaliam-se então as alterações presentes na anca da seguinte forma: Ausentes, na anca normal sem quaisquer alterações radiográficas; Ligeiras, quando observado um ligeiro aplanamento da margem acetabular cranio-lateral; Moderadas, quando, além do aplanamento da margem cranio lateral, apresentam também já osteófitos na zona do colo femoral (linha de Morgan (Morgan, 1998)) ; e Severas quando já é visível uma remodelação do acetábulo e são evidentes osteófitos (Vezzoni et al., 2005). Desta forma, podemos concluir que esta projeção permite essencialmente uma valorização da presença de degenerescência e lassidão articular (Perez, 1996; Smith, 2004).
Figura 6 Posicionamento correcto do animal de forma a
obter-se uma correcta Projecção ventro-dorsal standard (cortesia do Dr. Luís Chambel).
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1.3.2.2. PROJEÇÃO VENTRODORSAL EM ABDUÇÃO – RÃ
De forma a realizar-se correctamente esta projecção, o cachorro é colocado em decúbito dorsal e os seus fémures abduzidos de forma a que as cabeças femorais sejam direcionadas de encontro ao acetábulo (Vezzoni, 2007). Os membros posteriores devem ser abduzidos ao máximo sem que isso implique um esforço da articulação e o ângulo formado entre a coluna e os fémures deve atingir os 70º. Os tarsos mantêm-se um contra o outro e a uma altura média de 30 a 40cm para um animal de porte semelhante a um retriever (FCI, 2013).
Esta projeção (Fig. 8) é recomendada para avaliar a congruência entre fossa acetabular e CF pela forma do espaço articular, que deve ser fino e uniforme, pois qualquer espessamento deste, reflete um posicionamento errado da CF ou uma hipertrofia do ligamento redondo (Slocum e Slocum, 1998b.) Podemos também quantificar a percentagem de recobrimento acetabular existente sobre a CF, além de que, com esta vista pode igualmente observar-se com claridade, quando presente, a linha de Morgan (Slocum e Slocum, 1998b; Vezzoni, 2004).
Figura 7 Projecção ventro-dorsal standard.
Na imagem salientam-se alguns parâmetros que se devem cumprir aquando da realização desta projeção, tais como o RAD bem visível, os buracos obturadores simétricos, as patelas centradas nas trócleas e paralelas entre si e o lado esquerdo (L) encontra-se bem identificado (cortesia do Dr. Luís Chambel).
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1.3.2.3. PROJECÇÃO EM DISTRAÇÃO
A radiografia em distração permite uma avaliação da lassidão articular passiva pois consegue uma neutralização da contração muscular e do suporte do peso do animal (Guilliard, 2008). A lassidão articular passiva tem sido considerada como um factor quantitativo passível de ser usado para estimar o aparecimento e o desenvolvimento de DAD e DA na vida futura do animal desde as 16 semanas de idade (Lust,1993; Smith, 1997).
Esta técnica, descrita por Badertsher (1977) exige a utilização de um utensílio denominado de distrator, que foi inicialmente desenvolvido pelo autor, mas o aparelho usado durante este estudo foi desenvolvido pelo Dr. Aldo Vezzoni e criado pela FSA© (Vezzoni et al., 2005). O
Figura 8 Projeção ventrodorsal em abdução – Rã (cortesia do
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cachorro deve ser colocado em decúbito dorsal e preferencialmente colocado sobre um posicionador regulável (Fig. 9). O distrator deve então ser colocado entre as pernas do animal, a sua base deve ser alinhada com os tarsos e a sua extremidade deve pousar sobre a região púbica (Smith, 2004; Vezzoni et al., 2005). Com o auxílio de um ajudante, as tíbias devem ser mantidas horizontais com a mesa, os fémures formando um ângulo entre 95º a 105º com a coluna vertebral e pressão medial deve ser aplicada de forma a forçar os fémures contra ao distrator, permitindo a este realizar a sua função, forçar a subluxação da ACF (Dassler, 2003; Vezzoni et al., 2005).
O desfazamento existente entre a CF e o acetábulo verificado nesta projeção e que é indicativo da lassidão articular presente, é demonstrado pelo ID (Smith et al., 1990; Ginja et
al., 2006). Este valor ID (Fig. 10) é alcançado dividindo a distância entre o centro da CF e o
centro do acetábulo, pelo raio da CF (Heyman, 1993; Dassler 2003; Guevar e Snaps, 2008). O ID pode variar entre 0 e >1, sendo que o valor 0 representa congruência perfeita e ausência de lassidão articular e valores iguais ou superiores a 1, correspondem à completa luxação da articulação (Smith et al., 1990; Ginja et al., 2006). Um valor ID menor ou igual a 0,3 é considerado aceitável e indicativo de um animal livre de lassidão articular marcada e se além disso não demonstrar na projeção standard sinais indicativos de OA é considerado indemne a DA (Guevar e Snaps, 2008).
Figura 9 Posicionamento para a Projeção em Distração (cortesia do Dr.
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1.3.2.4. PROJECÇÃO DO REBORDO ACETABULAR DORSAL
Esta projecção foi desenvolvida por Slocum e Slocum (1990) e é considerada aquela que mais informações fornece de forma a avaliar a integridade e ângulo do RAD, permitindo assim a seleção do tratamento mais indicado para cada animal (Lust, 1997; Slocum e Slocum 1998a; Charette, 2001). Esta projeção, se efectuada corretamente, fornece uma visualização sem sobreposições ósseas do RAD de uma perspectiva craniocaudal. (Trumpatori et al., 2003). O cão deve ser posicionado em decúbito esternal sobre um posicionador ajustável (Fig. 11), com os membros anteriores tracionados cranialmente até ao ponto de estarem mais craniais que o peito do próprio animal e os membros traseiros também tracionadas cranialmente. Os joelhos devem ser mantidos contra o tronco do animal e o calcâneo a mais ou menos 10cm de altura da base (variando um pouco com as dimensões do animal) criando desta forma a tensão necessária para provocar suficiente rotação da pélvis, permitindo assim que a radiação incida directamente sobre o seu eixo longitudinal (Slocum e Slocum, 1990; 1998a). As tíbias devem fazer um ângulo de aproximadamente 120º com o fémur e a anca deve ser fletida internamente cerca de 45º de forma a impedir que os grandes trocânteres interfiram com a visualização do RAD. Isto permite à pélvis ficar na vertical, possibilitando à radiação atravessar o eixo maior formado pelo ílio (Slocum e Slocum 1990).
Figura 10 Projecção em distração e respectivo cálculo do Índice de Distração (ID)
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De forma a interpretar corretamente a vista do RAD é necessário definir as estruturas anatómicas tal como aparecem na radiografa (Fig. 12). Um correcto posicionamento permite à radiação passar pelo eixo maior das asas do ílio e como resultado, ocorre uma sobreposição de 4 estruturas principais, que de cranial para caudal se identificam como: asas do ílio, corpo do ílio, acetábulo e tuberosidade isquiática. Uma vez localizadas estas estruturas, torna-se fácil identificar o RAD (Slocum e Slocum 1990a). O posicionamento é por isso um fator crítico para obter uma correta observação destas estruturas e caso este não seja atingido, a observação correta das estruturas deixa de ser possível e claro, o cálculo do ARAD torna-se impossível (Slocum e Slocum 1990; Trumpatori et al., 2003).
Em cães com ancas normais e saudáveis, o RAD deverá apresentar-se pontiagudo (Slocum e Slocum, 1998b; Trumpatori et al., 2003; Vezzoni, 2004; Thompson et al., 2007) o acetábulo deve envolver perfeitamente a CF, a articulação deve estar perfeitamente alinhada e o ARAD deve ser inferior a 7,5º (Slocum e Slocum 1990b; Vezzoni,2004; Vezzoni et al., 2005). À medida que a ACF vai sofrendo danos pela subluxação constante, a forma do RAD vai progredindo inicialmente para uma forma ligeiramente arredondada e posteriormente para uma forma curva e erodida levando a que o ARAD aumente à medida que estas alterações displásicas vão tomando lugar (Slocum e Slocum, 1998b).
Figura 11 Demonstração do posicionamento correcto do cão para a Projeção do Rebordo Acetabular
Dorsal ser bem sucedida e permitir a visualização desimpedida do RAD (cortesia do Dr. Luís Chambel).
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O ARAD relaciona o RAD com uma linha imaginária perpendicular ao plano que intercepta o eixo maior da pélvis, ou de outro ponto de vista, o ARAD é o angulo formado pela tangente ao acetábulo no seu ponto mais lateral de contacto com a CF, em relação à perpendicular do eixo horizontal da pélvis, que basicamente corresponde ao alinhamento das apófises espinhosas. Este ângulo toma especial importância pois é representativo da inclinação do RAD e para Vezzoni é um parâmetro fulcral na avaliação da lassidão funcional da ACF (Vezzoni et al., 2005).
1.4. TOMADA DE DECISÃO NO TRATAMENTO DE DA
De forma a aferir qual a forma de tratamento mais indicada para cada caso em particular, vários factores deverão ser tomados em conta, nomeadamente a gravidade do quadro clínico, idade do animal, função do animal, peso, tolerância ao exercício, tolerância à medicação, preferências do próprio cirurgião e capacidade económica dos donos (Shulz e Dejardin, 2003; Anderson, 2011; Kirkby, 2012).
Um algoritmo muitas vezes utilizado na comunidade médico veterinária baseia-se na função e idade do animal (Fig. 13), indicando que se o animal for um cão de trabalho e orientado para o desporto deverá recorrer a tratamento cirúrgico, nomeadamente a osteotomia pélvica tripla
Figura 12 Descrição das estruturas observadas na projeção do Rebordo Acetabular Dorsal
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(TPO – Triple Pelvic Osteotomy) ou a sinfisiodese púbica juvenil (JPS – Juvenile Pubic
Symphysiodesis) e se for um cão meramente de casa e família, manter um tratamento
conservador em que a cirurgia não é equacionada (Shulz e Dejardin, 2003). Mas na realidade, após uma profunda pesquisa verificamos que muito poucos estudos investigaram a manutenção a longo prazo de um animal seguindo um método conservador além de que muitos destes estudos apresentam conclusões muito distintas (Anderson, 2011).
Foi realizado um estudo por Barr et al. (1987) com 50 animais com uma idade média de 8 meses apresentando sinais moderados a severos de DA. Foram seguidos por um período entre 4 a 5 anos, durante o qual a sua actividade foi restrita, permitindo apenas passeios com trela curta. Concluiu-se no fim do período de estudo que 76% dos animais, segundo os donos, não possuíam alterações de marcha, ou apresentavam apenas alterações ligeiras e intermitentes da mesma. Apesar desta avaliação por parte dos donos, 19 animais foram escolhidos aleatoriamente para serem avaliados por um médico veterinário. Desses, 89% foram descritos como não apresentando alterações da marcha ou apresentando apenas um ligeiro balancear do corpo durante a marcha, no entanto, 84% apresentavam subluxação grave e 79% deles evidenciavam ao raio-x neoformações ósseas periarticulares, sendo que 7 dos 19 animais avaliados mostravam dor aquando da extensão da anca. Os autores concluiram portanto que não havia uma correlação entre os sinais clínicos do animal e a gravidade das imagens radiográficas dos animais afectados. Consideraram ainda que apesar de ter havido uma
Figura 13 Algoritmo usado na escolha do tratamento para animais
juvenis sem sinais clínicos mas apresentando evidências radiográficas ou palpáveis de lassidão articular (Shulz e Dejardin, 2003).
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progressão dos sinais radiográficos em 89% dos animais, uma melhoria espontânea dos sinais clínicos ocorreu num grande número de casos, concluindo desta forma que o tratamento cirúrgico de animais imaturos pode ser prematuro ou desnecessário. No entanto, não obstante às limitações inerentes a qualquer estudo retrospectivo, as escalas e parâmetros de mensuração, neste caso em particular, foram em grande parte subjectivas e detalhes sobre a actividade dos animais ou da avaliação da claudicação não foram disponibilizadas. Uma avaliação estatística também não foi realizada, ou pelo menos não foi reportada, a não ser no que diz respeito às avaliações radiográficas e assim sendo, trata-se de um estudo sobejamente intuitivo e subjectivo que carece de confirmação científica, ainda para mais nos dias que correm, já que a nossa visão de bem estar animal muito tem evoluído nas últimas décadas (Kirkby, 2012 ).
Já Farrell et al. (2007) apresentaram um estudo cujos resultados em muito se distanciam de Barr (Anderson, 2011). Nesse estudo, optaram por um maneio não cirúrgico dos animais, em que controlaram o seu peso, a sua alimentação, restringiram a sua actividade diária e administraram fármacos para diminuir as dores, quando acharam necessário. Seguiram um total de 74 cães com DA, com uma média de idades de 12 meses durante 5 anos. Entre 42 a 66% dos animais foram considerados clinicamente afectados por parte dos donos e 40,5% necessitavam AINES, na maioria deles, diariamente. Um total de 24 animais foram avaliados por um médico veterinário e desses, 92% apresentavam claudicação e havia uma grande incidência de atrofia muscular evidente nos membros posteriores, mobilidade reduzida e dor à extensão da anca. No entanto, 33% dos animais apresentavam outros problemas a nível pélvico considerados significativos (Farrel et al., 2007).
Já Plante et al. (1997) levaram a cabo um estudo em que comparam a longo prazo animais que seguiram um tratamento conservador, animais sujeitos a TPO e outros em que se realizou ressecção da cabeça e colo do fémur. Concluiram que os animais mantidos com tratamento conservador, eram aqueles que apresentavam mais claudicação, menor massa muscular a nível dos glúteos, mais dor à extensão da anca e uma amplitude de movimento articular mais reduzida. Apesar de os sinais clínicos serem geralmente moderados, comparando a avaliação dos donos destes animais com animais sujeitos a cirurgia, os tratados de forma conservadora mostravam-se animais menos activos. Infelizmente, este estudo levado a cabo por Plante tem como principal limitação ter sido realizado com um grupo muito limitado de animais, apenas 20 indivíduos (Anderson, 2011).
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Assim, apesar dos baixos níveis de evidências demonstrados pelos estudos de Barr, Farrel e Plante, os resultados sugerem que optar pela intervenção cirúrgica será a melhor opção pois irá provavelmente melhorar a qualidade de vida futura dos animais com DA, comparativamente aos tratados de forma conservadora sem recurso a cirurgia (Kirkby, 2012). Os efeitos da DA são apesar de tudo muito diversificados, havendo muitos animais assintomáticos ou apresentando apenas sinais clínicos ligeiros (Smith et al., 2000; Anderson, 2011). Aliás segundo Ginja et al. (2009) num estudo realizado com Serras da Estrela, uma raça naturalmente predisposta para a DA, demonstrou que apenas uma pequena percentagem de animais displásicos recebia pontuações mais baixas em concursos devido a claudicação dos membros posteriores e alguns chegavam mesmo a ser campeões. Por vezes os sinais clínicos também variam durante a idade do animal e tendem a desaparecer espontaneamente (Barr et
al., 1987) e alguns cães com DA apresentam sinais de dor por volta dos 5-6 meses de idade e
a partir dos 9-11 meses esses sinais tendem a terminar espontaneamente (Riser, 1975) sendo que apenas um pequeno número de animais é afectado mais gravemente, apresentando significativa deterioração na sua qualidade de vida (Anderson, 2011). De qualquer das formas, muitos são os autores e veterinários a defender a utilização de métodos conservadores no maneio do animal com DA, nomeadamente optando pela redução da intensidade e duração dos exercícios de forma a que as ancas os tolerem sem demonstrarem sinais de dor ou fadiga. Assim, os donos destes animais são aconselhados a não os utilizar nem em competições nem em carreiras atléticas. A redução do peso é igualmente uma factor a ter em conta em animais obesos (Piermattei, 2006; Kirkby, 2012). No entanto, é sabido que o tratamento conservador pode ser efectivo como método paliativo, reduzindo e atenuando o desconforto associado com a DA e a DAD, mas é improvável que venha a prevenir o desenvolvimento e progressão da OA (Manley et al., 2007; Vezzoni et al., 2008).
Por outro lado, já são muitos os estudos a indicar que o tratamento cirúrgico, nomeadamente a TPO, a osteotomia pélvica dupla (DPO – Double Pelvic Osteotomy) e a JPS, são procedimentos a ter em conta uma vez que levam a uma involução do quadro clínico e reduzem o avanço da OA (Mathews, et al., 1996; Johnson, et al., 1998; Swainson, et al., 2000; Dueland, et al., 2001; Patricelli, et al., 2002; Vezzoni, et al., 2002; Dueland, et al., 2010). No entanto a janela de tempo em que se podem realizar estas cirurgias é muito reduzida e termina assim que se instaurem alterações ao nível da cartilagem tais como microfracturas do RAD e preenchimento acetabular. Assim sendo, quando o veterinário
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subestima a gravidade da condição, perde a oportunidade de atuar e salvar a ACF antes que a OA se estabeleça (Slocum e Slocum, 1998a).
De qualquer forma, o método ideal a ser usado no tratamento da DA ainda não foi determinado, devendo cada médico veterinário usar a sua experiência na busca e escolha do seu método de eleição (Altunatmaz, et al., 2003).
1.4.1. MANEIO CONSERVADOR
Em muitos casos o médico veterinário acaba por optar pelo maneio conservador em detrimento de um tratamento cirúrgico do animal, quer pela ausência de sinais indicativos de DA grave quer pela recusa do dono em avançar para um procedimento cirúrgico ou então como complemento da técnica cirúrgica, melhorando assim os resultados obtidos (Anderson, 2011; Kirkby, 2012).
Para Vezzoni, quando um animal demonstra através dos valores de AR e ID uma ligeira lassidão articular, mas possui as cabeças femorais mediais ao RAD e um ARAD inferior a 7,5º, deve ser tratado de forma conservadora, aconselhando os donos a promover exercícios de reforço muscular controlado, como natação ou passeios na areia. Exercícios bruscos, como corridas desenfreadas ou saltos exagerados são desaconselhados por promoverem a laceração e a erosão das margens acetabulares e da própria cápsula articular (Vezzoni, 2004).
Além de tudo mais, hoje sabe-se e está provado por inúmeros estudos, que o controlo do peso e a restrição de exercício são de uma importância vital na melhoria da qualidade de vida de um animal com DA (Kealy et al., 1997; Impellizeri et al., 2000; Smith et al., 2006).
1.4.1.1. O PAPEL DO PESO
Foi demonstrado que a obesidade contribui para o surgimento de sinais clínicos e progressão da OA em pessoas (Felson et al., 1997; Cooper et al., 1998; Oliveria et al., 1999) e de forma semelhante, o controlo da ingestão de alimento por parte dos animais susceptíveis de desenvolver DA, durante o seu desenvolvimento, reduz a gravidade dos sinais radiográficos de OA na ACF (Kealy et al., 1997).
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Muitos foram os estudos realizados com a intenção de observar a relação entre o peso e os sinais clínicos evidenciados por animais afectados por DA. Como exemplo, alguns estudos desenvolvidos por Kealy referem que uma redução de 25% da quantidade de comida ingerida a partir das 8 semanas de idade resulta numa redução de 67% da prevalência da DA aos 2 anos de idade e reduz substancialmente a prevalência e gravidade da OA na anca atingidos os 5 anos de vida (Kealy et al., 1997; 2000), bem como da manifestação de OA nas articulações do ombro e cotovelo (Kealy et al., 2000).
Outros estudos mais recentes, levados a cabo por Impellizeri e Smith, revelam-nos dados interessantes e curiosos que mostram com clareza a importância do controlo do peso no bem estar dos animais afectados por DA.
Num estudo realizado por Impellizeri et al. (2000), foram utilizados 9 cães com claudicação visível associada a DA e com um excesso de peso entre os 11 a 12%. Estes animais apesar de manterem o seu regime de exercício habitual, passaram a receber 60% da quantidade de calorias necessária para a manutenção do seu peso. No final do estudo os animais tinham perdido entre 11 a 18% do seu peso inicial e apresentaram melhorias significativas em relação à claudicação demonstrada previamente ao estudo, concluindo-se que a perda de peso isoladamente pode e deve ser usada para melhorar a condição do animal displásico.
Já Smith et al. (2006) realizaram um estudo em que 48 Labradores Retrievers foram seguidos desde o seu nascimento até que morreram, tendo sido divididos em dois grupos equivalentes, em que num deles os animais eram alimentados ad libitum (grupo de controlo) e os demais receberam apenas 75% da quantidade de comida que era fornecida ao primeiro grupo. Ao fim de 12 anos o grupo que tinha o seu consumo alimentar restringido pesava menos 26% que o grupo de controlo. De forma relevante, conclui-se que o grupo controlo apresentou sinais radiográficos indicativos de OA ao fim de aproximadamente 6 anos enquanto que o grupo com consumo restrito de comida apenas apresentou estes mesmos sinais aos 12 anos de idade e no final do estudo 83% dos animais do grupo alimentado ad libitum possuíam sinais radiográficos de OA enquanto que no outro grupo apenas 50% dos indivíduos apresentavam sinais. Curiosamente, os animais com alimentação restrita viveram em média mais 2 anos que os animais do grupo de controlo.
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1.4.2. MANEIO CIRÚRGICO
As opções cirúrgicas disponíveis em animais jovens que padeçam de DA podem ser divididas em dois grupos fundamentais, as cirurgias denominadas de “preventivas” que têm por objectivo prevenir e limitar o desenvolvimento da DA e subsequente OA e as cirurgias de recurso que visam eliminar a dor e melhorar desta forma a função do membro (Anderson, 2011).
Como cirurgias consideradas preventivas, as mais utilizadas e com resultados mais confirmados são a TPO (Slocum e Slocum, 1986; Dejardin,1998; Vezzoni, 2004), a JPS (Dueland, 2001; Patricelli, 2002; Manley et al., 2007) e a DPO (Vezzoni, 2009). Estas serão revistas mais pormenorizadamente pois são as que trazem maiores benefícios quando colocadas em prática tão precocemente, ajudando os animais afectados por DA a ter uma vida o mais normal e activa possível. Por outro lado, as técnicas denominadas de técnicas de recurso são muitas, mas destacamos pela sua maior utilização, a ressecção da cebeça e colo do fémur (Piermattei, 1965; Off e Matis, 2010) e a prótese de anca (Marcellin-Little et al., 1999; Moses, 2000; Lockwood e Liska, 2011).
1.4.2.1. TPO
A vulgarmente designada de TPO, ou para nós, Osteotomia Pélvica Tripla (OPT), é o procedimento cirúrgico preventivo mais popular usado na DA em cães (Vezzoni et al., 2005; Manley et al., 2007). O conceito de rodar a pélvis de forma a melhorar a cobertura da CF foi estabelecido pela primeira vez nos seres humanos nos anos 60 do século passado para tratamento de luxação da anca em crianças (Salter, 1961). A introdução deste conceito em medicina veterinária é atribuído a Hohn e Janes (1969) e desde então têm sido descritas inúmeras técnicas cirúrgicas baseadas nestes pressupostos, no entanto, hoje em dia é a técnica desenvolvida por Slocum (Slocum e Slocum, 1986), em que se roda e fixa o ílio, usando para o efeito uma placa CPOP - Slocum's Canine Pelvic Osteotomy Plate, ou uma placa semelhante, a que mais adeptos regista, considerando-se esta técnica a mais fiável e a mais comummente usada (Vezzoni, 2002).
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A TPO é um procedimento cirúrgico corretivo que altera a direcção das forças que actuam sobre a articulação ao modificar a anatomia da ACF (Vezzoni, 2004). Ao reorientar o acetábulo, estabelece-se uma melhor relação entre este e a CF, melhorando assim a congruência da articulação da anca, conseguindo-se desta forma um aumento da cobertura acetabular sobre a cabeça do fémur (Wallace e Olmstead, 1995; Dejardin et al., 1998; Borostyankoi et al., 2003) e consequente eliminação da subluxação e lassidão funcional presentes, permitindo à anca, ainda em crescimento, um normal desenvolvimento (Perez, 1996; Schultz e Dejardin, 2003) prevenindo ou limitando deste modo a OA (Vezzoni, 2004).
A TPO pode ser dividida em dois princípios fundamentais, osteotomia e rotação da pélvis com recurso a uma placa que a fixará com a angulação desejada (Manley et al., 2007). A osteotomia, tal como o nome indica, irá abranger três estruturas, o púbis, o ísquio e o ílio (Figs. 14 e 15). Já a rotação e fixação do segmento acetabular são conseguidas recorrendo ao uso de uma placa e parafusos, promovendo desta forma uma rotação ventrodorsal do acetábulo (Slocum e Slocum, 1986; Manley et al., 2007).
A TPO trata-se de um procedimento profilático e como tal é recomendado quando a displasia é diagnosticada em idade jovem (Johnson et al., 1998; Vezzoni, 2004) de forma a optimizar os seus resultados (Schultz, 2013). A idade sugerida para a realização desta técnica varia segundo os autores entre os 5-6 meses de idade (Perez,1996) os 6-12 meses (Holsworth, 2005; Manley et al., 2007) e os 5-8 meses (Vezzoni, 2007). A sua realização deve acontecer antes das alterações degenerativas tomarem lugar (Hohn e Janes, 1969; Slocum e Slocum, 1986) ou seja, enquanto são livres, ou evidenciem apenas sinais mínimos de OA (Johnson, 1998; Holsworth, 2005; Vezzoni, 2009, Anderson, 2011).
Figura 14 Osteotomia Pélvica Tripla. A, acesso ao ílio. B, osteotomia do ílio. C, colocação da placa
