Sangue Raro. M L Barjas - Castro

Sangue Raro

Declaração de Conflito de Interesse

Linhas gerais...



Definição global



Sangue Raro. Por que ? Como descobrir doadores raros?



Aspectos clínicos



Suporte de sangue raro



Estratégias utilizadas p/ implantar e manter o Cadastro de

Doadores Raros



Casos clínicos

Sangue Raro – Definições:

Perfil antigênico: baixa prevalência na população!

•

+ 34 sistemas de Grupos sanguíneos

•

36 Sistemas (ISBT, Dubai 2016)

Definição Sangue Raro

.

Controversa !!

Seleção genética:

patógenos

•

Echerichia coli (P1Pk), Parvovírus B19 (P), Malaria (Fy)...

•

Antígenos restritos a

áreas geográficas

particulares

•

Finlândia: JK(a-b-)

•

Escandinavia: Vel –

•

RhD - E

uropa ≈ 15%, Brasil 11%, China 1:1000 – raro

•

Jogos Olímpicos de Pekin

Brasil

≈ 11%

•

Efeito fundador

•

Populações fechadas – acesso difícil

•

Localizações remotas : Wr

b

- Suiça

•

Casamentos consanguíneos. Bombay - Ceara?

Sangue Raro. Por que ?

Peyrard et al 2008. Transf Clin.

Biologique 15:109

• Ausência de antígeno eritrocitário de alta frequência

– U-, Jsb-,

Kpb-•

Combinação Ags comuns

Exemplo: Exemplo: O RhD- , e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1/100.000 caucasianos

Sangue raro

Doadores raros

• Doadores deficientes de IgA

– Produto plasmático: PFC e CP

– IgA deficiente

• Definição clínica < 7mg/dL

• Doador < 0.05mg/dL

– 1:800 – 1:1.000 (caucasianos)

Como descobrir doadores raros ?

•

Busca familiar

•

Eventual :

•

Durante uma avaliação imunohematológica de rotina:

•

PAI reage com todas as hemácias de triagem e Painel Hemácias

•

Reação transfusional hemolítica aguda ou tardia;

•

Doença hemolítica perinatal DHPN;

•

Investigação de patologias associadas c/ fenótipos eritrocitários

raros

•

Sindrome Rh Null (D-C-E-c-e-)

•

Sindrome McLeod XK

-•

Busca ativa:

Fenotipagem eritrocitária sistemática

Combinações:

ryry (dCCEE)< 1:10,000; r”r” (dccEE )1:10,000; K

₀

(≈1:15.000);

O RhD- ; e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1:100.000 Caucasianos.

Art. 178

Triagem molecular

Identificou

97% dos grupos



Avaliação de riscos X benefícios da transfusão



Rendimento transfusional – segurança !



Indicação transfusional

Hemólise transfusional

Suspeita:

1 CH ≅ Hb ↑1.0 /1.2g/dL



Rendimento tranfusional

+

Relação temporal

Aspectos clínicos

Hemólise

Extra vascular

SRE

www.nature.com

Hemólise

Intra vascular

Jcs.biologists.org/vol116

Hemólise mediada pelo C´

•

Lise 200mL CH em 1h

•

Lise 0,25mL CH /Kg/h

70Kg: 17mL/CH/h

≅

400mL CH/24h

Mollison et al, 1997, pg 341

Importância clínica alo anticorpo

Hemácias sensibilizadas

Soro pct

www.nature.com

www.nature.com

+

+

Leger, 2002; Immunohematology

Década de 60

ISBT – Estocolmo, Suécia

Discussão: Como realizar o

Suporte

Transfusional

de pcts c/ perfil antigênico

eritrocitário de baixa prevalência na

população

?

Rede Internacional de

doadores raros:

•

1964: WHO ISBT iniciativa de criar

IRDP

“International Rare Donor Panel”

Organização cadastro internacional de

doadores raros - sob a reponsabilidade do

IBGRL

- International Blood Group Reference

Laboratory – UK

1985 - ISBT Working Party on Rare Donors

•

Promover conexão entre IBGRL – Bristol UK / Serviços de assistência;

•

Organizar e manter o Cadastro de doadores raros;

•

Localizar e disponibilizar de CH raro / Apoio logístico – transporte;

•

Avaliar demanda de Sangue Raro;

•

↑ doadores raros;

Suporte transfusional

Cadastro de doadores raros:

•

Frente a demanda transfusional doadores são

convocados p/ coleta de sangue;

•

CH : Validade do CH (42 dias);

Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016

•

doadores c/ ausência de

antígenos de ↑ frequência;

•

Não contempla

combinações de antígenos;

International Rare

Donor Panel”

• Congelamento

– Crioprotetor - Glicerol (40 -50 %).

• Inibe formação de cristais

– Armazenamento em bolsas plásticas e conservação a -80°C, 10 anos

• Descongelamento / desgliceralização

– Procedimento automatizado:

• equipamento “Lavadora de células”

• Validação do processo

– Recuperação hemácias / hemólise

– Avaliação:

CUSTO X BENEFÍCIO

Transfusão Sangue Raro

Transfusão sangue raro:

•

Discutir médico assistente - ptos importantes:

•

Conduta clínica integrada: médico assistente + hemoterapeuta + IH

•

Indicação transfusional

!

•

Significado clínico do anticorpo. Hemolítico

?

•

Conscientizar dificuldade em obter hemocomponete

.

•

Tempo necessário p/ obtenção do CH

•

Conduta: anemias

•

Otimizar eritropoiese;

•

Reduzir perdas sanguíneas desnecessárias; anti fibrinolíticos,

hemostasia mecânica, agentes hemostáticos (cola fibrina..)

•

Autotransfusão: Pré- depósito, diluição normovolêmica,

Emergências, urgências...

•↑

Hb - curto intervalo de tempo

•

Traumas, Cirurgias, complicações partos, etc...

•

Desnecessária longa sobrevida das hemácias transfundidas

CH Standard

Nance et al, 2016; Vox Sang 110:209

• Estratégias – anticorpo de significância clínica:

– Imunoglobulina e corticoides

• Imunoglobulina 0,4g/Kg/EV + Hidrocortisona 100mg EV infusão

6-8hs antes da transfusão e repetir após 24 hs (Poole & Daniels, 2007).

• Eculizumab (Weinstock et al, 2015)

Transfusão sangue raro:

•

Evitar transfusões rápidas, CH seguidos....

•

Acompanhar paciente

•

Provas de hemólise

•

Avaliação Imuno-hematológica pós transfusional

•

Teste da antiglobulina direto - TAD

•

PAI : 3 células com diferentes meios potencializadores

•

Painéis de identificação

Programa de apoio ao desenvolvimento Institucional do SUS.

CGSH /MS :



4 Centros:

Manaus (AM), Rio de Janeiro RJ), Campinas (SP)

e Florianópolis (SC)

•

Genotipagem de grupos sanguíneos – Hemácias e Plaquetas

Estratégia de

Busca ativa de doadores

Nível 1

- Dd fidelizados

Pré- seleção: Fenotipagem ABO/Rh, K

Nível 2 –

Fenotipagem estendida

Fy

a,b

_{, Jk}

a,b

_{, Ss, Di}

a

GS: O e A; R

₂

R

₂

, R

₁

R

₁

, R

₀

r , R

_z

R

_z

, rr (r

_y

r

_y

, r”r”, r’r’...)

Nível 3

Cadastro Nacional de doadores raros:

Levantamento nacional dos doadores raros

•

Hemocentros

• 2013 - Copa das Confederações

• 2014 - Copa do Mundo - FIFA

Ano/Pop-milhões

2013 / 200mi

2014

2016 /204 mi

Copa Confederações

Copa Mundo - Fifa

Olimpiadas

Hemocentros

16

21

20

Dd Fenotipados

278.369

328.905

276.686

Dd raros (O e A)

792

4730

4246 (26615 – outras associações)

Bombay

6

8

3

Rh null

1

4

1

Di

_-

₁₅

₁₁

₁₀

U var

20

U-

75

37

84

Kp

₇

₆₃

₁₂

Js

₂₂

₂₀

₉

K0

4

2

1

k-

423

428

95

Vel -

31

5

0

Jk

₁₈

₃₄

₈

hrS -

5

43

hrB -

10

98

HrB -

6

0

Jo

_-

₀

₃

Hy-

0

0

Coa neg

3

2

PP

Pk-

2

0

Ge-2

3

3

Yt

_-

₇

₁

En

_-

₈

Lu

_-b-

₁

2014:

dd inativos

s/ retorno

16

21

₂₀

0

5

10

15

20

25

Ano 2013

Ano 2014

Ano 2016

Hemocentros Participantes

792

4.730

4.246

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

Ano 2013 Ano 2014 Ano 2016

Total de Doadores Raros

792

4.730

4.246

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

Ano 2013

Ano 2014

Ano 2016

Total de Doadores Raros

ARDP-

American Rare Donor Programa

Pop. estimada: 320 milhões

51.000 doadores raros ativos

88% de eficiência nas solicitações

CH raros distribuídas ≈ 1800/ano

Brasil: 204 milhões habitantes

Identificação da

demanda (ATs ou SH)

Serviço de Hemoterapia solicitante

Contato HC Coordenador do Estado p/ confirmação

e discussão de alternativas terapêuticas

Hemocentro Coordenador consulta formal ao

Cadastro Nacional de Sangue Raro HC Campinas-SP

HC Unicamp informa Serviço Solicitante os Serviços c/ dd

cadastrados p/ contato e/ ou disponibilidade de CH em estoque.

Fluxo...

Sangue raro

disponível

S

HC Campinas informa

indisponibilidade de

sangue raro solicitado

Transporte do CH a

unidade solicitante

Serv. solicitante informa a CGSH e HC

de Referência Nacional sobre

evolução e resposta a transfusão

Registro e finalização do

processo

Fluxo...

_{Serviço solicitante/fornecedor}

DATA _SOLICITANTESERVIÇO _REQUISIÇÃONº DE _PACIENTENOME Data DIAGNÓSTICO G SANGUINEO ANTICORPOS SOLICITAÇÃO ESTOQ CONVOCADO DISTRIB SEGUIMENTO OBS 1 OBSERVAÇÃO 2

Nasc S N S N

29/08/2014 HEMORIO 115114-662 2 CH-O(R2R2) 2 0 2 Transporte Encomendas e transporte de cargas _Pontual 23/01/2015 HEMOCE 11515-63 colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) 1 1 2 Não tx (óbito) . Transporte : Biologistica 25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-_{, Fya-, Jka-)} x 2 x

Santa

Marcelina-SP CH - RH 17 x x

08/04/2015 Hemopi 12/08/20₀₇ Anemia Falciforme B RhD parcial _{cat IV (BioRad)} Anti -D,anti-E, Anti _{publico ? negativo}CH RhD Genotipagem Yta -07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E- , _Kpb-) x x Não temos doadores 19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores

10/06/2015 Hemoce 05/01/19₃₅ Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH 13/08/2015 Hemo. SJRP 15/11/19_{65 / Adeno ca gastrico}Laparo exploradora ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos _{( Ge2 -)} x X Não transfundido 3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão. Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os

serviços 16/09/2015 HMIB - Brasilia 12/08/19₇₈ SB tal + gesta 36 _semanas BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr , hrs-) x x

08/09/2015 Hemominas 09/03/19₇₄ Tumor osseo 2 CHF ( Jsb- , _{Jkb- )} x x autotransfusão Realizado (1CH)

Tem doador Jsb- , mas não disponivel 04/11/2015 Hemopi 04/11/19₈₇ Anemia Falciforme _AVC BRhD negativo Anti-C, anti-E, anti Rh _publico rr hrB -(Bneg) x x Genotipagem realizada _{Inst Sirio Libanes} 08/12/2015 Hemopa 16/12/19₅₈ Artrodese-Listerese II / Reserva

Cirúrgica ORhD pos Anti U Uneg x x

FenotipagemCw-K- k+Kpa-b+Jka+b-P1-

Lea-b+Lua-b+M+N-S-s-Fya+b+ 12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x

12/01/2016 Hemominas 16/03/19₉₃ Beta Talassemia Anti-E , anti-U ??? 1 CHF ( U -) x x Fenotipagem: R1R1K-_{Lea-b+S-s-Fya-b+} Confirmado geno. do paciente (U negativo) 14/01/2016 Hosp. São Rafael / _Hemoba Adenoc. Gatrico 4 CHF (R1r K-_Ge-) x x Reposição Fe - boa _evolução

04/03/2016 Hemonucleo_{Arçatuba -SP} 28/11/19₈₄ sangramento pós Dç Falciforme

aborto ORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x

Fenotipagem R1R1K-

k+Fya+b+,Jka+b+,MNS-

s-U-31/05/2016Hosp N S Conceição _{Porto Alegre-RS} 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _reto ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 2CHF transfusndidos durante o procedimento _Fenot 14/06/2016Hosp N S Conceição _{- Porto Alegre-RS} 01/07/19₅₁ AdenoCa Colon/ _{Rxt Hb8,7} ARhD pos anti-k 3CHF KK x

20/06/2016_{Portugues - Recife PE}Real Hospital 33052 30/09/09_{61 Mi/Febre reumática}Troca de Válvula ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- x Convocção: 2 Unicamp + 1 HEMOSC 3

Fenotipagem Cw-,K- k+Jka-Fya-Dib-08/07/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC HB 7,8g/dL} ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia-18/07/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC} ARhD pos anti-k 2CHF KK x R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)

Jk(a-b+)Dia-05/08/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC Hb 6.2} ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 Classificado como _{demanda crônica} R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) _Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK

DATA _SOLICITANTESERVIÇO _REQUISIÇÃONº DE _PACIENTENOME Data DIAGNÓSTICO G SANGUINEO ANTICORPOS SOLICITAÇÃO ESTOQ CONVOCADO DISTRIB SEGUIMENTO OBS 1 OBSERVAÇÃO 2

Nasc S N S N

29/08/2014 HEMORIO 115114-662 2 CH-O(R2R2) 2 0 2 Transporte Encomendas e transporte de cargas _Pontual 23/01/2015 HEMOCE 11515-63 colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) 1 1 2 Não tx (óbito) . Transporte : Biologistica 25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-_{, Fya-, Jka-)} x 2 x

Santa

Marcelina-SP CH - RH 17 x x

08/04/2015 Hemopi 12/08/20₀₇ Anemia Falciforme B RhD parcial _{cat IV (BioRad)} Anti -D,anti-E, Anti _{publico ? negativo}CH RhD Genotipagem Yta -07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E- , _Kpb-) x x Não temos doadores 19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores

10/06/2015 Hemoce 05/01/19₃₅ Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH 13/08/2015 Hemo. SJRP 15/11/19_{65 / Adeno ca gastrico}Laparo exploradora ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos _{( Ge2 -)} x X Não transfundido 3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão. Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os

serviços 16/09/2015 HMIB - Brasilia 12/08/19₇₈ SB tal + gesta 36 _semanas BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr , hrs-) x x

08/09/2015 Hemominas 09/03/19₇₄ Tumor osseo 2 CHF ( Jsb- , _{Jkb- )} x x autotransfusão Realizado (1CH)

Tem doador Jsb- , mas

não disponivel HemoAM ( Manus) 3 doadores Jsb-/ ABO incomp / jkb+. Realizado autologo (1 u) 04/11/2015 Hemopi 04/11/19₈₇ Anemia Falciforme _AVC BRhD negativo Anti-C, anti-E, anti Rh _publico rr hrB -(Bneg) x x Genotipagem realizada _{Inst Sirio Libanes}

08/12/2015 Hemopa 16/12/19₅₈ Artrodese-Listerese II / Reserva

Cirúrgica ORhD pos Anti U Uneg x x

FenotipagemCw-K- k+Kpa-b+Jka+b-P1-

Lea-b+Lua-b+M+N-S-s-Fya+b+ 12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x

12/01/2016 Hemominas 16/03/19₉₃ Beta Talassemia Anti-E , anti-U ??? 1 CHF ( U -) x x Fenotipagem: R1R1K-_{Lea-b+S-s-Fya-b+} Confirmado geno. do paciente (U negativo) 14/01/2016 Hosp. São Rafael / _Hemoba Adenoc. Gatrico 4 CHF (R1r K-_Ge-) x x Reposição Fe - boa _evolução

04/03/2016 Hemonucleo_{Arçatuba -SP} 28/11/19₈₄ sangramento pós Dç Falciforme

aborto ORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x

Fenotipagem R1R1K-

k+Fya+b+,Jka+b+,MNS-

s-U-31/05/2016Hosp N S Conceição _{Porto Alegre-RS} 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _reto ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 2CHF transfusndidos durante o procedimento _Fenot 14/06/2016Hosp N S Conceição _{- Porto Alegre-RS} 01/07/19₅₁ AdenoCa Colon/ _{Rxt Hb8,7} ARhD pos anti-k 3CHF KK x

20/06/2016_{Portugues - Recife PE}Real Hospital 33052 30/09/09_{61 Mi/Febre reumática}Troca de Válvula ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- x Convocção: 2 Unicamp + 1 HEMOSC 3

CH Unicamp:R1R1

Dibneg e rr Dib neg Fenotipagem Cw-,K- k+Jka-Fya-Dib-08/07/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC HB 7,8g/dL} ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia-18/07/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC} ARhD pos anti-k 2CHF KK x R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+)

Jk(a-b+)Dia-05/08/2016_{HNSC-Porto Alegre RS}Banco de Sangue 01/07/19₅₁ Adenoma viloso de _{reto IRC Hb 6.2} ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 Classificado como _{demanda crônica} R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) _Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK

23

13CHs

Transporte:

Meny t al, 2013

Journal of Critical Care 28:110

American Rare Donor

Program

Alemanha / Áustria / Suíça

52 pcts alo imunizados

133 CH Raros – suporte

transfusional de 26 pcts

CH congelado + CH “liquidas”

20% CH – Internacional

41% transfusão de CH

Standard

Transfusão Massissa Jra+

•

Pct F, 31a, aloimunizada anti-Jra (título 1:4; MMA reatividade 68,5%)

•

CIVD – pós parto

•

Urgência : Tx CH Standard -15 u

•

10d após transfusão: anti-Jra 1:64

•

Hemólise : leve - RTHT

Transfusão – Cirúrgia cardíaca

•

Pct M, 75a, aloimunizada anti-Ge2

•

Recebeu 2CH Standard durante cirurgia

•

Prova cruzada: Incompatível

•

Avaliação clínica e laboratorial: ausência de hemólise

Gestante, 28 anos, placente acreta

•

Aloimunizada: anti-Tc

a

(sistema Cromer )+ anti-Jka

•

Realizado pesquisa CH raro:

•

Nacional (Mondena, Italia) e internacional: Ø

Conduta:

•

Autotransfusão (Pré- depósito e recuperação intra operatória)

•

Reposição Fe (Sulfato ferroso);

•

Hidrocortisona 200mg – pré procedimento (possibilidade transf incomp)

•

Cesariana : Hemostasia mecânica cuidadosa + balão Fogarty

(intervenção radiológica)+ Ac Tranexamico (750mg)+ Gelfoam

(embolização art uterina+

•

Histerectomizada - boa evolução;

•

Colaboração entre obstetra, anestesistas, radiologistas, banco de sangue

Demanda de CH Raro

• Estreitamente relacionada com a

capacidade dos laboratórios de referencia

na resolução de casos complexos

Programa p/ suprir demanda de CH raro.

Qual o modelo?

•

Cadastro de doadores .

•

Pacientes ?

Programa p/ suprir demanda de CH raro. Unidades

Congeladas .

Custo X Benefícios !

•

Apenas p/ urgências

•

Quantas unidades ? Quais fenótipos?

•

Quanto tempo armazenar ? 10 anos...

•

Como lidar: CH armazenado longo período X mudanças da

legislação

•

Incluir doadores deficientes de IgA?

•

Doação autóloga??!Problemas éticos

•

Demanda de pcts com o mesmo fenótipo

Finalizando...

Futuro:

– Ex vivo expansão de hemácias

• Sangue periférico

• Cordão umbilical

Obrigado

e-mail:[email protected]

Agradecimentos: IH Unicamp