RODRIGO MAXIMO DE ARAÚJO

INFLUÊNCIA DOS AGENTES CLAREADORES E UM REFRIGERANTE A BASE DE COLA NA MICRODUREZA DO ESMALTE DENTAL E DAS RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA E A AÇÃO DA SALIVA NA

SUPERFÍCIE TRATADA

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade em Dentistica.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Rocha Gomes Torres

São José dos Campos

2004

-;:: t

6

n

Apresentação gráfica e normalização de acordo com:

BELLINI, AB.; SILVA, E.A Manual para elaboração de monografias: estrutura de trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP, 2002. 82p.

ARAÚJO, R.M. lnHuência dos agentes clareadores e um refrigerante a base de cola na microdureza do esmalte dental e das restaurações de resina composta e a ação da saliva na superfície tratada. 2004. 1281. Dissertação (Mestrado em Odontologia, Especialidade em Dentística) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos.

Aos meus pais: José Eduardo Junho de Araújo e Maria Amélia Maximo de Araújo, os quais me propiciaram conhecer coisas boas na vida, sempre me fazendo valorizar os objetivos alcançados e a simplicidade e enxergar que todos somos iguais devendo assim respeito à todas as pessoas. Além disso, gostaria de agradecê-los, pois além de serem fiéis nas

1

alegrias e nos momentos difíceis, se fazem presentes na minha vida profissional. Palavras são poucas para exprimir meus sentimentos por eles. Obrigado a vocês, pais-professores.

Ao meu irmão, Eduardo Maximo de Araújo, o qual nestes últimos tempos tem demonstrado ser grande aliado em minha vida, seja em

nossas conversas ou nos momentos em que apenas um de nós fala.

Assim como em relação aos nossos pais, não há como exprimir o que sinto em palavras. Obrigado.

À

um amigo especial de longa data, que esteve presente com maior intensidade durante o período de graduação, decisivo nos momentos de insegurança e que ajudou-me deveras na minha formação profissional e inclusive pessoal. Quanta à formação acadêmica, posso até dizer que os conhecimentos adquiridos em nosso convívio, ultrapassam o de qualquer curso ou faculdade. Obrigado, João Vieira de Moraes.

À

Juliana Januário, pelo apoio, cumplicidade, carinho e as várias

horas de dedicação durante dez anos de minha vida. Agradeço

também por ter me ajudado a encontrar um caminho melhor, sem o

qual, as conquistas de hoje com toda certeza não existiriam.

Participando mais ou menos ativamente nestes últimos feitos, todos

tiveram a sua presença.

Ao Prof. Dr. Carlos Rocha Gomes Torres, pela paciência

demonstrada na elaboração deste trabalho, desde o projeto

para ingresso no curso de pós- graduação, até este resultado

final. O convívio com sua pessoa me trouxe bons frutos, dado a

sua simplicidade e ao mesmo tempo no ímpeto voraz de

adquirir os conhecimentos necessários, para elaborar trabalhos

científicos. Agradeço a liberdade e a confiança com as quais

deixou-me conduzir este trabalho. Faço minha a sua máxima:

"Quando uma coisa vale a pena ser feita ela deve ser bem

feita".

• À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da UNESP, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Paulo Villela Santos Júnior.

• Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação, Prof. Adj. Clovis Pagani.

• À CAPES pelo auxílio financeiro prestado durante o curso.

• Às funcionárias da Secretaria de Pós-Graduação, Rosemary de Fátima Salgado, Erena Michie Hasegawa e Maria Aparecida Consiglio de Souza, pelos constantes esclarecimentos durante o curso de Pós-Graduação.

• Ao Prof. Dr. Ivan Balducci, pela paciência e colaboração na análise estatística dos dados deste trabalho.

• Aos colegas e professores do Programa de Pós-Graduação, pelo convívio durante o período dos créditos.

• Aos Professores do Departamento de Odontologia Restauradora, em especial a professora Dra.Regina Célia Santos Pinto Silva e aos Profs. Drs. João Candido de Carvalho, José Roberto Rodrigues, Sergio Eduardo de Paiva Gonçalves.

• Às técnicas do Departamento de Odontologia Restauradora, Josiana Maria Alves Carneiro, Michelle Silvério Fernandes Faria, e à funcionária Cristina Aparecida Salgado.

• Às funcionárias do Serviço de Documentação e Biblioteca, na pessoa da Sra. Ângela de B. Bellini.

• Aos docentes da Disciplina de Prótese Pardal Removível: Carlos Augusto Pavanelli, Lafaiete Nogueira Jr., Marcos Y. Maekawa e Eduardo S Uemura.

• À empresa

J.

Morlta na pessoa de Regiane Marton, pela gentileza em fornecer alguns materiais utilizados.

• À Clean Une na pessoa de Carlos Jordano, pela gentileza no empréstimo do aparelho de LED/Laser.

• À

Maria José de Faria pela ajuda e paciência na digitação deste trabalho.

• À

minha secretaria Rose pela ajuda e paciência na "hora da

correria".

• Aos amigos adquiridos durante este curso em especial à Cristiani Siqueira Barbosa, Patrícia Marra, Patrícia ltocazo Rocha não só pela ajuda durante o curso, mas também pelos momentos agradáveis fora dele.

• À Prof. Dr. Rebeca Di Nicoló obrigado pela ajuda, preocupação e carinho não apenas dentro da faculdade como também no dia-a-dia de nosso convívio.

• Aos meus amigos que sempre estão prontos para levantar minha moral. Obrigado "aos verdadeiros; aqueles que nunca estão de bobeira".

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ... . . ... 10

LISTA DE TABELAS E QUADROS ... . . ... 12

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... 13

RESUMO ... 16

1 INTRODUÇÃO ... 18

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 21

3 PROPOSIÇÃO ... 75

4 MATERIAL E MÉTODO ... 76

4.1 Adequação dos dentes e obtenção dos corpos de prova ... 76

4.2 Preparo das cavidades ... 76

4.3 Procedimentos restauradores ... 78

4.4 Tratamento das superfícies ... 81

4.5 Avaliação da microdureza ... 86 4.6 Análise estatística ... 87 5 RESULTADOS ... 89 6 DISCUSSÃO... ... .. ... .. . .. ... .. . ... 99 6.1 Metodologia ... 99 6.2 Resultados ... 104

FIGURA 1 - Adequação dos dentes e obtenção dos

corpos-de-prova ... 77

FIGURA 2-Planificação e preparos cavitários. ... .... ... . .. .. 78

FIGURA 3-Seqüência de procedimentos restauradores... .. .. 80

FIGURA 4-Agentes clareadores/Refrigerante ... 84

FIGURA 5-Aplicação dos agentes clareadores/Refrigerante ... 85

FIGURA 6- Esquema da divisão dos grupos experimentais ... 86

FIGURA 7- Equipamento para avaliação da microdureza ... 87

FIGURA 8 - Gráfico das médias para os dados de microdureza do esmalte para todos os tratamentos e tempos de avaliação... "' ... 92

FIGURA 9- Gráfico das médias de microdureza do esmalte após a imersão em saliva artificial... ... ... 94

FIGURA 1 O - Comparação entre as médias de microdureza

entre os diversos tratamentos, para os períodos

de imersão em saliva artificial ... 95

FIGURA 11 -Gráfico das médias para os dados de microdureza para o esmalte dental antes da aplicação dos agentes clareadores/ Refrigerante e após a imersão em saliva por 14 dias ... 96

Tabela 1- Resultados obtidos para o esmalte ... 89

Tabela 2- Resultados obtidos para a resina composta ... 90

Tabela 3- Valores de Médias (±Desvios Padrão) da microdureza do esmalte para os diferentes grupos ... 91 Tabela 4- Valores de Médias(± Desvios Padrão) da microdureza da

resina composta para os diferentes grupos ... 91

Tabela 5- Resultados da ANOVA a dois fatores para o esmalte após

os vários tratamentos e tempos de avaliação ... ... 91

Tabela 6- Resultados do Teste de Tukey para os dados de

microdureza do esmalte após 14 dias de exposição

aos respectivos tratamentos ...

93

Tabela 7- Resultados da ANOVA a dois fatores para a imersão

em saliva artificial ... ... 93

Tabela 8- Resultados do Teste de Tukey após 14 dias de

imersão em saliva ... .... 95

Tabela 9- Resultados da ANOVA a dois fatores para o esmalte

dental antes da aplicação dos agentes clareadores/ Refrigerante

e após a imersão em saliva por 14 dias ... 96 Tabela 1 O-Teste de Tukey (5%) para os dados de microdureza

(Vickers) no final do experimento ... 97 Tabela 11 -Resultados da ANOVA a dois fatores para a resina

composta após os vários tratamentos e tempos

Bis-GMA- Bisfenol A Glicidil Metacrilato

Ca -Cálcio

CIV- Cimento de lonómero de VIdro

ONA- Ácido Desoxiribonucleico FFA- Flúor Fosfato Acidulado

FSL- Liquides Simuladores de Alimentos

IL T- lon Laser Technology

LASER -Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação

LED- Diodos Emissores de Luz

MEV- Microscopia EletrOnica de Varredura

MFA- Microscopia de Força Atómica

P- Fósforo

p- Probabilidade de Significãncia Estatística

PC -Peróxido de Carbamida

PH- Peróxido de Hidrogênio

S.Mutans-Estreptococus Mutans

C0

2 - Dióxido de Carbono

g -Grama h- Horas

H,O -Água

H,O,- Água Oxigenada

KH - Dureza Knoop KH2P04 -L- Litro !Jffi - Micrómetro mA- Mileampere min - Minutos mi- Mililitros mm- Milímetros Mmol- Milimol Mol-mV- Milevolts mW- Miliwatts

NaCI -Cloreto de Sódio

NaOH - Hidróxido de Sódio

V- Volts

Universidade Estadual Paulista. São José dos Campos

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de três agentes clareadores e uma bebida carbonatada, à base de cola, sobre a microdureza do esmalte dental e de restaurações de resina composta, assim como os efeitos da s~liva artificial sobre o esmalte tratado com estes agentes. Foram utilizados quarenta dentes incisivos bovinos recém extraídos, que submetidos à limpeza e extirpação da polpa radicular foram embutidos em resina acrílica, exceto as superfícies vestibulares, nas quais foram realizados preparos cavitários padronizados (diâmetro 3.5mm x profundidade 1.5mm), tratados com sistema adesivo (One Up Bond'Tokuyama), e restaurados com resina composta (Palfique Estehte -Tokuyama). As amostras foram polidas em politriz circular e as superfícieS das amostras divididas em três regiões, para leitura da microdureza em microdurômetro (Future Tech FM 700), com carga de 50 g, por 10s. Depois da divisão das amostras em quatro grupos foi feita uma leitura inicial da microdureza, que serviu como controle do experimento. Grupo 1: Primeira semana: exposição diária das amostras ao peróxido de carbamida a 1 O% (Whiteness Perfect - FGM) por 6 h, seguido de imersão em saliva artificial por 18 h a 37' C (total 24 h), O mesmo procedimento foi repetido por 7 dias, para então serem feitas as leituras de microdureza. Segunda semana: repetição dos mesmos procedimentos. Grupo 2: Primeira e segunda semanas: exposição diária das amostras ao refrigerante Coca-Cola por 2.5min,. seguido de imersão em saliva artificial a 37' C, por 23 h, 57 min e 30 s (total de 24 h). O mesmo procedimento foi repetido por 7 dias para então ser feita a leitura da microdureza. Grupo 3: Primeira e segunda semanas: exposição ao peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super- FGM), aplicado por 1 O min, com gel ativado por duas vezes (inicio e após 5 min) com LED/Laser por 30 s; seguido de remoção do peróxido e aplicação por mais duas vezes consecutivas (total de 30 min). Após, as amostras foram imersas por sete dias em saliva artificial e realizadas as leituras da microdureza aos sete e 14dias. Grupo 4 - Primeira e segunda semanas:: exposição ao peróxido de hidrogénio a 35% (Whileness HP - FGM) por 15 min, ativado por três vezes conseculivas (inicio, após 5 e 1 Omin) com LED/Laser por 30 s; seguido de

remoção do peróxido e aplicação por mais duas vezes consecutivas (total de 45 min.) após o que as amostras foram imersas por sete dias em saliva artificial e realizadas as leituras da microdureza (7 e 14 dias) Após o ciclo de exposição aos agentes clareadores /CocaCola, os corpos de -prova foram armazenados em saliva artificial, procedendo-se às leituras da microdureza aos sete e 14dias. Os dados foram submetidos aos testes estatísticos ANOVA e Tukey e os resultados mostraram que os agentes clareadores não alteraram significativamente a superfície do esmalte, ao contrário da Coca-Cola que provocou alterações significativas, reversíveis pela exposição subsequente à saliva artificial. Conclui-se que os agentes clareadores não diminurram a microdureza do esmalte; a exposição à Coca-Cola diminuiu significantemente a microdureza do esmalte; o tempo de exposição aos agentes foi significante apenas para a Coca-Cola; o armazenamento em saliva aumentou a microdureza do esmalte exposto ao peróxido de carbamida a 37%,

à

Coca-Cola e ao peróxido de hidrogênio à 35%; e os agentes clareadores/Coca Cola não alteraram a microdureza da resina composta

PALAVRAS-CHAVE: Esmalte dentário, microdureza, clareamento de dente; saliva artificial; resinas compostas; Coca-Cola

Na sociedade atual, a demanda por tratamentos estético tem aumentado de maneira substancial. Dentre as técnicas, o clareamento dental tem se destacado por satisfazer as expectativas dos pacientes na obtenção de dentes brancos, conforme os padrões de beleza impostos pela mídia (SPYRIDES et al.63, 1998; GARONE NET016, 2002; POLONIAT052, 2002).

Diversos métodos e produtos vêm sendo testados para promover um clareamento dental efetivo. Tal objetivo começou a ser alcançado com o uso das soluções a base de peróxido de hidrogénio. Contudo, devido às concentrações empregadas muito altas e ao usa do calor, os riscos de injúrias à polpa e ao periápice, eram grandes. Atualmente, equipamentos como o Laser ou LED (Diodos emissores de luz) estão sendo empregados para acelerar o processo de clareamento, sem efeitos adversos (SUN64, 2000; TORRES et aL66, 2004).

Haywood & Heymann23 (1989) relataram que a técnica de clareamento caseiro mais empregada atualmente surgiu da observação de Klusmier que, ao prescrever solução enxaguatória antisséptica

à

base de peróxido de carbamida a 10%, para pacientes com gengivite associada ao tratamento ortodôntico, verificou haver efeito clareador durante a degradação do produto, levando o mesmo a ser amplamente utilizado com este fim.

Diversos estudos têm demonstrado a segurança e efetivídade do método, sendo conferido a alguns produtos o certificado de aprovação pela Associação Dentária Americana.

Contudo, outras pesquisas apresentam como resultado que certos agentes clareadores podem provocar alterações na rugosidade superficial (Me GUCKIN et aL42,1992), diminuição na microdureza

. ·'r'

'(sHANNON et aL", 1993; PINHEIRO JUNIOR et al.51, 1996;

,,.

'>RODRIGUES et al.57, 2001), alterações na composição química (McCRACKEN & HAYWOOD41, 1996; OLTU & GURGON50, 2000; POTOCNIK et al.53, 2000) e na morfologia superficial (SHANNON et a1.",1993; TURKUN et ai.", 2002; LOPES et al.36, 2002) além de sensibilidade dentária (MATIS et al.39 1998, MOKHLIS et al..s 2000). Todavia, McCr~ck_eQ & Hay;voo_~~1 J1~9.§L e Potocnik et ai. 53 (2000)

concluíram que tais efeitos podem ser clinicamente insignificantes. Para Freitas et ~L14 (2002) eles podem ser revertidos após 14 dias em meio salivàr, enquanto para Turkun et al.68 (2002) eles regridem em até três meses.

Tem-se observado que existem variações nos efeitos deletérios dos agentes clareadores sobre a estrutura dental, dependendo da

composição e concentração (OLTU & GURGON50, 2000; LOPES et aL"'. 2002; TURKUN et al.68, 2002), prescrição de uso e tempo de exposição

(RODRIGUES et al57, 2001) e pH da solução clareadora (SHANNON et al.61, 1993).

Por outro lado, tem sido também demonstrado que o consumo excessivo de bebidas com pH ácido, como os refrigerantes, tendem a provocar uma desmineralização do esmalte dental podendo este efeito ser reversível diante da capacidade remineralizadora da saliva (KIM et

al.-29 _{2001; MORRIER et aL'} 1989). De acordo com Grobler et ai-"} (1990), bebidas ácidas causam desmineralização do esmalte, sendo a Pepsl Cola tão agressiva quanto o suco de laranja, que por sua vez são menos agressivas que a Diet Pepsi Cola.

Nem todas as restaurações de dentes submetidos ao clareamento necessitam de substituição, pois podem não vir a interferir com a estética. Porém, é relevante saber se os efeitos dos produtos de clareamento e as bebidas com pH ácido, não resultarão em alterações das propriedades físicas das resinas, o que inviabilizaria sua permanência na cavidade oral.

/

Langsten et al.

30 _{(2002) e Garcia-Godoy e Garcia-Godoy1}5

. '{ (2002) não encontraram alteração e/ou risco significante para resina \composta após aplicação de agentes clareadores. Turker & Biskin67 (2002), afirmaram não haver diferenças significantes entre os agentes clareadores para qualquer material restaurador. Por outro lado, Bailey & Swift5 (1992), demonstraram uma diminuição da mícrodureza da resina composta. Segundo Yap et aL73 (2001 ), efeitos químicos de substâncias ácidas podem provocar alterações em restaurações de resina composta dependendo da marca comercial desta.

Diante dos questionamentos levantados na consulta á literatura, consideramos interessante realizar uma pesquisa para avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre substratos de esmalte e resina composta, assim como ação de um refrigerante

à

base de cola e ainda observar se a saliva, caso existam efeitos deletérios, tem a capacidade de reverte-los.

Com o objetivo de facilitar a compreensão do assunto abordado, este capítulo será dividido nos seguintes tópicos: , 2.1.

Considerações gerais sobre clareamento dental; onde podemos

observar os produtos empregados, métodos de pesquisa e períodos de observação; 2.2. Efeito de bebidas e agentes clareadores sobre o esmalte dental; no qual verificamos as alterações causadas sobre o substrato de estudo; 2.3. Efeito das substâncias químicas sobre as

resinas compostas; reunindo diferentes substâncias que provocam alterações sobre a superfície deste material restaurador;

~·2:.4,_.-··Agentes

clareadores sobre resina composta; reunindo artigos que observaram o

efeito específico de substâncias clareadoras hoje empregadas no comércio odontológico, sobre este material.

,--

'"

2.1.··considerações gerais sobre clareamento dental

Rytõmaa et aL59 em 1988 compararam o efeito erosivo de algumas bebidas sobre o esmalte de dentes bovinos. As condições do experimento foram selecionadas para serem suficientemente severas para causar erosão . A perda de material após erosão foi medida por perfilómetro após prolongado período de exposição e as mudanças na superfície do esmalte foram observadas pelo microscópio eletrónico de varredura (MEV). O mecanismo de reparação do esmalte foi observado após imersão dos espécimes em saliva humana, com ou sem adição de fluoretos, após severa desmineralização pelos produtos do teste. As substâncias de teste foram: bebida à base de cola e laranja, bebida

esportiva, cola diet, suco de laranja, cerveja, iogurte de morango, leite, café com e sem açúcar e água mineral carbonatada. Foi usado 50ml de cada bebida para o teste. Pequenos blocos de esmalte bovino de 3x5mm foram preparados da face vestibular, a seguir uma fina camada do esmalte era removida com disco Sof-Lex (3M) e os blocos de esmalte embutidos em resina. Parte do esmalte era coberto com uma fita adesiva e o restante com verniz. Para o primeiro estudo a janela para exposição era aberta e o esmalte exposto as bebidas, por 15, 30min, 1, 2, 4 e 8h. No

segundo estudo 18 blocos de esmalte foram usados, sendo primeiro estocados em saliva a 37°C para obtenção de uma película sobre a superfície de teste e apôs, foram expostos 15min em 50ml das cinco bebidas selecionadas e 2h em 25ml de saliva, sendo nove espécimes imersos em saliva sem fluoreto e nove espécimes em saliva com fluoreto, perdurando o ciclo por 1, 2, 3 e 4h de exposição. Os dados obtidos foram submetidos ao teste estatístico de Análise de Variância e

t

pareado. Os resultados mostraram significância para o tempo de exposição, tipo de bebida e que a saliva com ou sem fluoretos não influenciou o grau de erosão das bebidas" O tempo de exposição as bebidas por 4h, certamente foi exagerado, mas era importante para comparar o efeito erosivo das bebidas.

Rosenstiel et a1.58, em 1991, avaliaram os efeitos da repetição do tratamento clareador com relação às mudanças de cor em dentes extraídos em relação ao grupo controle, após a repetição do procedimento. Para isto, empregaram 24 dentes humanos livres de cáries estocados em água. Os dentes foram embutidos em gesso e as superfícies vestibulares submetida aos diferentes tratamentos seguido pela avaliação da cor, empregando um colorimetro. O protocolo de clareamento foi o seguinte: Grupo A- condicionamento ácido e clareamento com peróxido de hidrogénio a 35%; Grupo 8- amostras tratadas como no Grupo A, mas substituída a solução clareadora por

água destilada e Grupo C- amostras não receberam nenhum tratamento e ficaram estocadas em água. Os dados foram submetidos a análise estatística pelo teste ANOVA e os resultados mostraram que a diferença média de cor após uma sessão de tratamento foi de 3,33 para o Grupo A,

1 ,67 para o Grupo 8 e 0,48 para o Grupo C. Após seis repetições dos tratamentos a diferença total de cor foi de 3,82, 2,41 e 1,38 para os

Grupos A, B e C respectivamente (p<0,01). A mudança de cor

encontrada após as sessões adicionais ao primeiro tratamento e as repetições era pequena, sugerindo pouco benefício com a repetição do processo de clareamento.

~-- Fasanaro13, em 1992, em seu artigo tece considerações sobre o histórico, química e métodos de uso dos agentes clareadores, afirmando que a primeira publicação sobre o assunto data de 1877 por Chapple's, que empregou o ácido oxálico para clareamento e que após 113 anos de estudos sobre o assunto não existe nenhuma ocorrência relatada sobre fratura ou necrose pulpar, ocasionadas pelo emprego de agentes clareadores. As complicações pós operatórias incluem a sensibilidade pós operatória, desconforto durante bochecho

e

escavação, ulceração de tecidos moles, dissolução da matriz da resina composta, no caso de restaurações. Em algumas situações o paciente é aconselhado a interromper o tratamento por um ou dois dias e os sintomas regridem.

Haywood21 (1992) faz uma revisão da literatura sobre o uso do peróxido de hidrogênio empregado na técnica de consultório, avaliando a segurança relativa e absoluta dos agentes clareadores. O peróxido de hidrogénio foi o primeiro material usado para clareamento, ele

é fabricado

e regulado pelo corpo, envolve processo de cicatrização, em altas concentrações, é bacteriostático e em altas concentrações é mutagênico provocando a interrupção do DNA, entretanto, o corpo tem mecanismos para reparar imediatamente pequenos danos. Em baixas concentrações

não causa sérios problemas, a capacidade carcinogênica é causada por derivados do peróxido e o corpo usa as peroxidases como mecanismo regulador do peróxido de hidrogénio e no clareamento dental é considerado como oxidação, através de processo não muito bem conhecido. Parece que a oxidação remove material orgânico não muito retido no dente, sem dissolver a matriz do esmalte, podendo mudar a porção descolorida para um estágio de menos coloração. Longos períodos de uso podem resultar na dissolução da matriz do esmalte, porém não existe suporte científico para esta hipótese. Manchas de tetraciclina são mais resistentes à oxidação porque a molécula é firmemente aderida na porção mineral do esmalte durante a formação e por isso, menos acessível à ação imediata. Dentes manchados com tetraciclina necessitam de prolongado tempo de tratamento. Geralmente o clareamento

é

considerado um processo eletivo, entretanto algumas situações podem fazer do clareamento uma necessidade. Quanto ao uso do peróxido de carbamida os estudos revelam que seus efeitos são minímas sobre o esmalte, não havendo mudanças significantes na morfologia, apesar de algumas pesquisas mostrarem discretas alterações na dureza do esmalte, porém o potencial remineralizador da saliva poderia reverter o quadro. Pesquisas também demonstram que com este agente clareador o processo de oxidação seria controlado sobre a fase orgânica do esmalte sem causar ou provocar graves alterações sobre a topografia do esmalte. O cirurgião dentista deve ficar atento as mudanças dos tratamentos estéticos conservadores, para oferece-las como opção aos seus pacientes, sempre indicando-as corretamente e com segurança.

Haywood et al.24, em 1994, avaliaram a efetividade de agentes clareadores de uso caseiro e a estabilidade de cor ao longo do tempo. Participaram da pesquisa 38 pacientes adultos que apresentavam dentes manchados. Após exame clínico foram agrupados conforme o tipo de alteração de cor em: alteração de cor inerente e idade, trauma, fluorose e

mancha menta por tetraciclina. Foram feitas moldagens dos arcos superior e inferior, fotografias iniciais fixando distância, luz e constante abertura de diafragma da máquina e seleção da cor com escala Vita Lumin. Durante o estudo a arcada inferior não recebeu tratamento, servindo como referência de cor. Instruções foram dadas aos pacientes sobre o uso do agente clareador (Proxigei-Reed & Carnriek ou GlyOxide Marion -Mevell Oow Lab) devendo utiliza-los a noite, por 6 a Bh, ou durante o dia, trocando a solução a cada 2h, perfazendo um total de 6h. Após seis semanas os pacientes retornavam para tomadas fotográficas e comparação da cor com a escala. Os resultados foram baseados na percepção de cor dos pacientes, comparando a cor dos dentes tratados e não tratados e pelas fotografias em computador. Após 1 ,5 e três anos do tratamento foram colhidas informações do paciente sobre a permanência ou regressão da cor obtida pelo preenchimento de um questionário. Os resultados demonstraram que após seis semanas de tratamento, os dentes escurecidos por idade ou manchas inerentes e fluorose ou trauma clarearam em 96,7% dos pacientes e nos casos de escurecimento por tetraciclina em 75% dos pacientes. Cerca de 66% dos pacientes relataram irritação gengival ou sensibilidade durante o tratamento, sem contudo impossibilitar a continuidade do procedimento. Nenhum dos grupos relatou mudança de cor dos dentes após 15 ou 25 semanas do tratamento; nenhum dos dentes tratados retornou a coloração inicial e após três anos, 62% dos pacientes relataram que o clareamento não regrediu.

Haywood22, em 1997, num estudo sobre o desenvolvimento histórico dos agentes clareadores, relata sobre a segurança e eficácia clínica destes agentes. Entre as possibilidades existentes cita os agentes clareadores para uso em consultório, podendo ser a solução de peróxido de hidrogénio a 35%, aplicada sob isolamento absoluto, por 30 ou 45min, sem anestesia, podendo ser ativada ou não por calor ou luz. Outra

possibilidade de clareamento é o emprego de agentes clareadores de uso caseiro, supervisionado pelo cirurgião dentista, sendo esta técnica introduzida por Haywood e Heymann em 1989. A composição de alguns destes agentes clareadores determina o tempo de uso e freqüência das mudanças. O peróxido de carbamída é composto de aproximadamente 3% de peróxido de hidrogênio e 7% de uréia, sendo que o peróxido de hidrogénio se degrada em água e oxigênio, enquanto a uréia se degrada em amônia e dióxido de carbono. A diferença básica entre os dois agentes é que o peróxido de carbamida contem o carbopol para espessar o clareador, por ser pegajoso prolonga a liberação de oxigênio, favorecendo o uso noturno. Existe ainda clareadores caseiros vendidos em balcão, diretamente ao consumidor, também chamados de clareadores caseiros. Alguns destes produtos envolvem três etapas: 1. enxaguatório ácido; 2. peróxido de baixa concentração para aplicação em moldeira e 3. creme dental com dióxido de titânio. Os efeitos dos clareadores sobre os tecidos dentários e resinas compostas são considerados semelhantes aqueles causados por alguns alimentos. As pesquisas deveriam incluir os efeitos da profilaxia, creme dental, suco de laranja ou refrigerantes e considerar também o efeito da remineralização pela saliva. As mudanças na superfície dentária podem ocorrer mas não são significantes clinicamente. Portanto, se o procedimento de clareamento é prescrito e monitorado cuidadosamente por um profissional qualificado, seu dano é miníma.

Leonard et ai." (1998) compararam a mudança de cor de

dentes extraídos, clareados por duas semanas com peróxido de carbamida a 5%, 1 0% ou 16% (Nite-White-Ciassic-Discus Dental). Foram selecionados 11 O dentes íntegros extraídos, na cor ~ ou mais escuro, empregando uma escala de cores. Os dentes foram distribuídos em igual número, por grupos. O grupo controle {11 dentes) foi tratado com solução salina a 0,9% e os grupos experimentais (33 dentes) foram tratados com

peróxido de carbamida nas três concentrações acima citadas. Os dentes permaneceram nas soluções por Bh e a seguir foram lavados com água por 2min e reidratados em um umidificador por 16h, com solução salina a 0,9%. A cor era mensurada e o processo repetido diariamente _por duas semanas. Os dados foram submetidos a análise de variância que indicou diferença significativa nos valores de cor entre o grupo controle e os experimentais em oito e 15 dias de avaliação. A análise de Kaplan-Meier Survival, indicou uma discreta mudança de cor nos grupos que empregaram PC a 10% e 16% em comparação ao PC a 5%, por duas semanas. Entretanto, continuando o tratamento por três semanas os resultados se aproximaram. Concluíram que baixas concentrações de peróxido de carbamida por períodos de tempo mais longos, levam a resultados semelhantes as altas concentrações e que as altas concentrações podem causar aumento de sensibilidade.

Matis et al.39 {1998) realizaram uma pesquisa para avaliar a eficácia e segurança do gel de peróxido de carbamida a 10%, empregado para clareamento caseiro. Para o estudo sessenta pacientes foram se!ecionados e divididos em dois subgrupos conforme idade, sexo e situação de saúde bucal. O matriz de cor foi determinado por uma escala de cores (Trubyte Bioform Color - Dentsply). Fotografias padronizadas foram tomadas no início e fim do tratamento e atribuídos escores para as mudanças de cor sendo: O ::: nenhuma, 1 = discreta, 2

= moderada ou

pronunciada e 3 ::: grande ou dramática. Outra avaliação efetuada foi com o emprego do colorímetro (CR - 121. Minolta), que é considerado um equipamento padrão para medir a cor dos dentes, sendo realizada após uma, duas, três, seis, 12 e 24 semanas. Cada paciente tinha também um diário para registrar qualquer ocorrência anotando datas, horário e duração de uso durante o tratamento. A sensibilidade era observada em três áreas: gengiva, dente e sistema gastro intestinal e também mensurada pelo emprego de escores. Os dados foram analisados

estatisticamente pelo teste ANOVA e Tukey. Os resultados demonstraram que quando da utilização do gel clareador, após 24 semanas, os pacientes apresentaram uma diferença de ordem de 14,1 pontos da escala de cores. Foi observado ainda que 66% dos pacientes observaram mudança de cor clinicamente, como verificado em fotografias. Os pacientes apresentaram também mudança de cor nos dentes, estatisticamente significante após seis meses, a cor dos dentes incisivos da maxila se estabilizou em seis semanas e dos caninos em 12 semanas, a média de mudança de cor no período de 12 a 24 semanas, foi de 45% e a sensibilidade foi verificada em alguns pacientes e solucionada após complementação do tratamento.

Reyto56 em 1998 relata que o efeito do clareamento com o uso do laser

é

conseguido por um processo de oxidação química. Após a aplicação do laser o peróxido de hidrogénio (H202) transforma-se em água (H20) e um oxigénio (O} livre que se combina e ainda remove a

molécula manchada. Experimentações têm sido realizadas e em 1996 ocorreu a aprovação oficial de uso pela ILT (fon Laser Technology), dos laseres de argOnio e C02• A energia do laser de argõnio forma a luz azul com comprimento de onda de cerca de 480mm, no espectrum da luz visivel, sendo absorvida pela cor escura. Tem sido considerado como o instrumento ideal para ser usado no clareamento de dentes, quando empregado conjuntamente com

HzOz,

como um patenteado catalizador. Sua afinidade pelas manchas escuras, assegura que a coloração amarelo-marrom pode ser facilmente removida. O laser de dióxido de carbono não tem nenhuma preferência de cor, não está relacionado com a cor do dente, a energia é emitida em forma de calor,

é

invisível com um comprimento de onda de 1 O, 600mm e penetra somente O, 1 mm em água e H₂

0

₂ quando

é

absorvido. Sua energia pode ressaltar o efeito do clareador, após o processo inicial do laser de argOnio. Pesquisas mostram que os laseres em geral têm pouco efeito prejudicial sobre a estrutura

dental, podendo inclusive ser benéfico ao esmalte ou na redução da sensibilidade. O passo mais importante no processo de clareamento com laser

é

o isolamento e proteção dos tecidos moles, da ação da H202 e catalizador. Mais pesquisas são necessárias para simplificar e reduzir o tempo de clareamento e se conseguir mudanças nos matizes de cor dos dentes e restaurações.

Spyrides et ai. 63, em 1998, relatam que o clareamento de

dentes vitalizados vem predominando nos tratamentos estéticos, devido a grande variedade de materiais e equipamentos cada vez mais sofisticados e menos invasivos aos tecidos dentários. Recomendam que a indicação deste tipo de tratamento deve ser precedida de cuidadoso exame clínico, tanto dos dentes a serem clareados como das condições gengivais e pulpares dos demais dentes. A determinação da provável causa do manchamento também é importante no planejamento do tratamento. Consideram que os efeitos colaterais mais comuns do clareamento são a sensibilidade pós operatória e a irritação gengival, sendo que estas cedem com a redução no tempo de aplicação, aplicação descontínua, interrupção temporária ou mesmo definitiva, caso persistam os sinais e sintomas. Apresentam casos clínicos com resultados satisfatórios e que possibilitaram a melhoria estética sem perda de estrutura dentária sadia, representando um grande avanço em direção a uma Odontologia mais conservadora, diminuindo consideravelmente a possibilidade de iatrogenia decorrente do tratamento invasivo. Além disto o clareamento melhora a auto-imagem e confiança, projetando uma aura de saúde para as outras pessoas, com melhorias para a vida pessoal e profissionaL

Mokhlis et al.46, em 2000, realizaram um estudo dupla cega in

vivo para avaliar a eficácia do PC a 20% e 7,5%, usados diariamente no

mesmo paciente, quanto a mudança e recidiva de cor e sensibilidade dentária ou gengival. Participaram do estudo 24 pacientes, sendo os géis

clareadores aplicados aleatoriamente nos dentes anteriores superiores do

lado direito e esquerdo. Foi demonstrado aos pacientes como usar os agentes clareadores, simultaneamente, na moldeira individual por 1h, duas vezes ao dia, durante duas semanas. Os pacientes retornaram em uma, duas, três, seis e 12 semanas para avaliação da cor com o colorímetro e com guias de tonalidade, sendo realizadas fotografias coloridas. A sensibilidade era registrada pelos pacientes diariamente, no decorrer de 21 dias; atribuindo os seguintes escores: 1. nenhuma, 2. leve, 3. moderada, 4. considerável e 5. severa. Os dados foram submetidos a análise estatlstica, empregando os testes ANOVA e Wilcoxon. Os resultados demonstraram que os dentes do grupo do peróxido de carbamida apresentavam-se significativamente mais claros do que os do grupo do peróxido de hidrogénio após uma ou duas semanas de aplicação. Não houve nenhuma diferença significativa no clareamento dentário ao final de 12 semanas. Não houve diferença estatisticamente significante na sensibilidade dentária com qualquer dos agentes.

Sun64 (2000) considera que o objetivo do laser no clareamento é acelerar o processo, usando a mais eficiente fonte de energia; sem os efeitos adversos. Empregando o laser de argónio com 488mm como fonte de energia para excitar as moléculas de peróxido de hidrogénio, apresenta mais vantagens que outros equipamentos. O laser de argónio emite curto comprimento de onda (488mm), com alta energia de photoms, entretanto a lâmpada de plasma, lâmpadas halOgenas e outras, emitem também curto comprimento de onda, porém longo comprimento de onda infravermelha (?50 mm por 1 mm) com baixa energia de photons e alta energia térmica, podendo levar a problemas pulpares. O laser de argônio rapidamente excita a instável e reativa molécula de peróxido de hidrogénio, sendo que a energia quando absorvida é tanto intra como intermolecular.

Garone Netto16, em 2002, considera o clareamento dental

como a alternativa mais conservadora dentre os tratamentos estéticos, pois é realizada por produtos químicos oxidantes, sendo um procedimento simples e de baixo custo em comparação aos demais. O maior inconveniente das técnicas de clareamento e a imprevisibilidade dos resultados, além de não se poder garantir a durabilidade do procedimento. Afirma que apesar de não haver contra-indicações para a técnica alguns efeitos indesejáveis poderão ocorrer e o paciente deve ser alertado. Estes efeitos podem ser: sensibilidade dos dentes a variação térmica, irritação do tecido gengival, diminuição da adesão de materiais restauradores ao dente e durabilidade do clareamento.

Martins et al.38 em (2002) avaliaram a microdureza Knoop de resina composta em função da cor e luz halógena. Confeccionaram 90 corpos-de-prova a partir de matrizes de poliéster envoltas por um anel de cobre contendo uma cavidade de 6x2mm. Estas cavidades foram preenchidas com a resina: Fill Magic..Vigodent nas cores~. 83, CJ, DJ e l,

fotopolimerizadas com o aparelho Elipar, calibrado para produzir três intensidades de luz diferentes: 450mW/cm2, 800mW/cm2 e uma

intensidade crescente de 100 a 800 mW/cm2, a exposiçao foi sempre de

40s. As amostras foram armazenadas em tubos de ensaio com água destilada a 37° ± 1 °C. Após este perfodo foram realizados os testes de dureza Knoop no topo e base da amostra. Os dados foram submetidos a análise estatística empregando o teste de Tukey com nível de significância de 5%. Concluíram que a cor da resina composta não influencia a dureza Knoop e que a intensidade de luz progressiva promoveu os melhores resultados de dureza.

Matis et a1.40, 2002, avaliaram o grau de mudança de cor e sensibilidade dentária associados ao uso de PC a 10%, 15% e 20%, (Opalescence- Ultradent) empregados todas as noites por seis meses em

dentes escurecidos por tetracíclina. Foram avaliados 59 pacientes, os quais, retornaram para avaliação após uma ou duas semanas, e após um, dois, três, quatro, cinco, seis, sete, oito e nove meses.Para avaliaçao do grau de alteração de cor, foram utilizadas escalas de cores, fotografias e um colorimento (CR-321 Minolta). A sensibilidade de tecidos duros e moles também foram avaliados. Os dados foram submetidos a análise estatística (ANOVA) e os resultados demonstraram que após três a nove meses, 91% e 85% dos pacientes, respectivamente, demonstraram pouca satisfação com o clareamento. Na avaliação profissional, 90% dos dentes apresentavam resultados estéticos excelentes ou satisfatórios.Os autores conclufram que o uso de concentração mais altas de PC provocam mais rápida mudança de cor. Quanto a sensibilidade da gengiva, não houve diferença entre as três concentrações do agente clareador e os pacientes relataram menor sensibilidade com o gel a 1 0%. Concluíram que todas as concentração avaliadas mostraram-se efetivas para remover manchamentos causados pela tetraciclina. A concentração de 10% traz mais vantagens do que desvantagens em relação as demais.

Miranda et a!.45, 2002, consideram que qualquer alteração na aparência estética pode provocar implicações psicológicas que variam desde uma simples forma de disfarçar o problema, até a introversão total, anulando a desenvoltura do paciente. A habilidade técnica do profissional, sua consideração, respeito e zelo pela boca do paciente vão constituir o estímulo e a confiança necessários para que o paciente continue o tratamento e se sinta seguro. A tendência atual pela "Odontologia Estética" gera maior interesse sobre o clareamento, tendo em vista o restabelecimento e/ou homogeneização da cor dos dentes, contribuindo de forma significativa no planejamento e execução do tratamento. Assim, o clareamento dental assume um importante papel na odontologia cosmética, possibilitando o restabelecimento da cor e estética, sendo um tratamento de fácil acesso por parte dos pacientes e de técnicas

relativamente simples. No entanto, consideram que ainda existem dúvidas a respeito do mecanismo de ação, possibilidades de danos a estrutura do esmalte, ao órgão pulpar e aos tecidos circunvizinhos, havendo necessidade de critério na escolha do tratamento,que como qualquer outro procedimento apresenta riscos e benefícios.

Poloniato52 (2002) relata que o clareamento dental é um procedimento com mais de 130 anos de uso e que houve muita evolução até se chegar a segurança e eficiência praticada nos dias atuais. Isto se deve as transformações sócio culturais que estabelecem conceitos de estética, saúde, poder, ascensão e beleza, sendo que dentes "brancos" representam o sinônimo mais perfeito de "status" e um milhão de dólares são gastos pelos americanos para conseguir este padrão de beleza. O sucesso do clareamento dental depende do preparo do profissional que deve incluir o diagnóstico provável da alteração de cor e o mecanismo de ação dos agentes clareadores, além de seguir uma metodologia eficiente e segura de trabalho.

Attin et al.4 (2003) avaliaram a influência da exposição ao chá preto por vários intervalos de tempo, após clareamento dental. Noventa espécimes de dentes bovinos foram distribuídos em seis grupos de 15 dentes. Os grupos de A a O foram clareados com peróxido de carbamida a 10% com o gel Viva Style por 8h, seguido por armazenamento em saliva artificial pelo restante do período do dia, para simular as condições do ambiente bucal e os processos de desmineralização e remineralização e padronizar as condições do estudo, sendo removidos em diferentes intervalos de tempo (Grupo A- O min; Grupo B- 60min, Grupo C- 240 min) e imersos em chá fresco por 1 Omin. O grupo D não foi imerso no chá preto, grupo E não foi clareado, mas imerso no chá. O grupo F não foi clareado nem exposto ao chá e serviu de controle. Estes procedimentos foram repetidos por oito dias. A cor era medida diariamente com o

espectofotômetro - Sistema CIELAB em condições padronizadas. Os

valores de cor (Delta) obtidos foram analisados estatisticamente com o teste de sinais de Wilcoxon e teste de Friedman (p< = 0,05). Os autores concluíram que aplicação de chá preto após clareamento não mostrou diferença estatisticamente significante, independente do inteNalo de

tempo entre aplicação do clareador e cantata com o chá

Cotrina et ai." (2003) estudaram o efeito de três aparelhos fotopolimerizadores sobre a microdureza Vickers da resina composta Filte Z250/3M ESPE cor 80.5. Os aparelhos testados foram: Gl- Curing Light 2500/3M- ESPE (775mW/cm2), Gil - Led: Elipar® Free Light 2-3M/ESPE

(609 mW/cm2) e Gil I - Ultra Lume'M LED2/Uitradent (818mW/cm2). Para

confecção dos corpos-de-prova (cp) foram utilizadas matrizes metálicas contendo uma cavidade interna com 2mm de espessura e 5mm de diâmetro. Cinco corpos-de-prova foram confeccionados para cada grupo avaliado. O material foi fotopolimerizado por 40s e a mlcrodureza obtida no microdurômetro MMT-3 (Buehler) com carga de 50g e tempo de permanência de 30s, realizado quatro indentações nas superfícies de

topo e base para cada CP. O teste ANOVA e o teste t foram aplicados para análise dos dados. Os grupos Gl e Glll mostraram diferenças

estatisticamente significantes, quando comparado o valor obtido na

superfície de topo com o valor da superfície de base (p<0,05). Quando

comparados os valores de microdureza da superfície de topo entre os aparelhos, houve diferença significante de Gl com Gil e Glll e para a

superfície de base entre Gl e Gil comparados com Glll (p<0,05).

Concluiu-se que o aparelho de luz halôgena proporcionou maiores valores de microdureza na superfície de topo, quando comparado com os

aparelhos a base de LEDs. Para a superfície de base, o aparelho Ultra Lume LED2/Uitradent proporcionou os menores resultados.

2.2;{Efeito de bebidas e agentes clareadores sobre o esmalte dental

Titley et al.65 (1988) avaliaram a morfologia da superfície do esmalte dental humano, submetendo secções desta estrutura a solução concentrada de PC a 35% de 1 a 60min. Premolares humanos íntegros após extração por motivos ortodónticos foram colocados em água e armazenados a 4°C, o esmalte era limpo por 60s com pasta profilática, que consistia de água e pedra pomes. Para tal, secções de 3mm de espessura foram realizadas no terço médio da coroa dental, cada secção foi dividida em quatro partes por dois cortes,um no sentido vestíbulo lingual e outra no sentido mesio distal, sendo que uma secção de cada face era usada para controle e outra experimental. As secções foram imersas, em 1 Oml de solução salina ou peróxido de hidrogênio por periodo de 1, 3, 10, 20, 30 e 6Dmin, a 3rC. Apôs estes períodos eram lavadas com água destilada, secas com ar por 30min e submetidas ao devido preparo com cobertura de película de ouro para avaliação da superticie do esmalte em Microscópio Eletrônico de Varredura. Os espécimes foram divididos em três os grupos de estudo: Grupo 1- as amostras foram imersas em peróxido de hidrogênio a 35% ou solução salina normal pelos períodos de tempo designados; Grupo 2- após as imersões as amostras foram condicionadas com ácido fosfórico a 37% por 60s e no Grupo 3- as amostras foram primeiro condicionadas com ácido fosfórico a 37% por 60s e a seguir imersas em peróxido de hidrogênio a 35% ou solução salina pelos períodos determinados. As amostras controle eram condicionadas por 60s e imersas em solução salina pelos períodos de tempo determinados. Os resultados demonstraram que nos grupos experimentais a exposição a solução de PC produziu um precipitado sobre a superfície do esmalte e, na associação peróxido de hidrogênio e ácido fosfórico houve maior formação de precipitado e porosidade do esmalte alterando a superfície. A significãncia destes resultados no que se refere a adesão de materiais em supeliícies de

esmalte clareado

é

discutida, o precipitado formado na superfície do esmalte pode comprometer a resistência adesiva. Entretanto, mais pesquisas se fazem necessárias para elucidar a questão. Por outro lado, quando o esmalte é condicionado e depois clareado ocorre maior penetração do agente clareador, e também maior porosidade, que poderá ser favorável a retenção de materiais restauradores, porém haverá menor predisposição a redescoloração.

Morrier et aL47 (1989) avaliaram o efeito da Coca-Cola sobre duas resinas compostas (Si lux e Valux) e sobre o esmalte dental. Foram empregados quarenta premolares e molares divididos em quatro grupos de dez dentes, sendo que cinco dentes serviram de controle e cinco de teste. Foram preparadas cavidades na face vestibular dos dentes com 2mm de diâmetro e 2mm de profundidade e realizadas as restaurações, seguindo as especificações do fabricante. As amostras foram termocicladas por 1440 ciclos na solução de teste, onde permaneceram por 55s. A descoloração das resinas compostas foi estimada por escala de cores e a superffcie do esmalte analisada por Microscopia Eletrónica de Varredura. Nenhuma descoloração foi observada sobre as restaurações, mas a coca-cola produziu importante desmineralização no esmalte. Esta desmineralização foi semelhante a produzida pelo condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a 50%, por 2mín.

Grobler et al.17, em 1990, avaliaram a desmineralização do

esmalte simulando a ingestão de suco de laranja, maçã ou Pepsi Cola e Pepsi Cola Diet Para a pesquisa foram obtidos blocos de esmalte humano íntegro (3x3mm), cobertos com vemiz exceto uma área que era exposta as bebidas por dois, quatro, cinco, seis ou 40min. A quantidade de cálcio liberado do esmalte para a solução, foi determinada com o uso de um espectrofotómetro de absorção atómica. Os resultados mostraram o seguinte Ranking de desmineralização do esmalte: Pepsi Cola = suco

de laranja > suco de maçã > Pepsi Cola Diet. Os resultados sugerem que as colas "diet" são menos desmineralizantes que as outras bebidas ácidas e complementarmente estudos sobre placa bacteriana lndicam que são também menos cariogênicas. O estudo enfatiza a importância do tipo de ácido, a capacidade tampão o pH e a presença de outros componentes sobre o grau de desmineralização do esmalte.

Meurman et al.43 (1990) empregaram uma técnica de microprova para comparação com indentação do aparelho de microdureza - Leítz Durimet. Foram empregados dentes bovinos após imersão em 50ml de refrigerante a base de cola ou bebidas esportivas por 1 min, Smin e 15min. Foi usada uma ponta de diamante Vickers para análise das superfícies com 7V de entrada. Isto corresponde a 1 OOg de carga no aparelho convencional de indentação usado para comparação. Os resultados mostraram boa correspondência entre os dois métodos. O amolecimento do esmalte foi significante após 5min de imersão em todas as bebidas, sendo que a imersão por 1 min não causa alterações. Na comparação das duas técnicas de avaliação a microprova não apresentou vantagens.

McGuckin et al.42, em 1992, avaliaram as alterações na morfologia do esmalte humano em 14 incisivos centrais extraídos, submetidos a agentes clareadores. Estes foram tratados por trinta dias por três protocolos: 1. clareador de uso caseiro a base de PC a 1 O% (Proxigel - Reed & Camrick) por 8h diárias: 2. clareador de uso caseiro a base de PC a 10% (White & Bright- Omni Products lnternational)) por 24h, com 3min de gel de fluoreto estanhoso; 3. clareador de consultório, peróxido de hidrogénio 30%. (Superoxol- Union Broach), associado a luz de alta intensidade e 4. Grupo controle não recebeu nenhum tratamento. As superfícies coronárias foram examinadas com Microscópio Eletrônlco de Varredura, com 2000 X de aumento e a topografia da superficie foi

medida por um perfilõmetro. As fotomicrografias do grupo controle e do grupo do Superoxol e as referentes aos grupos 1 e 2 foram semelhantes entre si. As médias de rugosidade em micrometros foram: grupo controle - 1.6; grupo 1. 0,6; grupo 2. 0,9 e grupo 3. 0,6. O ranking estabelecido foi: controle > consultório > casa 1

=

casa 2. As alterações do esmalte foram evidentes após os métodos de clareamento e as diferenças entre o clareamento clínico e caseiro foram atribuídas ao pH dos agentes clareadores. As alterações de superfície foram irregulares e variaram com cada solução clareadora. Observaram ainda que existe uma tendência de alisamento da superficle do esmalte, quando agentes clareadores de uso caseiro são empregados.

Bitter & Sanders8, em 1993 avaliaram o efeito de quatro agentes clareadores sobre a superfície do esmalte: Ultra White (USA Dental Products), Natural White (Natural White), Rembrandt (Den-Mat) e Quick Start (Den-Mat) usados por curto ou longo periodo de tempo. Foram utilizados 16 incisivos humanos recém extraídos conservados em água para prevenir a desidratação. A metade esquerda de cada dente foi coberta com fita de Teflon para atuar como controle e a metade direita exposta aos agentes clareadores. Inicialmente, somente o quadrante superior direito foi exposto aos agentes clareadores, sendo quatro dentes expostos a cada produto, destes dois dentes expostos por 1 e 5h (grupo 1) e dois dentes expostos por 15 e 40h (grupo 2). Após as exposições aos agentes clareadores as fitas de Teflon eram removidas e os corpos~de­ prova preparados para a avaliação em Microscopia Eletrónica de Varredura (Cambridge 360). Os resultados mostraram que as superficies de controle cobertas com as fitas de Teflon, não apresentavam alterações ou mudanças, comprovando que as soluções clareadoras não penetraram sob o Teflon. A mudança na superfície foi evidente quando o esmalte foi exposto aos agentes clareadores, as variações foram leves, moderadas ou severas. No grupo 2, com tempo de exposição superior a 15h, ficou

evidente o aumento das porosidades, abertura de prismas de esmalte, crateras e fissuras, evidenciando que o tempo de exposição aos agentes clareadores provocam maiores alterações. O grau de alteração da superfície depende dos vários materiais e aumenta em função do tempo de exposição e os materiais que exigem o condicionamento ácido prévio (Uitra White e Quick Start) resultam em maior alteração de superfície. As alterações da superfície do esmalte e as razões das mudanças podem estar relacionadas ao grau de calcificação e conteúdo de flúor do esmalte, além do fato que bebidas e alimentos podem afetar a superfície, devendo ser considerados quando os agentes clareadores são indicados por períodos longos. Os autores relatam também que as mudanças da superfície, podem levar a penetração de bactérias e substâncias corantes. Concluíram portanto, que os agentes clareadores promoveram alterações na superfície do esmalte e abertura dos prismas de esmalte.

Lussi et al.37 (1993), avaliaram dois métodos de desmineralização para análise do potencial de erosão de bebidas e alimentos sendo o teste de microdureza de superfície e o teste de permeabilidade do iodo comparados, realizando mensurações antes e após exposições. Premolares humanos íntegros foram avaliados em estereomicroscópio, e selecionados 120 isentos de trincas e defeitos de superfície. Após a limpeza as coroas foram seccionados e embutidas em resina, ficando a face vestibular paralela a supertfcie horizontal, recebendo um polimento superficial, com desgaste de 200Jlm de estrutura numa área central. Os espécimes foram estocados em solução mineral saturada com 1 ,5mmol/l de CaCI,, 1.0mmol/l KH2

P0

4 50mmol/l NaCI, pH 70. A microdureza foi avaliada com diamante Knop sob carga de 50g no microdurômetro Leitz (Miniload 2 - Leitz Wetzlar, FRG). As indentações foram realizadas verticalmente a janela de exposição da superfície dos dentes em intervalos de 25 a 50Jlm, sendo seis por espécime. A largura das indentações era medida integralmente por sistema óptico e

transferidas a computador, A permeabilidade por iodo foi mensurada empregando um eletrodo específico para iodo {n°9453SC, Orion Research lnc. Boston, Mass USA) após imersão por periodo de 20min. Para caracterizar as bebidas e alimentos empregados, o conteúdo de fosfato, cálcio e fluoreto, pH assim como a capacidade tampão do pH 5,5 torai determinado. As seguintes substâncias foram testadas para ambos os métodos: sucos de uva, maçã, laranja, bebida esportiva, coca-cola e bebida láctea. Adicionalmente, as seguintes substâncias foram testadas quanto a microdureza: Sprite light, tempero de salada, vinho branco, iogurte e uma bebida alcoólica. Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística empregando os testes: QQ plot (Systat 50); teste pareado; análise de variância e Tukey. Para comparar a associação entre os testes de microdureza e de permeabilidade ao iodo foi empregada a análise de regressão múltipla. Os resultados mostraram diminuição significativa da dureza do esmalte exposto ao Sprite light, seguido do suco de uva e maçã. Aumento da dureza pela exposição a bebida alcoólica e iogurte. O teste de Tukey revelou que as diferenças entre suco de uva e maçã foram significantes. Para o teste de permeabilidade ao iodo todos os grupos mostraram aumento de permeabilidade após 20 min de imersão. O suco de uva mostrou o maior aumento e todas as diferenças antes e após imersão foram significativas. O teste de Tukey mostrou diferença estatística somente entre o suco de uva e a bebida láctea. Concluíram que os resultados dos testes podem não indicar exatamente o potencial erosivo de bebidas e alimentos.

Shannon et al.61, em 1993, investigaram o efeito de três agentes clareadores a base de PC a 10%, sobre a microdureza e morfologia da superfície do esmalte. Foram obtidos 72 blocos de esmalte divididos em grupos e submetidos aos produtos clareadores (Proxigel -Reed & Carnrick; pH = 4.3 a 4.8; Rembrandt- Den-Mat pH 4.9 a 5.2 e Gly-Oxide- Marion Merrell Dow pH 7.2) ou saliva artificial por 15h ao dia

por períodos de duas ou quatro semanas. Durante as 9h remanescentes os blocos eram armazenados em saliva humana. A microdureza foi mensurada e os dados submetidos a análise estatística. Os resultados indicaram que não existe diferença nos valores de microdureza, estatisticamente significantes, entre os grupos testados, após duas semanas de tratamento, porém para todos os grupos a microdureza era menor que a das amostras do grupo controle. Esta tendência não ficou evidente apôs quatro semanas. Na avaliação em Microscopia Eletrônica de Varredura foi revelada por significante alteração da topografia do esmalte para os blocos tratados com a solução clareadora após quatro semanas e a mais severa alteração foi encontrada nos blocos expostos a solução de pH mais baixo (Proxigel).

Lewinsten et ai. 35, em 1 994, avaliaram o efeito do peróxido de hidrogênio a 30% misturado a pasta de perborato de sódio, a diferentes temperaturas e intervalos de tempo, sobre esmalte e dentina humana. Dentes humanos íntegros e extraidos foram seccionados e embutidos em resina acrílica, polidos e divididos em quatro grupos de teste: grupo 1-peróxido de hidrogénio 30% a 37%; grupo 2- 1-peróxido de hidrogénio a 30% a 50°C numa câmara iluminada; grupo 3- pasta de perborato de sódio misturado ao peróxido de hidrogénio 30% a 37°C e grupo 4- igual ao grupo 3 porém a 50°C em câmara iluminada. Dentes em água destilada a 37 e 50°C serviram como controle. A avaliação das amostras foi quanto a microdureza Vicker's com o equipamento (Leitz, Wetzler -Germany), três indentações foram feitas para o esmalte e para a dentina, com carga de 300g. Os valores de microdureza para o esmalte e dentina de cada grupo foram analisados estatisticamente pelo teste de Friedman, a dois fatores, análise de variância e diferença entre os grupos. Para comparação das médias foi usado o teste de Wilcoxon. Os resultados indicaram que o tratamento com peróxido de hidrogênio reduziu a microdureza do esmalte e dentina, esta redução foi estatisticamente

significante, após 5min de tratamento para a dentina e 15min para o esmalte (p<0,05). O tratamento com perborato de sódio misturado ao peróxido de hidrogênio não afeta a microdureza do esmalte e dentina nas temperaturas e tempos testados. Concluíram que o uso de altas concentrações de peróxido de hidrogênio deveria ser limitada e quando indicado deveria ser associado ao perborato de sódio como tratamento de escolha.

McCracken & Haywood41, em 1996, estudaram o efeito da

desmineralização do esmalte exposto a solução de PC a 1 0%. Nove dentes (três incisivos, dois premolares e quatro molares) foram selecionados para o teste. Os dentes foram seccionados inciso gengivalmente na face vestibular e as raízes descartadas. Metade de cada dente era exposta ao agente clareador e a outra metade servia de controle, esta técnica reduzia as variações naturais do esmalte. Cada metade de dente foi coberta com cera e abertas janelas de 3X4mm para exposição do esmalte. As amostras foram colocadas em tubos de ensaio, com água delonlzada e 0,02ml de PC a 10% por 6h. Os controles foram expostos somente a água. A quantidade de perda mineral foi mensurada através da concentração da solução, medida usando um espectrofotômetro de absorção atômica (Perkin - Elmer 5.100). Os resultados mostraram que os dentes expostos ao PC perderam em média 1,06 mg/mm2 de cálcio. Esta perda era significativamente maior que nos controles (p<0,001), conforme teste ANOVA. Por comparação, dentes que foram expostos a bebida a base de cola por 2min, tempo equivalente a ingestão de um refrigerante. Neste caso a perda de cálcio era de 1 mg/cm2. Conclufram que dentes expostos ao peróxido de carbamida perdem cálcio, entretanto, a quantidade

é

pequena e pode não ser significante clinicamente.

Pinheiro Junior et al.51, em 1996, avaliaram a microdureza do esmalte humano exposto a vários agentes clareadores a base de peróxido de carbamida, aplicados por 8h diárias durante uma semana. Os produtos empregados foram: Nite White 10%, Nite White 16% (Discus Dental lnc); Opalescence (Uitradent Product); Karisma Alpha (Confi-Dental products Co) e Perfect Smile (Perfect Smile lnc}, em 25 incisivos dentais humanos extraídas. Após a exposição aos agentes de clareamento as amostras eram lavadas por 5min com água e imersas em saliva artificial por 16h a 37°C, sendo este ciclo repetido por uma semana. As amostras foram mensuradas quanto a microdureza de superfície antes e após tratamento no microdurômetro (Wolpert-Germany) e os dados analisados estatisticamente pelo teste de análise de variância, mostrando que os agentes empregados causaram diminuição da microdureza do esmalte, sendo que o Nite White (16%) foi o que causou maior redução e o Opa!escence a menor. Os demais agentes ocuparam posições estatisticamente intermediárias.

Attin et al.3 (1 997) compararam a microdureza e desgaste do esmalte bovino diferentemente erosionado pela escavação. Foram empregados sessenta dentes bovinos preparados e polidos para o teste de microdureza. As superfícies foram protegidas com fita adesiva, exceto uma janela de 1.3x1

Omm.

No Grupo1- quinze espécimes foram expostos

ao refrigerante - Sprite Light por 1 ,5min , Grupo2 quinze espécimes

foram expostos ao refrigerante - Sprite Light por 15min, em 1 O mi e o.

grupo controle com quinze espécimes permaneceu sem exposição. A

análise interferométrica revelou que a perda de substância após 15min de exposição era insignificante (cerca de 75mm). A microdureza Vickers foi determinada para os grupos erosionados e não erosionados no início e final do experimento. Subseqüentemente as amostras foram submetidas a escavação com pasta contendo 1 g de dentifrício não fluoretado em 5ml de saliva artificial. A soma total do desgaste dos dentes por erosão e