Fixação biológica das fraturas multifragmentárias
da diáfise do fêmur pela técnica de placa em ponte
*EDWARD ROBERT ORR1, YURI JOSÉDE P. PASCHOAL1, VINCENZO GIORDANO2,
CARLOS EDUARDO FRANKLIN2, NEY PECEGUEIRODO AMARAL3
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia – Hospital Municipal Miguel Couto (SOT/HMMC), Rio de Janeiro/RJ.
1. Médico Ex-Residente do SOT/HMMC; Membro Titular da SBOT. 2. Médico do SOT/HMMC; Membro Titular da SBOT.
3. Médico do SOT/HMMC e Preceptor da Residência Médica; Membro Ti-tular da SBOT.
Endereço para correspondência: Dr. Vincenzo Giordano, Rua Aristides
Es-pínola, 11/301 – 22440-050 – Rio de Janeiro, RJ. E-mail: sot.hmmc@terra. com.br
Recebido em 9/7/01. Aprovado para publicação em 11/12/01. Copyright RBO2002
ABSTRACT
Multifragmentary femur fractures treated by biological bridge plating technique
Fourteen multifragmentary femur fractures (12 patients – nine males/three females) treated by bridge plating tech-nique were retrospectively studied. There was no predom-inance related to side. Mean age was 33.6 years (ranging from 22 to 72 y/o). Fractures were classified according to Winquist and Hansen, with 21% of type 3 injury and 79% of type 4 injury. During surgery special care was given to preserve both soft-tissue envelope and fracture hematoma. Additionally, leg-length and alignment were carefully ob-served and corrected. Mean bone healing rate was 20 weeks and mean follow-up was 14 months. Twelve cases (86%) were considered satisfactory in the final outcome. These results support several advantages attributed to the bio-logical technique of bridge plating. Therefore, the authors consider this method a good option in the treatment of se-vere, multifragmentary femur fractures occurring in the adult population.
Key words – Multifragmentary femur fractures; bridge plating; biological osteosynthesis
INTRODUÇÃO
O crescimento da violência urbana tem mudado, ao lon-go dos anos, o número e o perfil dos pacientes atendidos nos hospitais de emergência(1,2,3). Politraumatizados, víti-mas de acidentes de alta energia, invariavelmente apresen-tando fraturas múltiplas e graves, com grande dano de par-tes moles adjacenpar-tes, tornam a abordagem inicial difícil e trabalhosa. É consenso que, sempre que possível, todas as lesões ósseas devem ser fixadas o mais rapidamente possí-vel. Vantagens como melhora das condições hemodinâmi-cas, proteção às estruturas adjacentes ao foco de fratura e RESUMO
Foram estudados 14 casos de fraturas multifragmen-tárias da diáfise do fêmur (12 pacientes – nove do sexo masculino e três do feminino) tratadas pela técnica de placa em ponte. Sete fraturas (50%) ocorreram no lado direito e sete (50%), no esquerdo, sendo dois casos bila-terais. A idade média foi de 33,6 anos (variando de 22 a 72 anos). Utilizou-se a classificação proposta por Win-quist e Hansen, sendo três fraturas (21%) do tipo 3 e 11 (79%) do tipo 4. Cuidados foram tomados durante o ato operatório, como preservação do envelope de par-tes moles e do hematoma fraturário. Observou-se atenta-mente a manutenção do comprimento e do alinhamento do segmento acometido. O tempo médio de consolida-ção foi de 20 semanas. Dos 14 casos avaliados, 12 (86%) obtiveram resultado final considerado satisfatório, com tempo de seguimento médio de 14 meses. Diante desses dados, considerou-se o método eficiente, com baixo ín-dice de complicações e que não necessita de material especializado. Os autores consideram o uso de osteos-síntese biológica com placa em ponte boa opção no tra-tamento das fraturas multifragmentárias diafisárias do fêmur em pacientes esqueleticamente maduros.
Unitermos – Fratura cominutiva de fêmur; placa em ponte;
mobilização precoce do paciente parecem justificar e ga-rantir a adoção dessa conduta.
Desde 1958, com a criação do grupo AO (Arbeitsgemeins-chaft für osteosynthesifragen), muito se tem aprendido em termos de tratamento das fraturas(4). Estudos recentes vêm demonstrando a importância do hematoma fraturário como ponte biológica no processo de reparo ósseo(5,6). Assim, o conceito de redução anatômica e fixação interna rígida das fraturas diafisárias dos ossos longos, um verdadeiro coro-lário durante muitos anos, foi gradualmente substituído pelo conceito vigente de osteossíntese biológica(7).
Müller e Witzel(8), em 1984, e Heitmeyer e Hierholzer(9), em 1991, estudaram e desenvolveram um método de
trata-mento cujo objetivo era deixar intacta a zona fraturária, reduzindo a desvitalização dos fragmentos ósseos e a re-moção do hematoma da fratura: a placa em ponte.
O objetivo dos autores com este estudo é apresentar a casuística e avaliar os resultados dessa técnica de osteos-síntese no tratamento de 14 fraturas multifragmentárias da diáfise femoral em pacientes esqueleticamente maduros. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa
No período compreendido entre janeiro de 1998 e janei-ro de 2000 foram tratados 12 pacientes com 14 fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur pela técnica de placa
TABELA 1
Distribuição dos pacientes de acordo com sexo, idade no momento da lesão, lado acometido, classificação de Winquist-Hansen, localização da fratura, lesões associadas e mecanismo de trauma
Patient distribution according to sex, age at the time of the lesion, side involved, Winquist-Hansen classification, site of the fracture, associated lesions, and trauma mechanism
Nome Sexo Idade Lado Classificação Local Lesões associadas Mecanismo
de trauma
1. APG Masc 39 Dir W-H 4 1/3 médio proximal – Ac automobilístico
2. PCS Masc 25 Esq W-H 4 1/3 médio 1. Fx aberta tíbia Dir Ac motociclístico
2. Fx pé Dir
3. MMBS Masc 39 Dir W-H 3 1/3 médio – Ac automobilístico
4. RMDB Fem 29 Dir W-H 4 1/3 médio Luxação cotovelo Ac automobilístico
5. AACT Masc 27 Esq W-H 4 1/3 distal Fx fêmur bilateral Ac automobilístico
Dir W-H 4 1/3 médio
6. DLA Fem 72 Esq W-H 3 1/3 médio – Queda de altura
7. PCC Masc 30 Esq W-H 4 1/3 médio distal 1. Fx platô tibial Esq Ac motociclístico 2. Fx ossos antebraço Esq
3. Fx clavícula Esq
Dir W-H 4 1/3 médio 4. Fx colo femoral Dir
5. Fx platô tibial Dir
8. RMOS Fem 30 Dir W-H 4 1/3 médio 1. Fx terço distal ossos Agressão física
1. antebraço Dir 2. TCE
9. CPN Masc 21 Esq W-H 4 1/3 médio – PAF
10. JLH Masc 43 Dir W-H 3 1/3 proximal Fx platô tibial bilateral Atropelamento
11. ECS Masc 27 Esq W-H 4 1/3 proximal – Ac automobilístico
12. LM Masc 22 Esq W-H 4 1/3 médio – PAF
Abreviaturas: Masc = masculino; Fem = feminino; Esq = esquerdo; Dir = direito; W-H = Winquist-Hansen; Fx = fratura; Ac = acidente; PAF = ferimento por projétil de arma de fogo; TCE = traumatismo craniencefálico.
em ponte. Nove (75%) eram do sexo masculino e três (25%), do feminino, com idade média de 33,6 anos (va-riando de 22 a 72 anos). Não houve predomínio de lado, ocorrendo sete (50%) fraturas no lado esquerdo e sete (50%) no direito. A localização anatômica mais freqüente foi o terço mediodiafisário em nove casos (64,2%), seguido do terço diafisário proximal em três casos (21%) e do terço diafisário distal em dois casos (14%). Foram registrados dois casos de bilateralidade. Em relação ao mecanismo de trauma, 10 fraturas (71,6%) ocorreram devido a acidentes no trânsito, um (7,1%) por queda de altura, um (7,1%) por agressão física e dois (14,2%) por projétil de arma de fogo (PAF). Houve oito casos de fraturas associadas: quatro do platô tibial, duas do tornozelo e duas do terço distal do rádio. Dois pacientes sofreram traumatismo craniencefá-lico.
As fraturas do fêmur foram classificadas segundo Win-quist e Hansen(10), sendo três (21%) do tipo 3 e 11 (79%) do tipo 4 (tabela 1).
Técnica cirúrgica e tratamento
No período pré-operatório todos os pacientes foram sub-metidos à tração transesquelética na tuberosidade anterior da tíbia, colocando-se em média 10% do peso corporal, por sete a 15 dias. Nas fraturas causadas por PAF, realizou-se primariamente limpeza mecânico-cirúrgica, desbrida-mento e colocação de tração transesquelética por 15 dias. No ato cirúrgico os pacientes foram colocados numa mesa cirúrgica convencional em decúbito dorsal. Realiza-ram-se duas incisões na face lateral da coxa, uma proximal e outra distal ao foco de fratura (respeitando-se o hemato-ma fraturário). O acesso interessou pele, tecido subcutâ-neo, fáscia e músculo vasto lateral até o osso, obtendo-se espaço necessário para um mínimo de quatro parafusos (sete a oito corticais) em cada extremidade da placa. Foi utiliza-da placa de compressão dinâmica de 4,5mm, larga (DCP
4,5mm) (Synthes, Davos, Suíça) em nove casos e placa de 95º com parafuso dinâmico condiliano (DCS) (Synthes, Davos, Suíça) em cinco casos. As placas foram introduzi-das abaixo do músculo vasto lateral, tangenciando e mar-geando o foco de fratura em sua região proximal, até ser vista distalmente. Realizou-se tração longitudinal do mem-bro operado para correção dos desvios rotacional e angu-lar e do encurtamento. As placas foram fixadas aos frag-mentos utilizando-se duas pinças ósseas, seguindo-se a colocação dos parafusos. A colocação do DCS seguiu as recomendações propostas pelo Grupo AO(4) (figs. 1 e 2).
Fez-se exame radiológico de controle no centro cirúrgico. Uti-lizou-se dreno de aspiração tanto proximal quanto distal-mente, antes do fechamento por planos anatômicos até a pele. Efetuou-se antibioticoterapia desde o ato cirúrgico até 72 horas após, seguindo protocolo adotado por Ramos et al(11). Os drenos de sucção foram retirados em média entre 24 e 48 horas.
A reabilitação foi iniciada no segundo dia pós-opera-tório, realizando-se movimentos passivos de flexão e ex-tensão do quadril, joelho e tornozelo. Os pacientes foram acompanhados no ambulatório após a alta hospitalar. No 10o dia pós-operatório iniciou-se movimentação ativa das articulações. A partir daí, as revisões clínicas e radiográfi-cas foram realizadas a cada 30 dias até a consolidação da fratura, que variou de 18 a 26 semanas, com média de 20 semanas.
Deambulação com muletas e liberação de carga parcial foram realizadas entre a 8a e a 22a semanas, com média de 15 semanas. Carga total foi liberada somente após sinais de consolidação, o que se deu em média com 20 semanas.
Avaliação dos resultados
O protocolo de avaliação dos resultados foi o seguin-te(11):
• Excelente – fratura consolidada, ausência de dor, mo-bilidade articular normal, ausência de infecção e retorno às atividades físicas;
• Bom – fratura consolidada, ausência de dor, flexão do joelho diminuída embora maior ou igual a 90°, ausência de infecção, retorno às atividades profissionais;
• Regular – fratura consolidada, ausência de dor ou dor esporádica, flexão do joelho menor que 90°, ausência de infecção, deambulação com apoio de bengala;
• Mau – fratura sem sinais de consolidação, dor cons-tante, rigidez articular, infecção (estando estes fatores iso-lados ou associados).
RESULTADOS
Das 14 fraturas multifragmentárias do fêmur avaliadas no presente estudo, oito casos (57,1%) foram considera-dos excelentes; quatro (28,6%), bons; e dois (14,3%), re-gulares (fig. 3 e tabela 2). Não ocorreram resultados maus. O tempo médio de seguimento foi de 14 meses (figs. 4 e 5).
Houve um caso de retarde de consolidação, resolvido com novo procedimento cirúrgico para colocação de
en-Fig. 1 – Radiografias em AP (à esquerda) e perfil do terço proximal do fêmur, demonstrando fratura cominutiva da região diafisária proximal (W-H 4) – caso 1
Fig. 1 – AP and lateral X-rays of the proximal femur show a multifragmentary diaphyseal fracture (W-H 4) – case 1 Fig. 2 – Radiogra-fia em AP do ter-ço proximal do fêmur demons-trando a fixação biológica com DCS 95° no perío-do pós-operató-rio imediato – caso 1. Notar que não ocorreu vio-lação do hemato-ma da fratura nem utilização de enxerto ósseo. Fig. 2 – Immedi-ate post-op AP X-ray of the proxi-mal femur shows the biological fix-ation using the 95° DCS – case 1. There was no vi-olation of the fracture hemato-ma nor the need to use bone graft. xerto ósseo autólogo (crista ilíaca), evoluindo para a
con-solidação (caso 9). Dois pacientes (duas fraturas) evoluí-ram com desvio angular em varo de 30º, não aceitando novo procedimento cirúrgico para correção desta deformidade (casos 7 e 10). Nenhum paciente evoluiu com encurtamen-to maior que 1cm ou deformidade rotacional.
DISCUSSÃO
As fraturas multifragmentárias do fêmur em adultos têm indicação absoluta de tratamento cirúrgico, exceto nos pa-cientes que não apresentam condições clínicas para tal. A rápida estabilização dos fragmentos minimiza a perda san-guínea, melhora o quadro álgico, permite mobilização ar-ticular precoce e facilita os cuidados gerais do paciente. Atualmente, o tratamento de escolha para a maioria dessas fraturas é a fixação com haste intramedular bloqueada(12, 13,14). Entretanto, esse procedimento necessita de material específico, como intensificador de imagens, mesa radio-transparente, aventais de chumbo e protetores de tireóide, itens que nem sempre estão disponíveis em todos os hospi-tais.
TABELA 2
Distribuição dos pacientes de acordo com período de início de carga parcial e total no lado acometido, tempo de consolidação óssea e resultado Patient distribution according to the period of beginning partial and
total load on the involved side, time of bone healing, and result
Nome Lado Carga parcial Carga total Consolidação Resultado
(semanas) (semanas) (semanas)
1. APG Dir 8 20 18 Excelente
2. PCS Esq 8 18 18 Bom
3. MMBS Dir 8 20 20 Excelente
4. RMDB Dir 8 18 18 Excelente
5. AACT Esq 10 20 20 Bom
Dir 8 20 20 Excelente
6. DLA Esq 9 22 22 Bom
7. PCC Esq 8 20 18 Bom
Dir 10 20 20 Regular
8. RMOS Dir 8 20 20 Excelente
9. CPN Esq 14 26 26 Excelente
10. JLH Dir 10 20 20 Regular
11. ECS Esq 8 18 18 Excelente
12. LM Esq 10 20 20 Excelente
Abreviaturas: Esq = esquerdo; Dir = direito Fonte: SOT-HMMC/2000
Fig. 3 – Radiografias em AP (à esquerda) e perfil do terço proximal do fêmur 20 semanas após a cirurgia, demonstrando a consolidação da fratura – caso 1
Fig. 3 – AP and lateral X-rays (to the left) of the proximal femur 20 weeks after biological reduction and internal fixation evidence com-plete fracture healing, with a large amount of callus – case 1
Com a introdução da osteossíntese com placa em ponte, conseguiu-se associar a simplicidade do material com as vantagens da osteossíntese biológica das hastes intrame-dulares bloqueadas. Esse método preserva a vasculariza-ção dos fragmentos e o hematoma fraturário, possibilitan-do a formação precoce possibilitan-do calo ósseo(15). Heitmeyer et al(16) demonstraram as vantagens da organização do hematoma no foco de fratura. Recentemente, estudos conduzidos em nível molecular vêm mostrando a presença de inúmeros fatores de crescimento e diferenciação ósseos, diretamente implicados no processo de reparo ósseo, e que se encon-tram em abundância no hematoma da fratura(17,18).
Falavinha(19) avaliou clínica e radiograficamente os re-sultados de 21 pacientes portadores de fraturas multifrag-mentárias do fêmur (Winquist e Hansen(10) tipo 3 [13
ca-sos] e tipo 4 [oito caca-sos]), tratados pela técnica de placa em ponte. Embora não tenha graduado seus resultados em satisfatórios ou não, a consolidação ocorreu em todas as fraturas, em média, com 129 dias. Observou, ainda, que nos pacientes em que utilizou enxerto ósseo intramedular (10 casos) a formação do calo ósseo deu-se precocemente, apesar de este achado não ter sido comprovado estatistica-mente. Fernandes et al(20) estudaram 30 fraturas diafisárias e instáveis do fêmur (oito tipo 3 e 21 tipo 4 de Winquist e Hansen(10)) tratadas com o método de placa em ponte. Os resultados foram analisados pelo método de Thöresen(14), tendo sido satisfatórios em 90% dos casos. Ramos et al(11) acompanharam dez pacientes com fratura cominutiva dia-fisária do fêmur (tipo 4 e tipo 5 de Winquist e Hansen(10)) tratadas com osteossíntese pelo método de placa em ponte. Fig. 4 – Caso 1 – comprimento e alinhamento preservados
Fig. 4 – Case 1 – lower limbs present normal length and align-ment at last follow-up consultation
Fig. 5 Caso 1 – mobilidade e força muscular recuperadas Fig. 5 – Case 1 – patient demonstrates normal range of motion of hip and knee at the operated side, with a good muscle strength
Utilizaram critérios próprios para a avaliação dos seus re-sultados, encontrando 90% de satisfatórios. Osório et al(21) analisaram clínica e radiograficamente os resultados de 10 casos de fraturas cominutivas graves do fêmur tratadas pela técnica de placa em ponte, considerando 90% satisfató-rios. Dos 14 casos avaliados no presente estudo, 12 obtive-ram resultado final considerado satisfatório, com tempo mé-dio de seguimento de 14 meses. Optou-se pela utilização dos critérios de avaliação de resultados propostos por Ra-mos et al(11), por incluir parâmetros como dor, função (con-solidação, atividades cotidianas e mobilidade articular) e infecção. Acreditamos que a inclusão de alguns outros da-dos ligada-dos à função (alinhamento e comprimento do mem-bro acometido, e marcha), assim como o uso de um ques-tionário de avaliação do tratamento e da qualidade de vida pelos pacientes (por exemplo, SF12 ou SF36(22)), tornaria a análise dos resultados mais completa. De qualquer forma, a elaboração de um protocolo único de avaliação dos re-sultados para os casos de fratura da diáfise femoral é defi-nitivamente necessária, pois a falta de uniformidade nesse aspecto torna difícil a comparação entre os estudos encon-trados na literatura.
Não se observou caso de falência de material de síntese. A formação de grande calo ósseo irritativo e precoce pro-move a distribuição do estresse, não sobrecarregando o material de síntese(23) (fig. 3). O conceito de “instabilidade confiável” é de fundamental importância para o sucesso da osteossíntese biológica com placa em ponte. Devem-se fi-xar no mínimo oito corticais em cada extremidade da pla-ca, permitindo-se que ocorram micromovimentos entre os fragmentos (strain effect), agindo como estímulo à conso-lidação das fraturas(23,24). Com relação às complicações, um
caso apresentou retarde de consolidação, o que provavel-mente ocorreu devido a desbridamento e lavagem exausti-va do ferimento causado por PAF, evoluindo satisfatoria-mente após enxertia óssea num segundo tempo cirúrgico (caso 9). Outra complicação foi o desvio angular em varo ocorrido em duas fraturas proximais do fêmur em pacien-tes politraumatizados (casos 7 e 10).
Atualmente, tem sido utilizada em nosso hospital a osteossíntese intramedular com haste bloqueada para as fra-turas diafisárias fechadas do fêmur. Razões como a com-pra do material necessário para a realização deste procedi-mento cirúrgico, menor perda volêmica intra-operatória (descartando a necessidade de reserva de sangue e transfu-sões) e menor tempo de cirurgia fizeram-nos optar pelas hastes intramedulares bloqueadas. No entanto, diante dos resultados apresentados neste estudo, consideramos a os-teossíntese biológica com placa em ponte um método efi-ciente e com baixo índice de complicações. Os autores defendem o uso da placa em ponte como boa opção no tratamento das fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur em pacientes esqueleticamente maduros.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1) O método de osteossíntese biológica com placa em ponte amplia as opções de tratamento das fraturas diafisá-rias do fêmur, principalmente os tipos 3 e 4 de Winquist e Hansen(10).
2) O método dispensa o uso de enxertia óssea, dimi-nuindo a morbidade do ato cirúrgico.
3) Apresenta baixo índice de complicações e alto índi-ce de consolidação.
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