Questionário - Proficiência Clínica

Tema

Elaborador

Texto Introdutório A eficiência do laboratório de microbiologia em reportar resultados corretos depende principalmente da seleção, da coleta e do transporte adequado da amostra clínica. Estes dois últimos, quando inadequados, são fatores que interferem no isolamento do agente responsável pelo processo infeccioso e que podem acarretar maior recuperação de contaminantes, induzindo um tratamento inadequado ao paciente.

Para que a tarefa do laboratório de microbiologia seja adequadamente cumprida, é fundamental o entendimento entre o microbiologista e os vários profissionais, como médicos, enfermeiros, coletores e outros envolvidos no cuidado ao paciente. A ausência desta integração ou a não-compreensão das informações de relevância clínica contidas no pedido ou no laudo do exame causam críticas e desconfiança ao laboratório de microbiologia, a ponto de os resultados de seus exames serem questionados.

A relação entre as bactérias e o homem tem características que devem ser conhecidas tanto pelo microbiologista como pelos profissionais de saúde que atendem ao paciente, principalmente o médico. A pele e as mucosas externas (e algumas internas) do organismo apresentam uma microbiota que pode ser permanente ou transitória, e que sofre influências do sítio anatômico, da fisiologia, da suscetibilidade de patógenos e da morbidade do hospedeiro.

Muitos fungos e bactérias que compõem a microbiota normal podem causar doenças em indivíduos severamente comprometidos, especialmente quando há imunossupressão, como ocorre nos pacientes transplantados. Outro exemplo é a utilização de cateter venoso central, fator de risco importante para infecções da corrente sanguínea, cujos agentes mais prevalentes são os que compõem a microbiota da pele. Portanto, o médico e o laboratório de microbiologia devem estar preparados para considerar o microrganismo isolado como o agente responsável ou não pelo processo infeccioso. É importante salientar que todas as informações diagnósticas do laboratório de microbiologia clínica dependem da qualidade da amostra recebida, e que a acurácia do exame microbiológico também depende de vários fatores envolvendo as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica.

Os fatores determinantes da qualidade na fase pré-analítica são a coleta e o transporte da amostra clínica. A suspeita de processo infeccioso determinará o tipo de amostra que será enviada ao laboratório. Este terá a responsabilidade de confirmar, estabelecer ou complementar o diagnóstico clínico. O diagnóstico laboratorial das doenças infecciosas começa com uma indicação clínica adequada do exame microbiológico. Portanto, é de fundamental importância o conhecimento da epidemiologia e fisiopatologia do processo infeccioso, como também das etapas críticas de coleta e transporte da amostra para que o exame seja bem realizado. O sítio de infecção deve ser cuidadosamente selecionado, e para que a amostra seja adequada devem ser considerados alguns conceitos básicos gerais: conhecimento da história natural e da fisiopatologia dos processos infecciosos, uso prévio de antimicrobianos, a amostra clínica deve representar o material do verdadeiro local da infecção, quantidade de material suficiente para executar as técnicas de cultivo solicitadas, a suspeita de potencial agente etiológico determina o método de coleta e o sistema de transporte que suporta a viabilidade do microrganismo suspeito de ser o responsável pela infecção. Por isso, devem ser utilizados materiais e métodos adequados para a execução destes procedimentos, de acordo com as normas estabelecidas pelo laboratório. Isto implica a utilização de frascos estéreis, com ou sem meio de transporte, ou com solução salina a 0,89%, os quais devem ser tampados para evitar vazamentos ou contaminações durante o transporte.

Novos desafios estão sendo enfrentados pelo Laboratório de Microbiologia Clínico devido à emergência de patógenos que antes eram considerados contaminantes e o surgimento dos microorganismos multirresistentes. A realização do teste de sensibilidade a antimicrobianos constitui uma das principais tarefas executadas pelo laboratório de microbiologia. Os resultados fornecidos por estes testes são úteis na orientação da terapia antimicrobiana adequada a ser empregada no tratamento da infecção causada pelo isolado bacteriano testado. Além de orientar a escolha da terapia antimicrobiana mais adequada, o TSA representa uma importante ferramenta no monitoramento da evolução da resistência bacteriana e também um método auxiliar na implantação de medidas eficazes de controle que evitem a disseminação de bactérias multirresistentes.

Questão 1 Toda informação diagnóstica do Laboratório de Microbiologia Clínica é influenciada pela qualidade da amostra recebida. Conseqüentemente, a coleta e o transporte mal feitos proporcionam dificuldades no isolamento do microrganismo responsável pelo processo infeccioso e acarretam maiores índices de recuperação de contaminantes, induzindo ao tratamento inadequado. Considerando a importância da fase pré-analítica do exame microbiológico é correto afirmar:

1. Os meios de Stuart e de Amies são meios de transportes adequados para bactérias aeróbias e anaeróbias estritas, respectivamente;

2. Os meios de transportes são meios que permitem proliferação bacteriana na amostra clínica; 3. Amostras de líquor devem ser coletadas em tubo estéril e encaminhadas ao laboratório à

temperatura ambiente o mais rápido possível;

4. Conhecimento da história natural e fisiopatologia dos processos infecciosos não é importante na determinação do período ótimo para a coleta da amostra clínica encaminhada para o exame

Questão 2 A microscopia é o método mais freqüentemente utilizado para a detecção de microrganismos diretamente de amostras clínicas ou isolados em cultura e auxilia na sua caracterização morfotintorial. Há uma variedade de técnicas de colorações para a avaliação microscópica do microrganismo. Assinale a alternativa correta:

1. A seqüência da coloração de Gram é: cristal de violeta, lavar com água, lugol, lavar com água, descoloração com solução de álcool-ácido, lavar com água, fucsina diluída 1/10, lavar com água e secar;

2. A seqüência da coloração de Ziehl-Neelsen é: preparar o esfregaço, secar, cobrir o esfregaço com lugol, aquecer a lâmina até a emissão de vapores, lavar com água, cobrir o esfregaço com solução de álcool-ácido, lavar com água, cobrir com azul de metileno, lavar com água e deixar secar; 3. A utilização do esfregaço corado pelo método de Ziehl-Neelsen direta de amostra clínica tem

sensibilidade maior que a cultura na detecção de micobactéria;

4. Ao preparar um esfregaço para a coloração de Gram de uma amostra de urina de jato médio deve-se homogeneizar o material e preparar a lâmina, quando a amostra de urina for de 1º jato deve deve-ser feita a centrifugação a 1.500 rpm/5 min do material, desprezar o sobrenadante e preparar a lâmina do sedimento.

Questão 3 A pesquisa para a detecção de micobactéria na urina é um exame útil no diagnóstico da tuberculose renal, para isto recomenda-se:

1. Amostra de urina colhida do 1º jato, pela manhã;

2. Todo o volume da primeira urina da manhã, em dias consecutivos ou alternados; 3. Colhida do jato médio, a qualquer hora do dia;

4. Amostra de urina de 24 horas.

Questão 4 A tuberculose é um grande problema de saúde pública. Cerca de um 1/3 da população mundial é infectada pela M.tuberculosis, há 8,8 milhões de casos novos por ano e 1,5 milhão de mortes relacionadas com a doença por ano. O Brasil ocupa o 15º lugar entre o 22 países responsáveis por 80% do total de caso de tuberculose no mundo. É incorreto afirmar?

1. A centrifugação de amostra clínica para a recuperação de micobactéria a 2000g durante 15 min tem uma sensibilidade muito boa;

2. As características morfotintoriais da M.tuberculosis são fundamentais no diagnóstico laboratorial da tuberculose;

3. A sensibilidade da baciloscopia no diagnóstico da tuberculose no paciente com HIV, na grande maioria dos casos, é baixa;

4. É preconizado que a liberação do resultado da baciloscopia seja feito dentro de 4 horas após o recebimento da amostra de serviços de urgência/ emergência e em até 24 horas de serviços ambulatoriais.

Questão 5 A baciloscopia é de grande utilidade no diagnóstico da tuberculose, pois seu valor preditivo positivo é alto, principalmente levando-se em consideração a população em geral. A coloração de Ziehl-Neelsen é uma das mais utilizada para a realização deste exame. Em relação à baciloscopia é correto afirmar:

1. Esta coloração é específica para a detecção de micobactérias;

2. Como causa de erros na leitura das lâminas podemos citar: contaminação da água por micobactérias saprófitas, limpeza inadequada da objetiva após leitura de um esfregaço positivo, manuseio inadequado da amostra;

3. A sensibilidade do método é alta, chegando a 95%;

4. A Nocardia spp, o Rodococcus spp e o Leuconostoc spp. também são bacilos álcool resistentes. Questão 6 Os bacilos não fermentadores da glicose são bactérias de difícil identificação, mas o laboratório pode utilizar

recursos para facilitar sua rotina ou mesmo utilizando-se de provas complementares para melhorar a acurácia da identificação. Quando temos isolados sugestivos de S.maltophilia ou Burkholderia do complexo cepacia podemos utilizar as seguintes provas bioquímicas: lisina, DNAse, Oxidase, teste com Imipenem e Polimixina. Assinale a alternativa correta relacionada com S.maltophilia ou Burkholderia do complexo cepacia, respectivamente.

1. Lisina(+), DNAse (+), Oxidase (90%+), teste com Imipenem (R) e Polimixina (S) Lisina(+), DNAse (-), Oxidase (86%+), Polimixina (R);

Questão 7 Foi isolado de uma hemocultura um bacilo gram negativo, fermentador de glicose, móvel polar com as seguintes características bioquímicas: Oxidase (+), DNAse (+), Indol (+), Esculina (+), Lisina a (+), Gás de glicose (+) e β

hemólise. A importância clínica é que este agente pode ser um patógeno responsável por infecções intestinais, extra-intestinais e septicemias. Assinale a alternativa que corresponde com o agente isolado.

1. Plesiomonas shigelloides;

2. Serratia spp;

3. Aeromonas hydrophilia;

4. Enterobacter spp.

Questão 8 Qual a prova bioquímica que diferencia Enterobacter spp de Serratia spp? 1. Esculina;

2. Motilidade; 3. Oxidase; 4. DNAse.

Questão 9 Os pseudomonas pertencentes ao grupo fluorescente são P.aeruginosa, P. fluorescens e P.putida. Qual a prova que diferencia a P.aeruginosa das demais?

1. Oxidase; 2. Motilidade;

3. Crescimento a 42ºC; 4. Pioverdina.

Questão 10 Membros do gênero Haemophilus são pequenos bacilos exigentes (fastidiosos), não móveis que requerem fatores presentes no sangue para sua multiplicação. Estes fatores são os fatores V (Nicotina Adenina Dinucleotídeo ou Nicotina Adenina Dinucleotídeo Fosfato) e X (Hemina ou Hematina). Assinale a afirmativa

correta:

1. Todas as espécies do gênero por serem exigentes requerem para seu crescimento os fatores V e X;

2. Sangue de carneiro contém enzimas que hidrolisam o fator V;

3. A cápsula é um importante fator de virulência do H. influenzae, o que justifica as infecções serem causadas apenas pelos H. influenzae tipáveis;

4. A prova do satelitismo é utilizada apenas para o isolamento do H.influenzae. Questão 11 Paciente CFC, 59 anos, foi internado na UTI há 15 dias,

apresentando febre. Foram solicitadas 2 hemoculturas, das quais foram isolada K.pneumoniae. O teste de sensibilidade foi realizado e está apresentado na imagem ao lado. Observando-a, assinale a alternativa incorreta:

1. Esta cepa apresenta um fenótipo de resistência de uma cepa produtora de AmpC;

2. Esta cepa apresenta um fenótipo de resistência de uma cepa produtora de β

-lactamase de espectro ampliado (ESBL);

3. Este teste de suscetibilidade permite a liberação de resistência às cefalosporinas, no caso ceftriaxona, cefepima e ceftazidima, independente do tamanho do halo;

4. Este fenótipo de resistência apresenta uma resistência mediada por genes plasmidiais não induzíveis, sendo derivadas principalmente das enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1.

Questão 12 Hoje, o isolamento de bactérias não fermentadoras são consideradas de grande relevância clínica, sendo as

P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S.maltophilia e Burkholderia do complexo cepacia as mais prevalentes,

principalmente em pacientes imunocomprometidos. Em relação a estas bactérias é correto afirmar:

1. Laboratório de microbiologia não tem recurso para detecção de fenotípica de cepa de P.aeruginosa produtora de metalo-β

-lactamase;

2. Único método padronizado para a avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos da

S.maltophilia e da Burkholderia do complexo cepacia é a detecção da concentração inibitória

mínima;

3. A produção de metalo-β

-lactamase pela P.aeruginosa lhe confere resistência às cefalosporinas e carbapenens;

4. Quando há detecção de uma S.maltophilia resistente à sulfametoxazol/trimetoprim não há necessidade de confirmação do resultado.

Questão 13 Freqüentemente é utilizado o termo grupo CESP. Assinale a alternativa correta em relação a este grupo:

1. Fazem parte deste grupo as enterobactérias:

Citrobacter freundii, Enterobacter spp. Serratia

spp. Providencia spp e Klebsiella spp;

2. Observando a figura abaixo. Sendo a cepa isolada um Enterobacter cloacae, podemos afirmar que o fenótipo é de uma cepa produtora de AmpC;

3. Grupo CESP produz uma β

-lactamase, a AmpC , de expressão plasmidial induzível; 4. A β

-lactamase AmpC é inibida pelos inibidores de

β

-lactamases. Questão 14 Assinale a alternativa incorreta:

1. A ESBL é uma enzima mediada por genes plasmidiais, não induzíveis, capazes de hidrolizar a cadeia oximino-beta-lactâmica presente na estrutura química da droga;

2. Há padronização pelo CLSI para a detecção fenotípica de ESBL em cepas de E.coli,

K.pneumoniae, K.oxytoca, e em Proteus mirabilis isolado de sítios estéries;

3. CLSI de 2007 apresenta padronizações para triagem de detecção de cepas produtoras de ESBL com cefopodoxima, ceftazidima, ceftriaxona, azteronam e cefotaxima e a interpretação dos halos de todos os substratos é a mesma para E.coli, K.pneumoniae, K.oxytoca e Proteus mirabilis; 4. A ampicilina e a amoxacilina são fortes indutores de AmpC para a maioria da espécies, mas são

fracos indutores para Citrobacter freundii e Providencia spp.

Questão 15 Uma paciente de 75 anos, pulmonar crônica foi internada na UTI com quadro pulmonar grave e febre. Como terapia empírica foi introduzida ceftazidima. Em duas amostras de hemocultura, com intervalo de 4 dias entre elas, foram isoladas cepas de Enterobacter cloacae, cujo perfil do teste de sensibilidade do 1º isolado foi diferente do 2º conforme o quadro abaixo:

1º isolado 2º isolado (após 4 dias do início tratamento com ceftazidima)

Ampicilina Resistente Resistente

Ceftriaxona

Cefepime

Ciprofloxacina

Gentamicina

Amoxicilina/ácido clavulânico

Piperacilina/tazobactam

Imipenem

Meropenem

Levando em consideração os isolados e o perfil apresentado por eles assinale a alternativa incorreta: 1. O resultado é compatível com a bactéria isolada;

2. Os Enterobacter cloacae isolados apresentam um fenótipo de resistência compatível com a desrepressão do gene que expressa a produção de AmpC;

3. A cefalosporina de 4ª apresenta maior estabilidade diante da AmpC que as de 2ª e 3ª gerações; 4. O médico não deve levar em consideração este resultado, pois provavelmente ele está errado.

Referências Bibliográficas:

1. Clinical and Laboratory Standarts Institute. Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15º Suplemento informativo M100-S15. Vol 25 N º1.

Disponível no endereço eletrônico: www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/clsi.asp

2. Flavia Rossi e Denise B. Andreazzi. Resistência Bacteriana – Interpretando o antibiograma. Editora Atheneu, 2005.

3. Manual of Clinical Microbiology. Patrick R Murray et al. 8th edition. ASM Washinton, DC 2003.

4. Mandell,L et al. Update of pratice guidelines for the management of comunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin.Infect.Dis. 37(1 Dez):1405, 2003.

5. Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Disponível no endereço eletrônico: www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm

6. Microbiologia. 6ª edição. Editores: Tortora, G.J; Funke,B.R e Case,C.L. Editora Artmed.2000.

7. Portaria GC-2 de 03 de março de 2006, que regulamenta as diretrizes para retaguarda laboratorial em tuberculose no Estado de São Paulo.

8. Richard Facklam. What Happened to the Streptococci: Overview of Taxonomic and Nomenclature Changes. Clin.Microbiol.Rev. 15(4):613, 2002.