ARTIGO ORIGINAL JORNAL
BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA
Sinopse
Os autores estudaram, retrospectivamente, 24 casos de cistos colóides do terceiro ventrículo e fizeram uma revisão detalhada da literatura pertinente ao assunto. Neste material, a idade variou dos 13 aos 58 anos de idade, com uma média de 34,2 anos, sendo 10 homens (41,6%) e 14 mulheres (58,4%). As décadas mais freqüentemente acometidas foram a terceira e a quinta. Dentre os sintomas, a cefaléia foi a queixa mais comum (83,3%), sendo que a maioria estava relacionada com o aumento da pressão intracraniana por hidrocefalia obstrutiva. Papiledema esteve presente em 45,9%. Em dois casos, o cisto foi achado incidental. O diagnóstico foi realizado através de TC em 23 casos, e complementado com RM em 10 deles. A TC evidenciou uma imagem espontaneamente hiperdensa em 95% dos casos, e na RM, mais freqüentemente, uma imagem hiperintensa em T1 e hipointensa em T2 (40%). Dilatação ventricular ocorreu em 87%. Em um caso, o diagnóstico foi feito por autópsia. O tratamento cirúrgico foi realizado em 23 pacientes, com três tipos diferentes de procedimentos. Em sete de nossos casos, a derivação do LCR foi a conduta inicial, sendo que dois tiveram-na como tratamento único e definitivo. Em 16 casos, a craniotomia foi realizada, sendo a via transcalosa usada em 14 deles, e a transcortical-transventricular, em dois. Complicações cirúrgicas deste método incluíram infarto venoso com hematoma em dois casos, e meningite, em outro, porém os resultados foram bons em 95%. O tratamento endoscópico foi feito em cinco pacientes, com remoção
Disciplina de Neurocirurgia, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
1 Resumo da tese para obtenção do título de Mestre em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina – Unifesp.
* Neurocirurgiões do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Unifesp.
** Livre-Docente e Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Unifesp.
considerada total em três casos, subtotal em um, e parcial no paciente restante. Em um seguimento ambulatorial, que variou de 16 meses a 14 anos, apenas um caso apresenta ainda alterações na esfera cognitiva.
Palavras-chave
Cisto colóide, terceiro ventrículo, via transcalosa, endoscopia.
Abstract
Colloid cyst of the third ventricle. Experience with 24 cases and review of literature
The authors retrospectively studied 24 patients with colloid cyst of the third ventricle and a scrutiny review of the literature. was done. The age range varied from 13 up to 58 years (median 34.2 years), with 10 males (41.6%) and 14 females (58.3%). The decades most frequently involved were the 3rd and the 5th. Among the symptoms, headache was the most common complaint (83.3%), usually related to the increase of intracranial pressure due to obstructive hydrocephalus. Papilledema was present in 45.9%. Cysts were incidentally discovered in two cases. Diagnosis was performed by CT (23 cases) and MRI (ten cases). The CT images showed spontaneous hyperdense lesion in 95% of cases. A large variety of signs was present on MRI findings, but hyperintensity on T1-weighted images and hypointensity on T2-weight ed images were the most common aspects (40%). Ventricular dilatation ocurred in 87% of cases. Autopsy discloseda cyst in one case. Surgical treatment was performed in 23 cases and included three different kinds of procedures. In seven cases, shunt was the initial management, but in two of them it was the unique and definitive treatment. In 16 cases, craniotomy was carried out, with transcallosal approach in 14 and transcortical-transventricular in two. Surgical complications in this method included venous infarcion and hematoma (two cases) and
Cisto colóide do terceiro ventrículo.
Experiência de 24 casos e revisão da literatura
1
Otávio A. P. Braga*
Samuel Tau Zimberg*
Fernando M. Braga**
meningitis (one case), although 95% of cases showed good results. Endoscopic procedure was performed in five patients: total removal of the cyst was possible in three cases (one patient needed a second endoscopic procedure two years later), subtotal in one and parcial in another. Postoperative folow-up, from 16 months to 14 years, showed good recovery, but one patient remained with cognitive repairment.
Keywords
Coloid cyst, third ventricle, transcallosal approach, endoscopy.
Introdução
O primeiro caso de cisto colóide do terceiro ventrículo foi relatado por WALLMANN em 1858 (cit.50), em autópsia de um paciente do sexo masculino, com quadro de incon-tinência urinária e alteração da marcha. Os cistos colóides do terceiro ventrículo são tumores relativamente raros, compreendendo cerca de 0,5% a 1% dos tumores intra-cranianos50,65 e, considerando-se exclusivamente os tumo-res do terceiro ventrículo, cortumo-respondem a 19%45. Segundo RUSSEL & RUBINSTEIN75, os cistos colóides equivalem a 2% dos tumores cerebrais verificados em autópsias. HERNESNIEMI & LEIVO41, em 1996, que de 2 mil tumores intracranianos, 40 eram cisto colóide do terceiro ventrículo, identificando uma freqüência maior que 2%. Os cistos colóides apresentam uma localização constante no encéfalo, ocupando a região ântero-superior do terceiro ventrículo, dando sintomatologia variável e não patognomônica. Ocasionalmente, são achados de autópsia, como naquela de Harvey Cushing e, legendariamente, podem se manifestar mediante uma evolução clínica abrupta e fatal, devido à hipertensão intracraniana (HIC) descompensada por obstrução aguda na passagem do líquido cefalorraquiano (LCR) pelos foramens de Monro e terceiro ventrículo. Há muitos anos, essa doença é de grande interesse no meio neurocirúrgico, principalmente pelo fato de colocar em discussão as várias possibilidades de seu tratamento, e que mais recentemente inclui a endoscopia. Vantagens e desvantagens das técnicas têm sido relatadas, mostrando cada vez mais a necessidade de mãos experientes e de materiais especializados para bons resultados.
Relatamos a experiência do Serviço de Neurocirurgia da Unifesp – EPM no tratamento de 24 casos de cistos colóides, apresentando ainda uma revisão da literatura relativa aos diferentes aspectos comuns e controvérsias desta entidade nosológica.
Casuística e método
É constituída por uma série de 24 pacientes portadores de cisto colóide do terceiro ventrículo, dos quais 22 admi-tidos e tratados no Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e 2 no Serviço de
Neurocirurgia do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (HPEV), no período de janeiro de 1983 a abril de 1999. Os quatro primeiros casos tratados já haviam sido publicados anteriormente83.
Foi realizado um estudo retrospectivo, analisando-se a distribuição quanto a sexo, idade, sintomatologia, diag-nóstico e tratamento realizado. Seguimento ambulatorial atual permitiu análise evolutiva da maioria dos casos. Todos os pacientes tiveram algum tipo de conduta cirúrgica para o tratamento do cisto colóide do terceiro ventrículo, exceto um, que teve um acometimento grave e abrupto devido à descompensação da HIC após convulsão, indo a óbito no próprio pronto-socorro, sem qualquer forma de investigação diagnóstica ou conduta terapêutica de urgência. A autópsia revelou a presença de um cisto colóide de 35 mm de diâmetro, associado à hidrocefalia interna acentuada.
Resultados
Dos 24 pacientes, 14 eram do sexo feminino (58,4%) e 10 do masculino (41,6%). O paciente mais jovem tinha 13 anos, e o mais idoso, 58 anos. A idade média foi de 34,2 anos. A faixa etária mais acometida foi a terceira década (37,5%), seguida pela quarta (25%). No sexo feminino predominaram os pacientes na terceira década (50%), e no masculino, na quinta (50%).
Quadro clínico
Na sintomatologia referida pelos pacientes no mo-mento de sua apresentação, a cefaléia foi o sintoma mais freqüente (83,3%), seguido por náuseas e vômitos (58,3%). Nos 20 pacientes com cefaléia, 17 tinham um quadro de HIC, juntamente com náuseas e vômitos (11 casos), alteração da acuidade visual (quatro casos), drop
attacks (três casos), alteração do nível de consciência
(um caso). Em três pacientes, a presença de cefaléia, náuseas e vômitos, de maneira intermitente, na ausência de papiledema e hidrocefalia na TC, foi considerada como não fazendo parte de um quadro de HIC. O caráter intermitente da cefaléia esteve presente em seis, e entre estes, três casos estavam relacionados com mudança na posição da cabeça. O único paciente com alteração da consciência apresentou-se em coma, de instalação aguda, com evolução grave e óbito logo após chegar ao pronto-socorro. Os três pacientes com drop attacks (quedas abruptas) referiam, como sintomas, uma perda súbita das forças nas pernas seguida de queda ao solo. Esses pacientes também foram considerados portadores de HIC, pois tinham dilatação ventricular. Cerca de 70,8% dos pacientes apresentavam síndrome de HIC. Dois pacientes tinham quadro sugestivo de hidrocefalia de “pressão normal” (HPN), caracterizado por alteração da marcha, incontinência urinária e alteração mental. Em
dois pacientes havia hemiparesia e dois apresentaram convulsão. Em dois casos o cisto colóide foi um achado acidental, sem sintomatologia aparentemente relacionada à afecção.
Em relação aos sinais neurológicos encontrados, o pa-piledema foi o mais freqüente, presente em 11 casos, corres-pondendo a 45,9%. Ainda, alteração do nível de consciência (um caso), hemiparesia (dois casos), ataxia da marcha (dois casos). Em 13 pacientes o exame neurológico foi inteiramente normal.
Diagnóstico por imagem
A TC de crânio foi realizada em 23 dos 24 pacientes, mostrando em todos a presença do cisto colóide do terceiro ventrículo.
Nos 23 casos, as TC realizadas mostraram lesões arre-dondadas, de tamanhos variando em torno de 10 mm a 20 mm, com formatos regulares, bordas bem definidas, localizadas na porção ântero-superior do terceiro ventrículo. Em 22 casos (95%), o cisto apareceu espontaneamente hiperdenso (Figura 1). Em apenas um caso (5%) a imagem era isodensa e sem realce ao contraste. Em cinco casos (21,7%) houve um realce leve e homogêneo da lesão após contraste endovenoso.
Dilatação dos ventrículos laterais esteve presente em 20 casos (87%), sendo que em 15 (75%) a hidrocefalia era simétrica (Figura 2) e em 5 (25%) discretamente assimé-trica (Figura 3), sugerindo maior obstrução do forame de Monro em um dos lados. Em três casos (13%), não havia dilatação ventricular significativa (Figura 4). Ao analisar a dilatação ventricular, se simétrica ou assimétrica, levamos em consideração as TC realizadas antes de qualquer tratamento, inclusive em três casos que já chegaram com derivação ventriculoperitoneal (DVP).
FIGURA 1
TC sem contraste: lesão espontaneamente hiperdensa em região anterior ao terceiro ventrículo.
FIGURA 2
TC sem contraste mostrando presença de cisto hiperdenso grande e dilatação simétrica dos ventrículos laterais.
FIGURA 3
TC sem contraste: presença de cisto colóide pequeno com imagem hiperdensa e hidrocefalia assimétrica.
FIGURA 4
TC sem contraste: presença de cisto hiperdenso e discreta dilatação ventricular simétrica.
Para complementação de diagnóstico, a RM foi realizada em dez casos. As imagens mais freqüentemente encontradas foram de lesões arredondadas, com contornos nítidos, localizadas na porção ântero-superior do terceiro ventrículo e com hipersinal em T1 e hipossinal em T2 (quatro casos) (Figura 5). Em três casos (30%), as imagens do cisto mos-traram-se com isossinal em T1 e hipersinal em T2, e nos três casos restantes (30%) com hipersinal em T1 e hipersinal em T2.
A presença de dilatação ventricular esteve presente em seis das dez RMs realizadas (60%), sendo quatro simétricas e duas assimétricas. A ausência de dilatação esteve presente em quatro pacientes (40%), e em dois deles foi devida à DVP previamente realizada.
mostrando cisto com as mesmas dimensões e sem hidro-cefalia. Quanto ao outro, perdemos a seqüência após três meses, ocasião em que estava muito bem.
Nos três pacientes com derivação unilateral, um melho-rou clinicamente, os ventrículos laterais diminuíram de tamanho e, posteriormente, foi feita a cirurgia do cisto. Outro paciente continuou com os sintomas próprios da HPN, com TC mostrando uma diminuição apenas do ventrículo drenado, sendo o cisto diagnosticado e operado por via transcalosa. Finalmente, o terceiro paciente teve melhora clínica da HIC, mas desenvolveu hemiparesia e um hematoma subdural crônico (HSDC) do lado da válvula. O hematoma foi drenado, a válvula retirada e o paciente operado para a exérese do cisto.
Dos cinco pacientes que foram submetidos à DVP e também à extirpação do cisto, em três foram mantidas as derivações e em dois, elas foram retiradas devido a compli-cações (meningite e HSDC).
Abordagem direta
A abordagem direta do cisto foi realizada em 21 pacientes (87,5%): 2 por via transcortical–transventricular, 5 por via endoscópica e 14 por via transcalosa.
A craniotomia com abordagem direta do cisto foi o procedimento de escolha, sendo realizado em 66,6% dos casos. De 16 casos, 14 foram abordados através da via transcalosa (87,5%) e 2 por via transcortical–transven-tricular (12,5%), os primeiros da série. Desses pacientes, como já referido anteriormente, 4 haviam sido submetidos previamente à derivação do LCR, e 12 à abordagem direta do cisto como tratamento inicial e único. Todos tiveram exérese completa do cisto colóide.
Na evolução pós-operatória até 30 dias, dos 16 pacientes, nove saíram da cirurgia sem alterações neurológicas, porém, um deles desenvolveu meningite, que foi tratada e curada com antibioticoterapia endovenosa. Dos sete pacientes restantes, dois apresentaram evidente alteração transitória de memória recente, três casos manifestaram-se com confusão mental e dois desenvolveram quadro de hemiparesia, anisocoria e rebaixamento do nível de consciência, tendo a TC mostrado hematoma intraparenquimatoso. Estes dois últimos pacientes foram operados para retirada do hema-toma e evoluíram bem.
Na evolução tardia, os nove pacientes que estavam bem permaneceram assintomáticos, os dois com alteração de memória e os dois com confusão mental recuperaram-se dos seus sintomas, assim como os dois pacientes que tive-ram hematoma. Apenas um paciente permaneceu com confusão mental. Todos os pacientes realizaram TC de controle pós-operatório, revelando que houve a extirpação total do tumor e a melhora da hidrocefalia.
Cinco casos foram submetidos ao tratamento endos-cópico (20,8%); um deles tinha DVP. Seis foram os procedi-mentos endoscópicos no total. A extirpação considerada Tratamento cirúrgico
Três tipos de procedimentos foram realizados: derivação liquórica com interposição de válvula; abordagem direta pela via transcortical–transventricular ou transcalosa; e trata-mento endoscópico.
Derivação liquórica
Dentre os 20 casos com dilatação dos ventrículos laterais, sete foram submetidos à derivação do LCR com interposição de válvula, sendo três deles feitos em outros serviços e quatro em nosso serviço. Em três casos a deri-vação do LCR foi unilateral, e em quatro, bilateral.
Os quatro casos com derivação bilateral tiveram melhora clínica e radiológica. Um deles desenvolveu uma infecção com ventriculite, a válvula foi retirada e realizada a colo-cação de derivação ventricular externa (DVE) durante o tratamento com antibióticos. Após esse tratamento, o cisto foi retirado por via transcalosa. Em outro paciente, a me-lhora da dilatação ventricular ocorreu, porém não totalmente, e o cisto foi abordado por via endoscópica. Ainda, os outros dois, após a melhora, recusaram-se a ser submetidos à nova cirurgia. Um deles está há sete anos em acompanhamento ambulatorial, assintomático, com TC e RM de controle
FIGURA 5
RM corte axial: cisto colóide com imagem hiperintensa em T1 e hipointensa em T2.
total foi aquela cuja observação intra-operatória e cujo con-trole por exame de imagem pós-operatório não evidenciaram nenhum indício de resto tumoral. A extirpação subtotal foi considerada nos pacientes cujo conteúdo cístico foi total-mente esvaziado, grande parte da cápsula retirada e o res-tante devidamente coagulado, e o exame de imagem de con-trole evidenciava pequena imagem residual. A extirpação parcial foi realizada em pacientes em que, tanto no intra-operatório quanto nos exames de controle, os restos de con-teúdo cístico e/ou da parede tumoral permaneceram evidentes. Tivemos três casos de exérese total; em dois deles elas foram obtidas no primeiro procedimento endoscópico (Figura 6). No outro caso, houve uma retirada apenas par-cial do cisto e o paciente evoluiu com crescimento tumoral após dois anos de seguimento, sendo feito um segundo procedimento endoscópico, desta vez com retirada total. Em um caso ocorreu exérese subtotal, em que restos de cápsula coagulada estavam presentes no exame de con-trole. A exérese parcial ocorreu em um caso. Esse paciente
vem mantendo-se assintomático, e as RM de controle não evidenciam mudanças do tamanho tumoral residual.
Na evolução imediata pós-operatória, um paciente apre-sentou infecção de pele, e outro, quadro de meningite. Ambos foram devidamente tratados, com boa evolução. Os res-tantes evoluíram sem qualquer alteração. Os pacientes com retirada total e subtotal vêm se mantendo neurologicamente bem, com exames por imagem inalterados. Um paciente mantém sua DVP prévia. Nenhum paciente necessitou de derivação do LCR após a endoscopia.
Seguimento ambulatorial
Dos 14 casos operados por via transcalosa, foram acom-panhados 13, em um período que variou de 4 a 14 anos. Foram vistos recentemente pelo autor e outros assistentes, e subme-tidos à TC de controle. Todos, com apenas uma exceção, apresentaram-se perfeitamente bem, sem déficit neurológico e com TC dentro dos limites de normalidade. Dentre eles, apenas um caso continua com déficit cognitivo (confusão mental), que vem se mantendo há 14 anos.
Os dois casos operados por via transcortical–transven-tricular foram seguidos durante 12 e 19 meses, e depois não foram revistos. Durante esses períodos, estavam bem, com TC de controle sem cisto.
De outros dois casos submetidos à DVP como trata-mento único, um deles foi visto recentemente e, após sete anos, mantém-se assintomático, com TC e RM mostrando o cisto de mesmo tamanho e mesma densidade. O outro paciente foi seguido apenas por três meses, estava bem, mas perdemos contato quando se mudou para local distante. Finalmente, os cinco restantes, tratados pela técnica endoscópica, vêm sendo seguidos em um período de 16 meses a 3 anos. Desses, o caso com extirpação parcial e posterior crescimento do cisto, reoperado por via endoscó-pica após dois anos com extirpação total, após 12 meses vem evoluindo bem do ponto de vista neurológico e de imagem. Outro paciente com extirpação parcial vem sendo seguido há três anos, apresentado-se bem e sem cres-cimento do resíduo tumoral. Em um caso de extirpação subtotal, a RM de controle mostra a mesma pequena imagem residual, correspondendo à coagulação da cápsula do cisto, e o paciente mantém-se perfeitamente bem após três anos. Os dois últimos pacientes tratados com endoscopia, e que tiveram extirpação total logo no primeiro procedimento, vêm sendo acompanhados por 16 e 19 meses, e não apresentam alterações neurológicas ou qualquer sinal de recidiva no exame de controle.
Em resumo, 23 pacientes, em um período que variou de 16 meses a 14 anos, tiveram uma boa evolução com os dife-rentes tipos de tratamento instituídos. Apenas um caso foi considerado uma evolução regular, pela manutenção de qua-dro confusional como sintomatologia permanente. Em quatro casos perdemos o seguimento após curto período de acompanhamento.
FIGURA 6
TC pré-operatória mostrando presença de pequeno cisto colóide hiperdenso (sem contraste) e grande dilatação dos ventrículos laterais (A e B). TC mostrando ausência do cisto após cirurgia endoscópica e melhora da hidrocefalia (C e D). TC de controle tardio mostrando ausência de cisto e ventrículos normais (E e F).
Discussão
Apesar de alguns autores50,54,60 relatarem uma predomi-nância no sexo masculino para os cistos colóides do terceiro ventrículo, a maioria dos relatos têm afirmado, porém, que não há uma predominância significativa entre os sexos 7,12,33,41. Nos 24 pacientes de nosso material, houve uma ligeira predominância no sexo feminino (58,3%).
Os cistos colóides são mais freqüentemente diagnosticados da terceira à quinta décadas7,19,60 e, apesar de congênitos, são de ocorrência rara na faixa pediátrica12,52, revelando, assim, que seu crescimento é lento.
Em nosso material, cerca de 83% dos pacientes também estavam na faixa etária dos 20 aos 50 anos, sendo a terceira década a mais acometida, com 37,5%. Correlacionando o sexo com a faixa etária, as mulheres foram acometidas mais freqüentemente na terceira década, em 50% dos casos, e os homens na quinta década, também em 50%.
Nas manifestações clínicas, a maioria dos casos cursam com síndrome de HIC. KELLY44, em 1951, descreveu três tipos principais de apresentações clínicas para os cistos colóides do terceiro ventrículo: 1) cefaléia e sintomas de hipertensão intracraniana, sem sinais neurológicos localizatórios; 2) demência flutuante ou progressiva; 3) “aspectos clássicos” de cefaléias episódicas e drop attacks. A cefaléia é, sem dúvida, o sintoma mais freqüentemente encontrado e muitas vezes é acompanhada por náuseas e vômitos, distúrbios visuais, alterações do nível de cons-ciência e papiledema15,41,60,66. Uma característica bastante sugestiva da presença dessa patologia, e considerada “clás-sica”, é a presença da cefaléia intermitente e paroxística, podendo estar relacionada com a mudança na posição da cabeça, na precipitação, exacerbação ou mesmo no alívio desta. Na realidade, são de ocorrência rara na litera-tura2,39,44,54,89. A cefaléia também pode vir acompanhada por breves episódios de quedas abruptas (drop attacks), definidas como quedas periódicas causadas por perda súbita do controle postural dos membros inferiores, sem vertigem, ou perda da consciência, seguidas de rápido retorno ao tônus muscular normal38,89. Nos nossos 24 casos, a cefaléia também foi a sintomatologia mais freqüente, presente em 20 casos (83,3%) e, nesses, ela estava relacionada com quadro de HIC evidente em 85%. A cefaléia por HIC esteve associada com a presença de outras queixas freqüentes, como náuseas e vômitos em 11 casos (78,5%), alteração da acuidade visual em 4 (16,6%) e alteração da consciência em 1 caso (4,1%). O papiledema esteve presente em 11 casos (45,9%). Em três casos a queixa de cefaléia não foi considerada como fazendo parte do quadro de HIC, pois esses pacientes, apesar de queixarem-se de dores de cabeça em crises, juntamente com náuseas e vômitos, não tinham papiledema, e os ventrículos laterais estavam de tamanhos normais no momento do diagnóstico por imagem. Nessa situação, fica difícil, porém, uma certeza da presença ou
não da síndrome de HIC, já que esses pacientes podem estar evoluindo com episódios de HIC aguda por obstrução momentânea dos foramens de Monro.
Dos 20 casos que apresentavam cefaléia, o caráter in-termitente esteve presente em seis deles, sendo as crises caracterizadas por serem de curta duração e com peri-diocidade variável. Desses seis pacientes, três relataram relação da cefaléia com mudanças na posição da cabeça, piorando ou desencadeando o quadro. A presença de drop
attacks fazendo parte do quadro clínico em nosso material
não se deu de forma rara, tendo ocorrido em três pacientes (12,5%). Todos os pacientes com esse quadro apresentavam hidrocefalia nos exames de TC e, assim, foram incluídos também como pacientes com HIC.
Os cistos colóides também são reconhecidos por pode-rem apresentar deterioração aguda ou morte súbita, mani-festação esta que pode chegar até a 15% dos casos55. Esta apresentação trágica sempre esteve presente em grandes séries da literatura15,19,41,47,52,53 e em relatos de casos isolados, mesmo em épocas de TC e RM9,16,69,77. Em nosso material, tivemos um caso (4,1%) com quadro de deterioração aguda. O quadro de demência associado ao distúrbio da marcha e incontinência urinária, formando a tríade clínica da HPN, é também enfatizado na literatura, podendo fazer parte da clínica dos cistos colóides2,41,44,60,70,89, como também, mais raramente, o aparecimento de sinais focais pela pressão do cisto, exercida em estruturas próximas à sua localização, causando danos nas paredes do terceiro ventrículo, dos núcleos talâmicos, hipotálamo e fórnix7,8.
Dois pacientes dos nossos 24 casos (8,3%) apresentaram quadro de HPN. Em um deles, inicialmente, essa sintomatologia foi considerada decorrente de hemorragia meníngea devido à ruptura de aneurisma cerebral, que foi clipado. Após uma DVP unilateral, como a sintomatologia se manteve, nova investigação por TC levou ao diagnóstico do cisto colóide, que apresentava imagem isodensa, e à subseqüente cirurgia. O tratamento resultou em melhora parcial dos sintomas. Outros sintomas mais raros também ocorreram, como convulsões em dois pacientes e hemiparesia em outros dois.
Diagnóstico por meio da TC e da RM tem permitido que os cistos colóides sejam diagnosticados “incidental-mente”. APUZZO6 fez observar que essa situação vem ocorrendo mais em pacientes jovens, com queixas de cefaléia, sem ventriculomegalia, e com cistos pequenos, medindo até 1 cm. POLLOCK & HUSTON63, em 1999, identificaram 42% de pacientes assintomáticos dentre 162 com diagnóstico de cisto colóide.
Em dois dos nossos 24 casos de cisto colóide (8,3%), o diagnóstico foi considerado “acidental”, ou seja, as quei-xas dos pacientes não foram relacionadas com a presença do cisto. Em um paciente, de 23 anos, a ocorrência de episódios de espasmo facial, e em outro paciente, de 52 anos, a queixa de diminuição de potência sexual, associada a um discreto aumento dos níveis de prolactina, levou-os à
realização de TC e à descoberta do cisto colóide. O paciente mais jovem apresentava dilatação ventricular discreta dos cornos posteriores, e o outro tinha ligeira hidrocefalia assi-métrica. Neste último caso, a diminuição da potência, e mesmo o discreto aumento da prolactina, já poderia ser uma alteração inicial da presença do cisto dentro do terceiro ventrículo, mas tal achado não tem sido relatado na literatura e, por isso, o consideramos como “incidental”.
Tipicamente, os cistos colóides se apresentam na TC como uma massa de forma arredondada, homogênea, com limites bem definidos, localizados predominantemente na região anterior do terceiro ventrículo, ao nível dos foramens de Monro. Na grande maioria, esses cistos mostram-se com densidade aumentada em relação ao parênquima cerebral. Alguns são isodensos e a hipodensidade é rara. Geralmente, são lesões que não realçam ou realçam muito pouco com a administração do contraste endovenoso. A hidrocefalia, devido à obstrução dos foramens de Monro, está presente na maioria dos casos2,24,29,38,39,57,58,59,61,66,71,76.
KENDALL et al.45, em um estudo por TC de lesões intraventriculares, apresentaram 17 cistos colóides do terceiro ventrículo, 69% hiperdensos, 29% isodensos e 94% dos casos com hidrocefalia e apenas 6% com realce após a administração de contraste. CETINALP et al.15 realizaram TC em todos os seus pacientes e a presença de lesão hiperdensa ocorreu em 62% dos casos, isodensa em 30%, e hipodensa em apenas 8%. Quando injetado contraste, 15% apresentaram realce. KONDZIOLKA & LUNSFORD47, ao reverem a literatura sobre as características tomográficas de 122 exames de crianças e adultos com cistos colóides, observaram que 70,5% eram hiper, 23,8% iso e 5,7% hipo-densos; concluíram que em adultos e crianças esses cistos apresentam as imagens com os mesmos aspectos. Para explicar a hiperdensidade na TC, GANTI et al.29 sugeriram como provável a descamação de produtos da parede do cisto, a hemossiderina e, possivelmente, focos microscó-picos de calcificação. A presença de vasos na parede ou até mesmo dentro do cisto, assim como a difusão do contras-te dentro da cavidade, explicaria o realce.
A TC foi realizada em 23 dos nossos 24 pacientes e, em todos, a imagem mais encontrada foi a de uma lesão arredondada, bem definida, em região ântero-superior do terceiro ventrículo, junto aos foramens de Monro. Hiperden-sidade do cisto foi observada em 22 casos (95%), e apenas um com imagem isodensa. Nenhum caso tinha imagem hipodensa. O realce homogêneo e leve ao contraste foi en-contrado em cinco casos (21,7%). Não tivemos imagem de cistos com calcificação. Em 20 casos (87%) havia hidro-cefalia, sendo 15 simétricas (75%) e 5 assimétricas (25%). Em três casos (13%) não havia dilatação ventricular. Em um paciente tratado apenas com DVP bilateral, o cisto co-lóide, na imagem de controle de TC, não apresentou mu-dança em sua densidade, e seu tamanho vem se mantendo inalterado, sem diminuição.
Recentes relatos têm destacado a importância da RM no diagnóstico e na determinação da consistência do conteúdo do cisto colóide do terceiro ventrículo3,25,46,64,73,78. Apesar de se apresentarem mais freqüentemente com hipersinal em T1 e hiposinal em T273,78, essas lesões também têm sido descritas com uma grande variedade de sinais3,46,73,78. Outra imagem descrita na RM é a de cisto colóide com porção central hipointensa em T2 e com hiperintensidade na porção periférica em T2 e também em T1; para alguns autores23,32, essa diminuição de sinal é devida à alta concentração de íons de sódio, cálcio, magnésio, cobre e ferro com propriedades paramagnéticas. URSO et al.85 relataram um caso de cisto colóide com hipersinal na região central e isossinal na região periférica em T1, com marcado hipossinal na porção central do cisto e isossinal em porção periférica em T2. Enfatizaram que esse achado corresponde a uma real diferença patológica entre a porção central, sólida, e a periférica, líqüida. Contudo, não houve variação na análise histológica entre essas duas porções, hipotetizando que essa diferença de sinal está relacionada com o estado de hidratação do cisto, em que a porção central tem uma maior concentração de proteína em relação à periférica, menos água livre, possívelmente devido à diferença no estado de hidratação entre essas porções.
A RM, realizada em dez dos nossos 24 casos, mostrou uma variedade de sinais, sendo a imagem hiperintensa em T1 e hipointensa em T2 as mais freqüentemente encon-tradas (40%), estando de acordo com a literatura. Também tivemos três casos (30%) com imagem isointensa em T1 e hipointensa em T2, e três casos (30%) com hiperintensidade em T1 e hiperintensidade em T2. A dilatação ventricular esteve presente em seis casos (60%) das RMs realizadas, sendo 40% simétrica e 20% assimétrica. Ausência de dilatação dos ventrículos esteve presente em quatro casos (40%), dois dos quais (20%) tinham sido submetidos à DVP prévia, melhorando da hidrocefalia.
A associação do cisto colóide do terceiro ventrículo com outras patologias do sistema nervoso central é descrita excepcionalmente na literatura. A associação com gliomas é extremamente rara, com apenas quatro casos relatados na literatura31,67,74. Anormalidades congênitas de ocorrência concomitante com cistos colóides, como encefaloceles frontais80, agenesia de corpo caloso22,neurofibromatose68, hemangioma capilar do plexo coróide62, cisto dermóide de seio nasal17, reforçam o argumento de serem lesões origi-nárias de malformações do desenvolvimento do sistema ner-voso. SHUANGSHOTI et al.79 descreveram a ocorrência de cisto colóide associada a xantogranuloma do plexo co-róide. Tivemos um caso em que houve a ocorrência conco-mitante de cisto colóide com aneurisma de artéria pericalosa, patologia essa também de origem congênita. Acreditamos que essa associação de cisto colóide e aneurisma cerebral seja a única descrita na literatura.
As modalidades terapêuticas para o cisto colóide incluem a simples observação clínica, a colocação de derivação liquórica,
a aspiração do cisto por estereotaxia, as microcirurgias com abordagem direta por via transcortical–transventricular ou transcalosa e, ultimamente, a abordagem através da via endoscópica. Para que o tratamento do cisto colóide seja consi-derado ideal, três objetivos devem ser alcançados: fornecer um diagnóstico de certeza; oferecer, com baixas taxas de mor-bimortalidade, a possibilidade de uma exérese total da lesão, evitando a recidiva; e aliviar a sintomatologia do paciente através da restauração do fluxo liquórico. Somado a esses objetivos, deve-se ressaltar, contudo, outro aspecto muito importante: a experiência do neurocirurgião.
Se por um lado fica fácil indicar uma conduta cirúrgica, seja ela qual for, para cistos grandes, com dilatação ven-tricular e sintomas apropriados, por outro lado, uma conduta para pacientes “incidentais”, assintomáticos ou com poucos sintomas relacionados ao cisto, torna-se difícil. Vários auto-res advogam um tratamento conservador, procurando elimi-nar a possibilidade de morbimortalidade cirúrgica, preferindo seguir os pacientes de perto com exames por imagem. CAMACHO et al.12 defenderam a observação clínica para pacientes com cistos menores, com menos de 15 mm de diâmetro e ventrículos pequenos. LITTLE e MACCARTY50 não concordam com tal conduta, uma vez que em experiência própria tiveram cinco óbitos devidos à obstrução ventricular aguda, sendo três deles com cistos pequenos. BRUN & EGUND8 relataram quatro autópsias em pacientes que morreram por HIC, com cistos de tamanho de 15 mm a 17 mm, enfatizando que mesmo cistos pequenos devem ser abordados cirurgicamente. Vários outros relatos referem-se a acometimento agudo, mesmo referem-sem sintomas precedentes, ocorridos mesmo após o advento da TC12,41,49,52,54. Para MACDONALD et al.52, os pacientes jovens tornar-se-ão sintomáticos durante alguma fase da vida, e a cirurgia, assim, se fará necessária, defendendo, então, o tratamento cirúrgico para todos os cistos colóides diagnosticados. Por outro lado, POLLOCK et al.63, com 162 pacientes com cisto colóide, dos quais 68 (42%) com diagnóstico de cisto inci-dental, 2% sintomáticos e 6% com aumento dos ventrículos no seguimento, afirmaram que a observação clínica é uma conduta segura e que a maioria desses casos não vai requerer futura intervenção neurocirúrgica. Não indicam tratamento conservador para pacientes jovens assinto-máticos com imagem isodensa ou hipodensa na TC, pelo fato de que, provavelmente, tornar-se-ão sintomáticos. POLLOCK et al.64, mais tarde, ainda procurando analisar a história natural dos cistos colóides mediante estudo de pacientes com diagnóstico de cisto incidental, relacionaram o sinal da RM com a expansão do tumor e, para eles, um aumento de sinal em T2 significa a presença de conteúdo mais líquido em seu interior, podendo refletir uma possibi-lidade de expansão progressiva. Por outro lado, cistos com baixo sinal em T2 são mais desidratados, com maior com-ponente sólido, menor capacidade de crescer e, conseqüen-temente, menor risco de desenvolver sintomas.
Nos nossos casos, dois pacientes foram considerados acidentais, e em ambos foi feita a resseçcão por via transca-losa, sem morbidade.
HATTAB et al.40 defenderam o tratamento único com derivação ventriculoatrial unilateral para esses cistos colói-des, apresentando sua experiência em seis casos. Todos os pacientes tiveram redução dos ventrículos e, em um período de seqüência de 14 meses a 3 anos, não houve cresci-mento do cisto em controle por TC. Na realidade, trata-se de um procedimento paliativo, não curativo e não definitivo. Outros aspectos a serem enfatizados para essa alternativa de tratamento é que não oferece diagnóstico de certeza, não alivia sintomas decorrentes do efeito de massa causado pelo tumor16,51 e não impede o crescimento tumoral, o qual pode atingir tamanhos consideráveis87. Por outro lado, KACHHARA et al.43, em 1999, ao descreveram dois casos de cistos colóides que apresentaram mudança na sua densidade, de hipo para hiperdensidade no exame de TC, mostraram uma diminuição do tamanho dos cistos após colocação de DVP, sugerindo como causa a extração de água destes. A opção de tal procedimento pode ser consi-derada para pacientes idosos, com condições clínicas instá-veis, que não permitam a realização de um procedimento cirúrgico mais complexo.
Dois de nossos pacientes não aceitaram nova cirurgia após DVP. Um deles vem sendo acompanhado há sete anos, clínica e radiologicamente, o tumor se mantendo com as mesmas dimensões, e o paciente, assintomático. Do outro, foi perdido o seguimento após três meses.
Os 16 pacientes que foram submetidos à abordagem direta do cisto pela craniotomia ou pela endoscopia, que tinham hidrocefalia, mas não DVP prévia, melhoraram da dilatação ventricular após a cirurgia, não necessitando de uma derivação ulterior.
Para os cistos colóides do terceiro ventrículo, duas vias de abordagem são consideradas representativas no seu tratamento: a via transcalosa e a via transcortical–transven-tricular. HERNESNIEMI & LEIVO41 revelaram que na era macrocirúrgica, em uma revisão da literatura de 979 casos coletados, dois terços dos pacientes (64%) operados tiveram excelentes e bons resultados, porém, a mortalidade cirúrgica atingiu de 5,5% a 35%, mesmo em séries mais importantes. Em contraste, um quinto dos pacientes (245 casos) diag-nosticados pela TC e RM, e tratados com microcirurgia, apresentou uma mortalidade inferior a 3%. Graças à baixa taxa de morbidade e mortalidade atual, a certeza de uma exérese total da lesão leva a considerar a abordagem direta do tumor por craniotomia como um tratamento completo para os cistos colóides do terceiro ventrículo, o que é difícil de ser rebatido.
A via transcalosa usada na extirpação do cisto colóide foi primeiro descrita por GREENWOOD34, em 1949, quan-do realizou a remoção, com sucesso, em quatro casos, e a partir da década de 1970 tornou-se a via por excelência no
tratamento desses cistos, fortalecendo-se mais após o aparecimento das técnicas microcirúrgicas41,48,81,88. A via transcalosa tem como principal vantagem a possibilidade de ser também realizada em pacientes sem hidrocefalia, ou quando esta já foi corrigida pela derivação ventricular. Com-plicações da via transcalosa existem e incluem principal-mente a possibilidade de lesão do fórnix e o risco de infarto venoso cerebral com hematoma. SWEET, TALLAND & ERVIN82 foram os primeiros a chamar a atenção sobre a perda da memória recente após secção do fórnix bilateral. Similarmente, CAMERON & ARCHIBALD13 relataram a presença de amnésia seletiva verbal após secção do fórnix esquerdo, e CARMEL14, em uma grande série, enfatizou que em dois pacientes ocorreu falha persistente na memória devido à secção do fórnix direito usada para se ter uma melhor exposição do forame de Monro. MCMACKIN et al.56 afirmaram que a gravidade do comprometimento da me-mória após remoção do cisto está relacionada com a severi-dade da lesão no fórnix. Há, contudo, relatos a respeito da secção do fórnix sem causar problemas de memória11,50, estabelecendo que a cirurgia pode levar à amnésia incapa-citante em alguns pacientes, mas não em todos os casos54,60. O risco de infarto hemorrágico, por sacrifício de veias-ponte parassagitais ou por coagulação ou retração do seio sagital superior, também é complicação possível na via transcalosa, e, muitas vezes, fatal30,42,81. APUZZO5, ao co-mentar tal complicação, afirma ser ela rara em mãos expe-rientes, uma vez que não teve esse tipo de complicação em mais de 300 casos pessoais submetidos a esta via, e também não acredita que o sacrifício de uma drenagem venosa da região seja o único responsável por tal desastroso evento, sendo que outros elementos na técnica cirúrgica, assim como fatores do próprio paciente, como um estado transi-tório de hipercoagulabilidade, devam também ser conside-rados.
Dos 24 casos de nosso material, 14 (58%) tiveram os cistos abordados por via transcalosa. Desses 14, quatro tinham os ventrículos pequenos porque ainda não tinham desenvolvido hidrocefalia ou porque haviam sido subme-tidos à DVP previamente. Os outros dois pacientes que tinham DVP mantiveram uma hidrocefalia assimétrica pela drenagem unilateral do ventrículo lateral. Em nove casos restantes, os ventrículos laterais eram dilatados. Não obser-vamos diferença cirúrgica significativa para a abordagem do pólo frontal do ventrículo lateral e do Monro nos casos com ventrículos pequenos. A dissecção anatômica que a via transcalosa oferece nos permitiu alcançar facilmente o corpo caloso e sua abertura a 1 cm da linha média. Nos casos com hidrocefalia, o corpo caloso se apresenta mais adelgaçado, com pouca circulação. As artérias pericalosas eram afastadas contralateralmente. Quando necessário, fizemos um alargamento do orifício de Monro através de uma incisão anterior, com secção da coluna do fórnix. Após o esvaziamento do conteúdo cístico, com agulha grossa
ou retirada em pequenas porções do conteúdo com consis-tência mais caseosa, foi feita manipulação do restante do cisto, com dissecção circunferencial cuidadosa da cápsula, principalmente nas regiões de aderência com as veias cere-brais internas. Em todos os casos uma extirpação completa foi feita e a maioria dos pacientes (dez casos) permaneceu apenas um dia na UTI. Dois pacientes desenvolveram infarto hemorrágico intraparenquimatoso no pós-operatório imediato, diagnosticado clinicamente por rebaixamento do nível de consciência, hemiparesia, anisocoria e pelo exame de TC. Em ambos os casos foi feita reabertura da cranio-tomia para retirada do hematoma. Esses pacientes tiveram boa recuperação e após um mês estavam assintomáticos. Acreditamos que esses hematomas se desenvolveram devido a uma prolongada pressão dos afastadores na retração da porção medial do lobo frontal, já que nenhuma veia paras-sagital foi coagulada no ato cirúrgico. Dois pacientes desen-volveram confusão mental transitória, e três, alteração de memória recente. Nesses pacientes, no ato cirúrgico, houve a necessidade de uma ampliação do forame de Monro, com secção anterior da coluna do fórnix. Todos os pacientes, com exceção de um que apresentava confusão mental, recuperaram-se de seus déficits. Outros pacientes também necessitaram de secção anterior da coluna do fórnix, porém não desenvolveram alterações cognitivas aparentes. Dos pacientes ainda em seguimento (13 casos), 12 vêm evoluindo assintomáticos, sem sinais de restos tumorais nos exames de imagem de controle. No paciente restante, quadro de confusão mental se mantém, porém apresentou melhora da incontinência urinária e da ataxia da marcha. Em um paciente, que complicou com hematoma no pós-operatório, foi perdido o seguimento recente. Na nossa opinião, a via transcalosa completa os objetivos necessários para o trata-mento dos cistos colóides. Em mãos experientes, através de um caminho natural e anatômico, esta via permite uma extirpação completa, com baixas complicações e rápida recuperação, sendo necessária, na maioria das vezes, apenas uma pequena abertura do corpo caloso para se atingir o tumor. Esse procedimento, ao nosso ver, também pode ser considerado “minimamente invasivo”.
DANDY (cit.50), em 1933, foi o primeiro a remover cinco cistos colóides pela via transcortical–transventricular, com exposição do corno frontal do ventrículo lateral a partir de uma pequena incisão cortical. A via transcortical foi também utilizada por ANTUNES, LOUIS & GANTI (1980)4, em 23 pacientes com cisto colóide, com quatro complicações e seis óbitos. NITTA & SYMON60, em sua série de 36 pacientes operados pela via transcortical, tiveram resultados excelentes em 25 casos (68%), e bons em nove, com mínima morbidade. Embora não tenha ocorrido mortalidade cirúrgica, em dois casos houve maus resultados.
A via transcortical–transventricular foi também utilizada por FRITSCH27 na ressecção de 18 cistos colóides em um total de 19 pacientes. Não houve mortalidade com tal
proce-dimento, nem maiores complicações, destacando as vanta-gens da via, que permite uma boa visão do forame de Monro ipsilateral, da parede do terceiro ventrículo contralateral, a não necessidade de sacrificar veias corticais em ponte e ainda a menor chance de lesar as artérias pericalosas, vantagens estas que também foram enfatizadas por YAMAMOTO87. A principal desvantagem da via trans-cortical–transventricular é a possibilidade do desenvol-vimento de epilepsia no pós-operatório, cuja incidência varia na literatura, chegando a 10%50. Uma outra desvantagem da via transcortical–transventricular é a necessidade da presença de hidrocefalia para maior facilidade de acesso ao ventrículo lateral. Alguns autores, na tentativa de eliminar tal desvantagem, introduziram para os casos de ventrículos pequenos a orientação estereotáxica2,10,12.
Apenas dois dos nossos pacientes foram operados pela via transcortical–transventricular; na realidade, os dois pri-meiros casos de nossa série. Ambos pacientes apresen-tavam hidrocefalia simétrica. No ato cirúrgico, antes de uma incisão pequena longitudinal no giro frontal médio, o pólo frontal do ventrículo lateral foi puncionado com um trocarte, e, após retirá-lo, foi passada uma sonda de nelaton fina no caminho da punção, para, assim, servir de guia no trajeto cirúrgico até o ventrículo. Não tivemos intercorrên-cias no intra-operatório e os pacientes evoluíram assintomá-ticos no pós-operatório. A retirada do tumor foi completa em ambos os casos e a hidrocefalia regrediu, o que foi confirmado pela TC de controle. Anticonvulsivante foi ad-ministrado logo após a cirurgia, e nenhum dos pacientes apresentou convulsão, pelo menos durante o seguimento que conseguimos.
A neuroendoscopia também tornou-se uma alternativa de tratamento para os cistos colóides. Essa técnica é justi-ficada como sendo menos invasiva que as craniotomias, ao mesmo tempo que permite uma remoção mais radical do que as simples punções aspirativas.
Uma visão de um cisto colóide do terceiro ventrículo com endoscópio rígido foi realizada pela primeira vez, em 1963, por GUIOT et al.37, porém foi apenas em 1983 que POWELL et al.66, relatando 18 casos de cisto colóide do terceiro ventrículo, enfatizaram o uso da endoscopia como possibilidade de método terapêutico, destacando princi-palmente sua utilidade como instrumento para elucidação no diagnóstico.
Apesar da aparente simplicidade do método, a endoscopia exige mãos experientes como principal pré-requisito para se chegar a resultados satisfatórios. DECQ et al.19 afirmam que iniciaram esse tipo de procedimento para os cistos colóides apenas após uma experiência em 100 endoscopias, que lhes deu experiência de como manipular a aparelhagem dentro de cavidade ventricular. A eficácia da endoscopia, tanto para o diagnóstico como para tratamento de lesões intraventriculares, foi também destacada por GAAB & SCHROEDER28, em 1998, quando trataram 30 pacientes,
sete deles com cisto colóide do terceiro ventrículo. Afir-maram que uma ressecção total da membrana, ou próxima do total, foi realizada em todos os casos, e nenhum procedi-mento adicional foi necessário. Dos 13 pacientes tratados por ABDOU & COHEN1, em 1998, dez tiveram uma ressecção descrita como “quase completa”. Os autores con-cluíram que a maioria dos cistos colóides tem na endos-copia um método de tratamento possível. Apenas aqueles localizados mais posteriormente têm uma indicação relativa devido à maior dificuldade de manipulação do endoscópio rígido. TEO84, em 1999, deu uma grande contribuição com sua experiência endoscópica nos últimos cinco anos, tra-tando 18 casos de cistos colóides. Mostrou como resultado uma exérese total macroscópica e radiológica em todos os casos, e seus pacientes, em um seguimento de 32 meses, não tiveram recorrência.
Em 1994, LEWIS et al.49 reportaram sua experiência no tratamento do cisto colóide comparando os resultados da endoscopia e da abordagem transcalosa. Na sua série, oito pacientes foram submetidos à microcirurgia e sete à endos-copia. Pacientes do grupo endoscópico tiveram um tempo cirúrgico mais curto, menor período de internação hospi-talar, com taxa de complicação peroperatória menor e retor-no ao trabalho mais precocemente. Nenhum caso teve de ser submetido à microcirurgia.
Apesar de relatos mostrando as vantagens da endos-copia, outros autores reconhecem que tal método possui limitações, fazendo com que esse procedimento não tenha atingido ainda uma ampla aceitação. Para que tais limitações não sejam motivo de desencorajamento ao uso da técnica, mas para incentivar a busca de soluções dentro do próprio método, alguns autores, com experiência em endoscopia, vêm dando importância não apenas às vantagens, mas principalmente, aos problemas técnicos encontrados, com possíveis soluções, aumentando, assim, a segurança e a eficácia de tal procedimento1,21,49,72,84. Ventrículos de tama-nhos normais ou pequenos aumentam a dificuldade de puncioná-los, ficando o tumor mais próximo das paredes laterais do terceiro ventrículo. Nesses casos, o uso da este-reotaxia, para melhor localizar os ventrículos com exatidão, a feitura de uma trepanação mais anterior para poder se atingir uma região mais ampla dos ventrículos e a base do cisto, o uso de endoscópios rígidos menores, com menos de 3,5 mm no seu diâmetro e o cuidado na coagulação com baixa potência, devendo tocar apenas o topo do cisto para que este encolha em direção ao coagulador e longe das estruturas hipotalâmicas próximas são cuidados que têm sido descritos21,49,72,84. O forame de Monro pequeno também pode causar dificuldade na manipulação do cisto; contudo, uma rotação do endoscópio ao redor de seu próprio eixo permite que haja um aumento do tamanho do cisto na imagem72 . Os cistos colóides podem ter uma localização mais posterior no terceiro ventrículo, não estando visíveis ao nível do forame de Monro, protruindo superiormente e
dividindo o septo pelúcido. Nessas situações, a RM no corte sagital é essencial para se determinar a posição exata do cisto dentro do terceiro ventrículo e suas relações com as veias ependimárias21. Tais cistos necessitarão de uma aborda-gem através de uma trepanação mais anterior e a necessidade de uma abertura do septo pelúcido49,72. TEO84, para essa situação, defende a necessidade de sacrifício do fórnix ipsila-teral, que não acarretará distúrbios de memória se o fórnix contralateral se mantiver intacto. Cistos de conteúdo mais sólidos podem também ocorrer e apresentar dificuldades na sua aspiração, sendo possível a introdução de tubos metálicos de sucção de 1,5 mm a 2 mm de diâmetro nos canais de trabalho do endoscópio, fornecendo, assim, vigo-rosa aspiração72. A aderência do cisto colóide na tela coróide e no sistema venoso profundo obriga a manobras cuidado-sas durante a coagulação e sua evacuação para evitar sangramentos e, caso isso ocorra, pode ser controlado por meio de irrigação72,84. DEINSBERGER et al.21 aconselham o uso de microtesoura ou coagulação bipolar na redução da cápsula tumoral para evitar a tração, manobra potencial-mente perigosa. LEWIS et al.49, após experiência em 400 endoscopias, o que incluiu sete cistos colóides, relataram o aprendizado relativo com a imagem pré-operatória, a neuro-anatomia e as técnicas endoscópicas. Além das dificuldades descritas, embora não tivessem tido recorrências, afirmam que os cistos devem ser desvascularizados com laser para preveni-las. Para evitar lesão térmica, o laser deve ser usado somente dentro de interface fluida, a energia máxima não deve exceder 5W e uma irrigação contínua deve ser mantida. VANDERTOP et al.86, em 1998, relataram que muitos neurocirurgiões ainda não se sentem confortáveis com o uso do endoscópio-laser de alta energia próximo a estruturas vitais e, por isso, esses autores desenvolveram um cateter-laser especial. Apresentam dados experimentais e a sua experiência clínica em 49 pacientes, dos quais seis cistos colóides, usando fibra com a ponta tratada com camada de partículas de carbono. O método descreve que esse tipo de cateter atraumático absorve cerca de 90% da energia emitida. DEINSBERGER et al.21 relataram a limitação do endoscópio rígido da manipulação dos cistos colóides pela impossibilidade da mudança de angulação durante o proce-dimento, utilizando o endoscópio flexível por fornecer maior capacidade de inspeção, evitando traumas locais e facilitando ressecção de tecidos inacessíveis, mas apresentando uma pior qualidade de luz e inferioridade na fibra óptica1. Para DECQ et al.19 as dificuldades encontradas estão mais rela-cionadas à viscosidade do cisto, necessitando de mais tempo cirúrgico na manipulação, chegando até a quatro horas de procedimento. Outra dificuldade é o grau de distensão de parte do teto do terceiro ventrículo provocado pelo tumor, o que impede a visão do forame de Monro. Trataram 80% dos casos com essa técnica e colocaram dúvidas quanto à possibilidade de recorrência a longo prazo. EL KHOURY et al.25, ao utilizarem a endoscopia no tratamento de 19 cistos
colóides, correlacionaram a dificuldade de aspiração dos cistos com as imagens destes na TC e RM e identificaram fatores preditivos. Os autores dividiram seus pacientes em dois grupos, baseados na dificuldade de aspiração durante o procedimento endoscópico, e associaram com as imagens. Como resultados, dos 63% dos casos que tiveram dificuldade na aspiração, 89% tinham imagem hiperdensa na TC e 100%, imagem hipointensa em T2 na RM. Concluíram que essas imagens estariam relacionadas à presença de conteúdo cístico com alta viscosidade. POLLOCK et al.64 na sua experiência também notaram que cistos com aumento de sinal em T2 na RM contêm mais líquido no seu interior e são mais facilmente aspiráveis.
Também para FINDLAY26, a endoscopia não é sem ris-cos. É relativamente menos controlada, menos completa, e pode apresentar dificuldade em cistos de conteúdo sólido, que tenham união com veias, e naqueles mais posteriores. Chama a atenção para a necessidade do uso de lavagem ventricular durante o procedimento, devido ao risco de ven-triculite estéril pelo contéudo cístico.
Uma difícil dissecção tumoral segura resulta em exéreses descritas como “subtotais”, “parciais” ou “quase comple-tas”. É nesse ponto que a endoscopia deixa dúvidas, uma vez que a permanência de restos da membrana tumoral é suficiente para que haja recidiva. É consenso geral que o tratamento deve ser radical para se atingir uma cura defi-nitiva e que qualquer grau de remoção subtotal é compatível com possibilidade de recorrência. Somente um seguimento prolongado, de pelo menos dez anos, poderá trazer respostas mais definidas sobre esse método. GROTENHUIS35,36 acredita que a neuroendoscopia para o cisto colóide é uma boa escolha, porém, em sua experiência, ainda não foi pos-sível conseguir uma remoção total do cisto, já que as imagens pós-operatórias de controle falham algumas vezes em de-monstrar remanescentes tumorais. ABDOU & COHEN1 afirmaram que uma remoção descrita como “total” do cisto, do ponto de vista cirúrgico e de controle de RM, não signi-fica uma remoção “total” do ponto de vista histológico, e que há a possibilidade de restos vitais da cápsula permane-cerem no terceiro ventrículo. Na experiência de DECQ et al.20, dos 22 pacientes tratados por endoscopia, oito (36%) apresentaram cistos residuais na RM de controle pós-operatório, cujos diâmetros variaram de 5 mm a 25 mm.
MATHIESEN et al.54, em 1997, relataram tratamento com aspiração estereotáxica em dez casos, sendo sete guiadas por meio de endoscopia. Esses autores revelaram riscos elevados de alteração de memória transitória (40%) e per-manente (10%) após realização desse procedimento e mesmo naqueles casos com controle endoscópico, os resultados, a curto ou a longo prazo, não melhoraram. Os autores comen-taram que o termo “minimamente invasivo” pode ser decep-cionante, e que um defeito pequeno no osso e um acesso frontal guiado por estereotaxia, embora pareçam procedi-mentos minimamente invasivos, não minimizam danos
neu-rológicos. COHEN18 apresentou quatro pacientes com alte-ração de memória como sintomatologia inicial, dos quais dois tiveram deterioração do quadro após o procedimento endos-cópico e sem recuperação. Apresentou ainda um paciente que não teve alteração de memória no pré-operatório, mas que teve alteração transitória após a cirurgia.
Em nosso material, tivemos cinco casos submetidos ao tratamento endoscópico e um total de seis procedimentos. Tivemos um paciente sem hidrocefalia que foi submetido ao tratamento endoscópico sem nenhum guia estereotáxico. Nesse caso, não houve dificuldade de punção do ventrículo lateral direito, assim como no paciente que foi submetido à DVP prévia. Independentemente das imagens na TC e RM, não foi encontrada maior dificuldade na aspiração do conteúdo cístico, uma vez que todos eram gelatinosos, fluidos. Utili-zamos para sua aspiração cateter de fogarty 4F ou 6F com sua extremidade seccionada. No resultado final, em três casos a exérese do cisto foi considerada total, em um, subtotal e em outro, parcial. Exérese total, para nós, foi aquela em que todo o conteúdo do cisto foi aspirado, a cápsula completa-mente retirada e os exames de controle por imagem não evidenciaram restos tumorais. Os subtotais foram dos pa-cientes cujo conteúdo cístico era aspirado e a cápsula foi retirada em quase sua totalidade, e a restante, devidamente coagulada, mostrando os exames de controle por TC ou RM apenas pequena imagem correspondendo a essa coagu-lação. Exérese parcial foi considerada nos casos cuja aspiração do conteúdo cístico e/ou retirada da cápsula não se deu por completo, sendo confirmada a presença de tumor residual nos exames por imagem. Em um paciente, o primeiro de nossa série endoscópica, dois procedimentos foram neces-sários em um intervalo de dois anos. A inexperiência do primeiro caso, a insegurança no manejo do material em tumor encrustado no forame de Monro, e tão próximo de estruturas nervosas e vasculares importantes, fizeram com que fosse parcial a retirada do cisto. Após dois anos de controle, houve recrescimento tumoral em níveis maiores que o inicial, o que nos levou a um segundo procedimento endoscópico, e aí, então, a maior experiência nos permitiu uma retirada completa. Em outro paciente, a localização pouco mais pos-terior no terceiro ventrículo, coberto pelo plexo coróide, difi-cultou a visão mais posterior do cisto. Apesar da realização de manobras para nos desvencilharmos de tais dificuldades, como a realização de uma trepanação mais anterior e a coagulação do plexo coróide, somente uma retirada parcial foi alcançada. No acompanhamento ambulatorial desse caso, a ausência de sintomas e a manutenção do tamanho tumoral no exame de RM vêm permitindo a sua observação. No paciente com exérese subtotal, uma aderência maior da porção posterior do cisto causou preocupação no desencadeamento de sangramento por manobras de tração mais bruscas e, assim, uma pequena parte posterior da cápsula do cisto, devidamente coagulada, foi o que restou no RM de controle. Complicações no pós-operatório ocorreram em dois
pa-cientes, um com infecção de pele e outro com meningite, ambos tratados adequadamente, com evolução satisfatória. O tempo de permanência na UTI foi apenas de um dia em todos os casos, e o de permanência no hospital não ultrapas-sou quatro dias, a não ser nos dois casos que tiveram infecção. No seguimento ambulatorial, esses cinco pacientes vêm se mantendo assintomáticos e com controles por TC ou RM. O seguimento ainda é curto, de 16 meses a três anos, e entendemos que um acompanhamento maior se faz obrigatório para poder-se definir as conseqüências reais de uma extirpação considerada total, subtotal e parcial no procedimento endoscópico.
Conclusões
O estudo de 24 casos de cisto colóide do terceiro ventrí-culo juntamente com a revisão da literatura permitiram-nos concluir que se trata de uma patologia rara, sem predom terceira e quinta décadas. A sintomatologia é inespecífica, e a cefaléia é a queixa mais freqüentemente relacionada com esses cistos, por vezes intermitente e quase sempre fazendo parte do quadro de HIC. Há também os quadros diagnosticados incidentalmente, que vêm aumentando. Os exames por imagens por meio de TC e RM têm permitido um diagnóstico fácil para os cistos colóides, evidenciando características bastante sugestivas, com mínima possi-bilidade de erro. A derivação do LCR através de interposição de válvula é um tratamento inicial válido para aqueles pacientes que apresentam quadro clínico de deterioração aguda, para aqueles com HIC que, frente a uma possível espera de tratamento definitivo, poderiam evoluir com des-compensação abrupta, ou para os pacientes que mantiveram hidrocefalia sintomática mesmo após a retirada cirúrgica do cisto. A derivação do LCR como tratamento único deixa a desejar, e está reservada para casos excepcionais. A abor-dagem direta por craniotomia, em mãos experientes, cons-titui, até o momento, o tratamento de escolha para os cistos colóides, pois proporciona uma cura definitiva, alivia os sintomas e refaz o fluxo do LCR, com baixas morbidade e mortalidade. A via transcalosa como abordagem direta é a que tem sido mais utilizada para o tratamento dos cistos colóides, pois oferece um caminho mais curto e natural ao tumor, mesmo na ausência de hidrocefalia. A extirpação do cisto colóide mediante método endoscópico é hoje uma possibilidade bastante válida e deve ser considerada no tratamento dessa lesão. Esse método “minimamente in-vasivo” é prático e rápido em mãos experientes, com baixas taxas de morbimortalidade, porém, uma extirpação completa do cisto ainda não é uma constante, e uma retirada “quase completa”, “parcial”, ou “subtotal” não é a garantia da cura definitiva. Como o período de seqüência dos pacientes operados endoscopicamente é muito curto, não se pode ainda definir as reais possibilidades de recorrências futuras. Até então, o desenvolvimento de materiais cada vez mais
sofisticados e uma maior familiaridade com o método vêm colaborando para resultados cada vez melhores.
Referências bibliográficas
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