O reparo da lesão labral glenoidal anterior
*Repair of anterior glenoid labrum lesion
*EMÍLIO MANETTA FILHO1, JORGE SAYUM2, HILÁRIO BOATTO3
* From Shoulder and Elbow Group, Orthopedics and Traumatology Service of Hospital e Maternidade Assunção (SOT-HMA), São Bernardo do Campo, SP, Brazil.
1. Orthopedic Surgeon; Shoulder and Elbow Specialist from HMA; Member of Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery.
2. Orthopedic Surgeon; Head of Orthopedics and Traumatology Service of HMA. 3. Orthopedic Surgeon from Department of Orthopedics and Traumatology,
Es-cola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e
Maternidade Assunção (SOT-HMA), de São Bernardo do Campo – Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.
1. Médico Ortopedista; Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMA; Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.
2. Médico Ortopedista; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HMA. 3. Médico Ortopedista do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Es-cola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Doutor pela Universidade Federal de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Leandro Dupré, 1.057 – 04025-014 – São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 5072-9809/9649-2302. E-mail: emiliomanetta@aol.com.
Recebido em (Received in) 6/1/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 9/9/03. Copyright RBO2003
RESUMO
Os autores apresentam os resultados de 23 pacientes com luxação recidivante escapuloumeral involuntária, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto pela téc-nica da capsuloplastia tipo Neer, associada ao reparo da lesão de Bankart. O tempo médio de seguimento pós-ope-ratório foi de dois anos e meio. Para avaliação dos resulta-dos, utilizaram o protocolo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES). Consideraram 95,6% de resultados entre excelentes e bons, e 4,4% regu-lares. Os autores concluíram que a capsuloplastia tipo Neer associada ao reparo da lesão de Bankart proporcionou alta taxa de resultados satisfatórios.
Unitermos – Luxação do ombro; cirurgia
INTRODUÇÃO
Desde as descrições feitas por Bankart(1,2), em 1923 e 1938, sobre a desinserção do labro anterior do colo da glenóide, o
ABSTRACT
The authors present results of 23 patients with recurrent, involuntary scapulohumeral dislocations submitted to open, Neer-type capsuloplasty surgical repair associated to Ban-kart’s lesion repair. Mean postoperative follow-up was two and a half years. They employed the American Shoulder
and Elbow Society (ASES) protocol for outcome assessment.
Results included 95.6% of excellent and good results, and 4.4% of regular results. The authors concluded that Neer’s capsuloplasty associated to Bankart’s lesion yielded a high rate of satisfactory results.
Key words – Shoulder dislocation; surgery
INTRODUCTION
Ever since Bankart’s descriptions in 1923 and 1938(1,2) about
anterior labrum disinsertion from glenoid neck, the repair of this fibrocartilaginous tissue to the origin bone has been one of the most employed anatomical procedures for the surgical
reparo deste tecido fibrocartilaginoso ao osso de origem tem sido um dos procedimentos mais anatômicos e utilizados para o tratamento cirúrgico da luxação recidivante do ombro(1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Entretanto, a profundidade da ar-ticulação glenoumeral, a pequena área de exposição da gle-nóide, assim como a elevada resistência do rebordo escapu-lar, sempre foram obstáculos para que o cirurgião de ombro considerasse esta cirurgia tecnicamente simples e de baixos riscos para a ocorrência de fraturas da glenóide. Vários méto-dos e materiais foram desenvolviméto-dos para facilitar esse proce-dimento(8,9,16,17). O presente trabalho tem como finalidade a apresentação de nossa casuística referente ao reparo da lesão labral glenoidal anterior.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre setembro de 1998 e setembro de 2002, no SOT do HMA – Setor de Cirurgia de Ombro e Cotovelo, foram avalia-dos 23 pacientes com luxação recidivante do ombro, subme-tidos a tratamento cirúrgico aberto. Quanto ao sexo, 21 (91,3%) eram do masculino e dois (8,7%) do feminino. Em relação ao lado acometido, 12 (52,2%) pacientes tiveram o ombro direi-to instável, oidirei-to (34,8%) o esquerdo e três (13,0%) casos eram bilaterais. A média de idade foi de 29 anos, variando de 18 anos a 40 anos. No que diz respeito à etiologia, em 18 (69,3%) ombros, a causa foi traumática indireta (considerou-se trau-ma indireto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por movimento brusco, repentino, do membro superior aco-metido em algum grau de elevação associado à rotação exter-na); em seis (23,0%), a origem foi traumática direta (conside-rou-se trauma direto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por contato direto da cintura escapular contra um obstáculo, como acidente de trânsito, e quedas de altura. Em dois (7,7%) ombros, a causa foi atraumática (o primeiro epi-sódio de luxação ocorreu espontaneamente após três anos de uso excessivo de muletas). Quanto à direção, todas as instabi-lidades foram consideradas ântero-inferiores(21). A lesão de Bankart esteve presente em 22 (84,6%) ombros. O número de recidivas pré-operatórias variou de no mínimo quatro a no máximo 18, média de 11 reluxações. Todas as luxações fo-ram involuntárias.
A técnica cirúrgica utilizada foi a capsuloplastia tipo Neer(22) associada ao reparo da lesão labral. Realizou-se maior ou menor capsuloplastia em todos os casos, variando a in-tensidade do deslocamento do fragmento capsular inferior conforme o tamanho da distensão capsular e, principalmente, do volume capsular. Treze (59,0%) das 22 lesões de Bankart
treatment of shoulder recurrent dislocation(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12, 13,14,15,16,17,18,19,20). Nevertheless, the depth of glenohumeral joint,
the small exposure glenoid area, and the high scapular edge resistance have always been obstacles for the surgeon to con-sider this technically simple, low-risk glenoid fracture proce-dure. Several methods and materials have been developed to facilitate that procedure(8,9,16,17). This present study aims to
present our series with anterior glenoid labrum lesion.
MATERIAL AND METHODS
Between September 1998 and September 2002, we assessed at SOT from HMA – Shoulder and Elbow Surgery Service – 23 patients with recurrent shoulder dislocations submitted to open surgical therapy. Twenty-one patients (91.3%) were male and two (8.7%) were female. The right shoulder was unstable in 12 patients (52.2%), eight patients (34.8%) had an unstable left shoulder, and three patients (13.0%) had bilateral insta-bility. Mean age was 29 years, ranging from 18 years to 40 years. Etiologically, the cause was indirectly traumatic in 18 (69.3%) of the shoulders (we considered an indirect trauma when the first dislocation episode occurred after a sudden upper limb motion with some degree of elevation associated with external rotation. Six patients (23.0%) had a direct trau-matic origin (the first episode of dislocation occurred by a direct blow to the shoulder girdle against an obstacle, such as a traffic incident, and falls from heights). Two shoulders (7.7%) had a non-traumatic origin (first dislocation episode occurred spontaneously after three years of intense crutches use).
All instabilities were considered anteroinferior(21). Bankart’s
lesion was present in 22 shoulders (84.6%). The number of preoperative recurrence episodes ranged from a minimum of four to a maximum of 18, mean 11 redislocations. All disloca-tions were involuntary.
The employed surgical technique was Neer’s capsuloplas-ty(22) associated to labral lesion repair. We performed either
major or minor capsuloplasty in all cases, with varying de-grees of lower capsular fragment displacement, according to the size of capsular distention or capsular volume. Thirteen (59.0%) of 22 Bankart’s lesions were repaired with one to three suture anchors, according to the length of the lesion. The other nine (41.0%) Bankart’s lesions were considered too small and were indirectly repaired by the capsuloplasty.
Patients had the operated shoulder immobilized for 21 days, followed by a rehabilitation period of four months. After a mean postoperative follow-up period of two and a half years, ranging from a minimum of one year and a
max-foram reparadas utilizando sempre uma a três âncoras de sutura, de acordo com a extensão da lesão. As outras nove (41,0%) lesões de Bankart consideramos de pequeno tama-nho e foram reparadas indiretamente pela capsuloplastia. Os pacientes tiveram o ombro operado imobilizado por um pe-ríodo de 21 dias, seguido de quatro meses de reabilitação. Após um tempo médio de seguimento pós-operatório de dois anos e meio, mínimo de um ano e máximo de quatro anos, os pacientes foram avaliados por um dos autores pelo proto-colo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Co-tovelo (ASES)(21).
RESULTADOS
Vinte e dois (95,6%) pacientes tiveram alta ambulatorial com cinco meses de pós-operatório, retornando normalmente às suas atividades desportivas e/ou profissionais. Um (4,4%) paciente teve alta somente após 14 meses devido ao desen-volvimento de distrofia simpática, não apresentava reluxação e retornou às suas atividades profissionais com restrições. De acordo com a ASES, consideramos seu resultado regular. Em 19 (82,6%) pacientes, o resultado foi excelente, enquanto em três (13,0%), bom.
DISCUSSÃO
O labro glenoidal é um tecido fibrocartilaginoso, responsá-vel pela união dos ligamentos glenoumerais com a glenóide, aumentando assim a área de contato entre a cabeça do úmero e a glenóide em aproximadamente 75%(6,23,24). A lesão desse importante estabilizador do ombro pode ocorrer em qualquer parte da glenóide, sendo a mais comum a desinserção ântero-inferior, encontrada freqüentemente em pacientes com luxa-ção anterior escapuloumeral(6,16,17,23,24).
Atribui-se ao cirurgião inglês Arthur Sidney Blundell Ban-kart(1,2,16,17) o primeiro método eficaz de reinserção do labro à porção anterior do colo escapular. Realizava esse autor quatro pares de perfurações (oito furos) no colo da glenóide por meio de um instrumento chamado vulsellum forceps. Fundamenta-do nas características anatômicas locais, como a profundida-de da articulação escapuloumeral, a pequena área profundida-de exposi-ção da glenóide durante o ato cirúrgico e a intensa rigidez desse osso, inúmeros autores propuseram métodos e mate-riais alternativos para o reparo dessa lesão(6,8,9,16,17). Rowe et
al(3) apresentaram, em 1978, um conjunto de instrumentos para simplificar o procedimento de Bankart, sendo este instrumental um dos mais utilizados até o surgimento das âncoras de
sutu-imum of four years, patients were assessed by one of the authors using the protocol from American Shoulder and El-bow Society (ASES)(21).
RESULTS
Twenty-two patients (95.6%) were discharged after five postoperative months, with a normal return to their sports and professional activities. One patient (4.4%) was discharged only after 14 months due to reflex sympathetic dystrophy, with no redislocation, and eventually returning to unrestricted pro-fessional activities. According to ASES criteria, this patient had a regular outcome. Nineteen patients (82.6%) had an ex-cellent outcome, and three (13.0%) had a good outcome.
DISCUSSION
Glenoid labrum is a fibrocartilaginous tissue responsible for the union of glenohumeral ligaments to the glenoid, thus increasing the area of contact between humerus head and glenoid in about 75%(6,23,24). The lesion of such important
shoul-der stabilizer may occur at any part of the glenoid, being the commonest the anteroinferior disinsertion, often found in pa-tients with scapulohumeral anterior dislocation(6,16,17,23,24).
Arthur Sidney Blundell Bankart, an English surgeon, has the credit to develop the first effective method of labrum rein-sertion to the anterior portion of scapular neck(1,2,16,17). This
author performed four pairs of perforations (eight holes) at the glenoid neck by an instrument called vulsellum forceps. Based on local anatomical features such as scapulohumeral joint depth, the small exposure glenoid area during the proce-dure, and intense rigidity of this bone, several authors propo-sed alternative methods and materials for the lesion repair(6, 8,9,16,17). Rowe et al(3) presented, in 1978, a set of instruments to
simplify Bankart’s procedure, and such gear has been mostly employed until the appearance of suture anchors, mainly in public hospitals of our country(11,12,14). Sergio(4) presented his
series in 1983 employing screws and washers.
Despite all proposed methods and materials, the technical difficulty remained. Besides, there was screw and staple loos-ening in the long run, with consequent reoperations(25).
The “shoulder surgery” has presented a major advance-ment from the mid-eighties. Arthroscopic technique and the development of suture anchors have been fundamental for that to happen.
McGlynn and Caspari(26) presented in 1984 a methodology
to perform shoulder arthroscopy. Nonetheless, Johnson(5,6,10)
arthro-ra, principalmente nos serviços públicos de nosso país(11,12,14). Utilizando parafusos com arruelas, Sergio(4) apresentou, em 1983, sua casuística com bons resultados.
Apesar de todos os métodos e materiais propostos, a difi-culdade técnica permanecia. Se não bastasse esse argumento, a longo prazo verificou-se a soltura dos parafusos e grampos, com conseqüentes reoperações(25).
A partir da metade da década de 80, a “cirurgia do ombro” apresentou grande avanço. A técnica de artroscopia e o de-senvolvimento das âncoras de sutura foram fundamentais para que isso ocorresse.
McGlynn e Caspari(26), em 1984, apresentaram a metodo-logia para a realização de artroscopia no ombro. No entanto, Johnson(5,6,10), em 1986, e Morgan(7,10), em 1987, são os pri-meiros a tratar a luxação recidivante do ombro por via artros-cópica, utilizando grampos metálicos e sutura transglenóide, respectivamente. Com o seguimento de pós-operatório pro-longado, constatou-se que as referidas técnicas artroscópicas para o reparo do labro proporcionaram resultados inferiores quando comparadas com os procedimentos abertos(15); a per-centagem de reluxações por via fechada foi maior do que por via aberta. Atribuiu-se essa inferioridade à curva de aprendi-zado da artroscopia, bem como à seleção de pacientes(15).
Paralelamente ao advento da artroscopia no ombro, Goble
et al(27), em 1994, desenvolvem as âncoras de sutura, as quais, após um ano, foram patenteadas e devidamente registradas pela Food and Drug Administration (FDA). Em 1991, os ser-viços norte-americano e austríaco, respectivamente, com Rich-mond et al(8) e Obrist et al(9), apresentaram os primeiros resul-tados de pacientes com luxação recidivante do ombro, submetidos a tratamento cirúrgico aberto, em que a lesão do labro foi reparada com âncoras de sutura. Referiram os auto-res facilidade técnica na colocação dos implantes e ótimos resultados. Podemos afirmar que, até o presente momento, a âncora de sutura, nos seus diversos modelos, é muito utiliza-da para a reinserção do labro glenoiutiliza-dal, tanto por via aberta, quanto fechada, porém, nesta última, os pacientes devem ser criteriosamente selecionados(8,9,13,15,18,19,20). Sem dúvida algu-ma, a colocação desses materiais apresenta baixa dificuldade técnica, reduz o tempo intra-operatório, proporcionando alto índice de resultados satisfatórios com mínimas complicações(8, 9,13,15,18,19,20,28,29,30,31).
Em relação à técnica operatória utilizada e aos nossos re-sultados, devemos enfatizar que a composição do nosso ma-terial com todas as instabilidades crônicas, média de 11 re-cidivas pré-operatórias e avaliação intra-operatória de maior ou menor distensão capsular, nos levou à combinação de
scopically treat a shoulder recurrent dislocation employing metal staples, and transglenoid stitches, respectively. Such ar-throscopic techniques did not prove to be as good as the open labrum repair in the long run(15); redislocation rate was
high-er for closed repairs. Those results whigh-ere attributed to arthro-scopic learning curve, as well as patient selection(15).
Parallel to the advent of shoulder arthroscopy, Goble et al(27) developed in 1985 suture anchors that a year later were
patented and registered at the Food and Drug Administration (FDA). In 1991, American and Austrian services, respectively with Richmond et al(8), and Obrist et al(9), presented the first
results of open surgical treatment of labrum lesion repaired with suture anchors. Authors reported the easy technique for implant placement, and excellent results. The suture anchor, with its several models, is widely employed for glenoid la-brum reinsertion, for both open and closed procedures; for the latter, patients should be carefully selected(8,9,13,15,18,19,20).
Undoubtedly, the placement of those materials poses a low technical difficulty, reducing perioperative time, and offers a high rate of satisfactory results with minimum complica-tions(8,9,13,15,18,19,20,28,29,30,31).
The need of a combined approach with Neer’s capsulo-plasty(22) and Bankart’s lesion repair by suture anchor, or
indi-rectly by the capsuloplasty itself, came due to the presence of a average of 11 preoperative chronic instability episodes. Some studies have been published aiming to demonstrate possible variations of labral lesions(32), and even to classify them(33).
Several lesions described as a Bankart’s lesion may actually be capsular disinsertions or tiny labral detachments(32,33). The
reduced number of patients in our series did not allow us to exactly separate distinct labral lesions as described by Blasi-er et al(33). However, we had nine (41%) Bankart’s lesions
that could be defined as type 4 of Blasier et al(33), a labral
wound. Those lesions did not allow a direct repair with suture anchor. We realized that performing the lower capsular frag-ment upward dislocation, there was an indirect capsule and labral approximation to the glenoid neck, yielding an indirect reinsertion. We aim a future study with a larger series of pa-tients to compare outcomes of those operated with different labral lesions, repaired either with suture anchors or indi-rectly through capsuloplasty.
Our results parallel the literature, with above 90% of satis-factory results. Upon analysis of the regular outcome case, we found during preoperative history that the patient had gone through embarrassing situations, with 12 previous redisloca-tion episodes, and difficult reducredisloca-tion, requiring anesthetic. That patient had a defense attitude, keeping the compromised
uma capsuloplastia do tipo Neer(22), com o reparo da lesão de Bankart quando presente, diretamente por meio de ânco-ra de sutuânco-ra ou, indiretamente, pela própria capsuloplastia. Alguns trabalhos têm sido publicados com o objetivo de mos-trar possíveis variações das lesões labrais(32) e até mesmo classificá-las(33). Várias lesões descritas como de Bankart podem ser, na realidade, desinserções capsulares ou peque-nos desgarros labrais(32,33). O pequeno número de pacientes avaliados não nos permitiu separar, com exatidão, grupos de lesões labrais distintas como descritas por Blasier et al(33); no entanto, tivemos nove (41%) lesões de Bankart, as quais poderíamos ter definido como do tipo 4 de Blasier et al(33), ou seja, ferimento labral. Essas lesões não permitiram repa-ro direto com a âncora de sutura. Como verificamos ser ne-cessária diminuição do volume capsular, percebemos que, ao realizarmos o deslocamento do fragmento capsular infe-rior para cima, indiretamente aproximávamos o complexo capsulolabral ao colo da glenóide, proporcionando indireta-mente sua reinserção, e assim o fizemos. Aumentaremos nossa amostra e num trabalho futuro poderemos comparar os resultados de pacientes operados com diferentes tipos de lesões labrais, reparadas diretamente com âncoras de sutura e indiretamente pela capsuloplastia.
Os nossos resultados estão de acordo com os da literatura, com mais de 90% de resultados satisfatórios. Ao analisarmos o caso de evolução regular, verificamos, em sua anamnese pré-operatória, que o paciente enfrentou situações constran-gedoras; teve 12 episódios de reluxação, apresentando difi-culdade nos momentos da redução, sendo necessária redução sob anestesia. Esse paciente, sempre que nos procurou no am-bulatório, tinha uma atitude de defesa, mantendo o membro superior acometido aduzido em relação ao corpo, dificultan-do o exame, por receio de que o ombro luxasse. Novamente, enfatizamos, ainda, que as suas luxações eram involuntárias e, diante das suas condições clínicas e radiológicas, optamos pelo tratamento cirúrgico. No entanto, o paciente desenvol-veu complicação não incomum em ortopedia e traumatolo-gia, ou seja, uma distrofia simpática. Houve necessidade de tratamento pós-operatório multidisciplinar com reabilitação convencional, hidroterapia e avaliações psiquiátricas, para que o mesmo tivesse condição melhor do que a prévia ao trata-mento cirúrgico.
Concluindo, o reparo da lesão labral em conjunto com a capsuloplastia tipo Neer proporcionou alta taxa de resultados satisfatórios, sendo a técnica padrão no SOT-HMA para o trata-mento cirúrgico de pacientes com instabilidade glenoumeral ântero-inferior crônica.
upper limb adducted to the body and precluded to be correct-ly examined, fearing a shoulder dislocation. Again, we stress that his dislocations were involuntary, and we decided to pro-ceed with an operative approach due to clinical and radio-logical conditions. However, the patient developed reflex sym-pathetic dystrophy, a not so rare complication in orthopedics and traumatology. A multiespecialty postoperative team em-ployed conventional rehabilitation, hydrotherapy, and psychi-atrical referral for the patient improvement.
We conclude that labral lesion repair with Neer’s capsulo-plasty has offered a high rate of satisfactory outcomes, and has become the standard technique for the surgical treatment of anteroinferior, chronic glenohumeral instability at SOT-HMA.
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