EMPREGO DA EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO EM ACIDENTE LOXOSCÉLICO HUMANO, GRAVE

Rev. Inst. Med. trop. São Paulo 30 (4): 259-263, julho-agosto, 1988

EMPREGO DA EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO EM ACIDENTE LOXOSCÉLICO HUMANO, GRAVE

M a r c o s V i n í c i u s d a S I L V A (1); M i l t o n R o b e r t o T . C R E N I T T E ( 2 ) , V e r a L ú c i a F U R S T (3) & P a u l o A n t o n i o L E I T Ã O ( 4 ) R E S U M O F o i u t i l i z a d a a e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o , a s s o c i a d a à s o r o t e r a p i a h e t e r ó l o g a e s p e -c í f i -c a e a l -c a l i n i z a ç ã o u r i n a r i a , e m u m -c a s o d e a -c i d e n t e l o x o s -c é l i -c o h u m a n o n a -c i d a d e d e S ã o P a u l o . A i n d i c a ç ã o d a e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o foi a i n t e n s a h e m ó l i s e a s s o c i a d a à g r a v i d a d e e o i m i n e n t e r i s c o d e m o r t e . U N I T E R M O S : A c i d e n t e a r a c n í d i c o ; L o x o s c e l i s m o ; E x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o . I N T R O D U Ç Ã O O s a c i d e n t e s h u m a n o s c a u s a d o s p o r a n i -m a i s p e ç o n h e n t o s s ã o f r e q ü e n t e s n o B r a s i l . N o s a t r i b u í d o s a s a r a n h a s t e m g r a n d e i m p o r t â n c i a o s d e t e r m i n a d o s p e l o g ê n e r o L o x o s c e l e s2 0. S ã o a r a n h a s d e h á b i t o n o t u r n o , v i v e m e m l u g a r e s e s c u r o s , p o u c o a g r e s s i v a s , m e d e m d e 16 a 30 m m , d e c o r m a r r o m , o q u e l h e c o n f e r e o n o m e p o p u l a r d e " a r a n h a m a r r o m "1 8, s e u v e n e n o u m a v e z i n o c u l a d o n o h o m e m , a c a r r e t a u m a s é rie d e a l t e r a ç õ e s p a t o l ó g i c a s , a t r i b u í d a s à n a t u r e z a e n z i m á t i c a , c o m o a n e c r o s e l o c a l e a h e m ó -l i s e8 1 5. N o m o m e n t o d a p i c a d a n ã o o c o r r e d o r l o c a l , n a m a i o r i a d o s c a s o s . E s t a a p a r e c e a p ó s 15 m i n u -t o s a 8 h o r a s e a c e n -t u a - s e c o m o p a s s a r d o -t e m p o , p o d e n d o s e r a c o m p a n h a d a d e p r u r i d o , e d e m a , e r i t e m a e " c l a r e a m e n t o " d a á r e a p i c a d a , q u e p o s t e r i o r m e n t e a d q u i r e c o r v i o l á c e a a p a r t i r d o p o n t o d e i n o c u l a ç ã o . E m s u a p r o g r e s s ã o p o d e a p r e s e n t a r m a n i f e s t a ç õ e s g e r a i s e l o c a i s , c o m o : v e s í c u l a e / o u b o l h a , n e c r o s e d e t o d a à á r e a , e v o l u i n d o c o m m u m i f i c a ç ã o d a á r e a c e n t r a l e f o r m a ç ã o d e e s c a r a q u e a o d e s t a c a r - s e d e i x a u m a u l c e r a ç ã o . E s t a s m a n i f e s t a ç õ e s c a r a c t e r i z a m a for m a c u t â n e a d e s t e s a c i d e n t e s4 1 6. O u t r a f o r m a é a v í s c e r o - c u t â n e a , b e m m a i s r a r a e m a i s g r a v e , a l é m d a s m a n i f e s t a ç õ e s a p r e s e n t a d a s n a f o r m a c u t â n e a , é a c o m p a n h a d a de h e m ó l i s e i n t r a v a s c u l a r , d i s t ú r b i o s d a c o a g u l a ç ã o s a n g ü í n e a , h e m o g l o b i n u r i a , p r o t e i n u r i a , o l i g ú r i a , a n u r i a , i n s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a , h i p e r b i l i r r u b i n e m i a e i c t e r í c i a . P o d e n d o l e v a r o p a c i e n te à m o r t e , p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o a a s s i s t ê n c i a m é d i c a é p r o c u r a d a t a r d i a m e n t e . H á t a m b é m r e l a t o d e m i e l i t e t r a n s v e r s a c o m p a r a l i s i a3 6 1 7 19 (1) M é d i c o d o H o s p i t a l E m í l i o R i b a s e d o I n s t i t u t o A d o l f o L u t z , a m b o s d a S e c r e t a r i a d e S a ú d e d o E s t a d o d e S ã o P a u l o A v . D r . A r n a l d o , 355 10º a n d a r — S e ç ã o d e S o r o l o g i a . C a i x a P o s t a l 7 0 2 7 . C E P 0 1 2 4 6 , S ã o P a u l o , S P . , B r a s i l . (2) M é d i c o p e d i a t r a d a s S e c r e t a r i a s d e S a ú d e d o E s t a d o e H i g i e n e d o M u n i c í p i o d e S ã o P a u l o . S ã o P a u l o , S . P . , B r a s i l . (3) D i r e t o r a T é c n i c a d a F u n d a ç ã o d e S a ú d e d o M u n i c í p i o d e O s a s c o ( F U S A M ) . M é d i c a . O s a s c o , S . P . , B r a s i l . (4) M é d i c o d o H o s p i t a l E m í l i o R i b a s e H o s p i t a l V i t a l B r a z i l , d o I n s t i t u t o B u t a n t a n , a m b o s d a S e c r e t a r i a d e S a ú d e d o E s t a d o d e S ã o P a u l o . S ã o P a u l o , S . P . , B r a s i l .

M A T E R I A L E M É T O D O S R e l a t o d e C a s o : p a c i e n t e d o s e x o m a s c u l i n o , 1 a n o e 5 m e s e s d e i d a d e , b r a n c o , r e s i d e n t e n o b a i r r o d e P i r i t u b a ( r e g i ã o m e t r o p o l i t a n a d e S ã o P a u l o ) , a t e n d i d o e m s e r v i ç o m é d i c o n o d i a 5 d e s e t e m b r o d e 1983, p o r a p r e s e n t a r a n o r e x i a , f e b r e ( 3 8 ° C ) , h e m a t u r i a e i c t e r í c i a h á u m d i a . A o e x a m e f í s i c o t r a t a v a s e d e p a c i e n t e e u t r ó f i c o , e m r e g u l a r e s t a d o g e r a l , p r o s t r a d o , h i d r a t a d o , d e s c o r a d o , i c t é r i c o + 2 / + 4 , i n t e n s a h i p e r e m i a c o n j u n -t i v a l , p e -t é q u i a s n a r e g i á o d o r s a l ; h e p a -t o m e g a l i a ( f í g a d o a 3,5 c m d o r e b o r d o c o s t a l d i r e i t o ) . N a r e g i ã o s u p r a c l a v i c u l a r e s q u e r d a foi o b -s e r v a d a a p r e -s e n ç a d e l e -s ã o e n d u r a d a d e l i m i t e -s p r e c i s o s , b o r d o s h i p e r e m i a d o s e e n d u r a d o s , d e ± 1 c m d e d i â m e t r o , q u e a m ã e refere ter a p a r e -c i d o u m d i a a n t e s d o i n í -c i o d a s i n t o m a t o l o g i a . A p ó s a i n t e r n a ç ã o h o u v e p i o r a d o e s t a d o g e -r a l , t o -r p o -r , t o x e m i a e a u m e n t o d a i c t e -r í c i a ; a u r i n a q u e n o i n í c i o d o q u a d r o e r a d e c o r v e r m e -l h a t o r n o u - s e p r e t a . A -l e s ã o n a r e g i ã o s u p r a c i a v i c u l a r a u m e n t o u d e d i â m e t r o e a d q u i r i u c o r v i o l á c e a , c o m c e n t r o n e c r ó t i c o , c i r c u n d a d a p o r h a l o e r i t e m a t o s o , d e b o r d o s e l e v a d o s ; a s p e t é q u i a s n a r e g i ã o d o r s a l e v o l u í r a m p a r a s u f u s õ e s h e m o r -r á g i c a s . O p a c i e n t e foi t r a t a d o e m u n i d a d e d e t e r a p i a i n t e n s i v a d e v i d o a g r a v i d a d e d o c a s o , s e n d o i n s -t i -t u í d o c o m o -t e r a p ê u -t i c a : s o r o a n -t i a r a c n í d i c o ( I n s t i t u t o B u t a n t a n ) , n a d o s e d e 50 m l (10 a m p o -l a s ) , p o r v i a s u b c u t â n e a n o d i a 6 d e s e t e m b r o , s e n d o q u e 1 m l d e s o r o n e u t r a l i z a 15 d o s e s m i n i m a s n e c r o t i z a n t e s d e v e n e n o d e L o x o s c e l e s s p ; h i p e r h i d r a t a ç ã o e m e d i d a s d e s u p o r t e . H o u v e p i o r a d o q u a d r o , s e n d o m i n i s t r a d o h i d r o c o r t i -s o n a ( 4 0 m g / K g / d i a ) , c i m e t i d i n a (0,5 m g d e 6/6 h o r a s ) , s o l u ç ã o d e b i c a r b o n a t o d e s ó d i o a 10% (3 m E q / K g / d i a ) c o m a f i n a l i d a d e d e a l c a l i n i z a r a u r i n a , g l u c o n a t o d e c á l c i o a 10% (20 m l e m 24 h o r a s )1 1 1 2 1 3. N e s s a o c a s i ã o f o r a m i n d i c a d a s e r e a l i z a d a s q u a t r o e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s õ e s c o m s a n g u e c i t r a t a d o , e m i n t e r v a l o s d e 12 h o r a s , to-d a s a s q u a t r o c o m t r o c a to-d e to-d u a s v o l e m i a s . A p ó s a s e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s õ e s f o r a m m i n i s t r a d o s m a i s 35 m l (7 a m p o l a s ) d e s o r o a n t i a r a c n í d i c o ( I n s t i t u t o B u t a n t a n ) , p a r a m a i o r s e g u r a n ç a , p o i s d u r a n t e a s e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s õ e s o c o r r e u rem o ç ã o d e p a r t e d o s o r o rem i n i s t r a d o a n t e r i o r rem e n -te e u m a p e q u e n a q u a n t i d a d e d e v e n e n o a t i v o e v e n t u a l m e n t e p o d e r i a a i n d a s e r n e u t r a l i z a d o . R E S U L T A D O S A p ó s a p r i m e i r a e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o o p a c i e n t e a p r e s e n t o u s i n a i s c l í n i c o s d e m e l h o r a , p i o r a n d o a p ó s 4 h o r a s c o m t o r p o r , o l i g u r i a e h e m o g l o b i n u r i a . M e l h o r a c l í n i c a e v i d e n t e e p r o g r e s s i v a o c o r r e u a p ó s a s e g u n d a e x s a n g ü i n e o -t r a n s f u s ã o , c o m m e l h o r a d o n í v e l d e c o n s c i ê n c i a , d a t o x e m i a , d a i c t e r í c i a e d a h e m o g l o b i n u r i a , a u m e n t o d o v o l u m e u r i n á r i o e c l a r e a m e n t o p r o -g r e s s i v o d a u r i n a a t é o n o r m a l . A l e s ã o s u p r a c l a v i c u l a r a p r e s e n t o u i n v o l u -ç ã o , e n o m o m e n t o d a a l t a h o s p i t a l a r (24? d i a d e i n t e r n a ç ã o ) , a p r e s e n t a v a s e c o m p o n t o n e c r ó t i c o c e n t r a l , c i r c u n d a d o p o r u m a á r e a e r i t e m a -t o s a d e b o r d o s e l e v a d o s . R e c e b e u a l -t a p a r a o d o m i c í l i o , e m b o m e s t a d o g e r a l . E x a m e s l a b o r a t o r i a i s r e a l i z a d o s : T a b e l a s n?s 1, 2, 3 e 4. T A B E L A 1 R e s u l t a d o d e H e m o g r a m a D a t a 1983 5/09 6 / 0 9 * * 8/09 11/09 19/09 V a l o r e s n o r m a i s p a r a a i d a d e * H e m á c i a s 3.000.000 2.000.000 3.800.000 3.600.000 4.000.000 3,8 — 5.2 x 1 06/ m m3 H e m o g l o b i n a 8,3 6,7 10,2 10,5 9,6 10,3 — 13,5 g % H e m a t ó c r i t o 17 16 34 31 32 32 _ 4 0 % P l a q u e t a s 80.000 163.000 76.000 220.000 — 2 — 4 x 1 05/ m m3 L e u c ó c i t o s 13.000 14.200 6.700 8.600 8.300 5 — 10 x 1 03/ m m3 B a s t o n e t e s 40 30 20 06 01 1 — 4 % S e g m e n t a d o s 35 44 41 35 32 27 — 5 4 % E o s i n ó f i l o s 03 08 02 00 04 1 — 3 % B a s ó f i l o s 00 01 00 00 00 0 — 1% L i n f ó c i t o s 20 13 34 55 56 32 — 5 5 % M o n ó c i t o s 02 04 03 04 07 2 — 7 % * W i n t r o b r e m o d i f i c a d o e B A A R m o d i f i c a d o * * I n í c i o d a s e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s õ e s

T A B E L A 2 D o s a g e m s a n g ü í n e a D a t a 1983 6 09 7 09 9 0 9 11 09 14 09 19 09 V a l o r e s n o r m a i s S ó d i o 133 138 _ 136 135 — 144 m E q 1 P o t á s s i o 3.2 4,4 — 4.1 3.6 — 5 m E q 1 U r é i a 113 100 98 82 115 69 15 — 45 m g ' f C r e a t i n i n a 1,35 1,40 1,80 1,35 1,40 0.80 0.6 — 1.2 m g ' , : I m p o s s í v e l a d e t e r m i n a ç ã o d e v i d o à h e m ó l i s e . O b s . : m e t o d o l o g i a u t i l i z a d a : s ó d i o — m é t o d o f o t ó m e t r o d e c h a m a p o t á s s i o — m é t o d o f o t ó m e t r o d e c h a m a u r é i a — m é t o d o F e a r o n ( d i a c e t i l m o n o x i n a > c r e a t i n i n a — m é t o d o J a f f e m o d i f i c a d o T A B E L A 3 E x a m e s C o m p l e m e n t a r e s D a t a 1983 5/09 6 09 8 09 9/09 V a l o r e s n o r m a i s T e m p o d e p r o t r o m b i n a ( T P ) 18 16 13,5 12 12 s e g u n d o s A t i v i d a d e d e p r o t r o m b i n a ( A P ) 37 50 80 100 100% T e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l ( T T P ) 28 36 36 26 30 — 45 s e g u n d o s F i b r i n o g é n i o 460 460 260 390 200 — 400 m g % T e s t e d e C o o m b s d i r e t o _- n e g a t i v o _—

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M e t o d o l o g i a u t i l i z a d a : t e m p o e a t i v i d a d e d e p r o t r o m b i n a — m é t o d o d e Q u i c k t e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l — m é t o d o B e l l - A l t o n ( c e f a l i n a a t i v a d a ) f i b r i n o g é n i o — m é t o d o g r a v i m é t r i c o ( C o s t a F e r r e i r a ) T A B E L A 4 U r i n a T i p o I D a t a 1983 5/09 6/09 9/09 13 09 16 09 19 09 V a l o r e s n o r m a i s D e n s i d a d e 1.034 1.010 1.005 1.005 1.015 1.015 — 1.025 P r o t e í n a 33,5 0,05 0,55 0,25 0.20 a u s e n t e g 1 C o r h e m o r r á g i c o — — — — a m a r e l o â m b a r C é l u l a s 5.000 5.000 4.000 3.000 5.000 3.000 a t é 10.000 m m: t L e u c ó c i t o s 1.000 11.000 3.000 8.000 56.000 73.000 a t é 10.000 m m ' H e m á c i a s 5.000.000 200.000 21.000 37.000 6.000 9.000 a t é 1.500 m m ' p h - 7 6 6 6,5 5 — 6,5 n ã o d e t e r m i n a d o d e v i d o à p r e s e n ç a d e h e m o g l o b i n a . D I S C U S S Ã O O q u a d r o c l í n i c o d o l o x o s c e l i s m o é b a s t a n t e c a r a c t e r í s t i c o e o d i a g n ó s t i c o é c l í n i c o . E s t a b e l e c i d o o d i a g n ó s t i c o d e a c i d e n t e a r a c -n í d i c o ( l o x o s c e l i s m o ) o s p a i s d o p a c i e -n t e f o r a m c o m u n i c a d o s . A m ã e n o s i n f o r m o u n e s t e m o -m e n t o q u e u -m d i a a n t e s d o a p a r e c i -m e n t o d a l e s ã o c u t â n e a , h a v i a e n c o n t r a d o n a c a m a d o p a -c i e n t e u m a a r a n h a m o r t a , d e a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m , d e c o r m a r r o m e q u e s ó n e s t e m o m e n t o c o r r e l a c i o n o u o s f a t o s . D o s r e s u l t a d o s d o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s a l t e r a d o s , c o m o a d i s c r e t a l e u c o c i t o s e e a u m e n t o d e n e u t r ó f i l o s p o d e s e r a t r i b u í d o à r e s p o s t a n ã o e s p e c í f i c a a o v e n e n o d a L o x o s c e l e s2 1. A s e v e r a a n e m i a foi d e c o r r e n t e d a h e m ó l i s e o c a s i o n a d a p e l a a ç ã o d o v e n e n o . E x i s t e m v á r i a s t e o r i a s n a t e n t a t i v a d e u m a e x p l i c a ç ã o e e n t r e

a s m a i s a c e i t a s e s t ã o : a d a f i x a ç ã o d o v e n e n o e m r e c e p t o r e s d e s u p e r f í c i e d a m e m b r a n a d o s e r i t r ó c i t o s e s u b s e q ü e n t e h e m ó l i s e i n t r a v a s c u -l a r ; a d a h e m ó -l i s e p o r a t i v a ç ã o d o c o m p -l e m e n t o e a i n d a a d a p a r t i c i p a ç ã o e n z i m á t i c a ( a ç ã o d a e s f i n g o m i e l i n a s e t i p o D h í d r o l i s a n d o c o m p o n e n tes d a e s f i n g o m i e l i n a d a s u p e r f í c i e d o s e r i t r ó -c i t o s , d e t e r m i n a n d o h e m ó l i s e )7 8 9 1 0 H. O a c h a d o d e p u r p u r a , s u f u s õ e s h e m o r r á g i -c a s a s s o -c i a d a s à : t r o m b o -c i t o p e n i a , a u m e n t o n o t e m p o e d i m i n u i ç ã o n a a t i v i d a d e d a p r o t r o m b i n a , t e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l d i m i n u í d o , p o d e r i a s u g e r i r u m a c o a g u l a ç ã o i n t r a v a s c u lar, o q u e p o d e ocorrer neste t i p o de a c i d e n t e1 2,

e m b o r a n ã o p o s s a m o s f a z e r t a l i n t e r p r e t a ç ã o p o i s n ã o h o u v e c o n s u m o d e f i b r i n o g é n i o , e n ã o n o s foi p o s s í v e l n o v a m e n s u r a ç ã o a p ó s o t o t a l r e s t a b e l e c i m e n t o d o p a c i e n t e p a r a c o n f i r m a ç ã o d o s s e u s r e a i s v a l o r e s . O u t r o f a t o i m p o r t a n t e q u e c a b e a q u i r e s s a l t a r , e j á c i t a d o n a l i t e r a t u r a2 1 é a n ã o c o r r e l a ç ã o e n t r e r e a ç õ e s s i s t ê m i c a s e à i n t e n s i d a d e d o s fe-n ô m e fe-n o s l o c a i s . A a l c a l i n i z a ç ã o u r i n a r i a foi i n s t i t u í d a c o m o i n t u i t o d e d i m i n u i r a d e p o s i ç ã o d e m e t a h e m o g l o b i n a n o s t ú b u l o s r e n a i s q u e o c o r r e m a i s f á c i l m e n t e e m p H á c i d o . A h e m ó l i s e m a c i ç a , a g r a v i d a d e d o c a s o e a i m i n ê n c i a d e m o r t e , l e v o u à i n s t i t u i ç ã o d a e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o c o m o o b j e t i v o d e r e m o v e r p r o d u t o s r e s u l t a n t e s d a h e m ó l i s e e c a t a b ó l i t o s , m e l h o r a r a p e r f u s ã o c a p i l a r e p r e v e n i r a c o m p l i c a ç ã o m a i s g r a v e d e s t a f o r m a q u e é a i n s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a , a g r a v a d a p e l a d e p o s i ç ã o d e m e t a h e m o g l o b i n a n o s t ü b u l o s r e n a i s . A t r i b u í m o s à e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o g r a n -de p a r t e d o ê x i t o c o n s e g u i d o , p o i s e m n e n h u m m o m e n t o f o r a m o b s e r v a d o s s i n a i s c l í n i c o s e / o u l a b o r a t o r i a i s d e i n s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a . A m e -l h o r a s i g n i f i c a t i v a d o p a c i e n t e c o n s t a t a d a a p ó s a s e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s õ e s t a m b é m é f a t o i m -p o r t a n t e . A e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o d e v e s e r e n c a r a d a c o m o r e c u r s o p o s s í v e l n a p r e v e n ç ã o d a s c o m p l i c a ç õ e s d o a c i d e n t e l o x o s c é l i c o t a i s c o m o a c o a g u l o p a t i a d e c o n s u m o e a i n s u f i c i ê n c i a r e n a l a g u d a . T e m s i d o r e a l i z a d a e m p e d i a t r i a , c o m s u c e s s o v a r i á v e l , d e p e n d e n d o d a p a t o l o g i a de b a s e a q u e se d e s t i n a . A p r i n c i p a l i n d i c a ç ã o d a e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o é a r e t i r a d a d e e l e m e n t o s n o c i v o s p r e s e n t e s n a c i r c u l a ç ã o . A s p r i n c i p a i s i n d i c a ç õ e s d e s t e p r o c e d i m e n t o n ã o i n c l u e m o a c i d e n t e l o x o s c é l i c o5, t e n d o s i d o r e a l i z a d a n e s t e c a s o , f r e n t e a g r a v i d a d e e o i m i n e n t e r i s c o de mor-te, c o m o m e d i d a e x t r e m a q u e s u r t i u b o n s r e s u l t a d o s . A c r e d i t a m o s q u e a a s s o c i a ç ã o d a s o r o t e r a -p i a e s -p e c í f i c a , e x s a n g ü i n e o t r a n s f u s ã o e a l c a l i n i z a ç ã o d a u r i n a f o r a m o s f a t o r e s f u n d a m e n t a i s p a r a à s o b r e v i v ê n c i a d e s t e p a c i e n t e . S U M M A R Y U t i l i z a t i o n of e x c h a n g e t r a n s f u s i o n p r o c e d u r e i n s e r i o u s h u m a n l o x o s c e l i s m . A c a s e of h u m a n l o x o s c e l i s m o c c u r r e d i n S ã o P a u l o C i t y w a s s u b m i t t e d to e x c h a n g e t r a n s f u -s i o n p r o c e d u r e a -s -s o c i a t e d w i t h -s p e c i f i c h e t e r o ¬ l o g o u s s e r o t h e r a p y a n d u r i n a r y a l k a l i z a t i o n . T h e e x c h a n g e t r a n s f u s i o n p r o c e d u r e w a s p r o p o s e d to b e e m p l o y e d i n t h i s c a s e , b e c a u s e of i n t e n ¬ s i v e h a e m o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h s e v e r i t y a n d i m -m i n e n t d e a t h r i s k . R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S 1. B A S C U R , L . : Y E V E N E S . I . & B A R J A , P . - E f f e c t s of L o x o s c e l e s l a e t a s p i d e r v e n o m o n b l o o d c o a g u l a t i o n . To¬ x i c o n , 2 0 : 7 9 5 - 7 9 6 . 1982. 2. B E R G E R , R . S . ; A D E L S T E I N , E . H . & A N D E R S O N , P . C . — I n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n : T h e c a u s e of n e c r o t i c a r a c h n i d i s m . J . i n v e s t . D e r m . , 6 1 : 142-150. 1973 3. B U T Z , W . C . — E n v e n o m a t i o n b y t h e b r o w n r e c l u s e s p i d e r ( A r a n a e , S c y t o d i d a e ) a n d r e l a t e d s p e c i e s . A p u b l i c h e a l t h p r o b l e m i n t h e U n i t e d S t a t e s . C l i n . T o x i c o l . , 4: 515-524. 1971. 4. F A R D O N , D . W . ; W I N G O . C . W.; R O B I N S O N . D . W & M A S T E R S , F . W . — T h e t r e a t m e n t o f b r o w n s p i d e r b i t e . P l a s t . r e c o n s t r . S u r g . , 4 0 : 4 8 2 - 4 8 8 , 1967 5. F I G U E R D A . R . & F E R N A N D E Z , D . - E l r e c a m b i o d e s a n g r e e n l o s i n f e c c i o n e s g r a v e s d e l r e c i e n n a s c i d o . R e v . C h i l . P e d i a t . , 50: 75-77, 1979 6. F O I L , L . D . & N O R M E N T . B R . — E n v e n o m a t i o n b y L o -x o s c e l e s r e c l u s a . J . m e d . E n t o m o l . , 16: 18-25. 1979 7 F O R R E S T E R . L . J . : B A R R E T T , J T & C A M P B E L L , B J . — R e d b l o o d c e l l l y s i s i n d u c e s b y t h e v e n o m o f t h e b r o w n r e c l u s a s p i d e r . A r c h . B i o c h e m . , 187: 3 5 5 - 3 6 5 , 1978.

8. F O R R E S T E R . L . J . ; C A M P B E L L . B . J . & B A R R E T T . J . T . — S p h i n g o m y e l i n a s e D f r o m b r o w n r e c l u s e s p i d e r v e n o m . T o x i c o n , 2 5 : 141. 1987. 9. F U T R E L L , J . M.. M O R G A N . B . B . & M O R G A N . P . N . — A n i n v i t r o m o d e l for s t u d y i n g h o m o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h v e n o m f r o m t h e b r o w n r e c l u s e s p i d e r ( L o x o s c e l e s r e c l u s a ) . T o x i c o n , 17: 355-362. 1979. 10. K E L E N , E . M . A . ; R O S E N F E L D . G . & N U D E L , F . — He¬ m o l y t i c a c t i v i t y of a n i m a l v e n o m s . I I V a r i a t i o n i n r e l a t i o n to e r y t h r o c y t e s p e c i e s . M e m . I n s t . B u t a n t a n , 3 0 : 133-142. 1960/62. 11. K O P E L M A N . B . I.. M I Y A S A K I . C H : G O M E S . C E T & R I B E I R O , A . J . M. — R e n d i m e n t o d a e x s a n g ü í n e o t r a n s ¬ f u s ã o . P e d i t . p r a t . ( S . P a u l o ) , 5 0 ( 1 - 2 ) : 15-16. 1979 12. K O P E L M A N . B I M I Y A S A K I . C . H G O M E S , C.E.T. & R I B E I R O , A . J . M. — A l t e r a ç õ e s d e g l i c e m i a , s ó d i o , po¬ t á s s i o e c á l c i o d u r a n t e a e x s a n g ü í n e o t r a n s f u s ã o . P e d i a t . p r á t . ( S . P a u l o ) , 5 0 ( 1 - 2 ) : 12-14, 1979. 13. K O P E L M A N , B . I . ; M I Y A S A K I , C . H . ; G O M E S . C . E . T . & R I B E I R O , A . J . M . — A l t e r a ç õ e s d o p H , p C O2, pO2 e H C O3 d u r a n t e e a p ó s a e x s a n g ü í n e o t r a n s f u s ã o c o m s a n ¬ g u e e m s o l u ç ã o A C D . P e d i a t . p r á t . ( S . P a u l o ) , 5 0 ( 4 - 6 ) . 61-64, 1979. 14. M O R G A N , B . B . ; M O R G A N , P . N . & B O W L I N G , R . E . — L y s i s of h u m a n e r y t h r o c y t s b y v e n o m f r o m t h e b r o w n r e c l u s e s p i d e r , L o x o s c e l e s r e c l u s a . T o x i c o n , 16: 8 5 - 8 8 , 1978. 15. R O S E N F E L D . G . — M o l é s t i a s p o r v e n e n o s a n i m a i s Pi¬ n h e i r . ter., 17 (84): 3-15. 1965. 16. R O S E N F E L D . G . : N A H A S . L . . D e C I L L O . D . M. & F L E U ¬ R Y , C . T . — E n v e n e n a m e n t o s p o r a r a n h a s , s e r p e n t e s e e s c o r p i õ e s I n : P R A D O , C . F . ; R A M O S , J . & R I B E I R O D O V A L E , J . — A t u a l i z a ç ã o t e r a p ê u t i c a . S ã o P a u l o . A r t e s M é d i c a s , 1978. p 1020- 1037. 17. S C H E N O N E . H . & P R A T S . F . — A r a c h n i d i s m b y L o x o s -c e l e s l a e t a . A r -c h . D e r m . , 8 3 : 193-196, 1961 18. S C H E N O N E , H . & L E T O N J A , T . — N o t a s s o b r e l a b i o l o g i a y d i s t r i b u c í o n g e o g r á f i c a d e l a s a r a ñ a s del g ê n e r o L o x o s -c e l e s . B o l . -c h i l . P a r a s i t . , 3 0 : 27-29. 1975 19. S M I T H , C . W . & M I C K S , D . W . — C o m p a r a t i v e s t u d y of t h e v e n o m a n d o t h e r c o m p o n e n t s of t h r e e s p e c i e s of L o -x o s c e l e s . A m e r . J . t r o p . M e d . H y g . , 17: 651-656, 1968 20. T O R R E S , J . B . & C A R L O T T O , P . R . — L e v a n t a m e n t o d o s g ê n e r o s d e o f í d i o s e e s p é c i e s d e a r a c n í d e o s c a u s a d o r e s d e a c i d e n t e s n a c a s u í s t i c a d o C e n t r o d e I n f o r m a ç õ e s T o x i ¬ c o l ó g i c a s d o R i o G r a n d e d o S u l . M e m . I n s t . B u t a n t a n , 46: 2 0 7 - 2 1 8 , 1982. 21. W A S S E R M A N , G . S . & S I E G E L , C — L o x o s c e l i s m ( b r o w n r e c l u s e s p i d e r b i t e s ) : a r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e . C l i n . T o x i -c o l . , 14: 353-358, 1979. R e c e b i d o p a r a p u b l i c a ç ã o e m 2 3 / 0 9 / 1 9 8 7 .