Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

(1)

Eduardo Pinto João Nascimento Joana Bravo

Pedro Alves Sérgio Leite Susana Rios Turma G

Cirurgia 2006/2007

(2)

I.

I. IcteríIcteríciacia II. Anatomia

III.Metabolismo da bilirrubina

IV.Tipos de bilirrubina V.Efeitos tóxicos da

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

• Icterícia deriva de Íkteros, nome grego dado ao verdelhão, um pássaro de

plumagem verde amarela

• Icterícia corresponde então à coloração amarelada da pele,

escleróticas e membranas mucosas

devido a um excesso de bilirrubina

depositada nos tecidos.

(3)

I. Icterícia II.II.AnatomiaAnatomia

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

(4)

I. Icterícia II. Anatomia

III.Metabolismo da III.Metabolismo da bilirrubina

bilirrubina

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Origem da

Origem da bilirrubina bilirrubina

(250- (250 -300 mg/dia) 300 mg/dia)

Catabolismo de eritrócitos senis

80%

Destruição de células eritróides

imaturas 15%

Turnover de hemoproteínas

5%

(5)

bilirrubina

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

(6)

bilirrubina

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Capta Capta ç ç ão ão

Conjuga Conjugaç ção ão

Secre Secre ção ç ão

• Bilirrubina separa-se da albumina nos sinusóides hepáticos

• Une-se às ligandinas

• REL hepatócito

•UDP-glicuroniltransferase

• Glicurónido de bilirrubina

•Membrana do hepatócito – canalículos biliares

• Duodeno

(7)

bilirrubina

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

(8)

bilirrubina

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Concentra

Concentra ç ç ão de ão de bilirrubina bilirrubina sé s érica rica

ICTERÍCIA

> 2,0 mg/ dl

HIPERBILIRRUBINEMIA 1,2 – 2,0 mg/ dl

NORMAL

0,3 – 1,2 mg/ dl

(9)

IV.Tipos de IV.Tipos de bilirrubinabilirrubina V.Efeitos tóxicos da

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Bilirrubina +

Ácido sulfanílico diazotado Reacção positiva Composto vermelho

púrpura

Bilirrubina conjugada sérica

Bilirrubina +

Ácido sulfanílico diazotado

com álcool

Reacção positiva Composto vermelho

púrpura

Bilirrubina sérica total

Bilirrubina não conjugada = Fracção Indirecta =

Bilirrubina sérica total – Fracção Directa

(10)

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

• 90% da bilirrubina circulante;

• Lipofilica;

• Circula no plasma ligada não covalentemente à albumina;

• Passa a barreira hematoencefálica;

• Não é filtrada pelo rim (não aparece na urina);

Bilirrubina

Bilirrubina não não

conjugada/indirecta

(11)

hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Bilirrubina Bilirrubina

conjugada/directa conjugada/directa

• 10% da bilirrubina circulante;

• Hidrofílica;

• Resulta da glicuronoconjugação da bilirrubina não conjugada;

• Não atravessa a barreira hematoencefálica;

• Filtrada pelo rim, podendo aparecer na

urina em situações patológicas;

(12)

IV.Tipos de bilirrubina V.V.Efeitos tóEfeitos tóxicos da xicos da

hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

enzimas mitocondriais

síntese e fosforilação de proteínas

a função do NMDA

transporte de H

₂

O e electrólitos nas células renais

Induz quebras no DNA

Tem afinidade para os fosfolípidos das membranas e inibe a captação de tirosina

Pode dificultar a condução nervosa Pode causar encefalopatia (kernicterus) Inibe:

hiperbilirrubinemia

(13)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I.I.↑↑ProduçProdução de ão de bilirrubinabilirrubina

I. Processo hemolítico I.Hereditário II.Adquirido II. Eritropoiese ineficaz III. Reabsorção sanguínea

de hemorragias internas

II.↓ Uptake hepático

III.Alteração da conjugação hepática

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Hereditário

:

• Esferocitose

• Anemia Falciforme

• Deficiência de enzimas eritrocitárias

• Adquirido:

• Hemólise auto-imune

• Anemia microangiopática

• Hemoglobinúria paroxística nocturna

2. Eritropoiese ineficaz

• Deficiência de ferro

• Deficiência de Vit. B12

• Talassemia

• Deficiência de folato

3. Reabsorção sanguínea de hemorragias internas

• Hematomas e transfusões sanguíneas

Hiperbilirrubinemia não Conjugada

(14)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I.I. Processo hemolíProcesso hemolíticotico I.HereditI.Hereditááriorio II.Adquirido II. Eritropoiese ineficaz III. Reabsorção sanguínea

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não não Conjugadas

Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Hereditário:

• • Esferocitose Esferocitose

(15)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não não Conjugadas

Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Hereditário:

• • Anemia falciforme Anemia falciforme

(16)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Hereditário:

• • Deficiência de enzimas eritrocit Deficiência de enzimas eritrocitá árias rias

(glucose-6-fosfato e piruvato cinase)

(17)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I.I. Processo hemolíProcesso hemolíticotico I.Hereditário II.AdquiridoII.Adquirido II. Eritropoiese ineficaz III. Reabsorção sanguínea

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não não Conjugadas

Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Adquirido:

• • Hemó Hem ólise lise auto- auto - imune imune

(18)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não não Conjugadas

Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Adquirido:

• • Anemia microangiop Anemia microangiopá ática tica

(19)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas I. Produção excessiva de Bilirrubina

1. Processo Hemolítico

• Adquirido:

• • Hemoglobin Hemoglobin úria ú ria paroxí parox ística stica nocturna nocturna

(20)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I. Processo hemolítico I.Hereditário II.Adquirido II.II. EritropoieseEritropoieseineficazineficaz III. Reabsorção sanguínea

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

2. Eritropoiese ineficaz

• • Deficiência de Ferro (Anemia Ferrop Deficiência de Ferro (Anemia Ferropé énica nica) )

(21)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

2. Eritropoiese ineficaz

• • Deficiência de Cobalamina Deficiência de Cobalamina – – Vit. B12 Vit . B12 (Anemia Perniciosa)

(Anemia Perniciosa)

(22)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

2. Eritropoiese ineficaz

• • Deficiência na formaç Deficiência na forma ção das cadeias da ão das cadeias da hemoglobina (

hemoglobina (Talassemia Talassemia) )

(23)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

2. Eritropoiese ineficaz

• • Deficiência de folato Deficiência de folato

(24)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I. Processo hemolítico I.Hereditário II.Adquirido II. Eritropoiese ineficaz III.

III.ReabsorçReabsorção sanguão sanguíínea nea de hemorragias internas de hemorragias internas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

3. Reabsorção sanguínea de hemorragias internas

• • Hematomas Hematomas

(25)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I. Processo hemolítico I.Hereditário II.Adquirido II. Eritropoiese ineficaz III.

III.ReabsorçReabsorção sanguão sanguíínea nea de hemorragias internas de hemorragias internas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

I. Produção excessiva de Bilirrubina

3. Reabsorção sanguínea de hemorragias internas

• • M M ú ú ltiplas transfusões sangu ltiplas transfusões sangu í í neas neas

(26)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

II.II.↓↓UptakeUptakehepáhepáticotico

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas II.Comprometimento do uptake hepático

• Interferência com o sistema de transporte membranar;

• Rifampicina, Probenecid, contrastes radiológicos;

• Síndrome de Gilbert

(27)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

II.↓ Uptake hepático III.

III.AlteraAlteraçção da conjugação da conjugação ão hepáhepáticatica

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

III. Alteração da conjugação hepática

1. Icterícia Fisiológica do Recém-Nascido;

2. Alteração do sistema glucuronil-transferase;

3. Inibição do sistema glucuronil-transferase;

4. Dano Hepatocelular ou

hepatotoxicidade

(28)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

I.↑ Produção de bilirrubina

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

III. Alteração da conjugação hepática

1. 1. Icter Icter ícia Fisiol í cia Fisioló ógica do Rec gica do Recé ém m- -Nascido Nascido

• Início a partir do 2º dia de vida;

• Pico máximo de bilirrubina de 12-15mg/dL no 3º-5º dia;

• Limitação do fígado em metabolizar o excesso de bilirrubina produzida nos primeiros dias de vida;

• Actividade de UDP-GT menor do que a dos adultos;

• A lactância parece favorecê-la;

(29)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas III. Alteração da conjugação hepática

2. 2. Alteraç Altera ção do sistema ão do sistema glucuronil glucuronil- -transferase transferase

1. Síndroma de Gilbert

2. Síndroma de Crigler-Najjar

(30)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

III. Alteração da conjugação hepática

2. 2. Alteraç Altera ção do sistema ão do sistema glucuronil glucuronil- -transferase transferase 1. 1. Sí S índroma de ndroma de Gilbert Gilbert

• Grupo heterogéneo de doenças benignas que afectam 3 a 7% da população geral;

• Mais frequente no sexo masculino (2 a 7:1) com aparecimento na 2ª década de vida

• AD

• Défice parcial da UDP-glucuronil-transferase e/ou uptake hepático

• Bilirrubina sérica: <<6mg/dL

• Coloração amarelada da pele em situações de maior stress (jejum, depois do vómito,

presença de infecção) e cansaço

(31)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

III. Alteração da conjugação hepática

2. 2. Alteraç Altera ção do sistema ão do sistema glucuronil glucuronil- -transferase transferase 2. 2. Sí S índroma de ndroma de Crigler Crigler- -Najjar Najjar

AD Hereditariedade AR

Kernicterus pouco freq.

Kernicterus freq.

Comprometimento neurológico

Reduzida, mas não totalmente ausente ausente

Actividade da UDP-glucoronil-

transferase

6-25mg/dL

>>20mg/dL Concentração

sérica de Bilirrubina

mais freq. que tipo 1 Incidência raro

Tipo 2

Tipo 1

(32)

II.Hiperbilirrubinemias não-conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias não Conjugadas não Conjugadas

III. Alteração da conjugação hepática

3. 3. Inibiç Inibi ção do sistema ão do sistema glucuronil glucuronil- -transferase transferase

• • Icter Icter ícia pelo leite materno í cia pelo leite materno (pregnane-3α, 20β-diol)

• • Inibi Inibi ç ç ão por f ão por f á á rmacos rmacos

• Análogos da vitamina K

• Pregnanediol

• Novobiocina

• Cloranfenicol

• Gentamicina

(33)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I.

I. ↓↓ExcreçExcreção hepão hepááticatica II. Alterações do

parênquima hepático I. Hepatocelulares II. Colestáticas III.Pós-hepáticas

I. Não-neoplásicas II. Neoplásicas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

A. Deficiência nos transportadores da membrana

canalicular

B. Disfunção da membrana

canalicular induzida por drogas (ex:

Ciclosporina)

Hiperbilirrubinemias Hiperbilirrubinemias

conjugadas conjugadas

I. I. Alteraç Altera ções da excre ões da excre ção hep ç ão hepá ática tica

(34)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I.

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

I. I. Altera Altera ç ç ões da excre ões da excre ç ç ão hep ão hep á á tica tica

A. Deficiência nos transportadores da membrana canalicular

1. 1. Sí S índroma de ndroma de Dubin- Dubin -Johnson Johnson (Icterí (Icter ícia cia idiop

idiopá ática tica cró cr ó nica) nica)

• AR;

• Mutação do gene para o transportador canalicular de bilirrubina e outros aniões inorgânicos (MRP2);

• Bilirrubina sérica entre 3 e 15mg/dl ;

(35)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I.

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

I. I. Alteraç Altera ções da excre ões da excre ção hep ç ão hepá ática tica

A. Deficiência nos transportadores da membrana canalicular

1. 1. Sí S índroma de ndroma de Dubin- Dubin -Johnson Johnson (Icterí (Icter ícia cia idiop

idiopá ática tica cró cr ó nica) nica)

• Fígado pigmentado de preto;

• Pacientes assintomáticos/queixas GI inespecíficas;

• Ligeira hepatomegalia ;

(36)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I.

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

I. I. Altera Altera ç ç ões da excre ões da excre ç ç ão hep ão hep á á tica tica

A. Deficiência nos transportadores da membrana canalicular

1. 1. Sí S índroma de Rotor ndroma de Rotor

• AR;

• Raro;

• Icterícia assintomática na segunda década

de vida

(37)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I. ↓ Excreção hepática II.II.AlteraçAlterações do ões do

parênquima

parênquima hepáhepáticotico I.I. HepatocelularesHepatocelulares II. Colestáticas III.Pós-hepáticas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Altera Altera ç ç ões do ões do parênquima parênquima hep hep á á tico tico

A. Hepatocelulares 1. 1. Hepatite viral Hepatite viral

• A,B,C,D e E, EBV, CMV, HSV 2. Hepatite auto-imune

3. Hepatite alcoólica

4. Cirrose alcoólica crónica 5. Toxicidade medicamentosa

• Eritromicina, fenitoína, acetaminofeno,

metildopa

(38)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

parênquima

parênquima hepáhepáticotico I.I. HepatocelularesHepatocelulares II. Colestáticas III.Pós-hepáticas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Altera Altera ções do ç ões do parênquima parênquima hepá hep ático tico

A. Hepatocelulares

6. Doença de Wilson

• Acumulação de cobre nos hepatócitos

• < 40 anos

7. Deficiência de αααα -1-antitripsina

• Acumulação de AAT nos hepatócitos (inclusões PAS+)

• Evolução para hepatitie inflamatória crónica e cirrose

8. Hemocromatose

9. Isquemia hepática

(39)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

parênquima

parênquima hepáhepáticotico I. Hepatocelulares II.II.ColestColestáticasáticas III.Pós-hepáticas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Altera Altera ç ç ões do ões do parênquima parênquima hep hep á á tico tico

Colestase

• Gera-se um gradiente de pressão por deposição de bilirrubina conjugada nos hepatócitos e

ductos;

• Diminuição da libertação de bilirrubina para o intestino;

• Bilirrubina conjugada sai pela membrana

sinusoidal do hepatócito para o sangue;

(40)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

parênquima

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Altera Altera ções do ç ões do parênquima parênquima hepá hep ático tico

B. Colestáticas (intra-hepáticas) 1. Colestase medicamentosa

• Esteróides anabólicos e contraceptivos orais 2. Colangite esclerosante

• Doença crónica de etiologia desconhecida

• Estreitamento inflamatório não infeccioso dos ductos biliares

• Homens, 20-50 anos

• 60% dos casos ocorrem em doentes com colite ulcerosa

• Na maioria dos casos toda a árvore biliar está

afectada

(41)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

parênquima

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Alteraç Altera ç ões do ões do parênquima parênquima hepá hep ático tico

B. Colestáticas (intra-hepáticas)

3. Cirrose biliar primária

• mulheres de meia idade

• destruição progressiva dos ductos biliares);

4. Síndrome dos ductos biliares

• histologia semelhante à cirrose biliar primária;

• rejeição crónica após transplante

hepático/sarcoidose/fármacos;

(42)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

parênquima

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

II. II. Alteraç Altera ç ões do ões do parênquima parênquima hepá hep ático tico

B. Colestáticas (intra-hepáticas)

5. Síndrome colestático intra-hepático familiar tipo I a III

• AR;

• Etiologia desconhecida;

• Episódios recorrentes de icterícia e prurido;

6. Colestase da Gravidez

• Segundo e terceiro trimestre;

• Resolução pós-parto;

• Etiologia desconhecida;

(43)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I. ↓ Excreção hepática II. Alterações do

parênquima hepático I. Hepatocelulares II. Colestáticas III.

III.PPóóss--hephepááticasticas

I.I. Não-Não-neoplneopláásicassicas II. Neoplásicas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icter Icter í í cia cia P P ó ó s s - - Hep Hep á á tica tica

1. Litíase Biliar

• 95% das patologias biliares

• 15 % destes doentes têm coledocolitíase

• 20-50 anos

• Cólica biliar

QSD, epigastro, regiões subcostal

e subesternal

(44)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

1. Litíase Biliar

• Colesterol transportado na bile dentro de micelas de sais biliares e vesículas de fosfolipídios (lecitina);

• 75 % cálculos de colesterol (70-90%);

• Formam-se quase exclusivamente dentro da vesícula biliar;

• Factores de Risco:

•Multiparidade

•Contraceptivos orais

•Obesidade

•Dieta

(45)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

1. Litíase Biliar

• A ocorrência da litíase biliar de colesterol requer a supersaturação de colesterol na bile, mas esta per se, não é suficiente;

• Proteínas biliares específicas estabilizam ou desestabilizam as vesículas fosfolipídicas

repletas de colesterol

(46)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

1. Litíase Biliar

• 25% cálculos pigmentares (castanho

escuro/negros) formados por sais de cálcio, bilirrubina e sais biliares

• FR:

• Cirrose

• Estase biliar

• Hemólise crónica

• 90% dos cálculos pigmentares são compostos por misturas de bactérias e glicocálice bacteriano;

A sépsis é mais frequente nestes doentes

(47)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

1. Litíase Biliar

• Colecistectomia profilática:

• cálculos com mais de 2cm de diâmetro (risco de colecistite aguda);

• calcificação vesícula biliar (risco de carcinoma);

Complicações:

• colecistite

• colangite

• pancreatite

(48)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

2. Estenose Benigna das Vias Biliares

• Traumatismo cirúrgico

• Trombose da artéria hepática

• Úlcera duodenal perfurada

• Pancreatite

(49)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

3. Pancreatite aguda

(80% por litiase biliar ou alcool)

• Icterícia:

• ¼ dos doentes

• pouco intensa

• obstrução da via biliar por cálculo ou edema da

cabeça do pâncreas

(50)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

4. Pancreatite crónica

• Icterícia:

• 1/5 dos casos;

• via biliar principal comprimida/álcool;

• sem febre;

• bilirrubina sérica de 4-5mg/dl

• dor abdominal associada a anorexia

(51)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

5. Colangite Bacteriana

(pressupõe obstrução biliar prévia)

• Tríade de Charcot

^(70%casos)

:

• Cólica biliar

• Icterícia

• Febre e calafrios;

• Leucocitose;

(52)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

5. Colangite Bacteriana

• Organismos predominantes:

• E.coli, Klebsiella, Pseudomonas

• Enterococos e Proteus

• Bacteroides fragilis e outros anaeróbios (complicações supurativas pós operatórias) Complicações: Bacteremia

Colangite supurativa

Penta de Raynaud

Tríade de Charcot + confusão mental ou letargia + choque

(53)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

6. Colangite Esclerosante

7. Divertículos duodenais

8. Ascaridíose

9. Quistos congénitos do colédoco

• icterícia, colangite, massa no QSD

• alta incidência de degeneração maligna

(54)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

10. Doença de Caroli

(dilatação sacular do terço superior do ducto biliar)

• associada à fibrose hepática (hipertensão portal);

• colangite e icterícia obstrutiva podem ser manifestações iniciais;

11. Hemobilia

• Cólica biliar;

• Icterícia obstrutiva;

• Hemorragia intestinal (pode ser

oculta);

(55)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

12. Colângio-Hepatite Oriental

13. Sindroma de Mirizzi

• obstrução (estenose/espasmo) do hepático comum superiormente à confluência com o cístico;

• clínica de colestase e de colangite;

14. Lesão iatrogénica dos ductos biliares

(56)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

15. Disfunção e Estenose Ampular

• inclui causa de queixas pós-colecistectomia

• origem traumática (cálculos biliares)

• dor abdominal alta semelhante à biliar (1 a 3 horas, por vezes após refeições)

• cálculo biliar residual e doença pancreática devem ser excluídos em primeiro lugar

• diagnosticada por manometria do esfíncter de

Oddi / exames de motilidade

(57)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I. Não-neoplásicas II.II.NeopláNeoplásicassicas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

16. Neoplasias

• Carcinoma da cabeça do pâncreas

• Linfoma;

• Carcinóide;

• Colangiocarcinoma;

• Papilomas do ducto biliar;

(58)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

I. Não-neoplásicas II.II.NeopláNeoplásicassicas

IV.Abordagem do paciente ictérico

V.Casos clínicos

VI.O essencial

Hiperbilirrubinemias

Hiperbilirrubinemias conjugadas conjugadas

III. III. Icterí Icter í cia P cia Pó ós s- -Hep Hepá ática tica

16. Neoplasias

• Carcinomas periampulares:

• Ampola de Vater

• Duodeno

• Distal da via biliar principal

• Adenocarcinoma da Vesícula Biliar;

• Carcinoma Hepático;

• Metástases Hepáticas;

(59)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

I.I. HistóHistória clria clíínicanica I.

I. AnamneseAnamnese II. Exame físico II. Exames auxiliares de

diagnóstico

I. Estudo analítico II. Estudo

imagiológico III.Guidelines IV.Casos clínicos V.Conclusão

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Cl Cl ínica í nica - - Anamnese Anamnese I. Identificação

• Idade

• Crianças – Icterí Icter ícia cia neonatal neonatal

• <30 anos – Hepatites infecciosas Hepatites infecciosas

• Idosos – Cá C álculos biliares, Tumores lculos biliares, Tumores

• Sexo

• Masculino - Sí S índrome de ndrome de Gilbert Gilbert

• Raça

(60)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Cl Cl ínica í nica - - Anamnese Anamnese II. Hx da Doença Actual

• Modo de início e duração da icterícia

• Súbito – Coledocolitiase e ColangiteColedocolitiase Colangite ascendenteascendente

• Longa duração – ObstruObstrução ção neoplneoplásicaásica

• Sintomas associados

• Artralgias e mialgias

• Exantema

• Anorexia e perda de peso

• Dor abdominal ou cólica biliar

• Febre e calafrios

• Prurido

• Alterações da cor das fezes (acolia) e urina (colúria)

• Esteatorreia

• Anemia concomitante

(61)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Cl Cl ínica í nica - - Anamnese Anamnese

III. Antecedentes Pessoais

• Episódios anteriores de Icterícia

• Hx prévia de cx vesicular

• Hx prévia de Hepatite

• Hx de transfusões sanguíneas

• Hábitos alcoólicos

• Exposição a agulhas (drogas intravenosas, tatuagens)

• Uso ou exposição a substâncias químicas de fitoterápicos e vitaminas, esteróides anabolizantes; rifampicina, quinacrina)

• Hx de viagens

• Contacto com pessoas ictéricas

• Alimentos contaminados

• Associação com ingestão de gorduras

(62)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Cl Cl ínica í nica - - Anamnese Anamnese III. Antecedentes Familiares

• Hx Familiar de Doenças Genéticas

• Sindrome de Gilbert

• Doença de Wilson

• Hepatite Crónica Activa (Anticorpos anti-proteínas nucleares)

• Cirrose biliar primária (Anticorpos anti- mitocondriais)

• Deficiência de alfa-1-antitripsina

• Hemoglobinopatias (Talassemia)

• Outras doenças

(63)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

I.I. HistóHistória clria clíínicanica I. Anamnese II.II.Exame fíExame físicosico II. Exames auxiliares de

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico

(64)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico I. Inspecção

• Avaliação Geral

• Estado nutricional do doente

• Observação da cor

• Pele, escleróticas, membranas mucosas da boca, debaixo da língua, palma das mãos, planta dos pés

• Distribuição da cor

• Uniforme

• Preferencialmente nas palmas das mãos,

planta dos pés, fronte e sulco nasolabial e

ausência de coloração das escleróticas

(Carotenodermia)

(65)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico

Estigmas de Doença Hepática Crónica

Ascite

Distensão Abdominal

Circulação Colateral

Cabeça de Medusa Telangiectasia

Aranhas Vasculares

(66)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico

• Ginecomastia

• Atrofia testicular

• Aumento da Gl. Tiróide

• Hepatoesplenomegalia

• Xantomas

Hipocratismo digital

Eritema Palmar

Contractura de Dupuytren

(67)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico

II. Auscultação

• Sem interesse prático

(68)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico III. Percussão

• Avaliação do tamanho do Fígado e Baço

• Cirrose – Hepatoesplenomegalia

• Hepatite viral ou alcoólica – hepatomegalia e fígado doloroso

• Dor à percussão

• Sinais de irritação peritoneal

• Dor à descompressão

• Pesquisa de ascite

• Sinal de macicez variável

• Pesquisa de massas

(69)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

diagnóstico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Hx Hx Clí Cl ínica nica – – Exame Fí Exame F ísico sico IV. Palpação

• Tamanho e consistência do Fígado

• Tamanho do Baço

• Pesquisa de Adenomegalias

• Pulso Jugular

• Massas abdominais (Lei de Courvoisier)

• Pesquisa de Ascite – Sinal de onda

• Vesícula Biliar – Sinal de Murphy

Lei de Courvoisier

Massa abdominal palpável ou vesícula biliar indolor e palpável num doente ictérico

Obstrução maligna do Colédoco

Colecistite secundária a coledocolitiase

Colangite ascendente

Sinal de Murphy

Dor à pressão no QSD, com paragem da respiração durante a inspiração

(70)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

I. História clínica I. Anamnese II. Exame físico II.II.Exames auxiliares de Exames auxiliares de

diagn

diagnóósticostico

V.Casos clínicos VI.O essencial

Exames Auxiliares de Diagn

Exames Auxiliares de Diagnó óstico stico

• Estudo Analítico

• Ecografia

• Tomografia Axial Computorizada

• Ressonância Magnética

• Colangio-pancreatografia Retrógrada Endóscopica (CPRE)

• Colangiografia Transhepática Percutânea (PTC)

• Colangio-Ressonância

• Ecoendoscopia

• Cintigrafia com HIDA

(71)

II.Hiperbilirrubinemias não- conjugadas

III.Hiperbilirrubinemias conjugadas

IV.Abordagem do paciente ictérico

I. História clínica I. Anamnese II. Exame físico II.II.Exames auxiliares de Exames auxiliares de

diagn

diagnóósticostico

I.I. Estudo analíEstudo analíticotico II. Estudo

V.Casos clínicos VI.O essencial

Estudo Anal

Estudo Analí ítico tico

• Bilirrubina sérica total

• Bilirrubina directa (aumentada em situações de colestase intra-hepática e obstrução extra-