M ARIA P AULA C ORREIA R IBEIRO DA C OSTA E S ILVA
O PAPEL DA M EDICINA F ÍSICA E DE R EABILITAÇÃO EM DOENTES COM CANCRO AVANÇADO EM C UIDADOS
P ALIATIVOS
1
ºC
URSO DEM
ESTRADO EMC
UIDADOSP
ALIATIVOSF
ACULDADE DEM
EDICINA DAU
NIVERSIDADE DOP
ORTOP
ORTO, 2011
Trabalho de Projecto apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Cuidados Paliativos, sob a orientação do Mestre José António Ferraz Gonçalves.
Trabalho de projecto sob a forma de Artigo de Revisão para publicação na revista “Acta Médica Portuguesa”
“O papel da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro
avançado em cuidados paliativos”
Artigo de Revisão
“O papel da medicina física e de reabilitação
em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos”
Nome Clínico: Maria Paula Silva
Cargo e Grau Académico: Assistente Hospitalar, Especialista em Medicina Física e de Reabilitação, Mestrando em Cuidados Paliativos pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Local de Actividade Profissional: Unidade de Cuidados Paliativos da Rede do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil do Porto EPE
Morada: Travessa do Monte 31 G, 4445-518, Ermesinde
Tel: 96 447 16 45; e-mail: mpaulasilvajc@gmail.com
“O papel da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos”
Resumo
Da prática clínica de uma Unidade de Cuidados Paliativos, fica a impressão que a intervenção da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro avançado contribui para o controlo de alguns sintomas e para a sua melhoria funcional.
O objectivo deste trabalho foi verificar se essa impressão tinha respaldo científico, pelo que foi levada a cabo uma pesquisa bibliográfica. Nos escassos artigos encontrados, os autores consideram benéfica a intervenção da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos. No entanto, a maior parte destes artigos são apoiados na experiência clínica e não baseados na evidência.
Na tentativa de encontrar artigos baseados na evidência que apoiem o contributo desta especialidade, efectuou-se uma pesquisa por sintomas em doentes oncológicos e que, por analogia, fosse aplicável aos doentes em cuidados paliativos. A dor e a fadiga foram seleccionadas pela sua elevada prevalência em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos, a dispneia por ser o sintoma mais difícil de suportar e de tratar e o linfedema por ser o sintoma que, por excelência, é da área da medicina física e de reabilitação.
Os resultados encontrados corroboram a impressão inicial mas, ainda assim, a maior parte dos artigos referem a necessidade de maior investigação.
Palavras-chave: reabilitação, cuidados paliativos, cancro avançado, dor, dispneia, fadiga, linfedema.
“The role of Physical Medicine and Rehabilitation in cancer patients admitted to a palliative care unit"
Abstract
Bearing in mind the clinical practice of a Palliative Care Unit, we believe that the intervention of Physical Medicine and Rehabilitation in patients with advanced cancer helps to control some of the symptoms and it also contributes to the patients’ functional improvement.
The aim of this study was to determine whether this impression had scientific support or not.
Therefore a bibliographic research was conducted.
In the few articles found, the authors consider the intervention of physical medicine and rehabilitation beneficial in patients with advanced cancer in Palliative Care.
However, most of these articles are supported on clinical experience and they are not based in evidence. In an attempt to find articles evidence-based, supporting the contribution of this speciality, a survey was carried out for symptoms in patients with cancer that, by analogy, were applicable in palliative care patients.
Pain and fatigue were selected for their high prevalence in patients with advanced cancer in palliative care, on the other hand dyspnoea was pointed for being the most difficult symptom to treat and support and finally, the lymphedema for being the symptom that, par excellence, is related with the physical medicine and rehabilitation area.
The results confirm the initial premise, but even though, most of the articles mention that further investigation was needed.
Keywords: rehabilitation, palliative care, advanced cancer, pain, dyspnoea, fatigue, lymphedema.
Introdução
Apesar do tratamento com modalidades físicas ser tão antigo quanto a história do Homem, a sua aceitação e estruturação dentro de uma área da medicina convencional tem apenas algumas décadas, registando-se um significativo aumento do seu papel depois da segunda guerra mundial (1).
A medicina física e de reabilitação constitui, na actualidade, uma especialidade médica que intervém no processo de avaliação, diagnóstico e tratamento de diferentes sintomas e patologias.
A sua actuação caracteriza-se pela aplicação de diferentes estratégias que previnem ou reduzem múltiplas consequências clínicas das doenças agudas e crónicas no âmbito das deficiências, das incapacidades e das desvantagens. Tem como objectivo final permitir ao doente atingir o seu estado de melhor funcionalidade e, consequentemente, a autonomia e qualidade de vida possíveis (1).
Atingir esse objectivo passa pela utilização, de forma isolada ou em associação, de diferentes agentes físicos e pelo uso de várias técnicas cinesiológicas.
O campo de intervenção desta especialidade foi-se alargando, surgindo mesmo a necessidade de criar subunidades mais especializadas dentro da medicina física e de reabilitação, como a reabilitação cardíaca, pulmonar, neurológica, vascular, músculo-esquelética, geriátrica entre outras.
Um destaque especial para a reabilitação oncológica que constitui mais uma das sub especialidades da medicina física e de reabilitação e que tem tido um crescimento importante nos últimos tempos, relacionado, sobretudo, com o aumento do número de doentes oncológicos e da sua sobrevivência (2).
Os especialistas em reabilitação oncológica direccionam a sua atenção especialmente para sinais e sintomas com implicações funcionais relacionados directamente com o cancro, com os seus tratamentos ou com as sequelas quer da doença, quer dos tratamentos. A dor, a fadiga, a dispneia, as plexopatias, as neuropatias, as contraturas, a espasticidade, o linfedema, as disfunções do ombro, o descondicionamento, as alterações da marcha, constituem motivos frequentes para a intervenção desta especialidade (2).
Alguns destes sintomas podem surgir numa fase precoce da doença, outros surgem, caracteristicamente, durante os tratamentos, mas todos eles podem surgir numa fase de doença avançada e em progressão, quando já não existe tratamento dirigido à doença (3).
Felizmente, cada vez mais se reconhece que, na fase de doença avançada, os doentes continuam a necessitar de cuidados médicos, sendo, eventualmente, nesta altura que deles mais necessitam (4).
Este reconhecimento estará, com certeza, na base da propagação dos cuidados paliativos, que têm por objectivo melhorar a qualidade de vida dos doentes e de suas famílias que encaram uma doença ameaçadora da vida, proporcionando alívio da dor e de outros sintomas, suporte espiritual e psicossocial desde o diagnóstico até ao fim da vida e no luto (5).
Atendendo a que a melhoria da qualidade de vida passa, na maior parte das vezes, pela melhoria da capacidade funcional do individuo, pelo que atrás foi dito, parece que a medicina física e de reabilitação poderá também dar o seu contributo a estes doentes colaborando no controlo de alguns sintomas e na sua melhoria funcional (6). Da prática clínica de uma Unidade de Cuidados Paliativos, fica essa impressão.
O objectivo deste trabalho foi, assim, verificar se esta impressão clínica tinha respaldo científico e, secundariamente, permitir uma reflexão sobre o tema.
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica on-line com os motores de busca PubMed, Medline e Google Scholar, usando como palavras-chave medicina física e reabilitação, cuidados paliativos e cancro avançado.
Nos escassos artigos encontrados sobre o assunto, os autores consideram útil a intervenção da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos (6,7,8,9,10), mas sublinham que a intervenção nesta área é ainda recente e por vezes difícil – a maior parte das equipas de reabilitação não têm experiência com estes doentes nem os membros das equipas de cuidados paliativos têm experiência em abordagens de reabilitação. Assim, uns desmotivam-se pelo não atingimento de estados de funcionalidade semelhantes aos anteriores ao agravamento da doença, outros ainda persistem na ideia de que a intervenção da reabilitação nestes doentes é fútil ou mesmo inapropriada, defendendo que esta pode criar falsas expectativas (6).
Os autores são também unânimes quanto à necessidade de investigação nesta área. A provar essa necessidade constatamos que a maior parte destes artigos são apenas apoiados na experiência clínica e não baseados na evidência (6,7,8,9,10).
Esta escassez de investigação estende-se a outros campos dos cuidados paliativos, pelo que muitos dos seus procedimentos e técnicas foram adoptados por analogia com outras áreas médicas.
Usando esse mesmo princípio, procurou-se na literatura qual o contributo da medicina física e de reabilitação para o controlo da dor, da fadiga, da dispneia e do linfedema em doentes oncológicos em diferentes fases de evolução da sua doença. A dor e a fadiga foram seleccionadas pela sua elevada prevalência em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos, a dispneia por ser o sintoma mais difícil de suportar e de tratar e o linfedema por ser o sintoma que, por excelência, é da área da medicina física e de reabilitação.
Dor
Dados publicados em 2011, referem que a prevalência da dor na patologia oncológica é de 25 % na fase de diagnóstico, 33% durante o período de tratamento activo da doença, superior a 75 % na fase avançada e 33% em sobreviventes que completaram os tratamentos, sendo que as causas de dor apontadas podem ser relacionadas com a própria doença, com os tratamentos realizados (cirurgia e/ou quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda não terem relação com a doença oncológica (11).
Claro que a maior parte destas dores exigem a utilização de analgésicos em doses e esquemas variáveis e, por vezes, o recurso a outras terapêuticas com efeitos analgésicos como sejam os bloqueios centrais ou periféricos, os bifosfonatos, a radioterapia ou os radioisótopos.
A medicina física e de reabilitação pode ser um complemento a qualquer destas modalidades terapêuticas ou ser, ela própria, o tratamento de eleição, em doentes com dores não relacionadas com a doença oncológica (2).
A intervenção da medicina física e de reabilitação no ombro doloroso relacionado com o cancro da mama é disso um bom exemplo. A omalgia, nestes casos, pode ser somática, neuropática ou mista.
Pode surgir na sequência da cirurgia, ser atribuída a sequelas da radioterapia, estar relacionada com metastização óssea ou, simplesmente, decorrer de uma contratura muscular, de patologia osteo- articular degenerativa da coluna cervical ou ombro ou ainda derivar de patologia inflamatória da coifa dos rotadores (12).
Em qualquer das situações está bem documentado o benefício da medicina física e de reabilitação.
Usou-se, como exemplo, o ombro doloroso no cancro da mama, mas poderiam ser dados outros exemplos, onde também está provado o seu papel enquanto terapêutica complementar da dor relacionada com a própria doença oncológica ou com os tratamentos realizados. Na dor músculo- esquelética localizada, de causa degenerativa, inflamatória ou mista, a utilização dos agentes físicos associados a técnicas cinesiológicas, pode ser suficiente para a sua resolução (2).
Dos agentes físicos usados com aplicação no tratamento da dor no doente oncológico destacam-se a termoterapia superficial e a estimulação eléctrica transcutânea. A termoterapia utiliza o calor e o frio com objectivos terapêuticos. A crioterapia promove um bloqueio essencialmente periférico, aumentando o limiar de activação das terminações livres e lentificando a condução da mensagem nociceptiva na via aferente primária. O seu efeito actua ainda no controlo do processo inflamatório pela redução dos mediadores algogénicos e da pressão compartimental. O frio intenso e prolongado activa o sistema de endorfinas, determinando um bloqueio descendente (13).
A termoterapia quente, utilizando o calor superficial (calor húmido, parafango, parafina, hidroterapia quente, radiação infravermelha), intervém no bloqueio da informação nociceptiva a nível periférico, a nível medular e activando o sistema opióide endógeno. O calor moderado diminui a sensibilidade do fuso neuromuscular, determinando a redução do tónus e controlo do processo de contractura. O calor profundo, suave e sentido como agradável promove a priorizaçao da via rápida induzindo bloqueio medular da dor. Uma elevação térmica mais intensa estimula o sistema opióide descendente (13).
Da electroterapia destaca-se a estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS), que surge nas últimas décadas como um processo simples e eficaz de modular as aferências sensitivas e desta forma promover a analgesia. A inibição da dor decorre do bloqueio medular competitivo com a priorizaçao da via rápida, da estimulação dos sistemas descendentes (adrenérgico e serotoninérgico) com libertação de opióides endógenos e com menor importância do bloqueio antidrómico (14).
A disponibilização de estimuladores portáteis de fácil aplicabilidade, elevada capacidade analgésica e baixo custo motivou o elevado interesse por este agente físico (14).
Existem outros agentes físicos amplamente utilizados noutras áreas da medicina física e de reabilitação, mas que têm contra-indicações absolutas ou relativas na patologia oncológica. Destes
mais recentes questionam algumas das contra-indicações classicamente referidas na literatura, mas é necessária mais investigação (15).
Por sua vez, as técnicas cinesiológicas mais utilizadas são a massagem e as técnicas de facilitação neuromuscular. A massagem, no âmbito dos efeitos mecânicos, permite desenvolver mecanismos de analgesia a nível periférico, medular e central. A nível periférico reduz o limiar de excitação nas terminações livres, a sensibilidade do fuso neuromuscular e o reflexo tónico vibratório. A nível medular a manipulação suave e agradável dos mecanoreceptores proprioceptivos determina bloqueio medular da informação nociceptiva mediante activação do sistema porta. A nível central, constata-se uma activação do sistema descendente, particularmente com a massagem transversal profunda (13).
As técnicas cinesiológicas activas e de facilitação neuromuscular determinam estimulação especifica dos mecâno-receptores cutâneos, articulares e musculares, priorizando as fibras rápidas com informação proprioceptiva em detrimento da integração da informação nociceptiva periférica (13).
As próteses, ortóteses e outras ajudas técnicas são prescritas, sobretudo, por especialistas na área da reabilitação e podem ter indicação visando, essencialmente, a melhoria da dor. A carga ou descarga, a imobilização, a contenção, a suspensão ou apoio podem ter um efeito indirecto analgésico não desprezível (16).
Com certeza que, por analogia, nos doentes com doença oncológica avançada e em progressão nos quais a prevalência da dor é considerada superior a 75 %, as intervenções descritas terão aplicação.
Apesar de escassos, os artigos existentes, sobre medicina física e de reabilitação em cuidados paliativos, apontam para esse benefício, falando sobretudo na aplicação do calor, do frio, do TENS e da massagem. Como em muitos outros aspectos é referida a necessidade de maiores estudos (6,7,8,9).
Fadiga
A fadiga relacionada com a doença oncológica é definida como uma sensação subjectiva e persistente de cansaço ou exaustão física, emocional e /ou cognitiva relacionada com o cancro ou com o seu tratamento que não é proporcional à actividade desenvolvida e que interfere significativamente no funcionamento normal do doente. Constitui um problema extremamente comum nos doentes oncológicos em todas as fases de evolução de doença e afecta profundamente a qualidade de vida. A
A fadiga pode ser primária quando resulta do estado inflamatório inerente ao próprio cancro ou secundária quando resulta de outros factores como anemia, hipotiroidismo, caquexia, infecção, alterações metabólicas, descondicionamento, stress psicológico, efeitos colaterais da terapêutica. Na maior parte das vezes não é possível determinar a sua causa que é, habitualmente, multifactorial (17).
Embora durante muito tempo pouco valorizada, actualmente, faz parte integrante da avaliação do doente oncológico em todas as fases de doença e foram desenvolvidos diferentes instrumentos para a sua avaliação (17).
O tratamento pode ser não farmacológico, farmacológico ou incluir ambas as possibilidades.
A medicina física e de reabilitação desempenha um papel importante no tratamento não farmacológico deste sintoma e passa pela realização de exercício (18).
O exercício na reabilitação tem por finalidade principal actuar sobre a função como actividade voluntária criadora de autonomia e passa pela execução de movimentos que resultam da interacção coordenada de vários sistemas accionados pela vontade, como sejam o sistema músculo-esquelético (sistema efector), o sistema nervoso (sistema coordenador) e o sistema energético (sistema de alimentação d as estruturas efectoras) (19).
Portanto, o exercício depende dum conjunto de sistemas mas, ao mesmo tempo, vai desencadear efeitos sobre esses mesmos sistemas designados como efeitos centrais e periféricos do exercício.
No que respeita aos efeitos periféricos procura-se a força, a resistência, a velocidade, a flexibilidade e a coordenação. Em relação aos efeitos centrais é, sobretudo, a resistência que se pretendem melhorar.
Da combinação destes efeitos de regulação central e periférica da função cardiovascular resulta o aumento da tolerância ao exercício e, consequentemente, melhoria de funcionalidade (19).
Nos doentes oncológicos parece existir consenso entre os autores dos diversos artigos encontrados ao considerarem benéfica a realização de exercício aeróbico de baixa a moderada intensidade para a melhoria da fadiga (18,20,21,22,23). No entanto, alguns destes artigos abordam a questão só em relação a grupos estritos de doentes oncológicos em fase de tratamento de quimioterapia ou radioterapia (21,22) e a maior parte deles avaliam o efeito do exercício nos sobreviventes de cancro há mais de 5 anos, que continuavam a referir fadiga (23).
Os mesmos artigos ainda referem a necessidade de avaliar os programas de exercício e os resultados da sua aplicação em todas as fases de doença, uma vez que a maior parte dos trabalhos não são baseados na evidência.
A nível da medicina desportiva e também da reabilitação cardíaca têm-se conseguido muitos avanços na avaliação, medição, prescrição e monitorização do exercício – determina-se a capacidade máxima de esforço, o limiar aeróbico e anaeróbico, o tempo de recuperação após esforço, entre outros parâmetros. Mas estas medições não fazem parte da prática habitual, nomeadamente da reabilitação oncológica o que constitui uma grande limitação à prescrição e avaliação de resultados.
Na fase de doença oncológica avançada e em progressão, a estas dificuldades acrescem outras não menos importantes. A astenia, quase inevitável, vai sendo cada vez mais intensa, o que leva os doentes a diminuírem cada vez mais a sua actividade, a um maior descondicionamento e a maior fadiga em resposta a qualquer esforço. Para interromper este ciclo o doente deve, por um lado, ser incentivado ao exercício – os escassos artigos existentes sobre reabilitação e exercício em cuidados paliativos apontam-no como benéfico (8,9,11), mas por outro deve consumir a energia que possui em actividades que para ele sejam importantes. Na tentativa de conciliar estes dois objectivos o exercício deve ser orientado para pequenos ganhos com implicação funcional na realização dos desejos do doente e tendo em conta a inevitabilidade da progressão da doença, ou seja, se num programa de reabilitação tradicional se verifica uma recuperação progressiva com consequentes melhorias da funcionalidade e da autonomia, em cuidados paliativos tenta-se atingir o melhor potencial funcional numa determinada fase mas, desde logo, antevendo e programando uma perda de desempenho e assim sucessivamente – é a designada reabilitação em sentido invertido (24).
Apesar das dificuldades descritas esta parece uma intervenção que pode contribuir para o bem-estar do doente em cuidados paliativos, necessitando de mais estudos para serem estabelecidos programas de exercício comprovadamente adequados a cada fase.
Dispneia
A dispneia é uma sensação subjectiva de dificuldade em respirar, desproporcionada em relação ao esforço físico. Os estudos em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos mostram uma
medida que a morte se aproxima, constituindo um dos sintomas mais importantes e dos mais difíceis de controlar (25).
Nestes doentes, as causas de dispneia podem ser muitas e estarem relacionadas com o efeito directo do cancro, com os tratamentos ou com outras doenças não oncológicas que cursem com dispneia.
O diagnóstico etiológico é fundamental, dele dependendo as opções terapêuticas. Sempre que possível o tratamento deve ser dirigido à causa, até porque algumas das situações são reversíveis. Quando tal não é possível, o tratamento será sintomático visando o bem-estar e conforto do doente (25).
São bem conhecidos os fármacos e técnicas específicas usadas para esse controlo sintomático.
Procurou-se também analisar os dados da literatura sobre o contributo da medicina física e de reabilitação como terapêutica adjuvante para a melhoria da dispneia nestes doentes.
Esta área de intervenção da medicina física e de reabilitação denomina-se reeducação funcional respiratória ou cinesiterapia respiratória. Constitui uma técnica terapêutica baseada no movimento, actuando principalmente sobre os fenómenos mecânicos da respiração, ou seja, sobre a ventilação externa e, através desta, beneficiando a ventilação alveolar e a relação ventilação-perfusão resultando na melhoria da difusão dos gases respiratórios (26).
A melhoria da ventilação contribui também para um melhor retorno venoso, bem como para a abertura de territórios vasculares previamente excluídos da pequena circulação. Esta última acção é reforçada pelo exercício em geral que, por sua vez, melhora a circulação sistémica com consequentes repercussões na respiração tecidular (26).
Assim, os seus efeitos anatomo-fisiológicos estão bem definidos e as técnicas utilizadas para a obtenção desses resultados estão também bem estudadas – verificou-se, nas últimas décadas, um crescente interesse por esta área decorrente da comprovação dos seus efeitos com bases científicas através da aplicação de ensaios clínicos bem desenhados (27).
Por isso, excluindo as situações em que está contra-indicada, como por exemplo na hemoptise, na embolia pulmonar, no edema agudo do pulmão, é consensual o seu beneficio na maioria das doenças e/ou sintomas respiratórios (26).
De salientar que durante muito tempo se apontava também como contra-indicação o cancro do pulmão
indicação relativa apenas o uso de determinadas técnicas. Aliás, a cinesiterapia é largamente utilizada em doentes oncológicos, nomeadamente com envolvimento primário ou secundário do pulmão (28).
Ela pode actuar na prevenção e correcção das alterações músculo-esqueléticas, na redução da tensão psíquica e muscular, na melhoria da permeabilidade das vias aéreas facilitando a eliminação das secreções, na prevenção e correcção dos defeitos ventilatórios e na melhoria da performance dos músculos respiratórios, encorajando a prática dos exercícios de reeducação respiratória e de reeducação no esforço (26).
Nos doentes com cancro avançado em tratamento sintomático com sintomas respiratórios, a literatura não só faz referência ao benefício desta terapêutica, como destaca o seu importante papel no ensino e consciencialização dos movimentos respiratórios e sua adequada utilização nomeadamente em situações de crise de dispneia e no ensino de técnicas de facilitação de drenagem de secreções. No entanto, não existem estudos baseados na evidência que comprovem esse benefício, ao contrário do que acontece nos doentes com doença pulmonar crónica obstrutiva e, embora com séries menores, nos doentes com outras patologias respiratórias crónicas em que o benefício da cinesiterapia respiratória foi claramente demonstrado na redução da dispneia, no aumento da tolerância ao exercício e na melhoria da qualidade da vida (27).
Do que foi analisado, também em relação à cinesiterapia respiratória em doentes com cancro avançado com sintomas respiratórios em cuidados paliativos fica a impressão que é benéfica esta intervenção, no entanto é necessária maior investigação.
Linfedema
O linfedema apresenta uma elevada prevalência nos doentes oncológicos, podendo estar relacionado com a própria doença e suas complicações, com sequelas do tratamento cirúrgico ou da radioterapia. O linfedema pode ser definido como uma acumulação de líquido no espaço intersticial, rico em proteínas, que surge devido a uma inadequada drenagem linfática e que se caracteriza pelo aparecimento progressivo de edema, inflamação crónica e fibrose (3).
A capacidade de funcionamento do sistema linfático depende da carga linfática e da sua capacidade de transporte. A diferença entre ambas denomina-se reserva funcional. Quando esta reserva é
ser considerado dinâmico se resulta de uma carga linfática que ultrapassa a capacidade de transporte num sistema linfático normal, mecânico quando existe uma alteração anatómica ou funcional do sistema linfático, ou misto quando há falência quer da carga linfática, quer da capacidade de transporte (3).
O linfedema na patologia oncológica surge, na maior parte das vezes, na sequência de compressão tumoral, por insuficiência mecânica pós cirurgia, pós radioterapia, pós trauma ou pós infecção (29).
No entanto, nos doentes com cancro avançado é frequente a instalação de linfedema misto, mecânico e dinâmico. Este facto associa-se às frequentes alterações metabólicas e proteicas que estes doentes apresentam e que, consequentemente, alteram o movimento de fluidos dependente do equilíbrio das pressões oncótica e hidrostática dentro e fora dos vasos, ou seja, do tão bem conhecido equilíbrio de forças de Starling.
Este linfedema é, habitualmente, crónico, incapacitante e, muitas vezes, evolutivo, podendo surgir em qualquer fase da doença, do seu tratamento ou mesmo muito tardiamente (29).
A sua prevenção e o diagnóstico precoce são fundamentais, uma vez que o linfedema só é reversível quando é ligeiro e sem fibrose (estádio I). A partir do aparecimento de fibrose intradermica (estádio II) torna-se irreversível e as medidas terapêuticas podem-no melhorar ou estabilizar, mas nunca se conseguirá a sua reversão completa.
O tratamento do linfedema é essencialmente do âmbito da medicina física e de reabilitação. O tratamento farmacológico, incluindo os diuréticos e os venotrópicos, não tem beneficio comprovado excepto em situações específicas como, por exemplo nas complicações infecciosas (29).
Algumas recomendações de carácter mais geral como os cuidados de pele, os posicionamentos correctos, a mobilização e o exercício suave, estão indicados em todos os estádios e em todas as fases, salvo, em relação à mobilização e ao exercício, que pode estar contra-indicado em algumas complicações agudas como na trombose venosa profunda ou na celulite (30).
Quanto à contenção elástica, à pressoterapia, à massagem de drenagem linfática e ao enfaixamento multicamadas, deverão ser prescritos de forma rigorosa tendo em conta o estádio do linfedema, a fase da doença e a presença ou não de complicações. Sobre a eficácia destas terapêuticas há estudos
baseados na evidência que comprovam o seu efeito, embora haja algumas controvérsias em relação ao efeito isolado da pressoterapia em qualquer uma das fases (3, 29).
Nos doentes com cancro avançado continua a ter indicação o tratamento do linfedema por técnicas de medicina física e de reabilitação (6,7, 9). A massagem de drenagem linfática e a pressoterapia são as técnicas referidas (30), não se encontrando qualquer referência em relação ao enfaixamento multicamadas, embora também não seja dito que está contra-indicado. Provavelmente o facto de não ser sequer abordado estará relacionado com o facto de ser uma técnica muito desconfortável e prolongada para propor a doentes para os quais o tempo é tão importante. Nesta como em todas as outras situações em cuidados paliativos o conforto e a vontade do doente são determinantes.
Conclusão
Da pesquisa efectuada conclui-se que, sobre o papel da medicina física e de reabilitação em doentes com cancro avançado em cuidados paliativos, a investigação é parca. Mas, por outro lado, os diferentes autores dos artigos encontrados, embora só baseados na experiência clínica, são unânimes quanto ao benefício desta intervenção no controlo de alguns sintomas e na melhoria da funcionalidade.
Na verdade, toda a medicina deve estar cientificamente bem alicerçada, mas não esqueçamos que, como diz o Dr. Ferraz Gonçalves “saber, em medicina, é saber fazer”. Por isso, que o beneficio apontado pela prática clínica sirva de estímulo para a sua comprovação baseada na evidência.
Agradecimentos:
Agradeço aos doentes porque são, afinal, a razão principal deste trabalho, ao Dr. Ferraz Gonçalves pelo exemplo que para mim representa como pessoa, médico e mestre, a todos os que fazem parte da equipa de trabalho pela partilha e confiança e à minha família pelo apoio.
Bibliografia
1) DELISA JA, CURRIE DM, MARTING GM: Rehabilitation medicine: past, present and future. In: Delisa JA, Gans BM, editors. Rehabilitation medicine. Philadelphia.
Lippincott-raven 1998; 3-32
2) STUBBLEFIELD M D: Cancer Rehabilitation. Seminars in Oncology 2011; 38:386-393 3) STUBBLEFIELD M D: Cancer Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: S65-71 4) GONÇALVES JF: Cuidados paliativos em oncologia. Arquivos de medicina 1998; 12:
170-173
5) www.who.int/cancer/palliative/defenition/en/ (consultado em 14/10/2011)
6) JUAN SP, RICHARD P: Palliative Care and Rehabilitation. Cancer supplement 2001; (4):
1049-1052.
7) YOSHIOKA H: Rehabilitation for the terminal cancer patient. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73:199-206.
8) SIBEL EYIGOR, M.D: Physical Activity and Rehabilitation Programs Should Be Recommended on Palliative Care for Patients with Cancer. Journal of Palliative Medicine 2010; 13(10):1183.
9) KUMAR SP, JIM A: Physical therapy in palliative care: from symptom control to quality of life: a critical review. J of Palliative Care 2010; 16(3):138-46.
10) SCHLEINICH MA, WARREN S, NEKOLAICHUK et al: Palliative care rehabilitation survey: a pilot study of patients’ priorities for rehabilitation goals. Palliat med 2008;
22(7):822-30
11) JUTHIT AP, FERRELL B: The management of cancer pain. Ca Cancer J Clin 2011;61:
157 182
12) STUBBLEFIELD MD, CUSTODIO CM: Upper-extremity pain disorders in breast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87 (1):96-99
13) PINHEIRO JP: A Termoterpia. In: Medicina de reabilitação em traumatologia do desporto. Lisboa: Editorial Caminho SA 1998; 2:25-57.
14) PINHEIRO JP: Estimulação eléctrica transcutânea. In: Medicina de reabilitação em traumatologia do desporto. Lisboa: Editorial Caminho SA 1998; 5:93-99.
15) BASFORD JR: Physical agents. In: Delisa JA, Gans BM, editors. Rehabilitation medicine. Philadelphia. Lippincott-raven 1998; 483-504
16) STEVEN VF: Ortóteses. In: Frederic JK, Justus FL, eds. Tratado de medicina fisica e reabilitação De Krusen. São Paulo. Editora Manolo 1994; 27: 585-595
17) GONÇALVES JF: Astenia. In: Controlo de Sintomas no Cancro Avançado. Lisboa:
Coisas de Ler Edições 2011; 7:99-102.
18) VELTHUIS MJ, AGASI-IDENBURG SC, AUFDEMKAMPE G et al: The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Oncology 2010; 22(3); 208-221.
19) PAULA BARROS, PAULA SILVA, ANABELA MARQUES et al: O exercício. In:
Resende Barbosa. Aulas de Fisiatria. Porto. ICBAS HGSA 2001; 15-108.
20) CHEVILLE AL: Cancer-related fatigue. Phys Med Rehabil 2009; 20(2): 405-16.
21) SEGAL RJ, REID RD, COURNEYA KS et al: Randomized controlled trial of resistance or aerobic exercise in men receiving radiation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27(3) 344-351.
22) ADAMSEN L, QUIST M, ANDERSEN C et al: Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. BMJ 2009; 3339- 3410.
23) COURNEYA KS, MACKEY JR, BELL GJ et al: Randomized controlled trial of exercise training in postmenopausal breast cancer survivors. J Clin Oncol 2003; 21(9): 1660 -1668.
24) ROBIN CG, KENT NT: Rehabilitation in palliative care: physiotherapy and occupational therapy. In Doyle D, Hanks G, Macdonald N, editors. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press 1998: 8(2): 530-542
25) SAM H A: The nature of palliation and its contribution to supportive care. In: Sam H.A, Martin F M, editors. Supportive Care in respiratory disease. Oxford. University press 2005; 1:3-39.
26) JANE LINDSAY, ROGER GLDTEIN: Management of dyspnoea. Rehabilitation and exercise. In: Sam H.A, Martin F M, editors. Supportive Care in respiratory disease.
Oxford. University press 2005; 3(11): 189-215.
27) LINDA NICI, CLAUDIO DONNER, EMIEL WOUTERS et al: American Thoracic Society /European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Med 2006; 173:1390-1413.
28) SHANNON VR: Role of pulmonary rehabilitation in the management of patients with lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2010; 16(4) 334-339.
29) BRIAN DL, TAMMY EM, PETER AS: A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59:8-24
30) CLEMENS KE: Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphedema in palliative care patients. J Clin Oncol 2010; 40 (11): 1068-1072.
