PUC-SP
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM PSICOLOGIA
SOCIAL
DÉBORA STORNI RAGAZZO
PSICANÁLISE COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM IMPASSES NO LAÇO SOCIAL NO CONTEXTO
INSTITUCIONAL:
Quando o +1 é -1
São Paulo
2022
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM PSICOLOGIA
SOCIAL
DÉBORA STORNI RAGAZZO
PSICANÁLISE COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM IMPASSES NO LAÇO SOCIAL NO CONTEXTO
INSTITUCIONAL:
Quando o +1 é -1
Dissertação apresentada ao Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Social da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Psicologia Social, sob orientação do Prof. Dr. Raul Albino Pacheco Filho.
São Paulo
2022
Autorizo a reprodução total ou parcial desta Dissertação de Mestrado, por processos de fotocopiadoras ou eletrônicos, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, e desde que citada a fonte.
Assinatura: ________________________________________
Data: ___/___/_____
E-mail: ___________________________________________
DÉBORA STORNI RAGAZZO
PSICANÁLISE COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM IMPASSES NO LAÇO SOCIAL NO CONTEXTO INSTITUCIONAL:
Quando o +1 é -1
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Psicologia Social, sob orientação do Prof. Dr. Raul Albino Pacheco Filho.
Aprovada em: __/__/____.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Profa. Dra. Paula Regina Peron
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
____________________________________________
Prof. Dr. Luis Achilles Rodrigues Furtado Universidade Federal do Ceará (UFC-CE)
____________________________________________
Prof. Dr. Raul Albino Pacheco Filho (Orientador) Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
A Walter Storni que, com desejo de desejo, diante de uma fagulha, fez flama.
AGRADECIMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior — Brasil (CAPES) — Código de Financiamento 001. Número do processo: 88887.502409/2020-00. Esta pesquisa recebeu, igualmente, o apoio da Fundação São Paulo (FUNDASP).
This study was financed in part by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel — Brazil (CAPES) — Finance Code 001. Process number:
88887.502409/2020-00. This research also received support from the São Paulo Foundation (FUNDASP).
AGRADECIMENTOS
A experiência de escrever uma dissertação é uma vivência êxtima, possui uma estrutura de borda. Por um lado, a escrita envolve um caminho muito singular e, portanto, íntimo. Por outro lado, esse percurso não é sem o Outro e os outros, que contribuíram de maneira essencial para que esta dissertação pudesse ser realizada, e logo, a exterioridade dos laços se faz presente.
Esta trata-se, então, de uma escrita elaborada no singular e no coletivo. Assim, agradecer é um ato de reconhecer e nomear os encontros que possibilitaram esta produção.
Ao Prof. Dr. Raul Albino Pacheco Filho, pela transmissão, essencial para o meu caminho de formação em psicanálise. Pela orientação, por meio de uma leitura sempre atenta e rigorosa, fundamental na lapidação desta pesquisa.
Ao Núcleo de Psicanálise e Sociedade da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, espaço em que a transmissão da psicanálise se faz de forma intimamente articulada à sua ética e política, tão essenciais para o tempo em que vivemos.
À Profa. Dra. Paula Peron pela transmissão rigorosa da psicanálise, que deixou marcas importantes desde a minha graduação até a elaboração deste trabalho e no exame de qualificação, essenciais para a minha formação.
Ao Prof. Luis Achilles Rodrigues Furtado pela generosidade e pelas preciosas contribuições em meu exame de qualificação, que mostraram caminhos fundamentais para o refinamento do meu tema de pesquisa.
Aos meus caríssimos colegas do Núcleo de Psicanálise e Sociedade da PUC-SP, pelos debates prazerosos e suporte na escrita: Aline, Ana Carolina, Daniel, Emilene, Gabriel, Gustavo, Karla, Lucas, Luísa, Marina Araújo, Marina Carilho, Michele, Nathália Grotti, Natália Trinca, Paulo, Renan, Tayná, Tomás e Vinicius.
A Marlene, secretária do Programa de Pós-Graduação, pela disponibilidade e todo o suporte prestado ao longo do processo do mestrado.
A Marcele Flores, pela revisão, cuidado com o texto e paciência.
A Carina Arantes Faria, pela transmissão e acolhimento cuidadoso em cada supervisão, essencial para que eu pudesse localizar o meu desejo de seguir pelo caminho da psicanálise lacaniana na intervenção com crianças com impasses no laço social. Obrigada pelo acolhimento
tão caloroso na Bélgica, o que possibilitou essa passagem tão impactante para a minha formação.
A Ana Paula Gianesi, pelo desejo da pura diferença que me posiciona no encontro com as minhas invenções, no meu tempo.
Às psicanalistas com quem tenho a satisfação de dividir a experiência clínica e teórica em psicanálise: Amanda Egawa, Ana Hernando, Isabela Moura e Dorothy Coelho.
A Adriana Bastazin, Ana Carolina Dias, Fernanda Fudissaku, Fernanda Rodrigues e Luana Moraes, com quem foi possível a construção de um trabalho em equipe por meio da transferência de trabalho e muito afeto.
A Ana Carolina Dias, pela amizade, delicadeza e toda a contribuição com o meu texto e o meu processo de escrita, indicando caminhos essenciais para a tessitura desta dissertação.
Pelo cuidado afetuoso com que me recebeu em equipe e pela parceria tão prazerosa que pudemos construir juntas nos espaços de transmissão.
À minha querida amiga Nelma Cecília Madeira. Um agradecimento que não cabe em palavras. Pelo cuidado, pelo contorno e pela aposta nos momentos mais difíceis da experiência.
Pelas contribuições tão necessárias para este trabalho, sempre com humor e poesia.
À minha doce e generosa amiga Érica Reis, pela amizade que perdura ao longo do tempo e do espaço. Pela disponibilidade e cuidado na tradução do Resumo desta dissertação.
Às minhas amigas Andrea Edde, Bruna Gameiro, Dorothy Coelho, Nathali Eustáquio, Nelma Madeira, Iara Silva e Tereza Oliveira, com quem pude compartilhar os anos de graduação, o que possibilitou a construção dos nossos laços, que atravessam os anos. Pela alegria de compartilhar a vida com vocês.
Às queridas amigas, Camila, Carla e Fabiana, por serem suporte no caminhar do tempo.
Às amigas que, por diferentes caminhos, ofereceram-me suporte nessa experiência:
Daniela Klepacz, Fabiana Domingues, Luiza Claro, Marcela Rocha, Mariana Carmo, Nathalia Pizzolotti e Viviane Colino.
Às mulheres que pavimentaram as estradas por onde posso andar hoje e mataram o "anjo do lar", dentre elas: Alfonsina Storni, Maria Mathilde, Vera Castein, Cristina, Claudia e Vera Cecília.
À minha família, pelo apoio, alegria de compartilhar e por marcas que atravessam o tempo: Orlando, Aparecida, Orlando Jr., Fran, Amanda, Bruna, Walter, Vera, Walter Antônio, Heloísa, Lucas, Pedro Dias, Claudia, José Carlos, Victória, João, Vera Cecília, Pedro Lacordia, Guto, Vanessa, Beatriz, Raquel, Giuliana, Artur, Silvio João, Celeste, Cecília e Cassius.
Aos meus tios Claudia, José Carlos, Vera e Pedro, e primos Victória e João, pelo refúgio, um "teto todo meu" que me acolheu no momento final da minha escrita.
A Baia, por tantos ensinamentos, pelo olhar cheio de afeto e todo o apoio.
Aos meus amados irmãos, Gustavo e Thais, pela parceria e cumplicidade que só a experiência de crescer junto possibilita.
À minha irmã que escolhi para a vida, Mariah Massara, e às pequenas Martina e Hava, por trazerem aventuras e vida para esse mundo.
A Thomas, pela alegria imensa que já se faz presente e pelo porvir. Seja bem-vindo!
Aos meus pais, Wagner e Cristina, por serem uma referência tão afetiva e inspiradora.
Pela transmissão amorosa, pelas apostas e todo o apoio que me ofereceram durante a experiência do mestrado.
A Silvio, pelos pequenos momentos que colecionamos juntos e também pelos grandes momentos que compartilhamos. Pelas travessias que fazem litoral no impossível pela via do amor.
Dá-me a tua mão: vou agora te contar como entrei no inexpressivo que sempre foi a minha busca cega e secreta. De como entrei naquilo que existe entre o número um e o número dois, de como vi a linha de mistério e fogo, e que é linha sub-reptícia. Entre duas notas de música existe uma nota, entre dois fatos existe um fato, entre dois grãos de areia por mais juntos que estejam existe um intervalo de espaço, existe um sentir que é entre o sentir ― nos interstícios da matéria primordial está a linha de mistério e fogo que é a respiração do mundo, e a respiração contínua do mundo é aquilo que ouvimos e chamamos de silêncio.
Clarice Lispector, 1998
RESUMO
RAGAZZO, D. S. Psicanálise com crianças e adolescentes com impasses no laço social no contexto institucional: Quando o +1 é -1. 2022. 151f. Dissertação (Mestrado em Psicologia Social) – Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Social. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2022.
A psicanálise apresenta um posicionamento político claro desde Freud, que defendeu a atuação psicanalítica em clínicas gratuitas. Nessa direção, a presente pesquisa tem como objetivo discutir o lugar do analista no contexto institucional no trabalho com crianças e adolescentes com impasses no laço social. Como o analista pode intervir junto à equipe, por meio da ética da psicanálise, na direção da escuta do sujeito do inconsciente em sua singularidade? Para discutir tal questão, a teoria dos discursos proposta por Lacan como modos possíveis de enlaçamento será um fio condutor. Ademais, percorreremos alguns de seus postulados acerca da direção de tratamento na clínica da psicose. Uma vez que a construção do caso clínico se apresenta como forma de fazer pesquisa em psicanálise e como eixo fundamental do trabalho em equipe, apresentaremos duas vinhetas clínicas que apontam para invenções viáveis no contexto institucional. Tais vinhetas possibilitarão a analogia proposta entre a função do analista no contexto institucional e o +1 do cartel. Para fundamentar essa analogia, retomaremos a lógica coletiva que direciona esse dispositivo de formação e faz um contraponto ao funcionamento de grupo, regido pelo Discurso do Mestre. No cartel, o trabalho tem como ponto de partida o não saber, sendo que um impasse se transforma em questão para que, com isso, produza-se um saber não-todo. Os seus membros articulam-se a partir da transferência de trabalho, laço que opera por meio do Discurso Histérico, visto que a identificação se dá justamente pelo furo que não se completa, pelo objeto a. A função do +1 é sustentar a inconsistência do Outro e furar onde o grupo tenta completar, mantendo assim a posição desejante dos membros do cartel. Os impasses institucionais muitas vezes colocam-se pela via da burocratização e de leituras imaginárias, em que se pretende impor um saber sobre o sujeito através da articulação do Discurso do Mestre e do Discurso Universitário. Além disso, o Discurso Capitalista também se faz presente por meio da tomada da saúde enquanto mercadoria.
Cabe ao analista, no intuito de subverter os discursos dominantes, promover um giro discursivo.
Assim como o +1 tem como função garantir que o laço na equipe se dê pelo Discurso Histérico, a partir da provocação e sustentação do desejo de saber sobre o que faz questão para cada um em relação ao caso. Nessa direção, o que une a equipe é a transferência de trabalho, o que favorece uma intervenção clínica em que o saber fica do lado do sujeito para que, com suas invenções singulares, ele possa fazer borda ao real. Assim, o laço da equipe com o sujeito se estabelece por meio do Discurso do Analista. Por fim, propomos que não recuemos diante das instituições, sendo que é possível encontrar nesse contexto um espaço privilegiado para que a construção do caso clínico se dê pela via da circulação dos sujeitos e de diferentes amarrações possíveis.
Palavras-chave: Transferência de trabalho. Cartel. Psicanálise. Instituição. Psicose.
ABSTRACT
RAGAZZO, D. S.Psychoanalysis with children and adolescents with impasses in the social bond in the institutional context: When the +1 is -1. 2022. Dissertation (Master’s Degree in Social Psychology) – Postgraduate Study Program in Social Psychology. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2022.
Psychoanalysis has a clear political position since Freud, who defended psychoanalytic work in free clinics. Inside this perspective, the present research aims to discuss the analyst's place in the institutional context in the work with children and teenagers with impasses in the social bond. How can the analyst intervene with the team, through psychoanalysis’s ethic, in the perspective of listening to the subject of the unconscious in its singularity? To discuss this issue, Lacan’s discourse theory as possible ways of linking will be a guiding thread. Furthermore, we’ll go through some of his postulates about the treatment’s direction in psychosis’s clinic.
Once the clinical case presents itself as a way of doing research in psychoanalysis and as a fundamental axis of teamwork, we´ll present two clinical pieces that point to viable inventions in the institutional context. Such pieces will enable the proposed analogy between the analyst's role in the institutional context and the +1 of the cartel. To substantiate this analogy, we will return to the collective logic that directs this training device and makes a counterpoint to the functioning of the group, guided by the Master's Discourse. In the cartel, the work has as its starting point the not knowing, since an impasse becomes an issue so that, with this, a not-all knowledge is produced. Its members are articulated based on the work’s transfer, bond that operates through the Hysteric´s Discourse, since identification occurs precisely through the hole that is not completed, by the object a. The function of +1 is to sustain the Other's inconsistency and to penetrate where the group tries to complete, thus maintaining the desiring position of the cartel’s members. Institutional impasses often arise through bureaucratization and imaginary readings, in which it is intended to impose a knowledge about the subject through the articulation of the Master's Discourse and the University Discourse. In addition, the Capitalism Discourse is present through the treatment of health as a commodity. It is the hole of the analyst, in order to subvert the dominant discourses, to promote a discursive turn. Just as the +1 has the function of ensuring that the bond in the team takes place through the Hysteric´s Speech, from the provocation and the supporting of the desire of knowing about what makes a point for each one in relation to the case. In this direction, what unites the team is the transfer of work that favors a clinical intervention in which knowledge is on the side of the subject, so that, with his unique inventions, he can border the real. Thus, the bond between the team and the subject is established through the Analytic Discourse. Finally, we propose that we do not retreat from institutions, since it is possible to find in this context a privileged space that enables that the construction of the clinical case through the circulation of subjects and different possible ties.
Keywords: Transfer of work. Cartel. Psychoanalysis. Institution. Psychosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ― Estrutura dos discursos ... 52
Figura 2 ― Discurso do Mestre ... 53
Figura 3 ― Discurso Histérico ... 54
Figura 4 ― Discurso do Analista ... 54
Figura 5 ― Discurso Universitário ... 55
Figura 6 ― Discurso Capitalista ... 56
Figura 7 ― Esquema L ... 80
Figura 8 ― Esquema R ... 83
Figura 9 ― Banda de Moëbius ... 84
Figura 10 ― Esquema I ... 86
Figura 11 ― Nó borromeano ... 87
Figura 12 ― Total de discos ... 92
Figura 13 ― Discos apresentados na primeira situação: “instante de ver” ... 92
Figura 14 ― Discos apresentados na segunda situação: “tempo de compreender” ... 93
Figura 15 ― Discos apresentados na terceira situação: “momento de concluir” ... 93
Figura 16 ― Relação entre Estrutura do Inconsciente e Discurso do Mestre ... 110
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ― Livre tradução dos termos ... 78
LISTA DE SIGLAS
ABA Applied Behavior Analysis
ABP Associação Brasileira de Psiquiatria Abrasco Associação Brasileira de Saúde Coletiva Abrasme Associação Brasileira de Saúde Mental CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPSad Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas CAPSi Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil
CER Centro Especializado em Reabilitação CIT Comissão Intergestores Tripartite CNDH Conselho Nacional de Direitos Humanos CNS Conselho Nacional de Saúde
CRP-SP Conselho Regional de Psicologia de São Paulo CSN Conferência Nacional de Saúde
DPU Defensoria Pública da União
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Saúde Mental EFP Escola Francesa de Psicanálise
IPA Associação Internacional de Psicanálise IPB Instituto Psicanalítico de Berlim
Libras Língua Brasileira de Sinais MP Ministério Público
MPASP Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública MS Ministério da Saúde
MTSM Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental OMS Organização Mundial da Saúde
PEC Proposta de Emenda Constitucional PNSM Política Nacional de Saúde Mental PTS Projeto Terapêutico Singular RAPS Rede de Atenção Psicossocial RPB Reforma Psiquiátrica Brasileira RSB Reforma Sanitária Brasileira
SinPsi Sindicato dos Psicólogos no Estado de São Paulo
SRT Serviços Residenciais Terapêuticos SUS Sistema Único de Saúde
TCC Terapia Cognitivo-comportamental
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TEA Transtorno do Espectro Autista
UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 18
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS ... 30
1 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA, SAÚDE PÚBLICA E PSICANÁLISE NO CONTEXTO INSTITUCIONAL ... 35
1.1 Reforma Psiquiátrica Brasileira e inclusão: Um recorte histórico ... 35
1.2 Psicanálise e saúde pública: Impasses e articulações possíveis ... 43
1.3 Psicanálise no contexto institucional e teoria dos discursos ... 47
2 DIAGNÓSTICO, ESTRUTURAS CLÍNICAS E PSICOSE ... 59
2.1 Diagnóstico para que(m)? ... 59
2.2 Diagnóstico estrutural em psicanálise ... 65
2.2.1 Complexo de Édipo e a falta como condição estrutural ... 69
2.2.2 Afirmação e negação primordiais ... 74
2.3 Sobre a psicose ... 78
2.4 Sobre a psicose na infância ... 88
3 O +1, -1 E A TRANSFERÊNCIA DE TRABALHO NO CONTEXTO INSTITUCIONAL ... 91
3.1 O tempo lógico e o coletivo: Um contraponto para as formações de grupo ... 91
3.2 O +1 do cartel e o Discurso Histérico ... 95
3.3 Construção do caso clínico, transferência de trabalho e trabalho em equipe ... 100
4 MELISSA, PIERRE E ALGUNS LAÇOS POSSÍVEIS: ARTICULAÇÕES TEÓRICO-CLÍNICAS ... 104
4.1 A loira do banheiro existe? Do horror ao humor ― Caso Melissa ... 105
4.2 Excesso e gozo em outra língua: “Je n'ai pas compris” ― Caso Pierre ... 117
4.3 Desdobramentos possíveis e invenções no contexto institucional ... 127
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 134
REFERÊNCIAS ... 142
INTRODUÇÃO
Melissa1 é uma criança de 10 anos. No nosso primeiro encontro contou-me sobre a sua escola e coisas que tinha feito naquele dia. Parecia que já nos conhecíamos, sendo que não percebi um estranhamento ou qualquer pergunta de sua parte sobre o porquê de estar ali comigo.
Sua fala chamou a minha atenção, pois parecia supor que eu já sabia do que ela estava falando quando me contava sobre o nome de algumas pessoas ou situações do seu cotidiano. Faltavam elementos de ligação entre as palavras, que emergiam em uma ordem muito diferente do habitual, sem intervalos e sem preparação de um contexto para o interlocutor. Seu discurso me soava confuso e desorganizado. Um excesso se apresentava, na medida em que muitas coisas eram ditas de uma forma bastante rápida. Havia um interesse pelo laço, por estar com o outro e isso muitas vezes se dava pela via do humor. Eu me perguntava: de que ordem seria esse estranhamento que a sua fala me causava?
Pierre é um adolescente de 17 anos. Quando o conheci ele estava escutando rap, movimentava-se rapidamente enquanto falava. Quando algumas meninas ou mulheres passavam perto dele, falava mais alto, aparentemente xingamentos e palavras de cunho sexual.
O mesmo aconteceu comigo, quando me aproximei. Eu não sabia bem o que aquelas palavras significavam, uma vez que eu não tinha fluência em sua língua, o francês. Intrigava-me o fato de esse movimento se repetir muitas vezes, bem como, o mal-estar que parecia produzir.
Atendi Melissa em um Centro Especializado em Reabilitação (CER). Ela foi encaminhada para ser acompanhada pelo Setor de Psicologia em discussão de equipe de saúde dessa instituição. Trata-se de uma clínica-escola conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) que recebe para atendimento, dentre outros casos, crianças e adolescentes com impasses no laço social.
Já meu encontro com Pierre se deu em uma instituição pública do campo psico-médico- social chamada Le Courtil, que fica localizada em uma pequena cidade da Bélgica, Leers-Nord.
Pierre era recebido na instituição durante o dia, de segunda à sexta-feira, onde realizava oficinas e atividades cotidianas junto à equipe e a outros jovens. Eu realizava um estágio livre, uma vez que, a instituição recebe estudantes e profissionais, muitos deles estrangeiros, para formação.
1 Este, e qualquer outro nome de pessoas citadas nesta dissertação, é fictício, a fim de preservar a identidade e a privacidade das mesmas.
Tanto o encontro com Melissa quanto o com Pierre ― ambos os casos serão aprofundados no Capítulo 4 ―, produziram em mim uma mesma questão que se atualiza a cada encontro com um sujeito psicótico: o que faz laço?
Essa questão, fundamental para mim, vinha acompanhada de outras perguntas: como é possível intervir com crianças e adolescentes psicóticos em instituição a partir da ética psicanalítica e do seu embasamento teórico-clínico? Quais são os impasses e as possibilidades de escuta do sujeito que um psicanalista encontra em instituições nas quais está inserido e quais são os manejos possíveis?
Ao transitar por algumas instituições e, mais especificamente, ao atender casos de crianças e adolescentes com impasses no laço social, muitas vezes me deparei com entraves postos pelo funcionamento institucional. Tais impasses muitas vezes se colocavam pela via da burocratização, disputas narcísicas e leituras predominantemente imaginárias, em que se pretendia impor uma posição de saber sobre o sujeito. Por outro lado, pude também me deparar com a possibilidade de construir casos clínicos junto à equipe, por meio da transferência de trabalho, o que favoreceu o enlace com sujeitos, considerando a singularidade de cada um.
Para nos debruçar sobre as questões que me causaram inquietações e também nortearam o meu trabalho com crianças e adolescentes com impasses no laço social em instituição, propomos refletir sobre como o psicanalista pode contribuir junto a uma equipe no contexto institucional. Como a proposta lacaniana norteada pela lógica do coletivo, perpassando a teoria dos discursos e da transferência de trabalho pode oferecer recursos para que o trabalho de equipe garanta que o sujeito produza uma invenção própria e singular, a partir do seu desejo?
Retornaremos a tal questão adiante.
As questões sobre a psicanálise com crianças com impasses no laço social no contexto institucional se fazem pertinentes considerando o contexto em que ainda há tentativas de impor apenas um modelo de tratamento. É de extrema relevância a defesa da oferta da pluralidade de tratamentos, uma vez que cabe às famílias e aos sujeitos envolvidos fazerem tal escolha.
Propomos aqui uma discussão posta pela psiquiatria contemporânea e pelos diagnósticos realizados a partir do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)2 para apresentar uma oposição a esse discurso e ao que ele coloca como único método interventivo válido.
2 Sigla do original em inglês: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Utilizado atualmente como norteador da prática psiquiátrica contemporânea, o DSM-V (2013) oferece como possibilidade diagnóstica para grande parte dos casos de crianças com impasses no laço social o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa é a nomenclatura atual que comporta uma gama extensa do que é denominado de “espectros” a partir da descrição de sintomas diversos.
O diagnóstico de TEA surgiu a partir de uma mudança histórica do DSM, sendo marcada pelo apagamento do diagnóstico das psicoses infantis a partir da edição do DSM-IV (2000).
Foram priorizados os quadros nos quais a psiquiatria contemporânea considera haver um predomínio das questões orgânicas em detrimento de questões psíquicas. Diversos psicanalistas e psiquiatras (BEZERRA, 2014; FURTADO, 2011; GOLDENBERG, 2011; LAURENT, 2014;
SIBEMBERG, 2011) discutem tal ponto, apresentando uma crítica à lógica que norteia o DSM- IV e o DSM-V.
Essa discussão acontece em paralelo e imbricada às discussões sobre o tratamento de crianças e jovens diagnosticados pela psiquiatria contemporânea como TEA, sendo que o principal método de tratamento indicado pela mesma são aqueles orientados pela psicologia comportamental, os chamados “tratamentos baseados em evidências”, como por exemplo o método Applied Behavior Analysis (ABA).
Considerando, portanto, o contexto atual que envolve o tratamento oferecido para crianças com intenso sofrimento psíquico em instituições, inclusive de saúde pública, faz-se imprescindível abordar as questões políticas envolvidas nesse tema.
Sobre isso, retomamos aqui um dado histórico recente: em setembro de 2012 a Coordenadoria da Região da Saúde do Departamento Regional de Saúde da Grande São Paulo publicou no Diário Oficial do Estado de São Paulo um edital de Convocação Pública, chamando para credenciamento “instituições especializadas em atendimentos a pacientes com Transtorno do Espectro Autista”, para celebração de contrato ou convênio. A especificação exigia que os atendimentos psicológicos fossem realizados por profissionais com especialidade em Terapia Cognitivo-comportamental (TCC).
Em resposta a tal edital, diversos profissionais e instituições se mobilizaram em uma oposição às leituras que confinam os sujeitos diagnosticados com TEA a uma questão meramente orgânica e à imposição de que apenas uma abordagem de tratamento existisse nas instituições de saúde pública. Um exemplo disso é o Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde Pública (MPASP). O Conselho Regional de Psicologia de São Paulo (CRP-SP)e o Sindicato
dos Psicólogos no Estado de São Paulo (SinPsi) também se posicionaram de maneira crítica ao edital. Tais movimentações, dentre outras, tiveram como conquista a sua derrubada.
Outros desdobramentos importantes vieram a partir de tais acontecimentos, porém, temos como objetivo aqui apenas expor um recorte histórico para propor uma discussão sobre os aspectos políticos envolvidos na saúde mental pública no que diz respeito ao tratamento de crianças e adolescentes.
Além disso, no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), desde 2016 um desmonte está em curso por meio da publicação de documentos normativos ― como portarias, resoluções, decretos e editais ― no campo da saúde mental. Tais medidas são nomeadas como
“Nova Política de Saúde Mental” e interromperam, através de uma ruptura democrática, o processo até então contínuo de avanços nos cuidados em saúde. Com isso, acompanhamos um retrocesso nas diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) por meio do incentivo à internação psiquiátrica e do financiamento de comunidades terapêuticas, o que recupera uma lógica manicomial.
No campo da infância e da adolescência, dentre outras medidas que apontam para uma prática higienista, a Nota Técnica 11/2019 dá ênfase à internação de crianças e adolescentes bem como apresenta como proposta a formação de profissionais para atendimento de crianças e adolescentes com base teórico-clínica que seja ratificada pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).
Vieira e Silva (2014) pontuam de modo preciso que, sempre que existem ameaças à singularidade, a psicanálise é posta em questão. Há uma tentativa de afastá-la quando a crença na regulação genética do funcionamento humano está em destaque junto aos protocolos de conduta. A psicanálise lacaniana, a partir da sua proposta teórico-clínico, faz contraponto ao discurso que indica uma direção de tratamento única e que opera no sentido de que o sujeito responda a uma demanda adaptativa a partir da prática de treinamento, desconsiderando a sua singularidade.
Nessa linha, lembramos que a psicanálise, ao longo da sua história, posiciona-se por meio de sua política, no âmbito clínico e no contexto social. O posicionamento político de Freud (1919/2010), por exemplo, fica claro ao convocar os psicanalistas a se posicionar diante das questões sociais e a atuar no contexto institucional público, evidenciando um desejo de justiça social. Porém, tendo como ponto de partida o avanço do nazismo na Europa no período da Segunda Guerra Mundial, por muitas décadas o posicionamento político da psicanálise foi
omitido da história e, com isso, defendeu-se a ideia de um apoliticismo psicanalítico justificado por meio da neutralidade do analista. (DANTO, 2019).
Quinet (2021a) é claro ao afirmar que não há psicanálise sem política, e incisivo ao convidar os psicanalistas a levarem sua política à pólis, fazendo o Discurso do Analista circular pela cultura em que estão inseridos.
Nessa direção, Peron e Ambra (2021) afirmam que a psicanálise é convocada a um posicionamento teórico, político e social, sendo que o legado de Freud está intimamente imbricado ao contexto histórico que perpassa a sua leitura.
A direção de tratamento e a finalidade dos atos do analista estão articuladas ao papel do analista na sociedade e, assim, estamos necessariamente implicados em uma política que não explore as posições de poder em nome de uma normatividade adaptativa. O objetivo de uma análise encontra aqui ecos no horizonte da crítica social:
a dissolução das demandas de poder, das fantasias ideológicas de unidade na diferença e das suposições de saber que sustentam a servidão voluntária. (PERON; AMBRA, 2021, p.15).
É importante frisar que o campo da saúde mental pública é justamente marcado pela pluralidade e heterogeneidade de orientações. Rinaldi (2014), ao discutir a micropolítica que sustenta o trabalho em instituições, lembra que, nesse campo, deparamo-nos com o tensionamento posto pela coexistência entre modelos diversos: velhos modelos assistencialistas, posicionamentos de resgate de direitos mínimos de uma população historicamente excluída do convívio social, e uma clínica do sujeito norteada pela psicanálise.
Pacheco Filho (2013) apresenta como questão a possibilidade de a psicanálise fazer laços estratégicos com as demais áreas. Nesse sentido, para pensar como a psicanálise pode se articular à e contribuir com essa micropolítica, é necessário fazer um resgate histórico sobre os modelos de acolhimento e tratamento do sofrimento psíquico na esfera pública, construídos a partir da Reforma Psiquiátrica no Brasil.
Os marcos históricos sobre a Reforma Psiquiátrica no Brasil ― inspirada principalmente nos movimentos internacionais, como a Reforma Democrática Italiana e a Psicoterapia Institucional Francesa ― serão aprofundados adiante no presente trabalho, visto que representam uma mudança de paradigma no modelo de atenção e cuidado à saúde mental pública. Esse resgate tem a finalidade de marcar um posicionamento ético a respeito do trabalho
clínico em instituição aqui proposto, este que parte do pressuposto do cuidado em liberdade, de caráter não manicomial.3
Além disso, o modo de operação da saúde mental posta a partir da RPB se articula com o Projeto Terapêutico Singular (PTS), direção de trabalho com sujeitos em intenso sofrimento psíquico que tem como premissa a construção de arranjos de saúde que incluam diferentes saberes e tenham como base garantir a singularidade dos sujeitos. Trata-se de um ponto de articulação possível entre o Discurso do Analista e a saúde pública. (SAAD; ABUD; TOLEDO, 2015).
Por outro lado, a dimensão do sujeito do inconsciente não é incluída nas proposições universais da saúde pública. Diferenciando sujeito de direito e sujeito de desejo, Dias (2019) propõe sublinhar o significante “Singular” do termo “Projeto Terapêutico Singular” para que a ênfase na singularidade se dê em relação à ideia de projeto. Busca-se assim romper com o risco de burocratização das diretrizes da saúde pública e garantir a escuta como principal direcionador do trabalho clínico em instituição, norteada pela ética da psicanálise.
A ética da psicanálise é discutida por Rinaldi (1999) a partir da psicanálise em intensão e em extensão. Para tanto, retoma a importância do caráter triangular que Lacan refere à experiência analítica. Entre analista e analisante temos o inconsciente como o terceiro elemento, sempre presente, na medida em que uma análise não se trata de uma relação intersubjetiva. Na análise o sujeito se relaciona com o Outro, com o seu inconsciente.
É importante ressaltar que Lacan busca fazer um contraponto em relação ao reducionismo egoicista da prática analítica proposta por pós-freudianos, em que se faz referência a uma relação dual. Como aponta Faria (2018), Lacan, desde o início de sua transmissão, deu grande importância ao retorno a Freud com a preocupação de esclarecer os problemas de uma prática clínica que considerava ter se desviado da experiência freudiana. Ele mostra que o imaginário induz ao engano, seduzindo com a ilusão da compreensão, e, tanto o encontro com a teoria quanto o manejo da clínica não estão imunes aos efeitos problemáticos do imaginário.
Sobre o equívoco que a busca por uma compreensão do sujeito produz, Lacan (1958- 59/2002) afirma:
3 Essa questão será abordada com maior profundidade no subcapítulo 2.1.
A propósito desse termo “compreensão”, queria fazer notar ― asseguro-Ihes que não há aqui nenhuma ironia ― que é um termo problemático. Se há entre vocês quem compreenda sempre, em qualquer situação, e em qualquer momento o que fazem, felicito-os e invejo-os. Não é o que corresponde, mesmo depois de vinte e cinco anos de exercicio, à minha experiêcia e à verdade, ele mostra-nos bastante os perigos que comporta em si mesmo, perigo de ilusão de toda compreensão [...]. (LACAN, 1958- 59/2002, p.36).
Lacan critica de modo enfático propostas de trabalho que buscam de maneira ilusória, a partir da ideia de uma relação supostamente dual, a compreensão do sujeito, e coloca o desejo no centro da questão sobre a ética da psicanálise: “[...] o desejo se afirma como condição absoluta” (LACAN, 1958/1998, p.636). O desejo tem caráter insaciável e metonímico, uma vez que não há objeto capaz de o obturar, e revela uma falta constituinte, ou seja, o real enigmático é responsável pelo movimento incessante do desejo.
A ética da psicanálise tem como referência última o Real enigmático, o que impõe o movimento desejante na permanente tentativa de simbolizar este obscuro objeto do desejo. Como tal, não é uma ética do bem, nem propõe nenhuma forma de universalização moral, sendo, antes de tudo, uma “ética do bem-dizer”, onde cada um, na singularidade, busque o seu caminho desejante. (RINALDI, 1999, n.p).
Nesse sentido, Quinet (2021a) lembra que não há descontinuidade entre a psicanálise em intensão e em extensão, sendo que o primeiro cenário se refere ao trabalho do psicanalista no divã, e o segundo à transmissão psicanalítica fora do âmbito privado do consultório, por exemplo, em instituições de saúde mental. “Há uma continuidade möebiana entre a intensão e a extensão da psicanálise.” (QUINET, 2021a, p.11). Desse modo, por onde for, o psicanalisa atua articulado à sua ética e política.
Com isso, a direção de trabalho norteada pela ética psicanalítica em diferentes espaços e contextos está diretamente relacionada ao desejo do analista. Trata-se de uma noção formulada por Lacan e articulada ao final de análise, na medida em que se refere à passagem do analisante à analista e será utilizada por ele como instrumento para operar o tratamento analítico de seus analisantes. Distingue-se do desejo de ser analista e do desejo inconsciente articulado à demanda, dado que a saída pela via da demanda equivale à saída pelo sentido. “O desejo do analista encontra-se em escansão, corte, ruptura, hiância em relação à cadeia significante.” (QUINET, 2003, p.111).
O desejo do analista pode ser lido como o desejo de desejo, ou seja, desejo de que haja análise e de que, como efeito, surja o desejo da parte do analisante. Desejo de obter a pura diferença. Então, é o desejo do analista que permite que o mesmo não permaneça em uma
posição idealizada e imaginarizada ― que lhe é atribuída inicialmente pelo lugar de suposto saber ―, e sim seja o suporte do objeto a, causa de desejo. O analista faz laço, não com o sujeito, mas com o objeto causa de desejo. “Cabe formular uma ética que integre as conquistas freudianas sobre o desejo: para colocar em seu vértice a questão do desejo do analista.”
(LACAN, 1958/1998, p.621).
Uma vez que o sujeito está no intervalo entre os significantes (LACAN,1960/1998a), o saber da psicanálise vai na direção do inconsciente e do desejo, evidenciando justamente a diferença a partir do que é próprio de cada sujeito.
Ao realizar tal debate, mais especificamente sobre a psicanálise em extensão, a partir de um retorno da formulação que Freud desenvolveu sobre os grupos (1921/2011), Lacan (1967/2003b) aponta que nas instituições há uma propensão para que se crie um líder que ocupe o lugar de ideal e determine a relação entre os membros do grupo, favorecendo as identificações imaginárias e a massificação dos sujeitos. Analisa, então, o fato de que as instituições psicanalíticas também estão sujeitas a esse funcionamento.
A problemática envolvida nessa lógica grupal tem como consequência a formação de identificações imaginárias em que o grupo funcione como uma massa homogênea submetida a um mestre, este que deteria o poder sobre os demais. Temos como efeito a tentativa de tamponamento da falta e obstáculos à emergência do desejo e, portanto, do sujeito em sua posição singular.
Soler (2016) retoma a questão posta por Lacan sobre como é possível construir um laço que não seja um laço grupal de massa. Essa pergunta se dirige à Escola Francesa de Psicanálise e a como a mesma poderia funcionar a partir de uma lógica que não favoreça as identificações imaginárias e narcísicas.
Lacan (1964/2003) apresentou a proposta do cartel no seu Ato de Fundação, momento em que funda a Escola Francesa de Psicanálise (EFP):
Para a execução do trabalho, adotaremos o princípio de uma elaboração apoiada num pequeno grupo. Cada um deles (temos um nome para designar esses grupos) se comporá de no mínimo três pessoas e no máximo cinco, sendo quatro a justa medida.
MAIS UM encarregado da seleção, da discussão e do destino a ser reservado ao trabalho de cada um. (LACAN, 1964/2003, p.235).
Como uma tentativa de formação de coletivos que funcionem a partir de uma nova lógica, essa proposta implica em uma organização circular e hierárquica. Lacan utiliza a teoria
dos discursos e toma o Discurso Histérico para pensar no laço histérico. Faz uma aposta de que essa seria uma forma de laço em que a identificação se dê justamente pelo furo que não se completa, pelo objeto a, pelo não saber. Na proposta do cartel os sujeitos se enlaçam pelos impasses colocados pela teoria e pela clínica, pelo não saber, e o +1 tem como objetivo justamente descompletar onde o grupo tenta completar e sustentar o lugar de formulação de questões e de desejo de saber. O +1 opera no coletivo com desejo de desejo.4
Na direção de articular a ética da psicanálise com a intervenção em saúde mental, Viganò (1999) resgata a proposta de Freud de que cada caso seja tratado como se fosse o primeiro, sem que seja aplicado um saber pré-constituído. O autor reitera a teoria lacaniana dos discursos para embasar a construção do caso clínico afirmando que o Discurso do Analista não se apresenta somente em uma análise, mas também pode nortear o trabalho em uma instituição de saúde.
Assim, a posição do analista na instituição vai na direção de construir o caso clínico e produzir na equipe questões para que essa construção se dê. Com isso, o lugar do mestre pode ser deslocado para a possibilidade de escuta do sujeito, uma vez que, a partir dessa perspectiva, a equipe não opera como uma autoridade sobre o sujeito, sendo que a construção do caso é por si só o que a orienta.5
Para Lacan (1964/2003), a transferência de trabalho é a única via possível da transmissão da psicanálise: de um sujeito a outro. Alberti (2004) discute esse modo de enlace na psicanálise em extensão, que é o que permite posicionar a psicanálise como um discurso que subverte o discurso dominante.
Tal subversão se dá pela via do Discurso do Analista e do Discurso Histérico. O primeiro, por se tratar daquele que visa o sujeito. O segundo, daquele em que o sujeito se interroga. “Nele, é o sujeito que está na posição de agente, ele se dirige ao mestre para colocá- lo a trabalho, o que produzirá o saber.” (ALBERTI, 2004, p.67-68). Aqui, o manejo do psicanalista no contexto institucional se assemelha àquele do +1 no cartel.
Nessa direção, temos o trabalho realizado na instituição belga de orientação psicanalítica que trabalha com sujeitos com impasses no laço social, Le Courtil. Trata-se da instituição citada anteriormente, onde conheci Pierre. A partir da aposta em construir um
4 É importante explicitar que optamos pela escrita do “+1” desta maneira, assim como propõe Quinet (2009), pois ela direciona para a dimensão matemática e lógica do conceito, que será melhor discutido no subcapítulo 3.2. Nas citações diretas serão mantidas as escritas da forma como cada autor optou por fazê-la.
5 Esse tema será discutido no Capítulo 4.
trabalho institucional que vá na direção oposta a de um norteado por um saber operado pelo Discurso do Mestre, o Le Courtil se organiza de maneira a tentar garantir que o Discurso do Analista opere. O diretor da instituição não tem como função ocupar uma posição de autoridade e de saber diante dos demais, mas de garantir a invenção de cada sujeito, promover o furo nas construções imaginárias da equipe. Mais uma vez, uma posição semelhante à do +1 se faz presente, como uma possibilidade de operar a partir da ética da psicanálise.
Também temos como um exemplo de proposta de instituição com trabalho de orientação psicanalítica o Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPSi) Pequeno Hans, no Rio de Janeiro. Articulado às diretrizes estabelecidas pelas políticas públicas da área de saúde mental, o CAPSi Pequeno Hans se propôs, desde a sua formação, a realizar uma clínica estritamente psicanalítica. Segundo Elia e Santos (2005), o trabalho feito nessa unidade faz interlocução com as propostas praticadas na Europa e, mais especificamente, na Bélgica ― como exemplo, o Le Courtil ―, havendo uma “impressionante convergência entre as questões com que esses colegas europeus se deparam e aquelas com que nós mesmos nos deparamos nessa prática” (ELIA; SANTOS, 2005, p.118).
Propomos uma reflexão sobre o trabalho da psicanálise junto à equipe com sujeitos psicóticos. O seminário de Lacan sobre as psicoses (1955-56/1988) nos propicia leituras clínicas importantes sobre essa estrutura, por meio do conceito de Verwerfung (foraclusão).
Uma vez que há na psicose um excesso do Outro, não recortado pela operação simbólica, o sujeito é tomado pela posição de objeto de gozo absoluto de um Outro invasivo, sem lei. Sobre isso Figueiredo, Diogo e Guerra (2006) afirmam que:
No caso da psicose, podem vir a surgir tanto a erotomania como o delírio persecutório como fenômenos transferenciais, que são soluções que situam o Outro, mas o fazem de modo excessivo para o sujeito. O analista precisa inventar formas possíveis de sustentar a transferência sem que esta se torne um obstáculo incontornável, já que a certeza delirante pode vir no lugar da suposição do saber, o que pode provocar uma irrupção de gozo. (FIGUEIREDO; DIOGO; GUERRA, 2006, p.4).
Desse modo, uma direção de trabalho ― realizada por uma pessoa ou equipe ― que encarne o Outro a partir do lugar do mestre, ou seja, um lugar de saber sobre o sujeito, o coloca no lugar de objeto de gozo. Lacan (1958/1998) nos advertiu acerca da posição do analista na direção de tratamento:
Mas o que há de certo é que os sentimentos do analista só têm um lugar possível nesse jogo: o do morto; e que, ao ressucitá-lo, o jogo prossegue sem que se saiba quem o conduz. Eis por que o analista é menos livre em sua estratégia do que em sua tática.
Vamos adiante. O analista é ainda menos livre naquilo que domina a estratégia e a tática, ou seja, em sua política, onde ele faria melhor situando-se em sua falta-a-ser do que em seu ser. (LACAN, 1958/1998, p.595-596).
Figueiredo, Diogo e Guerra (2006) articulam tal formulação de Lacan com o trabalho de equipe orientado pela psicanálise, que tem como baliza operar com a transferência. Trata-se de subtrair consistência do Outro e esvaziar o lugar de saber e poder que lhe é atribuído. A equipe ocupa a posição de não saber o que possibilita interrogar-se sobre o sujeito. É a partir desse posicionamento e do imprevisto que as invenções singulares, próprias de cada sujeito, podem surgir.
Nesse sentido, Quinet (2021b) discute a manobra da transferência realizada pelo analista como uma estratégia da clínica com a psicose. Se, por um lado, é uma consequência lógica que o analista ocupe inicialmente o lugar de Outro absoluto para o psicótico, por outro lado, a direção de tratamento diz respeito ao manejo em que o analista passa a ocupar a posição de Outro barrado.
Além disso, Quinet (2021b) apresenta um caminho por meio da topologia lacaniana para pensar a estrutura psicótica, chegando à teoria do nó borromeano proposta por Lacan (1972- 73/2010), o que viabiliza pensar a clínica da psicose a partir de possibilidades de amarrações dos nós. Isso evidencia que não existe primazia de uma estrutura em relação à outra.A chance de outros significantes ocuparem a função de Nome-do-Pai é o que permite a sua pluralização:
os Nomes-do-Pai. Temos como consequência uma mudança de concepção da direção de tratamento que, para além do deciframento do sintoma, aponta para uma construção, uma invenção singular que pode gerar um deslocamento do sujeito dentro da sua estrutura.6
Retomo aqui os encontros com Melissa e Pierre, para que sigamos na proposta de refletir sobre a possibilidade de uma orientação de trabalho no caso a caso, a partir do que cada um provoca em nós quanto a questões e inquietações. Para isso, é essencial garantir o lugar do sujeito em diferentes dispositivos institucionais por meio do Discurso do Analista. É o sujeito e o que ele traz que colocará em funcionamento a prática orientada pela psicanálise no contexto institucional.
6 No Capítulo 2, abordaremos alguns aportes teóricos propostos por Lacan sobre a psicose.
A partir das inquietações provocadas pelos casos de crianças e adolescentes com impasses no laço social e das questões diante do trabalho no contexto institucional, esta pesquisa emergiu com a proposta de articular caminhos possíveis no que diz respeito à posição do analista junto à equipe. Nesse sentido, articulamos a ética da psicanálise com a teoria dos discursos, mais especificamente o Discurso do Analista e o Discurso Histérico, apontando um caminho possível para “esburacar” o discurso dominante nas instituições, muitas vezes sustentado pelo Discurso do Mestre e pelo Discurso Universitário em uma combinação com o Discurso Capitalista. Para tanto, propomos realizar uma analogia entre o lugar do analista no contexto institucional e a função do +1 do cartel, considerando a estrutura discursiva subjacente ao laço social que opera no funcionamento desse dispositivo de trabalho e ao modo de ordenamento de gozo que se estabelece no mesmo, a despeito das diferenças entre os dois contextos. A partir de tal articulação, apostamos ser possível nos aproximarmos das interrogações enunciadas sobre como a psicanálise ― com a sua política ― pode contribuir para o trabalho no contexto institucional, na direção da construção singular do sujeito com o seu desejo.
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Desde o seu início, a psicanálise se faz por meio da articulação teórico-clínica. Freud construiu a psicanálise a partir da clínica, que iniciou-se com a histeria e pôde, ao mesmo tempo, sustentá-la através da teoria que formulou. Ainda hoje essa articulação se faz de extrema relevância para a psicanálise, que fundamenta-se em uma ética que dá lugar ao sujeito do inconsciente e em uma práxis que tem teoria e clínica de uma só vez. (GIANESI, 2004).
O recorte que a psicanálise realiza, ao dar lugar ao sujeito do inconsciente, possibilita o exercício de uma prática específica. A pesquisa é, neste âmbito, consubstancial à clínica, dimensão essencial desta última. A proposta explicitada, em princípio por Freud, depois lapidada por Lacan, comporta, certamente, uma subversão e uma inauguração. (GIANESI, 2004, p.170).
Nogueira (2004) nomeia os casos que Freud apresentou em suas obras completas como uma “transmissão de pesquisa”, tratando-se da primeira formalização de pesquisa psicanalítica.
Nesse sentido, “a metodologia científica em psicanálise confunde-se com a própria pesquisa, ou seja, a psicanálise é uma pesquisa” (NOGUEIRA, 2004, p.83).
Assim, a psicanálise comporta uma novidade radical, um novo paradigma no campo da pesquisa. Enquanto na formação científica tradicional o objeto deve ser apreendido por meio da descrição da realidade ― como, por exemplo, na metodologia experimental ―, na psicanálise não existe separação entre sujeito e objeto, justamente devido ao fenômeno da transferência. Por meio da associação livre, Freud passou a estabelecer com os analisantes uma relação que não os coloca no lugar de objeto de investigação, mas implica em uma relação entre falantes. Tal novidade cria um novo método de investigação. (NOGUEIRA, 2004).
Alberti e Elia (2008) explicam que, em sua base, Freud dialogava com a ciência moderna na medida em que, como neurologista, partiu da mesma. Porém, há uma ruptura conforme a psicanálise traz a noção de sujeito do inconsciente para o campo da pesquisa e o tem como central à ciência e não apartado desta. “O sujeito está implicado no campo psicanalítico, fato que a ciência moderna parece não suportar. Esta cria o sujeito, mas o exclui de seu terreno operatório.” (GIANESI, 2004, p. 172).
É justamente por se ocupar do que a ciência tenta excluir ― o sujeito do inconsciente em sua singularidade ― que a psicanálise encontrou um lugar na própria ciência. (ALBERTI;
ELIA, 2008).
Ainda sobre a subversão proposta pela psicanálise, Lacan parte de uma lógica não-toda que rompe com um universal tão defendido no campo da ciência. O real como impossível coloca limite ao saber. A teoria não dá conta de tudo, não implica na busca por uma compreensão completa.
Assim, o sujeito do inconsciente não se trata de um objeto a ser estudado pela psicanálise, mas de um conceito que mantém sua condição de impossível. Dado que não se tem acesso ao inconsciente diretamente, mas às suas manifestações, a psicanálise se orienta justamente pelas relações de linguagem entre os falantes, por meio dos furos, lapsos, atos falhos, sonhos e invenções singulares do sujeito. Nesse sentido, Lacan (1957/1998) inverte a máxima de Descartes: “penso onde não sou, logo sou onde não penso” (LACAN, 1957/1998, p.521).
Lembremos que havia uma preocupação de Lacan em afastar-se ao máximo dos riscos imaginários da transmissão da psicanálise, que poderiam induzir ao engano ao seduzir com a ilusão de uma possível compreensão hermética. Lacan (1958-59/2002) afirma haver um perigo de ilusão em toda compreensão.
Desse modo, Lacan recorreu a aforismos, matemas, grafos e fórmulas que produzem um enigma e abalam um possível sentido imaginário. Com isso, ele convida o seu interlocutor a desejar saber mais sobre o que está para além da compreensão, de onde é possível extrair a lógica dos conceitos. “É do lado da suspensão do sentido, portanto, que se encontra o efeito visado pelos aforismos que marcam o estilo da transmissão de Lacan.” (FARIA, 2018, p.15).
Seguindo tal lógica não-toda e a articulação sempre presente entre teoria e clínica pode- se pensar na construção do caso clínico como uma direção ética para a pesquisa em psicanálise.
Para abordar esse tema, retomamos o texto de Freud, Construções em análise (1937/2018). Nele, o autor é generoso com o seu leitor ao dividir suas perguntas sobre a direção da análise e, mais especificamente, no que diz respeito aos possíveis efeitos da interpretação para o analisante, a diferenciando da construção.
Quando Freud fala em Construções em análise, ele refere-se ao que, no interior da experiência de tratamento não pode ser lembrado, mas que pode ser proposto como uma amarração, conferindo unidade e plausibilidade ao conjunto de partes, que caem e decorrem do processo de associação livre, recordação e rememoração [...] Um caso clínico tem que ser construído, porque ele envolve, necessariamente, a função do esquecimento e da separação com relação ao real ocorrido na sessão. (DUNKER;
RAMIREZ; ASSADI, 2017, p.9).
Viganò (1999) esclarece alguns aspectos do texto de Freud, diferenciando os conceitos de interpretação e construção:
Enquanto a interpretação é a decifração dos significantes recalcados, aqueles que a transferência atualiza, a construção leva àquilo que Freud chama de indestrutibilidade do objeto psíquico. Enquanto os significantes se perdem, são esquecidos, o objeto permanece, e é esse objeto que deve ser reconstruído. Em termos lacanianos, fala-se em construção da fantasia. Portanto, a interpretação é uma operação simbólica, que visa extrair o real do gozo pela vida dos significantes, enquanto a construção não visa reintegrar os significantes perdidos. (VIGANÒ, 1999, p.43, grifo do autor).
Figueiredo (2004) também se debruça sobre tal diferenciação, indicando que a interpretação refere-se a uma intervenção pontual que busca um sentido, enquanto a construção trata-se de um método clínico por meio do “arranjo dos elementos do discurso visando a uma conduta” (FIGUEIREDO, 2004, p.78).
Seguindo essa diferenciação conceitual, a autora apresenta uma proposta de construção de caso clínico como desenvolvimento de pesquisa clínica em psicanálise. Para isso, apresenta três eixos como indicadores metodológicos, a saber, os binômios: histórico/caso;
supervisão/construção; conceitos/distinções.
O primeiro binômio ― histórico/caso ― diz respeito à diferenciação entre a história, que provém dos relatos clínicos mais detalhados, e o caso, que é o que se pode extrair das intervenções do analista e do que é decantado do seu relato, a partir do discurso. Por meio dos significantes recolhidos pelo analista, “uma história deve se fazer caso” (FIGUEIREDO, 2004, p.80).
O segundo binômio ― supervisão/construção ― concerne às discussões de equipe, que se direcionam no caminho da construção do caso. Esta diferencia-se da supervisão, pois aquilo que foi discutido retorna sobre o analista, tanto em sua condição de sujeito quanto na condição de pesquisador. Não trata-se de uma “super-visão” (FIGUEIREDO, 2004, p.80), evitando uma posição fixa em relação ao saber.
Por fim, o binômio conceitos/distinções, refere-se às leituras teóricas propostas sobre o caso. Para a construção do caso, não necessariamente trata-se de definir de forma detalhada cada conceito, mas de realizar distinções que favoreçam a articulação do caso com a questão a ser investigada.
Além disso, retomamos a afirmação de Viganò (1999) sobre a construção do caso clínico como um eixo fundamental do trabalho em equipe. A posição do analista diante da equipe se
direciona a produzir questões para que a construção do caso se dê. Para tanto, é necessário um abandono da posição de mestre, colocando o saber do lado do sujeito.
A construção do caso consiste, portanto, em um movimento dialético em que as partes se invertem: a rede social coloca-se em posição discente e o paciente na posição de docente. Naturalmente, o que o paciente deve ensinar não passa por sua consciência e não pode ser dito por uma fala direta, mas mediante nossa escuta das particularidades, das coincidências que foram escondidas em sua história, do enigma de seus atos falhos, recaídas, ausências etc. (VIGANÒ, 2010, p.2-3).
Nesse sentido, a construção do caso clínico pode ser pensada como direção de tratamento no contexto institucional, bem como forma de fazer pesquisa em psicanálise.
A partir de tais considerações, a presente pesquisa apresenta dois recortes clínicos de sujeitos atendidos no contexto institucional, na direção de articular teoria e clínica por meio de um orientação de trabalho no caso a caso, a partir do que cada um produz enquanto questões e inquietações.
Os recortes clínicos referem-se ao caso de uma criança de 10 anos, que aqui é nomeada como Melissa, e ao de um adolescente de 17 anos, nomeado como Pierre. Melissa foi atendida em uma instituição de saúde pública, um Centro Especializado em Reabilitação. Mais especificamente, é uma clínica-escola de uma Universidade conveniada ao Sistema Único de Saúde. Pierre foi acompanhado em uma instituição pública do campo psico-médico-social, na cidade de Leers-Nord, na Bélgica.
Tais recortes são apresentados por meio da construção do caso clínico e, desse modo, não pretende-se realizar uma narrativa descritiva detalhada dos casos, mas uma transmissão teórico-clínica por meio fragmentos clínicos que articulam-se com a questão de pesquisa proposta. Trata-se de investigar caminhos possíveis no que diz respeito à posição do analista junto à equipe no contexto institucional no tratamento com crianças e adolescentes com impasses no laço social.
Para iniciar tal discussão, no Capítulo 1 ― Reforma Psiquiátrica Brasileira, saúde pública e psicanálise no contexto institucional ―, apresentamos os aspectos históricos que embasaram o cuidado dedicado à saúde mental a partir da Reforma Psiquiátrica Brasileira, a estruturação do SUS, bem como as possibilidades de articulação da saúde pública com a psicanálise no campo da saúde mental e da inclusão. Além disso, abordaremos de maneira crítica o contexto político atual de desmonte da Rede de Atenção Psicossocial, com grave
retrocesso nas diretrizes da Reforma Psiquiátrica e no que diz respeito à inclusão. Por fim, trazemos alguns aportes históricos e teóricos sobre a psicanálise no contexto institucional.
No Capítulo 2 ― Diagnóstico, estruturas clínicas e psicose ― apresentamos uma visão crítica sobre o diagnóstico na psiquiatria contemporânea e os seus manuais, bem como um recorte acerca do diagnóstico estrutural em psicanálise. Pretendemos, a partir disso, delinear os principais aspectos a respeito do diagnóstico da psicose em Lacan para então abordar, mais especificamente, o tema da psicose na infância.
Já no Capítulo 3 ― Transferência de trabalho e ética da psicanálise no contexto institucional ― partimos da lógica do coletivo, presente em Lacan, fazendo um contraponto com a lógica grupal, que Freud apresenta em Psicologia das massas e análise do eu (1921/2011). Em seguida, discutimos o funcionamento da lógica coletiva existente no cartel, espaço de formação proposto por Lacan, como modo de romper com os espaços de formação institucionais que tendem a funcionar a partir da lógica do grupo, articulando com o Discurso Histérico. Por fim, discutimos brevemente a teoria dos discursos de Lacan e os conceitos de transferência de trabalho a partir do Discurso Histérico e do Discurso do Analista.
Finalmente, no Capítulo 4 ― Melissa, Pierre e alguns laços possíveis: Articulações teórico-clínicas ― nos detemos nas articulações da direção de tratamento com crianças e adolescentes psicóticos no contexto institucional. Para tanto, propomos uma analogia entre o +1 do cartel e o lugar do analista na instituição, compondo uma equipe de trabalho, diante de sujeitos com impasses no laço social. Serão apresentadas duas vinhetas clínicas, como foi explicitado anteriormente. Tais vinhetas nos interessam pois foi a partir do encontro com tais sujeitos, com os impasses vividos por eles, e do trabalho que foi possível de ser realizado junto às equipes, que foi possibilitada à pesquisadora a formulação da questão desta pesquisa. O trabalho com tais sujeitos aponta para uma invenção viável no contexto institucional, a partir de uma lógica que pretende garantir o lugar do sujeito em diferentes dispositivos institucionais por meio do Discurso do Analista e do Discurso Histérico. A clínica psicanalítica coloca-se diante dessa perspectiva tomando como referente o sujeito e não a estrutura institucional envolvida.
1 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA, SAÚDE PÚBLICA E PSICANÁLISE NO CONTEXTO INSTITUCIONAL
Neste capítulo, apresentaremos os aspectos históricos que embasaram o cuidado dedicado à saúde mental a partir da Reforma Psiquiátrica Brasileira e a estruturação do Sistema Único de Saúde, bem como o contexto político atual de desmonte da Rede de Atenção Psicossocial, com grave retrocesso nas diretrizes da RPB e no que diz respeito à inclusão.
Discutiremos os pontos de impasses e as possibilidades de articulação da saúde pública com a psicanálise no campo da saúde mental. Por fim, traremos alguns aportes teóricos sobre o lugar do psicanalista no contexto institucional, por meio da teoria dos discursos.
1.1 Reforma Psiquiátrica Brasileira e inclusão: Um recorte histórico
O incentivo à internação psiquiátrica e financiamento de comunidades terapêuticas; o discurso político segregacionista, que afirma que os alunos com deficiência “atrapalham” o aprendizado de outras crianças, propondo escolas denominadas como “especiais” para pessoas com deficiência. Isso pode parecer um resgate histórico de um tempo anterior aos movimentos sociais de luta antimanicomial, mas trata-se de um enredo atual, vivido no Brasil no momento em que o presente trabalho foi escrito, no ano de 2021.
O desmonte da Rede de Atenção Psicossocial está em curso por meio da edição de documentos normativos, como portarias, resoluções, decretos e editais no campo da saúde mental. Tais medidas são nomeadas como “Nova Política de Saúde Mental” e interromperam o processo contínuo de avanços nos cuidados em saúde por meio de uma ruptura democrática.
Já a fala sobre os alunos com deficiência foi proferida pelo Ministro da Educação em atuação à época, Milton Ribeiro, em um programa de televisão. Além disso, o Ministro defendeu a criação de escolas especiais. Tal posicionamento é de extrema gravidade, pois legitima discursos segregacionistas e tem impacto direto na vida de sujeitos que se beneficiam com o processo de inclusão escolar.
Lembremos que espaços de segregação da diferença tendem a uma lógica manicomial.
A política do atual governo recupera essa lógica a partir do princípio de exclusão e da violência.
Desse modo, há o retorno de um discurso e de práticas segregacionistas que pareciam superados pela sociedade.
