CONTROLE ELETROENCEFALOGRÁFICO DA VACINASAO ANTI-RÁBICA ’
Dr. Clovis Roberto de Magalháes Francisconi 2
Complica@es neurológicas por vacinas preparadas em tecido nervoso adulto sáo vistas com certa freqüência; 21 pessoas que receberam vacina anti-rábica preparada em cérebro de camundongo lactente foram submetidas a contrôle eletroen- cefalográfico.
Inkodugáo
Nos países onde a raiva ainda não foi erradicada, a vacina anti-rábica para uso humano constitui importante arma terapêu- tica. Mesmo em países adiantados, como os Estados Unidos da América, todos os anos é grande o número de pessoas que se sub- metem a tratamento com vacina anti-rábica.
Vários sáo os tipos de vacina produzida contra o virus rábico, urnas com maior, outras com menor efeito protetor (4, 5, 13, 20), urnas causando mais, outras menos complicacões neurológicas (í2, 17, 22).
No atual estágio de conhecimento, sabe-se que se por um lado as vacinas produzidas em ôva embrionado de pato mais raramente trazem complica@5es neurológicas, são as vacinas desenvolvidas em tecido nervoso adulto as capazes de despertar maiores ní- veis de anticorpos anti-rábicos (2, II, 15,
16,19,21).
Sabe-se também que as complicacóes neurológicas, causadas principalmente por vacina desenvolvida em tecido nervoso adulto, são produzidas pela mielina que é injetada juntamente com o antígeno dese- jado (virus inativado) (3, 7, 18). Isto por- que para preparar-se tais vacinas são utiliza- dos animais adultos ou pelo menos já com
1 Tese de doutoramento aprovada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2 Médico do Instituto de Pesquisas Biológicas, Pôrto Alegre, Brasil.
seus SNC mielinizados. Fuenzalida e Palácios (2.2) procuraram contornar tal óbice com urna vacina preparada em cérebro de ca- mundongo lactente, antes da mieliniza@o, que se dá por volta do 12” dia de vida
(IO,13).
Gibbs (9) demonstrou ser a eletroence- falografia a maneira mais precisa e sensível de detectar as altera@es neurológicas pro- duzidas por um processo de auto-agressao, urna vez que a pessoa esteja sensibilizada pela mielina contida na vacina.
A vacina produzida pelo Instituto de Pes- quisas Biológicas (21), em Alegre, satisfaz os testes padronizados de potência, alcan- Fando, por exemplo, no teste de Habel, va- lores sempre maiores do que 100,000 DL,,.
É importante, pois, saber se esta vacina náo provoca, também, alteracões neurológi- cas, ainda que em nível subclínico e detectá- ve1 apenas através de um tracado electroen- cefalográfico.
Material e método Pessoas examinadas
Magalhães F. . EEG DA VACINA&iO ANTI-RÁBICA 487
versidade Federal do Rio Grande do Sul. Estes, por suas atividades profissionais, são pessoas com alto risco de contaminacão pelo vírus rábico e para os quais, portanto, está indicada urna vacinacáo pré-exposicional.
Nenhum dos 21 examinados íizera, an- teriormente, tratamento ami-rábico.
Vacina
A vacina empregada foi preparada no La- boratório de Vacina Anti-Rábica do Instituto de Pesquisas Biológicas do Rio Grande do Sul. Trata-se da 27a partida de vacina pre- parada neste laboratório, seguindo esquema de Fuenzalida, no qual foi introduzida urna modificacão. No processo de inativacão é empregada a betapropiolactona a 1/4,000, em geladeira a 4 graus centígrados, em re- pouso durante 48 horas. 0 método original,
descrito por Fuenzalida e Palácios, em 1954, valia-se do ir-radiador de ultravioleta de DILL como agente inativante.
A vacina é constituida por urna suspen- são a 2% de encéfalo de camundongo lac- tente, inoculado intracerebralmente com ví- rus iixo, inativado com a betapropiolac- tona e adicionada de timerosal l:lO,OOO, com pH tlnal entre 7.0 e 7.2. Volume ino- culado: 1 ml.
Eletroencefalograma
Os EEG foram realizados em equipa- mento Grass com 8 canais; velocidade do papel: 30mm/seg. Os tracados foram ob- tidos após a colocacão de 16 eletrodos, situa- dos nas regióes pré-frontais, parietais, tem- porais e ocipitais.
Vacina@
A vacina foi inoculada pela via subcutâ- nea, na parede anterior do abdome. Os es- quemas empregados diferiram nos grupos AeB:
Grupo A: 1 dose diaria, durante 14 dias,
seguidas de 2 doses de refôrco no 24” e 34” dia.
Grupo B : 4 doses de vacina, com inocula- cóes no l”, 3”, 5” e 12” dia de tratamento. Como diferissem os motivos da vacina- $0, os esquemas seguidos também diferi- ram.
Os componentes do grupo A, por terem sido mordidos por cáes, procuraram o ambu- latório de raiva do Instituto de Pesquisas Biológicas e, por estar indicada a imediata vacinacão, foram submetidos ao esquema clássico preconizado pelo Comitê de Peritos em Raiva da Organizacáo Mundial da Saúde para êstes casos.
0 grupo B, por fazer tuna vacinacáo pré- exposicional, seguiu um esquema com me- nor número de inoculacóes, ainda que, imu- nològicamente, superponível ao esquema do grupo A, com respostas anticorpogênicas positivas, como veremos nos resultados. Visou-se, com este esquema, a sensibilizar o paciente com urna ou mais das três primei- ras doses, feitas em dias alternados, segui- das, 7 dias após a última dose sensibilizante, de urna dose desencadeante de qualquer rea- cão imuno-alérgica tardia que por-ventura devesse ocorrer. Dava-se assim tempo para a formacáo de anticorpos (7 dias, pelo menos, de prazo), e tentava-se desencadear urna reacáo antígeno-anticorpo com a quarta dose. Alguns dias após, fazia-se o segundo EEG para surpreender tal reacáo.
Contrâle eletroencefalográfico
Esquema de feitura dos EEG de controle: Número de exames Día da vacinacão
2 10”
2 13”
8 14”
5 15”
1 17”
2 18”
1 19”
Visou-se com este esquema a efetuar todos os EEG de controle dentro do período em que mais de 88% das complicacóes neurológicas ocorrem (1) , concentrando-se um maior número de exames em tôrno do 14” dia, ponto máximo de ocorr&rcia des- tas complicacóes a fim de surpreendé-las, dessa maneira, através de um método sensí- ve1 como EEG. Como ativante, usou-se a hiperventilacão, feita por um período de 3 minutos, com 25 movimentos respiratorios, rítmicos por minuto.
Contrôle da vacina
Nos componentes do grupo B, foram fei- tos testes de soroneutralizacão em camun- dongos. 0 sangue dos pacientes dêste grupo foi retirado em torno do 30” dia após a pri- meira dose de vacina.
Numa primeira tentativa de verificacáo da eficiência da vacina (“screening test”) (15)) dosou-se qualitativamente a presenta de anti- corpas antivírus rábico, apresentando todos títulos iguais ou maiores do que 1:2. Só então, ao acaso, fez-se a titulagem quan- titativa de anticorpos, em 5 dos 12 com- ponentes do grupo B. Como dose agressora
dos camundongos, usou-se urna de 39 DL,, de vírus CVS (Challenge Virus Standard), inoculada intracerebralmente.
Resultados
Pot2ncia da vacina
Primeiramente analisaremos êste aspecto, por nos parecer não ter sentido examinar- mos os para-efeitos de urna vacina, sem antes sabermos se ela efetivamente agiu
488 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Diciembre 1969
como antígeno, vacinando o indivíduo. Numa dosagem qualitativa, feita como triagem (“screening test”), todos os indiví- duos do grupo B (o único testado) demons- traram a producáo de anticorpos, pois apre- sentaram títulos iguais ou maiores do que 1: 2. Só entáo se fêz urna dosagem quantita- tiva, em 5 dos componentes dêste grupo, escolhidos ao acaso, sendo que a média en- contrada foi superior à diluicáo de 1:238.
Individualizando, ternos :
Paciente Título
RK 1: 45
EK 1: 270
YR L > do que: : : (55: Média:
QC $~~~~$
CM0 1; 125
Rea@es sistêmicas
Nenhuma das 21 pessoas observadas neste trabalho apresentou, no decorrer da vaci- nacão ou nas semanas que a seguiram, qual- quer sintoma que pudesse ser atribuído a uma eventual rea@0 imuno-alérgica, com
repercussóes sistêmicas.
Foram todas alertadas no sentido de acu- sarem qualquer sintoma estranho. Os pacien- tes em que se constataram altera@es no EEG de controle foram especial e minu- ciosamente interrogados e examinados, nada apresentando de anormal. Alteracóes de humor, ansiedade, irritabilidade, depres- sáo, cefaléia e outras manifestacóes que poderiam sugerir, subjetivamente, altera- @es do SNC frente a urna reacão imuno- alérgica específica (agressáo ao tecido ner- voso) ) náo foram descritas por nenhum dos 21 pacientes.
AlterapSes eletroencefalográficas
No tracado controle de um dos pacientes houve, seguramente, nítida alteracáo da atividade bioelétrica cerebral, com o apare- cimento de ondas lentas, em descargas paroxísticas focais, frontais.
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tes verificou-se a presenta de ondas lentas durante a ativacáo pela hiperpnéia. Esta atividade mais lenta à hiperventilacáo é de pequeno significado, como veremos na discussáo. Em 3 dêstes 5 pacientes, ver& cara-se a presenta de atividade lenta difusa já no tracado testemunha.
Nos restantes 15 pacientes, os tracados testemunhas e controles foram em tudo semelhantes, sem qualquer diferenca de atividade bioelétrica cerebral entre os dois EEG realizados.
Discussão
Vários fatos constatados no presente tra- balho merecem consideracões especiais.
A ausencia de repercussões sistêmicas à vacinacáo neste grupo de 21 pessoas foi uma confirmacáo do que em setembro de 1966 fôra comunicado pelos autores da modiíicacáo introducida na vacina anti- rábica, tipo Fuenzalida, no XVI Congresso Brasileiro de Higiene. Até entáo 7,964 pessoas já haviam feito uso de tal vacina, sem a ocorrência “de qualquer acidente pós- vacinal de ordem neurológica”. Desde entáo um grande numero de pessoas têm sido vacinadas, também sem o relato do aparecimento de qualquer problema neuro- lógico (21).
Sikes e Larghi (13), ao desenvolverem, em pequena escala, urna vacina puriftcada, compararam-na com uma vacina desenvol- vida em ovo embrionado de pato (a qual se mostrou antigênicamente pobre) e com a vacina tipo Fuenzalida. Consideraram entáo que a vantagem da vacina purificada sobre a tipo Fuenzalida era apenas a de apresentar menores reacóes locais. Em ver- dade podemos levar mais longe esta vanta- gem, pois urna vacina purilicada terá, forcosamente, uma proporcáo proteína estranha-proteína viral menor do que 10g: 1, que é 0 que se veri&a nas vacinas tipo VEP, Semple e Fuenzalida. Na medida em que a propor@io de proteína viral au- mentar, por unidade de volume de vacina,
maior será a reacáo antigênica despertada pelo vírus, como bem chamou atencáo Glenny (16).
As alterasóes eletroencefalográíicas, em nível subclínico, que ocorrem com a vacina atualmente producida, náo causam surprêsa. Isto porque, apesar de ser pràticamente isenta de mielina, é urna vacina náo puri- ficada, passível de causar discretas reacóes imuno-alérgicas.
Por outro lado, deverá ser com grande cuidado que se responsabiiará a vacina como sendo a causadora de uma certa ativi- dade bioelétrica mais lenta, observada em EEG de controle. Como bem chama aten- cáo, em recente trabalho, Claudio H. Fichtner, em muitos casos a hiperpnéia, como agente ativante que é, dá origem ao aparecimento de ritmos lentos já registra- dos. Ritmos de 4 a 7 ciclos por segundo podem aparecer à hiperventila@ío, ou, simplesmente, aumentar de amplitude com ela. Sua signilicacáo náo é ainda perfeita- mente clara (8).
Quanto à pessoa que desenvolveu, no EEG do controle, uma nítida alteracáo em relacáo ao EEG testemunha, com o aparecimento de foco paroxístico de ativi- dade bioelétrica anormal, no lobo frontal direito, cumpre aqui levantar dois fatos: 0 primeiro é que essa pessoa é constitu- cionalmente alérgica (asmático desde a infância, estando atuahnente com 24 anos) ; o segundo é que o seu soro foi, ao acaso (só no f%n da coleta de dados foi que se viu a coincidencia), titulado, e o nível de anti- corpas que alcangou foi maior do que 1:625 (para urna media, junto a mais 4 soros, maior do que 1:238). Estas duas condicóes chamam especial aten@o, pelo fato de que autores diferentes (14, 15) responsabilizaram a cada urna, individual- mente, como fator predisponente ao apare- cimento de complicacões indesejáveis.
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altos títulos de anticorpos), a apresentacão de reacóes imuno-alérgicas, que, neste caso particular, se expressaram ùnicamente num nivel subclínico (revelado que foi, apenas, através do EEG de controle). Mostrou-se, mais uma vez, o EEG, como chamara atencáo Gibbs, capaz de detectar alteracóes do SNC, ainda que náo haja qualquer exte- riorizacão clínica das mesmas.
Na introducáo dêste trabalho, atimáva- mos estar em busca de uma vacina que possuísse duas qualidades básicas, quais sejam: proteger eficientemente as pessoas vacinadas e causar complicacóes neurológi- cas de menor monta do que as causadas pelas vacinas desenvolvidas em cérebros mielinizados.
E que foi visto no decorrer do trabalho? Que se estava testando urna vacina de alto poder antigênico específico (contra o vírus rábico) e que em 24,573 pessoas vacinadas (até 31-8-68, conforme informacáo do Instituto de Pesquisas Biologicas), que dela fizeram uso, náo foi comunicada ao Insti- tuto qualquer manifestacão clínica de agres- sáo imuno-alérgica mais séria ao SNC dos vacinados. Isto é de valor, pois vacinacóes fora do Instituto também são feitas sòmente sob responsabilidade e controle médico.
0 estudo e as conclusóes a que chegamos nos alentam, na medida em que estaremos tranqiiilos ao indicar vacinacóes pré-exposi- cionais em grupos humanos com alto risco de contaminacáo (inclusive acadêmicos de Medicina), sem o perigo de estarmos expondo em demasia sua saúde.
Ternos, pois, na vacina tipo Fuenzalida, modificada no IPB, a arma com que podere- mos lutar por um decréscimo na incidência da raiva humana.
Para analisar, estatisticamente, os resul- tados desta tese, a hipótese de nulidade formulada foi a de que, se a vacinacáo náo causasse nenhum comprometimento do SNC, a porcentagem de casos com altera- cóes nítidas deveria ser igual a zero. Obser- vou-se, porém, que nos 21 casos estudados
ocorreram, em um EEG de controle, nítidas alteracóes do tracado, isto é, em 4.8%.
Comparando este resultado com o valor zero (da hipótese de nulidade), por um teste de significância, concluiu-se por urna diferenca náo significativa, isto é, a hipótese de nulidade náo pode ser rejeitada. Deduz- se, portanto, que esta ocorrência pode ser considerada apenas como um achado ca- sual e náo devido à vacinacáo.
Conclusóes
1) Todos os 12 indivíduos do grupo B desenvolveram anticorpos contra o vírus rábico.
2) A média dos títulos de anticorpos, medidos por soroneutralizacáo, em 5 com- ponentes do grupo B, foi maior do que
1:238.
3) Nenhuma das 21 pessoas examinadas mostrou qualquer alteracáo subjetiva, atri- buível à vacina.
4) Em 15 pessoas o EEG realizado para contrôle, durante ou após a vacina- cáo, náo mostrou qualquer modificacáo, em comparacáo com o EEG testemunha, feito anteriormente ao início da vacinacáo.
5) Em 2 pessoas o EEG de controle mostrou o surgimento de atividade lenta difusa à hiperventilacáo e em tres pessoas que apresentaram atividade lenta difusa nos
tracados testemunhas, esta atividade foi aumentada pela hiperventilacáo nos EEG de controle. Estas discretas alteracóes po- dem ser atribuídas à acáo ativadora da hiper- ventilacáo.
6) Em urna pessoa surgiu, revelado ùni- camente através do EEG de contrôle, um foco paroxístico de descarga neuronal. Este indivíduo era o único, dos 21 examinados, constitucionalmente alérgico e a prova de soroneutraliiacáo apresentou títulos maio- res do que 1: 625.
Magalhães F. - EEG DA VACINA&l ANTI-RÁBICA 491
Resumo houve alteracóes leves e em urna surgiu
Foi feito um estudo eletroencefalográ- nítida altera@0 no EEG de controle. fico em 21 pessoas submetidas à vacinacáo Nenhuma modificacáo de ordem subje- anti-rábica, com urna vacina tipo Fuenza- tiva foi observada nas pessoas examinadas,
lida modificada. no decorrer da vacinacáo ou nas primeiras 3
Em 15 pessoas náo houve qualquer semanas que a seguiram.
diferenca nos tracados eletroencefalográfi- Em 12 pessoas testadas houve a produ- cos testemunhas e contrôles; em 5 pessoas cão de anticorpos contra o virus rábico.0
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492 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Diciembre 1969
Control electroencefalogr&o de la vacunacibn antirrábica (Resumen)
Se efectuó un estudio electroencefalográflco No se observó ninguna modificación de en 21 personas inoculadas con una vacuna anti- carácter subjetivo en las personas examinadas, rrábica tipo Fuenzalida modificada. en el curso de la vacunación ni en las 3 se-
En 15 personas no se observó diferencia al- manas subsiguientes.
guna en los trazados electroencefalográficos, en Las pruebas realizadas en 12 personas reve- otras 5 sólo se registraron alteraciones leves y laron la producción de anticuerpos contra el en una se notó una clara alteración en el EEG virus rábico.
de control.
Electroencephalographic Control of Anti-Rabies Vaccination (Summury)
An electroencephalographic study was per- changes; and there occurred a marked differ- formed on twenty-one persons who were ad- ence from the control EEG in one case. ministered a modified Fuenzalida anti-rabies No subjective changes were observed in the vaccine. examined individuals either during vaccination
No difference was observed between the ex- or the subsequent three weeks.
perimental and control EEG traces of fifteen Anti-rabies antibodies were produced in of the subjects; five subjects registered slight twelve of the subjects.
Contrôle électro-encéphalographique de la vaccination antirabique (Résumé)
Une étude électro-encéphalographique a été effectuée chez 21 personnes ayant subi une vac- cination antirabique avec un vaccin du type Fuenzalida modifié.
Chez 15 personnes, on a enregistré aucune différence dans les tracés électro-encéphalo- graphiques témoins et de controle; chez 5 per- sonnes, on a constaté de légers changements et chez une personne, un changement tres net dans
le tracé de l’électro-encéphalogramme de con- trole.
Aucune observation d’ordre subjectif n’a été observée chez les personnes examinées au cours de la vaccination et dans les trois semaines qui ont suivi la vaccination.
Chez 12 personnes soumises aux tests, on a enregistré une production d’anticorps du virus antirabique.
BROTES DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS EN Los ESTADOS UNIDOS
En 1968 se notificaron en 42 estados de 10s Estados Unidos 345 brotes de envenenamiento por alimentos que afectaron un total de 17,567 personas, en comparación con 204 brotes que afectaron a 22,102 personas en 41 estados en 1967.
En 1968, el tipo más frecuente de enveneamiento por alimentos obedeció a contaminación estafilocócica y alcanzó a un 25% del total de brotes notificados y de personas afectadas. También en 1967 las enterotoxinas estafilocócicas fueron causa de aproximadamente 25% de 10s brotes, pero sólo afectaron a un 9% de los casos.
En 1968, Clostridium perfringens ocupó el segundo lugar entre los agentes causantes de envenenamiento por alimentos en los Estados Unidos (16%
