Reparo artroscópico das lesões completas do tendão do músculo subescapular: abordagem combinada articular e bursal

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Reparo artroscópico das lesões completas do tendão do músculo subescapular: abordagem

combinada articular e bursal

Apresentação da técnica e resultados preliminares

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Arthroscopic repair of subscapularis tendon complete lesions: combined articular and bursal approach

Technique presentation and preliminary outcomes

NISO EDUARDO BALSINI¹, NISO BALSINI², PEDRO MOYSÉS JACINTHO³, LUCIANA KOCHEN⁴

* Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia Niso Balsini – Joinville (SC) – Brasil.

1. Médico Ortopedista do Instituto de Ortopedia Niso Balsini.

2. Médico Ortopedista do Instituto de Ortopedia Niso Balsini.

3. Médico Ortopedista Estagiário do Instituto de Ortopedia Niso Balsini.

4. Médica Ortopedista do Instituto de Ortopedia Niso Balsini.

Endereço para correspondência: Rua XV de Novembro, 1.156, Centro – 89201- 602 – Joinville, SC. Tel.: (47) 433-3835. E-mail: nisoedu@terra. com.br Recebido em 22/6/04. Aprovado para publicação em 10/10/05.

Copyright RBO2005

RESUMO

Objetivo: Este trabalho tem por finalidade demonstrar a técni- ca da sutura artroscópica do tendão do subescapular, utilizando a abordagem articular e subacromial combinada, bem como a apresentação dos resultados preliminares. Métodos: Doze pacien- tes com lesão completa do tendão do subescapular foram subme- tidos à sutura artroscópica utilizando a abordagem articular e subacromial combinada. O protocolo da UCLA e a elevação ativa anterior foram utilizados para avaliação dos resultados após o seguimento mínimo de um ano. A avaliação estatística foi realiza- da pelo método ANOVA de fator único. Resultados: O índice da UCLA pré-operatório foi em média de 16 e, no pós-operatório, de 32 (p > 0,0001). A elevação anterior ativa média pré-operatória foi de 142,5 e a pós-operatória, de 177,5 (p < 0,001). Não houve nenhum caso de re-ruptura. Resultados satisfatórios foram en- contrados em 11 pacientes (92%) e insatisfatórios em um pacien-

te (8%). Conclusão: A sutura artroscópica do tendão do subesca- pular utilizando a abordagem articular subacromial possibilita a recuperação satisfatória da função da articulação glenoumeral.

Seu emprego possibilita o reparo do tendão do subescapular mesmo nas lesões crônicas e retraídas.

Descritores – Ombro/lesões; Bainha rotadora/lesões; Artroscopia

ABSTRACT

Purpose: This study aims to demonstrate the technique of arthroscopic subscapularis tendon suture employing a combined articular and subacromial approach, along with the presentation of preliminary results. Methods: Twelve patients with complete subscapularis tendon lesions were submitted to the arthroscopic suture employing a combined articular and subacromial approach.

The UCLA protocol and forward active elevation were employed for result evaluation after a minimum follow-up of one year. Statistical analysis was performed by a single-factor ANOVA method. Results:

Mean preoperative UCLA score was 16; mean postoperative score was 32 (p > 0.0001). Mean preoperative active anterior elevation was 142.5; mean postoperative active anterior elevation was 177.5 (p <

0.001). There was no case of rerupture. Satisfactory results were found in 11 patients (92%); one patient (8%) had an unsatisfactory result.

Conclusion: Arthroscopic subscapularis tendon suture by articular and subacromial approach yields satisfactory recovery of glenohumeral joint function. The technique can be used for repair even for chronic, retracted subscapularis tendon lesions.

Keywords – Shoulder/injuries; Rotator cuff/injuries; Arthroscopy

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INTRODUÇÃO

O tendão do subescapular (TS) é um importante estabiliza- dor e rotador interno da cabeça umeral. A lesão completa desse tendão acarreta alteração biomecânica do ombro com con- seqüente limitação funcional e dor, sendo o reparo dessas lesões ponto crucial para o restabelecimento da função da cintura escapular. O reparo do tendão possibilita a reversão da migra- ção proximal da cabeça umeral encontrada nas lesões do subescapular⁽¹⁾.

A adaptação dos cirurgiões ortopedistas com a videoartroscopia tem levado ao desenvolvimento constante de novas téc- nicas visando à recuperação funcional precoce e resultados mais satisfatórios. Atualmente, a maioria das rupturas dos ten- dões do manguito rotador pode ser abordada pela videoartroscopia. A literatura vem dando maior importância às le- sões do subescapular e, cada vez mais, resultados animadores estão sendo apresentados utilizando a sutura artroscópica^(1-4). A inserção do TS é feita pelo seu terço superior, que é basi- camente tendinoso, e os dois terços inferiores, que são consti- tuídos por estruturas musculares-ligamentares-capsulares. As lesões do TS podem ser classificadas de acordo com a espessura e diâmetro da lesão. Pela espessura, a ruptura pode ser parcial ou completa. A lesão completa corresponde à desin- serção das fibras intra-articulares do tendão e pode ser, de acordo com o diâmetro, completa do terço superior ou completa total, incluindo o 1/3 superior e os 2/3 inferiores⁽⁵⁾ (figura 1).

Este estudo tem por finalidade a apresentação de uma téc- nica artroscópica para a sutura das lesões completas do subescapular diferente das descritas na literatura, utilizando a abordagem articular e subacromial combinada, bem como avaliação dos resultados preliminares.

MATERIAL E MÉTODO

Entre fevereiro de 2002 e março de 2003 foram realizadas as suturas artroscópicas de lesões completas do manguito rotador em 64 pacientes, no Instituto de Ortopedia Niso Balsini (Joinville, SC). Dentre esses, 12 apresentavam lesões do subescapular, todas reparadas por técnica artroscópica com a abordagem articular e subacromial combinada.

A média de idade foi de 54 anos (44 anos a 77 anos). Des- ses 12 pacientes, sete eram do sexo feminino e cinco do mas- culino. O lado dominante foi operado em 10 casos e o não dominante em dois casos. O seguimento médio foi de 16 meses (12 a 28 meses) (quadro 1).

Figura 1 – Exemplo de lesões completas do tendão do subesca- pular. A) Lesão completa do terço superior do tendão – vista aé- rea. B) Lesão completa total com retração do tendão.

A

B

QUADRO 1 Distribuição dos pacientes

Nome Idade Sexo Lado dom Lado op Seguimento

01 48 f e d 20

02 58 m d d 20

03 58 f d d 18

04 52 f d d 14

05 51 f d d 13

06 77 f d d 12

07 44 f d d 28

08 53 m d d 27

09 54 m d e 14

10 47 f d d 12

11 62 m d d 12

12 45 m d d 12

Fonte: Instituto de Ortopedia Niso Balsini – Joinville, SC.

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De acordo com o tendão acometido, encontramos oito le- sões isoladas do tendão do subescapular, três lesões do subescapular associadas à lesão do supra-espinhal (lesão ântero- superior) e uma lesão do subescapular associada a lesões do supra e do infra-espinhal. Foram classificadas sete lesões como completas totais e cinco como completas do terço superior.

Foram necessárias em média 2,4 âncoras por paciente para a sutura dos tendões (uma a quatro âncoras). Em quatro pacientes, pontos tendão-tendão foram utilizados para aproximação da lesão. Em relação ao tendão da longa porção do bíceps, em oito pacientes realizamos a tenotomia pura e simples; em três, foi utilizada a tenotomia e tenodese com âncora; e em um caso, o tendão não foi abordado. A acromioplastia foi associada em oito pacientes e a coracoplastia em dois (quadro 2).

O protocolo da UCLA foi empregado no pré-operatório e pós-operatório após o mínimo de um ano da cirurgia. Para a análise estatística foi utilizado o método ANOVA.

No exame físico, os testes especiais para pesquisa do sub- escapular foram sempre realizados, como “Gerber” ou lift-off test⁽⁶⁾ e o teste de “Napoleão”⁽⁷⁾ (figura 2). Nos pacientes com suspeita clínica de lesão, estudo por imagem com a ressonân- cia magnética (RM) (figura 3), artrografia e/ou ultra-som (US) foi utilizado.

Técnica cirúrgica

Utilizamos sempre a mesma rotina. Com o paciente em decúbito lateral, com o membro superior a 30-50º de abdu- ção, flexão anterior de 15º e inclinação posterior do tronco de

Figura 2 – Teste de “Napoleão” positivo. Notar a flexão do pu- nho ao realizar a compressão do abdômen.

10-30º. Tração axilar com peso de 5kg é empregada durante a abordagem do espaço glenoumeral e tração longitudinal do membro é usada durante todo o procedimento.

O portal posterior é sempre estabelecido como via para avaliação articular. A identificação do TS, principalmente nos casos de ruptura crônica, é difícil na maioria das vezes.

Burkhart descreveu o comma sign (sinal da vírgula) como guia

QUADRO 2

Resultados de acordo com o tendão acometido, tipo de lesão e procedimento efetuado

Paciente Tendão Número Númerode pontos Bíceps Acromioplastia Coracoplastia

acometido de âncoras tendão-tendão

01 sub 2 1 tenotomia sim x

02 sub 2 0 x sim x

03 se + ie + sub 3 3 tenotomia sim x

04 sub 1 1 tenotomia sim x

05 se + sub 3 0 tenotomia sim x

06 se + sub 4 0 tenotomia sim x

07 sub 2 1 tenotomia x x

08 sub 1/3 sup 2 0 tenotomia x x

09 sub 1/3 sup 2 0 tenotomia x x

10 sub 1/3 sup 2 0 tenotomia + tenodese sim x

11 se + sub 1/3 sup 4 0 tenotomia + tenodese sim sim

12 sub 1/3 sup 2 0 tenotomia + tenodese x sim

sub = subescapular; se = supra-espinhal; ie = infra-espinhal; sub 1/3 sup = subescapular terço superior.

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para identificação desse tendão, onde a porção súpero-lateral do tendão está aderida às estruturas do intervalo rotador (ligamento glenoumeral superior e ligamento coracoumeral)⁽⁸⁾ (figura 4).

Durante a abordagem articular, um portal anterior (PA) é estabelecido através do intervalo rotador (inside-out), e uma cânula (8,25mm x 90mm) é introduzida para instrumentação articular. Nessa etapa, realizamos a individualização do ten- dão junto à fáscia do deltóide e ao complexo ligamentar glenoumeral superior/ligamento coracoumeral com auxílio de lâmina shaver 4,8mm e radiofreqüência. Nas rupturas crôni- cas, devido à retração existente, há necessidade da liberação do tendão junto à glenóide e o processo coracóide (liberação da porção anterior do intervalo rotador).

Depois de adequada individualização do subescapular, uti- lizamos uma pinça “Casperi” para transpassar dois fios Mo- nocryl^® n^o 1 através da porção lateral do tendão (figura 5).

Esses dois fios serão utilizados para tração, bem como guia na passagem do fio de sutura definitivo durante a abordagem à bursa (figura 6).

Durante a abordagem articular fazemos a avaliação minu- ciosa do tendão de longa porção do bíceps (TLPB) e, na pre- sença de instabilidade e/ou degeneração, realizamos a sua tenotomia com ou sem tenodese.

Após reparo do tendão do subescapular, passamos ao espa- ço bursal, deixando os dois fios Monocryl^® transpassados ao

tendão, na cânula do portal anterior. A visualização pelo portal lateral (PL) – O portal anterior sendo então utilizado para irrigação e introdução de âncoras – um portal lateral acessó- rio (PLA) é estabelecido para instrumentação e preparo da pequena tuberosidade. O PLA é localizado lateralmente a 4cm do ângulo ântero-lateral do acrômio e o PL a 4cm laterais ao rebordo lateral do acrômio, aproximadamente 2cm posterior ao PLA. Cânulas (8,25mm x 70mm) são introduzidas nesses portais (figura 7). A visualização através do portal lateral per-

Figura 3 – Imagem de RNM mostrando lesão completa do ten- dão do subescapular

Figura 4 – Lesão completa do tendão do subescapular aderida às estruturas do intervalo rotador – Comma sign. (*) Limite súpero- lateral do tendão do subescapular. (+) Polia medial do bíceps (ligamento coracoumeral medial e ligamento glenoumeral superior).

Figura 5 – Reparo da porção lateral do tendão utilizando a pinça

“Casperi”; SUB – tendão subescapular; CU – cabeça umeral.

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Figura 6 – Tendão do subescapular reparado e sob tração – vista articular. PA – portal anterior; SUB – subescapular.

Figura 7 – Portais utilizados no reparo do TS. PA – portal ante- rior; PL – portal lateral; PLA – portal lateral acessório.

Figura 9 – Ponto para reinserção do subescapular. SUB – subes- capular; CU – cabeça do úmero.

Figura 8 – Tendão do subescapular sob tração visto pelo espaço bursal. TS – tendão do subescapular; CU – cabeça umeral.

mite observação direta do tendão do subescapular. Os fios que se encontram na cânula do portal anterior são identifica- dos durante a bursoscopia e trazidos para a cânula do PLA. Os fios, presos ao tendão do subescapular, serão utilizados para tração do mesmo através deste portal (figura 8).

Após a liberação do tendão, uma pinça tipo “Grasper” é utilizada para analisar a mobilidade do mesmo, observando a possibilidade de atingir a pequena tuberosidade, permitindo reinserção sem tensão. A rotação interna do membro facilita a aproximação do coto do TS ao local desejado. Nesse momen- to, através do PLA, é realizado o preparo da pequena tuberosi- dade com auxílio de lâmina shaver, fazendo-se uma leve de-

corticação (processo para auxiliar a cicatrização). Uma ânco- ra, com um fio Ethibond^® n^o 2, é então introduzida pelo portal anterior e inserida na pequena tuberosidade. Um dos fios Monocryl^®, transpassados ao tendão, é utilizado como fio de transporte para a passagem do fio Ethibond^® preso à âncora.

Mantendo-se a tração do TS com o outro fio Monocryl^® localizado no PLA, realizamos o primeiro ponto de fixação (figura 9). Esse ponto permite que o tendão seja remanejado para o local escolhido para reinserção. O mesmo procedimento é tam- bém realizado com o segundo fio preso ao subescapular. Des- sa maneira conseguimos dois pontos de fixação do tendão à pequena tuberosidade.

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TABELA 3

Resultados de acordo com a elevação anterior ativa do ombro

Pacientes Elevação anterior Elevação anterior ativa pré-operatória ativa pós-operatória

01 100 180

02 145 180

03 090 165

04 150 175

05 120 180

06 110 170

07 160 180

08 180 180

09 175 180

10 170 180

11 135 180

12 175 180

Valor de p 0,0009

TABELA 4

Resultados de acordo com a escala da UCLA e elevação ativa anterior

Paciente UCLA pré-operatório UCLA pós-operatório

01 11 35

02 12 32

03 15 33

04 20 33

05 17 35

06 12 35

07 17 35

08 16 33

09 21 19

10 14 31

11 21 35

12 17 31

Valor p < 0,0001

Finalizada a sutura do TS, o espaço subcoracóide é avaliado analisando a presença ou não de impacto entre o processo coracóide e o tendão do subescapular. Essa avaliação é realizada movimentando-se o ombro em rotação interna e externa visualizar a excursão do tendão. Além disso, costumamos avaliar o espaço subcoracóide com uma shaver 5,5mm e se esta lâmina percorrer livremente o espaço, conclui-se que o mesmo seja maior que 5,5mm e não necessite de descom- pressão⁽⁹⁾. Na presença de estenose coracóide e impacto, é realizada a coracoplastia (figura 10).

Na presença de ruptura completa dos outros tendões do manguito rotador (supra-espinhal e infra-espinhal), a sutura é realizada seguindo as técnicas já descritas⁽¹⁰⁾. Nos casos de rupturas maciças, pontos tendão-tendão (convergência de margens) são realizados para permitir o fechamento comple- to da lesão. A acromioplastia é adicionada quando existe o comprometimento dos tendões do supra-espinhal e infra-espinhal.

No pós-operatório (PO) o membro operado é mantido em tipóia do tipo “Velpeau” por quatro semanas, permitindo-se apenas exercícios pendulares e flexo-extensão do cotovelo, evitando-se seus últimos 30º da extensão quando é realizada a tenotomia do TLPB. Fisioterapia é iniciada após a quarta semana. Exercícios de fortalecimento isométrico iniciam-se após a sexta semana. O fortalecimento isotônico inicia-se com oito semanas de PO.

RESULTADOS

A elevação anterior ativa média pré-operatória foi de 142,5 e a pós-operatória, de 177,5 (p < 0,001) (tabela 3). O índice

Figura 10 – Coracoplastia realizada com aumento do espaço sub- coracóide. SUB – subescapular; PC – processo coracóide.

da UCLA pré-operatório foi em média de 16 (11 a 21) e o pós- operatório, de 32 (19 a 35) (p < 0,0001) (tabela 4). Cinco pacientes obtiveram resultados excelentes, seis bons e um ruim.

Portanto, 11 resultados considerados satisfatórios (92%) e um insatisfatório (8%). O paciente com resultado ruim estava en- volvido com problemas litigiosos, podendo, portanto, comprometer o resultado.

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DISCUSSÃO

Considerando que a ótica é apenas um instrumento que facilita a visualização e não uma técnica, procedimentos video- artroscópicos diferentes podem ser utilizados para a sutura das lesões do subescapular. Bennett utiliza a posição em ca- deira de praia, realiza todo o procedimento trabalhando no espaço articular e faz a reconstrução do complexo ligamentar glenoumeral superior – porção medial do ligamento coracoumeral – para estabilização do TLPB quando existe o comprometimento da estabilidade bicipital associada à lesão do subescapular^(2,4). Burkhart e Tehrany utilizam a posição em decúbito lateral, empregam uma ótica de 70º para melhor visualização da inserção do TS, fazem o reparo da lesão no espaço articular, mas não têm preocupação na estabilização primária do bíceps, preferindo realizar a tenotomia com tenodese⁽¹⁾. A técnica descrita neste estudo difere um pouco das anteriores, pois realiza o procedimento de liberação e reparo do tendão do subescapular no espaço articular para posterior- mente fazer a reinserção definitiva no espaço subacromial. A visualização pelo portal lateral durante o procedimento bursal possibilita observação direta do tendão do subescapular, facilitando o procedimento.

Em relação ao TLPB, preferimos na maioria dos casos fazer a tenotomia com ou sem a tenodese, baseados em estudos que mostram que, na tentativa de reposicionar o tendão do TLPB, a reluxação do mesmo pode comprometer a sutura do subescapular⁽¹⁾. Nos primeiros casos da série utilizávamos a tenotomia pura e simples, mas atualmente a tenotomia e tenodese com âncoras é o procedimento de escolha.

As lesões do subescapular não podem ser devidamente diagnosticadas e avaliadas apenas pela inspeção bursal realizada comumente na prática ortopédica com a cirurgia aberta; as- sim sendo, acreditamos que muitas das lesões do subescapular deixam de ser diagnosticadas corretamente. Bennett encontrou incidência de 27% de lesões do subescapular em 165 procedimentos artroscópicos do ombro⁽⁵⁾. De Palma, em um estudo em cadáveres, encontrou incidência de 20,8% de le-

sões parciais do subescapular⁽¹¹⁾. Neste estudo encontramos incidência de 18% de lesões completas do tendão do subescapular em 64 pacientes submetidos a videoartroscopia do ombro para sutura de lesão completa do manguito rotador. Acre- ditamos que a visualização tridimensional promovida pela videoartroscopia facilita identificar adequadamente essas le- sões.

Resultados com a sutura de lesões do manguito rotador com envolvimento do tendão do subescapular são na maioria refe- rentes à cirurgia aberta^(12-15). Pouco se tem publicado sobre os resultados da sutura artroscópica^(1-4). Burkhart e Tehrany, em estudo preliminar com a sutura artroscópica, publicaram 92%

de resultados satisfatório⁽¹⁾. Bennett, em oito pacientes utilizando a sutura artroscópica de lesão isolada do subescapular, obteve melhora dos escores Asses e EAV em todos os casos⁽⁴⁾. Os resultados deste estudo, 92% de resultados satisfatórios, aproximam-se dos descritos na literatura.

Esch e Kelly salientam a dificuldade em abordar por artroscopia as lesões completas e retraídas do subescapular, con- tra-indicando o procedimento artroscópico nessas lesões devido ao risco de lesão neurovascular⁽³⁾. Burkhart, em estudo anatômico, descreveu a zona de segurança para se trabalhar artroscopicamente nas proximidades do processo coracóide, defendendo a segurança da artroscopia⁽¹⁶⁾. Em três casos do nosso estudo havia a retração do tendão do subescapular me- dialmente ao rebordo da glenóide; a liberação do tendão e sua sutura foram realizadas por artroscopia e nenhum dos casos evolui com lesão neurovascular.

CONCLUSÃO

A técnica utilizando a abordagem articular subacromial para a sutura das lesões completas do subescapular possibilita a melhora da elevação ativa anterior do ombro e resultado funcional satisfatório em 92% dos casos. Seu emprego possibilita o reparo do tendão do subescapular mesmo nas lesões crô- nicas e retraídas.

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