Infecção puerperal. Profa. Dra. Alessandra Marcolin Setor de Gestação de Alto Risco HCFMRP USP

(1)

(2)

Infecção

puerperal

Profa. Dra. Alessandra Marcolin

(3)

Morbidade Febril Puerperal

Elevação de temperatura de, no

mínimo, 38

o

C durante dois dias nos

primeiros 10 dias pós-parto ou aborto,

excluídas as primeiras 24 horas,

devendo a aferição ser realizada por

via oral

(4)

Infecção Puerperal

É a morbidade febril associada à

acometimento do trato genital e mamas

(5)

Incidência varia de 1 a 8% 15% dos óbitos maternos

Principais causas de morbidade e mortalidade maternas Principal causa de febre no puerpério

Hemorragia

Síndromes Hipertensivas

Infecção

(6)

Susceptibilidade do paciente

Colonização bacteriana

Infecção

puerperal

Sítio cruento da inserção placentária Lacerações ou abrasões do canal de parto

Ferida operatória Fissura mamilar

Fatores de risco

(7)

Doenças agudas ou crônicas descompensadas

Tempo de internação antes do procedimento

Estado nutricional (anemia, desnutrição, obesidade)

Condições sócio-econômicas precárias

Debilidade imunológica

uso de corticóide

imunosupressão

(8)

Corioamniorrexe prematura Manipulação vaginal excessiva Trabalho de parto prolongado Parto operatório

Hemorragia ante, intra ou pós-parto Retenção de restos ovulares

Más condições de assepsia

Ambiente cirúrgico inadequado

Procedimento de maior complexidade Menor experiência da equipe

(9)

Corioamniorrexe prematura Manipulação vaginal excessiva Trabalho de parto prolongado

Parto operatório

Parto Cesárea x Parto vaginal

Endometrite:



5 a 30 vezes

Bacteremia:



2 a 10 vezes

Abscesso:



80 vezes

Trombofletite pélvica:



80 vezes

Morte por infecção:



80 vezes

(10)

Corioamniorrexe prematura Manipulação vaginal excessiva Trabalho de parto prolongado Parto operatório

(11)

Endomioparametrite Ligamento largo

Disseminação por linfáticos e veias ou direta

Miométrio

(endomiometrite)

Bacteremia

Disseminação por linfáticos e veias

Tecidos paracervicais

Anexos

Celulite pélvica difusa Abscesso pélvico

Peritonite pélvica ou generalizada

(12)

Patógenos originários de três fontes: Microbiota do próprio paciente

importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente

Equipe de saúde

antissepsia pré-operatória e condições infecciosas

Ambiente inanimado (material cirúrgico)

falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico, organização do mesmo

(13)

Polimicrobiana

(14)

Formas clínicas localizadas - infecção vulvoperineal

(lacerações, episiotomia)

incidência de 1%

estágios:

Simples

Fáscia superficial (propagada)

Fasceíte necrotizante (propagada) Mionecrose (propagada)

(15)

Quadro clínico

dor, edema e tumefação local

hipertermia vespertina (38 – 38,5

o

_C)

defecação e deambulação dolorosas

sensação de estiramento dos fios

secreção serosa, sero-purulenta

(16)

Formas clínicas propagadas – fasceíte necrotizante

infecções vulvoperineais  estruturas mais profundas (nádegas e coxas)

dor local, secreção e febre (39 – 40o_C)

necrose tecidual

germes anaeróbios e gram – aeróbios CHOQUE ( prognóstico ruim)

3 – 5 dias de puerpério

(17)

Formas clínicas localizadas - infecção parede abdominal

incidência de 7%

com ABT profilaxia – 2%

5

o

ao 7

o

dia de pós-operatório

Fatores de risco:

aqueles das infecções puerperais

tempo cirúrgico prolongado

má técnica cirúrgica

S. epidermitis, S. aureus, E. coli

(18)

Formas leves

edema, eritema e hipertermia local sem manifestação sistêmica

celulite (acometimento difuso e extenso do TCS) celulite exsudativa e purulenta com febre

Formas graves – propagadas

fasceíte necrotizante

necrose até planos musculares crepitação

febre, calafrios, ↓ estado geral choque

(19)

Formas clínicas localizadas - endometrite

incidência geral de 0,9 a 2,7%

incidência em populações de risco: 6%

(20)

Quadro clínico

forma de infecção mais freqüente hipertermia (38 – 39o_C)

dor pélvica

subinvolução uterina

dor e amolecimento à palpação loquiação fétida

quadro clínico 3 a 4 dias após alta piora do quadro: endomiometrite 10 a 20%: sinais de bacteremia

Tríade de

Bumm

(21)

Formas clínicas propagadas – salpingite e anexite

infreqüente

geralmente pós-aborto

dor pélvica e descompressão brusca dolorosa dor à mobilização uterina e toque FS de Douglas febre (38 – 39,5o_C),_{estado geral, choque}

abscesso, pelviperitonite

(22)

Formas clínicas propagadas – parametrite

Decorrente de lacerações de colo e vagina Propagação linfática

Febre persistente (38 – 39,5o _C)

Dor pélvica importante

Dor ao toque de paramétrios endurecidos Evolui para abscesso do paramétrio

ou do ligamento largo

(23)

Formas clínicas propagadas – peritonite

peritônio pélvico ou toda cavidade abdominal ↓ estado geral, febre (40o_C)

instabilidade hemodinâmica, sintomas GI, respiratórios, distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos

processo pélvico ou abdominal difuso (dor,  tensão, sinal de Blumberg, distensão abdominal, RHA)

choque séptico

(24)

Formas clínicas propagadas

– tromboflebite pélvica

séptica

incidência de 0,05 a 0,18%

febre persistente mesmo em uso de ATB apropriado trombos se infectam ou a infecção

pélvica leva a trombose

sem abscessos visibilizados ao USG agentes anaeróbios

Melhora após uso de heparina TC, Doppler, RNM

(25)

Formas clínicas propagadas – choque séptico

febre elevada → hipotermia

mau estado geral obnubilação mental sudorese, calafrios

instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, ICC e arritmias)

SARA

baixo débito urinário

achados relacionados à CIVD

Agentes: E. coli, clostrídios, bacterióides – Clostridium perfringens: gangrena gasosa

(26)

Mastite

incidência de 10%

2a_{a 4}a_{semana de puerpério}

Staphylo aureus, epidermidis e Strepto B (flora nasal e cutânea materna e/ou flora oral do lactente)

Técnica inadequada de aleitamento

Estase láctea

Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Reação inflamatória

Mastite

(27)

Quadro clínico

dor mamária febre

mialgia, anorexia, taquicardia sinais de toxemia

edema, hipertermia e eritema local massa endurecida

ponto de flutuação abscesso

(28)

Forma clínica temperatura dor tumor secreção

Infecção episiotomia

38 – 38,5o _Local _Local _{Local (serosa,} purulenta) Fasceíte

necrozante

39 – 40o _Local, intensa

Local Local (purulenta, necrose)

Endometrite 38 – 39o _Pélvica _Útero doloroso Uterina, fétida Parametrite 38 – 39,5o _Pélvica, intensa Parametrial Eventual Anexite 38 – 39,5o _Pélvica, intensa Parauterino Não Peritonite 40o _Pélvica, difusa Pélvico, peritoneal Não Choque séptico 40o hipotermia Pélvica, difusa Pélvico, peritoneal Não

Resumo

(29)

Clínico

quadro clínico geral

exame ginecológico / mamas avaliação de ferida operatória

Laboratorial

hemograma completo leucocitose > 15.000 céls/mm3 uréia / creatinina sorologias

Diagnóstico

(30)

Laboratorial

hemocultura

10 a 20% de positividade

pouca relação com gravidade do caso

culturas dos locais infectados (conteúdo uterino, secreções incisões)

resultado negativo não exclui infecção não modifica terapêutica

contaminação por outros agentes

(31)

Laboratorial

ultra-sonografia, CT e RNM

auxílio no diagnóstico de restos ovulares

abscesso, hematomas intracavitários e de parede sem resposta ao tratamento

(32)

Teste do derivado ergotínico (uterotônico)

venóclise

posição ginecológica, exame especular

limpeza vaginal e visualização do OE do colo

0,4 mg de metilergometrina + 10 mg de metoclopramida

saída material purulento: teste positivo

nenhum fluido: negativo ou acometimento miometrial

(33)

Casos mais graves

RX → corpo estranho

TGO, TGP, bilirrubinas

provas de coagulação (TP, TTPA, fibrinogênio, PDF)

eletrólitos

gasometria arterial

exploração cirúrgica

(34)

Condição Teste diagnóstico

Resistência bacteriana Exames de imagem, cultura Infecção da ferida Exame físico, US, aspiração com

agulha, exploração Abscesso (pélvico/parede) Exame físico, US, CT, RNM

Tromboflebite pélvica US, CT, RNM, teste com heparina Recorrência de colagenose Sorologias específicas

Febre por ABT Leucocitose com eosinofilia

Mastite Exame físico

Infecção urinária Exame físico, urina 1, urocultura

HIV + Sorologia e CD4

Febre puerperal persistente

(35)

Princípios gerais

fundamentado no suporte clínico, uso de ABT e

das complicações

sensibilidade bacteriana aos antimicrobianos

forma clínica da infecção

necessidade de tratamento cirúrgico

(36)

Princípios gerais

Não prescrever analgésicos para controle da

hipertermia sem avaliar a paciente

Não considerar a sintomatologia como decorrente

de uma virose, subestimando o diagnóstico

Não deixar para o dia seguinte a avaliação de uma

paciente com temperatura elevada ou queixa de dor

(37)

Princípios gerais

A febre pode ser a primeira manifestação de uma infecção puerperal

Quanto antes iniciar tratamento, melhor será o resultado A dor constante pode ser devido a fasceíte necrotizante, que deve ser abordada cirurgicamente o mais precoce possível

Não prescrever ABT antes da avaliação da paciente

(38)

Internação

venóclise em vaso calibroso

hidratação

controle de diurese

tratamento do choque

correção dos distúrbios de coagulação

heparina

hemotransfusões

ocitocina endovenosa

(39)

ordenha mamária

limpeza adequada da lesão

exploração cirúrgica

curagem uterina

curetagem uterina

histerectomia puerperal

(40)

Antibioticoterapia de largo espectro Associação de ABT

De acordo com protocolos do serviço e CCIH Evitar o ABT utilizado com profilaxia

ABT endovenosa por até 48 horas após o último pico febril, com melhora clínica

(41)

(42)

Iniciar um anaerobicida e um aminoglicosídeo

Esquemas mais utilizados

Evitar desidratação e monitorar função renal

opção à gentamicina: cefalosporina 3

ª

_geração

Clindamicina (900 mg de 8/8h EV)

Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h EV)

(43)

Esquema alternativo (casos graves/resistentes)

Substituição da Gentamicina por Amicacina:

melhor cobertura à bacilos Gram

– resistentes e

pacientes imunossuprimidos

Penicilina (5 milhões UI 4/4h EV)

Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h EV)

Metronidazol (500 mg de 8/8h EV)

(44)

Ordenha mamária rigorosa

ABT de escolha: Oxacilina (500 mg EV 6/6h)

Outras opções:

Clindamicina (450 mg de 8/8h VO)

Eritromicina (500 mg 6/6h VO)

Teicoplamina (200 mg 1x/dia EV)

(45)

Tratamento clínico insuficiente

manutenção da febre

piora do estado geral

Suspeita de restos placentários

Drenagem de abscessos perineais, da ferida

operatória, da mama

Debridamento de fasceíte necrotizante

(46)

Colpotomia: drenagem de abscesso da cúpula

vaginal

Laparotomia: drenagem de hematoma/abscesso

intracavitário, ligadura de vasos em caso de

tromboflebite

pélvica

sem

resultado

com

tratamento clínico

(47)

Histerectomia puerperal

Total

Critérios:

sepse, choque séptico

refratariedade ao tratamento

oligúria / anúria

plaquetopenia (< 50.000)

hiperbilirrubinemia

insuficiência renal

hipotermia

Tratamento Cirúrgico

(48)

Pré-natal

nutrição adequada

correção níveis de hemoglobina

controle de infecções

investigar patologias predisponentes

(49)

Pré-parto

controle da corioamniorrexe

evitar manipulação vaginal excessiva

instrumentação cuidadosa

banho pré-cirúrgico

(50)

Intra-parto

cuidados universais

degermação adequada

ABT profilaxia (cefalosporinas)

evitar período expulsivo e tempo cirúrgico

prolongados

(51)

Pós-parto

cuidados com dequitação

evitar extração manual da placenta

correção das lesões e hemostasia

evitar internação prolongada

(52)