RESTAURAÇÃO DE FENDA DE PALATO DURO EXPERIMENTAL
EM CÃES
HOMOLOGOUS CARTILAGE GLYCERIN PRESERVED IN CANINE
EXPERIMENTAL PALATE CLEFT
Emerson Antonio Contesini1; Ney Luis Pippi2; Carlos Afonso de Castro Beck1 Maurício Veloso Brun3; Marshal da Costa Leme4; Margarida Buss Raffi5; Carmem Lice Buchmann de
Godoy2 Adamas Tassinari Bonfada6; Kleber Gomes6 Anelise Bonilla Trindade7.
RESUMO
A fenda palatina pode ter origem congênita ou adquirida, sendo observada em qualquer raça canina, com sinais clínicos de drenagem de leite pelas narinas e espirros durante e/ou após a ingestão, tosse, esforços para vomitar e infecção recidivante do trato respiratório. Foram utilizados 16 cães, separados em dois grupos de igual número, nos quais foi induzida, experimentalmente, fenda palatina. Nos cães do grupo GI foi realizada a palatoplastia imediatamente após a indução da fenda palatina, com “flap” bipediculado por deslizamento do muco-periósteo. Nos do grupo GII, essa foi realizada 21 dias após a indução da fenda, com implante de cartilagem da pina auricular homóloga conservada em glicerina a 98% entre o osso palatino e o “flap” do muco-periósteo. Coletou-se material para cultura e antibiograma 15 dias após a cirurgia de indução. A palatoplastia foi realizada sob proteção de antibiótico específico. Foi observada cicatrização da mucosa oral em cinco animais do grupo GI e sete animais do grupo GII. A rinoscopia revelou, aos 60 dias, completa regeneração da mucosa nasal. Na avaliação radiográfica e na histológica, foi constatada fusão óssea completa nos animais do grupo GII mais precoce que do grupo GI, comprovando a interferência benéfica do implante na cicatrização óssea.
1
Méd. Vet. Prof. Adjunto Fac. Vet. UFRGS. E-mail: eacont@terra.com.br.
2 Méd. Vet. Prof. Adjunto, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). 3 Méd. Vet. Prof. Adjunto, Universidade de Passo Fundo.
4 Méd. Vet. Prof. Assistente, Universidade Paranaense. 5
Méd. Vet. Prof. Assistente, Universidade Federal de Pelotas.
6 Méd. Vet. Mestrando, UFSM. 7 Méd. Vet. Autônomo
Palavras-chave: palato, implante, glicerina.
ABSTRACT
Palate cleft can be a congenital or acquired defect, occurring in any canine race. The main clinical signals are regurgitation of fluid into the nasal cavity and respiratory tract recidivant infections. The palate cleft was experimentally induced in 16 dogs, which were separated in two groups. The palatoplasty in GI group was made immediately after the palate cleft induction, with a flap from mucoperiosteum. In GII group the palatoplasty was accomplished 21 days after palate cleft induction, with a graft of homologous pinna auricular cartilage, maintained in glycerin 98%, between the palatal bone and mucoperiosteum flap. In group GII was done microbiological collect through a swab to growing, identification and antibiogram tests, during the time of palate cleft maintenance and palatoplasty was realized after identification of bacterial flora present in the cleft, using specific antibiotic. After 10 Th day was observed cicatrization of oral mucosa in five (GI) and seven (GII) animals. Rhinoscopy showed complete regeneration in nasal mucosa at 60 days after palatoplasty. The radiography and histological evaluation showed complete bone fusion in GII animals earlier than GI animals, showing useful interference of graft in bone cicatrization.
Key words: palate, graft, glycerin INTRODUÇÃO
O palato separa as cavidades oral e nasal, dividindo-se em porções rostral e caudal. O palato duro, que é rostral, é formado pelo osso palatino, coberto dorsalmente por epitélio nasal e ventralmente por epitélio grosso e enrugado. Os possíveis defeitos do osso palatino podem ser de origem congênita ou adquirida (HARVEY, 1987).
HOSKINS & DIMSKI (1997) afirmaram que a fenda palatina pode ser apresentada em conjunto com o lábio leporino, havendo necessidade de exames
completos para avaliar a extensão e a gravidade da mesma. Pode se apresentar como uma fusão incompleta do palato duro e/ou mole e tem incidência mais relevante em cães das raças braquicéfalas, porém outras raças também podem apresenta-la.
As principais causas desse complexo congênito podem estar relacionadas a um trauma durante o estágio de desenvolvimento fetal quando as camadas palatinas se fundem separando, dessa forma, as cavidades oral e nasal. Também a administração de corticosteróides, metronidazol ou griseofulvina e distúrbios metabólicos
durante a gestação são tidos como causas (HARVEY, 1987; HOSKINS & DIMSKI, 1997).
A fenda palatina adquirida está relacionada a traumas como lacerações por mordidas de cães, armas de fogo e fios de condução de eletricidade (BECK & STRIZEK, 1999). As neoplasias como mastocitoma, epúlide fibromatoso, fibrossarcoma (HEAD, 1990), tumores malígnos indiferenciados, fibromeloblas-toma (WITHROW, 1996), osteossarcoma (BECK & STRIZEK, 1999; SEVA et al., 2001), estão entre as principais causas da lesão óssea palatina.
No intuito de estabelecer imediatamente o reparo das perdas ósseas decorrentes da extirpação tumoral no palato duro, DUCIC (2001) utilizou um polímero fixado ao palato, a fim de obliterar temporariamente a comunicação oro-nasal até que o paciente pudesse ser submetido a intervensões cirúrgicas mais demoradas.
A rinoscopia é considerada um método diagnóstico para a cavidade nasal muito mais seguro que a rinotomia exploratória (McCARTHY & McDERMAID, 1990). É considerada um passo inestimável na elaboração de diagnóstico para doenças nasais agudas e severas, crônicas ou não responsivas ao tratamento terapêutico. Sua indicação é para remoção de corpos estranhos nasal,
parasitas, erosão dos turbinados, coletas de amostras para biópsia e culturas. É realizada por meio de um endoscópio de fibra óptica flexível ou rígido, com taxa de sucesso acima de 83%, quando utilizada por endoscopista experiente (NELSON, 1998; NOONE, 2001). Os principais problemas encontrados para a execução da rinoscopia em pequenos animais são o pequeno calibre nasal e a frágil natureza dos turbinados e da membrana mucosa (ORTON & PARK, 1998). Para sua execução, deve-se manter o paciente em plano de anestesia cirúrgica, uma vez que a cavidade nasal é extremamente sensível à dor (McCARTHY & McDERMAID, 1990).
Algumas técnicas foram desenvolvidas no reparo da fenda palatina. O fechamento em duas camadas, uma com a mucosa nasal e outra pelo muco-periósteo oral foram sugeridas por SALISBURY (1996) e NELSON (1998); o uso de “flaps” fasciais livres por BATCHELOR & PALMER (1990); a sobreposição de “flaps”, sendo um deles articulado em forma de dobradiça, foi empregada por HARVEY (1987); “flap” de palato mole foi utilizado por SAGER & NEFEN (1998); “flap” da língua foi confeccionado por ASSUNÇÃO (1993); dois “flaps” muco-periosteais baseados na grande artéria palatina foram realizados por WILHELMI et al. (2001), enquanto que a transferência
microvascular de tecidos livres foram relatadas por FUTRAN & HALLER (1999).
MATSUO et al. (1991) relataram um caso de redução de fístula palatina de aproximadamente 8mm, com cartilagem conchal como revestimento nasal, para a palatoplastia. OHSUMI et al. (1993) induziram fístula palatina de 10 mm de diâmetro em coelhos e promoveram redução 30 dias depois, com cartilagem conchal autóloga. Naquele momento, as fístulas haviam diminuído no tamanho para aproximadamente um terço do original. Posteriormente, essa técnica foi empregada em casos clínicos cirúrgicos humanos com tal defeito, associando-se ou não a confecção de “flaps” de mucosa, dependendo do tamanho da fístula. A cartilagem conchal foi novamente empregada como reparo de fístula oro-nasal palatina em humanos por JEFFERY et al. (2000) e MOHANNA (2001) com pouca variação de técnica, com resultados animadores, sendo considerados por esses autores uma técnica simples, com pouco desconforto ao paciente, podendo ser empregada para reduzir rotineiramente pequenas fístulas do palato.
Já CONTESINI et al. (2003) utilizaram cartilagem de pina auricular para fechamento de defeitos de proporções maiores do palato duro, induzidos
experimentalmente. O reparo foi realizado imediatamente após a elaboração da lesão, associando ainda “flap” muco-periósteo. Os autores concluíram que o implante favoreceu a cicatrização de forma mais precoce do osso palatino.
As fístulas oro-nasais decorrentes de reparo de fenda palatina são tidas como as mais freqüentes complicações cirúrgicas das palatoplastias. Elas podem ocorrer em qualquer lugar, ao longo do reparo da fenda, e estão associadas principalmente à tensão na linha de sutura, hemorragia, infecção ou ainda a contração tecidual da fenda cirúrgica (JEFFERY et al., 2000).
Com esse experimento objetivou-se avaliar a cicatrização do reparo da fenda palatina, utilizando-se o implante de cartilagem da pina auricular conservada em glicerina a 98% e a interferência da manutenção da fenda palatina durante um período de 21 dias na sua cicatrização.
MATERIAL E MÉTODOS
No desenvolvimento desse experimento, foram utilizados 16 cães hígidos, adultos, sem distinção de raça e sexo, com massa corpórea média de 15 kg. O experimento envolveu dois grupos com 8 animais cada que foram submetidos à indução experimental de fenda de palato duro.
No grupo GI, a fenda palatina em cada animal foi reduzida com confecção de “flap” bipediculado por deslizamento do muco-periósteo, imediatamente após a indução, enquanto que nos do grupo GII, a fenda palatina foi reduzida com implante de cartilagem da pina auricular homóloga conservada em glicerina a 98% entre o osso palatino e o “flap” confeccionado do muco-periósteo, 21 dias após a indução da fenda. Foi utilizado protocolo anestésico constituído por maleato de acepromazina (0,1mg.kg-1, IV) e citrato de fentanila (0,005mg.kg-1, IV) como medicação pré-anestésica, tiopental sódico (12,5 mg.kg-1, IV) na indução da anestesia geral e halotano vaporizado em O2 a 100% com circuito semi-aberto na manutenção anestésica.
A cartilagem da pina de cães foi mantida submersa em solução de glicerina a 98%, durante um período mínimo de 30 dias. Vinte e quatro horas antes da cirurgia, a cartilagem foi removida desse meio conservante e mantida em solução de PVP-I diluído em solução de NaCl 0,9%, numa proporção de 1:50. No momento da implantação, foi lavada com NaCl 0,9%.
Com o cão em decúbito dorsal, a boca foi mantida aberta com auxílio de abridor de boca. A anti-sepsia da mucosa oral foi realizada com gaze cirúrgica embebida em solução de clorexidine a 0,2%. Utilizou-se ainda a gaze cirúrgica
dobrada, posicionada na região da laringe no intuito de prevenir a drenagem de sangue em direção à traquéia.
A confecção da fenda palatina foi realizada a partir de uma incisão com bisturi de formato elíptico do muco-periósteo na rafe palatina de aproximadamente 4,5x1,5cm. As margens incisadas do muco-periósteo foram elevadas do osso palatino com elevador de periósteo, lateralmente em direção aos dentes, sendo aplicados a seguir, dois pontos de reparo em cada borda muco-periósteo para visualização e acesso ao osso palatino. Na seqüência, foi removido um retalho longitudinal de osso palatino com dimensões aproximadas de 3,5x1,5cm, com auxílio de uma serra vibratória , efetivando a confecção da fenda palatina. A padronização das bordas sob formato retangular foi feita com auxílio de pinça goiva.
A técnica para a palatoplastia dos animais do grupo GI, foi a partir de duas incisões paralelas longitudinais no muco-periósteo às margens do palato duro, imediatamente medial à arcada dentária, em toda extensão da fenda, respeitando-se a localização anatômica das artérias palatinas incluindo-as na confecção do “flap” bipediculado, permitindo a coaptação das bordas muco-periosteais por deslizamento. A síntese para manutenção da coaptação
entre as bordas foi realizada com fio de náilon monofilamentar 3-0, no padrão de sutura longe-perto-perto-longe.
No grupo GII, o implante de cartilagem da pina auricular, após receber o tratamento de reidratação e anti-sepsia, foi recortado em formato elíptico em
dimensões em torno de 5 a 6mm maiores que as da fenda óssea, possibilitando seu perfeito encaixe entre as margens do defeito ósseo e as bordas do muco-periósteo palatino (Figura 1). Após, foi aplicada a mesma técnica descrita para o grupo GI.
Nos animais do grupo GII, foi utilizado profilaticamente ampicilina sódica, na dose de 20mg.kg-1, trinta minutos antes da cirurgia, seguida de antibioticoterapia específica, baseada na cultura e antibiograma a partir da coleta realizada 15 dias após a indução da fenda, implementando-se a administração antibiótica, três dias antes da palatoplastia até cinco dias após a execução da mesma.
Administrou-se flunixin meglunine (1,0mg.kg-1, IV) no trans-operatório e nos dois dias subseqüentes, a cada 24 horas.
A alimentação foi constituída por ração comercial para cães, triturada com água na primeira semana de pós-operatório, pastosa na segunda semana e ração seca a partir da terceira semana, tanto para os animais com fenda palatina como para os que já haviam sido submetidos à
palatoplastia. A água foi mantida sempre a disposição.
A avaliação da cicatrização da mucosa foi realizada diariamente, junto com a limpeza local com solução de clorexidine a 0,2%. Foram removidos os pontos de sutura remanescentes da mucosa 15 dias após a cirurgia, iniciado o processo de avaliação radiográfica, com intervalo de duas semanas para as repetições das radiografias, até 120 dias de pós operatório.
Foi realizada a rinoscopia, 60 dias após a palatoplastia, para avaliação da cicatrização da mucosa nasal, utilizando endoscópio rígido de 5mm e protocolo anestésico semelhante ao da execução cirúrgica.
Ao término do período de observação, foi coletado material para avaliação microscópica, sendo corado com hematoxilina-eosina(HE).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A execução da técnica com elevação do muco-periósteo promovendo a formação de bolsas entre o osso palatino e o muco-periósteo dissecado conforme orientação de OHSUMI et al. (1993) favoreceu o encaixe da cartilagem auricular já sugerido pelo autor.
A deiscência de sutura do muco-periósteo em apenas um animal do grupo GII e em três animais do grupo GI
superaram as expectativas, uma vez que dados recentes relatados por MUZAFFAR et al. (2001) e por SKOLL et al. (2001) apresentaram índice de 50 e 63%, respectivamente, de formação de fístulas, independente da técnica de reparo empregada.
A cicatrização do muco-periósteo aos 10 dias, corrobora as afirmações de HARVEY (1987) que atribuiu à mucosa oral excelente capacidade de regeneração e ainda que o fio de sutura inabsorvível possa ser removido pela movimentação da língua do animal, restando no momento da anestesia para a primeira radiografia aos 15 dias de pós-operatório, apenas a remoção dos fios remanescentes. Também se atribui ao efeito da solução de clorexidine a 0,2%, o favorecimento cicatricial.
Embora a fenda palatina tenha sido mantida durante um período de 21 dias, os animais apresentaram apenas sinais discretos sugestivos de distúrbios da deglutição, como eventuais drenagens de conteúdo alimentar pelas narinas e espirros nos primeiros dias. Tais sinais foram, gradativamente, tornando-se escassos, sem apresentar quaisquer complicações respiratórias e revelando uma certa capacidade de adaptação do animal à existência da fenda; a indicação de DUCIC (2001), da utilização do polímero para obliterar temporariamente o palato, até que
o paciente pudesse ser submetido à redução definitiva, portanto, não foi imperativa. Foi considerada clinicamente inexpressível a diminuição das dimensões da fenda ao decorrer do período da sua manutenção, embora não tenha sido detalhado o índice preciso, o que não alinha com os achados de OHSUMI et al. (1993) que observaram uma redução a um terço no tamanho das fístulas em coelhos.
A rinoscopia para a observação da cavidade nasal foi realizada com sucesso aos 60 dias após a redução, revelando a mucosa nasal totalmente restabelecida, com pequenas áreas de irregularidade na superfície epitelial (Figura 2).
Figura 2 – Cão do grupo GII. Imagem da mucosa do
assoalho da cavidade nasal por rinoscopia 60 dias após a redução da fenda palatina.
Não houve dificuldades na execução da técnica, como citado por NELSON (1998); dificuldades semelhantes às
descritas por ORTON & PARK (1998) foram, eventualmente, encontradas, uma vez que o rinoscópio utilizado era do tipo rígido de 5mm diâmetro e, com a natureza frágil da membrana mucosa, esporadicamente apresentava discreta hemorragia superficial. A aceitação do animal quanto à introdução do rinoscópio se deu apenas sob efeito de anestesia cirúrgica, conforme sugerido por McCARTHY & McDERMAID (1990).
Os exames radiográficos seqüenciais revelaram cicatrização óssea progressiva, porém, o grupo GII apresentou, a partir de 30 dias do pós-operatório, estágio sempre mais acelerado no processo cicatricial, culminando aos 90 dias pela completa fusão óssea Os animais do grupo GI, esse mesmo processo alongou-se por 120 dias. Esses achados são compartilhados com os de SKOOG (1985) e CONTESINI et al. (2003) que alegaram ser de 90 dias o prazo mínimo necessário para obter oclusão completa de fenda palatina. A existência da cartilagem da pina auricular nos animais do grupo GII, o qual apresentou processo cicatricial ósseo mais rápido, parece estar de acordo com as afirmações feitas por DIXIT et al. (1995) de que seria possível acelerar o processo cicatricial ósseo, uma vez que a sua cicatrização parece estar relacionada com o sucesso do fechamento cicatricial do defeito do tecido mole.
Na avaliação histológica dos animais sem implante, foi constatado que as mucosas oral e nasal estavam íntegras, o tecido ósseo encontrava-se em processo de regeneração, com grande quantidade de osteoblastos ativos, porém sem contigüidade. No grupo de animais com implante, foi observada regeneração óssea mais eficaz com substituição do tecido cartilaginoso por tecido ósseo ou incorporação da cartilagem pelo osso (Figura 3). Tais observações corroboram as descritas por CONTESINI et al. (2003), mesmo tendo trabalhado com redução imediata da fenda palatina após a sua indução.
As dimensões da fenda palatina utilizadas neste experimento, para testar o comportamento do implante da cartilagem, foram muito superiores aos 10mm sugeridos por OHSUMI et al. (1993), JEFFERY et al. (2000) e por MOHANNA (2001), não sendo também empregada a fixação da cartilagem ao muco-periósteo sugeridas pelos mesmos autores. No entanto, foram obtidos resultados compatíveis, mesmo não seguindo esses parâmetros considerados básicos por tais pesquisadores.
Figura 3 - Grupo com implante de cartilagem.
Observa-se regeneração óssea com substituição do tecido cartilaginoso por tecido ósseo ou incorporação da cartilagem.
A escolha dos agentes antimicrobianos com a identificação da flora predominante direcionou para a utilização dos seguintes antibióticos: ampicilina, cloranfenicol, gentamicina, nitrofurantoína e tetraciclina, o que corrobora as afirmações feitas por HARVEY (1987) e HOSKINS & DIMSKI (1997), na importância da aplicação de agentes antibióticos na restauração de defeitos palatinos. Essa preocupação, porém, não esteve presente nos relatos descritos por OHSUMI et al. (1993), JEFFERY et al. (2000) e por MOHANNA (2001), os quais trabalhando com redução de fístula palatina não mencionaram o emprego de antibiótico no tratamento pré ou pós-operatório.
CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos conclui-se que a presença da cartilagem da pina auricular conservada em glicerina a 98% apresenta interferência benéfica sobre o tempo de cicatrização óssea do palato. A utilização de antibiótico é importante para o êxito d0 reparo de fenda palatina, realizado 21 dias após a sua indução.
REFERÊNCIAS
ASSUNÇÃO, A.G. The design of tongue flaps for the closure of palatal fistulas. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 91, n. 5, p. 806-810, 1993.
BATCHELOR, A.G., PALMER, J.H. A novel method of closing a palatal fistula: the free fascial flap. British Journal of Plastic Surgery, Oxford, v. 43, n. 3, p. 359-361, 1990.
BECK, J.A., STRIZEK, A.A. Full-thickness resection of the hard palate for treatment of osteosarcoma in a dog. Australian Veterinary Journal, New South Wales, v. 77, n. 3, p. 163-165, 1999.
CONTESINI, E.A., et al. Aspectos clínicos e macroscópicos da palatoplastia imediata com implante de cartilagem da pina auricular, conservada em glicerina a 98%, após indução experimental de fenda
palatina em cães. Ciência Rural, Santa Maria, v. 33, n. 1, p. 103-108, 2003.
DIXIT, U.B., et al. Periosteum in regeneration of palatal defects. Cleft Palate Craniofacial Journal, Lawrence, v. 32, n. 3, p. 228-234, 1995.
DUCIC, Y. An effective, inexpensive, temporary surgical obturador following maxillectomy. The Laryngoscope, Philadelphia, v. 111, p. 356-358, 2001.
FUTRAN, N.D., HALLER, J.R. Considerations for free-flap reconstruction of hard palate. Archives of Otolaryngology Head Neck Surgery, Atlanta, v. 125, p. 665-669, 1999.
HARVEY, C.E. Palate defects in dogs and cats. Compendiun on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, Lawrenceville, v. 9, n. 4, p. 404-418, 1987. HEAD, K.W. Tumors of the alimentary tract. In: MOULTON, J.E. Tumors in domestic animals. 3 ed. Berkeley: University of California, 1990. Cap. 8, p. 347-435.
HOSKINS, J.D., DIMSKI, D.S. O sistema digestivo. In: HOSKINS, D.J. Pediatria veterinária – cães e gatos do nascimento aos
seis meses. 2 ed. Rio de Janeiro: Interlivros, 1997. Cap. 10, p. 120-171.
JEFFERY, S.L.A., et al.. Use of cartilage graft for closure of cleft palate fistulae. British Journal of Plastic Surgery, Oxford, v. 53, n. 7, p. 551-554, 2000.
MATSUO, K., et al.. A simple technique for closure of a palatal fistula using a conchal cartilage graft. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 88, n. 2, p. 334-337, 1991
McCARTHY, T.C., McDERMAID, S.L. Rhinoscopy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Philadelphia, v. 20, n. 5, p. 1265-1290, 1990.
MOHANNA, P.N. The use of conchal-cartilage grafts in closure of recurrent palatal fistulae. British Journal of Plastic Surgery, Oxford, v. 54, n. 3, p. 274, 2001.
MUZAFFAR, A.R., et al.. Incidence of cleft palate fistula: na institutional experience with two-stage palatal repair. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 108, n. 6, p. 1515-1518, 2001.
NELSON, A.W. Sistema respiratório superior. In: SLATTER, D.H. Manual de
cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, 1998. v. 1, cap. 52, p. 884-935.
NOONE, K.E. Rhinoscopy, pharingoscopy and laryngoscopy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Philadelphia, v. 31, n. 4, p. 671-692, 2001.
OHSUMI, O., et al.. Use of free conchal cartilage graft for closure of a palatal fistula: an experimental study and clinical application. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 91, n. 3, p. 433-440, 1993.
ORTON, E.C., PARK, R.D. Avaliação do paciente portador de afecção respiratória, candidato a procedimento cirúrgico. In: SLATTER, D.H. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, 1998. v. 1, cap. 51, p. 873-883.
SAGER, M., NEFEN, N. Use of buccal flaps for the correction of congenital soft palate defects in three dogs. Veterinary Surgery, Davis, v.27, n. 4, p. 358-363, 1998.
SALISBURY, S.K. Cavidade oral. In: BOJRAB, M.J. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 1996, cap. 10, p. 144-176.
SEVA, J., et al.. Osteoblastic osteosarcoma in fattening pig. Veterinary Records, Kent, v. 148, n. 3, p. 147-148, 2001.
SKOLL, P.J., et al.. A simple method of identifying small postpalatoplasty fistulae. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 107, n. 5, 1313, 2001.
SKOOG, T. The use of periosteal flaps in the repair of primary palate. Cleft Palate Journal, Laramie, v. 2, p. 332-339, 1985.
WILHELMI, B.J., et al.. Palatal fistulas: rare with the two-flap palatoplasty repair. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v.107, n. 2, p. 315-318, 2001.
WITHROW, S.J. Tumors of the gastrointestinal system: cancer of the oral cavity. In: WITHROW, S.J, MacEWEN, E.G. Small animal clinical oncology. Philadelphia: Saunders, 1996, Cap. 18, p. 227-267.
