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Tratamento de Manutenção com Metadona, Padrões de Consumo de Álcool e Sintomatologia Psicopatológica
João Barrocas1
RESUMO: A literatura e a prática clínica sugerem que os padrões de consumo de álcool (uso nocivo, abuso, e dependência alcoólica) e a sintomatologia psicopatológica, co-ocorrente, se constituem como desafios major no processo de tratamento dos pacientes com dependência de substâncias, com influência na sua adequação e no sucesso do mesmo. Esta consideração parece envolver o tratamento em geral, sendo, particularmente, aplicável aos pacientes em tratamento de manutenção com metadona.
Pretende-se, com este trabalho, alertar para a necessidade de introduzir, de forma padronizada e sistemática, protocolos de avaliação e de follow-up dos padrões de consumo de álcool e dos sintomas psicopatológicos nos tratamentos de manutenção com metadona.
PALAVRAS-CHAVE: Tratamento de Manutenção com Metadona; Padrões de Consumo de Álcool; Sintomatologia Psicopatológica.
1. INTRODUÇÃO
Nos quadros clínicos de dependência de substâncias é muito frequente encontrar- se a coexistência do uso e abuso de múltiplas substâncias (heroína, cocaína, haxixe e álcool, por exemplo) tanto em indivíduos que não procuram tratamento, como naqueles que o fazem. De acordo com a literatura, verifica-se, também, uma comprovada importância da prevalência de sintomatologia psicopatológica associada à toxicodependência (Fabião, 2000; Torres & Rodrigues, 2007), superior ao que seria de esperar (Godinho, 2007). Com efeito, a existência de policonsumos
1 Psicólogo Clínico. Membro Fundador Associado do Ramo de Psicoterapia Psicanalítica da Associação Portuguesa de Psicanálise e Psicoterapia Psicanalítica.
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e de psicopatologia parece produzir consequências particulares, frequentemente disruptivas, ao nível do tratamento da toxicodependência, constituindo-se assim, de maior importância, o seu conhecimento.
2. TRATAMENTOS DE MANUTENÇÃO OPIÓIDE
No âmbito do tratamento farmacológico da dependência de heroína, e dos opiáceos em geral, a investigação realizada tem permitido avanços muito significativos, potenciando, ao nível da adesão e da prevenção da recaída, os efeitos das intervenções psicossociais (Patrício, 2009).
Em Portugal estão disponíveis alguns opióides para tratamentos de manutenção:
Metadona (opióide agonista total), Buprenorfina (opióide agonista parcial), Buprenorfina com Naloxona (opióide antagonista) e Naltrexona (opióide antagonista). Os mesmos têm indicação para ser utilizados na forma de tratamento de manutenção opióide. Para Patrício (2009), estamos no âmbito de um tratamento deste tipo, quando uma pessoa dependente de opiáceo, que está em tratamento, realiza um programa terapêutico com medicamento opióide em substituição, e, simultaneamente, recebe tratamento médico de outras doenças associadas (comorbilidades), tratamento psicológico e social, para além de poder usufruir de outras medidas, pedagógicas, familiares, e de reinserção. Apresenta-se, de seguida, o tratamento de manutenção com metadona (TMM), visto ser o tipo de tratamento mais frequente nas estruturas de saúde públicas vocacionadas para a dependência de substâncias (e.g., Vicente, Barrocas, Tereso, & Saraiva, 2009).
3. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO COM METADONA (TMM)
A metadona é um opiáceo de síntese, cuja principal qualidade farmacológica vem da sua duração (24 a 36 horas). Uma única toma diária é suficiente, o que suprime a alternância euforia-privação que faz parte da heroinodependência. Em Portugal, os TMM’s obedecem a regras definidas pelo Instituto da Droga e da Toxicodependência – Ministério da Saúde e é confiada aos centros de cuidados especializados, a unidades móveis especializadas e, noutras situações, hospitais, centros de saúde e estabelecimentos prisionais. O TMM é uma forma terapêutica
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de substituição/manutenção amplamente utilizada, constituindo-se como uma intervenção efectiva para o tratamento da dependência de heroína (Patrício, 2009).
O princípio da substituição ou manutenção é o de um duplo deslocamento.
Em primeiro lugar, o deslocamento do consumo de um produto de acção rápida e intensa (como a heroína) para um produto de acção lenta e menos psicomodificadora (como a metadona) (Morel, Hervé, & Fontaine, 1998). As qualidades farmacológicas do produto são importantes, na medida que permite uma espécie de desligamento do efeito biológico da substância em relação à experiência psicossocial que lhe está associada (os “planos”, as relações). Para o paciente o tempo já não é exclusivamente o da droga e pode adquirir as suas dimensões sociais (idem).
Em segundo lugar, este tipo de tratamento implica um deslocamento do modo de consumo do interior para o exterior, do sujeito para o prescritor e o quadro, possibilitando um espaço de negociação e interacção, de onde decorre a importância de uma sólida coerência entre os diferentes protagonistas à roda das regras e dos objectivos fixados com o paciente (Morel et al., 1998).
Aspira-se que, através do TMM, se reduzam ou eliminem os consumos de opiáceos não prescritos. Contudo, verifica-se que, muitos destes pacientes, apesar da toma diária da metadona têm, muito frequentemente, para além do uso da droga principal, problemas de uso com outras substâncias, nomeadamente com o álcool (Gossop, Marsden, Stewart, & Kidd, 2003; Henriques & Paixão, 2009;
Rittmannsberger, Silberbauer, Lehner, & Ruschak 2000; Rowan-Szal, Chatham, &
Simpson, 2000; Torres & Rodrigues, 2007).
4. PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL NO TMM
O álcool, ou etanol, é uma molécula produzida pela fermentação de certos açúcares, que se encontram, em proporções variáveis, na cerveja, no vinho e nas
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bebidas espirituosas. É principalmente metabolizado pelo fígado; e considerado como uma substância depressora2 do Sistema Nervoso Central.
Num primeiro momento, o álcool desinibe, dá uma sensação de euforia e de segurança, mas também pode provocar descoordenação motora, modificações do humor e perturbações do juízo crítico. Em concentrações muito elevadas, a intoxicação aguda pode terminar em coma, em paragem respiratória e, por conseguinte, numa sobredosagem mortal (Morel et al., 1998).
A sua ingestão crónica conduz à dependência física e psicológica, bem como a importantes perturbações orgânicas ligadas à toxicidade celular do etanol, simultaneamente nas células hepáticas, nos neurónios, nas células do tubo digestivo, nas células musculares e no sistema cardiovascular (Morel et al., 1998).
Os estudos demonstram que cerca de um terço dos pacientes em TMM consomem quantidades excessivas de álcool (ver Senbanjo,Wolff, & Marshall, 2006). Este consumo acarreta consequências negativas ao nível individual, do processo de tratamento e da saúde pública (Torres & Rodrigues, 2007), traduzindo-se na manutenção do consumo de drogas (Patrício, 2002), em níveis de qualidade de vida inferiores (Senbanjo, Wolff, & Marshall, 2006), em riscos acrescidos para a saúde, no exacerbar da psicopatologia e no aumento do risco de morte por ocorrência de overdose acidental (Teplin, Raz, Daiter, Varenbut, & Plater-Zyberk, 2007).
5. DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS, SINTOMATOLOGIA PSICOPATOLÓGICA E PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL
2 Estas substâncias têm um efeito comum de anestesia, diminuição da angústia, lentificação do pensamento e de diferentes funções fisiológicas (Morel, Hervé, Fontaine, 1998). Para além disso, podem ser referidas as suas propriedades anti-psicóticas. A heroína é um bom exemplo.
Os opiáceos actuam ao nível de certos receptores onde intervêm neurotransmissores particulares (as endorfinas), relacionados com a regulação de diferentes emoções, particularmente as que acompanham a dor (idem).
Este grupo de substâncias provoca facilmente uma dependência psíquica e física (uma farmacodependência) que chega muito rapidamente com a repetição dos consumos, sendo que a tolerância também se instala. Por fim, uma referência à síndrome de abstinência que é muito severa, com ansiedade, insónia, cãibras, acessos de calor, arrepios, dores, suores e muita angústia.
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A investigação demonstra uma alta prevalência para a co-ocorrência de perturbações psiquiátricas e abuso de substâncias, com uma maior incidência de consumo de substâncias entre os doentes com perturbações psiquiátricas, do que na população geral (Teixeira, 2000).
No âmbito da dependência de substâncias, verifica-se uma particular incidência nas perturbações do humor e da personalidade (ver Godinho, 2007). Em Portugal, contudo, os estudos que avaliam a psicopatologia entre dependentes de substâncias são raros (e.g., Almeida, Vieira, Almeida, Rijo, & Felisberto, 2005;
Henriques & Paixão, 2009; Godinho, 2007).
É esperado um certo grau de sobreposição em qualquer população relativamente a perturbações psiquiátricas e ao álcool, sendo, da mesma maneira, expectável uma ampla gama de perturbações psiquiátricas primárias ou secundárias ao consumo de bebida (Edwards, Marshall, & Cook, 2005; Godinho, 2008). A este respeito, Rosa (1999; citato por Torres & Rodrigues, 2007) refere que a grande facilidade de acesso ao álcool, e a sua procura como alívio de todos os mal-estares, são por vezes o motivo que leva a complicações de uma patologia. No entanto, acrescenta que a coexistência de doença psiquiátrica e consumo excessivo de álcool não significa que todos os indivíduos, com problemas ligados ao álcool, tenham doença psiquiátrica subjacente. É de referir, que parece existir uma grande heterogeneidade ao nível da comorbilidade experimentada por pessoas com problemas com o álcool (Edwards, Marshall, & Cook, 2005). De qualquer modo, aquele que sofra maior desconforto psicológico, e que tenha a bebida alcoólica à sua disposição, tem maior tendência a utilizar o álcool como auto-medicação, devido aos seus efeitos ansiolíticos, analgésicos e tranquilizantes (Torres &
Rodrigues, 2007).
No que concerne à depressão, verifica-se que essa é uma situação clínica frequente entre pessoas com uso excessivo/abuso de álcool, na maioria dos casos secundária ao consumo de álcool (Edwards, Marshall, & Cook, 2005). No entanto, constata-se também que um certo número de pessoas consumidoras de álcool tem depressão primária, factor predisponente ao desenvolvimento de problemas com o álcool ou ao exacerbar dos mesmos.
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A depressão é mais comum em mulheres que bebem e em consumidores com certos traços (histórico familiar de problemas com álcool, início precoce do padrão de abuso, divorciados e com menor status social) (O’Sullivan, et al., 1983; citado por Edwards, Marshall, & Cook, 2005). Outros factores predisponentes incluem histórico de ansiedade, uso nocivo de outras drogas e tentativas anteriores de suicídio (Roy, DeJong, Lamparski, George, & Linnoila, 1991; citado por Edwards, Marshall, & Cook, 2005). Ao nível do sexo masculino, um histórico de eventos de vida recentes particularmente “negativos” e um histórico familiar de depressão, parecem ser factores de risco para depressão secundária em alcoólicos (Roy, 1996;
citado por Edwards, Marshall, & Cook, 2005).
6. SINTOMATOLOGIA PSICOPATOLÓGICA E PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL EM TMM
Estudos realizados em Portugal demonstram que muitos indivíduos, em TMM, têm, ou desenvolvem, padrões de consumo de álcool problemáticos e manifestam sintomatologia psicopatológica (ver Henriques & Paixão, 2009; Torres & Rodrigues, 2007).
Torres e Rodrigues (2007), num estudo que envolveu 50 participantes, verificam que apesar da maior parte dos indivíduos não terem perturbação emocional, aqueles perturbados emocionalmente estavam distribuídos pelos padrões de consumo de álcool mais graves, constatando ainda que não existiam abstémios nesse mesmo grupo.
Henriques e Paixão (2009), num estudo com uma amostra de 79 participantes (n=79; 40 em TMM e 30 em tratamento de manutenção com buprenorfina), verificaram que 41,8% dos indivíduos apresentavam consumos problemáticos de álcool, sendo que os padrões de consumo de álcool com maior gravidade encontravam-se em TMM. Do mesmo modo, na amostra total de indivíduos (metadona e buprenofina) verificou-se que 41,8% dos indivíduos evidenciavam perturbação emocional. Ao circunscreverem a análise aos utentes em TMM, os
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resultados indicam um valor de 51,3% de perturbação emocional. Saliente-se, ainda, que, na amostra total, os resultados mostram que os indivíduos com padrões de consumo de álcool mais graves são, também, mais desestruturados psicologicamente. Em TMM, os indivíduos alcoólicos são, sobretudo, do sexo masculino, iniciaram o consumo de álcool em idades muito precoces, consomem concomitantemente cocaína e manifestam sintomatologia psicopatológica (Henriques & Paixão, 2009).
Importa sublinhar, que as situações de duplo diagnóstico, e os padrões de consumo de álcool mais severos, constituem um desafio para a intervenção clínica, tendo em conta o risco que os pacientes têm, entre outros aspectos, de recaírem com mais frequência, comparativamente a indivíduos sem psicopatologia psiquiátrica ou sem problemas com o álcool (Henriques & Paixão, 2009; Godinho, 2008; Torres &
Rodrigues, 2007).
7. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A literatura sugere que as situações de consumo de álcool, nomeadamente o uso excessivo, o abuso e a sua dependência, assim como a sintomatologia psicopatológica co-ocorrente, se constituem como desafios major no processo de tratamento dos pacientes com dependência de substâncias, tanto pela probabilidade aumentada de ocorrência de recaída, como pelas consequências negativas ao nível da saúde e do bem-estar físico e psíquico. Esta consideração parece envolver o tratamento em geral, sendo, igualmente, aplicável aos pacientes em TMM.
Na prática clínica, o seguimento de pacientes em tratamento de manutenção com metadona ilustra as questões assinaladas pela literatura. Encontram-se, por vezes, pacientes “estabilizados” ao nível dos consumos da(s) substância(s) que motivou(ram) o tratamento, contudo, num número considerável dessas situações, um olhar mais atento, por parte da estrutura de tratamento, revela problemas de
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uso nocivo, abuso e de dependência de álcool3. Procura-se então responder à necessidade de tratamento actual do paciente em causa, mas verifica-se que, na maioria das vezes, a resposta parece continuar vocacionada para o “problema antigo” – o consumo de droga – e não para o problema actual – o consumo de álcool. Considera-se que existe, por parte dos técnicos, alguma “consciência” da gravidade dos problemas de álcool no tratamento de manutenção com metadona, embora essa percepção careça de dados mais rigorosos para estabelecer a real dimensão do fenómeno. O mesmo se aplica aos casos de sintomatologia psicopatológica, em termos de rigor da sua avaliação e do seu follow-up.
Ao nível da intervenção clínica, realça-se que o acompanhamento, o aconselhamento, e o tratamento da dependência alcoólica nas unidades especializadas de tratamento, dos utentes que apresentem diferentes padrões de consumo de álcool, pode e deve acontecer, simultaneamente, ao processo de TMM (Torres & Rodrigues, 2007). Deste modo, urge introduzir, nos TMM, e de forma padronizada, protocolos de avaliação e de monitorização sistemáticos do consumo de álcool e dos sintomas psicopatológicos.
Em termos de investigação, parece ser necessária, num futuro próximo, a realização de estudos de carácter aplicado, i.e., que possam fornecer orientações para o trabalho desenvolvido nas equipas, que permitam um rastreio padronizado da psicopatologia e dos padrões de consumo de álcool dos pacientes, contribuindo para obter um conhecimento mais aprofundado e rigoroso da população em tratamento. Considera-se, também, fundamental a realização de estudos de follow- up para compreender a evolução desses aspectos durante e após o tratamento.
Os dados obtidos na avaliação e no follow-up poder-se-iam constituir como indicadores da adequação e do sucesso da intervenção, sensibilizando e orientando as estruturas de tratamento para a necessidade de inovar e de desenvolver respostas de carácter mais específico para as necessidades de cada paciente.
3 Nas situações de dependência alcoólica, tendo em conta que as consequências e os comportamentos que lhe estão associados são mais manifestos, a necessidade de reajuste/redefinição do projecto terapêutico é, em princípio, detectada com mais facilidade por parte dos técnicos.
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Trabalho apresentado na X Encontro sobre Dependências da Equipa de Tratamento da Amadora / 1º Encontro Local do CRI de Lisboa Ocidental, Amadora.
