Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número6

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Previsión

a

pie

de

cama

de

la

extensión

de

inserción

de

catéter

en

vena

subclavia

derecha

Yoon

Ji

Choi

_,

_Kyung-Don

_Hahm

,

Koo

Kwon

,

Eun-Ho

Lee

,

Young

Jin

Ro

y

Hong

Seuk

Yang

a_{DepartamentodeAnestesiologíayMedicinadelDolor,SeoulPaikHospital,CollegeofMedicine,InjeUniversity,Seúl,}

RepúblicadeCorea

b_{DepartamentodeAnestesiologíayMedicinadelDolor,AsanMedicalCenter,UniversityofUlsanCollegeofMedicine,Seúl,}

RepúblicadeCorea

Recibidoel10dejuliode2013;aceptadoel8deoctubrede2013 DisponibleenInternetel7deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Catétervenoso central;

Entalleclavicular; Venasubclavia

Resumen

Introducciónyobjetivo:Elpresenteestudiotuvocomoobjetivoevaluarsilaprofundidadde inserción decatéterenvenasubclavia(VSC) derechapuedeserprevistadeformaconfiable porlasdistanciasdellugardeinserciónenlaVSChastalaincisiónclavicularipsilateral (deno-minadaI-IC),pasandodirectamenteporlapartesuperiordelarcodelaVSCodelaclavícula (denominadasI-T-ICyI-C-IC,respectivamente).

Método: Entotalseestudiaron70cateterismosdeVSC.LasdistanciasI-IC,I-T-ICeI-C-ICdecada casofueronmedidasdespuésdelainsercióndelcatéterguiadaporultrasonido.Laextensión delcatéterentrelaregióndeinserciónylaincisiónclavicularipsilateral,denominadaL,fue calculadapormedioderadiografía.

Resultados: LasdiferenciasencentímetrosdeL conrelaciónalasdistanciasI-I-IC,I-C-ICe I-IC fueronde0,14±0,53, 2,19±1,17y 0,45±0,68, respectivamente.LamediadeI-IC fue significativamentemenorqueL,mientrasquelamediadeI-C-ICfuesignificativamentemayor. Elanálisisderegresiónlinearsuministrólasiguientefórmula:Extensiónprevistadelainserción decatéterenVSC(cm)=−0,037+0,036×altura(cm)+0,903×I-T-IC(cm)(r2_{ajustado=0,64).}

Conclusión: LadistanciaI-T-ICpuedeserunpredictorconfiabledelaextensióndelainserción idealparalacanalizaciónenlaVSCderecha.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](K.-D.Hahm).

KEYWORDS

Centralvenous catheter; Clavicularnotch; Subclavianvein

Bedsidepredictionofrightsubclavianvenouscatheterinsertionlength

Abstract

Backgroundandobjective: Thepresentstudyaimedtoevaluatewhetherrightsubclavianvein (SCV)catheterinsertiondepthcanbepredictedreliablybythedistancesfromtheSCVinsertion sitetotheipsilateralclavicularnotchdirectly(denotedasI-IC),viathetopoftheSCVarch,or viatheclavicle(denotedasI-T-ICandI-C-IC,respectively).

Method: Intotal,70SCVcatheterizationswerestudied.TheI-IC,I-T-IC,andI-C-ICdistancesin eachcaseweremeasuredafterultrasound-guidedSCVcatheterinsertion.Theactuallengthof thecatheterbetweentheinsertionsiteandtheipsilateralclavicularnotch,denotedasL,was calculatedbyusingchestX-ray.

Results:LdifferedfromtheI-T-IC,I-C-IC,andI-ICdistancesby0.14±0.53,2.19±1.17,and

−0.45±0.68cm, respectively. The mean I-T-IC distance was the mostsimilar to the mean L (intraclass correlation coefficient=0.89). The mean I-IC was significantly shorterthan L, whilethemeanI-C-ICwassignificantlylonger.Linearregressionanalysisprovidedthefollowing formula:PredictedSCVcatheterinsertionlength(cm)=−0.037+0.036×height(cm)+0.903× I-T-IC(cm)(adjustedr2_=0.64).

Conclusion:TheI-T-ICdistancemay beareliablebedsidepredictoroftheoptimalinsertion lengthforarightSCVcannulation.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Varios puntos de referencia1,2_{, fórmulas sencillas}3 _y

electrocardiografías4 _{se usan para evaluar la profundidad}

idealdeinsercióndecatétervenosocentral.Sinembargo, parala puncióndelavenasubclavia (VSC),elusodeesas técnicasconfirmatoriaseslimitado.

Unestudioreciente5_{sugirióquelasuma(i)deladistancia}

entreelpuntodeinsercióndelaagujaylaincisión clavicu-laripsilateral(ii)ydeladistanciaverticalentrelacarinay laincisiónclavicularipsilateralindicaunaposiciónconfiable cercanaalniveldelacarinaqueorientaelposicionamiento adecuadoyseguro delapuntadelcatéter venosocentral por encima de la reflexión del pericardio1_{. Sin embargo,}

esemétodoposeealgunaslimitacionesporquenecesitauna radiografíadetórax,queesnecesariaparaevaluarla distan-ciaverticalentrelacarinaylaincisiónclavicularipsilateral. Además,laVSCsigueunatrayectoriacurva6_{.Portanto,ese}

método puede indicar una profundidad de inserción más cortaquelaideal.

Elobjetivodelpresenteestudiofueevaluarsilas siguien-tesdistancias:desdeelpuntodeinsercióndelaagujahasta laincisiónclavicularipsilateral(denominadaI-IC),pasando directamenteporlapartesuperiordelarcodelaVSCode laclavícula(denominadasI-T-ICyI-C-IC,respectivamente), sonpredictorasconfiablesdelaextensióndeinserciónideal parapuncióndeVSCderechaguiadaporultrasonido.

Método

Obtuvimos los términos de consentimiento informado fir-madosportodoslosparticipantesdespuésdelaaprobación del Consejo de Ética Institucional (2012-0104) y del Servicio de Información en Investigación Clínica (KCT0000612). Todos los pacientes fueron sometidos a

la punción de VSC durante el período de 6 meses. Los pacientesque noestuvierondeacuerdo con participaren el estudiofueron excluidos, como tambiénlosque tenían alguna deformidad dela columna o de losvasos o enlos cualeselposicionamientodelcatétervenosocentralnoera eladecuado.

Laedadelsexo,laalturayelpesodelospacientes fue-ronregistrados.Alllegaralquirófano,lospacientesfueron monitorizados.Despuésdelainduccióndelaanestesia,se prepararon la piel ylos campos estériles. El cateterismo venoso de la subclavia fue realizado por medio de caté-tervenosocentralde4lúmenes(ArrowInternationalInc., Reading,PA,EE.UU.)yelabordajeinfraclavicularconvista longitudinal guiado porultrasonido. La sonda(SonoSite S-Series,Bothell, WA, EE.UU.) fue colocada paralelaal eje largodelaVSCylaagujafueinsertadaadyacentealborde cortodela sonda,de modoquepermanecióvisible mien-tras pasabapor lostejidosque estaban por encima hasta laVSC7,8_{.Enseguida,elcatéterfueinsertadoconuncable}

guía. Para determinar la exacta profundidad de inserción delcatéter,lacabezayelcuellodelpacientefueron colo-cadosenposiciónneutradespuésdelainsercióndelcatéter, yenelperíodointraoperatorioserealizóunaradiografíade tóraxeninspiración paraconfirmarsilapuntadelcatéter venosocentralestabaenelniveldelacarina2_.Para

C

G F

I

B

L E

IC

A T

D

Figura 1 Las distancias I-T-IC,I-C-IC y I-IC fueron medidas despuésdelainserción guiadaporultrasonidodelcatéteren venasubclaviaderecha.Elcírculoazulindicalaincisión clavi-cularipsilateral(IC).Laextensióntotaldeinsercióndelcatéter (L+A)fuecalculadaporlasuma(i)deladistanciaentreelpunto deinsercióndelaagujaylaincisiónclavicularipsilateral (dis-tanciadesignadacomoL)más(ii)ladistanciaentrelaincisión clavicularipsilateralylapuntadelcatéter(distanciadesignada comoA).LadistanciaI-T-ICesladistanciadelpuntode inser-cióndelaagujahastalaincisiónclavicularipsilateralatravés delasuperficiedelasubclavia(osea,distanciaD+distanciaC), indicadaporlalíneaamarilla.LadistanciaI-C-ICesladistancia delpuntodeinsercióndelaagujahastala incisiónclavicular ipsilateralatravésdelaclavícula(osea,distanciaF+distancia G),indicadaporlalíneaverde.LadistanciaI-ICesladistancia directadesdeelpuntodeinsercióndelaagujahastalaincisión clavicularipsilateral,indicadaporByporlalínearoja.

catéterentreelpuntodeinsercióndelaagujaylapunta delcatéter.Lasdistancias(I-IC,I-T-ICyI-C-IC)fueron medi-dasenla superficie delapieldespués delainserción del catéterenlaVSC,yladistanciaI-T-ICfueguiadapor ultra-sonido. LadistanciaI-IC eslalíneadirectaentreel punto deinsercióndelaagujaylaincisiónclavicularipsilateral, indicadaenlafigura1porlalínearojaylaletraB.Elpunto T,definidocomoelpuntomásaltodelarcodelaVSC,fue determinadoconelusodelultrasonido.LadistanciaI-T-IC (indicadaporlalíneaamarillaenlafig.1)fuedeterminada porlaadición(i)deladistanciaentreelpuntodeinserción delaagujayel puntoT(ladistanciaindicadaporD)a la (ii)distanciaentreelpuntoTylaincisiónclavicular ipsilate-ral(ladistanciaindicadaporE).LadistanciaI-C-IC(indicada porlalíneaverdeenlafig.1)fuedeterminadaporlaadición (i)deladistanciamáscortaentrelaclavícula(puntoC)y elpuntodeinsercióndelaaguja(ladistanciaindicadapor F)(ii)aladistanciaentrelaclavícula(puntoC)ylaincisión clavicularipsilateral(ladistanciaindicadaporG).

Encuantoaltama˜nodelamuestra,quedódeterminado que75mensuracionesseríannecesariasparaunnivelde sig-nificanciade0,05,unpoderdel90%yunatasadeexclusión del15%.Esasdeterminacionessebasaronenlosresultados deunestudioanterior5 _{querelatóla distanciade1cmde}

la carina como un nivel seguro para la punta delcatéter venoso central (la DE fue de 1,2cm). Todas las variables fueronexpresadasenmedia±desviaciónestándaronúmero

demuestras.Eltest-tpareadoconintervalosdeconfianza del 95% fue usado para evaluar las diferencias entreL y las distancias I-T-IC, I-C-IC o I-IC. La concordancia entre L y I-T-IC, I-C-IC o I-IC fue evaluada calculando el coe-ficientede correlación intraclase (CCI). Las correlaciones entreL+AylasdistanciasIT-ICyotrasvariablesfueron eva-luadasconelanálisisdecorrelacióndePearson.Laregresión linearfuerealizadaparadesarrollarunmodeloprevistopara L+AconbaseenlaI-T-ICyenlaalturadelpaciente.Para losmodelosfinalesprevistosserealizóunanálisis autosus-tentable(bootstrap):1.000replicacionesautosustentables fueron generadas por un muestreo aleatorio de los datos originalescreadosconlasustitución.Paraelcoeficientede regresióndelsesgodelanálisisautosustentable,laecuación delaprevisióncorregidafueestimadaconsiderandoelsesgo conlas muestras delas 1.000replicaciones autosustenta-bles.Todoslosdatosestadísticos fueronanalizadoscon el programaSPSS 20.0(SPSS Inc.,Chicago, IL, EE.UU.). Una p<0,05fueconsideradaestadísticamentesignificativa.

Resultados

Delos75 pacientesoriginalmenteincluidos enelestudio, 3cambiarondeideasobresuparticipaciónantesdelinicio delestudioy2fueronexcluidosporquelapuntadel caté-terestabaenlavenayugularinterna.Portanto,elcohorte finaldelestudioestuvocompuestopor70cateterismosde VSCrealizadosconorientaciónultrasonográfica.Las carac-terísticasdelospacientesaparecenenlatabla1.

Lamediadelextensióntotaldelcatétersubclavio(L+A) quefueinsertado era de14,10±1,46cm. Latabla 2 pre-sentalosmediasdeL(extensióndelcatéterentreelpunto

Tabla1 Característicasdemográficasdelospacientes

Característicasdelospacientes(n=70)

Edad(a˜nos) 58,36±15,11

Sexo(M/F) 21/49

Altura(cm) 157,63±8,55

Peso(kg) 61,49±10,34

Valoresexpresadoscomomedia±DEonúmerodepacientes.

Tabla2 Distanciasusadasparaprevereltama˜noidealde puncióndelasubclaviaysuconcordanciaconL

Mensuraciones Media±E Estadística-tp CCI

L(cm) 92,2±11,6

I-T-IC(cm) 93,5±11,7 1,45 0,15 0,89 I-C-IC(cm) 114,0±15,5 −17,60 <0,001a _0,28 I-IC(cm) 87,6±10,8 −5,64 <0,001a _0,76

Valoresexpresadoscomomedia±DE.

CCI,coeficientedecorrelaciónintraclase;I-C-IC,distanciaentre elpuntodeinsercióndelaagujahastalaincisiónclavicular ipsi-lateralatravésdelaclavícula;I-IC,distanciadirectadelpunto deinsercióndelaagujahastalaincisiónclavicularipsilateral; I-T-IC,distanciadelpuntodeinsercióndelaagujahastalaincisión clavicularipsilateralatravésdelasuperficiedelasubclavia;L, extensióndelcatéterdelpuntodeinsercióndelaagujahasta laincisiónclavicularipsilateral.

2

1

0

–1

–2

6 7 8 9 10 11

Promedio de L y I-T-IC (cm) Promedio de L y I-C-IC (cm) Promedio de L y I-IC (cm) Diferencias entre L y I-T-IC (cm) Diferencias entre L y I-C-IC (cm) Diferencias entre L y I-IC (cm)

12 13 14 15 6

+1,96 DE

Promedio

–1,96 DE

+1,96 DE

Promedio

–1,96 DE

+1,96 DE

Promedio

–1,96 DE

A

B

C

8

6

4

2

0

–2

2

0

–2

Figura2 MapasdeBland-AltmanmostrandolosmediasylasdiferenciasentreLyI-T-IC(A),I-C-IC(B)oI-IC(C).Losmediasde lasdiferenciasfueron0,14,2,19y---0,45cm,respectivamente.

I-C-IC,distanciadelpuntodeinsercióndelaagujahasta laincisiónclavicularipsilateralatravésdelaclavícula;I-IC,distancia directadelpuntodeinsercióndelaagujahastalaincisiónclavicularipsilateral;I-T-IC,distanciadelpuntodeinsercióndelaaguja hastalaincisiónclavicularipsilateralatravésdelasuperficiedelavenasubclavia;L,extensióndelcatéterdelpuntodeinserción delaagujahastalaincisiónclavicularipsilateral.

deinsercióndelaagujaylaincisiónipsilateralclavicular) delasdistanciasI-IC,I-C-ICyI-T-ICquefueronmedidasen lasuperficiedelapiel.Paradeterminarcuánbienesas dis-tanciasprevieronlaprofundidadidealdelapuncióndeVSC, secalculólaconcordanciaconL.

L y I-T-IC no fueron diferentes significativamente (p=0,15), pero L fuediferente significativamente de I-C-IC(p<0,001)yI-IC(p<0,001).LosmapasdeBland-Altman demostrarongrandesvariacionesenlasdiferenciasentreL yI-ICyentreLyI-C-IC.Losmediasdelasdiferenciasentre LyI-T-IC,I-C-ICoI-ICfueron0,14,2,19y-0,45cm, respec-tivamente.LasdiferenciasentreI-T-ICyLfueronmenores quelasdiferenciasentreLyI-ICyentreLyI-C-IC(fig.2).

LamediadeladiferenciaentreI-T-ICyLfuede0,14cm (intervalodeconfianza[IC]del95%:0,01,0,26),yla concor-danciadelCCIfuede0,89(IC95%:0,83-0,93).Ladiferencia mediaentreIC-ICyLfuede2,19cm(IC95%:1,91-2,47),yel ICCdeconcordanciafuede0,28(IC95%:---0,09a0,62).La diferenciamediaentreIyL-ICfue---0,45cm(IC95%:---0,61 a---0,29),yelICCdeconcordanciafuede0,76(IC95%: 0,46-0,88).LosvaloresdelCCIqueaparecenenlatabla2indican quehubounatendenciadesimilitudentreladistanciaI-T-IC yL.

Laextensióntotaldeinsercióndelcatéter venoso sub-clavio (distancia L+A en la distancia, fig. 1) presentó unacorrelaciónsignificativaconI-T-IC(r=0,78,p<0,0001), edad (r=---0,72, p=0,55),peso (r=0,11, p=0,36) yaltura (r=0,36,p=0,002)delpaciente.

Para la regresión linear, la siguiente fórmula fue concebida para prevenir L+A: L+A (cm) pre-visto=−0,037+0,036×altura(cm)+0,903×I-T-IC(cm),r2

ajustado=0,64.

Lafigura3muestraquelosvaloresdeL+Aprevistospor esafórmulaposeenunarelaciónconelvalorobservadode L+A.

Ninguno de los pacientes tuvo ninguna complicación duranteladeterminacióndelasdistanciasI-IC,I-T-IC,I-C-IC yLoduranteodespuésdelapuncióndelaVSCderecha.

Discusión

Delos3puntosdereferenciaanatómicainvestigados, sola-menteladistanciaI-T-ICprevinoconéxitolaextensiónideal

20

18

16

14

12

10

10 12 14 16

L + A (cm) previsto = –0,037 + 0,036 × Altura + 0,903 × I-T-IC

(r2 _{ajustado = 0,64)}

Observación (cm)

Predición (cm)

18 20

Figura3 Relaciónentrelaextensióntotaldeinserción pre-vista por la siguientefórmula y extensióntotal de inserción observado(L+A).

I-T-IC,distanciadelpuntodeinsercióndelaagujahastala inci-siónclavicularipsilateralatravésdela superficiede lavena subclavia.

delcatétervenoso subclavio,sugiriendoque esadistancia puedeserunpredictorútildelaextensióncorrectade inser-ción del catéter que se use durante una punción en VSC derecha. Ademásdeeso,usandounafórmulaconbaseen I-T-ICyaltura, laextensiónideal deinsercióndel catéter podría serprevisto sinla necesidadde unaradiografíade tórax.

Noexistenestándaresoroparapreverlaextensiónideal deinsercióndelcatéterduranteunapuncióndeVSC.Para determinareltama˜noidealdeinsercióndelcatétervenoso central,variospuntosdereferencia1,2_{,fórmulassencillas}3_y

electrocardiografías4_{seusan.Sinembargo,paralapunción}

deVSCelusodeesastécnicasconfirmatoriasestálimitado. FletcheryBodenham9 _{sugirieronquelapuntadel}

enelatrioderechopuedecausararritmias,estrechezo blo-quearel senocoronarioylesionar laválvulatricúspide.Si lapuntadelcatétervenosocentralquedaporencimadela reflexióndelpericardiopuedendarsecomplicacionescomo hidromediastinoohidrotóraxdebidoalaextravasaciónde líquidos.Lospacientesconlapuntadelcatétervenoso cen-tralposicionadapor encima delareflexión delpericardio tienenunalesióndevenacavasuperiormásamenudoque losquetienenlapuntadelcatéterposicionadapordebajo delareflexióndelpericardio10,11_{.Además,elángulodela}

puntadelcatétervenosocentralconrelaciónalapareddel vasoyeltipodelíquidodeperfusiónpuedenprovocar ero-sióndelvaso,dolordurantelainyeccióndemedicamentos, infecciónytrombosis12,13_.

Lospuntostopográficos,incluyendoelángulodeLouis14

y el tercer espacio intercostal derecho15_{, fueron usados}

paraorientarel posicionamiento correctodela puntadel catéter venoso subclavio. Ambos están relacionados con el plano horizontal de la carina traqueal6_{. En estudios}

anteriores12,13,16 _{se has recomendado asimismo fórmulas}

usando la altura del paciente o la distancia de la piel a la vena. Mientras las técnicas con base en ambos puntos topográficos son fáciles de usar,sin ninguna complicación potencial, esas técnicas también pueden estar, al mismo tiempo, afectadas por la variación anatómica entre los pacientesyporlospuntosradiológicosyfísicosylaaltura delpaciente.

Kim etal.17 _{mostraron que laextensiónidealde}

inser-ción del catéter durante la punción en VSC derecha fue de 12,9±0,9cm,mientras que Ryuet al.5 _{sugirieronque}

13,8cm(10,5-18,0cm)deinsercióndelcatéterseríaideal cuando se usa el abordaje del punto infraclavicular. Sin embargo, esaextensión fijanotiene encuenta la altura, elpuntodeinserciónpreferidoporelmédicooelmétodo depuncióndelaVSC.Todospuedeninfluirenlalocalización finaldelapuntadelcatéter.

Paradeterminarlaextensiónidealdeinsercióndel caté-tervenosocentralserealizóunaelectrocardiografía4_(ECG).

El picode laondaPes normalmenteobservado cuando la punta del catéter venoso central está posicionada en la unión dela vena cava superior con el atrio derecho.Con el posicionamiento en cerca de 4,0cm por encima de la unióndelavenacavasuperiorconelatrioderecho,laondaP vuelvealaformayaltama˜nonormales4_.Además,la

orienta-cióndelposicionamientodelcatétervenosocentraltambién puedeefectuarsepormediodeunaecocardiografía transe-sofágica.Sinembargo,ambastécnicasnecesitanun equipa-miento adicional yestánpotencialmenteasociadas conel aumentodeloscostesyriesgosdecomplicaciones18,19_.

Enunestudioanterior1_{,lacarinafuesugeridacomoun}

puntodereferencia confiableparadeterminar la posición másconvenienteyseguradelapuntadelcatétervenoso sub-clavioporencimadelareflexióndelpericardio.Lasventajas deese abordajeincluyen lafijacióndela carinaaltejido conjuntivo,loquegarantizalapreservacióndel posiciona-miento(inclusobajocondicionesdepatologíapulmonar)y reduceelriesgodetaponamientocardíaco.Portanto, ese puntodereferenciatambiénfueusadoenelpresente estu-dio. Senota quela vena yugular interna ylaVSC pueden serfácilmenteencontradasbajolaincisiónclavicular ipsi-lateral,queeslaregióndearticulaciónconlaextremidad esternaldelaclavículayquepuedeserfácilmentepalpada

conlamano6,20_{.Enotroestudio}5_{,lacarinasirviócomopunto}

dereferencia adecuadopara la extensión de la inserción enVSC,conjuntamente conla estimaciónde laextensión deinsercióncalculadaconbaseenlaradiografíaefectuada antes de la inserción del catéter venoso central, con la suma de la distancia (i) entre el punto de inserción de laagujaylaincisiónclavicularipsilateralydeladistancia vertical(ii)entrelaincisiónclavicularipsilateralylacarina. Sinembargo,ese métodotiene limitaciones.Primero,una radiografíadetóraxsehacenecesariaparaevaluarla dis-tancia vertical entre la incisión clavicular ipsilateraly la carina.Segundo,laVSCsigueuncaminocurvo:lavena axi-larseextiendedesdeeláreaaxilar,pasandoporencimao pordebajodelaclavícula,hastapordebajodelaincisión clavicularipsilateral6_.

Portanto,ladistanciaentreelpuntodeinsercióndela agujaylaincisiónclavicularipsilateralpuedesermáscorta que la extensión de inserción ideal. La distancia vertical entrelacarinaylaincisiónclavicularipsilateralpuedeser muycortaporquelaVSC estácurvada,yelmédicopuede hacerintentosenvariospuntosdeinsercióndeacuerdocon laexperienciaylatécnicausada.Porlotanto,elusodela distanciaverticalentrelaincisiónclavicularipsilateralyla carinapuederesultarenelposicionamientoincorrectodel catétervenososubclavioycausarcomplicaciones.Enel pre-senteestudio,losvaloresdeI-ICfueronsignificativamente menoresquelosdeL.Debemosnotarqueelusodel ultra-sonidoparadeterminarelpuntomásaltodelaVSCtambién puedeserunretobajoalgunascircunstancias.

Enel presenteestudio,la puncióndela VSC fue reali-zadamedianteabordajelongitudinalguiadoporultrasonido. El uso habitual de la técnica infraclavicular guiada por puntosdereferencia puedeconllevar laperforacióndela paredposteriordelaVSCquequedamuypróximadelápice del pulmón. Sin embargo, con el uso del abordaje longi-tudinal guiado por ultrasonido, el local preferido para la puncióndelavenaaxilar(envezdelasubclavia)espunzado másfácilmente,loquepuededisminuirlaprobabilidadde neumotórax7_{.Además,lapuncióndelavenaaxilarentreel}

músculosubclavioyelligamentocostoclaviculardisminuye laprobabilidaddequeelcatéterquedeamarrado21_.

Debe-mosnotar,sinembargo,queelabordajelongitudinalguiado porultrasonido puedeconllevar extensiones másvariadas delcatétervenoso subclavioquelatécnicainfraclavicular guiadaporpuntosdereferencia,porquelainserciónpuede variardependiendodelmédico.Ademásdeeso,lapunción delavenaaxilarsignificaqueestáinvolucradaunaextensión mayordelavenacurvada.Paracompensareso,enel pre-senteestudiosemidióladistanciadeI-T-IC.Dehecho,entre lasvariasdistanciasmedidasdescubrimosqueladistancia I-T-ICfuelamásparecidaconlaextensiónreal.

LadistanciaI-T-ICposeealgunaslimitaciones.Aveceses difícilidentificarlasuperficiedelaVSCporquelavenapuede estar escondidabajola clavícula; portanto, es necesario tenerunahabilidadmásparaencontraresareferencia. Ade-más,ladistanciaAdebemedirseconbaseenlaradiografía detórax.Portanto,lafórmulaparapreverL+Afue calcu-ladaconbasesolamenteenladistanciaI-T-ICyenlaaltura. Esafórmulapuedeserusadaparaidentificarlaextensiónde inserciónidealenalgunassituaciones.

lamejorextensióndeinsercióndecatéterenlaVSC dere-cha,inclusocuandolaorientaciónporultrasonidoesusada paraposicionarelcatéter.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenoexistenconflictosdeintereses.

Agradecimientos

Quisiéramosdarlas gracias aSeon-Ok Kim,MS del Depar-tamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Asan MedicalCenter(Seúl,Corea),porlosvaliososaportespara elanálisisestadístico.

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