Epidemiologia descritiva Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar

Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade Departamento de Saúde e Sociedade

Epidemiologia descritiva

Variáveis de Pessoa, Tempo e Lugar

Adaptado de Helia Kawa Ilce Ferreira

Epidemiologia Descritiva – “é o estudo da distribuição de freqüência das

doenças e dos agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao

tempo, ao espaço – ambientais e populacionais – e à pessoa, possibilitando

o detalhamento do perfil epidemiológicoà promoção da saúde.”

Variáveis de: Tempo, Espaço e Pessoa

Na Ciência Epidemiológica: são fundamentais os seguintes conhecimentos:

 onde, quando e sobre quem ocorre tal doença?

 há grupos mais vulneráveis?

 existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos?

 qual a distribuição geográfica da doença?

 há diferenças regionais/locais?

 qual(is) a(s) faixa(s) etária(s) mais atingida(s)?

 pertencer a uma dada classe social determina diferenças nos riscos?

Variáveis relacionadas ao Tempo

Distribuição no Tempo ou Cronológica – relação entre uma sequência de marcos cronológicos sucessivos e uma variável de frequência de casos ou de óbitos.

Tem os seguintes papéis:

• exibir a ação da doença ou agravo, desde a atualidade, regredindo a um tempo passado;

• mostrar o tipo de variação que caracteriza o processo estudado, se cíclico ou errático, se sazonal ou não;

• revelar a tendência secular do processo;

• manifestar o caráter endêmico ou epidêmico da doença;

Com o objetivo de:

- fazer uma avaliação das Medidas de Controle;

- auxiliar na compreensão de eventos inusitados;

- detectar epidemias

Variações: Atípicas

Cíclicas – Sazonal

Tendências – de Aumento; de Constância e de Diminuição Exemplos atuais:

A. Mudança na estrutura da morbimortalidade – doenças

cardiovasculares/infecciosas e aumento das mortes violentas;

B. Diminuição da morbimortalidade por doenças imunopreviníveis;

C. Permanência e até agravamento dos níveis de pobreza em algumas regiões do mundo.

Variáveis relacionadas ao Espaço

- Variáveis Geopolíticas – “países das Américas”, “do terceiro mundo”;

- Variáveis Político-Administrativas; diferenças entre regiões - Variáveis Geográficas

Fatores Ambientais:

Fatores Populacionais:

1) Naturais – Localização, Relevo, Hidrografia, Solo, clima, Vegetação e Fauna;

2) Artificiais – Alteração da paisagem natural, Emissão de poluentes, Uso abusivo de agrotóxicos, Contaminação de alimentos, Introdução de aditivos químicos, Restrição na quantidade e diversificação de alimentos disponíveis, Tipo de habitação, Organização do espaço urbano e Condições adversas nos locais de trabalho

1) Demográficos – pirâmide populacional;

2) Sociais – cultura, religião, organização social, condições sócio-econômicas, Variação urbano/rural.

Variáveis relacionadas às pessoas

•IVariáveis demográficas (universais) Idade, sexo, etnia.

•Variáveis sociais

Estado civil, renda, ocupação, educação,...

•Variáveis relativas ao estilo de vida

Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...

Perfil Epidemiológico



Quem? -

escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura, religião etc)



Onde?

- difusão - espalhamento (migração e mobilidade)



Quando? -

- ano cronológico (2012);

- estação do ano (tipicamente de inverno);

- agregados (cluster temporal ex.epidêmico)

Variáveis

Estudos descritivos

 Descrevem padrões de ocorrência de doença em relação a variáveis como pessoa, lugar e tempo. Utilizam fontes de informações como:

• Dados de Censo;

• Registros de fatos vitais;

• Registros hospitalares;

• Dados nacionais de consumo de alimentos, medicamentos e outros produtos;

• Registros de dados ocupacionais de empresas, etc

• Sistema de Informações de Agravos (SINAN)

1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa:

A) Com relação a pessoa: QUEM?

Variáveis relativas às pessoas

•Variáveis demográficas (universais) Idade, sexo, etnia.

•Variáveis sociais

Estado civil, renda, ocupação, educação,...

•Variáveis relativas ao estilo de vida

Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, ...

Diferenças entre os sexos

Explicação biológica

Explicação social/comportamental

- Diferenças entre as faixas etárias

A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde.

•Agravos que acometem mais em crianças

Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos defesas imunológicas.

• Agravos que acometem mais adultos

Doenças crônico-degenerativas que dependem da exposição prolongada ao FR ou do envelhecimento.

Faixa etária (em anos)

Casos

N º %

< 1 15 14,4

1 – 4 42 40,4

5 – 14 31 29,8

15 – 29 11 10,5

 30 5 4,9

Total 104 1000

Fonte: Secretaria da Saúde de Anápolis (GO)

Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo por faixa etária, no município de Anápolis – GO, em 2007

- Diferenças estado civil

-Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se com o tipo de ocupação que ele exerce.

* O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida.

* Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos (lixeiros, cortadores de cana...)

Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade – maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.

Anos de estudo das mães % de crianças vacinadas

< 1 37,4

1_4 55,4

5 e mais 69,6

- Diferenças Estilo de Vida

As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de vida.

a) Alimentação inadequada;

b) Atividade física reduzida;

c) Vício de fumar;

d) Abuso de álcool e drogas;

e) Intensidade da vida sexual - Diferenças Renda

* Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta frequência de desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes.

* Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem ocupações de maiores riscos a saúde.

Pessoa

Variáveis fortemente relacionadas com doença

I- Sexo e Idade

 mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres;

 nascem mais homens;

 perfil de mortalidade diferente segundo sexo;

 acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos;

 prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

0 200000 400000 600000

96 97 98

Internações por todas as causas segundo sexo ocorridas no Estado do Rio de Janeiro- 1996 a 1998

masculino feminino

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000

nº

96 97 98

ano

Óbitos por todas as causas segundo sexo de residentes do estado do Rio de Janeiro - 1996 a 1998

Masculino Feminino

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Masc. Fem.

Mortalidade proporcional por causas segundo sexo Município do Rio de Janeiro - 2000

Causas externas Anomalias Congenitas

Aec.Originadas periodo perinatal Gravidez,parto, puerpério D.Ap. genitourinario Sist. Osteomuscular pele/Tec.subcutâneo D. Ap. Digestivo D. Ap. respiratório D.Ap. Circulatório Ouvidos e da Apófise Olho e anexos D.S.Nervoso

Transtornos Mentais/Comp.

D.Endócrinas/Nutriiconais/SI D.Sangue

Neoplasmas DIP

Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

Fonte: Censo Demográfico IBGE- 1991- Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-1996

II- Nível sócio-econômico

Niterói - População Favelada Segundo o IBGE

PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991

Fonte: IBGE - Censo - 1991 Faixa Etária

80 + 75 A 79 70 A 74 65 A 69 60 A 64 55 A 59 50 A 54 45 A 49 40 A 44 35 A 39 30 A 34 25 A 29 20 A 24 15 A 19 10 A 14 5 A 9

0 2 4 6 8

%

0 2 4 6 8

%

Homens Mulheres

0 A 4

Niterói - População Não Favelada Segundo o IBGE

PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA - 1991

Fonte: IBGE - Censo - 1991 Faixa Etária

80 + 75 A 79 70 A 74 65 A 69 60 A 64 55 A 59 50 A 54 45 A 49 40 A 44 35 A 39 30 A 34 25 A 29 20 A 24 15 A 19 10 A 14 5 A 9

0 2 4 6 8

%

0 2 4 6 8

%

Homens Mulheres

0 A 4

Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente

Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000

III- Religião

 identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade

- abstinência de fumo entre os mórmons (menor frequência de CA de pulmão em Utah-EUA);

- circuncisão - judeus (judeus com menor frequência de câncer de próstata)

IV- Grupos especiais

 questões antropológicas e culturais

canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um prion cujo reservatório único é o homem)

 mutações genéticas

-doença de Gaucher-maior frequência entre judeus;

-talassemia - maior frequência entre gregos e italianos- Mediterrâneo.

B) Com relação a lugar: ONDE?

A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças geográficas, constitui a preocupação fundamental Epidemiologia.

USOS:

• Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em certas regiões ou por visitá-las.

Ex: concentração de grande número de casos de malária na região amazônica e de febre amarela na região centro-oeste.

• Fornecer subsídios para explicações causais – exames comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades podem sugerir hipóteses etiológicas.

Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior consumo de peixes na alimentação como medida protetora de aterosclerose.

Mapeamento

Jonh Snow  epidemia de cólera, Londres em 1854 

associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de

água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico

Concentração de casos em áreas

próximas a bomba d’água Broad Street

Epidemia de AIDS - Brasil

desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço

ponto-município com pelo menos 1 caso

Medronho e colaboradores, 2012

•Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos respectivos indicadores de saúde.

Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas.

• Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal entre determinadas ações e nível de morbimortalidade.

Ex: esquistossomose.

Principais tipos de comparação geográfica:

A) Entre países;

B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país;

C) Entre áreas urbanas e rurais;

D) Em nível local.

• Uma das principais motivações para realização de comparações entre países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada importância nas áreas desprivilegiadas.

• A comparação da morbimortalidade entre países exige a padronização das taxas.

• Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural (número de habitantes e características socioeconômicas da localidade).

Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias, zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de agrotóxicos e câncer de pele.

Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias, predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, gripe e as demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito. As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades em decorrência de uma longa exposição a agentes e FR mais comuns em ambientes industriais e urbanos.

As diferenças internacionais, nacionais, urbana-rural e locais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.

Grupo de causas Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

DIP 15,3 8,9 6,4 5,4 9,4

Neoplasias 5,7 3,8 10,7 11,9 7,9

Doenças do ap.

circulatório

14,8 12,9 32,7 32,3 23,9

Doenças do ap.

respiratório

6,7 4,4 9,9 8,7 6,8

Causas externas 11,2 6,7 11,4 10,8 15,9

Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de causas e óbito segundo região do Brasil. 1984.

Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.

Incidência da dengue 2002 – município de Niterói

Incidência da dengue em 2001 – município de Niterói

MAPAS

2. Epidemiologia Descritiva e geração de hipóteses

• Estudos de Migração:

- Se: taxa de incidência (imigrantes) = Tx. Incidência (país origem), então sugere uma origem genética.

- Se: Tx. Incid. (imigrantes) = Tx.Incid. (país adotado), sugere origem ambiental.

• No entanto, tem sido observado padrões intermediários:

 As Tx. Incidência Variam em função do:

 Do Tempo desde a migração

 Da idade na migração; ou

 Número de gerações após a migração

“Sugerindo um processo de acúmulo gradual”

1. Epidemiologia Descritiva: Estudos de Migração

Ex 1: As taxas de câncer de mama entre imigrantes não-brancas nos EUA tendem a ser maiores do que as taxas das mulheres nos seus países de origem, mas ainda menores do que as taxas das mulheres americanas brancas (Lilienfield et al, 1972) - variação com o TEMPO de imigração;

Ex 2: Entre as mulheres que tinham entre 6-16 anos quando imigraram da Inglaterra e país de Gales para a Austrália, as taxas entre as imigrantes se aproximaram das taxas das australianas; enquanto as taxas nas imigrantes Italianas e Iugoslavas, que tinham + 17 anos quando imigraram para a Austrália, permaneceram com as taxas mais baixas do que as australianas (Armstrong and McMichel, 1984) – variação com a IDADE na imigração;

Ex3: As taxas de câncer de estômago da primeira geração de homens japoneses que imigraram para os EUA caem 72% quando comparadas às taxas daqueles que permaneceram no Japão, enquanto as taxas da segunda geração caem 38%. Entretanto essas taxas ainda são consideradas altas, se comparadas às taxas dos homens americanos brancos. - variação com a GERAÇÃO.

Nota: Essas taxas precisam ser avaliadas com cuidado, uma vez que os imigrantes São uma sub-população altamente selecionada e as várias diferenças metodológicas

Nos cálculos das taxas podem confundir as comparações.

C) Com relação a tempo: QUANDO?

• Verificar como as frequências evoluem com o passar do tempo (variações temporais). Frequência de casos ou de óbitos numa distribuição cronológica (série temporal).

• Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia, semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década.

USOS:

1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências cabíveis.

2. Monitorar a saúde da população – detectar elevações de frequências – ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores.

3. Fornecer subsídios para explicações causais.

Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por doença cerebrovascular.

1. Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não impacto na frequência da doença.

Componentes de uma série temporal

• Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo mínimo de observação (maiores que 10 anos).

• Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

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68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

ANOS

0 20 40 60 80 100

INC./100.000 Hab.

• Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil.

•Variações irregulares – epidemias.

Série Temporal (ST)

 um conjunto de observações ordenadas no tempo;

 desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc);

 objetivos: descrição do comportamento, predição e controle;

 componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades).

 Tendência

• análise das mudanças na frequência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas.

• Avaliação de impacto

Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez- Pérez et al,1998);

Sazonalidade

variação ocorre dentro de um período de um ano

 ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995)

 ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995)

 ex3- diarreias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarreia de verão)

vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno).

(ROBINS-BOWNE, 1984)

epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo

 ex4- dengue no verão

Ciclicidade

0 50 100 150 200 250 300

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 ano

coef.100.000 hab.

Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES- RS apud: Rouquayrol (1994)

Picos na frequência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano

ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação):

acúmulo de susceptíveis

Irregularidades

Alterações aleatórias da frequência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica);

Monitoramento e Controle

detectar precocemente mudanças na frequência das doenças;

métodos estatísticos de análise de séries temporais

diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - frequentemente utilizado

Conceitos básicos

Presença habitual de uma doença, dentro dos limites esperados, em uma determinada área geográfica, por um período de tempo ilimitado

Endemia

Excesso de casos em relação ao esperado quando comparado à frequência esperada (ou habitual) de uma doença em uma determinada comunidade ou região, em um período determinado

Epidemia

Epidemia de grandes proporções geográficas, ou seja, atingindo vários países, inclusive mais de um continente

Pandemia

Ocorrência epidêmica, em que todos os casos estão relacionados entre si, acometendo uma área geográfica pequena e delimitada ou uma população institucionalizada

Surto