Commissioned by
Um relatório na América Latina
Desafios atuais e oportunidades de melhoria
Um relatório do The Economist Intelligence Unit
www.eiu.com Patrocinado por
Sobre esse relatório 2 Introdução 4 Métodos 7 Ônus de Cânceres Raros 8 Desafios de canceres raros na América Latina 13
Planejamento estratégico insuficiente 13
Registros precários da doença 16
Diagnósticos tardios ou incorretos 18
Acesso desigual ao atendimento de qualidade 20
Falta de pesquisa, compartilhamento de conhecimento e conscientização pública 23
Iniciativas globais de câncer raro e doenças raras 26 Recomendações e oportunidades para melhorias 31 Conclusão 34 Bibliografia 35
Conteúdo
Sobre esse relatório
C
ânceres raros na América Latina: desafios atuais e oportunidades de melhoria e um relatório do Economist Intelligence Unit patrocinado pela Merck.O objetivo é criar uma maior compreensão sobre cânceres raros na América Latina. O relatório avalia os desafios que envolvem, assim como desenvolvimento em, cânceres raros na região, com um foco particular na Argentina, Brasil, Colômbia e México, e também analisa iniciativas desenvolvidas em torno de doenças raras que poderiam ser usadas para melhorar o ambiente de cânceres raros na região. Também são consideradas iniciativas globais para fornecer sugestões de melhoria na América Latina.
A Economist Intelligence Unit realizou uma revisão da literatura sobre cânceres raros e doenças raras, e entrevistas foram realizadas com especialistas locais e internacionais.
Gostaríamos de agradecer às seguintes pessoas (listadas em ordem alfabética) por compartilharem suas percepções e experiências.
Carlos José Castro Espinosa, Fundación Santa Fe de Bogotá, Liga Colombiana Contra el Cáncer (Liga Colombiana Contra o Câncer), Colômbia
Angela Chaves, Federación Colombiana de Enfermedades Raras (FECOER, Federação Colombiana de Doenças Raras), Colômbia
Maria Paula Curado, Centro Internacional de Pesquisa do Hospital AC Camargo (CIPE), Brasil
Gemma Gatta, Instituto Nazionale dei Tumori (Instituto Nacional do Câncer) e RARECARE, Itália
Julia Ismael, Instituto Nacional del Cáncer (Instituto Nacional do Câncer), Argentina
Jesús Navarro, Organización Mexicana de Enfermedades Raras (OMER, Organização Mexicana para Desordens Raras), México
Agustín Romero, Fundación ACIAPO, Hospital Central de San Isidro, Argentina
Diego Rosselli, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Colombia Chapter, Latin America Consortium Executive Committee, Pontificia Universidad Javeriana (Javeriana Papal University), Colômbia
Eva Maria Ruiz de Castilla, Global Alliance for Patient Access, US
Sergio Daniel Simon, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), Brasil
Aura Erazo Valle, Sociedad de Oncología de Instituto de Seguridad Social y Servicios de los Trabajadores del Estado, México
Stephen Doral Stefani, Hospital do Câncer Mãe de Deus; ISPOR, Brazil
O time de saúde do Economist Intelligence Unit incluiu:
Sara C Marques Anelia Boshnakova Alan Lovell
O Economist Intelligence Unit é o única responsável pelo conteúdo deste relatório. As constatações e opiniões expressas no relatório não refletem necessariamente as opiniões do patrocinador.
Introdução
Os cânceres raros são aqueles com uma incidência de menos de seis casos por 100.000 por ano
Embora seja simples afirmar que todos os cânceres são raros, não há uma definição uniformemente aceita de um limiar de incidência para cânceres raros. Em 2004, o Instituto Nacional do Câncer dos EUA definiu cânceres raros como aqueles que afetam menos de 15 pessoas por 100.000 por ano.1, 2 Mais tarde, o projeto RARECARE na Europa, o maior projeto sobre cânceres raros realizado até o momento, adotou um corte diferente de menos de seis casos por 100.000 por ano.3 A Rare Cancers Europe, uma iniciativa envolvendo várias partes interessadas que envolve a Sociedade Europeia para Oncologia Médica (ESMO), usa a prevalência para definir cânceres raros, estabelecendo o limiar de prevalência em cinco casos por 10.000 [ou 50 em 100,000].4 No entanto, nos últimos anos, pesquisadores e
formuladores de políticas adotaram a definição RARECARE de cânceres raros, e usamos essa definição para os propósitos deste projeto.
Também não há uma lista definitiva de cânceres raros. Uma fonte frequentemente usada é do projeto RARECARE, que fornece uma lista de tumores raros com base em dados de 90 registros de câncer de base populacional que aderiram à definição de cânceres raros do projeto.5 Uma lista alternativa pode ser encontrada com base em um estudo epidemiológico da North American Association of Central Cancer Registries and the Surveillance, Epidemiology and End Results - SEER (Associação Norte-Americana de Registros Centrais de Câncer e do programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais), onde 181 casos raros de câncer foram relatados com taxas de incidência inferiores a seis por 100.000 em 2009-13 nos EUA.6
Os canceres raros são uma espécie de doenças raras que, devido à sua raridade, são
frequentemente negligenciadas. As doenças raras são definidas com base na sua baixa prevalência (e não na incidência) e, tal como nos cancros raros, não existe uma definição uniforme de doenças raras;
em 2015, Richter e seus colegas identificaram nada menos que 296 definições de 1.109 organizações em 32 jurisdições em todo o mundo.7 A Lei de Medicamentos Órfãos dos EUA de 1983 definiu doenças raras como condições que afetam menos de 200.000 pessoas. Essa definição foi usada para decidir se os fabricantes de produtos farmacêuticos se qualificam para incentivos para o desenvolvimento de medicamentos para essas condições “raras” acordadas.8
Em contraste, os países da UE definem doenças raras como “doenças que ameaçam a vida ou são cronicamente debilitantes”, afetando menos de cinco pessoas em 10.0009, 10, uma definição usada pela Comissão Européia para a designação do status de medicamento órfão.10
Cânceres raros e doenças raras compartilham semelhanças, mas também há diferenças entre eles.11 De fato, descobrimos que as políticas de doenças raras geralmente não são aplicadas a cânceres raros, apesar dos desafios semelhantes enfrentados pelos sistemas de saúde relacionados a ambos os grupos de doenças.
Os sistemas de saúde na América Latina estão lutando para responder às mudanças de prioridades, e a conscientização sobre doenças raras e cânceres raros é limitada em toda a região.
Os sistemas de saúde na América Latina enfrentam desafios significativos. O ônus das doenças infecciosas vem caindo nas últimas décadas, e, consequentemente, o enfrentamento do crescente ônus das doenças não transmissíveis é agora uma prioridade. O gasto e a capacidade nos sistemas de saúde variam de acordo com o país (Tabela 1), e a conscientização sobre doenças raras e cânceres raros difere em toda a região.
Argentina, Brasil, Colômbia e México não têm definições oficiais de cânceres raros, mas têm definições de doenças raras, às vezes aplicadas a cânceres raros. Na Argentina, Colômbia e México, a definição oficial de doença rara é a mesma usada na UE; uma prevalência de cinco pessoas em cada 10.000.12, 13 Na Colômbia, no entanto, onde as doenças raras são denominadas doenças órfãs, uma definição verdadeiramente uniforme parece ser inexistente, já que, além da definição acima, a prevalência é mencionada como menos de uma em cada 5.000 pessoas, uma definição usada pelo Ministério da Saúde.14 Enquanto isso, a Política Nacional de Doenças Raras no Brasil adotou outra definição ligeiramente diferente, afirmando que as doenças raras afetam menos de 65 pessoas em 100.000.15 Alguns países têm listas detalhadas das doenças que consideram oficialmente raras, como a Colômbia, onde uma lista revisada foi divulgada em 201516; Esta lista inclui displasias raras, mas não cancros raros.
Tabela 1. Gasto e capacidade com saúde e expectativa de vida na América Latina.
Indicador Argentina Brasil Colômbia México
População (m; 2015) 43.4 204.5 48.2 125.9
PIB per capita (US$ at PPP; 2015) 21,690 15,730 13,826 17,529
Gasto com saúde per capita em PPP (m
moeda local) 1,390 1,392 853 1,009
Gasto com saúde como % do PIB 7 9 6 6
Gasto com saúde privada como % de custo
de saúde 28 57 29 48
Desembolso de gastos como % de custo 18 28 18 41
de saúde Médicos (por 1,000 pessoas; 2015) 4 1.9 1.9 2.4
Leitos Hospitalares (por 1,000 pessoas; 2015) 4 2.3 1.1 1.5
Expectativa de vida saudável ao nascer 67.6 65.5 65.2 67.4
Expectativa de vida (2015) 76 74.7 73.7 76.5
Probabilidade de morrer entre 30 e 70 anos de idade por qualquer doença cardiovascular, câncer, diabetes ou doença respiratória crônica (%)
17.1 (16.4-17.9)
16.9 (16.4-17.6)
14.6 (13.4-15.9)
15.2 (14.6-15.8) Fonte: WHO Global Health Expenditure Database;17 The Economist Intelligence Unit.
O objetivo deste relatório é esclarecer casos de cânceres raros na América Latina; descrever os desafios atuais e onde há oportunidades de melhoria. O relatório se concentra em quatro países específicos: Argentina, Brasil, Colômbia e México. Analisamos as iniciativas atuais nesses países e também observamos exemplos de melhores práticas em nível global, com o objetivo de discutir como os sistemas de saúde da América Latina podem ser inspirados para melhorar a experiência de pacientes com cânceres raros.
Métodos
A
Economist Intelligence Unit realizou uma revisão de literatura e 12 entrevistas com especialistas locais e internacionais.Revisão de Literatura
Para a revisão da literatura, pesquisamos literatura publicada e grey literature (materiais e pesquisas produzidas por organizações fora dos tradicionais canais comerciais ou acadêmicos de publicação e distribuição) para identificar estudos acadêmicos relevantes e relatórios sobre a definição, ônus, melhores práticas, barreiras e facilitadores para cuidar de cânceres raros e doenças raras.
Os seguintes bancos de dados foram pesquisados:
MEDLINE e Embase (Embase.com),
LILACS banco de dados (Banco de Dados de Saúde da América Latina e Caribe)
Google Scholar.
A primeira pesquisa de banco de dados foi focada na Argentina, Brasil, Colômbia, México e América Latina. Uma segunda pesquisa teve um foco mais amplo, global, para identificar exemplos de melhores práticas em termos de compreensão das políticas, aprimorando o diagnóstico, coletando dados epidemiológicos e oferecendo cuidados de alta qualidade e equitativos.
Além das pesquisas de banco de dados, realizamos buscas de grey literature, incluindo pesquisas de sites de organizações relevantes. Técnicas de pesquisa suplementares, como a coleta de referência e a pesquisa de citações, foram usadas para identificar novos relatórios daquelas denominadas pesquisas
“pérolas” (alta qualidade). A busca foi pragmática, iterativa e direcionada em escopo, e foi realizada por um especialista de informação em saúde.
Para identificar dados comparativos sobre a carga de cânceres raros na América Latina e no mundo, utilizamos o Global Health Data Exchange do Instituto de Medições e Avaliação da Saúde (IHME).
Pesquisa Principal
Entrevistamos entre dois e três especialistas por país e dois especialistas internacionais. Especialistas representaram vários grupos de partes interessadas, incluindo associações de pacientes e profissionais e organizações de pesquisa de câncer.
Ônus de Cânceres Raros
O
s dados publicados sobre o ônus de cânceres raros são limitados. Isto reflete a falta de dados quantitativos críveis para as doenças raras em geral.18 As doenças raras são cada vez mais encaradas como uma prioridade de saúde pública em mais e mais países em todo o mundo.19 Diversos projetos de pesquisa foram iniciados nas últimas décadas como, por exemplo, o projeto RARECARE (Monitoramento de Cânceres Raros) na Europa, que coleta dados de vários registros em toda a Europa, e a Iniciativa Internacional de Raros em Câncer (IRCI), que se concentra na facilitação de ensaios clínicos. Dados confiáveis e atuais sobre o ônus de cânceres raros são essenciais para o desenvolvimento de programas nacionais de controle do câncer, melhoria do atendimento ao paciente e facilitação de fundos para projetos de pesquisa, muito necessários.20Cânceres raros na América Latina: uma historia de dados incompletos, a maioria de fontes não confiáveis
Dados epidemiológicos para cânceres raros na América Latina são escassos. A falta de dados não se limita a cânceres raros - alguns países ainda precisam desenvolver e implementar registros de base populacional para cânceres comuns.21
A maioria dos estudos sobre cânceres raros que identificamos na América Latina se concentra em tipos específicos de câncer, como no câncer de vesícula 22, câncer da tiroide 23, osteossarcoma e outros tumores musculoesqueléticos 24, e linfoma de Hodgkin.25 Os estudos são frequentemente baseados em dados de uma única instituição; por exemplo, um estudo de DelaGarza-Montano e colegas investigou a epidemiologia de tumores musculoesqueléticos no Instituto Nacional de Reabilitação na Cidade do México.24 Relatou um aumento de aproximadamente 200% nos casos de tumor musculoesquelético em nove anos.
O câncer de vesícula é um câncer raro, mas é a malignidade mais comum do trato biliar. Seu prognóstico é ruim e a incidência é alta em algumas áreas da América Latina. Usando dados de registros de câncer de base populacional, Izarzugaza e colegas estimaram dados nacionais de morte por câncer e compararam com taxas de mortalidade e incidência padronizadas por população mundial estimada por 100.000 pessoas/ano.22 As taxas de câncer de vesícula foram as mais altas em países localizados na Região Andina. Em 2003-2007, o Chile apresentou as maiores taxas de incidência e mortalidade no mundo (17,1 e 12,9 no sexo feminino e 7,3 e 6 no sexo masculino, respectivamente). As tendências de incidência e mortalidade permaneceram inalteradas na Argentina, Brasil, Chile e Costa Rica em 1998-2008. O estudo mostra que as taxas de câncer de vesícula variaram extensivamente em toda a região, provavelmente refletindo diferenças na qualidade dos dados, cobertura e acesso à saúde. A grande proporção de casos “não especificados” relatados no estudo indica uma baixa precisão no diagnóstico e/ou registro e destaca a necessidade de promover e melhorar o registro de câncer na América Latina para entender melhor o ônus da vesícula biliar e outros cânceres raros.22
Olhando para além da América Latina, identificamos alguns estudos globais avaliando a incidência, a sobrevida e o ônus de doenças de cânceres raros. Um deles foi um estudo sobre leucemia
linfoblástica aguda que incluiu dados epidemiológicos para três países da região - Argentina, Brasil e Colômbia - e outro sobre o ônus de câncer testicular em dez países em todo o mundo, incluindo a Colômbia.26,27 Estes estudos raros sobre o câncer baseiam-se frequentemente em dados de um pequeno número de registros de câncer; Por exemplo, o estudo sobre câncer testicular utilizou dados do Registro de Câncer de Cali, na Colômbia.27.
Devido aos dados limitados e incompletos sobre o ônus de cânceres raros em relatórios publicados, nós obtivemos dados do Global Health Data Exchange (GHDx) para comparar a incidência estimada de uma seleção de cânceres raros na Argentina, Brasil, Colômbia e México. Comparamos as taxas com as de um grupo de países da OCDE e BRIC (Brasil, Rússia, Índia e China).28 Os cânceres selecionados são baseados na disponibilidade de dados e incluem exemplos de cânceres sanguíneos e sólidos. Os dados sugerem que as taxas de incidência na Argentina, Brasil, Colômbia e México em 2000 e 2016 foram relativamente estáveis para os cânceres mais raros avaliados, e foram frequentemente menores do que as taxas encontradas em países de alta renda (Figura 1). No entanto, como observado acima, existem lacunas significativas em nosso conhecimento sobre a incidência e o ônus de cânceres raros, e os dados fornecidos no GHDx são agregados de uma variedade de fontes, com muitos pontos de dados sendo estimados por extrapolação. Portanto, os dados de incidência e mortalidade devem ser vistos com cautela. Por exemplo, alguns dos dados de baixa incidência relatados para algumas condições podem ser devidos a registros ruins ou incompletos, em vez de um reflexo de taxas reais de incidência. No entanto, estes são os melhores dados comparativos disponíveis.
Relação de mortalidade-incidência sugerem que os países latino-americanos têm resultados mais pobres do que os países ricos; em vez disso, eles se agrupam com os países do BRICS
Também coletamos dados de mortalidade do GHDx. Destes determinamos as relações de
mortalidade-incidência (MIRs) para avaliar o sucesso a longo prazo e a eficiência dos programas de controle do câncer (Figura 2). O MIR é um indicador dos resultados do manejo do câncer que pode ser usado para comparar o desempenho nacional - particularmente quando as taxas de sobrevida de cinco anos não estão disponíveis -, com altos MIRs representando resultados piores.29 No entanto, assim como os cálculos de incidência, deve-se ter cautela ao interpretar MIRs porque a codificação de atestados de óbito pode variar significativamente entre países e registros.30 Não obstante, os índices servem como uma proxy para processos de coleta de dados mais confiáveis, como registros de doenças, particularmente em regiões onde a manutenção de registros é deficiente. Argentina, Brasil, Colômbia e México têm MIRs relativamente altos, sugerindo que os países latino-americanos têm resultados mais pobres que os países ricos.
Cânceres raros na Europa: 24% de todos os cânceres na Europa são cânceres raros
Antes do início do projeto RARECARE em 2007, o ônus de cânceres raros na Europa era desconhecido.31 O relatório RARECARE de 2010 analisou dados de base populacional de registro de câncer de 90 registros em 22 países europeus. Apresentou estimativas de incidência, prevalência, sobrevivência e mortalidade de cânceres raros diagnosticados em 1995-2002, e mostrou que a maioria (83%) dos 194 cânceres raros identificados tinham uma incidência anual inferior de 1 em cada 100.000. As taxas
0 1 2 3 4 5 US
UK Espanha Africado Sul Rússia Italia Índia Alemanha France China Canada Austrália México Colômbia Brasil Argentina
0 2 4 6 8 10 12 0 1 2 3 4 5
0 2 4 6 8 10
USA UK Espanha Africado Sul Rússia Italia Índia Alemanha France China Canada Austrália México Colômbia Brasil Argentina
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Leucemia linfoide aguda Vesícula
Mieloma múltiplo
Laringe Cérebro e sistema nervoso
Linfoma de Hodgkin
Dados de incidência (taxa padronizada de idade por 100.000 pessoas-ano) em 2016 e 2000 para Argentina, Brasil, Colômbia e México em comparação com uma seleção de países de alta renda e BRICS para uma série de cânceres raros. As taxas de incidência tendem a ser menores do que as encontradas em países de alta renda e são relativamente estáveis para a maioria dos cânceres. Dados do Instituto de Medições e Avaliação de Saúde (IHME).
Uma nota sobre os dados: Os dados do IHME (Instituto de Medições e Avaliação de Saúde) são estimados com base nos melhores dados nacionais disponíveis. No entanto, devido à má qualidade dos dados de muitos países, é difícil saber quais dados são dados reais e quais foram extrapolados usando uma variedade de métodos. Existem, portanto, muitos exemplos de onde as estimativas globais de taxas foram significativamente revisadas devido a essas incertezas. Portanto, os dados fornecidos nas Figuras 1 e 2 devem ser tomados como “melhores suposições” informadas.
Figura 1: Relação de incidência por 100,000 pessoas
2000 2016
Leucemia linfoide aguda Vesícula
Mieloma múltiplo
Laringe Cérebro e sistema nervoso
Linfoma de Hodgkin
Argentina, Brasil, Colômbia e México apresentam índices de mortalidade (MIRs) relativamente altos em relação a uma seleção de países de alta renda e BRICS para uma série de cânceres raros. MIRs mais altos se traduzem em resultados mais pobres. Dados do Institute for Health Metrics and Evaluation.
Figura 2: Tendências nas taxas de mortalidade por incidência de cânceres raros
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
16 14 12 10 08 06 04 02 2000
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1
16 14 12 10 08 06 04 02 2000
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1
16 14 12 10 08 06 04 02
2000 0.4
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
16 14 12 10 08 06 04 02 2000 0.2
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
16 14 12 10 08 06 04 02 2000
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
16 14 12 10 08 06 04 02 2000
US UK
Espanha Africa do Sul
Rússia Italia
Índia Alemanha
France China
Canada Austrália
México Colômbia
Brasil Argentina
Uma nota sobre a taxa de mortalidade por incidência (MIRs): Avaliar o sucesso a longo prazo e a eficiência é uma parte essencial da avaliação dos programas de controle do câncer. O MIR foi mostrado como um indicador perspicaz de resultados de gerenciamento de câncer para nações individuais.
Eles avaliam o sucesso a longo prazo da vigilância do câncer e a eficácia dos programas de controle do câncer. Observe, no entanto, que deve-se ter cautela ao interpretar as MIRs como códigos para as certidões de óbito e os registros de incidência de câncer podem variar significativamente. No entanto, os índices servem como um proxy para processos de coleta de dados mais confiáveis, como registros de doenças, especialmente em regiões onde a manutenção de registros é deficiente.
de mortalidade anuais estimadas também foram inferiores a 1 em cada 100.000 para a maioria dos cânceres raros (89%).31
Após o relatório de 2010, o relatório RARECARE de 2017 forneceu estimativas atualizadas de ônus de cânceres raros na Europa para o período de 2000 a 2007, bem como as tendências de incidência e sobrevida de 1995-2007. Investigou também a centralização do tratamento em sete países europeus.32 Este estudo concluiu que os cancros raros foram responsáveis por 24% de todos os cânceres
diagnosticados na UE durante 2000-07. A incidência geral aumentou 0,5% ao ano. A sobrevida relativa de cinco anos para todos os cânceres raros foi de 48,5%, comparado com 63,4% para todos os cânceres comuns, e aumentou de 1999-2001 a 2007-09 para os cânceres mais raros (um aumento geral de 2,9%), com o maiores aumentos vistos para tumores hematológicos e sarcomas. O estudo concluiu que a sobrevivência pode ser melhorada pelo diagnóstico precoce, novos tratamentos e melhor gerenciamento de casos. A quantidade de centralização do tratamento do câncer raro variou amplamente e o relatório sugeriu que poderia ser melhorado em todos os sete países. 32
A Itália é um dos países da Europa que possui um sistema bem desenvolvido de vigilância para cânceres raros, com base em dados de registros de câncer de base populacional.19, 33 Um relatório de 2015 da Associação Italiana de Registros de Câncer (AIRTUM), cobrindo 52% da população, mostrou que cerca de 89.000 (25%) novos diagnósticos anuais de câncer no país eram de cânceres raros. Mais de dois terços (72%) dos 198 cânceres analisados tiveram uma incidência de menos de 0,5 casos por 100.000 por ano. O número de pessoas que vivem com um diagnóstico raro de câncer na Itália foi estimado em 900.000.33
Cânceres raros nos EUA: 20% de todos os cânceres são raros; 3% são muito raros
Os EUA reconheceram a importância da pesquisa epidemiológica sobre cânceres raros e realizam estudos no campo há mais de uma década.1 Um estudo recente de DeSantis e colegas fornece uma visão abrangente do ônus de cânceres raros no país, fornecendo informações sobre as taxas de incidência, estágio no diagnóstico e sobrevida de 181 cânceres raros.6 Descobriu-se que raros cânceres representavam 20% de todos os cânceres diagnosticados nos EUA entre 2009 e 2013. Um total de 119 cânceres era muito raro, com uma taxa de incidência igual ou abaixo de 0,5 por 100.000 pessoas, representando cerca de 3% dos diagnósticos a cada ano. A proporção de cânceres raros foi maior em crianças e adolescentes (menores de 20 anos) e em jovens (20 a 39 anos), 71% e 39%, respectivamente.
Em termos de distribuição de cânceres por local, os cânceres raros representaram 38% dos cânceres hematopoiéticos, 36% do sistema digestivo e 31% dos do sistema genital feminino.6
DeSantis e colegas também descobriram que a taxa de sobrevida relativa de cinco anos era pior em cânceres raros do que em cânceres comuns tanto para homens (55% em comparação com 75%) quanto para mulheres (60% versus 74%).6 Isto é parcialmente relacionado ao estágio da doença no momento do diagnóstico, com 59% dos cânceres raros diagnosticados nos estágios finais, em comparação com 45% dos cânceres comuns. Outras razões relatadas para pior sobrevida incluem a falta de tratamentos eficazes e diretrizes padrão de tratamento.
Desafios de canceres raros na América Latina
C
ânceres raros colocam vários desafios em sistemas de saúde, profissionais de saúde e pacientes.Vários desafios resultam da baixa prevalência desses cânceres e das dificuldades em estudá-los.
A América Latina, porém, não é a única região que acha difícil responder ao ônus de cânceres raros.
Um estudo recente de cânceres raros identificou uma grande hiato de sobrevida entre os países do leste europeu e as regiões do norte e Europa Central, refletindo os diferentes desafios que cada região enfrenta.34 No entanto, os resultados raros de câncer são frequentemente ruins na América Latina.
Por exemplo, uma revisão retrospectiva no Instituto Nacional do Câncer do Brasil de 43 pacientes com timoma e carcinoma tímico mostrou baixa sobrevida global para doença avançada, com sobrevida em cinco anos e sobrevida livre de progressão estimada em 31,8% e 39,9%, respectivamente; taxas de sobrevida baixas semelhantes são relatadas em outros países da região.35
Nós identificamos cinco questões-chave em torno de cânceres raros na América Latina, as quais são discutidas abaixo.
1. Planejamento estratégico insuficiente e consciência estratégica de cânceres raros;
2. registro deficiente de doenças e a necessidade de coletar dados na região;
3. diagnóstico tardio ou incorreto, o que atrasa o tratamento;
4. acesso desigual a cuidados de qualidade, variando com status socioeconômico e localização geográfica;
5. falta de pesquisa, compartilhamento de conhecimento e conscientização pública, incluindo colaborações nacionais e regionais limitadas.
Planejamento estratégico insuficiente
Políticas nacionais de saúde definem responsabilidades, orientam o trabalho e apoiam a alocação de orçamentos de saúde; bem usados, eles podem reduzir o desperdício e melhorar os resultados dos pacientes. As várias partes interessadas devem estar envolvidas no desenvolvimento de políticas de saúde, incluindo os representantes de pacientes, que tem uma compreensão mais clara das necessidades dos pacientes e dos desafios que enfrentam.
Cânceres raros não têm sido uma prioridade estratégica na maioria dos países latino-americanos
Um comentário publicado de 11 políticas nacionais para doenças raras em diferentes países do mundo descreveu como os pacientes enfrentam barreiras consideráveis em termos de acesso a cuidados apropriados, incluindo opções oportunas de diagnóstico e tratamento.36 O ambiente político foi avaliado para cada país considerando as necessidades dos pacientes em cinco dimensões:
coordenação de cuidados; recursos diagnósticos; acesso ao tratamento; conscientização e apoio ao paciente; e pesquisa inovadora. Os resultados destacam o papel contínuo da comunidade de pacientes
na condução do estabelecimento e adoção de legislação e programas para melhorar o tratamento de doenças raras, e também mostrou que a implementação de planos é desigual entre os países.
Na América Latina, Argentina, Brasil, México e Colômbia desenvolveram políticas de doenças raras (ver Tabela 2).36, 37 Infelizmente, ter uma política no papel não equivale a colocá-la em prática, e esses países ainda precisam fazer novos esforços para implementar as políticas. No Brasil, por exemplo, a política foi desenvolvida em 2014 e definiu um plano anual de ação, apoio financeiro e logístico, a criação de um banco de dados nacional e o desenvolvimento de centros de referência de tratamento.15 A política é abrangente, mas ainda precisa ser totalmente implementada. A situação no México é semelhante, pois a entrevistada, Dra. Aura Erazo Valle, relata que a política é seguida em algumas instituições, mas não em todas.
Brasil, Colômbia e México não desenvolveram uma política para cânceres raros, e os cânceres raros geralmente estão fora da categoria de doença rara. A Argentina é uma exceção, pois embora a política de doenças raras não aborde especificamente os cânceres raros, ela se aplica a cânceres raros.
Angela Chaves informou que a Federação Colombiana de Enfermedades Raras (FECOER, Federação Colombiana de Doenças Raras) tentou ter cânceres raros considerados na política de doenças raras, mas até agora não houve reconhecimento público dos desafios semelhantes enfrentados pelos dois grupos de doenças. No entanto, a discussão está em andamento. O Dr. Sergio Daniel Simon, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, menciona que no Brasil o ambiente político para o
Tabela 2. Políticas para doenças raras e cânceres raros na América Latina.
Argentina Brasil Colômbia México
Política para doenças raras
• Política para doença rara desenvolvida em 2011
• Legislação relacionada a tratamento de doenças raras passada em 2012
• Programa nacional para doenças raras criada em 2014
• Política não esta totalmente implementada
• Política para doença rara desenvolvida em 2014
• Política não esta totalmente implementada
• Política para doença rara desenvolvida em 2016
• Política não esta totalmente implementada
• Política para doença rara accessível
• Política não esta totalmente implementada
Política para cânceres raros
• Política de doenças raras é aplicada para cânceres raros apesar de não mencionar cânceres raros diretamente
• Política de doenças raras não é aplicada para cânceres raros
• Nenhuma política de câncer raro
• Peritos notam fragilidade da implementação das políticas para cânceres comuns
• Política de doenças raras não é aplicada para cânceres raros
• Nenhuma política de câncer raro
• Política de doenças raras não é aplicada para cânceres raros
• Nenhuma política de câncer raro
Fonte: Dharssi et al.;36 Ministerio de Salud;39 The Economist Intelligence Unit.
câncer comum apresenta fragilidades tanto na disponibilidade quanto na implementação, tornando a fragilidade das políticas raras de câncer menos surpreendente.
A falta de planejamento estratégico levou à “judicialização” do acesso as medicamentos na América Latina
Além do desafio de desenvolver e implementar políticas de saúde, os sistemas de saúde em todo o mundo estão sob grande pressão para oferecer serviços extensivos de saúde a todos os pacientes, incluindo medicamentos órfãos (orphan drugs) caros. No sistema público do Brasil e da Colômbia, os medicamentos órfãos são às vezes cobertos para o tratamento de doenças raras, mas não para cânceres. Na Colômbia, os pacientes às vezes recebem apenas metade da dose que devem receber devido ao longo e complexo processo de aprovação do tratamento. Consequentemente, pacientes em alguns países iniciaram procedimentos legais para obter acesso ao tratamento, argumentando que o sistema público de saúde tem a obrigação moral de fornecer assistência médica para todos os cidadãos.38,40 E essas ordens judiciais não são usadas exclusivamente para acesso a medicamentos caros. “Eles podem até mesmo cobrir as baterias dos medidores de glicose no sangue”, nota o Dr. Simon como exemplo. Ele acrescenta que, em 2016, os gastos com ordens judiciais exigindo cobertura médica no Brasil alcançaram R$4,5 bilhões (US$1,39 bilhão). Na Colômbia, não só ação judiciária é usada para acessar o tratamento com os pacientes, as vezes, também apelando aos meios de comunicação para aumentar a conscientização sobre suas situações. Isso frequentemente resulta no acesso do paciente ao tratamento.
Estudos anteriores mostraram que há uma ampla falta de discussão nos países latino-americanos que combina eficácia médica e dados de segurança, custo-efetividade, impacto econômico e argumentos legais e constitucionais.41 A falta de políticas que concedam acesso justo e razoável ao tratamento ou a falta de implementação dessas políticas leva à “judicialização” do sistema de saúde, o que, por sua vez, reduz a capacidade do governo de administrar as compras de medicamentos. A imposição de compras imediatas e individualizadas impossibilita a obtenção de economia de escala por meio da aquisição planejada de quantidades maiores de um medicamento em particular, e causa dificuldades logísticas em termos de controle de quantidades armazenadas e consumidas. O ônus financeiro devido à falta de aquisições planejadas poderia ser evitado, ou reduzido, com as Avaliações de Tecnologia em Saúde (HTAs), que podem ser usadas para aplicar uma pressão baixista sobre os preços dos medicamentos.42 A Colômbia já está tomando providências para usar as HTAs para reduzir os preços dos medicamentos, com o processo de aprovação exigindo agora uma análise econômica, além de estudos clínicos, como cita Diego Rosselli, professor da Pontifícia Universidade Javeriana.
Ao atrasar as HTAs e a aprovação de medicamentos, os governos da América Latina não apenas impedem economia de escala, mas também impedem que os pacientes acessem tratamentos que possam melhorar sua qualidade de vida e os ajudem a retornar ao mercado de trabalho, efetivamente pagando os custos do tratamento. As políticas de saúde sobre doenças raras e cânceres raros são, portanto, necessárias para garantir acesso justo e padronizado ao diagnóstico e tratamento, evitando gastos excessivos com saúde. Nossas entrevistas relatam, no entanto, que a região tem uma série de problemas urgentes nos sistemas de saúde, e os cânceres raros simplesmente não são uma prioridade.
Maria Paula Curado, do Centro Internacional de Pesquisa do AC Camargo Câncer Centro no Brasil,
menciona que os formuladores de políticas ainda não reconheceram o problema de cânceres raros, enquanto Eva Maria Ruiz de Castilla, da Aliança Global para Acesso do Paciente, acrescenta que não há interesse dos governos da região em aumentar a conscientização sobre os cânceres raros ou em desenvolver programas sobre prevenção e diagnóstico precoce, devido a outros importantes problemas de saúde.
Registros precários da doença
Os registros de doenças permitem a coleta de dados sobre epidemiologia, opções de tratamento, resultados e custos. Eles aumentam a compreensão do ônus da doença e têm o potencial de melhorar a qualidade dos cuidados e os sistemas de saúde em geral, desde as vias de cuidado até a otimização dos recursos. Considerando a prevalência muito baixa de cânceres raros, que determina a limitada oportunidade de melhorar o conhecimento, é essencial que os dados de cada paciente sejam registrados.
A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), uma agência intergovernamental que faz parte da OMS, publica periodicamente Cancer in Five Continents (CI5), uma avaliação detalhada da incidência, mortalidade e prevalência de câncer em todo o mundo. O relatório é preenchido com informações de registros que atendem aos padrões de qualidade da agência. A última edição, Volume 10, sugere que a situação pode estar melhorando na América Latina, pois abrange 21 registros de todo o Brasil, Argentina, México e Colômbia, mais que o dobro do número em qualquer um dos três volumes anteriores.21
Alguns registros nacionais de câncer existem ou estão sendo desenvolvidos na América Latina, mas a qualidade dos dados às vezes é limitada
Como diz Julia Ismael, do Instituto Nacional do Câncer da Argentina, um grande desafio em cânceres raros na América Latina é a necessidade de melhorar o registro. A identificação do ônus real dos cânceres raros pode apoiar o desenvolvimento de políticas de cobertura mais necessárias e mais inclusivas. Os registros também podem se tornar fontes de pesquisas adicionais. A maioria dos países da América Latina está trabalhando para desenvolver ou melhorar os registros de câncer 43 (Tabela 3). No entanto, os processos de coleta de dados e a qualidade dos registros precisam ser melhorados garantindo, por exemplo, a coleta de dados de populações que vivem em áreas remotas. O conhecimento da existência de registros é limitada, o que pode ter um impacto na coleta de dados. Os registros geralmente não incluem uma menção de cânceres raros, e nenhum registro específico para câncer raro foi identificado na Argentina, no Brasil, na Colômbia ou no México.
A Argentina tem um registro nacional de câncer e os dados atualizados serão publicados este ano.
Quase todas as províncias do país têm pelo menos um registro de câncer. No entanto, os registros seguem estruturas e padrões de qualidade variados e, às vezes, também coletam dados diferentes.43 Mesmo assim, esforços estão sendo feitos para desenvolver registros de doenças raras, por exemplo, o registro nacional de doenças congênitas que relatam dados de recém-nascidos.44 A Federação Argentina de Doenças Raras (FADEPOF) está atualmente desenvolvendo um registro nacional para doenças raras que visa permitir que tanto profissionais de saúde quanto pacientes acessem e relatem dados.45
No Brasil existem registros de base populacional para alguns tipos comuns de câncer e doenças raras. Sua qualidade é muitas vezes limitada devido a desafios de coleta de dados, incluindo o fato de que o registro não é obrigatório. Alguns hospitais de câncer têm seu próprio registro, mas seus dados não são representativos da população do país inteiro. Especialistas mencionam que não há recursos para o desenvolvimento ou aperfeiçoamento de registros nacionais no Brasil, e Stephen Doral Stefani, oncologista e ex-presidente do ISPOR Brasil diz: “Não vejo como o registro raro de câncer pode melhorar até que haja uma entidade que assuma esse papel ”.
Registros de doenças no Brasil levaram, em alguns momentos, à promoção de cuidados de saúde, vigilância de doenças e planejamento de políticas. Um exemplo é o registro nacional baseado na web para distúrbios hemorrágicos hereditários implementados em 2009 pelo Ministério da Saúde.46 O tratamento para esses pacientes agora é adquirido por meio de um programa nacional, o que contribuiu para uma maior compreensão e avaliação do ônus dessas doenças raras. Pacientes e representantes de pacientes também mostraram esforços para apoiar o desenvolvimento de registros de doenças. O Dr. Curado menciona um paciente com um tumor fibromatoso no Brasil que começou a usar as mídias sociais para se conectar com outros pacientes e criar um registro nacional para esses cânceres raros. Ela acrescenta que o AC Camargo Centro de Câncer está interessado em perseguir os esforços desse paciente e desenvolver um registro para os tumores fibromatoses.
Em 2007, a Colômbia criou a Conta de Alto Costo (CAC), uma agência com o objetivo de promover a gestão de risco e melhorar os resultados de saúde para doenças com um ônus pesado. O CAC concentrou-se em diferentes doenças e conseguiu melhorar os resultados e reduzir os custos da doença renal crônica, por exemplo. O CAC estabeleceu recentemente um registro de doenças raras, que no momento está sendo melhorado. Segundo os nossos entrevistados, outras iniciativas da CAC sobre doenças raras e cânceres raros podem ocorrer.
O México aprovou recentemente a criação de um registro nacional de câncer. No momento, cada profissional de saúde tem seu próprio banco de dados e coleta dados diferentes. Espera-se que um registro nacional de câncer melhore a compreensão do câncer no país, embora não esteja claro se ele coletará informações sobre cânceres raros. A Federação Mexicana de Doenças Raras (FEMEXER) desenvolveu um programa nacional para doenças raras para conscientizar os formuladores de políticas que entre suas iniciativas está o desenvolvimento de um banco de dados de doenças raras.
O câncer de vesícula é um exemplo de um câncer raro para o qual existem registros incompletos
Embora a notificação de doenças esteja melhorando na América Latina, o desafio continua grande para registros de doenças raras e cânceres raros. Alguns cânceres raros são as vezes considerados doenças raras e estão, portanto, incluídos nos registros, mas são frequentemente excluídos do registro de doenças raras. Alguns cânceres raros, no entanto, são exceções em termos do nível de atenção que recebem. Este é o caso do câncer de vesícula. Como mencionado anteriormente, a incidência de câncer de vesícula é alta em algumas áreas da América Latina, portanto há um interesse especial em coletar dados sobre esse câncer.22 Mas, mesmo para o câncer de vesícula é necessário desenvolver um registro abrangente e representativo.
Em resumo, a coleta de dados sobre cânceres raros é necessária para aumentar a compreensão de cânceres raros e apoiar o desenvolvimento de políticas nacionais que possam ajudar a reduzir o impacto das doenças. Os dados também são essenciais para identificar as melhores estratégias de tratamento.47 Os países da América Latina precisam entender a importância de possuir registros de alta qualidade das doenças para garantir que o desenvolvimento deles seja colocado no topo da agenda da saúde.
Diagnósticos tardios ou incorretos
A raridade de cânceres raros significa que os médicos em geral raramente os vêem e, quando o fazem, os sintomas costumam ser confundidos com doenças mais comuns e menos graves. Isso faz com que o diagnóstico correto e rápido seja desafiador. Os pacientes geralmente são diagnosticados em estágios avançados, onde as opções de tratamento são mais limitadas. Esse desafio foi mencionado por vários entrevistados e foi relatado, por exemplo, para câncer de vesícula biliar.48 Portanto, diagnósticos tardios têm um impacto negativo nos desfechos clínicos.
Diagnostico tardio é comum em todos os países da região
Na Argentina, a necessidade de mais treinamento dos profissionais de saúde, a disparidade no acesso ao tratamento entre áreas urbanas e rurais e as longas listas de espera no setor público contribuem para atrasos no diagnóstico de cânceres raros. Os erros de diagnóstico, por outro lado, não são percebidos como uma questão importante. Um programa que visa reduzir o diagnóstico incorreto e o subdiagnóstico das lipofuscinoses ceroidais neuronais, um grupo de doenças neurodegenerativas, está em vigor na Argentina desde 2003.49, 50 O programa está sendo implementado no Hospital Infantil de Córdoba e incluiu pacientes de outros países da América Latina incluindo o Brasil e o Chile. Até agora, o programa levou a estudos de diagnóstico molecular mais eficazes e menos onerosos e reduziu o tempo do diagnóstico, servindo de modelo para um programa de pesquisa para apoiar o diagnóstico de diferentes doenças em países de renda média. O Dr. Ismael destaca que várias medidas estão sendo adotadas na Argentina para tratar cânceres raros e melhorar o diagnóstico, incluindo a melhoria de laboratórios de patologia e a colaboração entre os centros de tratamento.
Tabela 3. Exemplos de registros de câncer e doenças raras na América Latina.
Argentina Brasil Colômbia México
• Registro nacional de câncer implementado
• A maioria das províncias tem pelo menos um registro de câncer, mas eles seguem estruturas diferentes
• FADEPOF está desenvolvendo um registro nacional para doenças raras
• Registros nacionais para cânceres comuns e doenças raras
• Cânceres raros só relatado em registros baseados em hospitais
• O AC Camargo Centro De Câncer visa desenvolver um registro nacional de tumores fibromatose depois de iniciativa particular de paciente usando mídia social.
• O CAC recentemente desenvolveu o registro nacional de doenças raras e está melhorando a plataforma
• Não há registro nacional de câncer mas sua criação foi aprovada recentemente
CAC: Cuenta de Alto Costo (Colombia); FADEPOF: Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes.
Source: The Economist Intelligence Unit.
Especialistas no Brasil mencionam dificuldades no diagnóstico de cânceres comuns no país e destacam que atrasos e erros são ainda mais frequentes quando se lida com cânceres raros. As estruturas muito diferentes dos sistemas de saúde público e privado também podem ser vistos no diagnóstico, com o setor privado tendo uma triagem mais abrangente e testes diagnósticos.38 O teste molecular, por exemplo, nem sempre está disponível no sistema público. Além disso, há também a necessidade de maior conscientização de cânceres raros entre os profissionais de saúde. No estado de São Paulo, por exemplo, foi desenvolvida uma iniciativa para promover o diagnóstico precoce e o atendimento integrado de malformações congênitas e doenças raras, conhecido como Projeto DORA.
Este foi o resultado de uma colaboração entre o Hospital das Crianças (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e a Secretaria da Saúde de São Paulo. O grupo responsável pelo projeto desenvolveu uma lista de “12 sinais de alerta” para a imunodeficiência no primeiro ano de vida, e a premissa do projeto é que, ao reconhecer esses sinais, deve haver uma melhor integração dos cuidados entre profissionais de cuidados principais e médicos nos hospitais universitários.51
Na Colômbia, também há relatos de atrasos no diagnóstico, o que às vezes é consequência de longas listas de espera. Embora o Ministério da Saúde e Proteção Social reconheça a dificuldade em obter um diagnóstico preciso14, a percepção mais ampla é de que os erros no diagnóstico de câncer raro não são um grande desafio na Colômbia. No entanto, existe um consenso de que os profissionais de saúde precisam estar mais conscientes de cânceres raros. Segundo o oncologista Carlos Castro, o governo não tem se concentrado muito na formação de clínicos gerais, enquanto a Liga Colombiana Contra o Câncer apoia a formação de oncologistas e clínicos gerais. “Temos de usar uma linguagem diferente quando nos comunicamos com esses dois públicos diferentes”, diz o Dr. Castro, destacando que isso é frequentemente esquecido. Ele acrescenta que também é importante transmitir ao paciente que eles precisam voltar para ver o médico se os sintomas não melhorarem significativamente, pois às vezes, quando os pacientes retornam ao médico, a doença já está muito avançada.
O diagnóstico de cânceres raros e doenças raras também é um desafio no México. Especialistas falam sobre “peregrinações diagnósticas”, quando os pacientes vão de um médico para outro em busca de um diagnóstico. Os laboratórios de patologia não têm capacidade para lidar com esse desafio, em termos de infraestrutura e técnicas de diagnóstico. Segundo o Dr. Navarro, os pacientes às vezes morrem sem diagnóstico, ou que podem esperar cinco anos e às vezes até mais para garantir um diagnóstico adequado. Ele acrescenta que algumas partes interessadas estiveram envolvidas em discussões sobre a criação de um laboratório dedicado a doenças raras, mas isso ainda precisa ser desenvolvido.
A fragmentação de serviços impede uma colaboração eficaz
Os desafios que cercam o diagnóstico são resultado de uma infraestrutura inadequada,
conscientização e treinamento dos médicos fracos, bem como sistemas de saúde fragmentados e injustos na América Latina. Existe a necessidade de desenvolver colaborações ou serviços de informação para melhorar o diagnóstico. O Brasil, por exemplo, implementou serviços de colaboração para apoiar o diagnóstico de erros inatos do metabolismo, doenças de depósito lisossômico e
mucopolissacarídeos, e o Ministério da Saúde da Argentina desenvolveu cursos interativos sobre doenças raras para promover a colaboração e fortalecer o diagnóstico.36, 38 Disponibilidade de técnicas
bioquímicas, genéticas e radiográficas também precisam aumentar.52 Essas estratégias têm o potencial de melhorar o diagnóstico e também apoiar o desenvolvimento geral de um sistema de saúde mais colaborativo e equitativo.
Acesso desigual ao atendimento de qualidade
Juntamente com o diagnóstico precoce, o acesso a cuidados de qualidade é fundamental para melhorar os resultados para pessoas com cânceres raros. Desafios na América Latina incluem assegurar cuidados para comunidades rurais e comunidades isoladas; certificando-se de que há um número suficiente de especialistas distribuído em todo o país, cobrindo atendimento especializado e tratamento; usando diretrizes baseadas em evidências e criando e desenvolvendo centros de excelência - hospitais com serviços de alta qualidade, frequentemente incluindo atendimento multidisciplinar e conduzindo pesquisas clínicas. Existem desigualdades significativas em saúde na América Latina; o acesso aos cuidados e à qualidade dos cuidados varia de acordo com o profissional de saúde, que é frequentemente representativo do status socioeconômico do paciente e de onde ele está localizado.
Acesso a cuidados na Argentina
O sistema de saúde na Argentina é dividido em três setores; as pessoas que estão empregadas são cobertas pelo seguro social, Obras Sociales, que é financiado por contribuições na folha de pagamento;
pessoas que não têm acesso à Obras Sociales têm acesso ao sistema público; e finalmente há
cuidados de saúde privados.53 O acesso ao tratamento, incluindo medicamentos órfãos, é assegurado nas políticas de saúde. No entanto, várias ações judiciais que demandam acesso a assistência
foram impetradas no país. A maioria dos casos envolve pacientes do setor privado, como explica o oncologista Dr. Agustín Romero, e trata de garantir ou acelerar o acesso a medicamentos aprovados pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), mas não pela Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) na Argentina. Pacientes cobertos pela Obras Sociales ou pelo setor público também impetraram ações judiciais.54 A qualidade dos cuidados de saúde públicos é limitada pelas longas listas de espera e pela diferença na disponibilidade de serviços entre as áreas urbanas e as remotas. As últimas carecem de infraestrutura e profissionais de saúde, e os pacientes com doenças raras e cânceres raros que vivem ali frequentemente precisam viajar para a capital, Buenos Aires, para ter acesso a atendimento especializado. O Ministério da Saúde lançou recentemente o programa Cibersalud para melhorar o atendimento, promovendo a colaboração entre profissionais de saúde por meio de videoconferência.36
A Argentina tem algumas diretrizes para câncer raros e existem algumas oportunidades de treinamento para os profissionais de saúde, mas estas geralmente são limitadas a Buenos Aires, o que aumenta as discrepâncias nos serviços de saúde entre a capital e outros locais. A colaboração multidisciplinar para o manejo de cânceres raros ainda não é a norma no país e, segundo Dr. Romero, alguns centros, como o Instituto de Oncologia Ángel H Roffo, desenvolveram iniciativas para melhorar a colaboração. Este instituto é um dos centros de excelência do país (Tabela 4).
Acesso a cuidados no Brasil
No Brasil existem dois sistemas de saúde muito diferentes; o Sistema Único de Saúde (SUS) e o seguro de saúde privado. Aproximadamente 75% da população recebe atendimento médico do SUS, sendo os 25% restantes cobertos pela rede particular. Especialistas apontam que estas são realidades muito diferentes. O setor privado oferece aos pacientes todos os tratamentos e tecnologias aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), e o tempo de espera é curto. Por outro lado, o SUS possui recursos limitados e um número reduzido de opções de tratamento. De fato, o SUS se divide em dois tipos de sistemas.
Um deles cobre aproximadamente 90% dos pacientes no sistema público e incluem serviços fragmentados e longos períodos de espera; "Os pacientes podem ter de esperar cinco a seis meses antes de iniciar a radioterapia", diz o Dr. Simon. Nos hospitais universitários, equipes multidisciplinares às vezes trabalham juntas, mas isso infelizmente não é a norma. O outro braço para o tratamento do câncer dentro do SUS, atendendo a aproximadamente 10% dos pacientes do setor público, é formado por centros de excelência.
Os centros de excelência no Brasil estão localizados principalmente no Rio de Janeiro e São Paulo (Tabela 4). Em geral, os estabelecimentos de saúde não estão igualmente distribuídos em todo o país. Dr. Stefani menciona que, enquanto as regiões sul, sudeste e centro-oeste têm centros bem preparados, o norte e o nordeste do país enfrentam maiores desafios com os serviços de saúde. O Dr.
Simon acrescenta que essas regiões têm “recursos muito limitados para o tratamento do câncer” e que, apesar do desenvolvimento de uma estratégia em 2012 para melhorar o acesso em todo o país, pouco foi feito para melhorar o cenário.
Alguns projetos foram desenvolvidos no Brasil para abordar as desigualdades enfrentadas por pacientes com doenças raras. Um desses projetos é a Genética no Sertão, desenvolvido em Monte Santo, um município do nordeste da Bahia, no Brasil.55 Monte Santo é uma área rural e isolada, com alta prevalência de doenças genéticas raras. Pacientes com mucopolissacaridose VI, por exemplo, tiveram de viajar para Salvador, capital do estado, á aproximadamente 350 km de distância, para receber tratamento. A Genética no Sertão incluiu o treinamento e o desenvolvimento de um centro de tratamento para pessoas que vivem com doenças genéticas raras. O projeto foi desenvolvido para apoiar profissionais de saúde e pacientes para melhorar o diagnóstico, tratamento e aconselhamento.
A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), está desenvolvendo diretrizes baseadas em evidências para alguns tipos de cânceres comuns e raros. Em 2017, várias diretrizes foram publicadas ou disponibilizadas para comentários por membros da Sociedade, como diretrizes para o câncer de pulmão.56 Também estão previstas diretrizes para câncer de ovário e câncer testicular. O conhecimento das diretrizes ainda é limitado entre os médicos, especialmente aqueles que não são membros do SBOC.
Acesso a cuidados na Colômbia
A prestação de cuidados de saúde para pacientes na Colômbia com cânceres raros também difere muito entre as seguradoras privadas e o sistema público de saúde. Pacientes com planos privados de saúde tem acesso rápido a serviços de alta qualidade. No setor público, no entanto, as desigualdades estão arraigadas no sistema. “A Colômbia é cinco países em um só país”, diz o Dr. Castro, mencionando
regiões com diferentes culturas e oportunidades de saúde. Ele acrescenta que algumas regiões são muito desenvolvidas, apesar do alto nível de pobreza, enquanto outras áreas têm poucos recursos e exigem que os pacientes viajem várias horas para consultar um especialista ou receber tratamento.
O Dr. Rosselli menciona que às vezes os pacientes chegam a um centro de tratamento depois de percorrer longas distâncias apenas para serem informados de que o tratamento não está disponível e precisam retornar no dia seguinte ou na semana seguinte. “A Colômbia rural é esquecida”, acrescenta.
A distribuição desigual de infraestrutura e especialistas não é o único fator que determina as desigualdades na prestação de serviços de saúde pública na Colômbia. Pacientes pobres têm acesso limitado à informação, tanto sobre o sistema de saúde quanto sobre possibilidades de tratamento, o que limita ainda mais suas oportunidades.
Apesar dos esforços do governo para integrar os serviços de saúde, “a saúde na Colômbia é muito fragmentada”, diz Chaves. Normalmente, cada hospital oferece um serviço diferente, criando complexos caminhos de cuidados para pacientes com uma doença rara ou câncer raro. O Dr. Castro menciona o desenvolvimento de unidades funcionais com serviços integrados em cinco hospitais da capital, Bogotá, mas isso está “ainda no papel”. Um provedor privado de tratamento oncológico em Pereira, Oncólogos del Occidente, está desenvolvendo um estudo piloto para o tratamento coordenado do câncer. Centros que fornecem cuidados de boa qualidade para doenças raras e, às vezes, também cânceres raros, incluem a Fundação Cardiovascular da Colômbia e a Clínica de Errores Innatos do Metabolismo do Hospital Universitário San Ignacio. O Instituto Nacional de Cancerologia é mencionado como o único centro de excelência do país.
A Colômbia desenvolveu diretrizes nacionais para os cânceres mais comuns e, quando estas não estão disponíveis, as diretrizes da Sociedade Europeia para Oncologia Médica (ESMO) e da Rede Nacional Integral de Câncer são seguidas.
Acesso a cuidados no México
O sistema de saúde no México é administrado pelo sistema público, o Seguro Popular, e por
instituições de seguridade social, como o Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) e o Instituto de Seguridade y Serviços Sociales de los Trabajadores del Estado ( ISSSTE). O Seguro Popular abrange principalmente pessoas de baixa renda, enquanto pessoas em empregos privados, trabalhando para o governo ou membros das forças armadas, têm direito à proteção das instituições de seguridade social.
Os hospitais privados são responsáveis por dois terços de todos os hospitais no México, mas menos de 10% da população mexicana tem cobertura de seguro privado e os cuidados são pagos principalmente em dinheiro.
No México, existe uma necessidade significativa de aplicar a legislação existente. No momento, enquanto as políticas de saúde obrigam os profissionais de saúde a disponibilizar o tratamento adequado para todos os pacientes, o acesso e a cobertura variam pois as políticas internas podem ser muito exclusivas. Um exemplo mencionado pelo Dr. Navarro é que às vezes há um limite de idade no diagnóstico para o tratamento a ser coberto, como menos de cinco anos no caso de doenças de depósito lisossômico e hemofilia. O México tem regulamentos nacionais que definem o acesso ao tratamento, incluindo medicamentos órfãos, mas mais uma vez as políticas de exclusão podem impedir o acesso.
Não existem diretrizes de cânceres raros no México. As oportunidades de treinamento são limitadas e geralmente só são disponibilizadas por meio de esforços privados. O sistema de saúde é fragmentado, pois o país tem “mais de oito instituições [prestadoras de saúde], e cada uma possui regulamentação própria, muito diferente da outra”, diz Dr. Valle. Os serviços de saúde geralmente não têm coordenação e, embora alguns prestadores ofereçam cuidados holísticos, isto não é a norma. Exemplos de iniciativas isoladas para melhorar a colaboração podem ser vistos no Instituto de Cancerologia de Guadalajara, onde os pacientes são vistos por equipes multidisciplinares, incluindo médicos especialistas, psicólogos e nutricionistas. O Instituto Nacional de Cancerologia (Instituto Nacional de Câncer do México) é mencionado por especialistas como o único centro de excelência para o tratamento de câncer no país.
Falta de pesquisa, compartilhamento de conhecimento e conscientização pública
O financiamento de pesquisas sobre cânceres raros é um desafio em todo o mundo. Isso ocorre principalmente porque o financiamento tende a ser priorizado para doenças com maior ônus
Tabela 4. Sistemas de saúde e desafios no cuidado de cânceres raros na América Latina.
Indicador Argentina Brasil Colômbia México
Resumo do sistema de saúde
O sistema de saúde na Argentina é dividido em três setores: sistema público; seguro social;
e saúde privada. Cerca de 16% da população tem cobertura particular.
Brasil tem um sistema público universal, (Sistema Único de Saúde) e saúde privada. Cerca de 25%
da população paga por plano de saúde privado.
Colômbia tem um sistema de saúde que cobre 96% da população, e saúde privada.
México em sistema De saúde administrado pelo Seguro público de saúde e seguro Social.
O sector privado é pequeno, cobrindo menos de 10% da população.
Centros de referencia Para tratamento cânceresraros
• Instituto de Oncologia Ángel H Roffo
• Hospital Central de San Isidro
• Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
• Hospital Italiano de Buenos Aires (privado)
• Institute Alexander Fleming (privado)
• AC Camargo Cancer Centre
• Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
• Hospital de Câncer de Barretos
• Hospital Amaral Carvalho
• Hospital do Câncer do Instituto Nacional do Câncer
• Instituto Nacional de Cancerología
• O desenvolvimento de unidades funcionais com serviços integrados está planejado para cinco hospitais em Bogotá
• Instituto Nacional de Cancerología
Principais desafios para acesso a cuidados de pacientes com cânceres raros
Acesso a serviços de saúde em áreas rurais Treinamento de profissionais de saúde
Acesso a medicamentos Número limitado de centros de referencia Cuidados coordenados e multidisciplinares Source: The Economist Intelligence Unit.
