Lesão por inalação de fumaça*
Sm o ke in halat io n in ju ry
ROGÉRIO SOUZA(TE SBPT), CARLOS JARDIM, JOÃO MARCOS SALGE(TE SBPT),
CARLOS ROBERTO RIBEIRO CARVALHO(TE SBPT)
J Bras Pneum ol 2004; 30(5) 557- 65.
* Tra b a lh o rea liza d o n a Discip lin a d e Pn eu m o lo g ia d a Fa cu ld a d e d e Med icin a d a Un iversid a d e d e Sã o Pa u lo , FMUSP, Sã o Pa u lo , SP. En d e re ço p a ra co rre sp o n d ê n cia : Ro g é rio So u z a . R. Afo n so d e Fre it a s 5 5 6 , CEP 0 4 0 0 6 - 0 5 2 – Sã o Pa u lo , SP. Te l: 5 5 - 11 - 3 8 8 9 7 4 2 6 . Em a il: rg rsz @ u o l.co m .b r
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 2 8 / 4 / 0 3 . Ap ro va d o , a p ó s re visã o , e m 2 0 / 2 / 0 4 .
A lesão inalatória é hoje a principal causa de morte nos pacientes queimados, motivo pelo qual se justifica o grande número de estudos publicados sobre o assunto. Os mecanismos envolvidos na gênese da lesão inalatória envolvem tanto os fatores de ação local quanto os de ação sistêmica, o que a ca b a p o r a u m en t a r m u it o a s rep ercu ssõ es d a lesã o . At u a lm en t e, b u sca m - se ferra m en t a s q u e p erm it a m o diagnóstico cada vez mais precoce da lesão inalatória e ainda estratégias de tratamento que minimizem as conseqüências da lesão já instalada. Esta revisão aborda os mecanismos fisiopatológicos, os métodos diagnósticos e as estratégias de tratamento dos pacientes vítimas de lesão inalatória. Ressalta ainda as perspectivas terapêuticas em desenvolvimento.
Descrit ores: Lesão por in alação de fu m aça/ diagn óst ico. Lesão por in alação de fu m aça/ fisiopat ologia. Lesão por in a la çã o d e fu m a ça / co m p lica çõ e s. Qu e im a d u ra s p o r in alação / t erap ia. Lit erat u ra d e revisão . In t o xicação p o r monóxido de carbono/complicações.
In h a la t io n in ju ry is t h e m a in ca u se o f d ea t h in b u rn p a t ien t s a n d h a s t h erefo re, u n d erst a n d a b ly, b een t h e su bject of n u m erou s pu blished st u dies. The pat hogen esis o f in h a la t io n in ju ry in vo lves b o t h lo ca l a n d syst em ic m echan ism s, t hereby in creasin g t he repercu ssion s of t he in ju ry. Th e sea rch fo r t o o ls t h a t wo u ld a llo w ea rlier diagn osis of in halat ion in ju ry an d for t reat m en t st rat egies t o lessen it s delet eriou s effect s is on goin g. In t his review, w e d e scrib e t h e p h ysio p a t h o lo g ica l m e ch a n ism s o f in h alat io n in ju ry, as well as t h e cu rren t d iag n o st ic t o o ls an d t reat m en t st rat eg ies u sed in p at ien t s su fferin g fro m in h alat io n in ju ry. We also at t em p t t o p u t exp erim en t al t h erap eu t ic ap p ro ach es in t o p ersp ect ive.
INTRODUÇÃO
A lesã o in a la t ó ria é o resu lt a d o d o p ro cesso in fla m a t ó rio d a s via s a érea s a p ó s a in a la çã o d e produ t os in complet os da combu st ão e é a prin cipal re sp o n sá ve l p e la m o rt a lid a d e (a t é 7 7 % ) d o s p a cien t es vít im a s d e q u eim a d u ra s(1 , 2 ). Cerca d e
3 3 % d o s p a cien t es co m q u eim a d u ra s ext en sa s a p resen t a m lesã o in a la t ó ria e o risco a u m en t a p ro g ressiva m en t e co m o a u m en t o d a su p erfície corpórea qu eimada. A presen ça de lesão in alat ória, p o r si, a u m en t a em 2 0 % a m o rt a lid a d e a sso cia d a à ext en sã o d a q u eim a d u ra(3 ). No s ú lt im o s a n o s
hou ve u m crescen t e en t en dimen t o dos mecan ismos fisio p a t o ló g ico s rela cio n a d o s à lesã o in a la t ó ria , o q u e vem p erm it in d o a b o rd a g en s ca d a vez m a is part icu larizadas.
PRODUÇÃO E CONSTITUIÇÃO DA
FUMAÇA
A fu m a ça é a m ist u ra d e g a ses e p a rt ícu la s em su sp en sã o resu lt a n t es d a q u eim a d e q u a lq u er co m b u st ível. A p ro d u çã o d e fu m a ça d ep en d e d e d o is p ro cesso s: p iró lise e o xid a çã o . A p iró lise é o f e n ô m e n o d e l i b e r a ç ã o d e e l e m e n t o s d o com bu st ível cau sada exclu sivam en t e pela ação do ca lo r, a t ra vé s d o d e rre t im e n t o o u fe rvu ra . A o xid a çã o é o p ro cesso em q u e o o xig ên io rea g e q u im ica m en t e co m m o lécu la s d o co m b u st ível q u e b r a n d o - a s e m c o m p o s t o s m e n o r e s q u e re su lt a m n a p ro d u çã o d e lu z e ca lo r. Co m o p ro d u t o s resu lt a n t es d a o xid a çã o p o d em o s cit a r o m o n ó x id o d e c a r b o n o (CO), d ió x id o d e n it ro g ên io (NO2) e d ió xid o d e en xo fre (SO2), a lém d o ca rb o n o elem en t a r. A p red o m in â n cia d e u m ou outro processo, além da temperatura, ventilação, e do t ipo de mat erial qu eimado n o ambien t e levam à p r o d u ç ã o d e u m a g r a n d e q u a n t id a d e d e elemen t os con st it u in t es da fu maça, cada qu al com su a t o xicid a d e e m eca n ism o d e lesã o p ecu lia r(4 , 5 ).
Os con st it u in t es da fu maça podem ser divididos em dois gru pos: mat erial part icu lado e gases. Tan t o u m com o o ou t ro produ zem lesões n as vias aéreas, m as por m ecan ism os e em t errit órios diferen t es.
O m a t eria l p a rt icu la d o p o d e leva r à o b st ru çã o d a s via s a érea s p o r efeit o d iret o d e d ep o siçã o e p ela in d u çã o d e b ro n co esp a sm o . De a co rd o co m o t a m a n h o d a p a rt ícu la , a reg iã o d e d ep ó sit o é d i f e r e n t e : p a r t í c u l a s m a i o r e s q u e c i n c o m icrôm et ros t en dem a se deposit ar n as vias aéreas
su p erio res, en q u a n t o q u e p a rt ícu la s co m m en o s d e u m m ic r ô m e t r o p o d e m a t in g ir o s s a c o s alveo lares. O au m en t o d o flu xo aéreo d et erm in ad o p ela t a q u ip n éia t a m b ém p o d e leva r a o a u m en t o d a t a xa d e d ep o siçã o d e p a rt ícu la s n a s via s a érea s m ais d ist ais(6 )
.
Os gases são divididos em du as cat egorias, de a co rd o co m o m eca n ism o d e lesã o : irrit a n t es e asfixian t es. Os g ases irrit an t es cau sam lesão n a m u co sa a t ra vés d e rea çõ es d e d esn a t u ra çã o o u o x id a ç ã o . P o d e m c a u s a r b r o n c o e s p a s m o , t ra q u eo b ro n q u it e q u ím ica e a t é m esm o ed em a pulmonar. O local de ação dos gases irritantes depende em gran de part e de su a solu bilidade em águ a. Os gases mais solú veis como a amôn ia e o dióxido de enxofre geralmente provocam reações nas vias aéreas su periores, provocan do sen sação dolorosa n a boca, n a riz, fa rin g e o u m esm o n o s o lh o s. De m o d o con t rário, os gases pou co solú veis são respon sáveis pelas lesões mais dist ais n as vias aéreas e, por serem pouco irritantes para as vias aéreas superiores, podem permitir exposição oligossin tomática, au men tan do a chan ce e a ext en são da lesão paren qu imat osa. Os gases asfixian t es são defin idos como aqu eles qu e retiram oxigênio do ambiente. A retirada de oxigênio ocorre t an t o pela dimin u ição da fração de oxigên io do ar inspirado, como por qualquer outro mecanismo qu e impeça a capt ação e dist ribu ição de oxigên io pelo sist ema cardiovascu lar. Assim, são considerados asfixian t es t an t o o dióxido de carbon o, qu e dimin u i a fração de oxigênio do ambiente, quanto o monóxido de carbono, cuja ligação com a hemoglobina diminui a ofert a de oxigên io aos t ecidos(6, 7)
.
MECANISMOS DE LESÃO
Pa ra fa cilit a r a co m p reen sã o , t a n t o d o q u a d ro c l í n i c o , q u a n t o d o t r a t a m e n t o , a p ó s o escla recim en t o d o s co m p o n en t es d a fu m a ça , sã o a p resen t a d o s o s q u a t ro m eca n ism o s resp o n sá veis p ela lesão in alat ó ria:
LESÃO TÉRMICA DIRETA
q u a n t id a d e rela t iva d e á g u a . As lesõ es em via s aéreas su p erio res são caract erizad as p ela p resen ça d e e rit e m a , e d e m a e u lce ra çõ e s d e m u co sa , p o d e n d o h a ve r sa n g ra m e n t o lo ca l o u m e sm o o b st ru çã o d a á rea a co m et id a(8 - 1 0 )
.
INALAÇÃO DO GÁS HIPÓXICO
Du ra n t e a co m b u st ã o , a co n ce n t ra çã o d e o xig ên io cai p ro g ressivam en t e at é o m o m en t o em q u e o fo g o se ext in g u e, p elo p ró p rio co n su m o g era d o p ela co m b u st ã o . Dep en d en d o d o t ip o d e co m b u st ível, o m o m en t o d e ext in çã o d o fo g o va ria . A m a io r p a rt e d o f o g o d e co rre n t e d a co m b u st ã o d e d eriva d o s d e p et ró leo se ext in g u e e m f r a ç õ e s d e o xig ê n io e n t r e 1 3 % e 1 5 % , en q u a n t o co m p o n en t es q u e co n t en h a m o xig ên io podem permit ir a combu st ão at é frações in spiradas m en o res q u e 1 0 % . Essa d im in u içã o d a fra çã o in sp ira d a d e o xig ên io fa z co m q u e a s vít im a s p a ssem a referir d isp n éia e t o n t u ra , q u e p o d em evo lu ir p a ra co n fu sã o m en t a l, t o rp o r, co m a e a t é m e s m o ó b it o , e m f r a ç õ e s a o r e d o r d e 5 % , co n sid era d a s in co m p a t íveis co m a vid a(11 ).
TOXINAS LOCAIS
De n t re o s vá rio s co m p o n e n t e s d a fu m a ça , p o d e m ca u sa r le sã o d ire t a n a s via s a é re a s a a cro le ín a , fo rm a ld e íd o s, d ió xid o d e e n xo fre e d ió xid o d e n it ro g ê n io . A a çã o le siva d e co rre d e u m p ro ce sso in fla m a t ó rio a g u d o , m e d ia d o p o r p o lim o rfo n u clea res, p rin cip a lm en t e n eu t ró filo s. Esse p ro ce sso p o d e g e ra r sin t o m a s, a p e n a s 2 4 h o ra s a p ó s a e xp o siçã o , p ro vo ca n d o a lt e ra çõ e s d e p e rm e a b ilid a d e ca p ila r, d e flu xo lin fá t ico e d e c la re a m e n t o m u c o - c ilia r, e p o d e a in d a d e t e rm in a r o a p a re c im e n t o d a sí n d ro m e d e d e sco n fo rt o re sp ira t ó rio a g u d o e d e in fe cçõ e s secu n d á ria s(1 2 , 1 3 ).
TOXINAS SISTÊMICAS
Do is g a ses t êm p a rt icu la r im p o rt â n cia , d en t re as su bst ân cias de efeit o sist êmico, pela alt a morbi-m o rt a lid a d e a q u e est ã o a sso cia d o s: o morbi-m o n ó xid o d e ca rb o n o e o cia n et o .
A in t oxicação por m on óxido de carbon o é u m a das cau sas m ais freqü en t es de óbit o n os pacien t es su bm et idos a lesões in alat órias. Ele possu i gran de afin idade pela hem oglobin a, poden do ser de 200 a
250 vezes m aior qu e a do oxigên io. A produ ção de ca rb o xih e m o g lo b in a , co m p le xo e xt re m a m e n t e est ável, além de cau sar u m decréscimo n a sat u ração de oxihem oglobin a, cau sa u m desvio da cu rva de dissociação para a esqu erda, dimin u in do a liberação d e o xig ên io ao s t ecid o s. Além d isso , a in ib ição com pet it iva com os sist em as da cit ocrom o oxidase, p rin cip a lm e n t e a d o P- 4 5 0 , im p e d e o u so d o oxigên io para geração de en ergia. O m on óxido de carbon o liga- se também à mioglobin a, preju dican do o arm azen am en t o de oxigên io n os m ú scu los(14- 16)
. A toxicidade do cianeto é causada pela inibição da oxigenação celular, o que causa anóxia tecidual pela inibição reversível das enzimas citocromo oxidase (Fe3+
). A inibição da via glicolítica aeróbia desvia o metabolismo para a via anaeróbia alternativa, produzindo então o acúmulo de sub- produtos ácidos(17, 18)
.
O t ip o d e exp o siçã o , o t em p o , o u a in d a a p red o m in â n cia d e u m o u m a is d esses m eca n ism o s d e t e r m in a m d if e r e n t e s e vo lu ç õ e s d a le s ã o in a la t ó ria . Na Fig u ra 1 p o d e m o s o b se rva r a e vo lu çã o d o s fe n ô m e n o s re la cio n a d o s à le sã o in a la t ó ria n o s d iferen t es t errit ó rio s d o sist em a resp ira t ó rio fren t e a d iferen t es exp o siçõ es.
DIAGNÓSTICO DA LESÃO INALATÓRIA
Apresentação clínicaAlém d a h ist ó ria d e exp o siçã o à fu m a ça em a m b ien t e fech a d o , vá rio s sin a is e sin t o m a s d evem leva r à su sp eit a clín ica d e lesã o in a la t ó ria(1 9 ). Os
m a is im p o rt a n t es sã o list a d o s n a Ta b ela 1 . Alg u n s a ch a d o s d e ve m le va r à su sp e it a d e in t oxica çã o p o r a lg u m a su b st â n cia em p a rt icu la r. O m o n ó xid o d e c a rb o n o , p o r e xe m p lo , t e m p red ileçã o p o r a t in g ir o sist em a n ervo so cen t ra l e o coração. Port an t o, a exposição a est e agen t e pode leva r a sin t o m a s d e cefa léia , a lt era çõ es visu a is e co n fu sã o m en t a l, e p o d e evo lu ir p a ra t a q u ica rd ia , a n g in a e a rrit m ia s, o u a in d a co n vu lsã o o u co m a .
Exposição curta Altas temperaturas
Gases solúveis
Sintomas precoces
Acometimento de região supra-glótica
Laringoespasmo Edema de vias aéreas
superiores
Exposição prolongada Baixas temperaturas Gases pouco solúveis
Sintomas tardios
Acometimento de região traqueo-brônquica
Broncoespasmo Deposição de fuligem
Edema pulmonar Colapso alveolar
Aumento do risco de pneumonia
Obstrução de vias aéreas
Distúrbio ventilação / perfusão
Risco aumentado de barotrauma
Síndrome da angústia respiratória aguda
Precoce
Tardio
TABELA 1
Caracte rísticas clínicas da le são inalató ria
Sin a is Sin t om as
Qu eim a d u ra d e fa ce / To sse p ro d u t iva ca vid a d e o ra l
Vib rissa s ch a m u sca d a s Ro u q u id ão Esca rro co m fu lig em o u Disp n éia esca rro a b u n d a n t e
Co n ju n t ivit e Sib ilo s
Deso rien t a çã o / co m a Lacrim ejam en t o Est rid o r la rín g eo
Desco n fo rt o resp ira t ó rio
clín ico . Na s sit u a çõ es em q u e o d ia g n ó st ico n ã o p o ssa ser a d eq u a d a m en t e rea liza d o a t ra vés d e m arcadores, seja pela in exist ên cia de padron ização o u p ela su a b a ixa d isp o n ib ilid a d e, co m o n o ca so d a in t o xicação p o r cian et o , in st it u i- se t rat am en t o p resu n t ivo b a sea n d o - se n a su sp eit a clín ica(1 5 ).
Exames de imag em
In icialm en t e, a m aioria dos pacien t es apresen t a radiograma simples de t órax n ormal, o qu e faz com q u e esse exam e t en h a b aixo valo r p red it ivo n o diagn óst ico da lesão in alat ória agu da. J á o achado de in filt rado radiológico recen t e, porém , é sin al de lesão in alat ória mais acen t u ada, sen do marcador de pior progn óst ico. O prin cipal papel do radiogram a de t órax est á n a iden t ificação de n ovos in filt rados du ran t e a evolu ção da lesão in alat ória para as fases su b- agu da e crôn ica, ou ain da n a iden t ificação de qu adros mais difu sos, como a sín drome da an gú st ia respirat ória agu da, por exem plo. Devem os lem brar qu e a fase crôn ica da lesão in alatória é caracterizada p e lo a p a re cim e n t o d e in f e cçõ e s re sp ira t ó ria s secu n d á ria s, d a í a im p o rt â n cia d o seg u im en t o radiológico dos pacien t es para o corret o e m ais precoce possível diagn óst ico.
Se le va rm o s e m co n sid e ra çã o q u e a f a se d e re s s u s c it a ç ã o vo lê m ic a e a e s t a b iliz a ç ã o d a p a t ê n cia d e via s a é re a s sã o o s p rin cip a is p o n t o s d o t ra t a m e n t o in ic ia l d o g ra n d e q u e im a d o , p o d e m o s co m p re e n d e r a a u sê n cia d e e st u d o s sig n if ica t ivo s so b re o p a p e l d a t o m o g ra f ia d e t ó r a x n a i d e n t i f i c a ç ã o p r e c o c e d a l e s ã o in a la t ó ria , e m virt u d e d a im p o ssib ilid a d e d e se p r o c e d e r a o e x a m e e m p a c i e n t e s a i n d a in st á ve is(2 0 ).
Broncoscopia
O exame das vias aéreas su periores e da t raqu éia é qu e perm it e o diagn óst ico de lesão in alat ória. Os sin ais m ais su g est ivo s d e lesão in alat ó ria são a presen ça de edem a ou erit em a, com u lcerações n as vias aéreas in feriores ou ain da presen ça de fu ligem em ram ificaçõ es m ais d ist ais. A au sên cia d est es sin ais, porém , deve sem pre ser an alisada t en do- se em vist a o est ado hem odin âm ico do pacien t e, u m a ve z q u e p a c ie n t e s a in d a n ã o r e s s u s c it a d o s vo lem ica m en t e p o d em n ã o a p resen t a r á rea s d e erit em a ou edem a visíveis ao exam e bron coscópico in icial. Com essa ressalva, o exam e bron coscópico t e m a p ro xim a d a m e n t e 1 0 0 % d e a cu rá cia n o diagn óst ico de lesão in alat ória in st alada(21, 22)
. A avaliação cu idadosa das vias aéreas su periores, principalmente nos pacientes sem evidência de lesões mais distais, é de significativa importância durante o exame bron coscópico, pois a presen ça de edema acen t u ado n a região su praglót ica, ou mesmo de grande quantidade de secreção alta, pode identificar pacien t es com maior risco de obst ru ção agu da de vias aéreas, sen do u m dos in dicadores de in t u bação precoce n os pacien t es com su speit a de lesão de vias aéreas. Deve- se ressalt ar porém, qu e o exame das vias aéreas su periores n ão exclu i a n ecessidade de avaliar as in feriores, u ma vez qu e o acomet imen t o d e s t a s p o d e o c o rre r in d e p e n d e n t e m e n t e d o acometimento daquelas.
É im p o rt a n t e sa lie n t a r q u e a s a lt e ra ç õ e s an at ômicas eviden ciadas pelo exame bron coscópico precedem as alterações na troca gasosa e, mais ainda, as alt erações radiológicas. Por isso é im port an t e a a va lia çã o b ro n co scó p ica p reco ce em t o d o s o s pacien t es com su speit a clín ica de lesão in alat ória(20)
.
Análise dos g ases arteriais
Conforme mencionado anteriormente, a alteração dos gases art eriais pode ocorrer t ardiamen t e à lesão inalatória, o que torna importante caracterizar o risco de lesão inalatória pela história clínica, pelos achados de exame físico e pela endoscopia respiratória. Porém, ressalt amos aqu i a n ecessidade de se dosar os n íveis de carboxihemoglobin a n a su speit a de in t oxicação por mon óxido de carbon o(15)
caract eríst ica da presen ça de carboxihemoglobin a é a superestimação da oxigenação através da oximetria d e p u lso . Os o xím et ro s co n ven cio n a is n ã o t êm capacidade de diferir os comprimen t os de on das gerados pela oxihemoglobin a daqu eles gerados pela carboxihemoglobin a, forn ecen do, port an t o, valores falsamen t e elevados de sat u ração de hemoglobin a pelo oxigên io(15)
.
Radioisótopos
O exa m e d e ven t ila çã o / p erfu sã o co m Xe1 3 3
perm it e a pesqu isa de obst ru ção em pequ en as vias aéreas, n ão visu alizadas pelo exame bron coscópico. Análises seriadas são realizadas após a administração do radioisót opo, a fim de det ermin ar o t empo t ot al de ret en ção do radiofármaco n o pu lmão. Ret en ções m a io r e s q u e 9 0 s e g u n d o s , o u a in d a u m a het erogen eidade sign ificat iva n a dist ribu ição do xen ôn io, são con sideradas com o diagn óst icos de lesão in alat ória(23). A t axa de exames falso- posit ivos
e falso- n egat ivos é de 8% e 5% respect ivam en t e, em g era l d eco rren t es d e h ip erven t ila çã o (fa lso -n egat ivos) ou da prese-n ça de at elect asias ou doe-n ça pu lmon ar obst ru t iva crôn ica (falso- posit ivos)(24).
A cin t ilo g ra fia d e in a la çã o - p erfu sã o co m Xe133
é reserva d a a p a cien t es co m a lt a su sp eit a clín ica de lesão in alat ória, mas qu e apresen t em radiograma d e t ó ra x e exa m e b ro n co scó p ico n o rm a is.
Testes de Função Pulmonar
Os testes de função pulmonar, embora ilustrativos quanto à representação fisiopatológica da lesão, têm papel adju van t e n o diagn óst ico da lesão in alat ória, prin cipalmen t e pela dificu ldade em su a aplicação. Um a sé rie d e fa t o re s a ca b a p o r d e t e rm in a r a dificu ldade n a aplicação dos t est es, en t re eles a presen ça de dor, baixa colaboração do pacien t e, fraqu eza mu scu lar e u so de drogas, como sedat ivos e opióides. Esses fatores dimin u em acen tu adamen te a acu rácia dos t est es de fu n ção pu lmon ar(22).
De forma geral, os achados que caracteristicamente p o d em ser evid en ciad o s p elo s t est es d e fu n ção pulmonar são os seguintes: complacências estática e dinâmica do sistema respiratório normal nas fases iniciais da lesão, evoluindo com queda progressiva ao longo do seu desenvolvimento, ou ainda, nas fases crônicas, em que o processo de reparação pode levar a quadros restritivos, caracterizados pela queda na complacência do sistema respiratório; resistência das
vias aéreas aumentada, com diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo e de sua relação com a capacidade vital forçada, assim como d o p ico d e flu xo exp ira t ó rio , ca ra ct eriza n d o a obstrução das vias aéreas, e a evidenciação, na curva flu xo- volu m e, da con cavidade caract eríst ica do padrão obstrutivo, presente tanto pelo acúmulo de fuligem e secreção, quanto pelo edema de mucosa das vias aéreas.
O asp ect o evo lu t ivo d a m o n it o ração d a fu n ção p u lm o n a r p erm it e n ã o a p en a s a id en t ifica çã o d a p ro g ressã o d a lesã o , m a s t a m b ém a a va lia çã o d a re sp o st a à s m e d id a s t e ra p ê u t ica s in st it u íd a s (est ra t ég ia ven t ila t ó ria , t era p ia fa rm a co ló g ica o u a in d a cu id a d o fisio t erá p ico ).
TRATAMENTO DA LESÃO INALATÓRIA
Manutenção das vias aéreas
A iden t ificação de pacien t es com alt o risco para o b st ru çã o d e via s a érea s su p erio res, so m a d a à in t erven çã o p reco ce n o s q u a d ro s co m lesã o já in s t a la d a , é u m d o s p o n t o s p r in c ip a is n o t ra t a m en t o d o s p a cien t es co m lesã o in a la t ó ria , e re d u z s ig n if ic a t iva m e n t e a m o rt a lid a d e d o s m e sm o s(11 , 2 0 ). Sin a is clín ico s co m p a t íve is co m
o b st ru çã o se cu n d á ria à le sã o d e via s a é re a s su p erio res, o u a in d a evid ên cia s b ro n co scó p ica s d esse p ro cesso , in d ica m a in t erven çã o p reco ce.
O u so d e câ n u la s t ra q u ea is d e g ra n d e ca lib re f a c ilit a a h ig ie n e b rô n q u ic a n e c e ssá ria p a ra co n t ro la r o g ra n d e a u m en t o n a q u a n t id a d e d e secreções respirat órias(2 5 ). A t raqu eost om ia oferece
va n t a g en s t a n t o a o co n fo rt o d o p a cien t e q u a n t o à facilidade n a higien e brôn qu ica, porém , segu n do e s t u d o s r e c e n t e s , n ã o d im in u i o t e m p o d e ven t ila çã o m ecâ n ica , a in cid ên cia d e p n eu m o n ia o u m esm o a m o rt a lid a d e d o s p a cien t es co m lesã o in a la t ó ria , n ã o est a n d o , p o rt a n t o , in d ica d a co m o m ed id a t erap êu t ica g eral(2 6 ).
Oxigênio
au m en t o da reserva de t roca gasosa do pacien t e, revert en do o efeit o da in alação do gás hipóxico, qu an t o n a t en t at iva de dissociar o m on óxido de carbon o de seu s sít ios de ligação.
Um disposit ivo bast an t e ú t il, in felizmen t e ain da su b - u t iliza d o em n o sso m eio , é a m á sca ra fa cia l com reservat ório de oxigên io. Esse disposit ivo pode o ferecer a lt a s fra çõ es in sp ira d a s d e o xig ên ioq u e p o d em se a p ro xim a r d o s 1 0 0 %. O u so d a m á sca ra fa cia l é u m a m ed id a sim p les e b a st a n t e eficien t e em ofert ar alt as frações in spiradas de oxigên io sem a n ecessid a d e d e a ssist ên cia ven t ila t ó ria .
Pa cien t es co m d o en ça p u lm o n a r o b st ru t iva c rô n ic a a sso c ia d a à re t e n ç ã o d e d ió xid o d e ca rb o n o e p a cien t es co m a t o so s co m p õ em u m gru po em qu e a in t u bação im ediat a é a alt ern at iva m ais in dicada para au m en t ar a fração in spirada de o xig ên io o m a is ra p id a m en t e p o ssível, sem o s pot en ciais efeit os delet érios de u ma ret en ção maior d e d ió xid o d e ca rb o n o .
Suporte ventilatório
Esse t a lvez seja u m d o s ca m p o s co m m a io r n ú m ero d e est u d o s clín ico s realizad o s n o s ú lt im o s a n o s co m rela çã o a p a cien t es q u eim a d o s.
Co m o a d ven t o d a ven t ila çã o n ã o - in va siva , a p ersp ect iva d e se evit a r a in t u b a çã o t o rn o u - se e xt re m a m e n t e a t ra t iva , p rin cip a lm e n t e n u m a p o p u la çã o o n d e a in t u b a çã o é u m m a rca d o r t ã o im p o rt a n t e d e m o rb i- m o rt a lid a d e. A p resen ça d e lesõ es d e fa ce, so m a d a a o risco d e d im in u içã o d a p e rf u s ã o t e c id u a l n o s p o n t o s d e a p o io d o s d iferen t es t ip o s d e m á sca ra u t iliza d a s d u ra n t e a ven t ilação n ão- in vasiva, lim it ou o u so prolon gado d a t écn ica , m a s n ã o evit o u o d esen vo lvim en t o d e est u d o s co m o seu u so in t erm it en t e co m o fo rm a d e se m a n t er o recru t a m en t o a lveo la r e co m isso dim in u ir a n ecessidade de in t u bação t raqu eal. Essa evidên cia, por si, já est im u la o u so da t écn ica, pelo m en o s co m o ferra m en t a d e su p o rt e fisio t erá p ico , n a m a n u t en çã o d a a b ert u ra d a s p eq u en a s via s a érea s e d o t ecid o a lveo la r. O d esen vo lvim en t o d e n o va s in t erfa ces p a ra a a p lica çã o d a ven t ila çã o n ã o - in va siva , co m m en o r co m p ro m et im en t o d a s á r e a s d e a p o io , ve m t r a z e n d o a in d a m a is p ersp ect iva s p a ra o u so p ro lo n g a d o d a ven t ila çã o n ã o - in va siva c o m o f o rm a in ic ia l d e su p o rt e ven t ilat ório para pacien t es com lesão in alat ória(2 7 ).
Caso a in t u b ação t raq u eal se faça n ecessária, o su p o rt e ven t ila t ó rio in va sivo d eve se b a sea r em
est ra t ég ia s q u e m a n t en h a m o p u lm ã o a b ert o , p ro p icia n d o a ssim m elh o r cla rea m en t o lo ca l d a s se cre çõ e s, a ssim co m o o t im iz a çã o d a s t ro ca s gasosas.
A ad eq u ação d a est rat ég ia ven t ilat ó ria é m u it o rela cio n a d a à fa se em q u e o p a cien t e a p resen t a in su ficiên cia resp ira t ó ria . Ist o p o rq u e, n a s fa ses in iciais, em q u e a lesão d iret a d as vias aéreas, co m ed em a e sa n g ra m en t o , a sso cia d a a o a u m en t o d a s s e c r e ç õ e s e f u lig e m , c o n s t it u i o p r in c ip a l m eca n ism o fisio p a t o ló g ico en vo lvid o , ra ra m en t e sã o n ecessá ria s est ra t ég ia s ven t ila t ó ria s m u it o a g ressiva s, co m o , p o r exem p lo , o u so d e a lt o s n íveis d e p ressã o exp ira t ó ria fin a l p o sit iva .
J á n o s q u a d ro s in icia is g ra ve s o u n a s f a se s m a is t a r d ia s , o n d e c la r a m e n t e o p a c ie n t e a p re se n t a o q u a d ro d e sín d ro m e d e a n g ú st ia re sp ira t ó ria a g u d a , f a z - se n e ce ssá rio o u so d e e st ra t é g ia s d e re cru t a m e n t o a lve o la r, o u so d e b a ixo s vo lu m es co rren t es(2 8 ) e a in d a a a sso cia çã o
d e n íve is m a io re s d e p re ssã o e xp ira t ó ria f in a l p o sit iva . O p a p el d e ca d a u m a d essa s est ra t ég ia s e sp e cif ica m e n t e n a le sã o in a la t ó ria a in d a n ã o f o i e s t a b e le c id o , p o r é m s e u u s o e m o u t r a s ca u sa s d e sín d ro m e d a a n g ú st ia re sp ira t ó ria a g u d a já e vid e n c io u b e n e f í c io s e m e s t u d o s clín ico s(2 9 , 3 0 ).
A ven t ilação de alt a freqü ên cia e o u so de óxido n ít rico con st it u em as perspect ivas at u ais n o su port e ventilatório invasivo de pacientes com lesão inalatória. Est u dos experimen t ais eviden ciaram dimin u ição da progressão da lesão in alat ória com o u so do óxido n ít rico, en qu an t o qu e est u dos clín icos most raram a p en a s m elh o ra d a o xig en a çã o co m o u so d a t écn ica(31, 32). Da mesma forma, a ven t ilação de alt a
freqü ên cia foi eficaz em melhorar a oxigen ação dos pacien tes com lesão in alatória já n as primeiras horas após a aplicação da t écn ica, embora n ão t en ha sido su ficien t e para eviden ciar melhora n a sobrevida, ou mesmo n a t axa de in fecção associada à ven t ilação mecân ica n essa popu lação de pacien t es(33, 34).
Em b o ra a in d a in icia is, e st u d o s clín ico s n a t e n t a t iva d e p re ve n ir a in t u b a çã o , d im in u ir a p ro g ressã o d a lesã o in a la t ó ria o u a in d a a celera r a resp o st a à lesã o já in st a la d a sã o , n o m o m en t o , a m a io r f o n t e d e e xp e ct a t iva p a ra u m m e lh o r t rat am en t o d e g ran d es q u eim ad o s.
Antibioticoterapia
cla ra d e in fecçã o , n ã o a u m en t o u a so b revid a d o s pacien t es e n em foi capaz de dim in u ir a in cidên cia d e p n e u m o n ia , co n sid e ra d a a m a is fre q ü e n t e c o m p l i c a ç ã o i n f e c c i o s a a s s o c i a d a à l e s ã o in a la t ó ria . Seu u so , p o rt a n t o , n ã o é in d ica d o(2 0 , 3 5 )
. A in cid ên cia m a io r d e in fecçõ es resp ira t ó ria s d á- se p o r vo lt a d o t erceiro d ia p ó s- q u eim ad u ra. A a n t ib io t ico t era p ia d eve ser in icia d a co m b a se n o s a ch a d o s ra d io ló g ico s, e xa m e d e e sca rro e n a leu cocit ose. Qu an t o mais t ardio o in ício do qu adro, m a io r a ch a n ce d e in fecçã o p o r a g en t es Gra m -n eg a t ivo s. No s ca so s m a is a g u d o s, o p red o m í-n io é d e a g e n t e s Gr a m - p o s it iv o s . O p a p e l d a b r o n c o s c o p i a c o m l a v a d o e e s c o v a d o n a id e n t if ic a ç ã o d o s a g e n t e s e t io ló g ic o s , s e ja p reco cem en t e, seja p ara a ad eq u ação d o esq u em a an t ib ió t ico in t ro d u zid o em p iricam en t e, ain d a est á p o r ser d et erm in a d o .
Medidas específicas de acordo com a fisiopatologia predominante
Pa ra a lesã o t érm ica , a m a n u t en çã o d a s via s a érea s é o p rin cip a l t ra t a m en t o . É co n ven ien t e m a n t er a in t u b a çã o a t é a reversã o d o cu m en t a d a d o ed em a d e via s a érea s.
Co m rela çã o à in a la çã o d o g á s h ip ó xico , a ret irada do pacien t e do local do aciden t e associada a o u so d e a lt a s fra çõ es in sp ira d a s d e o xig ên io in t erro m p e a ca sca t a d e even t o s secu n d á rio s à h ip oxem ia(11, 13, 20)
.
Qu an t o à in t oxicação por mon óxido de carbon o, a m eia vid a d a ca rb o xih em o g lo b in a é d e 2 5 0 m in u t o s e m a r a m b ie n t e (fra çã o in sp ira d a d e o xig ê n io d e 0 ,2 1 ) e d e 4 0 a 6 0 m in u t o s e m p a c ie n t e s su b m e t id o s a f ra ç ã o in sp ira d a d e o xig ên io ig u a l a 1 . Po rt a n t o , t o d o s o s p a cien t es d evem receb er o xig ên io a 1 0 0 % já a ca m in h o d o h o sp it a l. O u so d e t era p ia h ip erb á rica é a in d a m o t ivo d e co n t ro vérsia ; a exist ên cia d e est u d o s q u e n ão evid en ciaram b en efício(3 6 )
co n t rap õ e- se a evidên cias de qu e seu u so possa levar à dim in u ição d e se q ü e la s n e u ro ló g ica s(3 7 )
. Ou t ra f o rm a d e au m en t ar a elim in ação d e m o n ó xid o d e carb o n o é a t ra vés d a h ip erp n éia iso cá p n ica , q u e co n sist e em h ip erven t ila r o s p a cien t es in t u b a d o s, o ferecen d o u ma fon t e su plemen t ar de dióxido de carbon o com o o b jet ivo d e n ã o p ro m o ver a lca lo se resp ira t ó ria p o r h ip o ca p n ia . A h ip erven t ila çã o red u z a m eia vida da carboxihemoglobin a, dimin u in do os efeit os
d elet ério s d a in t o xica çã o(3 8 , 3 9 )
.
Alg u n s a n t íd o t o s p o d e m se r u t iliz a d o s n a t en t at iva de limit ar os dan os da in t oxicação por cian et o: n it rat os, qu e prom ovem a oxidação da hemoglobina transformando- a em metahemoglobina qu e, por su a vez, compet e com a cit ocromo oxidase pelo cian et o; t iossu lfat o de sódio, qu e n a presen ça da enzima mitocondrial rodanase transfere o enxofre para o íon cian et o forman do o t iocian at o (qu e é excretado pela urina); e hidroxicobalamina, um agente q u elan t e q u e reag e co m o cian et o fo rm an d o a cianocobalamina(40, 41)
.
Perspectivas terapêuticas
O a va n ço n o t ra t a m en t o d a lesã o in a la t ó ria t alvez ven h a a t er u m im p act o t ão sig n ificat ivo n a e vo lu çã o d o p a cie n t e q u e im a d o q u a n t o fo i a i n s t i t u i ç ã o d a r e s s u s c i t a ç ã o v o l ê m i c a , prin cipalmen t e com o desen volvimen t o de mét odos q u e p e r m i t a m a m o d u l a ç ã o d a r e s p o s t a in flam at ó ria d o sist em a resp irat ó rio .
Vá ria s su b st â n cia s e vid e n cia ra m p o t e n cia l b en efício n o m a n u seio d e p a cien t es co m lesã o in a la t ó ria , en t re ela s a s m o lécu la s a n t i- a d esã o (b lo q u e a n d o a a d e r ê n c ia d e n e u t r ó f ilo s n a m ic r o va s c u la t u r a p u lm o n a r ), in ib id o r e s d e leu co t rien o , h ep arin a in alat ó ria e an t io xid an t es (42-4 (42-4 )
, em b o ra est u d o s clín ico s co n t ro la d o s a in d a seja m n ecessá rio s p a ra a a d o çã o d essa s n o va s fo rm a s d e t ra t a m en t o n a p rá t ica clín ica .
O p o n t o cen t ra l n a t era p êu t ica d o s p a cien t es vít im a s d e g ra n d es q u eim a d u ra s é a co m p reen sã o da gran de respost a in flamat ória exist en t e, com su as rep ercu ssõ es p u lm o n a res e sist êm ica s co m o u m f e n ô m e n o g lo b a l e n ã o c o m o c o m p lic a ç õ e s iso lad as.
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3 3 . Re p e r P, Wib a u x O, Va n La e k e P, Va n d e e n e n D, Du in slaeg er L, Van d erkelen A. Hig h freq u en cy p ercu ssive ve n t ila t io n a n d co n ve n t io n a l ve n t ila t io n a ft e r sm o ke in h a la t io n : a ra n d o m ised st u d y. Bu rn s. 2 0 0 2 ;2 8 :5 0 3 - 8 . 3 4 . Meh t a S, Ma cDo n a ld R, Ha llet t DC, La p in sky SE, Au b in M, St ewa rt TE. Acu t e o xyg en a t io n resp o n se t o in h a led n it r ic o x id e w h e n c o m b in e d w it h h ig h - f r e q u e n c y o scilla t o ry ven t ila t io n in a d u lt s wit h a cu t e resp ira t o ry d ist ress syn d ro m e. Crit Ca re Med . 2 0 0 3 ;31 :3 8 3 - 9 . 3 5 . Ba n g RL, Sh a rm a PN, Sa n ya l SC, Al Na jja d a h I. Sep t icem ia
a f t e r b u r n i n j u r y : a c o m p a r a t i ve s t u d y. Bu r n s . 2 0 0 2 ; 2 8 : 7 4 6 - 51 .
3 6 . Sch ein kest el CD. Hyp erb a ric o r n o rm o b a ric o xyg en fo r a c u t e c a r b o n m o n o x id e p o is o n in g : a r a n d o m is e d co n t ro lled clin ical t rial. Med J Au st . 1 9 9 9 ;1 7 0 :2 0 3 - 1 0 . 3 7 . Wea ver LK, Ho p kin s RO, Ch a n KJ , Ch u rch ill S, Ellio t t CG, Cle m m e r TP e t a l. Hyp e rb a ric o xyg e n fo r a cu t e c a r b o n m o n o x i d e p o i s o n i n g . N E n g l J M e d . 2 0 0 2 ; 3 4 7 : 1 0 5 7 - 6 7 .
3 8 . Fis h e r J A. Is o c a p n ic h yp e r p n e a a c c e le r a t e s c a r b o n m o n o xid e e lim in a t io n . Am J Re sp ir Crit Ca re Me d . 1 9 9 9 ; 1 5 9 : 1 2 8 9 - 9 2 .
3 9 . Ta ke u c h i A. A s im p le “n e w ” m e t h o d t o a c c e le ra t e clea ra n ce o f ca rb o n m o n o xid e. Am J Resp ir Crit Ca re Me d . 2 0 0 0 ; 1 61 : 1 81 6 - 9 .
4 0 . La n g fo rd RM, Arm st ro n g RF. Alg o rit h m fo r m a n a g in g in ju ry fro m sm o ke in h a la t io n . BMJ . 1 9 8 9 ; 2 9 9 : 9 0 2 - 5 . 4 1 . Sa u e r SW, Ke im ME. Hyd ro xo c o b a la m in : im p ro ve d p u b lic h ea lt h rea d in ess fo r cya n id e d isa st ers. An n Em erg Me d . 2 0 01 ; 3 7 : 6 3 5 - 41 .
4 2 . Tasaki O. Effect of sulfo Lewis C on smoke inhalation injury in an ovine model. Crit Care Med. 1998;26:1238- 43. 4 3 . Dem lin g R, La Lo n d e C, Ikeg a m i K. Flu id resu scit a t io n
wit h d efero xa m in e h et a st a rch co m p lex a t t en u a t es t h e lu n g a n d s ys t e m ic r e s p o n s e t o s m o k e in h a la t io n . Su rg e ry. 1 9 9 6 ; 11 9 : 3 4 0 - 8 .
