UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO
INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO
Palhoça 2019
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO
INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para elaboração da monografia.
Profa. Orientadora Dra. Conceição Aparecida Kindermann
Palhoça 2019
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GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO
INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Ciências Aeronáuticas da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 11 de junho de 2019.
Profa. Orientadora: Conceição Aparecida Kindermann, Dra. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Avaliador: Cleo Marcus Garcia, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por essa oportunidade de poder estar concluindo mais uma etapa em minha vida. Aos meus pais por estarem sempre me acompanhando e me incentivando em todos os momentos durante essa jornada. Gostaria de agradecer a minha namorada pelo imenso apoio e compreensão em todos os dias.
Não poderia deixar de agradecer a UNISUL e todos os professores que abdicaram seu tempo para compartilhar seu conhecimento comigo para que eu conseguisse realizar essa conquista com êxito.
Na vida há os fracassados que nunca tentam, os perdedores que nunca terminam e os vencedores que nunca desistem.
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RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar fatores que são determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que, consequentemente, afetam na segurança de voo. Para atingir esse objetivo, foi utilizada a pesquisa descritiva com abordagem qualitativa. Os acidentes aeronáuticos sempre geraram preocupações no ramo da aviação. Quando ocorridos causam uma grande fatalidade, logo, deve-se ter um conhecimento mais amplo e consciente sobre as possíveis causas que podem ocasioná-los, sobre os órgãos responsáveis que trabalham para solucionar o motivo de sua ocorrência, além das medidas que devem ser tomadas para precaver este fato. A partir da análise dos dados, foi possível verificar que os fatores determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que consequentemente afetam na segurança de voo podem ser divididos em fator operacional, material e humano, sendo este último o principal fator, correspondendo cerca de 80% dos casos.
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ABSTRACT
The objective of this work was to analyze the factors that are decisive for the occasions when the electronic devices on board and, consequently, affect flight safety. For this purpose, a descriptive research with the qualitative approach was used. Aviation events have always raised concerns in the aviation industry. When the facts are a major fatality, the logo must have a broader and more conscious knowledge about the causes that may occur, what is necessary to solve the problem of its occurrence, besides the measures that are taken to prevent this fact. From the analysis of the data, it was possible to verify that the determining factors that cause aeronautical events and, consequently, flight safety can be divided into operational, human and human factor, the latter being the main factor, corresponding about 80 % of cases.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01- Primeiro voo do 14-bis no campo de Bagatelle, em Paris ... 11 Figura 02 - Modelo queijo suíço ... 25
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 - Histórico de acidentes da aviação civil brasileira de 1979 a 2017 ... 13
Gráfico 02 - Fatores contribuintes ... 24
Gráfico 03 - Acidentes nos últimos 10 anos ... 29
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil
CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáutico CIAA - Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos
CNPAA - Comissão Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos DECEA - Departamento de Controle do Espaço Aéreo
OACI - Organização da Aviação Civil Internacional
PPSAC - Pequenos Provedores de Serviços de Aviação Civil
SERIPA - Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAA - Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER - Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SGSO - Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
SPAA - Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SSIPAA - Subseção de Investigação e Prevenção de Acidentes SGS - Sistema de Gerenciamento da Segurança
10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 11 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 13 1.2 OBJETIVOS ... 13 1.2.1 Objetivo geral ... 13 1.2.2 Objetivos específicos ... 13 1.3 JUSTIFICATIVA ... 14 1.4 METODOLOGIA ... 15
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 15
1.4.2 Materiais e métodos ... 15
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados ... 15
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ... 16
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 16
2. SEGURANÇA DE VOO ... 16
2.1 SIPAER ... 18
2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) ... 22
2.2 FATORES CONTRIBUINTES ... 23 2.2.1 Fator humano ... 24 2.2.2 Fator material ... 26 2.2.3 Fator operacional ... 26 2.3 ACIDENTE AERONÁUTICO ... 26 2.4 INCIDENTE AERONÁUTICO ... 27
2.5 A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO NOS ÚLTIMOS 10 ANOS NO BRASIL... 28
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 31
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1. INTRODUÇÃO
Há muitos anos, o interesse de voar já estava presente na vida dos seres humanos. O homem sempre almejou descobrir e desenvolver coisas novas a cada dia, desde fazer fogo com lenha e pedra até criar algo que conseguisse chegar o mais próximo possível do céu. E, assim, surgiu a ideia de criar um avião.
Para alcançar esse objetivo, foi preciso unir a imaginação com as tecnologias disponíveis da época. Com o passar dos anos e com a evolução tecnológica, foi possível a realização de alguns voos, porém não lograram êxito, foram sempre mal sucedidos. Entretanto, mesmo não conseguindo e achando ser uma invenção impossível, nunca desistiram.
Um experiente construtor de dirigíveis brasileiro, em 23 de outubro de 1906, no campo de Bagattele, em Paris, realizou, pela primeira vez, um voo a bordo em seu avião, construído com madeiras e coberto com papel de seda, conhecido como “14-Bis”. A criação contou com ajuda de um motor de 50 cavalos e não recorreu a nenhum sistema de catapultagem.
Figura 01 – Primeiro voo do 14-bis no campo de Bagatelle, em Paris
Fonte: Google imagens (2019).
12 se dava por atrações e espetáculos para o público, e que posteriormente na 1 Guerra Mundial, começariam a ser usado em grande escala.
Um grande avanço da tecnologia se deu em razão do início da Segunda Guerra Mundial, a qual perdurou entre 1939 a 1945, na medida em que foram sendo utilizados em grandes proporções e com maiores capacidades de transportar pessoas. (POZZEBOM, 2015).
Após o término da Segunda Guerra Mundial, com o crescente desenvolvimento da aviação comercial, e consequentemente do transporte aéreo, foi possível realizar voos, transportando passageiros e mercadorias por todo o mundo. Por isso, foi essencial criarem regras de segurança, regularidade e eficiência, em qualquer país, para proporcionar melhores tratamentos aos usuários.
Assim, em 1944, a Convenção de Chicago foi assinada, e em 1946 foi ratificada pelo Decreto 21.713, a qual constitui a base do sistema de direito internacional que regula a aviação, sendo composta por 96 artigos, que proporcionam os padrões e recomendações, bem como desenvolvimento seguro e ordenado. Esta Convenção é dividida em “Navegação Aérea”, “Organização Internacional da Aviação Civil”, “Transporte Aéreo Internacional” e disposições finais, conforme ANAC¹.
Desde a criação da Convenção de Chicago até os dias de hoje, a atividade aérea sofreu numerosas e significativas mudanças. O aperfeiçoamento do avião, tanto de suas capacidades e tecnologia, quanto dos processos de projeto, fabricação, certificação e manutenção contribuíram para que os índices de acidentes tivessem uma redução. (BRASIL, 2017a).
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Gráfico 01 – Histórico de acidentes da aviação civil brasileira de 1979 a 2017
1 Disponível em: http://www2.anac.gov.br/segVoo/historico.asp. Acesso em: 30 abr. 2019.
Fonte: ANAC e CENIPA (BRASIL, 2017).
No entanto, acidentes ainda continuam acontecendo e, na busca de diminuir essas ocorrências, faz-se necessário analisar e estudar de maneira mais detalhada os dados estatísticos, com o intuito de conhecer melhor a realidade das ocorrências.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Quais fatores são determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que consequentemente afetam na segurança de voo?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
O objetivo geral deste trabalho é analisar fatores que são determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que, consequentemente, afetam na segurança de voo.
1.2.2 Objetivos específicos
• Discorrer sobre segurança de voo;
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• Discorrer sobre ocorrência de acidentes na aviação nos últimos 10 anos;
• Identificar organizações responsáveis pela segurança de voo;
1.3 JUSTIFICATIVA
Após o voo do 14-Bis, as aeronaves deram um salto em sua tecnologia, com relação ao seu desempenho, a sua confiabilidade e ao nível de automação, em decorrência das lições aprendidas com os acidentes aéreos. Junto com a melhoria das aeronaves a área aeronáutica teve um crescimento significativo que fez com que o desenvolvimento tecnológico proporcionasse um aumento da segurança e melhoria do serviço aéreo.
Sendo assim, a segurança no voo se tornou um tema bastante discutido nos últimos tempos, pois as consequências de um acidente aeronáutico são, muitas vezes, imprevisíveis e afetam diversas áreas da empresa, órgãos envolvidos e a sociedade.
Uma empresa para que possa passar credibilidade ao seu cliente, deve se ter um ambiente seguro de trabalho, fazendo com que os clientes se sintam confortáveis e confiantes quanto ao trabalho da empresa.
A principal razão da escolha do tema é compreender as ocorrências dos acidentes, esclarecendo os motivos que justificam tais acontecimentos e as possíveis providências a serem tomadas para tentar amenizá-las.
De acordo com o especialista em prevenção de acidentes aéreos e diretor da Air Safety Assessoria Aeronáutica, Luiz Alberto Bohrer, “a queda de um avião não pode ser atribuída a apenas uma causa, mas a uma série de circunstâncias que leva ao desastre aéreo”. (EXAME, 2016).
Sendo assim, com esta pesquisa, pretende-se ajudar o público em geral a entender como fatores contribuintes, por exemplo, fator humano, fator material, fator operacional entre outros podem de alguma maneira colocar em risco a segurança de voo.
15 1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A presente pesquisa constitui-se de caráter descritiva, apresentando uma abordagem qualitativa.
Segundo Silveira e Córdova (2009), “os pesquisadores que utilizam os métodos qualitativos buscam explicar o porquê das coisas, exprimindo o que convém ser feito, mas não quantificam os valores e as trocas simbólicas nem se submetem à prova de fatos, pois os dados analisados são não-métricos (suscitados e de interação) e se valem de diferentes abordagens."
1.4.2 Materiais e métodos
Serão analisados os materiais:
Bibliográficos: livros relacionados com a segurança de voo e os fatores contribuintes que ocasionam acidentes e incidentes aeronáuticos.
Documentais: documentos sobre os acidentes e incidentes aeronáuticos, relatórios do CENIPA, documentos da ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) e da OACI (Organização da Aviação Civil Internacional), Código Brasileiro de Aeronáutica, Instruções do Comando da Aeronáutica e DECEA (Departamento de Controle do Espaço Aéreo).
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como bibliográfico e documental. Foram efetuadas buscas de informações bibliográficas em livros, artigos,
estudos científicos, entre outros, que testem, definam e comprovem os conceitos para a tomada de decisão em todas as fases da pesquisa.
A referida pesquisa bibliográfica foi realizada a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas de web sites, bem como documentos referentes às regulamentações em vigor pela agência reguladora – Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
16 (CENIPA).
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados
O estudo tece como procedimento de coleta e análise de dados o registro, leitura, interpretação, mensuração e transcrição de dados de livros, jornais, periódicos, teses, legislações específicas, sites de internet, bem como publicações especializadas que auxiliaram no entendimento das conclusões, após analisar os dados por meio do referencial teórico.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Este trabalho foi organizado da seguinte maneira:
No capítulo 1, encontra-se a introdução, problematização, os objetivos, a justificativa e a metodologia.
A seguir no capítulo 2, encontra-se a fundamentação teórica, onde se explica sobre a segurança de voo, SIPAER, CENIPA, os fatores contribuintes, quais sejam humano, material, operacional, a diferença entre acidente e incidente aeronáutico e analise de acidentes aeronáuticos nos últimos 10 anos.
No capítulo 3, apresentam-se as considerações finais e, por fim, as referências bibliográficas.
2 SEGURANÇA DE VOO
A segurança de voo depende de uma atitude preventiva, considerando três elementos: o homem, a aeronave e o ambiente. Nenhum acidente ocorre devido a apenas um único fator, e sim por diversos fatores contribuintes, que geram acidentes ou incidente aeronáuticos, os quais serão explicados a seguir.
A segurança de voo é de extrema importância para todos os envolvidos da aviação. Por isso, deve ser tratada com muita cautela, pois um acidente aéreo, fatal ou não, torna-se um acontecimento que é marcado para o resto da vida. Logo, quando se trata de uma vida alheia correndo risco, a empresa tem que redobrar sua atenção quanto à manutenção, principalmente preventivamente, e investir em melhorias contínuas e novas tecnologias para evitar falhas ou qualquer tipo de problema durante
17 o voo, pouso e decolagem. Consequentemente e em razão disso, a empresa terá como feedback a satisfação do passageiro e aumento relevante em seu rendimento. (CELESTINO, 2019).
A ausência de segurança durante voo acarretará um custo muito maior para a companhia do que o preço pago pela sua existência e pela sua manutenção e inspeção, a qual é realizada diariamente, com a finalidade de sempre proporcionar melhores condições aos usuários.
No ano de 1944, a cidade de Chicago se tornou o centro das atenções, pelo motivo de estarem debatendo sobre novas inovações no transporte aéreo, visando a melhoria do mesmo, a fim de estabelecer regras gerais que proporcionassem ao usuário, em qualquer país, segurança, regularidade e eficiência.
Sendo assim, representes de 52 nações reuniram-se, em dezembro de 1944, na Conferência Internacional de Aviação Civil de Chicago, para elaborar a chamada “Convenção de Chicago”. Na mesma data, foi estabelecida a Organização de Aviação Civil Internacional – OACI. (BRASIL, 2016). E, dessa forma, surgiam os padrões e as recomendações que proporcionariam, entre outros resultados, um desenvolvimento seguro e ordenado da aviação internacional.
A OACI adotou normas internacionais e práticas, fundamentadas no artigo 37 da Convenção de Chicago, as quais foram recomendadas no âmbito da aviação civil internacional e designados como “Anexos à Convenção”. Estes compõem especificações de características físicas, configuração, performance, procedimentos.
No Brasil, esta convenção foi estabelecida em 1946, através do decreto 21.713, obrigando assim, os estados contratantes a colaborar com o intuito de englobar uma maior uniformidade possível em seus regulamentos, sempre que isto trouxer vantagens para a atividade.
Em detrimento disso, a OACI emitiu documentos, os quais estabeleciam práticas e padrões sobre assuntos que compõem a aviação civil, sendo a maior parte deles com o objetivo de estabelecer níveis mínimos de segurança. Tais documentos foram chamados de “anexos”. (BRASIL, 2007).
O Código Brasileiro de Aeronáutica (CBAer), Lei 7.565, de 19 de dezembro de 1986, em seu artigo 25, “[...] estabelece que a infraestrutura aeronáutica é também destinada a promover a segurança, a regularidade e a eficiência da aviação civil.”
Em 2005, a agência reguladora ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil – tornou-se encarregada de propiciar a segurança, a regularidade, bem como a
18 eficiência, em todos os aspectos da aviação civil brasileira. Além disso, estimula a concorrência e melhoria da prestação dos serviços, atesta o grau de confiança e o atendimento a requisitos estabelecimentos em regulamentos internacionais. (ANAC, 2007).
No Brasil, referido assunto está sobre a responsabilidade do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) do Comando da Aeronáutica. O anexo 13 da Convenção de Chicago dá diretrizes para a atuação dos organismos encarregados das investigações de acidentes em casa país. Este anexo dá direção para o sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, tendo como órgão responsável o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) do Comando da Aeronáutica.
Em 2006, a OACI formou, para reduzir o risco da ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos, um comitê, conhecido como Manual do SGS (Sistema de Gerenciamento da Segurança), para a criação de um sistema de gerenciamento, a qual fosse implementado dentro das organizações de aviação, tendo como foco a manutenção da garantia da segurança operacional, por meio de processos documentados e sistematizados, que identificam perigos e avaliam seus riscos. (CAYE, 2016).
Baseando neste manual, em 2009, a ANAC emitiu a Resolução nº 106, para o cumprimento do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, como guia aos Pequenos Provedores de Serviços de Aviação Civil (PPSAC). (CAYE, 2016).
2.1 SIPAER
O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes e Incidentes aeronáuticos (SIPAER) – tem por competência planejar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, e é constituído pelos seguintes órgãos e elementos:
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes. Órgão central do SIPAER. Tem sua constituição e atribuições definidas em regulamento e regimento interno próprio.
CIAA – Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos. (Investiga acidente aeronáutico).
19 Entidade Interministerial, integrado por representantes de diversos ministérios e de todos os segmentos da aviação civil.
SIPAA – Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Pertence à estrutura das Organizações Militares que tenham aeronave orgânica ou unidade aérea sediada e dos SERAC.
SPAA – Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Pertencente à estrutura dos Comandos Aéreos Regionais, Diretorias e Forças Aéreas.
SSIPAA – Subseção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Pertencente à estrutura dos Grupos de Aviação e Esquadrões Aéreos sediados em Organizações Militares quando houver subordinação administrativa ou operacional.
A Filosofia da Prevenção de Acidentes, ou Filosofia do SIPAER, como é mais comumente conhecida no Brasil é sustentada por oito princípios básicos que têm a experiência vivida como sua origem e, por isso, imutáveis em sua essência, apesar de sua aplicação estar em constante evolução. São princípios da Filosofia SIPAER, conforme o volume único “Noções Básicas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos” (BRASIL, 2013):
1- “Todos os acidentes podem e devem ser evitados”. (BRASIL, 2013, p. 6).
Os acidentes ocorrem por deficiências baseadas em três fatores básicos, tais quais humano, material e operacional. Ao identificá-los, serão analisados para, assim, tomarem medidas adequadas para neutralizá-los.
2- “Todo acidente resulta de uma sequência de eventos e nunca de uma causa isolada”. (BRASIL, 2013, p. 7).
Os acidentes aeronáuticos são sempre o resultado da combinação de vários riscos diferentes, os chamados "fatores contribuintes", os quais estão sempre interligados. Quando analisados isoladamente, pode-se pensar que é até insignificante. Entretanto, esse elo é composto por outra corrente de acontecimentos que o induziam.
3- “Todo acidente tem um precedente”. (BRASIL, 2013, p. 7).
Os acidentes de hoje não se constituem de uma completa “novidade”. Comparando com as características de acidentes passados, verifica-se que os fatores contribuintes são basicamente os mesmos. Os acidentes se repetem no presente e repetirão no
20 futuro se a medida preventiva não for plenamente eficaz.
4- “Prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização geral”. (BRASIL, 2013, p. 7).
A prevenção de acidentes somente produzirá efeitos almejados e alcançar seus objetivos se houver mobilização geral, ou seja, todos, terão que se esforçar integralmente e ao mesmo tempo, conscientizando-se e tratando a segurança como algo inerente.
5- “O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea; ao contrário, estimular seu desenvolvimento com segurança”. (BRASIL, 2013, p. 8). Com o aumento dos índices de segurança, a prevenção de acidentes acaba por estimular e incrementar a atividade aérea em todas as suas categorias, não apenas restringir a uma em específico.
6- “Os comandantes, diretores e chefes são os principais responsáveis pelas medidas de segurança”. (BRASIL, 2013, p. 8).
Geralmente, os cargos de comandantes, diretores e chefes são ocupados por pilotos mais antigos, os quais não possuem formação adequada em segurança de voo ou por administradores que desconhecem o assunto. Sendo assim, fazer com que essas pessoas se engajem na segurança de voo e invistam em prevenção acaba sendo uma das maiores dificuldades.
7- “Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeira”. (BRASIL, 2013, p. 8).
Infelizmente, ainda hoje existem empresas que tratam das informações relacionadas com a segurança de voo como algo sigiloso e desestimular a troca de informações e um bom relacionamento entre os seus setores de segurança de voo. Portanto, compartilhar informações exclusivas, visando o bem comum, é um trabalho nobre.
8- “Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes”. (BRASIL, 2013, p. 8).
A investigação técnica de segurança de voo é conduzida como uma ação, cuja finalidade é, exclusivamente, a prevenção de acidentes. Em razão disso, não há intuito
21 de estabelecer o culpado, sendo, esta, função policial e jurídica. Logo, deve ser analisada de forma independente das ações específicas da segurança de voo.
A Lei 7.565 de 1986, em seu artigo 88-A, afirma que a investigação SIPAER
“[...] englobará práticas, técnicas, processos, procedimentos e métodos empregados para a identificação de atos, condições ou circunstâncias que, isolada ou conjuntamente, representem risco à integridade de pessoas, aeronaves e outros bens, unicamente em proveito da prevenção de acidentes aeronáuticos, incidentes aeronáuticos e ocorrências de solo”.
Além disso, o § 1º do mesmo disposto, afirma que “considerará fatos, hipóteses e precedentes conhecidos na identificação dos possíveis fatores contribuintes para a ocorrência ou o agravamento das consequências de acidentes aeronáuticos, incidentes aeronáuticos e ocorrências de solo”.
O artigo 88-I da Lei explicita as fontes do SIPAER, que são as gravações das comunicações entre os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições, gravações das conversas na cabine de pilotagem e suas transcrições, dados dos sistemas de notificação voluntária de ocorrências, gravações das comunicações entre a aeronave e os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições, gravações dos dados de voo e os gráficos e parâmetros deles extraídos ou transcritos ou extraídos e transcritos, dados dos sistemas automáticos e manuais de coleta de dados e demais registros usados nas atividades, incluindo os de investigação. (BRASIL, 1986).
Para a utilização de alguma fonte como prova, nos casos permitidos por esta Lei, o juiz decidirá após oitiva do representante judicial da autoridade SIPAER, que deverá se pronunciar no prazo de 72 horas. (BRASIL, 1986).
De acordo com o artigo 88-B da Lei 7.565, “a investigação de um determinado acidente, incidente aeronáutico ou ocorrência de solo deverá desenvolver-se de forma independente de quaisquer outras investigações sobre o mesmo evento, sendo vedada a participação nestas de qualquer pessoa que esteja participando ou tenha participado da primeira”. (BRASIL, 1986).
Por fim, o artigo 88-D, afirma que “se no curso da investigação, houver indícios de crime, deverá ser comunicada a autoridade policial competente”. (BRASIL, 1986).
22
2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA)
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA – foi criado a partir do Decreto nº 69.565, em 1971, como órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conhecido como SIPAER. Ele é responsável pelas atividades de investigação de acidentes aeronáuticos da aviação civil e da Força Aérea Brasileira. Tais investigações são baseadas no Anexo 13 da Convenção Internacional de Aviação Civil da OACI. [2018?a].
A criação deste órgão foi o marco para o surgimento de uma nova filosofia no país: a palavra “inquérito” foi substituída e as investigações realizadas tinham como único propósito promover a prevenção dos acidentes aeronáuticos, conforme as normas internacionais.
Tal órgão atua por meio de sete Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA), com o objetivo de suavizar os riscos e possibilitar a prevenção de acidentes aeronáuticos, resguardando os recursos humanos e materiais. Este serviço realiza seminários, apresenta palestras e cursos para divulgar sobre os programas de prevenção, bem como conscientiza profissionais a respeito dos benefícios e o quão essencial é a segurança no voo. [2018?b].
Segundo CENIPA (apud LIRA, p. 10),
As atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos devem ser planejadas e executadas observando os seguintes fundamentos:
• Todas as missões podem ser cumpridas sem sacrifício da segurança de voo;
• A finalidade da segurança de voo é garantir o cumprimento da missão de uma organização através da manutenção da sua capacidade operacional;
• Todos os acidentes podem ser evitados, para tanto, efetivas ações precisam ser adotadas antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do acidente aeronáutico;
• Para que a prevenção de acidentes produza benefícios almejados, faz-se necessário uma mobilização geral em torno do mesmo objetivo.
Para um melhor entendimento de todos, ao longo dos anos, o CENIPA disponibiliza, em seu cronograma, cursos voltados a formar e desenvolver pessoas, palestras de segurança de voo, investigação de acidentes aeronáuticos entre outros. Algo de extrema importância, pois a formação e qualificação destas pessoas contribui ainda mais no processo de investigação e prevenção de acidentes, e na diminuição de índices dos mesmos.
23 o trabalho de promover a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos. O CENIPA tem como objetivo antecipar acidentes através da análise de fatos e realizar conclusões sobre o mesmo, para que possa esclarecer os fatores que contribuíram para que o acidente ocorresse, e as medidas e recomendações necessárias afim de evitar novas ocorrências.
2.2 FATORES CONTRIBUINTES
A investigação de acidentes aeronáuticos é o processo realizado com a finalidade de prevenir novos acidentes, compreendendo a reunião, o estudo de informações e o resultado, incluindo a identificação dos fatores contribuintes. O SIPAER estuda os fatores contribuintes e não as causas do acidente, pois esta última se refere a um fator predominante.
A SIPAER adota uma série de fatores contribuintes, cuja poder de influenciar a ocorrência do acidente é o mesmo. Logo, ela não elege um fator como o principal.
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Gráfico 02 - Fatores Contribuintes
Fonte: (BRASIL, 2015)
Ao analisar o gráfico acima, nota-se que existem diversos fatores que contribuem para a ocorrência de um acidente. O que mais se destacou foi o julgamento de pilotagem, com 13,23%, seguido da supervisão gerencial, com 10,55%. Percebe-se que a influência do meio ambiente é o fator contribuinte com a menor porcentagem dos itens listados para a existência de um acidente.
Conforme ICA 63-7 (BRASIL, 2017b), fatores contribuintes se evitados ou ausentes podem reduzir a probabilidade de uma ocorrência aeronáutica ou amenizar a severidade das consequências de tal ocorrência. “A identificação do fator contribuinte não implica uma presunção de culpa, ou responsabilidade civil ou criminal’’.
2.2.1 Fator humano
O fator humano trata-se da otimização do bem-estar e performance global, envolvendo etapas de atividades dos sistemas de projeto, manutenção e operação,
25 o qual contribui para adequação do ambiente de trabalho às características, habilidades e limitações das pessoas, observado seu desempenho tanto eficiente, como eficaz e seguro. É conjunto de ciências, que estuda os elementos contributivos da relação interativa do indivíduo em um meio com os sistemas que o cercam e que são determinantes, em sua dinâmica, eficiência e eficácia. (BRASIL, 2005).
As falhas humanas são produzidas e estimuladas em razão de uma estrutura de trabalho imprópria e por aspectos organizacionais. Elas requerem explicações, assim como seu destaque, e por isso identificá-las é o início para se encontrar soluções. Para mitigar sua recorrência, é essencial compreender o contexto que a provocou. Assim, a falha humana é uma consequência, não uma causa.
O problema do erro humano pode ser visto pela forma de abordagem da pessoa, como também pela abordagem do sistema, e cada um teu seu modelo de causalidade que dão origem a diversas filosofias de gerenciamento. (REASON, 1990). James T. Reason propôs o modelo do queijo suíço, o qual dispõe que sempre existirá possibilidade de ocorrência do erro, independentemente do número de barreiras e redundâncias impostar para driblar uma falha, pois o homem não é perfeito e suas barreiras nunca serão totalmente à prova de falha. Em razão disso, há muitas ações ou omissões que contribuem no acidente aeronáutico. (REASON, 1990).
Figura 02 - Modelo queijo suíço
Fonte: Reason (1990).
Ademais, os fatores humanos podem ser divididos em aspecto fisiológico e psicológico. Este se refere ao conjunto de variáveis físicas e fisiológicas que tem capacidade de poder interferir no desempenho da pessoa envolvida na sua atividade. Já naquele primeiro, é o conjunto de variáveis psicológicas, em nível individual,
26 psicossocial e organizacional que também tem capacidade de interferir no desempenho da pessoa envolvida. (LIRA, 2015).
O principal fator contributivo dos acidentes aéreos é o fator humano de aproximadamente 80%, o qual corresponde a uma má decisão ou julgamento, bem como um simples erro. Com base nesse percentual, em sua maior parte, as capacidades técnicas do piloto não garantem que encare a situação hostil para ele, podendo ser até um simples vento durante o pouso. Há de se aprender a avaliar seus limites pessoais, principalmente não os ultrapassar. (AEROMAGIA, 2013, apud NOGUEIRA, 2013).
2.2.2 Fator material
Existem três tipos de fatores materiais, conforme Lira (2015), entre eles está a deficiência de projeto, que se refere à participação da aeronave, além da inadequação do material, luzes, controles e instrumentos, em razão do tamanho, instauração e posicionamento. Outro tipo de fator material é a deficiência de fabricação, devido ao material utilizado, bem como sua montagem e seu manejo.
E, por último, a deficiência com relação ao manuseio do material, em decorrência à falha prematura do manuseio, armazenagem e aplicação sob condições indevidas até a sua atuação, causando divergências em seu quadro de execução disposto no projeto.
2.2.3 Fator operacional
Pode-se dizer que o fator operacional é a área de abordagem da segurança de voo, a qual se refere com o desempenho do homem nas atividades relacionadas com o voo. São eles: condições meteorológicas adversas, deficiência na infraestrutura, na instrução e manutenção, bem como aplicação dos comandos e coordenação de cabine. (BIANCHINI, 2014).
2.3 ACIDENTE AERONÁUTICO
Os acidentes aeronáuticos são ocorrências ligadas ao exercício da aeronave, desde o embarque dos passageiros para a realização do voo até o desembarque da última pessoa, e durante o voo, algumas situações das situações
27 descritas a seguir (BRASIL, 2015).
a) Caso a pessoa seja lesionada ou caso venha a falecer, por algum contato direto com a aeronave, tendo como exceção as lesões de causas naturais, ou causadas por terceiros, ou pessoas embarcadas clandestinamente e se acomodadas em aéreas restritas e impróprias;
b) ocorrer danos ou falhas na aeronave prejudicando a resistência da sua estrutura, sua performance e qualidades do voo, exigindo, assim, a substituição de elementos essenciais ou reparação na parte impactada, com exceção nos erros ou lesão do motor ou nas hélices, antenas, carenagens do trem, asa, freios, pequenas perfurações no revestimento da aeronave;
c) por fim, casos em que haja o paradeiro da aeronave ou o local para o seu acesso seja completamente inviável.
2.4 INCIDENTE AERONÁUTICO
Incidente aeronáutico é uma ocorrência anormal, diferente de um acidente, que tem relação com a operação da aeronave, quando há o propósito de se realizar um voo, entretanto que afetou ou que pode afetar a segurança. Pode ser uma ocorrência realizada tanto em solo, quanto durante o voo. Se difere de um acidente na medida em que se dão suas consequências. (CEAB, 2018).
Pode-se destacar alguns tipos de incidentes aeronáuticos, são eles: colisão com pássaros ou com outra aeronave no solo, descompressão não intencional ou explosiva, estouro de pneu, fogo ou fumaça, mesmo utilizando extintores de incêndio, no compartimento tanto de passageiros, como carga ou motor, uso de emergência de oxigênio pelos tripulantes, quando houver falha estrutural da aeronave, a desintegração do motor durante o voo, uma quase colisão que precisou de uma manobra perigosa, decolagem ou pouso interrompidos em decorrência da pista estar fechada ou por estar sendo ocupada por outra aeronave.
É também considerado um incidente aeronáutico quando houver falha de sistemas ou no sistema de navegação, causando danos e falta de controle da operação, quando a aeronave estiver com pouco combustível, utilização da aeronave fora do seu envelope de voo em razão das condições meteorológicas hostis e tripulação mal capacitada. Ademais, ultrapassagem da cabeceira oposta, saída da pista pelas laterais e pouso antes da pista podem também ser considerados incidentes
28 aeronáuticos.
Sendo assim, o intuito deste capítulo foi poder explicar um pouco sobre os principais órgãos responsáveis que investigam e previnem acidentes aeronáuticos, e que sempre estão analisando causas no âmbito de diminuir o índice dos mesmos.
Foi explicado sobre os fatores que mais contribuem para a sua ocorrência e o entendimento sobre os riscos que cada um pode causar durante operações. No caso de uma ocorrência aeronáutica, foi diferenciado o que pode ser considerado um acidente aeronáutico ou incidente.
Concluiu-se que é devido ao fator humano que tais fatos ocorrem, mas que independente disso, deve se manter atenção em todos os outros possíveis fatores que podem vir a ocasionar um acidente.
2.5 A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO NOS ÚLTIMOS 10 ANOS
NO BRASIL
Ao longo dos últimos 10 anos, a aviação aérea evoluiu muito, porém as chances de ocorrer um acidente aeronáutico ainda são grandes, em razão dos inúmeros fatores que contribuem para isso. Apesar de ser uma grande fatalidade um acidente, muitas lições são aprendidas para que possamos evitar essa tragédia em outras ocasiões.
Durante anos, houve o aperfeiçoamento das capacidades e tecnologias do avião, processamento de projetos, fabricação, manutenção, atividades de investigação e prevenção, entre outros, com o intuito de reduzir significativamente o número de acidentes. (BRASIL, 2018).
De acordo com estatísticas do CENIPA, entre 2008 a 2017 ocorreram 1187 acidentes e 513 incidentes de natureza grave, quanto ao tipo de aeronave, na aviação civil brasileira. (BRASIL, 2018).
29 Gráfico 03 – Acidentes nos últimos 10 anos
Fonte: (BRASIL, 2018).
Ao analisar o gráfico acima, conclui-se que em média ocorreram 119 acidentes por ano. O maior número de acidentes ocorreu no ano de 2012, e o menor no ano de 2008.
Gráfico 04 – Incidentes graves nos últimos 10 anos
Fonte: (BRASIL, 2018).
Já o gráfico acima mostra os incidentes graves nos últimos 10 anos, concluindo-se que a maior quantidade de incidentes graves foi no ano de 2014 e o menor índice foi em 2008.
30 Ainda analisando estatísticas do CENIPA sobre o percentual de acidentes entre 2008 e 2017, categorizados pelo tipo de ocorrência, é possível perceber que os tipos mais comuns, representando 53% dos acidentes, foram a falha do motor em voo, a perda de controle no solo e a perda de controle em voo. Em paralelo, nos incidentes graves foi perda de controle no solo, com trem de pouso, falha do motor em voo, representando 54,6%. (BRASIL, 2018).
Portanto, pode-se perceber que mesmo havendo grotesco aperfeiçoamento, tanto nas aeronaves, quanto em seu processamento, tecnologia, o índice “zero” de acidentes não foi atingido. Sendo assim, a busca desse objetivo faz- se necessário analisar de forma mais aprofundada tais dados estatísticos para melhor compreensão da realidade.
31
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa teve como objetivo analisar os fatores que são determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que, consequentemente, afetam a segurança de voo. A metodologia usada para atingir tal objetivo foi a pesquisa descritiva, baseando-se em dados de estatísticas, livros, monografias entre outros.
Começamos apresentando a evolução da aviação, desde o primeiro voo no 14-Bis em Bagatelle, em Paris, por Santos Dummond até atualmente. Detalhamos sobre a segurança de voo e quão essencial é ter conhecimento a respeito para que possamos prevenir e mitigar a ocorrência de acidentes novamente.
Vimos que a segurança de voo é essencial para todos os envolvidos da aviação, pois se trata de uma vida alheia correndo risco. Em razão disso, a empresa tem que que redobrar sua atenção quanto à manutenção e investir em melhorias contínuas e novas tecnologias para se evitar problemas durante o voo, pouso ou decolagem.
A ausência de gastos com a manutenção acarreta um custo muito maior para a empresa aérea do que o gasto que eventualmente teria com a ocorrência de um acidente. Colocando na balança, vale muito mais gastar com a manutenção, propiciando melhores condições aos passageiros, do que com a reparação dos danos. Pesquisou-se sobre os fatores que contribuem para a ocorrência de acidentes que são: os fatores materiais, operacionais e humanos. Os fatores materiais se relacionam com a deficiência do projeto da aeronave, deficiência de produção e deficiência laboral do material.
Já o fator operacional se relaciona com o desempenho do homem nas atividades relacionadas com o voo.
Por fim, o principal fator contributivo de aproximadamente 80% dos acidentes aéreos é o fator humano, que corresponde a uma má decisão ou julgamento, até mesmo um simples erro. Analisando esse fator e sabendo que o ser humano não é perfeito, cometendo falhas, é um fator que contribui muito para os acidentes. Em razão da imperfeição do homem, mesmo que haja inúmeras barreiras para evitar que aconteça alguma falha, ainda há chance de se ocorrer um acidente.
32 normatizar e fiscalizar a atividade de aviação civil no Brasil, tanto nos aspectos econômicos quanto na segurança técnica. Uma entidade fora desenvolvida para se tornar responsável pela investigação e prevenção de acidentes, sendo denominada como SIPAER, e outra reconhecida para dar estatísticas acerca do problema no Brasil, conhecida como CENIPA. Elas são as principais responsáveis para tratar dos acidentes aeronáuticos, buscando sempre achar uma solução para evitar tais fatos.
Esta pesquisa é uma forma de propagar aprendizado para a sociedade, pois quando se trata de segurança de voo é de suma importância ter um conhecimento sobre os fatores que podem afetá-la, causando algum dano a seus usuários. Além disso, agrega-se crescimento acadêmico, profissional e pessoal.
Conclui-se que é uma missão muito difícil acabar com os acidentes aeronáuticos, pois sua causa é um conjunto de fatores que se complementam entre si, não podendo ser analisada isoladamente.
Pode-se sugerir para estudos futuros pesquisas mais aprofundadas sobre o uso da tecnologia adequada voltada para a segurança de voo, e assim mitigar os acidentes na aviação.
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REFERÊNCIAS
BIANCHINI, Denis. Regulamento de tráfego aéreo VFR e IFR. 5. ed. São Paulo: Ed. do Autor, 2014.
BRASIL. Constituição (1986). Lei nº 7565, de 12 de dezembro de 1986. Brasília, Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L7565compilado.htm>. Acesso em: 27 maio 2019.
BRASIL. Comando da Aeronáutica. Departamento de Aviação Civil - Subdepartamento Técnico-operacional – STE Treinamento em Gerenciamento de
Recursos de Equipes (Corporate Resource Management – Crm). 2005.
Disponível em: http://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/iac-e-
is/iac/iac-060-1002a/@@display-file/arquivo_norma/IAC060_1002A.pdf. Acesso
em: 31 mar. 2019.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Escola de Especialistas de Aeronáutica. Noções básicas de prevenção de acidentes aeronáuticos. 2013.
Disponível em: http://www2.fab.mil.br/eear/images/cfc/cfc_prevencao.pdf.
Acesso em: 31 mar. 2019.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica Comando. Centro de
Investigação e prevenção em aeronáutica – CENIPA. 2015. Disponível em:
http://www2.fab.mil.br/cenipa/images/conteudo/Ocorrencias_Aeronauticas_Aviacao _ Civil_2005_a_2014.pdf. Acesso em: 31 mar. 2019.
BRASIL. Agencia Nacional de Aviação Civil - ANAC. Organização da Aviação Civil
Internacional (OACI). 2016. Disponível em:
http://www.anac.gov.br/A_Anac/internacional/organismos-
internacionais/organizacao-da-aviacao-civil-internacional-oaci. Acesso em: 31 mar. 2019.
BRASIL. Agencia Nacional de Aviação Civil - ANAC. A Segurança de Voo no
Sistema de Aviação Civil. 2017a. Disponível em: http://www2.anac.gov.br/segvoo/historico.asp. Acesso em: 19 mar. 2019.
BRASIL. Ministério da Defesa. Tráfego Aéreo. ICA 63-7. Atribuições dos órgãos
do SISCEAB após a ocorrência de acidente aeronáutico ou incidente
aeronáutico grave. 2017b. Disponível em:
https://publicacoes.decea.gov.br/download.cfm?d=4737. Acesso em: 16 maio 2019.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica Comando. Centro de Investigação e prevenção em aeronáutica – CENIPA. Aviões - Sumário Estatístico
2008-2017. Brasília, 2018. Disponível em:
http://www2.fab.mil.br/cenipa/index.php/slideshow/1247-cenipa-disponibiliza- sumario-estatistico-de-avioes
34 Investigação e prevenção em aeronáutica – CENIPA. [2018?a]. O que fazemos. Disponível em: http://www2.fab.mil.br/cenipa/index.php/o-cenipa. Acesso em: 30 abr. 2019.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica Comando. Centro de Investigação e prevenção em aeronáutica – CENIPA. [2018?b]. Prevenção de
Acidentes.
Disponível em:
http://www2.fab.mil.br/cenipa/index.php/prevencao-de-acidentes. Acesso em: 30 abr. 2019.
CAYE, Anderson. Entendendo o surgimento do SGSO. 2016. Disponível em: http://sindag.org.br/entendendo-o-surgimento-do-sgso/. Acesso em: 31 mar. 2019.
CEAB. Acidente x Incidente. 2018. Disponível em:
https://ceabonline.com.br/WS_admin/contenfileName/acidente-x-incidente.pdf. Acesso em: 31 mar. 2019.
CELESTINO, Maria Regina Doná. Segurança de Voo: Uma Prioridade, e Algo
Tangível. Disponível em: http://ssv.ipev.cta.br/ssv- apresentacoes/2010ArtigosSSV%202010%20S6%20A2%20Segurança%20de%20 V oo%20Uma%20Prioridade%20e%20%Algo%Tangível.pdf. Acesso em 01 maio 2019.
CORREIA, Mario. Quem inventou o avião, os irmãos Wright ou Santos Dumont? 2016. Disponível em: https://www.dn.pt/mundo/interior/quem-inventou-o-aviao-os- irmaos-wright-ou-santos-dumont-5326415.html. Acesso em: 19 mar. 2019.
FREITA, Jeferson Domingues de. Tráfego aéreo. 2017. Disponível em: file:///C:/Users/Wallace/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3 d 8bbwe/TempState/Downloads/ica_63-7_20180305%20(1).pdf. Acesso em: 31 mar.
2017.
LIRA, Wescley José. Segurança de voo. Florianópolis: Aero Td, 2015. Disponível
em: <https://aerotd.com.br/decoleseufuturo/wp-
content/uploads/2015/05/SEGURANÇA-DE-VOO-.pdf>. Acesso em: 11 jun. 2019. NOGUEIRA, Armando. A necessidade de conhecer os fatores humanos. 2013. Disponível em: https://aeromagia.net/2013/02/02/a-necessidade-de-conhecer-os- fatores-humanos/. Acesso em: 31 mar. 2019
POZZEBOM, Rafaela. A história da aviação. 2015. Disponível em: https://www.oficinadanet.com.br/post/14654-a-historia-do-aviao. Acesso em: 19 mar. 2019.
PRODANOV, C. C.; FREITAS, E. C. D. Metodologia do trabalho científico: Métodos e Técnicas da Pesquisa e do Trabalho Acadêmico. 2ª. ed. Novo Hamburgo: Universidade Freevale, 2013
35
QUEIROZ, José Ricardo Pataro Botelho de. Relatório anual de segurança
operacional. 2017. Disponível em:
file:///C:/Users/Wallace/Pictures/raso_2017.pdf. Acesso em: 19 mar. 2019.
RAYOL, Hilton. Porque os acidentes acontecem na aviação? 2017. Disponível
em:
https://www.pilotopolicial.com.br/porque-os-acidentes-acontecem-na-aviacao/. Acesso em: 19 mar. 2019.
REASON, James. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press. 1990. SILVEIRA, Denise Tolfo; CÓRDOVA, Fernanda Peixoto. A pesquisa científica. In: GERHURDT, Tatiane Engel; SILVEIRA, Denise Tolfo. Métodos de pesquisa. Rio Grande do Sul: Ufrgs, 2009. p. 31-42.
SOARES, Aroldo. Generalidades dos regulamentos de tráfego aéreo. 2014.
Disponível em:
http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/17597/materia l/ Cap.%2001A%20-%20Gen.%20Reg%20PP%20Set%202014.pdf. Acesso em: 31 mar. 2019.
TAVARES, Renan Leite. Segurança de voo em primeiro lugar. 2015. Disponível
em: http://segurancadevooemprimeirolugar.blogspot.com/2015/01/filosofias-
