FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CAROLINA VERÔNICA LINO NOVELLI
TESTE DE RECONHECIMENTO DE FALA NO RUÍDO, HINT BRASIL, EM CRIANÇAS NORMO-OUVINTES
CAMPINAS 2016
TESTE DE RECONHECIMENTO DE FALA NO RUÍDO, HINT BRASIL, EM CRIANÇAS NORMO-OUVINTES
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria Francisca Colella-Santos
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA CAROLINA VERÔNICA LINO NOVELLI, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA-SANTOS.
CAMPINAS 2016
Ao Murilo Por acreditar em mim, nos momentos de fraqueza,
por vibrar comigo, nos momentos de conquista, pelo amor incondicional, em todos os momentos.
para continuar buscando.
Aos meus pais, por nunca medirem esforços para que eu alcançasse meus sonhos.
Às minhas irmãs e melhores amigas, Lucélia, Patrícia e Daniela, em quem me espelhei para chegar até aqui.
À minha orientadora, Profª Drª Maria Francisca Colella-Santos, por toda a dedicação oferecida, desde a Graduação, tornando possível a realização de mais uma conquista.
À fonoaudióloga Nádia Giulian de Carvalho, pelo companheirismo e suporte, durante todo o processo.
À querida amiga Milaine Dominici Sanfins, por toda ajuda e amizade, pelas conversas e conselhos, e principalmente, por tornar esses 2 anos e 6 meses muito mais alegres e fáceis de serem vividos.
Às amigas e fonoaudiólogas Sthefany Náthaly Ferraresi Rodrigues Pinto, Caroline Donadon e Anila Gabriela Roncolato, por todo auxílio oferecido durante a coleta de dados e pela amizade sincera que se formou e se fortaleceu durante esses anos.
Às alunas, Nívia Dionísio, Gabrielle Karoline e Sthefanie Oliveira, pelo esforço em me auxiliar durante a coleta de dados.
Aos meus sogros, Afonso e Cecília, pela ajuda, apoio e incentivo desde sempre.
À coordenadora pedagógica da prefeitura de Bom Jesus dos Perdões, Zirlene Locastro, pelo seu empenho para que a pesquisa acontecesse, sempre solícita e dedicada com as crianças e seus familiares.
Aos funcionários do Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação, da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (CEPRE/FCM), e do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Unicamp, em especial Nereide, Graça e Francisco, pela disposição em ajudar.
À todas as crianças e pais que aceitaram participar desta pesquisa.
À Fundação CAPES, pela Bolsa de Mestrado concedida, contribuindo para a minha pesquisa.
“A persistência é o menor caminho do êxito”
Nervoso Central utiliza a informação auditiva. Está relacionado a determinadas habilidades, como o reconhecimento de fala no ruído. O teste HINT permite a mensuração da relação Fala/Ruído e tem sido aplicado em normo-ouvintes de diferentes línguas, para se estabelecer os parâmetros de normalidade. Foi adaptado para a língua portuguesa, porém, não há na literatura estudos que estabeleçam estes parâmetros para a população infantil, os quais poderiam auxiliar no diagnóstico de escolares com queixas do processamento auditivo. Objetivo: Analisar o desempenho de normo-ouvintes, de 8 a 10 anos, nas tarefas de reconhecimento de fala, no silêncio e no ruído, por meio do teste HINT. Método: Foram avaliados 60 escolares, entre 8 e 10 anos, dos gêneros masculino e feminino, sem queixas auditivas e escolares, e com resultados dentro da normalidade para a Avaliação Audiológica Básica e o Teste Dicótico de Dígitos. O teste HINT-Brasil foi aplicado com o uso de fones de ouvido. Foram aplicadas 4 listas com 20 sentenças cada e pesquisada a Relação Fala/Ruído nas condições Ruído Frontal, Ruído à Direita e Ruído à Esquerda. O software calculou o Ruído Composto, que corresponde à média ponderada das condições testadas.
Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas, nem
entre os gêneros. Entre as idades, houve diferença estatisticamente significante para as faixas etárias de 8 e 10 anos, nas situações com ruído e para o Ruído Composto, sendo que a faixa etária de 10 anos apresentou desempenho melhor do que a faixa etária de 8; a faixa etária de 9 anos não apresentou diferença estatisticamente significante com relação as outras faixas etárias. Sugerimos os valores de Média e Desvio Padrão da relação F/R, considerando as faixas etárias: 8 anos: RF: -2,09 (±1,09); RD: -7,64 (±1,72); RE: -7,53 (±2,80); RC: -4,86 (±1,31); 9 anos: RF: -2,82 (±0,74); RD: -8,49 (±2,24); RE: -8,41 (±1,75); RC: -5,63 (±1,02); 10 anos: RF: -3,01 (±0,95); RD: -9,47 (±1,43); RE: -9,16 (±1,65); RC: -6,16 (±0,91). Conclusão: O teste HINT-Brasil se trata de um teste simples e rápido, não oferecendo dificuldades em seu uso com crianças normo-ouvintes, sem queixas escolares; os resultados, que não apontam diferença estatisticamente significante entre os gêneros ou entre as orelhas, mostram se tratar de um teste eficaz para ser utilizado com a faixa etária avaliada.
Introduction: Auditory processing refers to the efficiency by which the central nervous
system uses auditory information. It is related to certain auditory skills, such as speech in noise recognition. HINT test allows the measurement of the Speech/Noise ratio and it´s been applied in normal hearing in different languages, to stablish the normal standards. It was adapted for the Portuguese language, however, in the national literature, there are no studies establishing these parameters for the child population, which could aid in the diagnosis of children with auditory processing complaints.
Objective: To Analyze the performance of normal hearing, from 8 to 10 years, in
speech recognition tasks, in quiet and in noise, by using the HINT test. Method: There were evaluated 60 school children, aged 8 and 10 years, male and female, without hearing and school complaints, and results within the normal range in the Basic Audiological Evaluation and Dichotic Listening Test. The HINT Brazil-test was applied with the use of headphones. 4 lists were applied with 20 sentences each and searched the Speech/Noise ratio under the conditions Front Noise, Right Noise and Left Noise.
The software calculated the Composite Noise, which corresponds to the weighted average of the tested conditions. Results: There was no statistically significant difference between the ears, nor between genders. Between the ages, there was a statistically significant difference, for the age of 8 and 10 years, in test conditions with noise and for the Composite Noise, and the age of 10 years showed better performance than the age of 8; the age of 9 years showed no statistically significant difference with other age ranges. We suggest the Average and Standard Deviation values of the Speech/Noise ratio, by considering the ages: 8 years: FN: -2,09 (±1,09); RN: -7,64 (±1,72); LN: -7,53 (±2,80); CN: -4,86 (±1,31); 9 years: FN: -2,82 (±0,74); RN: 8,49 (±2,24); LN: 8,41 (±1,75); CN: 5,63 (±1,02); 10 years: FN: 3,01 (±0,95); RN: -9,47 (±1,43); LN: -9,16 (±1,65); CN: -6,16 (±0,91). Conclusion: The HINT-Brazil test it is a simple and quick test, offering no difficulties in its use with normal hearing children without school complaints; the results do not show statistically significant differences between genders or between the ears, show it is an effective test for use with the age range evaluated.
Figura 2 Tela de parâmetros do HINT (Manual HINT Pro, 2007) ... 34
Figura 3 Condições de teste com uso de fones de ouvido ... 35
Tabela 1 Caracterização da amostra, segundo a faixa etária e o gênero ... 36
Tabela 2 Crianças do gênero feminino e masculino, segundo o desempenho nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC ... 37
Tabela 3 Crianças das faixas etárias 8, 9 e 10 anos, segundo seu desempenho nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC ... 37
Tabela 4 Média, Mediana, Desvio Padrão, Mínimo e Máximo para as condições de testes FS, RF, RD e RE e para o RC... 38
Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 54
Anexo 3 Anamnese com os Pais ou Responsáveis ... 58
Anexo 4 Teste Dicótico de Dígitos – Folha de Marcação ... 60
1. INTRODUÇÃO ... 14 2. OBJETIVOS ... 17 2.1 Objetivo Geral ... 17 2.2 Objetivos Específicos ... 17 3. REVISÃO DE LITERATURA ... 17 3.1 O Sistema Auditivo ... 17
3.2 Processamento Auditivo Central ... 21
3.3 Testes de Reconhecimento de Fala no Ruído ... 25
4. MATERIAL E MÉTODO ... 29
4.1 Desenho do Estudo ... 29
4.2 Casuística ... 29
4.3 Seleção dos Sujeitos ... 30
4.4 Critérios de Inclusão ... 30
4.5 Critérios de Exclusão ... 30
4.6 Procedimentos Realizados ... 31
4.7 Análise dos Resultados ... 35
4.8 Análise Estatística ... 36 5. RESULTADOS ... 36 6. DISCUSSÃO ... 38 7. CONCLUSÃO ... 42 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 43 9. ANEXOS ... 50
1.INTRODUÇÃO
A comunicação possibilita ao homem a criação e a transformação do meio em que vive, sendo determinante na sua qualidade de vida. A comunicação se expressa, principalmente, por meio da linguagem oral, a qual necessita de um sistema auditivo íntegro, para que o indivíduo possa ouvir, compreender e processar conhecimento, resultando no aprendizado.
O Sistema Auditivo é constituído pelas porções periférica e central. A porção periférica é aquela cujas estruturas têm como função principal a captação e transmissão da onda sonora até a cóclea, onde será processada e encaminhada à porção central, por meio do nervo vestibulococlear. O Sistema Auditivo Central é o responsável pelas funções de discriminação, localização, reconhecimento do som, compreensão, atenção seletiva e memória auditiva. Deste modo, a complexidade do Sistema Nervoso Auditivo Central possibilita a análise de eventos sonoros desde os mais simples até mensagens complexas, como a fala1.
A perda auditiva é definida como um desvio ou uma mudança para pior na estrutura ou na função auditiva2. Já o Processamento Auditivo Central diz respeito à série de processos envolvidos nas funções auditivas já descritas, se referindo aos mecanismos realizados basicamente pelas estruturas do Sistema Nervoso Auditivo Central3. Podemos afirmar então que, o Transtorno do Processamento Auditivo pode ser definido como um déficit em pelo menos um desses mecanismos.
Desde a década de 50, pesquisadores estudam crianças que apresentavam audiogramas dentro da normalidade, mas com queixas auditivas. Os sintomas descritos indicavam boa acuidade auditiva em locais acusticamente controlados, mas dificuldades de audição em ambientes reais de escuta. Deste modo, chegou-se à descoberta da existência de um déficit na percepção auditiva, principalmente no que se tratava da supressão de um ruído competitivo para se atentar a outro4.
A percepção da fala sempre foi de grande interesse para aqueles que trabalham com a comunicação humana. Para avaliar e diagnosticar quão prejudicada esta percepção está, são utilizados vários testes na prática clínica, porém, a maioria utiliza estímulos isolados com palavras mono e dissílabas5,6.
Jacob et al.7, salientou a importância da realização de testes na presença de ruído, uma vez que os resultados de avaliações de pacientes com as mesmas habilidades de reconhecimento de fala no silêncio podem apresentar-se completamente diferentes
em situações competitivas de fala. Assim, os testes utilizados na Logoaudiometria, a qual faz parte da Avaliação Audiológica Básica, não são tão eficazes em detectar como está a capacidade funcional do indivíduo em perceber e entender a fala em ambientes ruidosos, visto que são aplicados no silêncio, sendo ainda mais complexa a avaliação da habilidade auditiva de crianças nessas condições.
Uma criança com dificuldades de compreensão da fala na presença de ruído pode ser incapaz de usar o seu conhecimento da linguagem para melhorar o sinal degradado. Por outro lado, sua dificuldade em registrar as propriedades do sinal acústico pode ser tão deficiente, que até o uso pleno do conhecimento da linguagem não conseguiria direcionar à compreensão satisfatória; assim o problema reflete em uma incapacidade de processamento dos sinais auditivos8.
A inclusão, então, de testes de percepção da fala no ruído na avaliação auditiva de escolares, se torna imprescindível à medida em que estes testes se assemelham mais às situações de fala dos indivíduos e garantem que a avaliação seja realizada em um ambiente real de escuta diária.
Para melhor avaliação do reconhecimento de fala na presença de estímulo competitivo, o uso de sentenças é melhor que o uso de palavras, pois as sentenças melhor simulam as situações de comunicação diária9.
Faz-se, então, importante a realização de pesquisas na área de percepção de fala e processamento auditivo central, com tipos de ruídos que sejam representativos da situação de escuta do dia-a-dia, a fim de avaliar sua eficácia na prática clínica10.
O Hearing In Noise Test (HINT) é um teste adaptativo para a mensuração do Limiar de Reconhecimento de Sentença (LRS), que comprova a eficiência estatística e prática da audição no ruído, por meio de sentenças da vida cotidiana. Pode ser utilizado para avaliar a capacidade funcional auditiva, ou seja, determinar o quão bem a pessoa é hábil para ouvir e entender em ambientes ruidosos. É composto por sentenças digitalmente gravadas, que podem ser apresentadas no silêncio e no ruído; o ruído mascarador utilizado no teste HINT é um ruído branco, o qual foi sintetizado na taxa amostral original e dimensionado para a mesma amplitude das sentenças11. As sentenças foram padronizadas quanto à língua, dificuldade, inteligibilidade e distribuição fonética.
O método HINT foi desenvolvido pelo House Ear Institute (HEI), em 1994, inicialmente sendo testado em adultos normo-ouvintes, para que se pudesse obter parâmetros para outros grupos11.
Para o desenvolvimento e aplicação do HINT no Brasil, foi elaborado, incialmente um material de sentenças controladas. O material foi elaborado em um trabalho de parceria entre pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas e da Universidade de São Paulo, em Bauru, os quais normatizaram o teste, com um locutor brasileiro nativo12.
Um estudo brasileiro com adultos, ao realizar a comparação entre o HINT e os testes de percepção da fala aplicados na audiologia clínica, observou que o HINT possibilitou medir dificuldades em sujeitos mesmo com audição normal13.
Foram encontrados, na literatura nacional, 11 estudos que utilizaram o HINT como método de avaliação do reconhecimento de fala no ruído. Destes, quatro foram realizados com a população infantil, porém apenas um possui na amostra crianças com audição dentro dos padrões da normalidade, sendo 21 crianças entre 7 e 14 anos7; além disso, a pesquisa do LRS foi realizada em Campo Livre, e não com uso de fones.
O teste HINT possui, na literatura internacional, algumas versões adaptadas para crianças, as quais são constituídas de um subconjunto das listas de sentenças do HINT original, porém, gravadas, no silêncio, por crianças. Esses estudos indicaram que a versão do HINT para essa faixa etária pode ser utilizada clinicamente na avaliação do reconhecimento de fala no ruído em indivíduos com diferentes alterações auditivas e também com audição normal 14; 15; 16; 17.
Apesar de alguns estudos terem aplicado o HINT – Brasil na população infantil5; 7; 18; 19; 20, visto que o material de fala desenvolvido busca controlar as variáveis que podem influenciar a inteligibilidade de fala para adultos e crianças7, o programa não disponibiliza uma versão do teste para esta população, como em outras línguas. Assim, é fundamental que existam instrumentos que contenham tarefas mais complexas para detectar as dificuldades da percepção de fala em ruído, de crianças em idade escolar, já que os transtornos de aprendizagem podem estar associados a dificuldades de processamento auditivo em sala de aula.
Faz-se então necessária, a elaboração de protocolos de avaliação que visem analisar o desempenho de crianças sem alterações auditivas em tarefas linguísticas
na presença de ruído, para que os limiares de normalidade possam ser estabelecidos e utilizados na avaliação de crianças com alterações auditivas, tanto periféricas quanto centrais.
2.OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Analisar o desempenho de normo-ouvintes, de 8 a 10 anos, nas tarefas de reconhecimento de fala, no silêncio e no ruído, por meio do teste HINT.
2.2 Objetivos Específicos:
a. analisar o desempenho de normo-ouvintes, nas tarefas de reconhecimento de fala, no silêncio e no ruído, por meio do teste HINT, considerando a faixa etária;
b. analisar o desempenho de normo-ouvintes, nas tarefas de reconhecimento de fala, no silêncio e no ruído, por meio do teste HINT, considerando os gêneros masculino e feminino.
3.REVISÃO DA LITERATURA
As referências não serão expostas em ordem cronológica, mas sim por assuntos, de modo a facilitar a leitura e o entendimento.
Os assuntos abordados serão: 3.1 O Sistema Auditivo;
3.2 Processamento Auditivo Central;
3.3 Testes de Reconhecimento de Fala no Ruído.
3.1 O Sistema Auditivo:
Crianças em idade escolar podem, frequentemente, apresentar queixas de dificuldade de reconhecimento da fala na presença de ruído7. Esta dificuldade está relacionada a transtornos do processamento auditivo, os quais podem ser gerados por alterações funcionais das estruturas do sistema auditivo. Tornam-se, então, pertinentes, algumas considerações acerca da morfologia e fisiologia desse sistema, desde o órgão periférico, até suas vias nervosas.
A audição é uma das vias de integração do indivíduo com o meio em que vive, e é responsável por inúmeros processos durante o seu desenvolvimento. O fenômeno
da audição compreende o mecanismo pelo qual os sons são percebidos e processados pelo sistema auditivo; o entendimento de sua fisiologia normal auxilia na compreensão da natureza dos comprometimentos auditivos. O Sistema Auditivo é constituído pelas porções periférica e central.
A porção periférica compreende estruturas da orelha externa, média e interna e do nervo vestibulococlear, que corresponde ao sistema nervoso periférico21. A porção periférica do Sistema Auditivo é aquela, cujas estruturas têm como funções a captação e transmissão da onda sonora até a cóclea, onde será processada e encaminhada à porção central, por meio do nervo vestibulococlear.
A energia sonora que chega ao pavilhão auricular é captada pela orelha externa e se propaga, como vibrações, à orelha média e interna.
A orelha interna é aonde está situada a cóclea, a qual, por meio das células ciliadas internas e externas, exerce a função de converter os estímulos mecânicos em impulsos elétricos; assim, a informação é capaz de ser transmitida para o Sistema Nervoso Auditivo Central por meio do ramo coclear do VIII nervo craniano22.
Quando as fibras nervosas partem da cóclea ao tronco encefálico, elas carregam informações quanto à frequência do som e os feixes de fibra do ramo coclear do nervo auditivo estão organizados de forma a apresentar uma localização específica de cada frequência23. Tendo a cóclea uma disposição espiralar, isso possibilita com que a representação da análise de frequência por este órgão seja realizada de forma tonotópica, ou seja, as frequências altas relacionam-se às espiras basais da cóclea e as frequências baixas às espiras mais apicais24.
Para Moore, essa análise de frequência pelas células ciliadas da cóclea, auxilia na detecção de sinais de fala em meio ao mascaramento, ou seja, de perceber detalhes sonoros em ambientes de escuta complexa. Assim, as lesões das células ciliadas comprometem a seletividade e a discriminação de frequências, prejudicando a percepção clara de sinais sonoros complexos, como os da fala25.
Os impulsos elétricos enviados ao SNAC carregam, além de informações sobre as frequências do estímulo, informações quanto à intensidade e também à periodicidade dele; porém, a análise detalhada das propriedades do som, é realizada pelas estruturas centrais da audição, desde os núcleos cocleares até o córtex auditivo.
O Sistema Auditivo Central é o responsável pelo processamento mais complexo da mensagem auditiva, discriminando desde eventos sonoros mais simples até
mensagens complexas, como o entendimento da fala1. A esse mecanismo de interpretação dos sons damos o nome de Processamento Auditivo.
Quando o sinal elétrico, transmitido pelas fibras neurais que compõem o nervo auditivo, passa para o tronco encefálico, ocorrem sinapses em uma série de estações, que enviam a informação acústica para os centros que realizam o processamento do sinal auditivo no córtex23.
A via auditiva aferente conduz a informação sonora dos receptores da cóclea até o córtex, passando por vários núcleos do sistema central. Estes núcleos podem ser relacionados à determinadas funções na análise da mensagem sonora. São eles:
- Núcleo Coclear: localizado no Tronco Encefálico, inicia a análise sensorial complexa e diminui os sinais de ruído de fundo, sendo imprescindível na compressão da fala na presença de um sinal competitivo.
- Núcleos do Complexo Olivar Superior: localizados ainda no Tronco Encefálico, codificam a direção de um som no espaço, através da análise das diferenças de intensidade e tempo interaural, sendo responsáveis pela localização sonora.
- Núcleos do Colículo Inferior: localizados no Mesencéfalo, são responsáveis pela atenção ao estímulo sonoro, auxiliando também no mecanismo de compreensão de sons na presença de ruído.
- Corpo Geniculado Medial: localizado no Tálamo, emite projeções do nervo auditivo ao córtex.
Já a Formação Reticular se conecta ao sistema auditivo, sendo que, quando está ativada, faz com que ele se torne mais alerta e atento, e tenha uma maior reação a estímulos importantes. Por esta razão, a Formação Reticular é uma das principais estruturas envolvidas no mecanismo de atenção seletiva e na habilidade de ouvir na presença de ruído.
Por fim, o córtex auditivo, que está situado no Lobo Temporal, tem como sua responsabilidade a análise de sons complexos, e outras funções tais como localização sonora, identificação de estímulos e discriminação de padrões temporais, memória auditiva para sons em sequência, e também, a atenção seletiva para estímulos auditivos baseados na posição da fonte sonora, participando assim, da análise se eventos sonoros na presença de ruído.
Além do sistema auditivo periférico e do sistema auditivo central, outras áreas centrais (não-auditivas) podem estar envolvidas no processamento auditivo, fazendo a integração das informações sensoriais auditivas com outras não-auditivas26.
À medida que a via auditiva ascende, aumenta o número de fibras e a complexidade dos estímulos, promovendo conexões com outros núcleos e mediando integração com outros sistemas24.
Enquanto que os componentes estruturais da orelha interna já estão formados por volta da 15ª semana de gestação, a função coclear só irá ocorrer a partir da 25ª semana. Estudos sobre avaliações eletrofisiológicas de neonatos nascidos pré-termo mostraram que, após a 34ª semana, as respostas auditivas já se tornam mais robustas, à medida em que vão se formando maiores conexões entre os neurônios desde o tronco encefálico até o córtex27.
Um lactente que nasce com milhões de neurônios, mas cresce sem a capacidade de ouvir, e perde estímulos primordiais, como a fala, tem cada vez menos sinapses disponíveis para o desenvolvimento de habilidades auditivas. Do mesmo modo que um bebê ouvinte tem suas sinapses fortalecidas pela estimulação, crescendo com condições adequadas para desenvolver essas habilidades28.
Assim, qualquer alteração no caminho ou na função dessas estruturas interfere no processo adequado de captação e interpretação do estímulo auditivo. As alterações nas orelhas externa e média, por exemplo, podem causar uma redução na quantidade de energia sonora que chega à orelha interna, ocasionando uma perda da sensibilidade auditiva, a chamada perda auditiva por condução.
Segundo Northern & Downs, a otite média é a doença mais comum na infância e uma das principais causas de procura à assistência médica pelos pais. Estudos revelaram ainda que uma criança com história de otite média na primeira da infância, pode apresentar problemas de aprendizado da linguagem, mesmo que venha a apresentar audição normal no futuro29.
Santos e Pereira afirmaram que, aproximadamente 80% das crianças em idade pré-escolar ou escolar já apresentaram algum tipo de perda auditiva temporária, sendo que a presença de uma otite média pode ocasionar uma perda auditiva com limiares auditivos na média de 25 a 30dB30.
Colella-Santos e colaboradores afirmaram que os efeitos da privação sensorial auditiva, causada especialmente pelas otites médias, podem refletir no
desenvolvimento global da criança, comprometendo de forma mais acentuada as esferas educacional, emocional, social e principalmente de linguagem31.
Além das alterações estruturais da orelha, algumas crianças podem vir a apresentar lesões das vias auditivas centrais, o que pode caracterizar uma disfunção no mecanismo de análise da mensagem sonora no sistema auditivo central.
Para Stampa, o comportamento auditivo depende tanto das estruturas centrais e periféricas do sistema auditivo, quanto da integridade biológica e psicológica do indivíduo; deste modo, as respostas ao estímulo auditivo estão relacionadas à inteligência, memória auditiva e discriminação de sons32. Estas habilidades específicas estão relacionadas a um mecanismo de interpretação dos sons chamado de Processamento Auditivo Central.
3.2 Processamento Auditivo Central:
O Processamento Auditivo Central tem função primordial no desenvolvimento da fala e da linguagem, e o déficit de algumas habilidades auditivas pode trazer ao indivíduo sérios problemas de aprendizado de fala, de leitura e de escrita33.
Estudos relataram que o Processamento Auditivo começa a se desenvolver depois do nascimento e continua seu desenvolvimento conforme o amadurecimento da criança, em paralelo com o desenvolvimento do Sistema Nervoso Auditivo entral34. O Sistema Nervoso Auditivo Central é o responsável pelos mecanismos realizados na interpretação dos sons, necessários a diversas funções relacionadas ao desenvolvimento das habilidades auditivas2. Dentre essas funções, temos:
1. Atenção Auditiva: dar prioridade a um som, dentre outros;
2. Memória Auditiva: armazenar informações acústicas e poder recuperá-las
depois, quando necessário;
3. Detecção: identificar a presença do som;
4. Discriminação: detectar diferenças entre padrões de estímulos sonoros; 5. Localização: localizar de onde vem o som;
6. Reconhecimento: reconhecer um dado sensorial, auditivo neste caso,
conhecido anteriormente26.
Porém, para que essas habilidades sejam adequadamente desenvolvidas, vários processos dependentes da maturação neural, mas não exclusivos da modalidade auditiva, devem estar presentes e atuando conjuntamente na percepção dos sons
recebidos, como a atenção, atenção seletiva, atenção dividida, memória e aprendizado35.
O Transtorno do Processamento Auditivo se configura quando há alguma intercorrência no processo maturacional, levando a dificuldades em algumas das habilidades auditivas, principalmente quando a criança se encontra em idade escolar36.
Para Colella-Santos, as alterações das habilidades auditivas podem trazer consequências no processo de aprendizado, já que a criança precisa dessas habilidades para atingir o reconhecimento e a compreensão da fala, e posteriormente conseguir ler e escrever37.
Para Stampa, o desenvolvimento inadequado das habilidades auditivas, pode ocasionar manifestações clínicas em vários âmbitos, porém, incide de forma determinante no desenvolvimento da aprendizagem32.
Assim, uma criança, em idade escolar, pode vir a apresentar diversas queixas auditivas, sem que haja alteração em seus limiares audiométricos; essas queixas, em ambientes de escuta não favoráveis, como a sala de aula, podem ocasionar alguns prejuízos, tais como:
- Respostas inconsistentes aos estímulos auditivos; - Dificuldade em seguir instruções auditivas;
- Dificuldade com a localização do som; - Incômodo ou temor com sons altos;
- Dificuldade na memória de fonemas e em sua utilização na leitura e soletração; - Dificuldade de compreensão da fala em ambientes ruidosos;
- Dificuldades com memória auditiva;
- Atenção diminuída, distração e inquietude;
- Problemas significativos de leitura, escrita e soletração38.
Desta forma, Chermak e Musiek, enfatizaram que estudos acerca dos transtornos do Processamento Auditivo Central se fazem necessários, dado a gama de déficits de audição e de aprendizagem que caracterizam este complexo grupo de desordens39. Edgar e colaboradores afirmaram ainda que a compreensão da maturação das respostas do córtex auditivo em crianças com desenvolvimento típico se faz necessária para posterior identificação de alterações do Processamento Auditivo40.
Simon e Rossi também afirmaram que a avaliação central da audição fornece subsídios no diagnóstico diferencial e na intervenção das dificuldades de linguagem e transtornos da aprendizagem41.
Por fim, para Neves e Schochat, a correta interpretação dos testes da avaliação do Processamento Auditivo, exige a determinação de critérios de normalidade com relação aos processos de maturação, visto que estes testes são dependentes da neuromaturação do sistema42.
Northern & Downs38 sugeriram que algumas das habilidades auditivas, tais como reconhecimento de frequências, intensidade e duração, são inatas em quaisquer crianças e servem como alicerces da construção da audição; deste modo, toda a gama dos aspectos supra-segmentares da fala está disponível e compreensível para o lactente ao nascer. Com a aquisição da linguagem e a maturação das vias neuro-anatômicas, a criança adquire outras habilidades auditivas complexas, as quais são passíveis de avaliação, na prática clínica. São elas:
1. Localização: capacidade de localizar a fonte sonora;
2. Síntese Binaural: capacidade de integrar estímulos incompletos, apresentados a orelhas opostas;
3. Separação Binaural: capacidade de escutar com uma orelha, ignorando a estimulação da orelha oposta;
4. Memória: capacidade de resgatar estímulos auditivos já armazenados anteriormente;
5. Discriminação: capacidade de determinar se dois estímulos acústicos são iguais ou diferentes;
6. Atenção Auditiva: capacidade de persistir na tarefa de escuta durante um período de tempo;
7. Associação: capacidade de estabelecer uma correspondência entre o estímulo e sua fonte;
8. Figura-Fundo: capacidade de identificar um sinal ou mensagem, na presença de sons competitivos;
9. Fechamento: capacidade de perceber o todo, quando partes do estímulo são omitidas.
Pereira afirmou que, ao realizar aplicações de testes com estímulos competitivos de vozes, a habilidade auditiva investigada é a de Figura-fundo; já com ruído branco, como no presente estudo, a habilidade investigada é a de Fechamento auditivo 43.
A Formação Reticular é a responsável pela manutenção do estado de alerta, sendo o centro regulador da atenção no Tronco Encefálico; ela tem, dentre suas funções, a de ativar o córtex cerebral, a fim de agrupar diferentes estímulos que chegam ao Sistema Nervoso Auditivo Central e selecionar o tipo de informação a tratar de forma prioritária, ignorando outras informações irrelevantes23.
Assim, a Formação Reticular atua na manutenção da atenção nas tarefas de reconhecimento de fala na presença de um ruído competidor, auxiliando em atividades que envolvam Fechamento auditivo.
O Sistema Reticular ativa a região do mesencéfalo, produzindo fluxo difuso de impulsos através de áreas talâmicas para outras áreas dispersas no córtex, o que produz um estado de vigília geral. A partir desta estimulação, os neurônios do córtex parietal recebem informações motoras e límbicas de diversos núcleos, os quais recebem aferências da Formação Reticular, que regula o nível de ativação de cada um deles44.
Estudos relataram também que o processamento da percepção de fala na presença de ruídos apresenta atividade reduzida do hemisfério esquerdo, resultando em um aumento da atividade no hemisfério direito32.
Bellis afirmou que as habilidades de reconhecimento de fala no ruído são afetadas por diversos fatores, incluindo tipos diferentes de desordens auditivas, tanto periféricas quanto centrais45.
Estudos afirmaram ainda, ser necessário uma relação sinal-ruído superior a 30dB, na faixa de 200 a 6000Hz, para que uma criança normo-ouvinte compreenda a fala, proporção esta dificilmente encontrada nas diversas condições de escuta atuais, principalmente em ambientes escolares46.
Assim, uma criança com um transtorno no mecanismo de compreensão da fala no ruído, pode vir a apresentar alterações na compreensão da fala em ambientes ruidosos, como na sala de aula, visto que terá dificuldades em selecionar a informação auditiva mais importante.
Para Schochat, o reconhecimento correto da fala não exige a percepção de todos os fonemas e palavras individualmente, porém, alguns itens, quando omitidos em
condições razoáveis de escuta, podem ser compensados por redundâncias extrínsecas da fala, como algumas pistas sobrepostas. Principalmente em situações desfavoráveis de escuta, estas pistas são de grande valia para os mecanismos de compensação47, os quais chamamos de Fechamento auditivo.
Segundo De Paula et al, o resultado normal de um audiograma convencional nem sempre traduz a realidade com relação à compreensão da fala, sendo necessário, portanto, realizar avaliações do reconhecimento da fala perante ruído competitivo, para que se possa definir as condições auditivas de pacientes com este tipo de queixa48.
Nishihata e colaboradores afirmaram que crianças que apresentam dificuldade na habilidade de fechamento auditivo demonstram uma falha na redundância intrínseca do Sistema Nervoso Central, o que reduz a representação repetida do sinal que chega pelas vias auditivas. Assim, uma deficiência nessa habilidade pode interferir na capacidade de decodificar os aspectos fonêmicos da falae ocasionar uma dificuldade de aprendizado49.
Vê-se então, a importância da elaboração de testes, para uso na prática clínica, que envolvam a habilidade de Fechamento, avaliando situações reais de escuta, a fim de que sejam verificadas as dificuldades que crianças em idade escolar podem vir a apresentar, bem como seus mecanismos de compensação na percepção da fala.
3.3 Testes de Reconhecimento de Fala no Ruído:
Estudos aplicaram testes de fala com ruído mascarador em ouvintes utilizando listas com diferentes estímulos e verificaram que os scores eram melhores com polissílabos, em detrimento de dissílabos e monossílabos50.
Outro estudo constatou, por meio da aplicação de um teste de fala em escolares de sete a dez anos, que a presença de um ruído competidor, em situações diárias de escuta, interfere na percepção da fala51.
Para Yathiraj e Vanaja, a melhora, com a idade, do desempenho em testes de fala, depende do tipo de material utilizado na avaliação34. Neijenhuis et al. não encontraram diferença significativa entre os resultados de adolescentes e adultos, em testes de fala no ruído utilizando palavras, enquanto que observaram diferença significativa entre os dois grupos etários para um teste de fala no ruído utilizando frases52.
Mantelatto, em um teste que avaliou a inteligibilidade de fala em ouvintes normais, verificou a importância do uso do ruído competidor nesses testes, principalmente ruídos que utilizam os próprios sons da fala53.
Nilsson e colaboradores, desenvolveram, no House Ear Institute, da Califórnia, em 1994, um teste cuja função era a de analisar o reconhecimento da fala na presença de ruído utilizando sentenças do cotidiano e ruído espectral da própria fala11. O teste foi aplicado em ouvintes e usuários de AASI ou IC e posteriormente foi adaptado em outras línguas.
Foram encontrados, na literatura internacional, 6 estudos acerca da adaptação do teste HINT em outras línguas além do inglês americano, sendo que 1 deles trata-se da adaptação para o português do Brasil12; encontramos ainda versões adaptadas para o sueco54, francês canadense55, espanhol56, dinamarquês57 e norueguês58. Para Vaillancourt et al, o uso do HINT internacional permite que os cientistas comparem dados de comportamento auditivo em diferentes países e avaliem os resultados da audição funcional em diversos idiomas14.
Um estudo Canadense aplicou o HINT, adaptado para sua língua, em sua comunidade linguística Francófona, e afirmou que uma das vantagens do sistema multilíngue do Teste HINT é a rápida difusão dos seus resultados e a possibilidade de estudos com idiomas cruzados59.
Um estudo da Universidade da Carolina do Norte, o qual aplicou o HINT em crianças e adultos, tanto ouvintes quanto com alterações auditivas, comparou os efeitos do fator idade na avaliação dos benefícios do uso de mascaramento de modulação temporal e espectral60. Os resultados demonstraram haver maior relação entre perda auditiva e limiares elevados e redução do mascaramento em todas as condições de modulação.
Já um estudo suíço aplicou o HINT em conjunto com outros testes de fala no ruído em jovens universitários, a fim de avaliar suas habilidades de memória de trabalho, capacidade atencional e também reconhecimento de fala no ruído61.
Um estudo nigeriano avaliou a aplicação do HINT adaptado na língua inglesa com sua adaptação para um dialeto utilizado no Sul da Nigéria, comparando entre sujeitos nativos ou não em cada língua e tendo observado que, na presença de ruído, falantes tendem a reconhecer mais facilmente sua língua nativa do que outras línguas62.
Já um estudo americano avaliou falantes nativos do Inglês e falantes do Mandarim que viviam em Indiana, aplicando o HINT e outro teste de percepção de fala; observaram, também, que os falantes não-nativos apresentam menores scores do que os nativos, em ambos os testes utilizados, sendo que os resultados apresentados no HINT foram melhores do que no outro teste, em ambos os grupos63. Um estudo Chinês procurou determinar os efeitos de dialetos regionais chineses em sua aplicação no HINT adaptado ao mandarim e observou que testes como o HINT podem ser utilizados por falantes desses dialetos e que o Mandarim é altamente inteligível a esses falantes, visto que diferenças pequenas entre os dialetos não se mostraram clinicamente significantes64.
Anderson & Kraus, em 2010, avaliaram a resposta auditiva do tronco encefálico a sons complexos em diversas populações, incluindo crianças com desenvolvimento típico e com dificuldades de aprendizagem, adultos jovens, idosos e músicos. Para medir a habilidade de cada população escolhida em reconhecer a fala na presença de ruído, foi utilizado o teste HINT65.
Weiss e Dempsey66 realizaram um estudo comparando o desempenho dos participantes bilíngues no inglês e espanhol no HINT em ambas as línguas. Os resultados revelaram um desempenho superior no HINT em espanhol em comparação com o HINT em inglês, tanto no silêncio quanto no ruído para ambos os grupos de participantes.
Anderson67 e colaboradores realizaram um estudo acerca da aplicação do HINT em idosos sem alterações auditivas, mas que apresentavam queixas de dificuldade de compreensão da fala no ruído. Os autores acreditam que esta alteração advenha do declínio do Processamento Auditivo central em decorrência da ìdade.
Foram encontrados ainda, na literatura internacional, quatro estudos acerca da aplicação do HINT em crianças, sendo que dois deles elaborou uma adaptação de seu teste original para uma versão infantil.
Byun e colaboradores16 aplicaram o teste HINT em crianças de 10 a 16 anos, 1 ano após realização de cirurgia para correção de atresia auricular unilateral, obtendo melhora da habilidade de reconhecimento da fala no ruído, com a audição Binaural.
Um estudo coreano, sobre a aplicação do HINT em 101 crianças entre 7 e 16 anos, enfatizou a importância de se desenvolver um instrumento de avaliação baseado no HINT, mas que leve em consideração os fatores inerentes à habilidade
de Fechamento em crianças, visto ter observado que as crianças apresentaram diminuição das respostas com a diminuição da idade.
O estudo norueguês elaborou uma versão infantil para o teste adaptado em sua língua, com 12 listas de sentenças, aplicando-as em crianças normo-ouvintes de 5 a 13 anos; observou-se que os scores de crianças alcançam os valores de adultos apenas aos 13 anos de idade15.
Um estudo canadense também elaborou uma versão infantil da sua versão do HINT adaptado para o francês, para fornecer um protocolo que estabelecesse os dados normativos específicos para crianças, facilitando sua utilização clínica e permitindo que se compare o desempenho de crianças normo-ouvintes da mesma idade14.
Por fim, foram encontrados na literatura nacional 11 estudos acerca da utilização do HINT, tanto em sua aplicação com adultos e idosos, quanto em crianças, normo-ouvintes ou usuárias de próteses auditivas e implantes cocleares.
Bevilacqua e colaboradores12 da Universidade Estadual de Campinas e da Universidade de São Paulo, em Bauru, elaboraram um material de fala em português do Brasil, o qual foi adaptado para ser utilizado com o teste HINT com indivíduos brasileiros. A partir deste trabalho, foi elaborado o teste HINT Brasil, versão adaptada para o português do Brasil, e outros estudos foram realizados utilizando essa nova versão.
Em adultos foram encontrados estudos com população de músicos68, trabalhadores expostos a ruído69 e em usuários de implante coclear70; todos os estudos apontam para o fato do teste HINT ser um instrumeto hábil em sua aplicação em adultos, na tentativa de avaliar a percepção da fala no ruído.
Arieta, ao realizar a comparação entre o HINT Brasil e os testes de percepção da fala, aplicados na audiologia clínica, observou que o HINT provou ser um teste eficiente que pode ser incluído na rotina audiológica nacional para avaliação dos prejuízos auditivos na população13.
Um estudo da Universidade da Carolina do Norte, em conjunto com a Universidade Federal de Pernambuco, realizou uma análise acerca dos benefícios do reconhecimento de fala na presença de ruído flutuante. Observaram que os resultados utilizando o ruído modular foram mais fracos do que quando se utilizou o ruído estável31.
Recentemente, um estudo publicou seus resultados acerca da normatização do HINT-Brasil em adultos, em campo livre. Os autores afirmaram que os valores encontrados poderão ser utilizados como referência na construção de protocolos para utilização de testes de percepção da fala no ruído e também no acompanhamento de indivíduos com deficiência auditiva71.
Foram encontrados, também na literatura nacional, quatro estudos acerca da aplicação do HINT-Brasil em crianças. Dois deles tratavam da avaliação da habilidade de reconhecimento de fala no ruído em crianças usuárias de implante coclear18,20.
Outro estudo tratou da avaliação do reconhecimento de fala no ruído em crianças usuárias de proteses auditivas e sistema de Frequência Modulada (FM), comparando sua habilidades em situações de ruído em campo livre e em sala de aula5.
Por fim, Jacob et al aplicaram a versão brasileira do teste HINT em crianças normo-ouvintes, porém com amostra reduzida; as autoras orientam então a importância de novos estudos utiizando esta mesma população e este mesmo instrumento de avaliação, a fim de que os parâmetros de normalidade sejam estabelecidos7.
4.MATERIAL E MÉTODO
4.1 Desenho do estudo:
Este trabalho trata-se de um estudo observacional descritivo, de corte transversal prospectivo, desenvolvido na Instituição onde a pesquisa foi realizada. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob o parecer nº 785.723 (Anexo 1).
4.2 Casuística:
Foram avaliados 60 escolares, sendo 32 do gênero feminino e 28 do gênero masculino, de faixa etária entre 8 e 10 anos, pertencentes ao Ensino Fundamental da Rede Municipal de cidades da Região de Campinas - SP.
Os sujeitos foram divididos em três grupos, sendo 22 crianças de 8 anos no grupo I, 18 crianças de 9 anos no grupo II e 20 crianças de 10 anos no grupo III. A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2014 a janeiro de 2016.
4.3 Seleção dos sujeitos:
Inicialmente as crianças foram selecionadas por meio de um questionário respondido pela equipe pedagógica das escolas selecionadas. O questionário foi composto por perguntas a respeito do rendimento escolar de cada aluno, atenção e comportamento, além da presença de indícios de dificuldades auditivas na criança. Os questionários foram analisados, e apenas as crianças com adequado rendimento escolar, bom comportamento, atentas e sem indícios de alterações auditivas foram selecionadas.
A seguir, foi realizado contato telefônico com os pais ou responsáveis de cada criança, e explicado os procedimentos que seriam realizados, o caráter voluntário da pesquisa, os objetivos do estudo e a ausência de risco à saúde. Aqueles que concordaram, foram convocados para comparecer, com a criança, no local da coleta de dados.
Na data agendada, o responsável pela criança assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da FCM/UNICAMP (Anexo 2).
4.4 Critérios de inclusão:
- Faixa etária de 8 a 10 anos;
- Ser aluno da rede pública de ensino; - Não apresentar dificuldades escolares;
- Não apresentar queixas e/ou problemas auditivos.
- Apresentar resultados normais na Avaliação Audiológica Básica e no Teste Dicótico de Dígitos.
4.5 Critérios de exclusão:
- Apresentar dificuldades escolares;
- Apresentar queixas fonoaudiológicas e auditivas; - Apresentar histórico de otites;
- Estar sob uso de medicamentos psicoativos;
- Apresentar perdas auditivas ou alterações uni ou bilaterais da estrutura ou função auditivas;
4.6 Procedimentos realizados:
- Anamnese: realizada com os pais, a fim de que fossem descartadas da pesquisa as
crianças com perda auditiva e/ou histórico de otite média recorrente, crianças que já tivessem realizado terapia fonoaudiológica, além de possíveis outras queixas como desatenção e dificuldades na aquisição da linguagem oral, leitura e escrita. Foram realizadas questões referentes à queixa e história auditiva, e também acerca do desenvolvimento global da criança e de fala e linguagem e do desempenho escolar, bem como questões sobre antecedentes de doenças e tratamentos realizados (Anexo 3).
- Meatoscopia: realizada com uso do Otoscópio ADC Standard, permitiu observar a
presença de impedimentos para a realização do exame;
- Avaliação Audiológica Básica: composta pelos testes:
a. audiometria tonal liminar: Permitiu pesquisar o mínimo de intensidade sonora necessário para se detectar a presença do tom puro, nas frequências de 250 a 8000Hz; o nível mínimo de intensidade sonora em que foi detectada a presença do sinal em 50% das apresentações foi definido como limiar auditivo. Foram considerados, como critério de normalidade, limiares auditivos <15dB para a média das frequências 500, 1000, 2000Hz, bilateralmente, conforme sugeridos por Northern & Downs28;
b. logoaudiometria: é a medida da habilidade do indivíduo em detectar e reconhecer a fala; por meio dela foi possível determinar: 1. Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF), que é a menor intensidade necessária para se reconhecer 50% dos estímulos de fala; 2. Índice de Reconhecimento de Fala (IRF), o qual indica a porcentagem de acertos em uma intensidade de 40dB NS. Foram considerados, como critérios de normalidade: LRF: 5 a 10 dB NS acima da média tritonal obtida na audiometria tonal liminar; IRF: >88% de acertos, bilateralmente72;
c. imitanciometria: compreende 1. Timpanometria, a qual é uma medida eletroacústica que permite a identificação de alterações da orelha média; 2. Pesquisa do Reflexo Acústico, o qual, além de auxiliar na avaliação das condições da orelha média, fornece também informações acerca do funcionamento da via auditiva. A imitanciometria foi realizada por meio da
inserção de uma sonda no Meato Acústico Externo, a qual gerou um tom de 226Hz, e cujo sistema fez variar a pressão de ar dentro do Meato, sendo possível obter a Curva Timpanométrica como resultado da variação dessa pressão. Foram seguidos, como critérios de normalidades a presença de Curva A, à Timpanometria, ou seja, pico de máxima compliância ao redor da pressão atmosférica de 0 daPa e volume equivalente de 0,3 a 1,3 ml, e a presença de Reflexos Acústicos entre 70 a 100dB acima do limiar de audibilidade para tom puro, nas frequências de 500 a 4000Hz, conforme sugerido por Carvallo73.
- Teste Dicótico de Dígitos: A etapa de Atenção Livre deste teste foi utilizada como
procedimento de triagem do processamento auditivo, já que possibilita avaliar a habilidade de figura-fundo para sons-verbais por meio da integração binaural72. Foi utilizada uma lista constituída por 80 dígitos, separados em 2 pares, que representam dissílabos na língua portuguesa (Anexo 4). Os resultados esperados foram: crianças de 8 anos: >85% em OD e >82% em OE; crianças de 9 e 10 anos: >95%, bilateralmente, coforme sugeridos por Pereira et al72. A intensidade de apresentação do estímulo foi de 50dB NS, com relação à média das frequências de 500, 1000 e 2000Hz, bilateralmente.
Para a realização da audiometria tonal liminar, da logoaudiometria e do Teste
Dicótico de Digitos, foi utilizado o audiômetro Interacoustic AC40, com fones TDH 49 e em cabina acústica, todos devidamente calibrados. Já para a realização da imitânciometria, foi utilizado o equipamento AT235h.
- Teste HINT Brasil: As crianças que apresentaram resultados dentro dos parâmetros
de normalidade para os procedimentos realizados, foram encaminhadas para a realização do teste HINT, na situação com fones de ouvido.
Descrição do Teste HINT Brasil:
O equipamento do teste HINT contém o micropocessador HTD (Hearing Test Device) versão 7.2, fabricado em 2003, pela empresa Bio-Logic System Corp, e desenvolvido pelo Laboratório de Pesquisas de Aparelhos Auditivos do Departamento de Ciência e Comunicação Humana do HEI. Este equipamento contém o software que conduz o processo do teste com as sentenças gravadas e o ruído competidor do tipo ruído branco. Foram utilizados os fones de ouvido TDH 39.
O HINT é composto por sentenças digitalmente gravadas, que podem ser apresentadas no silêncio ou no ruído, com fones de ouvido ou com caixas acústicas, em campo livre. Cada lista do teste HINT – Brasil conta com 20 sentenças e o tempo de administração do teste varia de 8 a 10 minutos.
Figura 1: Tela Principal do Software HINT (Manual HINT Pro, 2007)
As sentenças são apresentadas por um falante do gênero masculino, no silêncio e no ruído; conforme sugerido por Bevilacqua12, no estudo que realizou a padronização da versão brasileira do HINT, o ruído é fixado a 65dB(A), e a intensidade do sinal de fala varia de acordo com as repetições, ou seja, a cada acerto a intensidade da fala diminui e a cada erro a intensidade aumenta.
A intensidade inicial da fala é de 65 dB(A), ou seja, relação sinal-ruído (S/R) igual a zero; durante a apresentação das quatro primeiras sentenças, ocorrem variações de 4 em 4dB(A), o que permite estimar o limiar do sujeito. A partir da quinta sentença, a variação passa a ser de 2 em 2 dB(A) e o limiar de cada condição de teste é determinado, após a apresentação das 20 sentenças da lista selecionada68.
Foram selecionadas 4 listas, das 12 contidas no material do HINT-Brasil (Anexo 5). A ordem de apresentação das listas foi fixa para todas as crianças.
Figura 2: Tela de parâmetros do HINT (Manual HINT Pro, 2007)
O software permitiu a determinação do LRS, em dB, na condição:
1. Fala no Silêncio (FS);
Permitiu, ainda, determinar a menor relação Fala/Ruído (F/R) em que o sujeito repetiu corretamente 50% das sentenças apresentadas, nas condições:
2. Ruído Frontal (RF); 3. Ruído à Direita (RD); 4. Ruído à Esquerda (RE).
Cada uma destas condições de teste corresponde a uma determinada situação de silêncio ou ruído conforme indicado na Figura 3.
Figura 3: Condições de teste com uso de fones de ouvido
Os testes realizados com fones de ouvido são apresentados com uma filtragem digital, a qual simula as condições e características relacionadas à posição da cabeça, que ocorreriam nos testes realizados em campo livre74.
No início do teste, os escolares foram orientados a repetir as sentenças que ouviram, ainda que incompletas ou incorretas. A sentença deveria ser precisamente repetida, para que fosse considerada correta; no entanto, pequenas substituições, em verbos e artigos, por exemplo, foram permitidas, conforme orientou Nilsson11 (Figura 4).
Figura 4: Exemplo de aplicação do HINT – Condição de Teste RD, Lista 6
4. 7 Análise dos Resultados:
A estratégia utilizada permitiu a determinação da relação F/R em cada condição de teste. Ao final, o software calculou o Ruído Composto (RC), que constitui a média ponderada da relação F/R nas 3 condições de ruído, a partir da fórmula: RC= (2 x RF + RD + RE) / 4.
Os dados foram tabulados e realizadas as seguintes análises estatísticas: - Comparação entre os gêneros;
- Comparação entre as idades;
- Comparação entre as orelhas direita e esquerda.
4. 8 Análise Estatística:
A análise estatística dos dados coletados foi realizada por meio do software “The SAS System for Windows”, versão 9.4. Adotou-se um nível de significância de 0,05 (5%) assinalado por meio de asterisco (*) nos resultados. Para comparação dos resultados entre gêneros foi utilizado o teste de Mann-Whitney e para comparação dos resultados entre as idades foi utilizado o teste de Kruskal-wallis; já para comparação dos resultados entre orelhas direita/esquerda foi utilizada a ANOVA para medidas repetidas.
5.RESULTADOS
Apresentamos os resultados obtidos no teste HINT - Brasil, quanto ao LRS, nas condições testadas, comparando os valores obtidos em relação às variáveis gênero e idade e orelhas. A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra, de acordo com os três grupos etários e gêneros masculino e feminino. Não houve diferença estatisticamente significante para o número da amostra considerando os gêneros feminino e masculino
Tabela 1 - Caracterização da amostra, segundo a faixa etária e o gênero.
Legenda: aTeste Kruskal-wallis. .
A Tabela 2 apresenta os valores de Média e DP da relação F/R, dos gêneros feminino e masculino, independentemente da idade, nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC. Os resultados não apontam diferença estatisticamente significante com relação a essa variável.
8 anos 9 anos 10 anos Total p-valor
Masculino 9 9 10 28
0,5552a
Feminino 13 9 10 32
Tabela 2 – Crianças do gênero feminino e masculino, segundo o desempenho nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC.
Relação F/R FEMININO MASCULINO p-valor
n Média DP n Média DP FS 32 22,07 3,18 28 23,00 2,86 0,2859b RF 32 -2,74 0,83 28 -2,47 1,20 0,3425b RD 32 -8,80 1,64 28 -8,17 2,21 0,1519c RE 32 -8,73 1,93 28 -7,89 2,51 RC 32 -5,75 1,00 28 -5,27 1,40 0,1380c
Legenda: LRS: Limiar de Reconhecimento de Sentença; n: número da amostra; DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto. bTeste Mann-whitney; cComparativo ANOVA para medidas repetidas.
A Tabela 3 apresenta os valores de Média e DP da relação F/R, das idades de 8, 9 e 10 anos, independentemente do gênero, nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC. Os resultados apontam diferença estatisticamente significante para as condições com ruído e para o cálculo do RC, no que diz respeito à comparação entre as idades de 8 e 10 anos.
Tabela 3 – Crianças das faixas etárias 8, 9 e 10 anos, segundo seu desempenho nas condições de teste FS, RF, RD e RE e no RC.
Relação F/R
8 anos 9 anos 10 anos
p-valor n Média DP n Média DP n Média DP
FS 22 22,97 2,82 18 23,09 3,32 20 21,46 2,90 0,2332a RF 22 -2,09 1,09 18 -2,82 0,74 20 -3,01 0,95 0,0078* (8>10)a RD 22 -7,64 1,72 18 -8,49 2,24 20 -9,47 1,43 0,0048* (8>10)c RE 22 -7,53 2,80 18 -8,41 1,75 20 -9,16 1,65 RC 22 -4,86 1,31 18 -5,63 1,02 20 -6,16 0,91 0,0035* (8>10)a Legenda: LRS: Limiar de Reconhecimento de Sentença; n: número da amostra; DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto. cComparativo ANOVA para medidas repetidas; aTeste Kruskal-wallis.
A Tabela 4 apresenta a análise descritiva geral do estudo, com os valores de Média, Mediana, Desvio Padrão (DP), Mínimo e Máximo da relação F/R, para cada condição de teste e para o RC calculado, independente de gênero e idade. Não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas, na comparação entre as condições de teste RD e RE.
Tabela 4 – Média, Mediana, Desvio Padrão, Mínimo e Máximo para as condições de testes FS, RF, RD e RE e para o RC
Relação
F/R n Média Mediana DP Mínimo Máximo
FS 60 22,5 22,4 3,05 15,10 30,50
RF 60 -2,61 -2,75 1,02 -4,8 0,80
RD 60 -8,51 -8,80 1,94 -11,90 -2,10
RE 60 -8,34 -8,40 2,24 -12,80 1,20
RC 60 -5,53 -5,70 1,22 -7,60 -1,40
p-valor RD X RE:0,2670 (Comparativo ANOVA para medidas repetidas).
Legenda: LRS: Limiar de Reconhecimento de Sentença; n: número da amostra; DP: Desvio-Padrão; FS: Fala no Silêncio; RF: Ruído Frontal; RD: Ruído à Direita; RE: Ruído à Esquerda; RC: Ruído Composto.
6.DISCUSSÃO
O HINT é um teste que visa analisar a habilidade de fechamento, por meio de sentenças, e por isso foi escolhido para ser o instrumento de avaliação deste estudo. Foi realizado em ambiente acusticamente tratado, com fones de ouvido. O uso de fones de ouvido permite que seja criado um campo sonoro virtual, onde a audição de ambas as orelhas pode ser avaliada simultânea e separadamente; além disso, impede que haja erro nos resultados, devido à movimentos involuntários da cabeça pelo indivíduo testado11.
A amostra foi composta por 60 indivíduos, 32 do sexo feminino e 28 do sexo masculino, sendo homogênea com relação ao gênero (Tabela 1).
Ao analisarmos os resultados com relação ao gênero feminino e masculino, não houve diferença estatisticamente significante, em nenhuma das situações de teste, bem como para o RC (Tabela 2).
O estudo brasileiro que continha na amostra crianças normo-ouvintes, não apresentou informações quanto ao gênero7, não podendo desta forma analisar se houve diferença para esta variável. Sbompato et al, em um estudo com população de adultos, e que visou a normatização do HINT-Brasil para esta população, assim como a presente pesquisa, não encontrou diferenças significantes quanto ao gênero71.
Os estudos de Jerger75, Garcia76 e colaboradores analisaram o reconhecimento de fala no ruído por meio do teste de reconhecimento de sentenças com mensagem competitiva denominado PSI; ambos os estudos também não encontraram diferenças significantes entre a variável gênero.
Assim sendo, apesar da escassez de estudos, na literatura nacional, com as mesmas características desta pesquisa, os trabalhos encontrados confirmam a ausência de interferência da variável gênero, nas respostas dos indivíduos em tarefas de reconhecimento de fala no ruído.
Com relação à faixa etária, a amostra foi dividida em 3 grupos, de 8, 9 e 10 anos, apresentando 22 indivíduos na faixa etária de 8 anos, 18 na faixa etária de 9 anos e 20 na faixa etária de 10 anos. A média de idade foi de 8,97 anos (±0,84).
Consideramos importante analisar esta faixa etária visto que é a idade crucial para o desenvolvimento das habilidades escolares, e porque suas habilidades auditivas já são passíveis de avaliação. Segundo a ASHA - American Speech-Language-Hearing Association, devido à grande variabilidade nos resultados, recomenda-se que os testes utilizados para a avaliação do processamento auditivo não sejam administrados em crianças com idade inferior a 7 anos77.
Na comparação dos resultados em relação à faixa etária, na condição de teste FS (Tabela 3) as diferenças apresentadas entre os grupos não foram estatisticamente significantes. Considerando, porém, a comparação dos resultados em relação à faixa etária nas condições de teste RF, RD e RE, bem como no RC, a diferença apresentada foi estatisticamente significante quando comparadas as faixas etárias de 8 e de 10 anos, sendo que os indivíduos do grupo de 8 anos apresentaram média da relação F/R maior do que os indivíduos do grupo de 10 anos, ou seja, obtiveram pior desempenho (Tabela 3).
Um estudo canadense, sobre a aplicação do HINT em francês, tendo na amostra 70 crianças, encontrou variação na relação F/R na condição com ruído entre as faixas
etárias, sendo estatisticamente significante a diminuição do LRS pelo aumento da idade14.
Estes achados vão ao encontro aos obtidos em um estudo que avaliou, em crianças de 8 a 10 anos, com e sem dificuldades escolares, o processamento de certas habilidades auditivas, entre elas a de reconhecimento da fala no ruído. O estudo obteve a melhora das respostas com o aumento da idade, sendo esta melhora estatisticamente significante para a faixa etária de 10 anos, em comparação com a faixa etária de 8 anos; as autoras consideraram a faixa etária de 9 como uma idade de transição, se assemelhando ora à faixa etária de 8 anos, ora à faixa etária de 1075.
Myhrum et al afirmaram que a população infantil apresenta vocabulário mais limitado além de menor conhecimento das regras da língua do que os adultos; deste modo, as crianças tendem a apresentar maior dificuldade na compreensão de sinais linguísticos, principalmente em se tratando de sentenças15.
Boyd & Bee78 afirmaram que a Formação Reticular, a região encefálica encarregada pelos processos atencionais, tem sua mielinização iniciada nos primeiros 2 anos de vida, porém, este processo continua ocorrendo durante toda a infância e adolescência, se completando apenas em torno dos 20 anos. Visto que os processos de escolha da mensagem sonora importante em detrimento de outra são regulados pela atenção, pode-se afirmar que o desempenho na tarefa de Fechamento é gradativamente melhorado com o aumento da idade e que a habilidade de reconhecimento de fala no ruído está baseada no funcionamento de caminhos auditivos que dependem da maturação das vias1.
Segundo estudos realizados no House Ear Institute, para os materiais de fala do HINT em inglês americano, cada 1 dB de aumento nos limiares de reconhecimento de sentença corresponde a uma inteligibilidade de cerca de 10% mais pobre, em condições de escuta ruidososa74.
Deste modo, sugerimos então os valores de Média e Desvio Padrão da relação F/R, para as condições de teste com ruído e para o RC, considerando as idades de 8, 9 e 10 anos (Tabela 3).
Por fim, a Tabela 4 apresenta os valores para a média geral, independentemente da idade ou do gênero, em todas as situações de teste.
Com relação à condição de teste RF, a média total da relação F/R foi de -2,61. Este valor é maior quando comparado ao -6,5 encontrado em um estudo
