1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Repercussões da ventilação não invasiva na tolerância ao exercício e na cinemática toracoabdominal em indivíduos com insuficiência cardíaca
LARISSA DE ANDRADE CARVALHO
Recife 2014
2 LARISSA DE ANDRADE CARVALHO
Repercussões da ventilação não invasiva na tolerância ao exercício e na cinemática toracoabdominal em indivíduos com insuficiência cardíaca
Recife 2014
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito à obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Linha de Pesquisa: instrumentação e
intervenção fisioterapêutica
Orientadoras:
Profª Drª Armèle Dornelas de Andrade
3 “REPERCUSSÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO E NA CINEMÁTICA TORACOABDOMINAL EM INDIVÍDUOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA”.
LARISSA DE ANDRADE CARVALHO
APROVADA EM: 11/03/2014
ORIENTADORA: PROFª. DRª. ARMÈLE DE FÁTIMA DORNELAS DE ANDRADE COORIENTADORA: PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO
COMISSÃO EXAMINADORA:
PROF. DR. ALBERTO GALVÃO DE MOURA FILHO – FISIOTERAPIA/UFPE
PROFª. DRª. ANNA MYRNA JAGUARIBE DE LIMA – MORFOLOGIA E FISIOLOGIA ANIMAL/UFRPE
PROFª. DRª RAQUEL RODRIGUES BRITTO – FISIOTERAPIA/UFMG
Visto e permitida à impressão
_______________________________________________ Coordenador(a) do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE
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“Ainda que eu fale as línguas dos
homens e dos anjos, se não tiver
amor, serei como o bronze que soa ou
como o címbalo que retine. Ainda
que eu tenha o dom de profetizar e
conheça todos os mistérios e toda a
ciência; ainda que eu tenha
tamanha fé, a ponto de transportar
montes, se não tiver amor, nada
serei.”
I Coríntios 13:1,2
“Ainda que eu fale as línguas dos
homens e dos anjos, se não tiver
amor, serei como o bronze que soa ou
como o címbalo que retine. Ainda
que eu tenha o dom de profetizar e
conheça todos os mistérios e toda a
ciência; ainda que eu tenha
tamanha fé, a ponto de transportar
montes, se não tiver amor, nada
serei.”
5 Agradecimentos
Geralmente, nos momentos de maiores adversidades que passamos conseguimos enxergar o quanto somos abençoados. Parece um pouco discordante o fato de vermos as dádivas dentre as dificuldades, inclusive são nestas ocasiões que nos tornamos mais vulneráveis à “roda viva” a qual vivemos e muitas vezes deixamos de lado o que é “invisível aos olhos” para nos ater ao visível, àquilo que não é essencial à nossa vida. Mas em meio às complexidades, surge - e sempre surgirá - a graça divina nas suas mais variadas manifestações de amor e zelo. Então, podemos simplesmente sentir o agir e o mover de Deus nas nossas vidas. Nestes últimos dois anos foram, sem dúvida, um desses momentos de maior complexidade para mim e o essencial que pude apreender foi o quanto sou amada. E, de antemão, gostaria de agradecer o amor que recebi.
Existem muitas pessoas a quem gostaria de agradecer não apenas com palavras, mesmo que sinceras, mas com um abraço apertado. A minha família não gostaria apenas de agradecer, mas de dedicar toda essa conquista. A essa família a qual carinhosamente denomino ‘A Grande Família; unida, ouriçada, briga por razões desnecessárias mas sempre há o perdão. A essa família que sempre esteve comigo, acredita em mim e me ama. A essa família que sem qualquer dúvida é o maior presente de Deus na minha vida. A essa família em especial a meu vovô Sidraque, minha vovó Ná, meu painho Jorge, minha mainha Leda, meu irmão Mário, minha irmã Liliane, minha titia Daci, meu titio Joaz, minha tia Hosana, minha priminha Raíssa e o novato Lucas, meu sobrinho. Gostaria de dedicar essa dissertação a toda minha família, em especial a estes.
Os agradecimentos se estendem a tantos outros que contribuíram de forma direta ou indireta. Pessoas que se dispuseram com o corpo - na forma de sujeito investigado; com o intelecto - nas tantas correções já realizadas; com a mão de obra - durante o processo de avaliação de pacientes e análise de dados; com a disponibilidade de tempo e ouvido – durante os momentos desesperados; com a paciência – nos episódios de impaciência; com o falar – nos momentos de desesperança. Portanto, cabe neste momento alguns agradecimentos especiais, são eles:
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Aos pacientes e familiares, que se dispuseram a deixar as suas casas e atividades para participar de um trabalho científico. Espero que os achados evidenciados possam contribuir para a melhora física e que o respeito e o cuidado possam ter retribuído a confiança em mim depositada.
Aos funcionários do Ambulatório de Doença de Chagas e Insuficiência Cardíaca. À Sílvia Marinho e Wilson de Oliveira os quais nos receberam de braços abertos desde que tratássemos com respeito seus pacientes e assim o foi.
Ao laboratório de pesquisa do qual faço parte em especial às minhas orientadoras Armèle Dornelas e Daniella Cunha, as quais depositaram uma confiança em mim que nem eu mesmo possuía e que a partir dela pude concretizar um sonho sem que se tornasse um pesadelo. Aos meus amigos do LAB gostaria de agradecer por tudo, é impossível descrever o tamanho do suporte que recebi, este vai além de triagem, coleta e análise de dados; chegando a um suporte emocional e até motivacional. As black lambs - Larissa Sayão, Adriane Cardim e Jasiel Frutuoso. Este como meu companheiro de todas as horas, que está comigo nesta labuta desde a pesquisa experimental.
À Tainá Vidal pela parceria, dedicação e responsabilidade e Inês Remígio pela preocupação, torcida, disponibilidade e delicadeza no trato dos pacientes. Estas que de colegas na realização das coletas tornaram-se amigas e de fato estiveram comigo em todas as coletas, sob chuva ou Sol.
Aos amigos, àqueles que contribuíram direta e indiretamente durante o mestrado. Mas não apenas por fazer parte dessa jornada e sim por existir na minha vida. Por se colocar à disposição tanto nos momentos de trabalho quanto nos momentos de comemoração; em especial gostaria de agradecer a Cibelle Cavalcanti, Érica Brito, Guto Prado, Tiago Flores, Priscila Figueiredo, Águida Foerster, Débora Wanderley e Waldson Moura. A este, que ressurgiu com um andar discreto e gestos silenciosos para se tornar meu namorado, gostaria de agradecer pelas horas de sono perdidas para corrigir referências e formatação e também por me tranquilizar e me apoiar.
Aos meus colegas do mestrado principalmente por fazer com que o primeiro ano, de aulas e seminários intermináveis, passasse de forma mais leve e prazerosa devido a uma convivência harmoniosa. A Niége e Carol sempre tão solicitas, nos tratando com delicadeza e competência, facilitando os trâmites burocráticos.
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A Deus por me conceder a vida, a família, os amigos. Por me fazer forte mesmo na fraqueza, alegre ainda que durante a tristeza. Por me conduzir em cada situação. Por colocar pessoas na minha vida que apesar de não lerem e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclacido, simplesmente, se dispuseram a fazer parte. Agradeço a Deus por essa alegria diária que coloca no meu coração.
8 Resumo
Os principais sintomas relacionados a insuficiência cardíaca (IC) são a dispneia e a fadiga. Dentre as causas estão as alterações hemodinâmicas devido ao baixo débito cardíaco, a presença de alterações a nível de musculatura esquelética e a cardiomegalia. Estas manifestações clínicas levam a redução da capacidade de exercício assim como alterações da cinemática toracoabdominal. A ventilação não invasiva (VNI) pode promover a melhorar da capacidade aeróbica assim como da ventilação pulmonar. A presente dissertação contém três estudos originais realizados com a finalidade de avançar no estudo do uso da VNI na população com IC. O primeiro estudo trata-se de uma revisão sistemática e os outros dois de estudos experimentais. Para testar a hipótese foi conduzido um ensaio clínico crossover com sigilo de alocação e randomização para a sequência das fases experimentais com 24 indivíduos com de IC. Inicialmente, os voluntários foram submetidos à avaliação clínica, antropométrica, hemodinâmica, prova de função pulmonar e avaliação da força de músculos inspiratórios. A seguir, foi realizado a randomização do indivíduo, podendo este ser alocado inicialmente para fase controle ou fase VNI. No protocolo de VNI, foi adotado inicialmente uma pressão inspiratória de 15 cmH2O e uma pressão expiratória de 5 cmH2O e na fase controle nenhum suporte ventilatório foi administrado. Logo em seguida, os voluntários foram conduzidos para avaliação da cinemática toracoabdominal através da pletismografia optoeletrônica (POE) e para a avaliação da capacidade funcional através do teste de exercício cardiopulmonar (TECP) em esteira. Os resultados do primeiro estudo demonstram que não há evidência suficiente sobre a eficácia da VNI no incremento da tolerância ao exercício. Os resultados do segundo estudo evidenciaram um aumento da tolerância ao exercício, uma melhor resposta cronotrópica assim como aumento no tempo do TECP e redução do tempo necessário para recuperação após o TECP para a fase VNI e os resultados do terceiro estudo apontaram uma correlação negativa entre o volume cardíaco e o volume de caixa torácica assim como entre diâmetro sistólico e pressão inspiratória máxima. Evidenciamos ainda aumento da variação de volume de caixa torácica e uma redistribuição desse volume para o compartimento superior e inferior após a fase VNI. Podemos concluir a partir dos estudos realizados que (i) há uma
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escassez de estudos com adequado rigor metodológico em relação a utilização da VNI no incremento da tolerância ao exercício na IC; (ii) a VNI promove o aumento da tolerância ao exercício com melhora do tempo de recuperação em indivíduos com IC; (iii) Na população com IC quanto maior a cardiomegalia menor é a variação de volume de caixa torácica assim como a pressão inspiratória máxima. E a VNI aumenta a variação de volume da caixa torácica, redistribuindo esse volume para regiões livres da restrição pulmonar provocada pela cardiomegalia em indivíduos com IC.
Palavras-chaves: Insuficiência cardíaca. Cardiomegalia. Ventilação não invasiva.
10 Abstract
The main symptoms related to heart failure (HF) are dyspnea and fatigue, caused by hemodynamic cardiac output changes, skeletal muscles structural alterations and cardiomegaly. These clinical manifestations lead to exercise capacity decrease as well as modifications on thoracoabdominal kinematics pattern. NIV (non-invasive ventilation) arises in this context optimizing aerobic capacity and ventilation. The present dissertation consists of three original studies in order to advance NIV researching in HF population. The first study is a systematic review and the other two experimental studies. To test the hypothesis was conducted a crossover clinical trial allocation concealment and randomization for the sequence of experimental phases was performed 24 HF individuals. Initially, volunteers underwent clinical, anthropometric and hemodynamic evaluation; pulmonary function test and assessment of the strength of inspiratory muscles. Following this process, individuals were randomized, which possibly be initially allocated for phase control or NIV phase. During NIV protocol an inspiratory pressure of 15 cm H2O and expiratory pressure of 5 cmH2O were initially adopted and during phase control none ventilatory support was given. Soon after, volunteers were conducted to be evaluated by optoelectronic plethysmography (OEP), in terms of thoracoabdominal kinematics and for functional capacity assessment, by cardiopulmonary exercise testing (CPX) in a treadmill. The results of the first study show that there is not enough evidence about the efficacy of NIV in increasing exercise tolerance. Results of the second study indicated an increased exercise tolerance, better chronotropic response as well as increased CPX time and reduced time required for recovery after CPX for NIV phase. Results of the third study showed a negative correlation between cardiac volume and the volume of the rib cage and between systolic diameter and maximal inspiratory pressure. Increased volume change of rib cage and a redistribution of volume to the upper and lower compartment after NIV phase were also found. We can conclude that (i) there is a shortage of studies with adequate methodological rigor regarding the use of NIV in increasing exercise tolerance in HF, (ii) NIV promotes increased exercise tolerance with improved recovery time in patients with HF, (iii) in HF population, the greater cardiomegaly is the lower is rib cage volume change and maximum inspiratory
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pressure. NIV increases the volume variation of the rib cage, redistributing this volume to regions free of restrictive lung disease caused by cardiomegaly in patients with HF.
12 Lista de abreviaturas e siglas
AB Compartimento Abdominal
CTa Caixa torácica abdominal CTp Caixa torácica pulmonar CVF Capacidade vital forçada
DDVE Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo DSVE Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo EPAP Pressão positiva na expiração
Fcmax Frequência cardíaca máxima
FEVE Fração de Ejeção do ventrículo esquerdo
FR Frequência respiratória
IC Insuficiência cardíaca
IMC Índice de massa corpórea IPAP Pressão positiva na inspiração
MaVE/SC Relação entre a massa do ventrículo esquerdo sobre a superfície corporal
MDD Mínima diferença detectável NYHA New York Heart Association
PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistólica
PEEP Pressão expiratória no final da expiração PiMax Pressão inspiratória máxima
POE Pletismografia Optoeletrônica
R Razão de troca respiratória
T1/2VO2 Tempo de recuperação do consumo de oxigênio TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido TECP Teste de exercício cardiopulmonar
T-TECP Tempo de duração do teste de exercício cardiopulmonar Ttot Tempo total do ciclo respiratório
UFPE Universidade Federal de Pernambuco VC CT dx Volume corrente de caixa torácica direita VC CT sx Volume corrente de caixa torácica esquerda
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VCO2 Produção de gás carbônico
VE Ventilação minuto
VE/VCO2 Equivalente ventilatório da produção de gás carbônico VE/VO2 Equivalente ventilatório do consumo de oxigênio
VEF CT Volume expiratório no final da expiração na caixa torácica
VEF1/CVF Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada
VNI Ventilação não invasiva
VO2max Consumo máximo de oxigênio
ΔV AB Variação de volume em abdômen
ΔV CT Variação de volume de caixa torácica
ΔV CTa Variação de volume em caixa torácica abdominal ΔV CTp Variação de volume em caixa torácica pulmonar
14 Lista de figuras
Figura 1 - Fluxograma de captação e acompanhamento dos participantes de acordo
com o CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement...30
Figura 2 - Delineamento metodológico do estudo...33
Figura 3 - Marcadores reflexivos dispostos nos pontos anatômicos...35
Figura 4 - Imagem tridimensional da caixa torácica...36
15 Sumário 1. Apresentação...17 2. Introdução...18 3. Revisão de literatura...18 3.1. Insuficiência cardíaca...18 3.1.1.Etiologia...19 3.1.2. Epidemiologia ...19 3.1.3. Classificação...19 3.1.4. Sintomas...21 3.1.5. Tratamentos...21
3.2. Ventilação não invasiva...22
3.2.1. Histórico...22
3.2.2. Suporte ventilatório não invasivo na insuficiência cardíaca...23
3.3 Teste de exercício cardiopulmonar...23
3.4. Pletismografia optoeletrônica...24
3.4.1. Variáveis e aplicabilidade do instrumento...25
4. Hipóteses do estudo...26 5. Objetivos...26 5.1. Objetivo geral...26 5.2. Objetivos específicos...26 6. Métodos...27 6.1. Desenho do estudo...27
6.2. Local e período do estudo...27
6.3. Aspectos éticos...27 6.4. População do estudo...27 6.5. Amostra...27 6.5.1. Amostragem...28 6.5.2. Tamanho da amostra...28 6.6. Critérios de elegibilidade...28 6.6.1 Critérios de inclusão...28 6.6.2 Critérios de exclusão...29
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6.8. Definição e operacionalização das variáveis...31
6.8.1. Variáveis dependentes...31
6.8.2. Variável independente...32
6.8.3. Variáveis de controle...32
6.8.4. Variáveis descritivas...32
6.9. Delineamento metodológico...32
6.10. Procedimentos técnicos e instrumentos para coleta de dados..34
6.10.1. Avaliação diagnóstica...34
6.10.2 Avaliação da cinemática toracoabdominal – pletismografia optoeletrônica...35
6.10.3 Avaliação da capacidade funcional – teste de exercício cardiopulmonar...36
6.11. Medidas de desfecho...37
6.11.1. Desfechos primários...37
6.11.2. Desfechos secundários...37
6.12. Intervenção terapêutica...37
6.13. Processamento e análise dos dados...38
7. Resultados...38
8. Considerações finais...39
Referências...40
APÊNDICE A – artigo original 1 …...………....………..……….49
APÊNDICE B – artigo original 2...66
APÊNDICE C – artigo original 3...91
APÊNDICE D – termo de consentimento livre e esclarecido...113
APÊNDICE E – ficha de triagem e avaliação...117
17 1. Apresentação
Esta dissertação faz parte da linha de pesquisa “Recursos instrumentais e manuais usados na fisioterapia respiratória” do Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco. Os estudos realizados nesta linha de pesquisa têm direcionado a atenção para: (i) entender como as técnicas utilizadas na fisioterapia interferem no sistema cardíaco e respiratório de sujeitos saudáveis ou com doenças; (ii) verificar as repercussões de intervenções fisioterapêuticas na recuperação e/ou reabilitação de pacientes com acometimentos cardiorrespiratórios. A presente dissertação enquadra-se no primeiro tópico, já que enquadra-se propôs a verificar a interferência da ventilação não invasiva sobre a cinemática toracoabdominal e sobre a tolerância ao exercício em indivíduos com cardiopatia.
Os dados obtidos com este estudo resultaram em três artigos originais intitulados: ”Eficácia do suporte ventilatório não invasivo no incremento da tolerância ao esforço físico em pacientes com insuficiência cardíaca: uma revisão sistemática”, enviado para revista Fisioterapia & Pesquisa (qualis B1 para área 21 da CAPES); “Impact of noninvasive ventilation in exercise tolerance in subjects with heart failure: a crossover study”, o qual será enviado para European Journal of Heart Failure (qualis
A1 para área 21 da CAPES); e “Effect of noninvasive ventilation in thoracoabdominal
kinematics of individuals with heart failure associated to cardiomegaly: a crossover study”, o qual será enviado para o periódico Respiratory Physiology & Neurobiology
(qualis A2 para área 21 da CAPES).
Atendendo às normas vigentes do Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Fisioterapia da UFPE para elaboração da dissertação, no presente exemplar os resultados obtidos nesta dissertação são apresentados no formato de artigo original.
18 2. Introdução
Estratégias terapêuticas focadas em reduzir as manifestações clínicas da insuficiência cardíaca (IC) vêm sendo empregadas. Entre essas estratégias, a utilização da ventilação não invasiva (VNI) surge como um método capaz de promover a melhora da função cardíaca propriamente dita assim como reduzir o trabalho respiratório. Mais recentemente, a VNI vem sendo estudada com a finalidade de otimizar a tolerância ao exercício, que está em geral limitada nesta população. (CHERMONT et al., 2009; COSTA et al., 2010; LIMA et al., 2011).
A administração do suporte ventilatório, através da pressão positiva, é responsável por melhorar o desempenho no teste submáximo de esforço, aumentar o tempo de teste e melhorar a resposta cronotrópica frente ao exercício na população com IC (CHERMONT et al., 2009; COSTA et al., 2010; LIMA et al., 2011; O’DONNELL et al., 1999; WITTMER et al., 2006;).
3. Revisão de literatura
A revisão de literatura da presente dissertação está descrita a seguir.
3.1. Insuficiência cardíaca
Trata-se de uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, que designa uma disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento (BOCCHI et al., 2009). Na insuficiência cardíaca (IC) ocorrem alterações hemodinâmicas que envolvem respostas inadequadas do débito cardíaco e elevações da pressão pulmonar e venosa sistêmica. Determinada como sendo a via final comum da maioria das cardiopatias, sua melhor estratégia de prevenção é o controle dos fatores de risco como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, a obesidade, entre outros (AVERY et al., 2012).
19 3.1.1. Etiologia
A IC pode ser causada por doenças que provocam dano ao coração e afetam sua capacidade de bombeamento, como as seguintes: doença arterial coronariana e infarto agudo do miocárdio (WAJNGARTEN & OLIVEIRA, 2003), hipertensão arterial, doenças do músculo cardíaco, as quais são conhecidas como cardiomiopatias, defeitos congênitos do coração, febre reumática, valvulopatias, arritmias, doença pericárdica, dano ao coração resultante de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, ou de medicamentos, como na quimioterapia e radioterapia (LLOYD-JONES et a., 2010).
3.1.2. Epidemiologia
A IC caracteriza-se por um grave e crescente problema de saúde pública em todo o mundo, acomete cerca de 20 milhões de pessoas sobretudo em países industrializados com grande população idosa. No Brasil, a prevalência é de aproximadamente dois milhões de indivíduos com IC e uma incidência de 240.000 novos casos diagnosticados anualmente (CHULA, E.D. et al 2005). De março de 2009 a março de 2010, foram notificadas 278.749 internações por IC em todo território brasileiro.
No Brasil, o índice do envelhecimento populacional tem apresentado um crescimento bastante rápido cujas projeções indicam que, em 2025, o país terá a sexta maior população de idosos: aproximadamente 30 milhões de pessoas (15% da população total) (ROSSI NETO, 2004). O aumento do número de idosos terá, certamente, relação direta com a multiplicação dos casos de IC (FREITAS et al., 2012).
Os dados do Sistema Único de Saúde vêm demonstrando que a evolução dos pacientes com IC não vem se modificando de maneira muito expressiva, pelo menos quanto à mortalidade hospitalar e mesmo quanto ao número de pacientes hospitalizados a cada ano (NOGUEIRA et al., 2010).
3.1.3. Classificação
A IC pode ser classificada subjetivamente levando em consideração seus sintomas, sendo categorizada com base na intensidade de sintomas em 4 classes propostas pela New York Heart Association (NYHA). Tais classes estratificam o grau
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de limitação imposto pela doença para atividades cotidianas do indivíduo; Esta classificação além de possuir caráter funcional, é também uma maneira de avaliar a qualidade de vida do paciente frente a sua doença e seu prognóstico, embora não apresente boa relação com a fração de ejeção. As quatro classes propostas são (The Criteria Committee of the New York Heart Association, 1994):
Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais;
Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços;
Classe IV - sintomas em repouso.
Além do valor prognóstico da classe funcional aferida em avaliação inicial de pacientes, sua determinação serve para avaliar resposta terapêutica e contribuir para a determinação do melhor momento para intervenções.
A IC também pode ser classificada em relação à progressão da doença. Essa estratificação é uma medida simples, baseada em dados de história, e que permite ao profissional de saúde avaliar o momento evolutivo da doença em que o paciente se encontra, avaliar qualidade de vida e prognóstico e estabelecer prioridades e linhas terapêuticas (DICKSTEIN et al., 2008). Esta forma de categorização permite uma compreensão evolutiva da doença e, ainda, serve de base para a identificação de pacientes com indicação de intervenções predominantemente preventivas (estágios A e B), terapêuticas (estágios C) ou seleção de pacientes para procedimentos especializados e cuidados paliativos (estágio D).
Estágio A - Inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca. Estágio B - Pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca.
Estágio C - Pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de insuficiência cardíaca.
21 3.1.4. Sinais e sintomas
Os sintomas da IC normalmente têm início lento. A princípio, aparecem apenas durante o esforço, com o passar do tempo, podem ser percebidos mesmo durante o repouso. No entanto, os também podem aparecer de maneira súbita, por exemplo, logo após um infarto agudo do miocárdio (VIECILLI et al., 2009).
Os principais sintomas da IC são a dispneia e a fadiga, porém outras manifestações comuns a doença são: tosse, edema de membros inferiores e de abdômen, taquicardia, dificuldade para dormir, fraqueza, desmaios, perda de apetite, indigestão. (BOCCHI et al., 2012; KENDZIORRA et al., 2005). A redução na fração de ejeção de ventrículo esquerdo e a cardiomegalia também podem ser sinais observados nestes indivíduos (MATTOS, 2005).
3.1.5. Tratamentos
Existem diferentes medidas terapêuticas que visam o controle da progressão da doença cardíaca (CARVALHO et al., 2007), tais como mudanças no estilo de vida, uso de medicamentos, procedimentos cirúrgicos e participação em programas de reabilitação cardíaca.
Ao longo dos anos, o tratamento medicamentoso da IC vem sofrendo modificações. Atualmente, a terapêutica baseada no tripé - digitálicos, diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina - tem provocado os melhores efeitos, com redução das manifestações clínicas, da necessidade de hospitalizações e da mortalidade (COHN, 1996).
No campo da fisioterapia, estratégias terapêuticas vêm sendo utilizadas para melhorar a condição do doente com IC dentre elas a reabilitação cardíaca. Esta promove a melhora progressiva da tolerância ao esforço, na relação ventilação/perfusão pulmonar, na atenuação da hiperativação de receptores musculares quimiossensíveis e melhora da função respiratória por fortalecimento. Nos indivíduos com doença artério-coronariana, o treinamento ajuda a reverter a disfunção endotelial (CARVALHO et al., 2011; MASI & PORTIOLI SILVA, 2009), reduz a frequência cardíaca de repouso, aumenta o consumo máximo de oxigênio e a oferta de oxigênio ao miocárdio, aumenta a capacidade oxidativa da musculatura esquelética e reduz a exacerbação neuro-humoral (BENETTI, 1997; BRUM & NEGRÃO, 2004).
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Para os pacientes com importante disfunção ventricular, nos quais a IC chega à refratariedade terapêutica, o transplante cardíaco é reconhecido como tratamento padrão para os indivíduos com a forma avançada, reconhecidamente uma doença de característica maligna (CHACCUR, 1995).
3.2. Ventilação não invasiva
A ventilação não invasiva (VNI) é uma modalidade de ventilação mecânica que promove assistência ventilatória através da administração de pressão positiva nas vias aéreas sem a necessidade de fazer uso de interfaces invasivas (BHATTACHARYYA et al., 2009; THEERAKITTIKUL et al., 2010). Este suporte ventilatório aumenta a pressão transpulmonar, o que insufla os pulmões. A expiração ocorre então por meio do recolhimento elástico dos pulmões e qualquer força ativa exercida pelos músculos expiratórios (MEHTA et al., 2001). A pressão pode ser administrada de forma contínua, com apenas um nível de pressão, ou ainda alternada, com dois níveis de pressão (THEERAKITTIKUL et al., 2010).
Vários são os benefícios da VNI, dentre eles há a melhora da complacência pulmonar, reversão de atelectasias pulmonares, melhora das trocas gasosas, da mecânica muscular com redução do trabalho respiratório (HILL et al., 1993; CLAMAN et al., 1996).
3.2.1. Histórico
O advento da assistência ventilatória teve início no século XIX, a princípio com o fundamento da pressão negativa, a seguir foi desenvolvida a assistência ventilatória com pressão positiva. No século XX, devido a uma epidemia de poliomielite, os chamados “pulmões de aço” foram bastante utilizados e colaboraram para salvar muitas vidas, garantindo o suporte ventilatório (DRINKER, et al., 1929; DRINKER, et al., 1929b; EMERSON, 1998). Durante a década de 1960 o suporte ventilatório não invasivo tornou-se usual no tratamento do edema agudo de pulmão e em seguida, teve uma maior visibilidade no tratamento da apneia obstrutiva do sono. Atualmente, o suporte ventilatório não invasivo é bastante utilizado na prática clínica em diversas patologias, tanto na forma de pressão contínua quanto com dois níveis de pressão (THEERAKITTIKUL, 2010).
23 3.2.2. Suporte ventilatório não invasivo na insuficiência cardíaca
A terapia com a VNI exerce efeito hemodinâmico e na função cardíaca propriamente dita. A redução da frequência cardíaca e pressão arterial estão bem documentadas, devido à redução do retorno venoso. Sabe-se que valores maiores da pressão positiva expiratória final (PEEP) são responsáveis por uma maior alteração hemodinâmica (FESSLER et al 1993; SCHART et al., 1996). O efeito sobre a função cardíaca, de redução da pré-carga e pós-carga (PETER et al., 2006), diminuição da regurgitação mitral e a melhora da fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) (NAUGHTON et al., 1995) são atribuídas ao aumento da pressão intratorácica e redução da pressão transmural ventricular esquerda decorrentes da pressão positiva (MANSFIELD et al., 2004).
No que diz respeito a VNI no incremento da tolerância ao exercício físico, alguns estudos têm apontado uma melhora na capacidade funcional, resposta cronotrópica, resistência, melhora na sensação de dispneia e melhora na qualidade de vida (CHERMONT et al., 2009; LIMA et al., 2011; O’DONNELL et al., 1999; WITTMER et al., 2006; COSTA et al., 2010). Sabe-se que as duas modalidades de VNI tem efeitos benéficos na IC, dentre eles a melhora da troca gasosa, melhora da ventilação alveolar e do padrão ventilatório, diminuindo assim o trabalho respiratório (LENIQUE et al., 1997). A VNI, com dois níveis de pressão, é uma modalidade superior ao modo contínuo, pois, alia os efeitos da pressão positiva expiratória com uma redução do trabalho respiratório proporcionada pela pressão inspiratória (O’DONNELL et al., 1999).
3.3 Teste de exercício cardiopulmonar
O teste de exercício cardiopulmonar (TECP) é um método não-invasivo, considerado padrão ouro, de avaliação da capacidade aeróbica que determina de forma direta o consumo máximo de oxigênio (VO2max) e o limiar anaeróbico além de avaliar a atividade elétrica do coração e suas repercussões clínicas, aferindo a adequação entre a demanda e a oferta de oxigênio ao miocárdio ( RONDON et al., 1998; SERRA, 1997; YAZBEK JR et al., 1998).
O VO2max é uma das principais variáveis aferidas pelo TECP, é definido como a quantidade máxima de oxigênio que o organismo pode absorver da atmosfera para os alvéolos, transportando, liberando e o utilizando nos tecidos. Ao mesmo tempo, ele
24
representa o nível de atividade física do indivíduo, que representa a reserva máxima do sistema cardiovascular (VAN DEN BROCK et al., 1992; WASSERMAN & MCILROY. 1964).
A ventilação minuto (VE) é determinada por meio do produto da frequência respiratória pelo volume corrente. Fisiologicamente, durante o exercício, o incremento da VE é proporcional à produção de dióxido de carbono (VCO2). Já os equivalentes respiratórios, relação ventilação pelo consumo de oxigênio (VE/VO2) e a relação ventilação pela produção de dióxido de carbono (VE/VCO2), relacionam quantos litros de ar por minuto são necessários e devem ser ventilados para consumir 100mL de oxigênio ou produzir em dióxido de carbono. Outra importante variável que merece ser discutida é o tempo de recuperação no consumo de oxigênio (T½VO2) que diz respeito ao tempo necessário para decair 50% do VO2max atingido (American College of Sports Medicine, 2000).
3.4. Pletismografia optoeletrônica
A plestimografia optoeletrônica (POE) é um instrumento capaz de avaliar a cinemática toracoabdominal através da mensuração do volume da caixa torácica e de seus diferentes compartimentos - caixa torácica pulmonar (CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e abdômen (AB) - a partir de marcadores reflexivos dispostos em pontos anatômicos específicos da caixa torácica. (ALIVERTI et a., 2002; ALIVERTI et
al., 2003; ALIVERTI et al., 2008; IANDELLI et al., 2002) A partir desses marcadores
reflexivos, o modelo geométrico da superfície torácica é formado, tendo seu volume calculado baseado no Teorema de Gauss (CALA et al., 1996). A POE é um método não invasivo e não ionizante, o qual não requer clipe nasal, bocal ou o uso de qualquer outro dispositivo. A calibração do instrumento é de fácil manejo e não há necessidade da participação do indivíduo. A avaliação com a POE pode ocorrer em diferentes situações, sendo elas dinâmicas ou estáticas (CALA et al., 1996; ALIVERTI et al., 2000; ALIVERTI et al., 2001(a); ALIVERTI et al., 2001(b); ALIVERTI et al., 2004; VOGIATZIS et al., 2005 (a); VOGIATZIS et al., 2005 (b); ALIVERTI et al., 2006; HOSTETTLER et al., 2011).
25 3.4.1. Variáveis e aplicabilidade do instrumento
A análise da cinemática é realizada ciclo a ciclo e são mensuradas variáveis de volume e de tempo da caixa torácica e dos três compartimentos, além de variáveis que refletem a assincronia toracoabdominal (ALIVERTI et al., 2003; ROMAGNOLI et al., 2008; ALIVERTI et al., 2009).
As vantagens do método e a acurácia na estimação das variáveis durante a respiração têm sido apontadas em diversos estudos abordando diferentes situações, dentre elas, monitorização da ventilação mecânica (ALIVERTI et al., 2000; ALIVERTI et al., 2006); durante exercícios físicos (VOGIATZIS et al., 2005; VOGIATZIS et al., 2005(b); durante o exercício com limiar inspiratório BRANDÃO et al., 2012; DA GAMA, et al., 2013; HOSTETTLER et al., 2011) para monitorização durante procedimentos de anestesia; para análise de hiperinsuflação pulmonar (FILIPPELLI et al., 2003); para avaliar os efeitos de posturas no padrão respiratório (ROMEI et al., 2010) assim como as diversas patologias, a exemplo: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome do desconforto respiratório agudo, lesão pulmonar aguda, dentre outras (DURANTINI et al, 2002; FERNANDES et al, 2007; BIANCHI et al, 2004; SPAHIJA et al, 2005; BIANCHI et al, 2007; CHIUMELLO et al, 2007; ALIVERTI et al, 2006). O único estudo desenvolvido com indivíduos com de IC foi realizado pelo nosso grupo de pesquisa. No qual objetivamos investigar se as alterações na cinemática toracoabdominal refletiam anormalidades na ação da musculatura respiratória (BRANDÃO et al., 2012).
26 4. Hipóteses do estudo
A Ventilação não invasiva aumenta a tolerância ao exercício em indivíduos com IC;
A cardiomegalia exerce influência na variação de volume da caixa torácica e na pressão inspiratória máxima;
A ventilação não invasiva promove alteração da cinemática toracoabdominal e melhora na resposta ventilatória em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
5. Objetivos
Os objetivos do presente estudo estão descritos abaixo.
5.1. Objetivo geral
Avaliar as repercussões da VNI na tolerância ao exercício e cinemática toracoabdominal em indivíduos com de IC associada à cardiomegalia.
5.2. Objetivos específicos
Avaliar a repercussão da VNI na tolerância ao exercício em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Analisar o efeito da VNI na resposta cronotrópica durante teste de esforço máximo em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Analisar o efeito da VNI no tempo de TECP em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Avaliar o efeito da VNI na recuperação após realização de TECP em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Verificar se há relação entre a cardiomegalia e a variação de volume em caixa torácica indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Verificar se há relação entre a cardiomegalia e a pressão inspiratória máxima em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Verificar as alterações na cinemática toracoabdominal provocada pela VNI em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
Avaliar o efeito da VNI na resposta ventilatória em indivíduos com IC associada à cardiomegalia;
27 6. Métodos
As características metodológicas do presente estudo estão descritas a seguir.
6.1. Desenho do estudo
O estudo realizado foi do tipo ensaio clínico crossover randomizado com sigilo de alocação.
6.2. Local e período do estudo
O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiopulmonar da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), no período de março de 2013 a janeiro de 2014.
6.3. Aspectos éticos
Os procedimentos experimentais do estudo foram elaborados seguindo as diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), CEP/CCS/UFPE sob CAAE – 05717212.5.0000.5208 (ANEXO I). Todos os indivíduos participaram voluntariamente e através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE D) e estiveram cientes dos objetivos e procedimentos do estudo, assim como dos riscos e benefícios da sua participação. Em qualquer momento durante a realização do estudo os participantes poderiam se retirar, sem nenhum prejuízo em sua relação com a pesquisadora ou na instituição que apoiou este estudo.
6.4. População do estudo
A população do estudo foi composta por homens e mulheres com diagnóstico de IC associada à cardiomegalia.
6.5. Amostra
As especificações da amostra, da presente dissertação, estão descritas a seguir.
28 6.5.1. Amostragem
Os pacientes foram identificados através dos prontuários no Ambulatório de Doença de Chagas e Insuficiência Cardíaca, no Pronto Atendimento Cardiológico de Pernambuco- Universidade de Pernambuco e em seguida selecionados e convidados a participar do estudo. Sendo verificado se os mesmos atendessem aos critérios de elegibilidade da pesquisa (critérios de inclusão e de exclusão).
6.5.2. Tamanho da amostra
O cálculo de amostra foi realizado através do Software Gpower (FAUL et al 2007), tomando como referência um estudo piloto composto por oito pacientes. Utilizamos média e desvio padrão das variáveis correspondentes aos desfechos primários de VO2max (fase controle: 18,5+4,39 vs fase VNI: 21,6+5,68) e variação de volume de caixa torácica (ΔV CT) (fase controle: 0,50+0,14 vs fase VNI: 0,59+0,12). Adotamos 80% como poder de detecção da diferença entre os procedimentos e um nível de significância bicaudal de 0,05 e encontramos uma amostra mínima de 24 e 19 indivíduos respectivamente.
6.6. Critérios de elegibilidade
Os critérios de elegibilidade, da presente dissertação, estão descritos a seguir.
6.6.1 Critérios de inclusão
Para ser incluído no estudo o voluntário deveria apresentar os seguintes critérios: Sedentários de ambos os sexos;
Faixa etária de 18 a 60 anos;
Índice de massa corpórea (IMC) < 30 kg/m2
Diagnóstico de IC de classe funcional II e III (NYHA);
Cardiomegalia (caracterizado por diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo maior que 55 milímetros, diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo maior que 45 milímetros e relação entre a massa de ventrículo esquerdo pela superfície corporal maior que 95 e 115 para mulheres e homens respectivamente); Ecocardiograma dos últimos 6 meses evidenciando fração de ejeção de
29
Estabilidade clínica, sem exacerbação da doença ou internamentos nos últimos 3 meses;
Não ter havido mudança na classe de medicamentos nos últimos 3 meses.
6.6.2 Critérios de exclusão
Seriam excluídos os voluntários que apresentassem os seguintes critérios:
Angina instável; infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca prévia até três meses antes do início da pesquisa;
Doenças ortopédicas, infecciosas, neurológicas ou metabólicas crônicas; Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo sobre a
capacidade vital forçada (VEF1/CVF) < 70% do predito, caracterizando distúrbio respiratório obstrutivo;
Fumantes ativos;
Limitação quanto à utilização da VNI: claustrofobia, incapacidade de permanecer com a boca fechada, distensão abdominal, instabilidade hemodinâmica, frequência cardíaca de repouso (FC) < 60 batimentos por minuto, trauma de face recente, náusea e vômito.
30 6.7. Fluxograma de captação e acompanhamento dos voluntários
Figura 1: Fluxograma de captação e acompanhamento dos participantes de acordo com o CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement.
Avaliados para elegibilidade
(n=631) Excluídos (n=606)
Dados do prontuário insuficientes (n=158)
Não atendem aos critérios de inclusão (n=396)
Não quiseram participar (n=33) Dificuldade de contato (n=19)
Analisados (n=13)
Excluídos da análise (n=0) Perda de seguimento (n=1) (ausência de interesse por parte do paciente)
Alocação inicial para Fase Intervenção (n=14)
Perda de seguimento (n=0) Alocação inicial para Fase Controle (n=11) Analisados (n=11) Excluídos da análise (n=0) Randomizados (n=25) (n=25)
Inclu
são
Alo
cação
An
á
lise
31 6.8. Definição e operacionalização das variáveis
As definições das variáveis utilizadas, na presente dissertação, estão descritas a seguir.
6.8.1. Variáveis dependentes
Consumo máximo de oxigênio (VO2max), medido em mililitros por quilograma de peso por minuto (mL/Kg-1.min-1);
Frequência cardíaca máxima (FCmax), medido em batimento por minuto (bpm); Frequência respiratória (FR), medida em respirações por minuto (rpm);
Pressão arterial diastólica (PAD), medida em milímetros de mercúrio (mmHg);
Pressão arterial sistólica (PAS), medida em milímetros de mercúrio (mmHg); Pressão Inspiratória Máxima (PiMax), medido em centímetros de água
(cmH2O) e em porcentagem do valor predito (%pred);
Relação entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot); Tempo de recuperação de 50% do VO2max atingido (Tt/2VO2), medido em
segundos (s);
Tempo do teste de exercício cardiopulmonar (T-TECP), medido em segundos (s);
Tempo expiratório do ciclo respiratório (TE), medido em segundos (s); Tempo total do ciclo respiratório (Ttot), medido em segundos (s);
Variação do volume de caixa torácica abdominal (ΔV CTa), medido em litros (L);
Variação do volume de caixa torácica pulmonar (ΔV CTp), medido em litros (L); Variação do volume do compartimento abdominal (ΔV AB), medido em litros
(L);
Variação do volume total da caixa torácica (ΔV CT) = ΔV CTp + ΔV CTa + ΔV AB, medido em litros (L);
Ventilação minuto (VM), produto do volume corrente pela frequência respiratória, medido em litros por minuto (L/min);
32 6.8.2. Variável independente
Ventilação Não Invasiva - Ventilação não invasiva com dois níveis de pressão, representada pela classificação das fases: fase VNI e fase controle;
6.8.3. Variáveis de controle
Cardiomegalia: Diâmetro Diastólico de Ventrículo Esquerdo (DDVE) > 55mm, Diâmetro Sistólico de Ventrículo Esquerdo (DSVE) >45mm e a relação entre a massa de ventrículo esquerdo pela superfície corporal (MaVE/SC) > 95 e 115 para mulheres e homens respectivamente, todos obtidos pelos ecocardiograma.
Classe Funcional (NYHA);
Fração de Ejeção (%) através do método Teicholz pelo Ecocardiograma; Idade, medida em anos;
Índice de massa corpórea (IMC), medido em quilogramas por metro quadrado (Kg/m2);
Relação do VEF1/CVF;
6.8.4. Variáveis descritivas
Etiologia;
Sexo – masculino e feminino; Uso de medicamento, sim e não;
6.9. Delineamento metodológico
Todos os indivíduos foram submetidos a duas fases experimentais cuja sequência de realização se deu de maneira aleatória através do método cara ou coroa. Na fase controle, realizou-se a aquisição da imagem através da POE sem nenhum suporte ventilatório prévio e logo em seguida o indivíduo foi encaminhado para realização do TECP e na fase ventilação não invasiva (fase VNI), foi realizada a aquisição da imagem através da POE após 30 minutos de VNI e logo em seguida o indivíduo foi encaminhado para realização do TECP.
33
Após a realização da primeira fase experimental, um período mínimo de
wash-out de 7 dias foi aguardado para realização da fase subsequente. Como se trata de
um estudo do tipo crossover, cada voluntário foi o seu próprio controle.
Para cada dia de sessão experimental, foi realizada a análise da cinemática toracoabdominal e da capacidade funcional. Participaram do estudo três pesquisadores, sendo o pesquisador 1 responsável pela etapa de avaliação dos pacientes; o pesquisador 2 responsável pela fase de intervenção; e um pesquisador-colaborador (pesquisador 3) o qual foi responsável pelo processo de randomização e de sigilo de alocação. A figura 2 resume os procedimentos metodológicos aplicados no presente estudo.
Análise dos critérios de elegibilidade
TECP
Figura 2. Delineamento metodológico do estudo. IC: insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart
Association; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VNI: Ventilação não invasiva; IPAP: pressão
positiva na inspiração; EPAP: pressão positiva na expiração; POE: pletismografia optoeletrônica; TECP: teste de exercício cardiopulmonar.
POE W a sh -o u t 7 d ias Inclusão • IC (NYHA II;III) • Cardiomegalia
• FEVE<45% Avaliação Inicial
Fase Controle Sem suporte ventilatório Fase VNI IPAP: 15 EPAP: 5 30 min Ordem aleatória e alocação sigilosa das fases experimentais POE TECP
34 6.10. Procedimentos técnicos e instrumentos para coleta de dados
Inicialmente, foi realizada a avaliação inicial para triagem e caracterização da amostra. Em seguida, os indivíduos foram encaminhados para coleta de dados na POE, momento onde foi feito a intervenção e logo em seguida foram encaminhados para realização do TECP.
6.10.1. Avaliação diagnóstica
Os indivíduos elegíveis foram avaliados através da história clínica, ecocardiograma e submetidos à avaliação antropométrica: peso e altura através da balança digital com antropômetro (Welmy modelo W300, Brasil) para cálculo de IMC. Também como parte da avaliação diagnóstica a avaliação da PiMax através da manovacuometria e a prova de função pulmonar através da espirometria, conforme descrito a seguir:
A prova de função pulmonar foi realizada através de espirômetro digital (Micro
Medical Microloop MK8, Inglaterra) de acordo com os critérios de reprodutibilidade e
aceitabilidade da American Thoracic Society-ATS. Com o voluntário na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe nasal. Foram realizadas pelo menos três manobras de capacidade vital forçada (CVF) com intervalo de dois minutos entre as manobras. Os valores espirométricos foram expressos como a porcentagem do valor predito do normal para a população brasileira (PEREIRA, et al., 2007).
Para avaliação da força dos músculos inspiratórios foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha com um orifício de 2mm pressão de fechamento da glote. Os voluntários foram posicionados sentados, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, usando boquilha e clipe nasal e foram orientados a realizarem a manobra de Pimax a partir do volume residual (VR) até a capacidade pulmonar total (CPT), realizando uma inspiração máxima e sustentada. Foram realizadas no mínimo 3 manobras com variabilidade menor que 10%. Para registro dos dados foi adotada a melhor entre as três manobras.
Em seguida, os indivíduos que apresentaram os critérios de inclusão foram esclarecidos quanto aos métodos, sanadas as dúvidas e preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
35 6.10.2 Avaliação da cinemática toracoabdominal – pletismografia optoeletrônica
Foi utilizada para análise da cinemática toracoabdominal o Pletismógrafo Optoeletrônico (POE), da BTS Bioengineering (Itália). Inicialmente, foram realizados ajustes na posição das câmeras de captação infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área de trabalho na qual a caixa torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contêm três eixos com marcadores reflexivos acoplados. Na fase de calibração, não foi necessária a participação do voluntário. Em seguida, o examinador posicionou 89 marcadores reflexivos na caixa torácica do voluntário, sendo 43 na parte anterior, 37 na parte posterior e 10 nas laterais (Figura 3). Os marcadores foram colocados em pontos anatômicos específicos das clavículas às espinhas ilíacas anterossuperiores, ao longo de linhas horizontais e verticais pré-definidas, conforme protocolo de GORINI e colaboradores (GORINI, et al., 1999)
Figura 3: disposição dos marcadores reflexivos.
Em seguida, foi realizada a aquisição dos dados com os indivíduos confortavelmente sentados, pés apoiados no chão, joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os membros superiores descansados sobre a maca. Durante a gravação, foi solicitado que o voluntário respirasse tranquilamente, sem falar e sem alterar a postura durante a aquisição da imagem. Após um período de um minuto de adaptação, a gravação da respiração foi realizada durante cinco minutos. Após a coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio de programas específicos para determinação dos volumes pulmonares (Figura 4).
36 Figura 4: imagem tridimensional da caixa torácica subdividida em três compartimentos. CTp: caixa torácica pulmonar; CTa: caixa torácica abdominal; AB: abdômen.
6.10.3 Avaliação da capacidade funcional – teste de exercício cardiopulmonar
Foi realizado o TECP sintoma-limitante com o protocolo de rampa (SILVA et al., 2003) em esteira (Centurium 300, Micromed, Brasil) através do software ErgoPC Elite® associado ao eletrocardiograma (Micromed, Brasil) com 12 canais. O teste foi realizado sob condição padrão de temperatura, pressão e umidade, respiração-por-respiração, estando o voluntário respirando em uma máscara facial sem vazamentos durante o exercício. Antes de cada teste foi realizada a calibração do equipamento para pressão, gás e volume. Para assegurar que os pacientes atingissem o esforço máximo durante o exame, foram considerados os exames onde os pacientes apresentassem uma razão de troca respiratória (R) ≥1,1 (ARENA, et al 2011).O teste foi realizado por um profissional médico em um ambiente equipado com todos os equipamentos de emergência e equipe treinada. O tempo de teste foi determinado pelo paciente, baseado no nível de dispneia e assegurado pelo médico, sendo aquele necessário para adquirir um teste de esforço máximo, mantendo a segurança do paciente, visto que todos os sinais vitais estavam sendo continuamente avaliados. (Figura 5)
37 Figura 5: realização do teste de exercício cardiopulmonar.
6.11. Medidas de desfecho
O presente estudo teve como desfechos:
6.11.1. Desfechos primários
Capacidade Funcional, medida através do VO2max;
Resposta cronotrópica, medida através da FCmax e da variação entre a frequência cardíaca inicial e a frequência cardíaca máxima (Δ FC);
Tempo de duração do TECP (T-TECP);
Tempo de recuperação do consumo de oxigênio (T1/2VO2);
Cinemática toracoabdominal, medida através das variações de volume (Δv CT; volume corrente de caixa torácica esquerda [VC CT sx] e o volume corrente de caixa torácica direita [VC CT dx]; VC CTp; VC CTa; VC AB;
6.11.2. Desfechos secundários
Ventilação minuto;
Equivalente ventilatório de CO2;
Resposta ventilatória, medido através da VM; FR; Ti/Ttot; TE; volume expiratório final de caixa torácica (VEF CT);
6.12. Intervenção terapêutica
Na fase experimental com VNI foi utilizado o suporte ventilatório com dois níveis de pressão. A VNI (Vivo 40 Bi-Nivel, General Electric Company) foi acoplado ao rosto do voluntário através de máscara facial, inicialmente foi adotado uma pressão
38
inspiratória máxima (IPAP) de 15 cmH2O e uma pressão expiratória máxima (EPAP) de 5 cmH2O, perfazendo variação pressórica de 10 cmH2O, onde o IPAP seria aumentado, mediante o conforto do paciente, até que o indivíduo atingisse um volume corrente de 6-8 ml/Kg de peso ideal, não ultrapassando o valor máximo de 20 cmH2O para o IPAP. A VNI foi administrada durante 30 minutos e imediatamente após foi realizada a aquisição da imagem através da POE durante 5 minutos e o TECP.
6.13. Processamento e análise dos dados
Foi realizada uma análise descritiva para a caracterização da amostra, utilizando medidas de tendência central e de dispersão (média, desvio padrão). Para descrição dos desfechos foi utilizado média, desvio padrão, intervalo de confiança e ganho percentual (valor após o tratamento – valor antes do tratamento/ valor antes do tratamento x 100). Após análise da normalidade (Kolmogorov-Smirnov), tratando-se de um estudo do tipo crossover, o teste t pareado foi realizado para comparar os dados de capacidade funcional e a cinemática toracoabdominal nas duas fases experimentais. Foi calculado a mínima diferença detectável (MDD) para as variáveis de VO2max (1,02 mL/Kg-1.min-1) e ΔV CT (0,138 litros) a partir do erro padrão da diferença das médias entre as fases experimentais. Foi utilizada a correlação de
Pearson para avaliar o comportamento entre as variáveis (MaVE/SC vs Δv CT) e
(DSVE vs PiMax). O nível de significância adotado para todas as medidas foi de p≤0,05. Os dados coletados foram tabulados no Microsoft Office Excel® 2007 e a análise estatística realizada através do software SPSS® 18.0.
7. Resultados
Esta pesquisa resultou em três artigos científicos originais. Os títulos dos trabalhos estão descritos abaixo e os artigos completos encontram-se nos apêndices A, B e C. São eles:
Artigo 1: Eficácia do suporte ventilatório não invasivo no incremento da tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca: uma revisão sistemática. O artigo foi submetido ao periódico Fisioterapia & Pesquisa, em março de 2014 (APÊNDICE A).
39
Artigo 2: “Impact of noninvasive ventilation in exercise tolerance in subjects with
heart failure: a crossover study”. O artigo será submetido ao periódico European Journal of Heart Failure (APÊNDICE B).
Artigo 3: “Effect of noninvasive ventilation in thoracoabdominal kinematics of
individuals with heart failure associated to cardiomegaly: a crossover study”. O artigo
será submetido ao periódico Respiratory Physiology & Neurobiology (APÊNDICE C).
8. Considerações finais
Como conclusão, a presente dissertação aponta que a VNI é eficaz em melhorar a ventilação pulmonar e cinemática toracoabdominal assim como em aumentar a tolerância ao exercício e reduzir o tempo necessário para recuperação após o exercício máximo na população com IC. Sugere-se a realização de estudos que tenham como propósito avaliar o tempo de manutenção do efeito da VNI na cinemática toracoabdominal assim como analisar o efeito da VNI na capacidade funcional durante um programa de reabilitação cardíaca.
Consideramos que os resultados evidenciados contribuíram para a consolidação das hipóteses levantadas, que a VNI contribui aumentando a capacidade funcional assim como aumenta a variação de volume de caixa torácica. Desta forma, novas estratégias de utilização da VNI podem ser utilizadas em programas de reabilitação cardíaca com o propósito de maximizar os efeitos terapêuticos e otimizar a recuperação do paciente. Entretanto, é importante salientar que é necessária a realização de mais ensaios clínicos randomizados para elucidar os mecanismos cardiorrespiratórios subjacentes a estes efeitos.
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