FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALLINE FERNANDA DE BARROS CAMARGO
EFEITO ADJUVANTE DE REABILITAÇÃO UTILIZANDO REALIDADE VIRTUAL EM PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
CAMPINAS 2019
EFEITO ADJUVANTE DE REABILITAÇÃO UTILIZANDO REALIDADE VIRTUAL EM PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências.
ORIENTADOR: LI LI MIN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA ALLINE FERNANDA DE BARROS CAMARGO, E ORIENTADA PELO PROF. DR. LI LI MIN.
CAMPINAS 2019
Agência(s): Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Nº do Proc.: 2016/25683-1.
ORIENTADOR: PROF. DR. LI LI MIN
MEMBROS:
1. PROF. DR. LI LI MIN
2. PROF. DR. RODRIGO BAZAN
3. PROFA. DRA. RACHEL PAES GUIMARÃES
Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Ao saudoso “Seu João”,
O qual me viu tão distante por todos esses anos,
O qual, na profunda tristeza que sentia, me dedicava um sorriso, O qual, em sua agonia, me dizia que eu era boa,
O qual, em seus últimos dias, não desistiu de mim, sua neta,
O qual, em suas últimas horas de consciência, segurou firme minha mão, O qual, em seu momento de dor, me deixou acompanha-lo até a porta,
Porta que lhe foi um alívio, Porta que me foi uma aflição.
Ao saudoso “meu voinho”, João Batista de Barros, Que, me vendo longe por esta produção,
Me abriu um sorriso naquela cama, naquele quarto frio, E me disse apenas com um olhar:
“Eu sabia que você viria”.
E, como ninguém, tocou fundo meu coração.
Eu vim, meu avô. Eu vi, meu avô. Eu venci, meu avô.
O tempo não volta...
Pelo tempo que não estive contigo, Meu esforço e toda a dedicação,
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP (Processo Nº: 2016/25683-1), pelo suporte e apoio financeiro para a realização desta pesquisa.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Li Li Min, pelo acolhimento na sua equipe e confiança no meu trabalho como fisioterapeuta e pesquisadora, desde a iniciação científica; bem como pela sua orientação quanto ao meu “chamado que faz o coração bater mais forte”, como bem gosta de me dizer, colaborando não só para meu crescimento profissional e acadêmico, como também, de um jeito ou de outro, para meu crescimento pessoal.
À equipe de pesquisa, Dra. Sara Almeida, Dr. Alexandre Brandão, Paulo Campos e Dra. Gabriela Castellano, que colaboraram desde o início (ou até mesmo antes!) para a realização desta pesquisa. Em especial, um enorme agradecimento para a Dra. Sara, que mesmo em um de seus momentos mais delicados – a transformação em mãe – não me negou a mão. Sou muito grata. Aliás, obrigada pela paciência, Pedrinho.
À toda a equipe do Laboratório de Neuroimagem, do Laboratório de Física Médica, do Ambulatório de Neurovascular e grupo de tecnologia assistiva do BRAINN, suporte fundamental para a execução da pesquisa. Agradeço, também, a todos que colaboraram para a realização deste processo, de uma forma ou de outra.
Aos pacientes voluntários desta pesquisa, os que foram apenas avaliados e os que dividiram quase dois meses de suas preciosas vidas comigo, colaborando para o desenvolvimento da pesquisa científica no campo da reabilitação e que, num mar de necessidades estatísticas, fizeram a diferença mais significativa e importante: compartilhando sua história comigo e confiando no meu trabalho.
Às parceiras da ASPE-Brasil, que me acolheram desde 2015, ainda em minha iniciação científica, como membro da “família ASPE” – em especial, à Isilda Assumpção, que enriqueceu minha trajetória com suas lições de sabedoria e resiliência.
Às amigas de vida, Sueli Adestro e Thais Pilon Ferro, e ao meu amigo, “irmão Francisco” e voz de minha consciência por Deus, Pe. Luiz Paulo Braga: que desenvolveram os ouvidos e olhos mais acolhedores do mundo todo diante dos meus desabafos e angústias pessoais.
Aos meus pais, Luiz e Celi, que sempre fazem o possível e o impossível por mim e minhas irmãs, e jamais duvidaram de minha capacidade. Eu faria uma página exclusivamente para agradecê-los, mas prefiro demonstrar minha gratidão dia após
Às minhas irmãs, Daniele e Christine, que, cada uma com seu jeito, me deram estímulos para continuar, inclusive Chris sendo minha “irmãe” (desde sempre). Aproveito, aqui, e agradeço a toda a minha família pelo apoio.
Ao Helton, meu companheiro e amigo, pela fé que depositou (e deposita) em mim quando eu mesma já não tinha (tenho), por ter me acolhido e por demonstrar, todos os dias, aquilo que a humanidade tem tanta dificuldade em compreender e praticar. Vamos um passo de cada vez, mas vamos juntos. Obrigada por me impulsionar.
Ao meu padrinho, tio João Eduardo de Camargo, o agradecimento especial por ter motivado minha escolha pela Fisioterapia, desde a infância, pelo desejo de fazer algo concreto e devolver o movimento aos que o perderam por algum motivo. Talvez não saiba, tio, mas estou aqui por você, também. Agora, mais do que nunca.
Ao meu avô, meu querido avô, pelo qual lutei até o fim e, hoje, espero que compreenda minha ausência – que nada corrigirá... No seu jeitinho simples de ser, viu a vida com mais complexidade do que qualquer um poderia ver, e acompanhou minhas lutas, mesmo de tão longe... O tempo não para, meu avô, mas nos encontraremos novamente um dia e você poderá dizer, de novo, com aquele sorriso no olhar: “cê conseguiu, fia, bão demais, voou bastante”.
Para concluir meus agradecimentos, cito e agradeço abertamente, aqui, pelas contribuições de seus trabalhos (não relacionados a este em específico, mas grande elemento da construção de minha carreira e pensamento crítico), ao grande Prof. Dr. Marcelo Gleiser, que discute brilhantemente os limites da ciência e espiritualidade: “a
maioria das pessoas no mundo tem uma fé. Você irá olhar para o mundo de uma forma espiritualizada. (...) Somos criaturas feitas de partes de estrelas que morreram há bilhões de anos e mesmo assim questionam a própria existência. ‘Quem somos, para onde vamos…’. Isso mostra que não é possível olhar o ser humano apenas através de uma lente científica, mas de forma plural. Como um ser que filosofa, faz arte e que tem algum tipo de fé.”
Assim, não menos importante (muito pelo contrário, o mais importante para mim), agradeço a Deus, única e especialmente, pelo dom da fortaleza para manter firme meu caráter nas tribulações; pelo dom do entendimento para entender intuitivamente as verdades reveladas; e pelo dom da ciência, que me capacita a aperfeiçoar as habilidades às quais respondo segundo seus desígnios. Onde houver ódio que eu leve o amor...
“Mas, no final, é só uma coisa passageira, essa sombra. Mesmo a escuridão deve passar. (...) Desonesto é aquele que diz adeus quando a estrada escurece. (...) Ações não valerão menos porque não foram elogiadas. (...) Tudo que temos de decidir é o que fazer com o tempo que nos é dado.”
Sintomas motores que afetam a funcionalidade são comuns após um acidente vascular cerebral (AVC), considerado um grande problema de saúde pública e uma das principais causas de incapacidade funcional no mundo todo. A recuperação do paciente dependerá de sua habilidade individual de neuroplasticidade, mas também de sua aderência, envolvimento e acesso aos serviços de reabilitação. Neste contexto, a fisioterapia, vista como método tradicional de reabilitação, segue desenvolvendo técnicas e métodos para a otimização de seus resultados, entre elas, a realidade virtual (RV) como adjuvante do tratamento proposto. Este trabalho teve como objetivo investigar quais são os efeitos da RV aplicada como ferramenta adjuvante do tratamento da fisioterapia convencional em pacientes pós AVC isquêmico na fase crônica. Quatorze pacientes com AVC isquêmico crônico foram randomizados e submetidos ao tratamento com fisioterapia (grupo controle) ou fisioterapia mais RV (grupo experimental), numa frequência de duas vezes por semana, ao longo de seis semanas, e avaliados antes e após a intervenção do grupo, através dos instrumentos: Escala de Fugl-Meyer (EFM), Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), Timed Up and Go
Test (TUGT) e Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Como análise complementar,
também foi realizada a aquisição de imagens funcionais de ressonância magnética (3T, Phillips Achieva®) para verificação de possíveis efeitos da RV na conectividade funcional da rede motora e Default Mode Network. Foi observado um pequeno aumento da conectividade funcional entre a rede motora e o córtex motor contralesional no grupo experimental, sugerindo a ativação de mecanismos de compensação para a reorganização cortical e um padrão diferenciado de ativação de conectividade funcional. Todos os pacientes demonstraram ganhos em todas as variáveis de estudo, independente do grupo, sem diferenças significativas entre os grupos (p>0,05), e sem efeitos adversos relacionados à aplicação de RV, sugerindo que seu uso como adjuvante pode gerar efeitos positivos para a função de membro superior, membro inferior, marcha e equilíbrio de pacientes pós-AVC. Esta pesquisa fornece novas possibilidades de investigação da RV não-imersiva e específica como adjuvante de reabilitação para pacientes pós AVC, também colaborando com o desenvolvimento científico da fisioterapia e seus domínios e incentivando novas investigações sobre o tema.
Motor symptoms that affect functionality are very common after a stroke, considered a major public health problem and one of the leading causes of functional disability worldwide. The recovery will depend on the individual neuroplasticity ability, but also on their adherence, involvement and access to rehabilitation services. In this context, physiotherapy as a traditional method of rehabilitation continues to develop techniques and methods for the optimization of its results, such as virtual reality (VR) as adjuvant of the proposed treatment. This study aimed to investigate the effects of VR as an adjuvant to the treatment of conventional physiotherapy in patients with chronic ischemic stroke. Fourteen patients with chronic ischemic stroke were randomized and submitted to treatment with physiotherapy (control group) or physiotherapy plus VR (experimental group) at a frequency of twice a week over six weeks, and were evaluated before and after the intervention through the instruments: Fugl-Meyer Assessment, Berg Balance Scale, Timed Up and Go Test and Montreal Cognitive Assessment. As a complementary analysis, functional magnetic resonance imaging (3T, Phillips Achieva®) was also perform to verify the possible effects of VR on the motor network and Default Mode Network functional connectivity. A small increase in the functional connectivity between the motor network and the contralesional motor cortex was observe in the experimental group, suggesting the activation of compensatory mechanisms for cortical reorganization and a differentiated pattern of activation of functional connectivity. All patients showed gains in all variables, regardless of group, without significant differences between groups (p>0.05), and without adverse effects related to VR application, suggesting that their use as an adjuvant may generate positive effects for upper and lower limb function, gait and balance of post-stroke patients. This research provides new possibilities for investigation of non-immersive and specific VR as a rehabilitation adjuvant for post-stroke patients, also collaborating with the scientific development of physiotherapy and its domains and encouraging further research on the subject.
Quadro 1. Protocolo de intervenção para os grupos do estudo... 44
Figura 1. Cinesioterapia... 44
Figura 2. Postura em sedestação para aplicação da RV para membro superior (montagem de quebra-cabeças, Gesture Puzzle) ... 45
Figura 3. Postura em ortostatismo para aplicação da RV para membro inferior (marcha estacionária, Gesture Maps) ... 46
Figura 4. Fluxograma de recrutamento e seleção dos pacientes ... 49
Gráfico 1. Comparação dos escores da EFM, EFM-mMS e EFM-mMI nos momentos pré e pós intervenção para cada participante, grupo controle (n=7) ... 56 Gráfico 2. Comparação dos escores da EFM, EFM-mMS e EFM-mMI nos momentos pré e pós intervenção para cada participante, grupo experimental (n=7) ... 57 Gráfico 3. Teste de correlação de Spearman entre as variáveis do estudo, pós intervenção, para a amostra total (n=14) ... 58 Figura 5. Conectividade funcional de rede motora observada no grupo controle ... 60
Figura 6. Conectividade funcional de rede motora observada no grupo experimental: contralesional ... 61
Figura 7. Conectividade funcional de rede motora observada no grupo experimental: ipsilesional ... 63
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes do grupo controle e grupo experimental (n=14) ... 51
Tabela 2. Diferenças individuais para as variáveis EFM, EEB e TUGT, pré e pós intervenção ... 52
Tabela 3. Diferenças intra-grupo para as variáveis motoras (pré e pós intervenção) ... 53
Tabela 4. Diferenças intra-grupo para os segmentos EFM-mMS e EFM-mMI (pré e pós intervenção) ... 53
Tabela 5. Comparação de médias pré e pós intervenção para as variáveis EFM-mMS, EFM-mMI, EEB, TUGT e MoCA ... 54
Tabela 6. Diferenças intra e entre grupos para a variável MoCA ... 58
Tabela 7. Regiões anatômicas de aumento da conectividade funcional da rede motora de pacientes pós AVC submetidos às intervenções de fisioterapia ou fisioterapia acrescida por RV ... 59
AIT Ataque isquêmico transitório
AVC Acidente vascular cerebral
AVDs Atividades de vida diária
DMN Default Mode Network
EEB Escala de Equilíbrio de Berg
EFM Escala de Fugl-Meyer
EFM-mMI Escala de Fugl-Meyer motora para Membro Inferior EFM-mMS Escala de Fugl-Meyer motora para Membro Superior
EVA Escala Visual Analógica para dor
FC Frequência cardíaca
FNP Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
FR Frequência respiratória
MoCA Montreal Cognitive Assessment
MRC Medical Research Council
MI Membro inferior
MS Membro superior
NUI Interface Natural de Usuário
PA Pressão arterial
RV Realidade Virtual
SNMS Síndrome do neurônio motor superior
SpO2 Saturação periférica de oxigênio
TUGT Timed Up and Go Test
1. Introdução ... 16
1.1. Acidente Vascular Cerebral ... 16
1.1.1. Definição e etiologia ... 16
1.1.2. Epidemiologia ... 16
1.1.3. Fatores de risco e designação das fases pós AVC ... 17
1.2. Hemiparesia e aspectos motores após o AVC ... 19
1.2.1. Alterações fisiológicas no sistema motor ... 19
1.2.2. Recuperação motora e funcional ... 20
1.2.3. Impacto e aderência à reabilitação ... 22
1.3. Fisioterapia e reabilitação ... 23
1.3.1. Cinesioterapia e treinamento funcional ... 25
1.3.2. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva ... 26
1.3.3. Frequência e intensidade da reabilitação... 27
1.3.4. Acesso aos serviços de Fisioterapia e reabilitação no Brasil ... 28
1.4. Realidade virtual e reabilitação ... 29
1.4.1. RV imersiva e não-imersiva ... 30
1.4.2. Impacto da RV na reabilitação ... 30
1.5. Justificativa e relevância do estudo ... 32
2. Objetivos ... 33 2.1. Objetivo primário ... 33 2.2. Objetivos secundários ... 33 3. Materiais e Métodos ... 34 3.1. Desenho do estudo ... 34 3.2. Casuística ... 34
3.2.1. Aspectos éticos da pesquisa ... 34
3.2.2. Infraestrutura ... 35
3.3. Critérios de inclusão e exclusão ... 36
3.3.1. Critérios de inclusão... 36
3.3.2. Critérios de exclusão... 36
3.4. Avaliação clínica ... 36
3.4.1.3. Timed Up and Go Test (TUGT) ... 38
3.4.2. Avaliação cognitiva ... 39
3.4.2.1. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ... 39
3.4.3. Avaliação geral ... 39
3.4.3.1. Escala Visual Analógica para dor (EVA) ... 40
3.4.3.2. Escala de Ashworth modificada ... 40
3.4.3.3. Escala de Rankin modificada ... 40
3.4.3.4. Medical Research Council Scale (MRC) ... 41
3.4.3.5. Goniometria ... 41
3.5. Aquisição de imagens de ressonância magnética ... 41
3.5.1. Imagem estrutural ... 41
3.5.2. Imagem funcional ... 42
3.6. Protocolo de intervenção ... 42
3.6.1. Fisioterapia ... 42
3.6.2. Treinamento funcional com RV ... 44
3.7. Diário de campo da pesquisa ... 45
3.8. Análise dos dados clínicos ... 46
3.9. Análise das imagens ... 47
4. Resultados ... 48
4.1. Caracterização da amostra e grupos de estudo ... 48
4.2. Resultados clínicos ... 52
4.3. Conectividade funcional ... 59
5. Discussão ... 64
5.1. Observações sobre a experiência de aplicação da realidade virtual e experiência do usuário ... 68
5.2. Limitações da pesquisa ... 69
6. Conclusão ... 71
7. Referências ... 72
Anexos ... 79
Anexo 1: Parecer Consubstanciado do CEP/FCM-UNICAMP ... 79
Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 86
INTRODUÇÃO
1.1. Acidente Vascular Cerebral
1.1.1. Definição e Etiologia
O acidente vascular cerebral (AVC) é definido pela World Health Organization (WHO) como um evento de instalação progressiva rápida e abrupta, com perturbação focal ou generalizada da função cerebral que dura pelo menos 24 horas ou leva à morte, sem evidência de outra causa que não seja vascular.1
De acordo com essa definição, e a atribuição do evento a uma etiologia primariamente vascular, o AVC pode ser classificado em dois tipos principais: AVC isquêmico, ocorrendo em aproximadamente 80% da totalidade dos casos, caracterizado pela oclusão do vaso sanguíneo ou redução da perfusão cerebral; e AVC hemorrágico, definido como ruptura do vaso, por exemplo, em casos de aneurismas, gerando extravasamento do sangue.2 Em ambas as classificações ocorre
deficiência de suprimento sanguíneo nos tecidos cerebrais adjacentes e, consequentemente, a um processo de alterações no metabolismo celular pela diminuição de oxigênio e glicose, elementos fundamentais para a produção de energia nas células cerebrais. A lesão ocasionada pelo AVC, portanto, diminui o metabolismo das células naquela região e, iminentemente, podem levar à morte celular e prejuízo funcional.
1.1.2. Epidemiologia
O AVC é considerado um problema de saúde pública e uma das maiores causas de perda de expectativa de vida; é a segunda causa de morte e a terceira causa de deficiências no mundo, afetando a qualidade de vida e a produtividade pessoal, além do desenvolvimento socioeconômico dos países.3 Cerca de 15 milhões
de pessoas sofrem AVC por ano, no mundo todo; destes, aproximadamente 5,7 milhões vão a óbito em decorrência da doença.4
Nas últimas décadas, países em desenvolvimento vêm apresentando uma tendência crescente de morbidade e mortalidade por AVC, contrastando com a queda dos mesmos indicadores nos países desenvolvidos.5 Nesse cenário, o Brasil
velocidade lenta quando comparado a países desenvolvidos.6 No ano de 2016, o AVC
do tipo isquêmico foi responsável pela maioria dos óbitos pela doença no Brasil (61,8%). Em contrapartida, o AVC do tipo hemorrágico foi mais prevalente em mulheres – grupo que também apresentou maior prevalência de anos de deficiência.5
De acordo com a região anatômica onde ocorre e extensão da lesão provocada, o AVC pode levar a comprometimento de diversas funções, sendo as cognitivas e motoras as mais frequentemente afetadas. De acordo com a Stroke Association, 4 a cada 10 pacientes pós AVC relatam que as deficiências motoras são as “mais difíceis de lidar”.7 Cerca de 35% dos sobreviventes com hemiparesia de
membro inferior não recuperam sua função adequada; e 20 a 25% de todos os sobreviventes terão incapacidade de deambular sem uma assistência física completa. Ainda, 65% dos pacientes não conseguirão utilizar a mão afetada em suas atividades usuais mesmo após 6 meses.8 No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de
2013 estimou que mais de 2 milhões de pessoas sofreram um AVC, sendo aproximadamente 560 mil com incapacidade grave (prevalência de incapacidade de 29,5% em homens e 21,5% em mulheres), aumentando com a idade e em grupos de nível de escolaridade baixa. A frequência de indivíduos com algum tipo de deficiência é alta (25 a 35%), demonstrando a importância da reabilitação para pacientes pós AVC.9
1.1.3. Fatores de risco e designação dos estágios pós AVC
Similar à outras doenças de origem vascular, o AVC possui fatores de risco modificáveis e não modificáveis – neste subtipo, por exemplo, encontra-se a idade (o risco para a ocorrência de um AVC dobra a cada década a partir dos 55 anos de idade), o gênero (mulheres têm risco maior, pela associação do gênero a outros fatores de risco como uso de contraceptivos orais e gestação com histórico de pré-eclâmpsia ou eclampsia), hereditariedade (há um risco aproximadamente 30% maior de ocorrência de um AVC em um indivíduo com histórico familiar), e fatores genéticos, tais quais a raça (negra) e condições de nascimento (baixo peso). Os fatores modificáveis são conhecidos como hábitos de vida e são passíveis de abandono, mudança ou controle, como por exemplo: hipertensão arterial, tabagismo, etilismo, sedentarismo, obesidade, dieta pobre em nutrientes (como o potássio) e/ou com excesso de sódio, diabetes e hipercolesterolemia.
Existem, ainda, fatores de risco adicionais que estão sendo questionados e investigados por pesquisas recentes, entre eles a localização geográfica, fatores socioeconômicos (provavelmente relacionado com o acesso dificultado a um sistema de saúde de qualidade) e hábitos e qualidade do sono.10 Estes aspectos caracterizam
o AVC como uma doença passível de prevenção, tanto em âmbito primário quanto secundário, visto que o histórico de um AVC prévio, ataque isquêmico transitório (AIT) ou infarto, aumenta a chance de um novo AVC vir a ocorrer.
Após o AVC, é comum a classificação do tempo em fases, caracterizando janelas de tratamento, recuperação e características fisiopatológicas de cada período. A primeira delas corresponde à fase hiperaguda, isto é, as primeiras seis horas após o evento. É neste momento que pode haver indicação de trombólise para restauração do fluxo sanguíneo deficitário, através da desobstrução via intravenosa em combinação com agentes trombolíticos. Até 7 dias após o AVC posiciona-se a fase aguda, com a instauração das respostas fisiopatológicas relacionadas à lesão, como a delimitação da zona de penumbra (ou seja, a região adjacente ao ponto de isquemia original do tecido cerebral, mas que está em risco de isquemia irreversível). A intervenção adequada na fase hiperaguda pode limitar a expansão da zona de penumbra e, por consequência, minimizar as consequências do AVC.
Com a fase subaguda, os processos de recuperação e reabilitação são ativamente iniciados. Nesta fase, o paciente pode demonstrar uma recuperação espontânea, mas obtém os maiores ganhos através das intervenções terapêuticas, como as propostas pela fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, nutrição, fonoaudiologia e demais membros da equipe multidisciplinar. O processo de reabilitação pode se estender por meses e até anos, na fase crônica pós AVC.11
Além destas classificações, a recuperação pós AVC pode ser classificada também em estágio flácido (com presença de hipotonia, perda motora e sensorial geral e severa no hemicorpo afetado), estágio de recuperação (evolução da hipotonia para a normotonia, normalmente ocorrendo no sentido distal-proximal) e estágio espástico (evolução para hipertonia e espasticidade, sendo variável de acordo com a região e extensão da lesão).
1.2. Hemiparesia e aspectos motores após o AVC
Dentre as incapacidades, dificuldades ou limitações geradas por um AVC, se destacam as que afetam o sistema motor, sendo frequentemente relatada a hemiparesia: fraqueza muscular, déficit sensoriomotor e assimetria postural, que pode levar à perda do controle motor no lado do corpo contralateral à lesão cerebral. Aproximadamente 90% de todos os pacientes demonstrarão algum nível de prejuízo motor com hemiparesia, seja severa, moderada ou leve.12,13
As alterações motoras decorrentes da hemiparesia são, muitas vezes, passíveis de adaptações no ambiente e reabilitação intrínseca para inclusão e acomodação do indivíduo; se estas adaptações não são fornecidas e a reabilitação não obtém sucesso funcional, as alterações motoras podem contribuir para a frustração e afetar substancialmente a qualidade de vida da pessoa.14 Esta, portanto,
tende a ser melhor nos pacientes com uma melhor atividade funcional.15
1.2.1. Alterações fisiológicas no sistema motor
Numa contração muscular fisiológica adequada (“normal”), há o recrutamento com êxito de unidades motoras (unidade funcional do músculo, composta pelo neurônio motor alfa, seu axônio e as fibras musculares inervadas por ele). A ativação das unidades motoras ocorre através das fibras aferentes do tipo I-a, que transmite informações sensoriais advindas dos receptores de fusos musculares e interpretam a velocidade do estiramento muscular, enviando inputs para os neurônios motores alfa que, por sua vez, transmitem impulsos eferentes ao músculo, causando a contração muscular.16
Após o AVC, as regiões danificadas interferem na transmissão de sinais para a medula espinhal, levando ao recrutamento ineficiente de fibras musculares e caracterizando a conexão biológica entre a lesão cerebral e o padrão motor periférico.17,18 São observadas importantes alterações fisiológicas no sistema motor
que comprometem a capacidade de geração de força e movimento, como: perda de unidade motoras por perturbações na condução nervosa periférica, alterações na ordem de recrutamento de unidades motoras e alterações nas propriedades mecânicas dos músculos – que podem sofrer atrofia por inatividade, modificando o tamanho e padrão bioquímico das células musculares. Alterações nas propriedades
contráteis, como o tempo de contração muscular, também são observadas, sujeitando as fibras musculares à fadiga rapidamente, resultando numa menor resistência e pobre qualidade de movimento e performance em atividades repetitivas8,19, que
compõem uma das bases do tratamento neurofuncional.
Além das alterações referentes às unidades motoras e atrelada à lesão original, o AVC comumente causa a espasticidade, uma desordem de hiperexcitabilidade do reflexo de alongamento muscular manifestada clinicamente como um aumento do tônus muscular, observada principalmente em movimentos de alongamento rápido (velocidade-dependente), como um componente da síndrome do neurônio motor superior (SNMS). A espasticidade é mais frequente em músculos flexores do membro superior e extensores do membro inferior, gerando o “padrão motor pós AVC”. Dois fatores podem contribuir para a ocorrência da espasticidade: o aumento da excitabilidade dos fusos musculares e o processamento anormal dos
inputs sensoriais do fuso muscular na medula espinhal, levando a uma ativação
reflexa excessiva dos neurônios motores alfa.16 A hiperexcitabilidade do reflexo de
alongamento, além da espasticidade, ocasiona o clônus (contrações musculares repetidas, involuntárias, em resposta a um alongamento súbito) e a hiperreflexia (reflexos excessivamente ativos ou responsivos).
1.2.2. Recuperação motora e funcional
O AVC possui uma variedade de desfechos: em alguns casos, há uma rápida melhora e pronto estabelecimento do paciente, outros, no entanto, podem ter um grande impacto e uma escassez de melhorias.20,21 Em um estudo medindo os
danos neurológicos após o processo de reabilitação, foi observado que 11% dos pacientes admitidos permaneceram com danos severos ou muito severos, 11% permaneceram com danos moderados, e 47% com danos leves; e cerca de 31% dos pacientes alcançaram um nível funcional considerado normal.20 Ainda que a
recuperação motora seja alcançada após um AVC, no geral, é incompleta.
A recuperação após o AVC obedece a habilidade individual de neuroplasticidade, que sofre interferência também da localização anatômica e tamanho ou extensão da lesão. Como citado no item 1.1.3 (“Fatores de risco e
designação das fases pós AVC”), a recuperação espontânea (isto é, intrínseca ao
frequentemente antes dos seis meses. Muitas das habilidades motoras afetadas são reestabelecidas através do processo de restituição do fluxo sanguíneo com resolução da anóxia, edema e isquemia tecidual, além de processos de reorganização cortical e estrutural ao redor da lesão, em outra região ipsilateral ou até mesmo no hemisfério contralateral à lesão.20 Quando em pessoas hígidas, há uma interação equilibrada
entre os hemisférios cerebrais; todavia, após uma lesão hemisférica, essa interação sofre modificações: o hemisfério contralesional passa a agir de forma inibitória com relação ao hemisfério ipsilesional e, ao mesmo tempo, sofre uma hiperexcitabilidade cortical. Esse mecanismo, conhecido como inibição ou desequilíbrio inter-hemisférico, pode operar e influenciar na recuperação motora pós AVC.22
Em estudo anterior do nosso grupo, foi observado um aumento da conectividade funcional entre o córtex motor contralesional e, também, mudanças associadas a redes não-motoras, comparando um grupo de pacientes com AVC ocorrido até 4 meses e um grupo de indivíduos saudáveis. A recuperação motora em pacientes que possuem uma integridade do córtex sensoriomotor ipsilesional e do trato corticoespinal pode acontecer mais rapidamente, sendo que, em pacientes que não possuem essa mesma integridade estrutural, pode ocorrer o recrutamento do córtex sensoriomotor contralateral para recuperar a função motora.23
Estudos com a população crônica pós AVC sugerem que os maiores ganhos motores estão associados a uma maior normalização da ativação hemisférica enquanto que resultados funcionais piores são correlacionados a ativações exageradas nas áreas sensoriomotoras durante o movimento do hemicorpo afetado. A normalização da ativação cerebral, em grande parte, está relacionada com a integridade cortical ipsilesional24, corroborado pelos apontamentos realizados por
Almeida et al. (2016). Estes achados sugerem que, após a ocorrência de um desequilíbrio inter-hemisférico, a normalização da ativação das redes funcionais sensoriomotoras, está geralmente conectada a uma melhor recuperação motora após o AVC; não obstante, cada paciente poderá responder de diferentes formas de acordo com mecanismos compensatórios e integridade estrutural individual. A diminuição dos ganhos motores pode estar relacionada à extensão da lesão.24 Nesse sentido, a
fisiologia e plasticidade inata são fatores importantes que constituem a base dos ganhos funcionais e motores, que poderão ser otimizados com um processo de
reabilitação dedicado ao paciente e alcançados até mesmo meses ou anos após o evento.14,18
1.2.3. Impacto e aderência à reabilitação
Os prejuízos impostos pelo AVC podem afetar todas as esferas da vida do sobrevivente. Mesmo com terapias intensivas, até 30% dos pacientes permanecem com incapacidades funcionais14: apenas 5% a 20% recuperam totalmente a função do
membro superior que foi afetado, e cerca de 66% ficam totalmente sem a funcionalidade, mesmo após seis meses da lesão. Cerca de 40% não conseguem deambular de forma independente mesmo em ambientes internos, e apenas 18% de toda a população pós AVC mantém a deambulação sem limitações funcionais.25 A
perda ou dificuldade de mobilidade é frequentemente vista como uma das sequelas mais devastadoras após o AVC, sendo a recuperação e otimização da marcha um dos objetivos primários da reabilitação.26
Além das dificuldades motoras evidenciadas, os prejuízos emocionais, como a depressão e a ansiedade, são comuns após o AVC e estão associados a um aumento nas taxas de mortalidade e a um declínio dos resultados funcionais. A depressão pode ocorrer em até 33% da população sobrevivente e compromete a participação ativa e o engajamento do paciente em seu processo de reabilitação.26
Deficiências cognitivas também se fazem presente em 20% a 80% dos pacientes27, e
podem persistir, durante anos, em muitos pacientes. Como os prejuízos motores e cognitivos possuem prognóstico independente, é comum e recomendado que a avaliação clínica de ambos seja realizada como procedimento de rotina.
No Brasil, o AVC ocorre mais frequentemente em idade produtiva economicamente (30 a 59 anos) e na população idosa (acima dos 65 anos), aumentando a propensão para problemas sociais, emocionais e cognitivos, sendo que pacientes entre 30 e 59 anos demonstram deficiências mais intensas, de acordo com estudo de 2015.Entre os pacientes com maiores prejuízos devido ao AVC no país, aqueles com nível educacional mais baixo e de zonas rurais representam a maior parcela de afetados, em concordância com outros estudos anteriores, sendo fator associado à piora funcional a longo prazo para os sobreviventes.9 A somatória destes
fatores ilustra situações de exclusão e marginalização dos pacientes, agravadas pela instalação de deficiências.
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, as informações sobre o acesso, qualidade e disponibilidade dos serviços de saúde e reabilitação no que diz respeito à população pós AVC são baixas, sendo possível observar, através de estudo de 2016, que apenas 30,8% da amostra do referente estudo tiveram acesso aos serviços de reabilitação após três meses da ocorrência do AVC. Numa outra investigação, 26% dos acometidos por um AVC nunca tiveram acesso a um tratamento fisioterapêutico, mesmo após cerca de 5 anos após o AVC. Em outra pesquisa, 34,4% dos pacientes tinham algum grau de dependência funcional após 6 meses.28 A utilização de serviços de saúde é, no geral, um fenômeno complexo, que
sofre influência de fatores sociais, econômicos e culturais do próprio paciente e do sistema de saúde.29 A falta de um suporte adequado à reabilitação após o AVC pode
contribuir significativamente para a piora funcional do paciente.
Ademais, a aderência ao tratamento depende de aspectos individuais (como a gravidade do AVC, condições ou comorbidades pré-existentes, motivação pelo tratamento, cognição e sintomas depressivos), aspectos socioculturais (como apoio da família, políticas sociais e estigmas), e aspectos ambientais (como o custo dos programas de reabilitação, acesso ao transporte e facilidade de acesso aos equipamentos necessários).26 Considerando estes fatores, é importante criar
estratégias que forneçam o atendimento necessário, com bom custo-benefício, promovendo a re-inclusão do paciente na sociedade à qual pertence e minimizando possíveis danos relacionados ao estigma e preconceito, contribuindo para a melhora da qualidade de vida e, por conseguinte, possibilitando uma melhor resposta funcional ao protocolo de reabilitação proposto, caracterizando o ciclo de assistência ao paciente pós AVC.
1.3. Fisioterapia e reabilitação
O tratamento após o AVC envolve a criação e a implementação de programas efetivos e/ou intensivos de reabilitação, a fim de incrementar a recuperação. A atenção multidisciplinar, transdisciplinar e interdisciplinar se faz fundamental para a reabilitação, além de permitir a prevenção de complicações
secundárias e colaborar para a melhora da qualidade de vida do paciente, que passa a ser enxergado em sua globalidade, como ser único, complexo e indivisível.18,30
A fisioterapia, neste contexto, é vista como o método tradicional de reabilitação, atuando na recuperação ou aperfeiçoamento das habilidades motoras perdidas ou impactadas, como o alcance e a preensão de membro superior, a marcha e o equilíbrio, alguns dos maiores objetivos do programa de reabilitação. Além disso, a prática de atividade física, principalmente no âmbito da reabilitação, é efetiva para a promoção da plasticidade neural, promovendo, de acordo com as particularidades fisiológicas de cada paciente, angiogênese cerebral, liberação de fatores neurotróficos e maior regulação da ativação de unidades motoras.31
O desenvolvimento de técnicas de reabilitação física segue um curso bem definido de acordo com o surgimento dos conhecimentos neurocientíficos. O conhecimento neurofisiológico, por exemplo, permitiu a criação de metodologias conhecidas, como os métodos de Bobath, Brunnstrom e a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), entre as décadas de 1950 e 1960. A neuropsicologia também contribuiu para o estudo da reabilitação física, colaborando para a teoria do aprendizado ou reaprendizado e controle motor, estabelecida em meados de 1980. Esta, por sua vez, atribui ao cérebro a capacidade de recuperação, mas destaca a influência que o ambiente e eventos após a lesão podem gerar nessa progressão da recuperação. Desta forma, a teoria e modelo do aprendizado motor para a reabilitação pós AVC sugere que a maior interferência da reabilitação, seja positiva ou negativa, é a escolha do método em conjunto com o ambiente onde é realizado o treinamento, a prática do indivíduo, repetições de movimento (muitas repetições são necessárias para a aquisição da habilidade em questão) e as experiências pelas quais ele passa.32,33
Em revisão sistemática de 2014, Pollock et al., buscando determinar se uma abordagem ou técnica de reabilitação é mais efetiva para a recuperação da funcionalidade e mobilidade de pacientes pós AVC, indicam que não há comprovação desta hipótese. Os autores sugerem que o programa de reabilitação não deve ser limitado a uma ou a um grupo de técnicas, mas devem ser utilizadas várias abordagens, desde que bem definidas, bem descritas e baseadas em evidências científicas para tal.33 O treinamento de tarefas em padrões de alto número de
repetições faz parte do mecanismo básico de ação da reabilitação, associando-se com muitas intervenções que demonstram aumento da função motora.25
Atualmente, é preconizado que o paciente não seja considerado passivo ao seu processo de reabilitação, colocando-o como ser ativo e responsável pela otimização de sua própria recuperação. Assim, o fisioterapeuta, com seu conhecimento, guia o paciente através de instruções, explicações, demonstrações e assistências, dando o feedback necessário sobre a performance e os resultados alcançados pelo paciente. Todavia, o processo de reabilitação pode ser entediante e desmotivador para o indivíduo, uma vez que demanda exercícios com altas repetições e o engajamento e participação do paciente são fatores essenciais para o sucesso terapêutico: o desinteresse pela reabilitação torna a mesma prolongada, exaustiva e mais cara para o paciente.34
Seguindo as Diretrizes para a Reabilitação e Recuperação do AVC Adulto publicada em 2016, os autores reforçam que não há superioridade de determinadas abordagens em comparação com outras. Um programa de reabilitação baseado em evidências preza pelo treinamento de tarefas funcionais de membro superior e mobilidade, e exercícios de equilíbrio praticados de acordo com as necessidades pessoais, os desafios e capacidades de cada paciente, praticadas repetidamente, com progressão da dificuldade e frequência (nível de evidência A), sendo que os exercícios podem providenciar tratamento complementar para sintomas depressivos, vistos como um potencial efeito negativo na recuperação funcional (nível de evidência B).26
Isto posto, a combinação de técnicas fisioterapêuticas e o número alto de repetições do movimento proposto parece desempenhar melhor potencial na recuperação de pacientes pós AVC.
1.3.1. Cinesioterapia e treinamento funcional
A cinesioterapia ou exercício terapêutico é o treinamento planejado de movimentos, posturas ou atividades corporais com fins de prevenção, tratamento, otimização e restauração. A elaboração de um plano de tratamento cinesioterapêutico é individualizada, atendendo particularidades e peculiaridades de cada caso, implementando uma ampla gama de atividades e técnicas, voltadas para a função e independência e demais objetivos apresentados na relação paciente-fisioterapeuta. Entre as atividades previstas na cinesioterapia, pode-se citar: o condicionamento e
recondicionamento, exercícios de desempenho muscular, técnicas de alongamento muscular e mobilização articular, técnicas de controle motor, exercícios de equilíbrio e treinamentos funcionais específicos.35 Para o sucesso de um programa
cinesioterapêutico, se faz necessário que o mesmo seja pautado em conhecimentos específicos, como biomecânica e neurofisiologia do movimento.
Independente da combinação de exercícios propostos, é fundamental que o plano cinesioterapêutico seja seguro e forneça a informação de segurança para o paciente, tanto na sua forma ativa quanto na sua forma passiva. O uso de medicamentos e histórico de sedentarismo, por exemplo, podem afetar a relação de segurança entre o exercício e o paciente e cabe ao fisioterapeuta guia-lo da melhor forma para aprimorar resultados e alcançar os objetivos delineados.
1.3.2. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é uma técnica que padroniza a movimentação articular, possibilitando a geração de efeitos positivos na amplitude de movimento e funcionalidade, além de, quando acrescida de resistência, colaborar para o incremento de força muscular.36,37 Utiliza padrões de facilitação que
combinam os três planos anatômicos, realizando movimentos em espiral e diagonal. Os possíveis mecanismos de ação fisiológica da FNP envolvem a inibição autogênica, a inibição recíproca, o relaxamento de estresse e a teoria das comportas.
Na inibição autogênica, o músculo contraído ou alongado diminui a sua excitabilidade através dos sinais inibitórios disparados pelos órgãos tendinosos de Golgi. As fibras aferentes enviam sinais para a medula espinhal que, por sua vez, ativa neurônios inibitórios, que se comunicam com o neurônio motor alfa, diminuindo a excitabilidade muscular. Através desse mecanismo, a FNP alcança a diminuição da tensão no músculo-alvo e permite um melhor alongamento.37
Na inibição recíproca, a musculatura oposta é contraída voluntariamente ao movimento realizado, causando a diminuição da atividade nervosa no músculo-alvo. Dessa forma, o músculo oposto contrai-se e o músculo-alvo relaxa, colaborando para uma harmonia das forças musculares.37
No relaxamento de estresse, o músculo sob constante estresse (tensão) é submetido ao movimento de estiramento, relaxando aos poucos, de acordo com a
perda da resistência do material viscoelástico do músculo, gerando uma adaptação ao movimento proposto.37
Por fim, a teoria das comportas se refere à ocorrência de dois receptores sendo ativados por dois tipos de estímulo exatamente ao mesmo tempo, normalmente tendo o estímulo doloroso como um desses estímulos. Na FNP, solicita-se ao paciente que resista ao movimento proposto pelo fisioterapeuta, gerando uma grande força e, ao mesmo tempo, um grande alongamento, forçados ao máximo, sendo estímulos interpretados como potencialmente danosos. Através dos sinais enviados para a medula espinhal e para os neurônios motores, há a adaptação dos órgãos tendinosos de Golgi, diminuindo sua inibição. Com o aumento do alongamento e maior estabilidade da função dos órgãos tendinosos de Golgi, o músculo pode ser capaz de aumentar a produção de força.37
O maior objetivo da FNP é promover a funcionalidade, seja por meio da inibição de determinados movimentos ou padrões, o fortalecimento das estruturas danificadas e o relaxamento das estruturas tensionadas, facilitando a adequação neuromuscular e proprioceptiva do indivíduo com o favorecimento de ações voluntárias de contração e controle motor, além do equilíbrio entre agonistas, antagonistas e sinergistas, estimulando o aprendizado de um padrão funcional de movimentos.
1.3.3. Frequência e intensidade da reabilitação
O programa de reabilitação pós AVC tem três propósitos centrais: observação de disfunções instaladas, melhora da função motora e a prevenção de outros danos potenciais.31 No entanto, não existe um consenso sobre a frequência
das sessões de intervenção. French et al., em trabalho de revisão sistemática, relatam como evidência de qualidade moderada que os efeitos do treinamento repetitivo neurofuncional pós AVC não são modificados pelo tipo de intervenção, tampouco por sua dosagem ou tempo de prática após o AVC.25 Alguns autores sugerem que
sessões entre 30 e 60 minutos, praticadas 5 a 7 dias por semana (isto é, uma modalidade intensiva de reabilitação), podem fornecer um efeito benéfico, mas não existe uma determinação apropriada até o momento.33,38 Ainda assim, mesmo com
um programa de reabilitação intensivo, 15% a 30% dos pacientes não recuperam totalmente sua funcionalidade, permanecendo com incapacidades.14
Em vista disso, o programa de reabilitação deve se adequar às necessidades e demandas locais, considerando as possibilidades individuais e de infraestrutura para a adequação da frequência e intensidade para cada cultura.
1.3.4. Acesso aos serviços de Fisioterapia e reabilitação no Brasil O AVC é um problema importante de saúde pública, particularmente por conta da dependência dos serviços de saúde para o acompanhamento do paciente. O entendimento do acesso atual aos serviços de Fisioterapia remete ao passado da mesma como especialidade da Medicina para atuação na reabilitação, ganhando força nomeadamente no contexto pós-guerra. Com o passar do tempo e o desdobramento dos estudos específicos em reabilitação, a Fisioterapia tornou-se uma profissão autônoma, no entanto, foi, durante muito tempo, popularmente enquadrada hierarquicamente como um serviço de atenção secundária e terciária e, por conta disso, teve o acesso dificultado, tendo limitações na rede básica.39
Ao longo das últimas décadas, nota-se uma alteração na visibilidade da profissão, se tornando mais conhecida, com áreas de intervenção mais amplas, e passou a integrar a equipe multidisciplinar de serviços de reabilitação. Entretanto, ao passo que houve um aumento na demanda por esses serviços, a oferta parece não aumentar na mesma proporção. O atendimento está em grande parte restrito a centros de reabilitação e demais serviços de atenção secundária. Essa concentração gera outro fator complicador, referente à dificuldade de acessibilidade geográfica, isto é, de deslocamento do paciente ao local, tanto em função das disfunções físicas e comorbidades que apresenta, como também do ponto de vista econômico, posto que o programa de reabilitação sugere repetidas idas para o atendimento e provoca o aumento da despesa de transporte.39 Para acrescentar, muitas vezes o paciente que
necessita e/ou procura um programa de reabilitação, principalmente pós AVC, tem algum grau de dependência funcional que requer a atenção de um acompanhante para os deslocamentos, comumente um familiar, agravando a dificuldade de deslocamento para o atendimento.
Estudos de caracterização do acesso de pacientes pós AVC a serviços de Fisioterapia, no Brasil, apontam dados que reforçam a necessidade da ampliação do acesso a fim de minimizar a dificuldade de acessibilidade geográfica e os problemas socioeconômicos que podem estar atrelados: Mendes et al. verificaram que cerca de
66% dos pacientes realizavam fisioterapia em domicílio, sendo que aproximadamente 58% pagavam pelo serviço, e Gomez et al. observaram que 70,5% dos pacientes entrevistados acreditam que o fisioterapeuta é necessário junto à Estratégia de Saúde da Família (ESF) à qual pertencem.28,40 Estas informações corroboram as relatadas
por estudo de Machado et al.: pacientes que consideram difícil o acesso aos serviços de Fisioterapia levam em conta o tempo utilizado para chegar até o local de atendimento, a inexistência dos serviços no bairro em que residem ou proximidades, problemas de locomoção e transporte, dificuldade financeira e distância de suas residências.41 Todos os fatores mencionados, bem como desfavoráveis ao processo
de reabilitação, são considerados fatores motivadores de absenteísmo e desistência do programa, tendo um efeito negativo na recuperação do paciente pós AVC. A disponibilidade e o acesso aos serviços de Fisioterapia e reabilitação é fundamental para o incremento da recuperação.
1.4. Realidade virtual e reabilitação
A realidade virtual (RV) desponta no contexto da reabilitação como uma ferramenta alternativa para otimizar os ganhos funcionais e minimizar as sequelas. A RV tem o objetivo de estimular situações de demanda motora e/ou cognitiva, providenciando o treinamento de habilidades com riscos minimizados, além de fornecer o treinamento em altas repetições, o que pode ser capaz de favorecer a reabilitação neuromotora num contexto motivador, seguro e de relativo baixo custo para o paciente e o fisioterapeuta.42
A RV é uma técnica relativamente nova, sendo, por definição, uma ferramenta que faz o uso ou a aplicação de simulações interativas, criadas por um hardware e um software, a fim de que o usuário tenha oportunidades de engajamento em ambientes que simulam o mundo real. Para tanto, utilizam a Interface Natural de Usuário (NUI), isto é, a interface que permite a interação com o computador de um modo efetivamente invisível, possibilitando que o usuário aja naturalmente frente ao dispositivo.42-44
Ainda que muitos sistemas comerciais, criados para o entretenimento, sejam utilizados para a reabilitação, os programas interativos específicos para este
fim estão sendo criados. Garrett et al. sugerem que o atual estado da arte da RV é muito mais tecnológico do que teorético, e os softwares utilizados na clínica são recém-criados, sendo que os efeitos são desconhecidos em sua totalidade.45 Isto
também contribui para um desenvolvimento tecnológico desigual nos domínios da RV, existindo, por exemplo, muitos programas para a reabilitação de membros superiores e poucos para membros inferiores. Os resultados, portanto, ainda não inconclusivos.46
1.4.1. RV imersiva e não-imersiva
O termo “imersão” em RV se refere à percepção do indivíduo (“jogador”) em relação ao ambiente virtual e real. O aspecto de imersão na RV está diretamente relacionado ao software e ao hardware do sistema utilizado.43,44
Os sistemas imersivos são conhecidos pelo alto nível de percepção do paciente com relação ao ambiente virtual, em detrimento da percepção relacionada ao ambiente real. São sistemas que exigem um rompimento de estímulos externos, isto é, estímulos advindos do mundo real, a fim de que todo o foco do indivíduo esteja voltado para as demandas do mundo virtual.
Sistemas não-imersivos ou de baixa imersão, todavia, mesclam a percepção do real e virtual, e não privam as sensações individuais. Ainda que realizando a RV proposta, o sujeito pode desviar sua atenção e observar o mundo real. Programas com a projeção de uma tela ou visualização de um monitor, por exemplo, são considerados sistemas não-imersivos.
Em ambos os sistemas, as configurações devem permitir o treinamento de atividades que representem tarefas do mundo real, utilizadas no dia a dia, o que é demonstrado, em revisão sistemática de 2015, como um otimizador dos efeitos alcançados pelos programas de reabilitação, e representa um dos mais importantes fatores da neuroreabilitação: a combinação das repetições e a orientação a um objetivo específico.47
1.4.2. Impacto da RV na reabilitação
O princípio da utilização e aplicação da RV na reabilitação pós AVC se dá pela demanda de um treinamento com alto número de repetições de atividades funcionais para que seja possível induzir uma mudança neurológica estrutural – treinamento que, por sua vez, pode ser entediante e não contribuir para a motivação
do paciente a longo prazo, sendo este um dos maiores desafios dos profissionais da reabilitação. O aumento da motivação pode levar à melhora da performance, o que, invariavelmente, motivará ainda mais o paciente em seu processo de reabilitação. No treinamento com RV, os padrões de movimentos e as repetições são aplicados num cenário lúdico, com objetivo claro e bem definido, e fornecem um feedback visual em tempo real, colaborando para a proatividade do paciente em realizar, por si, as correções cinesiológicas necessárias para alcançar o objetivo do programa proposto.25,32-34,43-50 Lewis e Rosie descrevem as atividades estimuladas por RV como
mais interessantes e divertidas, tanto para crianças como para adultos, encorajando altos números de repetições; no AVC, providencia um ambiente capaz de estimular a solução de problemas e aprimorar habilidades51, abrangendo não só a reabilitação
física como a mudança comportamental. Para Perez-Marcos et al., educar e encorajar o paciente para sua autonomia e compreensão da sua influência que ele mesmo possui sobre sua própria saúde são elementos cruciais para a recuperação e diminuição dos níveis de dependência.46
A neuroplasticidade ainda é um elemento bastante estudado e questionado em neuroreabilitação, e as evidências de seu evento em decorrência da aplicação de RV pós AVC ainda são poucas, envolvendo, por exemplo, a ativação e recrutamento do córtex sensoriomotor e região motora primária (M1) contralesional, e a ativação M1 ipsilesional em terapias-espelho com RV.43
As Diretrizes para a Reabilitação e Recuperação do AVC Adulto (2016) mostram algumas evidências moderadas acerca da aplicação de RV na reabilitação de pacientes pós AVC: a RV pode promover mudanças nos parâmetros de marcha, mesmo com a diversidade de protocolos e características de pacientes, sendo benéfica para a mobilidade do indivíduo; e têm o potencial de aumentar o engajamento do paciente na prática do movimento de membros superiores, com possibilidade de melhora funcional ainda que não haja melhora da força.26
Quanto à frequência e intensidade da aplicação de RV, ainda não existe um consenso. Na nossa experiência, por meio de um projeto investigativo com quatro pacientes pós AVC submetidos ao tratamento fisioterapêutico acrescido de RV durante aproximadamente 25 minutos, duas vezes por semana, durante 4 semanas, foram observadas melhoras funcionais de membro superior e mobilidade e marcha, quando comparados a um grupo de quatro pacientes com características similares
submetidos apenas ao tratamento fisioterapêutico.52 Corbetta et al. sugerem a
aplicação de RV como ferramenta à reabilitação convencional durante 30 minutos, por 5 a 6 semanas. Relatam, ainda, que não foram reportados efeitos adversos da aplicação, propondo que a RV pode ser considerada um tratamento seguro para o AVC.47 Laver et al. corroboram esta ideia, mas sumarizam que, ainda que a maioria
dos estudos não apontem efeitos adversos significativos relacionados à aplicação de RV, podem existir efeitos contralaterais como vertigens, dores de cabeça e aumento da espasticidade durante o treinamento.43 Os mesmos autores ainda sugerem que a
maior intensidade e frequência pode favorecer o surgimento de melhores resultados, mas não há relevância estatística para esta sugestão.
1.5. Justificativa e relevância do estudo
As pesquisas utilizando a realidade virtual, nas suas diferentes modalidades, aplicada à reabilitação, tem mostrado resultados com melhorias físicas. Entretanto, os estudos diferem entre si na sua padronização, seja quanto a intensidade, frequência e tipo de estímulo. Desta forma, necessitamos de mais ensaios para sedimentar as evidências para a sua aplicação clínica.
Esta pesquisa auxilia na difusão do conhecimento sobre a atuação da RV em pacientes com sequelas por AVC crônico, possibilitando a posterior implementação deste recurso na reabilitação funcional destes pacientes a partir da análise de dados clínicos e funcionais da população do estudo. Além disso, também evidencia tópicos de estudos neurobiológicos, como a análise da morfologia e conectividade cerebral, possibilitando que futuros estudos aprofundem as investigações nesta área em particular.
OBJETIVOS
2.1. Objetivo primário
O principal objetivo do estudo é analisar quais são os efeitos da realidade virtual aplicada como ferramenta adjuvante do tratamento da fisioterapia convencional em pacientes pós AVC isquêmico na fase crônica.
2.2. Objetivo secundário
A partir do objetivo primário, determinamos como objetivos secundários: analisar possíveis diferenças na conectividade funcional cerebral nas redes motora e
Default Mode Network (DMN) entre os pacientes e, se existentes e significativas,
correlacionar as alterações na conectividade funcional com as variáveis clínicas de estudo.
MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo longitudinal e intervencionista, caso-controle, randomizado em blocos, cego, composto por pacientes com AVC isquêmico na fase crônica.
O estudo e seus adendos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), sob número do parecer 2.221.442 (CAAE: 60860616.0.0000.5404).
3.2. Casuística
O recrutamento dos pacientes ocorreu por duas vias. A primeira, através do contato e da coleta de informações no Ambulatório de Neurovascular do Hospital de Clínicas da UNICAMP; a segunda, através da divulgação da pesquisa por meios eletrônicos, sendo que o próprio paciente realizou o contato. Os pacientes foram diagnosticados com AVC isquêmico através de avaliação clínica e por exames de imagem.
Os pacientes foram contatados e recrutados durante o período de Março de 2017 a Outubro de 2018.
3.2.1. Aspectos éticos da pesquisa
Todos os pacientes, ou seja, voluntários, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente aos procedimentos da pesquisa. O mesmo documento também foi previamente assinado pelos pesquisadores. Todos os participantes receberam as devidas orientações sobre os procedimentos da pesquisa, como as intervenções propostas (avaliações clínicas, exames de ressonância magnética e tratamento fisioterapêutico), a randomização (sorteio para um dos grupos de intervenção, sendo que ambos receberam tratamento fisioterapêutico padronizado), possíveis inconvenientes (ruídos e duração dos exames, possíveis efeitos adversos da reabilitação como dores musculares, dores de cabeça, vertigens)
e possíveis benefícios (sem benefícios diretos aos voluntários, exceto pela disposição dos resultados obtidos após as avaliações, exames e intervenção).
Para minimizar os inconvenientes do exame de ressonância magnética, houve monitoração visual e fornecimento de tampões auriculares para conforto auditivo. Antes do início do exame, os pacientes realizaram o preenchimento de um questionário sistematizado a fim de excluir contraindicações relacionadas ao procedimento, como a presença de implantes ou próteses metálicas e marca-passo cardíaco.
Todos os resultados obtidos pela pesquisa se tornaram anônimos durante qualquer exposição dos dados, não divulgando identidade alguma do paciente.
3.2.2. Infraestrutura e local da pesquisa
Todos os procedimentos da pesquisa foram realizados no Hospital de Clínicas da UNICAMP. A aquisição de imagens foi realizada no Setor de Ressonância Magnética do hospital, que dispõe de horários para as investigações clínicas e pesquisa, sem comprometimento do fluxo de atendimento ao público, comum à instituição.
A intervenção foi realizada no Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (SFTO), no Ambulatório de Neuromotricidade, localizado no segundo andar do Hospital de Clínicas da UNICAMP. O ambulatório disponibilizou os recursos convencionais para o atendimento fisioterapêutico, como o tablado e as barras paralelas. O acesso ao ambulatório é dado por uma via sem degraus ou empecilhos que impeçam a locomoção, e sinalizado por faixas coloridas no chão e placas informativas que são vistas, ambas, desde a entrada do hospital, caracterizando um local acessível para os pacientes. Os materiais para aplicação da RV foram adquiridos previamente pela equipe de pesquisa e sua instalação ocorreu até o final do tempo de intervenção proposta.
Esta pesquisa está inclusa nos projetos do Instituto Brasileiro de Neurociência e Neurotecnologia (BRAINN), um Centro de Pesquisa, Inovação e Difusão (CEPID) da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; Processo 13/07559-3); e também faz parte do XTReMe, projeto de tecnologia assistiva com financiamento da FINEP (Financiadora de Estudos e Projetos, empresa vinculada ao Ministério da Ciência e Tecnologia e Inovação).
3.3. Critério de inclusão e exclusão
3.3.1. Critérios de inclusão
Pacientes com histórico de AVC isquêmico.
Primeira avaliação e primeira aquisição de imagens ocorridas entre seis e vinte e quatro meses após o icto.
Idade entre 45 e 70 anos. Ambos os gêneros.
Sintomatologia de hemiparesia com predominância motora, com diminuição da amplitude de movimento articular e/ou força muscular. Consentimento e disposição em participar dos procedimentos e
intervenções da pesquisa.
3.3.2. Critérios de exclusão
Contraindicações para realização do exame de ressonância magnética. Não-compreensão de comandos verbais, visto que os procedimentos, instrumentos e intervenções propostos na pesquisa exigem tal compreensão.
Comprometimento visual grave que impeça a visualização dos jogos.
3.4. Avaliação clínica
Os voluntários foram avaliados por um avaliador cego à randomização dos pacientes em grupos, a fim de que não houvesse indução ou predileção nos resultados na avaliação após a intervenção. A avaliação foi realizada em dois momentos: antes da intervenção fisioterapêutica, e ao final do tempo de intervenção, a fim de checar o desempenho funcional do paciente.
Durante a avaliação clínica, os pacientes foram submetidos aos procedimentos descritos abaixo:
Avaliação disfuncional através da Escala de Fugl-Meyer (EFM)53,54,
Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)55,56 e Timed Up and Go Test
(TUG)57,58;
Avaliação cognitiva através do instrumento Montreal Cognitive
Assessment (MoCA)59,60;
Avaliação da condição geral através da Escala Visual Analógica para Dor (EVA)61, Escala de Ashworth Modificada62, Escala de Rankin
Modificada63, Medical Research Council Scale (MRC)64 para força
muscular e goniometria65.
3.4.1. Avaliação disfuncional
Com a finalidade de estabelecer as alterações nas funções dos pacientes pós AVC, a avaliação foi elaborada abrangendo instrumentos de medida para as atividades de membros superiores e inferiores e atividades específicas de marcha e equilíbrio. Esta avaliação foi classificada como variável de análise do estudo.
3.4.1.1. Escala de Fugl-Meyer (EFM)
A EFM é considerada por muitos autores, pesquisadores e profissionais da reabilitação como uma das medidas mais abrangentes, completas e compreensivas para as funções após o AVC, sendo específica para este fim. O instrumento foi proposto por Fugl-Meyer et al., em 1975, objetivando uma padronização da monitoração dos resultados demonstrados pelos pacientes diante da diversidade de métodos de reabilitação, somando à observação funcional a observação das capacidades neuromusculares e performance postural e motora.12,53
É constituída por cinco domínios: função motora, função sensorial, equilíbrio, amplitude de movimento passivo e dor articular. Cada domínio pode ser pontuado até 2 pontos, sendo 2 pontos para a realização total do comando proposto, 1 ponto para a realização parcial, e 0 ponto para a ausência da realização do comando ou movimento. Para o domínio de dor articular, a mesma lógica está presente: 2 pontos para a realização do movimento sem dor, 1 ponto para a realização do movimento com pouca dor, e 0 ponto para relato de dor durante o movimento e/ou ao final da sua amplitude. Para o domínio da função sensorial, 2 pontos são marcados quando não há alteração, e nenhum ponto é marcado quando há anestesia.
