UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUÍ
DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES E EDUCAÇÃO – DHE CURSO DE PSICOLOGIA
Ana Paula Fernandes Ely
AS MÚLTIPLAS FACES DO TDAH E SUAS IMPLICAÇÕES FRENTE
AO DIAGNÓSTICO PREMATURO DE CRIANÇAS EM IDADE
ESCOLAR
IJUÍ – RS 2014
ANA PAULA FERNANDES ELY
AS MÚLTIPLAS FACES DO TDAH E SUAS IMPLICAÇÕES FRENTE
AO DIAGNÓSTICO PREMATURO DE CRIANÇAS EM IDADE
ESCOLAR
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao Departamento de
Humanidades e Educação da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, como requisito parcial para obtenção do título de Psicólogo.
Orientadora Profª Drª Lala Catarina Lenzi Nodari
IJUÍ – RS 2014
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais que não mediram esforços para que eu pudesse realizar este sonho, que abriram mão de realizar seus sonhos, para que o meu se tornasse possível. Esta conquista com certeza também é de vocês!
AGRADECIMENTOS
A Deus pela grandeza da vida e pela oportunidade de vivê-la. Pela certeza de ter um ser maior que me guia e ilumina cada passo dado.
A meus pais, simplesmente pelas pessoas maravilhosas que são e por tudo que representam em minha vida. Vocês são únicos e eu os amo! À minha amada irmã por tudo que vivemos juntas, pelo afeto materno com que me tratas, por toda ajuda, apoio e incansável incentivo, por toda alegria e confiança que me transmite, pela energia inebriante com que vives a vida. Pela mãe maravilhosa que és e por me permitir compartilhar do crescimento de meus queridos sobrinhos. Obrigada por tudo. "Ter um irmão é ter, pra sempre, uma infância lembrada com segurança em outro coração."Amo você minha irmã.
Ao meu amor amigo pela dedicação nestes longos anos, pela paciência nos momentos difíceis e de distância, por ter acreditado em mim piamente em todos os momentos, por estar sempre disposto a me ajudar. Pelos conselhos valiosos e todo amor destinado a mim. Obrigada. O meu melhor amigo é o meu amor!
Às escolas de Porto Xavier –RS que abriram suas portas para que eu pudesse aprofundar meu trabalhado com a prática. Obrigada pela atenção, pelas experiências compartilhadas e pelo belíssimo trabalho que vocês realizam.
À minha orientadora Professora Lala Catarina pela paciência, empenho e dedicação na elaboração deste trabalho. A todos os professores que passaram por minha formação, desde a infância até a academia. Obrigada por terem contribuído na construção da pessoa que me tornei hoje, pelos ensinamentos e lições transmitidas e pelo empenho em fazer com que eu me apaixonasse, por esta bela profissão, que escolhi trilhar.
Aos amigos que me acompanharam nesta jornada e que não desistiram da minha amizade nos momentos em que eu não pude me fazer presente. Também aos amigos que conquistei no período acadêmico e que levarei para vida toda, especialmente as Garotas de Terça Taís H, Claudia S, Cassia T, Luiza E e Patrícia W. Obrigada pela compreensão, respeito e alegrias compartilhadas.
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para que este sonho fosse possível. As alegrias de hoje também são suas, pois todo carinho transmitido a mim, também foram armas para essa minha vitória. Muito obrigada a todos, de coração!
“Se eu ordenasse que um general se transformasse em gaivota, e o general não me obedecesse, a culpa não seria do general, seria minha. É preciso exigir de cada um, o que cada um pode dar... A autoridade repousa sobre a razão”.
RESUMO
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade - TDAH em idade escolar é uma questão que está preocupando muitos profissionais e familiares. Entre os aspectos desencadeantes para o aparecimento desta síndrome destacam-se os distúrbios da atividade, atenção, impulsividade e hiperatividade. Este estudo tem o objetivo de avaliar a prevalência de TDAH na sua relação escolar de instituições de ensino da rede municipal do município de Porto Xavier/Rio Grande do Sul. Estudo do tipo quantitativo, com professores, coordenação pedagógica e direção escolar, de primeiro a quinto ano do ensino fundamental. Participaram da pesquisa as seis escolas do município. Foram coletados os seguintes dados: número de alunos por turma, número de alunos com diagnóstico de TDAH, número de alunos com suspeita de TDAH, seus comportamentos com a comunidade escolar e métodos adotados pela escola nesses casos. O estudo contemplou um total de 219 crianças. Verificou-se prevalência de 0,45 % da população total do estudo com diagnóstico de TDAH, e 9,13 % com suspeita de TDAH. Evidencia-se a importância de proporcionar para professores e familiares, um maior conhecimento sobre esta patologia que vem ganhando grandes proporções a cada passo.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 – Número Total de Alunos Pesquisados ... 25 Gráfico 2 – Número de Alunos com Diagnóstico e/ou Suspeitos ... 26
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 09
2 TDHA, DDA, HIPERATIVIDADE: BREVE APANHADO HISTÓRICO, DEFINIÇÕES, DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO ... 11
2.1 Histórico ... 11 2.2 Definições ... 15 2.3 Diagnóstico e Tratamento ... 18 3 CENÁRIO ESCOLAR ... 21 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 29 5 REFERÊNCIAL BIBLIOGRÁFICO ... 31
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo contribuir com a discussão acerca do TDAH e suas formas de manifestação, bem como os relacionamentos das crianças portadores desta síndrome com seus familiares e comunidade escolar, destacando a importância que estas entidades têm na vida e desenvolvimento de sujeitos que são acometidos com tal patologia.
Para obter informações mais precisas de como é o comportamento de crianças TDAH, em seu dia-a-dia, será realizada uma coleta de dados informativos, que acontecerá somente com os professores e escola (portanto não haverá contato algum com as crianças). Esta coleta de dados consistirá em um questionário para os professores, direção e coordenação pedagógica das escolas, com abertura de espaço para que os mesmos possam contar suas experiências em sala de aula. Desse modo, será possível visualizar qual a posição que a comunidade escolar toma frente a este problema.
Como se sabe pela literatura, relatórios escolares e até por notícias da grande imprensa, atualmente o TDAH tem tomado grandes proporções tanto em escolas, como nas famílias, nas quais as crianças passam a ser “rotuladas” com este quadro quando não respondem a um comando da sociedade que quer um sujeito educado, que não faça barulho e respeite ordens. É comum encontrar crianças que tenham um comportamento mais agitado, ativo, que são menos atentas e que agem com maior impulsividade e isso tudo, a princípio, parece ser saudável. O problema verdadeiro reside no momento em que essas características passam a causar sérias consequências de desenvolvimento e aprendizagem, tanto no ambiente familiar, quanto no processo pedagógico escolar.
Considerando estas questões, este trabalho busca fazer um estudo mais aprofundado sobre este transtorno - especificamente em crianças em idade escolar (de primeiro a quinto ano) -, que seria a idade em que o transtorno se torna mais evidente, por conta dos novos conhecimentos a serem constituídos pela criança na escola e por seu convívio com os demais colegas.
Também será discutido o modo como se dá o diagnóstico e as formas de tratamento que são possíveis para este transtorno, tanto com a utilização de fármacos como a realização de atendimento e acompanhamento com equipes de multiprofissionais. As formas de definição que são encontradas em diferentes áreas
também serão trabalhadas para que seja possível ter uma visão ampla daquilo que está sendo estudado sobre o assunto, nas mais diversas áreas de atuação profissional que tratam deste.
A importância da escola perante este problema parece bastante evidente. Portanto, discutiremos quais as formas que a mesma pode estar contribuindo, para o desenvolvimento educacional e de aprendizagem destas crianças, pois se afigura como uma questão de tantos possíveis equívocos de diagnóstico de TDAH, em crianças em idade escolar, sendo este produzido por professores, escola ou até mesmo pais.
2 TDAH, DDA, HIPERATIVIDADE: BREVE APANHADO HISTÓRICO, DEFINIÇÕES, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
2.1 Histórico
O TDAH (transtorno de déficit de atenção com hiperatividade), o DDA (distúrbio de déficit de atenção) e a Hiperatividade são transtornos que vem crescendo muito com o decorrer do tempo. Ao fazermos um percorrido pela literatura sobre o tema, notamos que esse crescimento parece ter se acentuado nos últimos anos. Para estabelecer uma melhor compreensão sobre esses supostos transtornos, torna-se importante um levantamento de elementos do ponto de vista histórico, retrocedendo aos registros de seu provável início.
Estes transtornos também são renomeados diversas vezes e confundem-se bastante entre si durante o decorrer dos estudos que foram e são realizados, pois, os sintomas por vezes podem ser parecidos nos três transtornos o que faz com que a história dos mesmos se cruze, e/ou ande paralelamente.
Por mais que atualmente há um número bastante acentuado de casos que são encaminhados para a clínica infantil, a percepção do TDAH vem ocorrendo desde muito antes do que imaginamos. Um dos primeiros relatos de uma possível relação da condição que descrevemos hoje como sendo TDAH é do filósofo e médico Hipócrates.
Em 493 a.C, o filósofo e médico Hipócrates descreveu pacientes que apresentavam comportamento impulsivo e baixa capacidade de concentração. O médico atribuiu essa condição a um desequilíbrio do fogo em relação à água. O tratamento proposto por Hipócrates consistia na alimentação rica em cevada em substituição ao pão, no consumo de peixe em vez de carne vermelha, na ingestão de líquidos e na prática de atividade física. (TEIXEIRA, 2013, p.15).
Mais tarde, no ano de 1613 o autor William Shakespeare fez menção ao distúrbio da atenção em sua peça de teatro, chamada “A famosa História da vida do rei Henrique VIII”. Porém, um dos primeiros relatos médicos sobre este transtorno, foi feita pelo médico escocês Alexander Crichton e ocorreu no ano de 1798. O autor falou sobre uma inquietação cerebral que poderia prejudicar a aprendizagem escolar e denominou esta inquietação de “doença da atenção”.
Contudo, o marco histórico dos estudos médicos modernos destes transtornos ocorreu no ano de 1902, quando o pediatra inglês George Still descreveu crianças que apresentavam comportamento hiperativo e incapacidade de manterem-se concentradas. Este autor acreditava que a condição deste transtorno era de origem hereditária e o considerava grave.
No ano de 1937 iniciou-se o uso medicamentoso para o tratamento deste transtorno. Quem fez a descoberta de que, com o uso de benzedrine (estimulante) uma visível melhora ocorria, foi o médico americano Charles Bradley. Após vinte anos o metilfenidato também passou a ser utilizado.
Em 1937, o médico Charles Bradley publicou um estudo em que um grupo de crianças com problemas comportamentais apresentou uma melhora no quadro de hiperatividade, impulsividade e agressividade, com a utilização de Benzedrine, um medicamento estimulante. Vinte anos mais tarde, em 1957, outra substância, o metilfenidato, começou a ser comercializada para o tratamento da então chamada lesão cerebral mínima, e é até hoje um dos medicamentos mais utilizados em todo o mundo para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. (TEIXEIRA, 2013, p. 17).
Até o ano de 1950, este transtorno foi nomeado “lesão cerebral mínima”. Em 1960 a médica Stella Chess nomeou-a “síndrome da criança hiperativa”, pois não havia nenhuma lesão orgânica comprovada nesta patologia. Ainda surgiram nomenclaturas como “disfunção cerebral mínima” e “reação hipercinética da infância”. Até o final da década de 70, a ênfase era centrada no sintoma hiperativo, que logo veio a ser substituído pela desatenção, porém, estes sintomas já não estavam mais se adequando ao novo olhar psiquiátrico, que vinha surgindo, em relação a este transtorno, então, mais uma vez houve uma renomeação do transtorno juntamente com uma nova percepção, onde a hiperatividade poderia ou não fazer parte da síndrome, sendo que em 1980, a APA (associação psiquiátrica americana) descreveu o transtorno de déficit de atenção no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais.
. A história do TDAH tem muitas ramificações, porém, não há nenhuma que prevalece diante do diagnóstico. Neste cenário, a criança TDAH surge em meados do século XX, com diversas nomenclaturas, até chegar a que vem sendo utilizada atualmente.
A criança TDAH surgiu na literatura médica da primeira metade do século XX, e, a partir de então, foi batizada e rebatizada muitas vezes. Ela foi a criança com defeito no controle moral, a portadora de uma deficiência mental leve ou branda, foi afetada pela encefalite letárgica, chamaram-na simplesmente de hiperativa ou de hipercinética, seu cérebro foi visto como moderadamente disfuncional, ela foi a criança com déficit de atenção e, enfim, a portadora do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade.
(CALIMAN, 2010, p. 49).
Em relação ao histórico do DDA, o autor já citado George Still, realizou (no mesmo ano em que é considerado o marco histórico dos estudos médicos sobre o TDAH, 1902) diversas palestras, onde falava sobre crianças e seus comportamentos diferenciados. Para o autor, as mesmas mostravam-se agressivas, desafiadoras, resistentes à disciplina, excessivamente emotivas e passionais, mostrando pouca inibição, tinham dificuldade em seguir regras, eram desatentas, hiperativas, propensas a acidentes e essas crianças tinham um defeito maior e crônico no controle moral.
No início do século XX, o referido autor pensou que estes sintomas não estavam somente ligados à educação inadequada que as crianças poderiam estar expostas, mas sim, há alguma causa orgânica mais relevante, sendo que, esta ideia foi bastante arrojada para a época.
Cerca de dois séculos após Still ter descrito a doença e suas características, novos estudos foram realizados por médicos americanos, onde as crianças estudadas apresentavam comportamento similar aos observados por Still, porém, haviam sobrevivido a uma pandemia de encefalite que ocorreu nos anos 1917/1918. Então, após a realização de diversas pesquisas, chegou-se ao distúrbio de comportamento pós-encefalite.
Numerosos estudos descreveram crianças com “Distúrbio de
Comportamento Pós-Encefalite”, em que eram destacados prejuízos na atenção, regulação da atividade física e controle dos impulsos. Em 1934. Kahn e Cohn publicaram um artigo no famoso The New England Journal of Medicine, onde afirmaram haver uma base biológica nessas alterações comportamentais, baseados em um estudo com as mesmas vítimas da epidemia de encefalite de Von Ecónomo. (SILVA, 2003, p. 115).
Por conta desta relação que foi feita na época entre as dificuldades comportamentais e a encefalite, ocorreu um equívoco no que diz respeito ao funcionamento do DDA, pois o mesmo passou a ter um caráter generalista, então, quando crianças que não haviam sido expostas ao surto de encefalite apresentavam
problemas de comportamento característicos aos do DDA, as mesmas deveriam ter tido algum dano cerebral ocasionado de alguma forma. A partir dessa conceptualização, o termo “cérebro danificado ou lesionado” passou a descrever estes sujeitos, porém, percebeu-se que algumas destas crianças eram muito inteligentes para portar alguma lesão cerebral e por este motivo o termo acabou sendo modificado para “lesão cerebral mínima” mesmo não havendo forma (exames ou testes laboratoriais) de comprovar qualquer lesão. Por este motivo, o termo foi modificado mais uma vez e passou a ser chamado de “Disfunção Cerebral Mínima”.
Assim como o TDAH, o DDA também passou por diversas modificações de nomenclaturas sendo que, em meados dos anos 1960, surgiu o termo hiperatividade infantil. “O termo hiperatividade infantil foi usado por Laufer em 1957 e Stella Chess em 1960”. (Ana Beatriz Silva, 2003 p. 116). Porém, a modificação da nomenclatura não parou e os termos “Síndrome da Criança Hiperativa”, que ocorreu por conta dos estudos de Laufer e Stella e, “Reação Hipercinética da Infância” que foi descrita pela APA (associação psiquiátrica americana) ao publicar o DSM-III em 1968, ainda foram utilizados.
Com o surgimento destes novos termos, muitas crianças que apresentavam hiperatividade entre seus sintomas foram beneficiadas, mas, continuou-se a ignorar o fato de que muitos sujeitos apresentavam déficit de atenção, sem qualquer resquício de hiperatividade.
No ano de 1976, mais uma grande descoberta desta área foi realizada por Gabriel Weiss. Este autor mostrou através de seus estudos que conforme o tempo passava, a hiperatividade ia diminuindo, porém, os problemas de impulsividade e atenção permaneciam. Este foi um importante passo para que esta síndrome fosse reconhecida, também em pessoas adultas, já que anteriormente o consenso era de que se tratava de uma síndrome que ocorria na infância e desaparecia na adolescência.
No ano de 1980, a forma adulta foi reconhecida pelo DSM-III. Já em 1994 a APA publicou o DSM-IV onde o DDA foi dividido em dois subtipos básicos e em uma combinação de ambos.
Déficit de atenção DA, predominantemente desatento; Déficit de atenção DA/HI, predominantemente hiperativo impulsivo; Déficit de atenção DA/C, em que sintomas desatentivos e de hiperatividade/impulsividade estão presentes no mesmo grau de impulsividade. (SILVA, 2003, p. 117).
Assim como o TDAH e o DDA, a hiperatividade também é um transtorno que vem recebendo muito destaque no decorrer dos últimos anos. Os primeiros registros sobre esta patologia datam de meados do século XIX, após uma epidemia de gripe e encefalite que iniciou na Europa e veio a se espalhar pelo mundo todo. Essa epidemia foi descrita por Von Economo sendo ele a primeira pessoa a fazer uso do termo “hipercinético”1
. Para descrever este conceito, ele falou de crianças e também adultos, que após a encefalite, apresentavam comportamento aparentemente desordenado, com movimentos incessantes e presumida incapacidade de permanecer em um só lugar. Nesta época a doença era denominada como disfunção/lesão cerebral mínima2.
Após esta primeira conceptualização, iniciaram-se estudos sobre este transtorno, os quais passaram a tomar grandes proporções em países como Estados Unidos e Canadá. Em 1995, já havia mais de 1.200 publicações sobre esta temática. No ano de 1960, os dois países citados acima, descreveram este transtorno, retirando do mesmo a encefalite e passaram a descrever o quadro, reunindo seus sintomas em cognitivos, de comportamento social, de memória e inadaptação, sendo que, até os dias de hoje, estes sintomas são levados em consideração para fazer um diagnóstico de hiperatividade.
Por mais que atualmente se saiba que a hiperatividade tem um quadro clínico único, no decorrer da história dos transtornos já citados, não há muitos registros que tragam esta patologia de forma desassociada do TDAH. Goldstein (2004 apud FREIRE, 2010, p. 249) “explica que o termo hiperatividade aparece no campo clínico como uma forma mais familiar de designar o que nosologicamente é conceituado como DDA (Distúrbio de Déficit de Atenção) ou TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade)”.
2.2 Definições
Após termos percorrido o apanhado histórico destes três transtornos que estão sendo tratados no presente trabalho, se faz importante também que algumas definições dos mesmos possam ser trabalhadas para contribuir na compreensão do
1
HIPERCINETICO (excesso de movimento de partes do corpo humano).
2 DCM (problemas de aprendizagem ou de comportamento associados a desvios das funções do SNC - sistema
assunto. Iniciando de forma clássica, ou seja, pelo dicionário da língua portuguesa, encontramos a seguinte definição para o termo TDAH: “Abreviação de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade.” (FERREIRA, 2010, p. 729).
Para Rotta (2006, p.301) a definição do termo para este transtorno passou por diversas modificações até que chegasse a que é utilizada nos dias de hoje. “Atualmente define-se o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) como uma síndrome neurocomportamental, com sintomas classificados em três categorias: desatenção, hiperatividade e impulsividade”. Ou seja, esta síndrome apresenta fortes características inadequadas, no nível de aprendizagem esperado, para determinada idade, o que pode vir a ocasionar alguns distúrbios motores, de percepção, comportamentais e perceptivos.
Segundo a ABDA (Associação Brasileira de Déficit de Atenção) o transtorno de déficit de atenção com hiperatividade é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Estes três laços são centrais, porém, não é necessário que estes três sintomas estejam presentes conjuntamente para que seja possível chegar ao diagnóstico do TDAH.
Segundo o DSM – IV - TR, a característica central do TDAH consiste na persistência de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade de forma mais agravada do que observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento. Neste manual diagnóstico, podemos encontrar três subtipos de TDAH sendo estes:
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo combinado. Este
subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o tipo combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento. Este subtipo deve ser usado se seis (ou
mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistirem há pelo menos 6 meses. A hiperatividade pode ainda ser uma característica clínica importante em muitos casos, enquanto outros são mais puramente de desatenção.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo. Este subtipo deve ser usado
se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (porém menos de seis sintomas de desatenção) persistirem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com frequência, ser uma característica clínica importante nesses casos. (DSM IV, 2002 p. 114).
No CID-10 podemos encontrar Distúrbios da atividade e da atenção que seria a síndrome de déficit de atenção com transtorno de hiperatividade. Transtorno de hiperatividade e déficit de atenção.
Rotta (2006) indica que a prevalência do TDAH é estimada em torno de 3 a 30% nas crianças em idade escolar, em diferentes países, incluindo o Brasil. Este autor também nos traz que a etiologia do transtorno é multifatorial, sendo que, é composta por fatores genéticos e ambientais, com diferentes combinações. Para ele, não existe apenas um gene e sim vários genes de pequeno efeito, que quando combinados, podem criar uma vulnerabilidade para a ocorrência do desenvolvimento do quadro TDAH.
Já na percepção de Rudimar Riesgo (2006, P.347), não há dúvidas de que o transtorno é neuropediátrico com interfaces na saúde mental e na educação.
Esse é um transtorno que se passa no cérebro, não há dúvidas de que se trata de um transtorno neuropediátrico, com várias interfaces nas demais áreas das neurociências básicas, tanto da saúde mental quanto da educação.
Para o referido autor, o TDAH seria o principal transtorno e o de maior prevalência então, para o mesmo, os demais transtornos que apresentam problemas comportamentais estariam “rodeando” o TDAH, principalmente quando ocorre simultaneamente, o que ocorre com frequência. O que não seria comum é a ocorrência de transtornos isolados de comportamento, estes aconteceriam raramente.
Para o DDA (distúrbio de déficit de atenção) que também é conhecido como TDA (transtorno de déficit de atenção) encontramos a seguinte definição: Segundo o Dicionário da Língua Portuguesa Aurélio, TDA é “Abrev. de transtorno de déficit de atenção, distúrbio mental que se caracteriza por falta de atenção e hiperatividade.” (p. 729).
No manual diagnóstico DSM-IV-TR, esse transtorno pode ser encontrado como um subtipo do TDAH que seria com predominância de desatenção (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento). Nesse caso a hiperatividade pode aparecer como uma característica clínica importante em muitos casos, enquanto que, em outros, a desatenção será mais evidente.
Para o Transtorno Hiperativo encontramos a seguinte definição: segundo o Dicionário da Língua Portuguesa Aurélio “hiperativo é excessiva ou patologicamente ativo.” (FERREIRA, 2010, p. 399).
No manual diagnóstico DSM-IV-TR a hiperatividade, assim como o DDA, aparece como um subtipo do TDAH. Encontra-se então como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo. Nesses casos a desatenção pode aparecer como uma característica clinica bastante importante.
Ainda segundo o DSM-IV-TR, para os três transtornos citados, não existe nenhum exame laboratorial ou avaliação neurológica, da atenção ou física, que possam comprovar a presença da patologia.
2.3 Diagnóstico e Tratamento
Segundo a ABDA, o diagnóstico deste transtorno é feito com base no estudo da história clínica do paciente e em avaliações mentais, pois, como já mencionado, não há marcadores biológicos, testes laboratoriais ou radiológicos que possam indicar, ou confirmar a presença destes transtornos. O TDAH se caracteriza por sua longa duração, se fazendo necessário que o acompanhamento clínico e psicológico seja constante. Com frequência se faz necessário também o uso de medicação que, como em qualquer fármaco, traz riscos (inclusive de abuso) e efeitos colaterais.
Os estimulantes são os medicamentos mais recomendados e utilizados quando se trata da administração de fármacos no tratamento destes transtornos, isto porque são rapidamente absorvidos e agem diretamente no cérebro, causando o aumento de concentração de dopamina e noradrenalina (substâncias que são diminuídas no cérebro de portadores de TDAH). Desse modo podemos compreender que:
A medicação provocará uma melhoria na capacidade motora, no processamento de informações e na percepção de estímulos externos. O medicamento tem um início de ação rápido, e cerca de 30 minutos após a administração o portador de TDAH já é capaz de perceber os efeitos da substância: melhoria da capacidade atencional, diminuição do comportamento hiperativo, diminuição da inquietação e da agitação. (TEIXEIRA, 2013, p. 69).
Quando o caso venha a demandar o uso de medicamentos, parece ser fundamental e necessário que simultaneamente ocorra o tratamento psicoterapêutico do transtorno e que este possa ser realizado em projetos multiprofissionais e individuais, em que haja todo suporte possível para a criança com a inclusão dos pais/família, professores/escola. Estas intervenções psicoterápicas teriam que ser constantemente avaliadas para a continuidade dos procedimentos conforme a necessidade da criança.
A participação conjunta entre escola e família em casos de transtornos e deficiências se torna indispensável, ao passo que, a criança necessita deste suporte para que ela própria consiga lidar com as questões que possam vir a surgir no decorrer do tratamento. Nestes casos, em qualquer que seja a dificuldade enfrentada pela criança, o respaldo familiar em conjunto com a escola parece ocupar um papel que pode ser definidor, levando em consideração que é nos primeiros contatos escolares que ocorre o início da formação de uma teia social, que acompanhará este indivíduo por sua adolescência e vida adulta.
Uma grande tarefa que cabe a escola – incluindo nesta ideia os professores que são as pessoas que tem um grande convívio com a criança e, por conseguinte, a chance de observá-las cotidianamente em suas atitudes, comportamentos, emoções e reações -, seria a de não permitir que o ambiente escolar venha a ser um mero espectador dos problemas que esse pequeno sujeito possa estar enfrentando, seja ele de ordem patológica, ou não. E, por outro lado, cabe à família estar atenda aos chamados dos professores e, estar dispostos a trabalhar junto com a escola, na construção de processos que sejam necessários para o bom desenvolvimento da aprendizagem da criança, seja com planos escolares, ou em tratamentos diversos que se fizerem necessários.
É também importante destacar que o diagnóstico incorreto desta síndrome pode ocasionar uma série de problemas, tanto para a criança, como para sua família e comunidade escolar. O risco de desenvolvimento de novos transtornos pode se acentuar consideravelmente, nesse caso. Existe eventualmente possibilidade de estabelecimento de comportamento delinquente, como consequência de um trabalho e uma orientação deficientes. A delinquência combinada com abuso de álcool e drogas na adolescência aparece com significativa expressão, como podemos ler em sequência.
TDAH não tratado implica em maior risco para o desenvolvimento de novos transtornos, incluindo transtornos graves de comportamento com agressividade e impulsividade na infância e comportamento delinqüente na adolescência, além de abuso e dependência de substâncias (tabaco, álcool, maconha, cocaína/crack e outras drogas). (FCM-Unicamp 2013 p. 2).
O conhecimento sobre a doença, seus sintomas e efeitos se torna um grande aliado no tratamento da mesma, já que muitas situações desagradáveis, como diferentes níveis de complexidade e comprometimento (tanto em casa quanto na escola) podem ser evitadas quando as pessoas que cercam a criança TDAH com todos os cuidados já elencados como importantes, o que determina as melhores formas de agir.
Na escola isso se torna muito pertinente, pois o comportamento da criança TDAH pode acabar atrapalhando o andamento das atividades escolares. Quando se tem conhecimento mais profundo sobre o transtorno e sobre as atividades complementares que sejam possíveis de desenvolver, estas podem ajudar a criança em seu processo de aprendizagem, pois a atuação pedagógica consideraria a realidade de que o ensino da mesma pode se tornar mais adequado e eficiente, bem como as relações entre os sujeitos, professores e colegas da criança, permitindo um processo mais eficaz e agradável.
3 CENÁRIO ESCOLAR
Todos os sintomas que já foram descritos anteriormente, são vistos hoje em dia, em diversas crianças. É uma situação relativamente comum, na qual a criança é vista como alguém que dá trabalho, questiona muito, “viaja” em suas fantasias e por vezes acaba se desligando da realidade. Essa situação acaba tendo um custo quando o pequeno sujeito inicia sua vida escolar. Portanto, neste capítulo será discutida a questão escolar e o convívio de crianças TDAH, com a comunidade escolar, em especial com os professores. Reiterando esse quadro, temos que a:
Dificuldade de prestar atenção na aula, distrair-se facilmente e ficar com a mente vagando pelo “mundo da lua” quando o professor está falando. Pouca paciência para estudar e fazer os deveres, agitação, inquietude e uma capacidade incrível de fazer milhões de coisas ao mesmo tempo. E quase nenhuma delas associada à aula. Estas são algumas características de alunos que apresentam o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade, conhecido como TDAH. O problema atinge um grande número de crianças e adolescentes, que veem o seu desempenho acadêmico prejudicado pela doença e muitas vezes sequer sabem que são portadores. (PEREIRA - ABDA, 2010).
As características descritas acima por Pereira podem ser encontradas em salas de aulas não raramente. Os professores precisam lidar com esta nova realidade comportamental infantil, que vem crescendo cotidianamente. Percebe-se um possível (e grande) problema a discutir e enfrentar para melhor compreender as possibilidades de bom desenvolvimento e aprendizagem de sujeitos TDAH.
Aparentemente existe falta de preparo dos educadores, quanto à especificidade, conceptualização, causas e efeitos relativos ao assunto. Se pensarmos mais diretamente nas pequenas escolas do meio rural e de regiões mais inacessíveis, existe uma realidade constatada de que, o “destino” do “pequeno bagunceiro” acaba sendo, na maioria das vezes, a sala da direção e, isso pode vir a demonstrar que realmente há necessidade de os professores se tornarem mais conhecedores, o que os coloca como melhor preparados para lidar com a situação e conseguir ajudar seus alunos que são TDAH, ou que apenas são mais agitados. Por vezes, os professores estão sobrecarregados com o atendimento de turmas tão grandes e, com isso pode ser difícil dar atenção especial para um aluno então, o caminho mais fácil acaba sendo manda-lo para a direção.
Quando episódios desse tipo ocorrem, a criança pode acabar sendo vista como desleixada com as atividades escolares, taxada de preguiçosa, mal educadas e diversos outros adjetivos, que acabam sendo então utilizados para “defini-los”. Porém, estas formas na verdade podem vir a ser algumas das limitações que a doença impõe e que quando não tratadas corretamente, continuarão a existir. A criança continuará apresentando dificuldades escolares e sendo taxada por algo que quando tratado beneficia não somente o aluno, mas também sua família e seu convívio escolar.
Segundo a ABDA, as escolas privadas e consideradas de alta qualidade apresentam sérias dificuldades no trato com alunos que possuem essas características. Muitas vezes podem ocorrer atitudes intolerantes com os mesmos, chegando a convidá-los a se retirarem da instituição. Se estas dificuldades ocorrem nas escolas particulares, que presumidamente teriam melhores condições de atender a estes alunos, nas escolas públicas, esta situação pode se apresentar de modo ainda mais grave. Essas possibilidades nos são apontadas como segue:
As escolas não estão preparadas e ainda tem muito que aprender. E se em famílias com recursos e que podem recorrer a escolas particulares os pais e as crianças encontram problemas, imagine nas escolas públicas. Com a política da progressão (em que o aluno passa de ano automaticamente, esmo que o aprendizado não tenha sido satisfatório), muitas crianças só descobrem que tem o problema quando chegam à quinta série e sequer sabem ler. (ANDRADE, ABDA 2010).
Grande parte do problema da falta de conhecimento sobre a doença e a adoção de métodos de ensino que viabilizem a aprendizagem destes alunos parece depender diretamente do professor/educador. Segundo Marília Piazzi, o TDAH ainda é um assunto desconhecido pela grande maioria dos professores, sendo que, as informações que necessitam de um embasamento teórico como causas, cura, tratamentos, idade de manifestação, entre outros, estão distantes dos educadores. Por outro lado, as questões que estão ligadas à prática diária da sala de aula como prevalência sexual, capacidade de concentração e manifestações comportamentais, são assinaladas pelos mesmos, indicando que o educador demonstra sensibilidade sobre a situação, mesmo quando não tem conhecimento sobre o assunto em específico.
Diante destas questões, sabemos que no cenário escolar o professor ocupa um importantíssimo papel; papel este que pode ser definidor na vida escolar do
sujeito. É o professor que tem a possibilidade de ir conhecendo a criança aos poucos e lançar sobre a mesma um olhar individual, no meio de tantas outras. O que diferencia este profissional dos demais é que somente ele pode observar a criança na realidade em que a mesma está inserida e no trato que ela possui com seus colegas, com sua rotina e com as tarefas que lhes são destinadas e, é exatamente este olhar mais presente que pode ajudar muito uma criança TDAH, do mesmo jeito que a falta do mesmo pode prejudicar de igual forma.
Em idade escolar as crianças começam a se aventurar por novos conhecimentos e, no caso das crianças que são TDAH, seus comportamentos que eram considerados engraçados ou imaturos já não são mais aceitos no ambiente da sala de aula. Trata-se de um momento onde é necessário aprender a lidar com regras e limites, uma educação mais organizada, que traz como exigências em seu método de ensino que as crianças obedeçam às regras, comecem e terminem suas tarefas sem apresentar problemas ou desvios de atenção.
Quando este comportamento “ideal” não ocorre e a criança passa a apresentar maior agitação, pode surgir o equívoco de enquadrar esse sujeito no “diagnóstico” do senso comum, que acaba descrevendo o TDAH. E, então, essas crianças passam a ser vistas como crianças problema, que não conseguem conter-se, perturbando os demais colegas, que não prestam atenção no que é dito, por este motivo não conseguem finalizar as tarefas propostas, que circulam pela sala atrapalhando o andamento da aula e se irritam com facilidade.
O equívoco vem ocorrer justamente no momento em que há a generalização de todas as crianças que venham a apresentar um comportamento mais agitado e, por isso, acaba sendo deixado de lado o fato de que, nos dias de hoje, as crianças não costumam mais ser como os pais e professores desejam e, juntamente com toda a mudança e avanço tecnológico, rapidez e impaciência em que a sociedade vive atualmente, as crianças acabam sendo inclusas nesse cotidiano “corrido” e agitado com o qual nos deparamos. Então, não foge da possibilidade atual, que a personalidade dessas crianças possa parecer mais gritante e expressiva, em gestos e ações, mas isso não necessariamente esteja caracterizando um quadro TDAH.
Questionado sobre a veracidade de que uma a cada três crianças apresentaria a síndrome (em um estudo realizado na Holanda em 2009), o ex-coordenador do DSM, Allen Frances dá a seguinte resposta:
Claro que não. A incidência real está em torno de 2% a 3% da população infantil e, entretanto, 11% das crianças nos EUA estão diagnosticadas como tal e, no caso dos adolescentes homens, 20%, sendo que metade é tratada com fármacos. Outro dado surpreendente: entre as crianças em tratamento, mais de 10.000 têm menos de três anos! Isso é algo selvagem, desumano. Os melhores especialistas, aqueles que honestamente ajudaram a definir a patologia, estão horrorizados. Perdeu-se o controle. (FRANCES, 2009).
Para que possamos observar de melhor forma e, para contribuir na compreensão de algumas questões que foram apontadas até o presente momento, analisaremos alguns dados coletados nas escolas municipais do município de Porto Xavier-RS. É possível perceber que em um total de 219 alunos, apenas um, tem diagnóstico médico de TDAH com predominância em hiperatividade e, vinte alunos trazem em seus comportamentos traços mais agitados, conforme gráficos, sendo que isso tem chamado à atenção dos professores.
No gráfico 1 podemos perceber o número de alunos distribuídos nas seis escolas que foram utilizadas para a realização da coleta de dados. Por se tratar de escolas do interior do município, nota-se que há um baixo número de alunos que frequentam essas escolas. Foram contabilizados somente alunos do primeiro ao quinto ano do ensino fundamental, porém, na escola B os 9 alunos contabilizados perfazem o total de crianças que frequentam essa escola.
Esse baixo número de alunos, explica-se, provavelmente, pela dificuldade de acesso até a comunidade onde a escola se encontra.
A segunda escola com número mais baixo de alunos (do primeiro ao quinto ano) é a escola A que também se encontra em uma localidade de difícil acesso. Assim, percebe-se observando o gráfico, que conforme as comunidades vão ficando mais próximas da cidade, o número de alunos que frequentam estas passa a aumentar também.
Gráfico 1: Número total de alunos nas escolas utilizadas para a pesquisa.
Fonte: Coleta de dados para TCC 2ºsem/2014.
No gráfico 2 percebe-se que no total de 219 alunos, apenas 1 apresenta diagnóstico médico comprovado de TDAH e, na fala dos professores, aparecem 20 alunos que tem um comportamento mais agitado e que acaba despertando um olhar mais profundo dos professores e comunidade escolar, juntamente com os familiares destas crianças.
Se utilizarmos os percentuais de tal número, podemos ver que 9,13% destas crianças têm em seus comportamentos alguns traços que se mostram mais fortes e evidentes que os demais alunos. Se pegarmos o percentual de alunos que tem diagnóstico médico comprovado, encontraremos 0,45% desta população, o que somados totalizam quase 10% do total de alunos utilizados nesta pesquisa. É um número expressivo que realmente precisa de um olhar mais cuidadoso, pois é na sala de aula que se inicia o processo de descobrimento da patologia.
Por ser um número tão expressivo é que se torna essencial que os professores, principalmente de séries iniciais, possam aprofundar seus conhecimentos acerca desde assunto, para que consigam auxiliar da melhor maneira possível, caso este quadro venha aparecer em sua classe. Esse auxílio pode se estender à família da criança também, já que foi constatada nas diferentes
26 9 57 30 59 38
Número Total de Alunos Pesquisados
ESCOLA A ESCOLA B ESCOLA C
pesquisas que um dos maiores problemas enfrentados por estas crianças é a falta de informação e conhecimento por parte daqueles que a cercam.
Gráfico 2: Número de alunos diagnosticados e/ou com suspeita de TDAH nas escolas utilizadas para a pesquisa.
Fonte:Dados coletados para TCC 2ªsem/2014.
O levantamento destes dados foi realizado em escolas que ficam no interior do município. Algumas delas de difícil acesso entre cidade/interior, sendo que, o ambiente no qual estas crianças vivem, convivem e crescem é bastante diferente do ambiente agitado que a maioria das crianças vive hoje em dia. Seus comportamentos mais calmos, a paciência em esperar por sua vez e a troca corporal nas brincadeiras entre si acaba sendo muito maior entre estes alunos, que possivelmente não tem em seu dia-a-dia um convívio acentuado com tecnologias e agitação que cidades maiores trazem.
No município em questão, é comum que crianças que residem no interior permaneçam estudando em suas localidades, para que possam ajudar seus pais nas atividades diárias de suas casas. Trata-se de uma realidade diferente daquela que caracteriza o dia a dia nas cidades. Estas crianças não tem um mundo de tecnologias para se entreter ao chegarem da escola, os brinquedos e brincadeiras ficam por conta do ar livre e das invenções manuais que são possíveis, a “criação”
1 20 219 0 50 100 150 200 250
Com Diagnóstico Sem Diagnóstico Total
Número de alunos com diagnóstico e/ou
suspeita
(educação familiar) e, as dificuldades enfrentadas para obter o que desejam também diferem. É um universo de crianças que possivelmente necessitam trabalhar (auxiliar seus pais) e então, conseguir conciliar isso com seus estudos.
No relato dos professores entrevistados, os mesmos trazem que quando há a percepção de que um aluno está mais agitado em sala de aula, na maioria das vezes é necessário que se faça um trabalho diferenciado para que a criança possa ter sua atenção retida por um tempo maior. Quando esta primeira opção não tem sucesso, este aluno seria convidado para ir até a sala da direção escolar, conversar sobre o que estaria ocorrendo, para que o mesmo esteja adotando comportamento inadequado na sala de aula. Este seria um método que acaba surtindo efeito quando a agitação é consequência de algo diferencial que está ocorrendo no cotidiano do aluno. A direção escolar relata também que por vezes, se torna necessário convidar os pais para que se façam presentes na escola, para que em conjunto, possam decidir qual encaminhamento deve ser dado a esta criança.
Em algumas escolas existe uma sala de recursos multifuncional, onde é realizado um atendimento educacional especializado que tem em sua função identificar, elaborar e organizar os recursos pedagógicos e de acessibilidade, buscando eliminar as dificuldades enfrentadas para uma boa participação dos alunos sempre levando em consideração suas necessidades específicas. Essas atividades são diferenciadas das que ocorrem em sala de aula e visam complementá-las, para que haja o melhor aproveitamento possível do aluno.
Nas escolas pesquisadas, os alunos que frequentam a sala de recursos multifuncionais são recebidos em turno inverso ao ensino regular e, o atendimento é realizado por um profissional especializado, para atender as suas necessidades, o que permite que possam continuar assistindo as aulas do ensino regular com sua turma acompanhando os conteúdos propostos pelos professores.
“A orientação escolar visa facilitar o convívio de crianças com TDAH com colegas e evitar o desinteresse pela escola e pelos estudos, fato comum em adolescentes portadores de TDAH. O desafio, entretanto, para que esta intervenção ocorra, é conseguir a participação da escola no tratamento”. (DESIDÉRIO; MIYAZAKI, 2007).
Um dos fatores que contribui para a mudança comportamental que estamos nos deparando é o uso em abundância da tecnologia. Juntamente com o avanço do mundo moderno, vem a “pressa” em realizar e resolver todas as situações do
cotidiano, o dia acaba ficando curto para tantas atividades e a falta de tempo dedicado àqueles que convivem conosco acaba gerando “recompensas”. Em diversas vezes, essas “recompensas” seriam os diversos aparelhos tecnológicos, que hoje em dia roubam a cena e a atenção de crianças que ainda mal sabem falar. É um novo modo de interação e comunicação entre os seres humanos, porém, isso não nos diz que este é um fator contribuinte para o desenvolvimento do TDAH, mas sim para a grande agitação infantil.
No que diz respeito ao Brasil, o tratamento educacional que a criança recebe em casa e o meio social no qual a mesma está inserida, não aparecem entre os fatores desencadeantes desta síndrome. Porém, há um estudo interessante sobre as crianças portadoras de TDAH que residem na França. Os médicos, psiquiatras e profissionais da saúde da França, não se utilizam das informações contidas no DSM, para efetuar o diagnóstico do TDAH, porque acreditam que se trata de uma síndrome de causas psicossociais e situacionais então, os franceses preferem tratar suas crianças com base no contexto social no qual estão inseridas, não se utilizando assim, de tratamento medicamentoso.
Segundo o sociólogo Manuel Vallee, a Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu seu próprio sistema de classificação que é denominado CFTMEA (Classificação Francesa dos Transtornos Mentais da Criança e do Adolescente), que teve sua última atualização no ano de 2000. Com este novo método desenvolvido pelos franceses, o percentual de crianças diagnosticada com TDAH é incrivelmente mais baixo que o encontrado nos demais países.
Com essa visão diferenciada dos franceses para com o TDAH, podemos perceber que ainda muito estudo em relação a este tema, precisa ser realizado para que possamos avançar no caminho do conhecimento desta patologia, que vem assolando tantas crianças; diagnosticadas ou apenas taxadas como tal. Tanto profissionais desta área, como escolas, professores e familiares só podem prestar maior contribuição, ao passo que aprofundem seus conhecimentos sobre o transtorno, pois, como vimos, esta é a melhor forma utilizada para contribuir com a aprendizagem destas crianças em seu dia-a-dia.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do trabalho apresentado, podemos observar que, escola e família são pontos de extrema importância no que diz respeito ao sujeito TDAH, desde a manifestação do transtorno, até o decorrer de seu tratamento. A escola sendo a entidade social na qual a criança inicia sua teia de relacionamentos, no âmbito mais socializante, não pode de maneira alguma manter-se fora do assunto em questão. Observamos, porém, que a maioria destas ainda não tem se apresentado com suficiente preparo, teórico e instrumental, para receber, acolher e incluir estas crianças em um plano de ensino, do qual não saiam prejudicadas por suposto diagnóstico de TDAH, ou mesmo com a existência deste.
Outro ponto que diz respeito à escola e seus profissionais educadores é a grande generalização sobre o TDAH, possível de ser percebido nas instituições educacionais. De acordo com o que foi desenvolvido, salientamos que o TDAH é um transtorno de múltiplas faces sendo que, podem-se encontrar algumas ramificações do transtorno (DDA, Hiperatividade) e, também, no que diz respeito ao tratamento, o mesmo pode ocorrer de maneira multiprofissional envolvendo psicoterapia e/ou medicamentos.
Como citado, em escolas particulares e presumidamente com profissionais aptos para tal realidade, ocorrem muitos equívocos graves em relação a este tema, fazendo-nos esperar que nada menos do que esta mesma realidade se apresente na maioria das escolas públicas de nosso pais, nas quais os professores precisam lidar com um número elevado de alunos dificultando assim, um processo mais cuidadoso e individual.
A família também se faz muito importante neste cenário escolar, pois, ao trabalhar em conjunto, contribuindo com a escola, o resultado não beneficia somente o aluno TDAH, mas também seu convívio com os colegas e comunidade escolar em geral e, consequentemente, o comportamento e as relações familiares.
Tanto a família quanto a escola são referenciais que embasam o bom desempenho escolar, portanto, quanto melhor for o relacionamento entre estas duas instituições mais positivo será esse desempenho. Todavia, a participação da família na educação formal dos filhos precisa ser constante e consciente, pois vida familiar e vida escolar se complementam. (SOUZA, 2009 p.22)
A partir das leituras e pesquisas feitas e do conhecimento produzido na realização deste trabalho, fica evidente de que ainda se fazem necessários muitos estudos sobre este tema, na medida em que se percebe inclusive, que a bibliografia disponível começa a repetir-se e trazer em seus conteúdos muitas semelhanças.
Quando tomamos o estudo francês referido no capitulo dois, podemos avaliar que há uma nova ótica voltada a este assunto e que pesquisas neste sentido poderiam auxiliar no processo que envolve estas crianças desde a suspeita, o modo de avaliação e diagnóstico, até os tipos de tratamentos utilizados.
Considerando o depoimento de Allen Frances, ex-coordenador do DSM, podemos concluir que estão ocorrendo inúmeros equívocos no que diz respeito ao diagnóstico correto desta síndrome perante o grande aumento percentual de casos diagnosticados e medicamentados. Mas, também, com base nos depoimentos de professores, é possível acreditar que o desempenho escolar das crianças melhorará a partir do bom relacionamento entre família e escola.
Vale ressaltar ainda, o interesse de dar continuidade a este estudo, buscando novas formas de leitura sobre o assunto e novas possibilidades de diagnóstico e inserção desses sujeitos, permitindo cada vez mais ampliar o conhecimento sobre o tema.
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