ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: PRINCÍPIOS GERAIS

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ANESTESIA E ANALGESIA

PÓS-OPERATÓRIA:

PRINCÍPIOS GERAIS

André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA

Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.

Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento.

SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.

Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

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Cronologia

• Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar,

sem anestesia ou assepsia, limitando-se a

amputações, drenagens de abcessos, extrações

dentárias e pequenas cirurgias.

• Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e

derivados, isquemia de membros com garrotes,

aplicação de gelo, ou inconsciência por doses

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William Thomas Green Morton,

Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846

Primeira demonstração pública da aplicação,

com sucesso, do éter para cirurgia

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Work Station para anestesia

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Anestesiologia Clínica

• 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica

– US: > 30 milhões cirurgias / ano

• Anestesia:

– Analgesia

– Hipnose/sedação – Amnésia

– Relaxamento muscular (?)

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.

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Mortalidade em anestesia

• Estudos da década de 50-60:

– De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias

• Atualmente:

– Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias

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Técnicas Anestésicas

• Sedação

• Anestesia Geral

• Anestesia Loco-Regional

• Anestesia Combinada

• Analgesia

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American Society of Anesthesiologists (ASA) - US National Institutes of Health - US

Anestesia: passos básicos e

como minimizar o riscos?

– Avaliação pré-operatória

– Monitorização

– Conhecimento da técnica e indicações

– Conhecimento farmacológico avançado

– Avaliação clínica constante

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VOLEMIA

x

PRÉ-CARGA

x

FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

BOA FUNÇÃO VENTRICULAR AVALIAÇÃO INDIRETA DA

INDICAÇÕES

• Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes

• Quando há possibilidade de maior perda volêmica

• Cardiopatas

MONITORIZAÇÃO

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• Avaliação clínica

• EEG - BIS

• PIC

• Potencial evocado

• Oxigênio em bulbo jugular

• Oximetria cerebral

• Doppler

• Avaliação clínica

• EEG - BIS

• PIC

• Potencial evocado

• Oxigênio em bulbo jugular

• Oximetria cerebral

• Doppler

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Monitorização da Função

Neuromuscular

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Anestesia Geral

Medicações Utilizadas

• Benzodiazepínicos

• Opióides

• Propofol

• Barbitúricos

• Etomidato

• Cetamina

• Alfa

₂

-agonistas (dexmedetomidina ou clonidina)

• Anestésicos inalatórios

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– Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos

– Riscos: intoxicação – atenção à dose tóxica

• Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/Kg • Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/Kg • Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/Kg • Levo-bupivacaína: 3 mg/Kg

• Ropivacaína: 3 mg/Kg

– Vigilância a sinais de intoxicação:

gosto metálico Æ convulsões Æ PCR

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intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral

Absorção sistêmica do AL

• Dose

• Local de injeção

• Características de cada droga

• Uso ou não de vasoconstritores

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Zumbidos

Zumbidos -- Formigamento de Formigamento de Lingua

Lingua e Lábiose Lábios Distúrbios Visuais Distúrbios Visuais 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 20 20 22 22 24 24 26 26 Abalos Musculares Abalos Musculares Convulsões Convulsões Inconsciência Inconsciência Coma Coma Parada Respiratória Parada Respiratória Depressão Cardiovascular Depressão Cardiovascular Efeitos Terapêuticos

Efeitos Terapêuticos Efeitos TóxicosEfeitos Tóxicos

Inotrópico

Inotrópico PositivoPositivo Anticonvulsivante

Anticonvulsivante

Antiarrítmico

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Passos para realização segura de bloqueios

• Aspiração antes da injeção

• Utilização de cateter

• Doses fracionadas de AL

• Dose teste (?)

• Oxigênio durante a realização do bloqueio

(?)

• BSA ou combinada em detrimento da

peridural (?)

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Tratamento

• Oxigenação e ventilação

• Succinilcolina

• Benzodiazepínico

• Barbitúrico

• Tratamento alterações cardio-vasculares

• Sedação x Hipóxia

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Transmissão Dolorosa

• Definição: “Dor é uma experiência sensorial e

emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos” • Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental

relação com estímulo nocivo – Componente Genético

– Mecanismos que modulam a dor (analgesia) – Plasticidade neuronal

Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124

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“Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87% tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior

parte do tempo”

Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46.

Seguimento de pacientes pós-toracotomia Incidência de dor persistente

80% em 3 meses 75% em 6 meses 61% em 12 meses

Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia relatam dor persistente por 3 meses

Importância da Pesquisa e

Estudos em Dor

Perttunen

Perttunen et al. et al. ActaActaAnaesthesiolAnaesthesiol Scand.Scand.1999;43:5631999;43:563--567567 Poobalan

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Analgesia e a transmissão

dolorosa

DOR Trauma Anestésicos Locais

Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. Anestésicos locais Opióides α₂-agonistas Inibidores da COX-2 Opióides α₂-agonistas

Analgésicos de ação central Inibidores da COX-2

AINEs não-seletivos

Anestésicos locais Inibidores da COX-2 AINEs não-seletivos

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Fatores de Risco para dor

pós-operatória

– Estado Físico e Psicológico

– Idade; Sexo; Etnia

– Preparo Pré-Operatório

• Farmacológico

• Psicológico

– Local; Natureza; Duração da cirurgia

– Presença de complicações pós-operatórias

– Manejo Anestésico

Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.

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Tratamento da dor

pós-operatória

Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74

Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6.

Analgesia Preemptiva

X

Analgesia Multimodal

• Técnicas Anestésicas Combinadas: • Bloqueios Periféricos

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Tratamento da Dor Pós-operatória

• Analgesia Multimodal:

• Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas) • AINEs • Dipirona • Paracetamol • Opióides Fracos • Opióides Fortes • Outros fármacos

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• AINEs:

• Mecanismo comum: Inibição da COX • Exemplos: • Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h • Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h • Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h • Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h • Parecoxibe 40 mg IV 24/24h

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• Dipirona:

• Mecanismo desconhecido

• Inibidor COX e mecanismo central • Dose:

• 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h)

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• Paracetamol:

• Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX • Administração por via oral

• Dose:

• 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária 4 g)

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• Opióides Fracos:

• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) Inibição da recaptação de NA e 5-HT • Opções: • Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h • Codeína 30 mg VO 6/6h • Oxicodona 10 mg VO 6/6h • Nalbufina 10 mg IV 6/6h • Levorfanol 4 mg IV 6/6h

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• Opióides Fortes:

• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) • Opções:

• Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate

• Meperidina 50 mg IV 2/2h

• Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h

Atenção: Regimes fixos preferencialmente

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• Outras opções:

• Analgesia Controlada pelo paciente (PCA)

• Intravenosa • Peridural

• Infiltração com anestésicos locais

• Anestésicos locais por via intravenosa

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• Efeitos adversos: • Prurido • Náuseas/Vômitos • Constipação • Retenção Urinária • Sedação/Sonolência • Depressão Respiratória • Dependência física/psíquica

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• Tratamento dos efeitos adversos dos opióides:

• Naloxona (0,4 mg/ml):

• Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus • Manutenção: 4-5 mcg/Kg/h

• Doses Baixas não revertem analgesia??

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Sumário e Recomendações

• Anestesia:

– Conhecimento clínico e farmacológico – Tecnologia e novos fármacos

• Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar • Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas

• Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia

• Definição de condutas:

–

– Conhecimento da fisiopatologiaConhecimento da fisiopatologia

–

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Futuro da Pesquisa em

Dor e Anestesiologia

• Antagonistas glutamatérgicos

• Agonistas opióides do receptor Delta • Receptores Canabinóides (CB1 e 2) • Receptores Histaminérgicos (H1)

• Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR) • Células Gliais e Citocinas

• Receptores Vanilóides (TRP-V1)

• Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8) • Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N) • Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3) • Cinases (MAPKinase)

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Estado Atual do Conhecimento

• Principais periódicos em Dor:

– Pain

– Anesthesiology

– Anesthesia and Analgesia – Anaesthesia

– British Journal of Anaesthesia – Clinical Journal of Pain

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Referências

Artigos:

Artigos: PubMedPubMed –– www.www.pubmedpubmed.com.com Artigos:

Artigos: www.periodicos.capes.gov.brwww.periodicos.capes.gov.br Consensos: ASA

Consensos: ASA –– www.asahqwww.asahq.org.org PROSPECT

PROSPECT -- www.www.postoppain.orgpostoppain.org REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES

REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES

Oxford

Oxford PainPain Internet Internet SiteSite::

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html

Cochrane

Cochrane LibraryLibrary: : www.www.cochrane.orgcochrane.org

Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain):

http:

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