Ventilação Não Invasiva – Uma prática fundamentada em
evidência científica
por Pedro Serra Pinto - Quinta-feira, Dezembro 26, 2013
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Edição nº 288 – Ano 25
João Daniel Carvalho Borges
Enfermeiro no Bloco Operatório do Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E.;
Licenciado em Enfermagem;
Sílvia de Fátima Garraio Botelheiro
Enfermeira no Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo de Évora, E.P.E.;
Licenciada em Enfermagem;
Mestre em Saúde e Bem-Estar das Pessoas Idosas;
Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica;
Recebido a: 4/07/2011
Publicado a: 29/08/2013
RESUMO
A Ventilação Não Invasiva consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem recorrer a métodos invasivos. Nos últimos anos, com o reconhecimento dos seus benefícios terapêuticos tem-se assistido a um aumento da sua utilização nas situações de insuficiência respiratória aguda. Trata-se de uma prática corrente em contexto hospitalar que requer a educação dos profissionais de saúde que a aplicam,
particularmente dos enfermeiros pelo seu importante papel na aplicação desta técnica. Neste sentido, são apresentadas neste artigo, as indicações/contraindicações da Ventilação Não Invasiva, as suas
vantagens/desvantagens, o material necessário, a implementação, as complicações e os cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
Non-invasive ventilation is a form of ventilatory support that does not require invasive methods. In the last years, with the recognition of its therapeutic benefits, its use in acute respiratory failure situations has been increasing. It is a current practice in the hospital context that requires the education of the health professionals that practice it, especially nurses due to their important role in the application of this technique. In this way, this article presents indications/contraindications, advantages/disadvantages, equipment to be used, practical application, complications and nursing care of non-invasive ventilation therapy.
INTRODUÇÃO
A Ventilação Não Invasiva (VNI) é uma técnica de ventilação mecânica, na qual não é utilizada qualquer tipo de prótese traqueal (tubo endotraqueal, tubo nasotraqueal ou cânula de traqueostomia)(1), permitindo “(…) restituir ao doente a capacidade de respirar espontânea e eficazmente, por um intermédio de um ventilador, de modo a garantir uma ventilação adequada e confortável” (2).
Existem dois tipos de VNI, a Ventilação por pressão negativa e a Ventilação por pressão positiva(1,2). A primeira está, atualmente, em desuso(1,2) e consistia na aplicação de uma pressão negativa no tórax do doente ou no corpo todo (exceto na cabeça)(2), o que simulava a inspiração e possibilitava a ocorrência da expiração de forma passiva(3). A segunda é desde a década de 80, a modalidade de VNI mais utilizada(1) e consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea, proporcionada por um ventilador por meio de uma interface(2).
A VNI por pressão positiva começou por ser utilizada apenas em situações de insuficiência respiratória crónica(4,5), contudo, estudos recentes demonstraram que esta técnica ventilatória pode ser usada com resultados bastante satisfatórios no tratamento de diversas situações de insuficiência respiratória
aguda(4-6), tratando-se de um método cada vez mais reconhecido e aceite no tratamento das mesmas(7). Desta forma, nas últimas décadas tem-se assistido a um aumento da sua utilização em contexto
hospitalar(8).
Atendendo ao aumento da sua utilização, é imperativo que os profissionais de saúde, particularmente os enfermeiros pelo importante papel que desempenham na aplicação da VNI(4), estejam familiarizados com
a mesma, de modo a que o seu desempenho seja o melhor possível(6). É neste âmbito que surge o presente trabalho de revisão da literatura, o qual pretende proporcionar uma abordagem à utilização da VNI em contexto hospitalar, com o intuito de adquirirmos e aprofundarmos conhecimentos que, enquanto enfermeiros, nos permitam atuar adequadamente perante um doente com necessidade de VNI, garantindo o seu bem-estar. No sentido de atingirmos o objetivo almejado, começaremos por realizar uma
abordagem às indicações e contraindicações da VNI, de seguida debruçar-nos-emos sobre as suas vantagens e desvantagens, e, por fim, apresentaremos alguns dos principais aspetos da aplicação da VNI em termos de material necessário, implementação, complicações e papel do enfermeiro.
Para a construção do trabalho, foi realizada uma pesquisa retrospetiva, descritiva e documental em periódicos científicos portugueses e na base de dados internacional EBSCO, utilizando como descritor “ventilação não invasiva”/“non-invasive ventilation”.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Atualmente, a VNI é usada com sucesso em muitas situações de insuficiência respiratória crónica(9) (e.g. apneia do sono, doenças neuromusculares, alteração da caixa torácica e doenças pulmonares crónicas obstrutivas)(6) e no tratamento em contexto hospitalar das insuficiências respiratórias agudas
primariamente hipercápnicas, nomeadamente nas exarcebações agudas da doença pulmonar crónica obstrutiva, na insuficiência respiratória após extubação, na asma, na insuficiência respiratória em doenças neuromusculares (distrofias musculares, síndrome pós-poliomielite, esclerose múltipla), nas
descompensações da fibrose quistica e nas deformidades torácicas (cifoescoliose, toracoplastia)(6,10). Pode, também, ser usada no desmame da Ventilação Invasiva, nos doentes não candidatos ou que
recusam a Ventilação Invasiva e no tratamento de algumas patologias de Insuficiência Respiratória Aguda hipoxémica, tais como edema pulmonar agudo, insuficiência respiratória pós-cirurgia, pneumonia e lesão pulmonar aguda(6).
A utilização da VNI está contraindicada em determinadas condições(8,11), nomeadamente em situações em que haja necessidade imediata de ventilação como na paragem cárdio-respiratória(3,5,6,8); em situações de instabilidade hemodinâmica (choque, isquémia cardíaca e arritmias incontroláveis)(3-6,10); em situações de hemorragia digestiva alta(3-6) e epistaxis incontroláveis(6). O seu uso deverá ser, também, evitado em doentes que apresentem incapacidade de proteção da via aérea com risco de
aspiração(3,10); obstrução da via aérea superior(3,5); excesso de secreções brônquicas com incapacidade para eliminá-las(3,4,6,10); pneumótorax não drenado ou pneumomediastino(6); traumatismos,
queimaduras e/ou intervenções cirúrgicas à face e ao nariz(3,5,6); diminuição do estado de consciência (score de Glasgow menor que 10)(5), pouca colaboração(6,10) e agitação(5); obesidade mórbida(5,10); e, enfarte do miocárdio(6,10).
A VNI é, hoje em dia, amplamente reconhecida como um meio eficaz e seguro de melhorar a ventilação alveolar evitando a entubação endotraqueal e todas as complicações que lhe estão associadas(1,2,10,11), nomeadamente a presença de lesões causadas pelo tubo endotraqueal(6) e a presença de infeções
nosocomiais(1,6) (e.g. pneumonia, septicemia…)(5).
Na medida em que a utilização da VNI mantém a via aérea intacta, os mecanismos de defesa das vias aéreas estão preservados(10), permitindo ao doente a eliminação das secreções de forma fisiológica e a manutenção da fala e da deglutição(13). Desta forma, esta técnica ventilatória comparativamente com a Ventilação Invasiva é mais confortável para o doente, podendo ser usada de modo intermitente(6), uma vez que existe uma maior flexibilidade na aplicação e remoção da prótese ventilatória(12). Está, também, associada a uma menor necessidade de sedação do doente e a uma menor incidência da atrofia dos músculos respiratórios(6), sendo de realçar a facilidade na aplicação da técnica(1,2,5) e no desmame(5).
Para além de todas estas vantagens, a utilização da VNI é, ainda, muito útil na diminuição das taxas de mortalidade(9), do tempo de internamento(14) e consequentemente dos custos hospitalares(6).
Apesar das inúmeras vantagens inerentes à VNI, as suas desvantagens nem sempre permitem optar por esta técnica ventilatória(9).
A aplicação da VNI nas situações agudas requer uma monitorização rigorosa do doente sobretudo na fase inicial, exigindo experiência e dedicação de mais tempo por parte, tanto da equipa médica como da equipa de enfermagem(2,6,10) havendo, portanto, um maior consumo de recursos humanos(5). Esta técnica é mais lenta na correção das alterações dos valores da gasometria arterial(2,10) e implica a realização de um controlo gasométrico frequente(2). Além destes aspetos negativos, a sua aplicação pressupõe a necessidade de utilização de pressões elevadas, que favorecem a ocorrência de fugas(6); a necessidade de colaboração do doente(2,6,10), pelo que não pode ser administrada a doentes com alterações do estado de consciência; e, não permite a administração de volumes constantes(9).
A intolerância do doente à interface(2,6); as fugas de ar por má adaptação do doente(2,10); a
possibilidade de remoção acidental da máscara(10); a não proteção da via aérea(5), podendo ocorrer a aspiração do vómito(2,6,10); as dificuldades na aspiração de secreções(2,5) predispondo à retenção das mesmas(1,2,10); e, a possibilidade de ocorrência de determinadas complicações(1,2,6,10), constituem outras das limitações desta técnica.
APLICAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Na aplicação da VNI é necessário um ventilador mecânico. Podem ser usados os ventiladores convencionais existentes nas Unidades de Cuidados Intensivos ou os ventiladores portáteis(5,6).
As vantagens da utilização dos ventiladores convencionais são a de disporem de sistemas de alarme muito sensíveis às fugas; de permitirem a administração de altas concentrações de oxigénio de forma muito precisa; de permitirem a aplicação de múltiplos modos ventilatórios; e, de possuírem tubagens separadas para o volume inspirado e expirado(5,15). Apesar das inúmeras vantagens da sua utilização, atualmente, na aplicação da VNI são mais utilizados os ventiladores portáteis. Estes ventiladores são mais
económicos(6) e possuem mecanismos de compensação de fuga e tempos de rampa, permitindo ao doente adaptar-se, gradualmente, às pressões inspiratórias estabelecidas(5).
Os ventiladores portáteis classificam-se, basicamente, em duas categorias: os ventiladores regulados por volume (volumétricos) e os ventiladores regulados por pressão (pressumétricos)(1,5,15). Os primeiros estão indicados para os doentes instáveis com alterações rápidas a nível da distensibilidade pulmonar ou da resistência das vias aéreas respiratórias com exacerbação aguda da doença pulmonar crónica
obstrutiva(7) e fornecem um volume corrente fixo que, para o atingir, a pressão de insuflação pode variar de ciclo para ciclo respiratório. Estes ventiladores são capazes de fornecer grandes volumes, com um esforço inspiratório do doente sensível e um curto intervalo de resposta(1). Os segundos são menos potentes em relação ao fluxo a administrar, no entanto, tem uma maior capacidade de compensar pequenas fugas de ar em redor da máscara ou da boca, são mais bem tolerados pelos doentes, são mais pequenos e tem um menor custo(3,7) e por isso, são mais usados do que os ventiladores volumétricos nas situações agudas de utilização da VNI(13).
Os ventiladores pressumétricos fornecem pressões e com a sua utilização o volume corrente pode variar de ciclo para ciclo respiratório dado que a inspiração termina quando uma pressão pré-determinada é atingida(1,2). Estes podem fornecer ventilação por pressão controlada, com suporte de pressão, com pressão contínua na via aérea (CPAP) e com dois níveis de pressão na via aérea (BiPAP)(5), sendo que os dois últimos constituem os modos ventilatórios mais vulgarmente utilizados com os ventiladores
portáteis(6).
O CPAP fornece uma pressão constante durante o ciclo respiratório(2), a qual permite a manutenção das vias aéreas superiores abertas, aumenta a capacidade residual funcional e provoca a abertura dos alvéolos colapsados, com consequente melhoria da distensibilidade pulmonar e diminuição do esforço
respiratório(5). Neste modo ventilatório, o doente realiza os ciclos respiratórios mediante a sua própria necessidade, ou seja, a frequência respiratória, o volume corrente e o tempo inspiratório são livres(6). A sua utilização está indicada nas situações de edema pulmonar cardiogénico, insuficiência respiratória hipoxémica refratária e apneia do sono(5).
O BiPAP está indicado nas situações de insuficiência respiratória hipercápnica e hipoxémica(5) e caracteriza-se pela administração de dois níveis de pressão positiva na via aérea durante o ciclo
respiratório, a pressão inspiratória (IPAP) e a pressão expiratória (EPAP), as quais devem ser ajustadas independentemente. A IPAP deve ser aumentada gradualmente, de modo a obter o nível mais elevado, com boa tolerância. A EPAP deve, também, ajustar-se ao conforto do doente, geralmente com níveis de 4 cm H2O ou ligeiramente superiores(1,2).
fazer a ligação do ventilador ao doente(2) e permitir a entrada do ar pressurizado nas vias aéreas
superiores(15). Atualmente, encontram-se disponíveis inúmeros tipos de interfaces para a aplicação desta técnica -as máscaras faciais, as máscaras nasais, as almofadas nasais, o capacete (helmet) e as peças bucais, os quais são fabricados numa variedade de materiais, formas e tamanhos(6,7).
A escolha da interface a utilizar é determinante no sucesso ou insucesso da VNI(6). Para a sua escolha, deve ter-se em conta a eficácia, o controlo e a segurança; a morfologia da face e do crânio do doente; o grau de colaboração do doente; o tipo de pele e eventuais alergias; e, a posição de dormir(4,6).
Apesar de existirem inúmeros tipos de interfaces, as máscaras faciais e as nasais continuam a ser as mais comummente utilizadas(15). Independentemente do tipo de máscara escolhido (facial ou nasal), é
fundamental que cumpra os seguintes requisitos: (1) Fléxivel para facilitar a adaptação à fisionomia facial do doente(2); (2) Confortável e leve para diminuir o risco de irritação e desenvolvimento de lesões
causadas por pressão; e, (3) Transparente para permitir a visualização e a monitorização de secreções e vómitos(6).
As máscaras faciais cobrem a boca e o nariz(8) e estão, particularmente indicadas no tratamento da insuficiência respiratória aguda(8), uma vez que, nesta situação, os doentes respiram predominantemente pela boca e encontram-se bastante dispneicos(10), havendo uma resistência das vias nasais ao fluxo aéreo(5). Contudo, estas máscaras aumentam o espaço morto(4); aumentam o risco de aspiração do conteúdo gástrico, se o doente vomitar(4,5); são claustrofóbicas; e, não permitem ao doente a manutenção da fala, a eliminação das secreções e a alimentação(15). Contrariamente, as máscaras nasais cobrem apenas o nariz. São mais confortáveis para o doente e, por isso, mais indicadas na insuficiência
respiratória crónica. Estas máscaras diminuem o espaço morto; são menos claustrofóbicas; e, permitem ao doente expelir secreções, falar e comer, minimizando também, as complicações decorrentes dos
vómitos(10); no entanto, perdem a eficácia se o doente abrir a boca(4).
Pelo referido, pode afirmar-se que numa fase aguda deverá utilizar-se uma máscara facial, bem adaptada e, posteriormente, se for necessário um maior período de aplicação de VNI (superior a 2-3 dias), deverá utilizar-se uma máscara nasal(5).
Nos doentes incapazes de tolerar a ventilação efetuada a partir da máscara nasal devido a fugas excessivas de ar pela boca ou nos doentes incapazes de respirar pelo nariz deverá utilizar-se uma máscara facial total, a qual se adapta à totalidade da face do doente(7). Este tipo de máscaras possibilita a administração de pressões mais elevadas com um menor número de fugas(5); exige uma menor cooperação do doente ao permitir que o mesmo respire pela boca, podendo ser utilizada em doentes confusos e agitados(7). Contudo, são menos confortáveis, impedem a comunicação e a ingestão oral(5) e aumentam o risco de distensão e aspiração gástrica(7).
Para além da máscara propriamente dita, que fica em contacto com o rosto do doente, a máscara é composta por um conjunto de suporte (touca, arnês de tecido com tiras de velcro ou com correias de borracha em algumas máscaras faciais), o qual serve para fixar a máscara(2,4,10). A fixação da máscara constitui um procedimento muito importante pois se não for corretamente realizado pode ser responsável pela ineficácia desta técnica ventilatória. Uma fixação ideal é aquela que permite a colocação com facilidade de dois dedos entre as tiras elásticas e a face do doente (6).
A máscara é, ainda, constituída por uma válvula exalatória ou de escape, a qual permite a saída do ar expirado que possui dióxido de carbono. Este mecanismo pode apresentar-se sobre a forma de orifícios na parte superior ou inferior da máscara ou sobre a forma de peça que se coloca entre a traqueia e a máscara. Todas as máscaras apresentam dois orifícios (raccords), os quais podem servir para conectar, por um lado, o tubo de oxigénio em caso de necessidade, e por outro lado, um tubo que permite monitorizar as
pressões, fugas e volume corrente expirado. No caso de não ser necessário ligar nenhum destes tubos, os orifícios devem ficar tapados(4,6).
Nas máscaras faciais está, ainda, presente uma válvula (porta) de segurança, a qual tem como intuito evitar a obstrução total quando existe alguma avaria no ventilador ou falta de corrente elétrica. Em tais situações, esta válvula abre para a atmosfera permitindo as trocas gasosas entre o doente e o meio ambiente(6).
As almofadas nasais, o helmet e as peças bucais aumentam a tolerância do doente à VNI por reduzirem a pressão na face, as fugas e o desconforto(8). As primeiras são pouco utilizadas(5) uma vez que tem a desvantagem de não permitirem a administração de pressões elevadas(3). Estão indicadas nos doentes com claustrofobia ou com deformidades/feridas a nível da face e que não toleram outro tipo de
máscara(5). O segundo envolve toda a cabeça do doente e adapta-se através de uma camada de silicone ao nível dos ombros. Tem a vantagem de permitir que o doente comunique, com menor risco de lesões faciais, distensão gástrica e irritação ocular; e tem como desvantagem o facto de submeter o ouvido médio e interno a elevadas pressões positivas com risco de desenvolvimento de lesões mecânicas, bem como o risco de reinalação devido ao uso de grandes volumes gasosos(5). Por fim, as terceiras usam-se
essencialmente nas situações de insuficiência respiratória crónica com necessidade de VNI por pressão positiva ao longo das 24 horas(5).
Na aplicação da VNI, para além do ventilador e da interface são, também, necessárias as traqueias(6), as quais consistem num tubo que faz a ligação ventilador/máscara, funcionando como transportadoras da pressão; e, os filtros bacteriológicos que tem como função a retenção das poeiras impedindo-as de entrarem no circuito do ventilador e de chegarem ao doente(2), devendo ser colocados à saída do ventilador e substituídos de 24 em 24 horas(6).
Implementação
A VNI, num contexto de doença aguda, poderá ser iniciada no Serviço de Urgência e após estabilização do doente, deverá proceder-se à sua transferência para uma Unidade de Cuidados Intensivos. Esta constitui o local de eleição para a sua aplicação. Na ausência de disponibilidade para receção do doente por parte das Unidades de Cuidados Intensivos, poderá ser aplicada em Unidades de Cuidados
Intermédios ou, ainda, em Enfermarias com monitorização adequada e possibilidade de transferência rápida, em caso de necessidade por agravamento do estado clínico(3).
Para além do local onde se aplica a VNI, outros fatores importantes na implementação da técnica constituem a experiência e a disponibilidade dos profissionais de saúde que a aplicam(3,13). Alguns
autores(16) referem que a VNI deve ser aplicada em unidades devidamente equipadas e com pessoal treinado.
Uma cuidada seleção dos doentes com indicação para a aplicação da VNI é imperativa para o sucesso da técnica. Fatores como (1) um melhor score neurológico e uma melhor capacidade para cooperar, (2) a capacidade em eliminar as secreções (3) uma menor idade, (4) uma mais baixa severidade da condição respiratória, (5) um estado hemodinâmico estável, (6) a capacidade de coordenar a respiração com o ventilador (sincronismo), (7) os valores de pressão parcial de dióxido de carbono (paCO2) compreendidos entre 45 mmHg-92 mmHg, (8) os valores de pH compreendidos entre 7,1-7,35 e, (9) a tendência para mostrar melhoria clínica e das trocas gasosas nas primeiras duas horas de VNI, estão associados à predição de uma aplicação bem sucedida(3,11).
Após a escolha adequada dos doentes candidatos à aplicação da VNI deverá iniciar-se o tratamento. Nas primeiras horas, o doente deverá estar sob uma vigilância rigorosa(5). Doentes submetidos a VNI necessitam de monitorização regular do nível de conforto; do estado de consciência; do trabalho respiratório, das trocas gasosas, do estado hemodinâmico e dos parâmetros do ventilador(8).
De acordo com a literatura(17) a periodicidade da monitorização da frequência respiratória, da frequência cardíaca, do nível de consciência, da saturação de oxigénio e dos parâmetros ventilatórios deverá ser de 15 em 15 minutos na primeira hora de aplicação, de 30 em 30 minutos até às quatro horas e de 1 em 1 hora até às doze horas. No que respeita à medição dos gases do sangue arterial deverá ser feita pelo menos à 1, às 4 e às 24 horas depois da iniciação da VNI. Doentes que estejam apresentando dificuldades ou que apresentem um risco elevado para falha desta técnica deverão ser sujeitos a avaliações mais frequentes. Além disso, é aconselhável repetir a gasometria arterial, 1 hora após cada alteração dos parâmetros do ventilador(13).
As melhorias nos valores do pH e da paCO2 constituem o melhor indicador de sucesso da VNI(12). Outros indicadores incluem: a redução do nível de angústia respiratória, a melhoria no estado de
consciência, a diminuição da frequência cardíaca e da frequência respiratória e a presença de movimentos simétricos da parede torácica com melhoria da respiração(11).
Os doentes que beneficiem da utilização da VNI nas primeiras quatro horas de tratamento devem manter a ventilação por um período mínimo de seis horas nas primeiras vinte e quatro horas(11). O tratamento deverá ser continuado até a fase aguda da doença passar, o que habitualmente demora cerca de três dias. Quando houver sinais de melhoria clínica no estado do doente (e.g. trabalho respiratório normal, valores de pH compreendidos entre os 7,35 e os 7,45 e valores de paCO2 entre os 4,5 e os 6,0kPa) deverá iniciar-se o desmame(16).
Não existe nenhum método ideal para proceder ao desmame da ventilação artificial(11). Os doentes recuperam a velocidades diferentes e requerem períodos de tempo, também, diferentes para o
desmame(11). As evidências(5) demonstram que deve-se terminar a VNI pela diminuição progressiva dos níveis de pressão positiva na via aérea e pela descontinuação da ventilação, com aumento do tempo dos intervalos de repouso, ou seja, de respiração espontânea.
Geralmente, a maioria dos doentes tolera a aplicação da VNI sem complicações graves(11), no entanto, em alguns casos esta técnica pode falhar. O insucesso no tratamento é expressado em termos de
mortalidade, da necessidade de entubação endotraqueal e da incapacidade do doente para tolerar um determinado tratamento(11). Várias razões podem contribuir para a falha da VNI, nomeadamente, a ausência de sincronia doente/ventilador, a intolerância à interface, o desconforto associado com a pressão e com as fugas de ar, os estados de ansiedade, a sensação de claustrofobia e a falta de descanso(11). Desta forma, a VNI deve ser interrompida sempre que o doente apresente: intolerância à máscara por dor ou desconforto, não colaborando na técnica; ausência de melhoria ou agravamento da dispneia, das trocas gasosas e do estado de consciência; instabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica, nomeadamente com o aparecimento de disrritmias; e, broncorreia marcada com retenção de secreções(4).
Complicações
Alguns estudos demonstram que a utilização da VNI quando comparada com a utilização da Ventilação Invasiva está associada a um menor número de complicações(14). Apesar de serem menos frequentes, as mesmas podem ocorrer com o decurso da aplicação desta técnica ventilatória. Um autor(11) classifica as complicações da VNI em complicações minor ou comuns e complicações major ou raras.
Nas complicações minor ou comuns inserem-se as relacionadas com a máscara e as relacionadas com a pressão e fluxo(11). As primeiras incluem a dor ou desconforto a nível da face(2,15); as lesões na pele provocadas pela pressão(2,5,11,15); e, a sensação de claustrofobia(5,11,15) que pode levar à agitação do doente diminuindo a eficácia da VNI(8). As segundas incluem a congestão nasal; a secura da mucosa nasal e oral; a dor a nível das orelhas; a irritação dos olhos provocada por fugas em redor da máscara; a distensão gástrica; e, as fugas de ar(11,15).
O aparecimento de complicações major ou raras é habitualmente inferior a 5%(8), se os doentes para instituição da VNI forem corretamente selecionados(15). Nestas complicações incluem-se a possibilidade de ocorrência de pneumonia de aspiração, de hipotensão e de pneumotórax(11).
Papel do Enfermeiro
Os doentes submetidos a VNI exigem cuidados específicos e bastante complexos(6), sendo que os cuidados de enfermagem são muito importantes para a implementação com sucesso desta técnica(2). Desta forma, o enfermeiro assume na aplicação da VNI um papel primordial(2,4).
Numa primeira abordagem ao doente que vai ser submetido a VNI, o enfermeiro deve avaliar o estado de consciência do doente, a sua capacidade para colaborar na técnica e explicar-lhe o procedimento de forma clara, simples e objetiva(2,4,6), com o intuito de, por um lado, detetar alterações do estado de consciência e, por outro lado, promover a colaboração do doente(6,10).
É, ainda, da responsabilidade do enfermeiro, nesta fase inicial, montar todo o material necessário(6), verificando a operacionalidade do ventilador(6), os parâmetros e os alarmes, e selecionando a interface adequada(2); posicionar confortavelmente o doente, de preferência em semifowler para facilitar a expansão pulmonar e prevenir a distensão gástrica(2,10); monitorizar o doente (monitorização cardiorrespiratória, oximetria de pulso e tensão arterial)(2,6,10); conectar o doente ao ventilador de acordo com os parâmetros pré-estabelecidos pelo médico(1,6) e ajustar adequadamente a interface, bem como outros acessórios necessários, verificando a existência de fugas e de pressões elevadas(2,4,6).
Após o início da VNI, o enfermeiro deve desenvolver um conjunto de atividades que visem promover a colaboração do doente, otimizar a ventilação, detetar alterações do padrão respiratório e prevenir complicações(10).
Para promover a colaboração durante a aplicação da técnica, o enfermeiro deve reforçar as explicações dadas ao doente no início da sua implementação(10); envolver o doente no tratamento(10), alertando-o para intercorrências que possam surgir, nomeadamente dor, desconforto, náuseas, vómitos, dificuldade em expelir secreções, falar e deglutir(2); e, vigiar regularmente o seu conforto(10).
Com o intuito de otimizar a ventilação é imprescindível que o enfermeiro ajude o doente a adaptar-se ao ventilador, sincronizando tempos de inspiração/expiração(2); verifique frequentemente, o correto
posicionamento da interface e de outros acessórios, e se necessário, proceda à sua substituição; verifique periodicamente parâmetros ventilatórios prescritos; vigie pressões efetuadas, volumes expiratórios e corrija fugas de ar, ajustando a interface; vigie a oximetria de pulso e administre oxigénio, bem como terapêutica inalatória prescrita(10).
No sentido de detetar alterações do padrão respiratório, o enfermeiro deve avaliar a frequência
respiratória, o ritmo e a profundidade da respiração; avaliar a presença de sinais de exaustão respiratória, nomeadamente sudorese, cianose e tiragem; e, vigiar a resposta clínica do doente ao tratamento
principalmente no que respeita à evolução da dispneia, à atividade dos músculos respiratórios acessórios, ao estado de consciência, aos valores da frequência cardíaca, saturação de oxigénio e tensão arterial(10).
Para prevenir complicações, é necessário a adoção por parte dos enfermeiros de determinadas medidas. Neste sentido, o enfermeiro deve preparar o material necessário para a realização da entubação
endotraqueal, caso a resposta clínica do doente ao tratamento não seja favorável(10); vigiar o funcionamento do ventilador(10); vigiar a integridade da pele nos locais de pressão exercidos pela máscara(10), podendo ser necessário a aplicação de apósitos de hidrocolóides nos mesmos(2); vigiar sinais de irritação ocular e, se presente, adotar medidas que reduzam a ocorrência de fugas de ar(2); vigiar a secura excessiva da mucosa nasal, promovendo a sua hidratação pela aplicação de spray nasal salino(2); vigiar a distensão gástrica, considerando a necessidade de proceder à entubação nasogástrica(10); vigiar a retenção de secreções, incentivando o doente a eliminar a expetoração, promovendo uma hidratação adequada e instituindo a cinesiterapia respiratória(2) nos períodos de interrupção da VNI, durante os quais se deverá proceder à administração de oxigénio por sonda nasal ou por máscara, de acordo com a
necessidade do doente(6,10).
O enfermeiro deve, ainda, ao longo da aplicação da VNI, apoiar psicologicamente o doente, estando presente, incutindo confiança, segurança e disponibilizando-se para o esclarecimento de dúvidas(2), bem como proceder à realização dos registos de enfermagem, nomeadamente alteração de parâmetros
colocados no ventilador, a resposta do doente ao tratamento (tolerância, sincronização ao ventilador), estado de consciência do doente, parâmetros vitais e complicações resultantes da ventilação(6).
CONCLUSÃO
A VNI é uma técnica que sofreu uma evolução considerável nos últimos anos(5). As inúmeras evidências científicas disponíveis sobre esta temática revelam que esta técnica constitui uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução no tratamento de determinadas afeções respiratórias.
Com o reconhecimento da sua eficácia ventilatória e das suas vantagens, tem-se assistido ao seu crescente uso nas situações de Insuficiência Respiratória Aguda(4-7), tratando-se, atualmente, de uma prática bastante corrente em contexto hospitalar(6).
Apesar das suas múltiplas indicações e vantagens, nem sempre é possível optar pela utilização da VNI(9), devido às contraindicações e desvantagens que lhe estão inerentes. Além disto, esta técnica requer uma grande disponibilidade e dedicação dos profissionais de saúde envolvidos na sua aplicação(3), uma vez que para o seu sucesso é imprescindível que seja instituída o mais precocemente possível(4); com uma correta seleção dos doentes(4,8) e dos materiais necessários(8); e, com uma vigilância e monitorização contínua dos doentes(4). É neste aspeto que o enfermeiro tem um papel primordial assegurando o
esclarecimento do doente(4), a sua colaboração e conforto, observando a eficácia da técnica e vigiando o doente, com o intuito de detetar precocemente a ocorrência de complicações(2,4).
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Correspondência:
João Daniel Carvalho Borges
joaocborges@hotmail.com
Sílvia de Fátima Garraio Botelheiro
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