COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2 Índice 1 – ANATOMIA DA 1ª COSTELA... 3 1.1 – Face superior ... 3 1.2 – Face inferior ... 4 1.3 – Face externa ... 4 1.4 – Face interna ... 4
1.5 – Relações anatômicas relevantes da primeira costela ... 4
2 – FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA ... 6
2.1 – Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical ... 6
2.2 – Movimentos em relação à respiração ... 7
3 - DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA ... 8
3.1 – Disfunções primárias da primeira costela ... 8
3.1.1 - Disfunção em posterioridade ... 8
3.1.2 - Disfunção em anterioridade ... 9
3.2 – Disfunções das 1as costelas secundárias à T1 ... 10
3.3 – Disfunções respiratórias da primeira costela ... 11
REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA ... 12
4 – DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA ... 12
4.1 – Teste respiratório da primeira costela ... 12
4.2 – Teste de Gillet da primeira costela... 13
4.3 – Teste de Mitchell para primeira costela ... 13
5 – TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA ... 15
5.1 – Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado ... 15
5.2 - Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV ... 16
5.3 – Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior ... 17
5.4 – Técnica de energia muscular para primeira costela anterior ... 18
5.5 – Técnica indireta para o diafragma escapular ... 19
A primeira costela apresenta sua anatomia e também sua fisiologia de movimento diferenciada das outras onze costelas.
Será descrito no texto abaixo algumas importantes características e relações das primeiras costelas que devem ser consideradas quando é feita a avaliação funcional das mesmas.
1 – ANATOMIA DA 1ª COSTELA
A primeira costela é a mais curta, mais plana e a mais forte das costelas. A cabeça da costela é pequena e redonda.
Apresenta somente uma faceta articular com o corpo de T1 (articulação costovertebral). O tubérculo se articula com a apófise transversa de T1 (articulação costotransversa).
1.1 – Face superior
Voltado para cima e para frente, apresenta um sulco posterior atrás do tubérculo dos escalenos, por onde passa a artéria subclávia, e um sulco anterior pela frente do tubérculo, que passa a veia subclávia e o tronco do plexo braquial.
Sobre o corpo da costela se inserem: - na parte posterior o músculo iliocostal.
- na parte média os músculos serrátil menor póstero-superior, serrátil anterior e escaleno médio.
- na parte anterior os músculos subclávio, escaleno anterior e ligamento costo-clavicular.
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4 1.2 – Face inferior
Inserção do primeiro intercostal interno.
1.3 – Face externa
Inserção do primeiro intercostal externo.
1.4 – Face interna
Inserção dos ligamentos costopleurais
1.5 – Relações anatômicas relevantes da primeira costela Alguns fatores relevantes que devem ser considerados:
A face superior da primeira costela está em relação, por meio de sulcos, com a artéria e veia subclávia, assim como o plexo braquial. Junto com a clavícula forma um dos três desfiladeiros escapulotorácicos - o costoclavicular. Disfunções de mobilidade da primeira costela e/ou clavícula causam congestão
do conteúdo neurovascular que atravessa a região: artéria e veia subclávia e ramos do plexo braquial.
Participa diretamente do desfiladeiro interescalênico pela fixação do escaleno anterior e médio na sua margem superior. Dessa forma, as disfunções da primeira costela podem modificar a densidade da fascia desses músculos afetando o conteúdo desse desfiladeiro.
O colo da costela está em relação com o gânglio estrelado, que participa do controle vasomotor das artérias vertebral e subclávia. Por isso suas disfunções podem gerar repercussões sobre a vascularização craniana e do membro superior. Além disso, o gânglio estrelado participa da inervação simpática de importantes órgãos como coração e pulmões.
O orifício do tórax apresenta um “diafragma” formado por fascias transversais que se inserem sobre a primeira costela, C7-T1 e esterno. Tem como papel proteger a cúpula pleural. Importantes estruturas atravessam esse diafragma, como veias, artérias, traquéia, esôfago, nervos vagos e frênicos.
A primeira costela esta em relação direta com a pleura através dos ligamentos costopleurais. Além da relação neurológica com os pulmões, existe esta relação mecânica direta.
Tem impacto direto na mecânica: o Transição cervicodorsal o Coluna cervical
o Cintura escapular
Apresenta fixação do músculo subclávio e sua aponeurose: o Relevante para a mecânica da clavícula
o Essa aponeurose tem continuidade com a aponeurose cervical média e a fascia clavipeitoral
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2 – FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA
A primeira costela faz dois tipos de movimentos: - derivados da mobilidade da coluna cervical - derivados da respiração diafragmática.
2.1 – Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical Nos movimentos da coluna
cervical, a primeira costela segue a primeira vértebra torácica, a qual se articula:
na flexão cervical, T1 leva as primeiras costelas posteriormente. Além disso, sua região posterior é deslocada cefalicamente e a região anterior é deslocada caudalmente.
Relações anatômicas da primeira costela
Movimentos da primeira costela durante a flexão cervical
na extensão cervical, T1 leva as primeiras costelas anteriormente. Além disso, sua região posterior é deslocada caudalmente e a região anterior é deslocada cefalicamente.
na inclinação cervical, T1 se inclina e obriga a primeira costela homolateral a baixar, e a contralateral a subir.
na rotação cervical, T1 faz uma rotação no mesmo sentido: do lado da rotação a primeira costela posterioriza, do lado oposto anterioriza.
2.2 – Movimentos em relação à respiração
Existem dois tipos de movimentos, em braço de bomba e alça de balde:
- O movimento em braço de bomba, que ocorre no plano sagital, se realiza no sentido ântero-posterior (para aumentar o diâmetro torácico ântero-posterior).
Movimentos da primeira costela durante a extensão cervical
Movimentos da primeira costela durante a rotação cervical
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8 Na inspiração a costela vai para cima e para frente.
Na expiração a costela vai para baixo e para trás.
- O movimento em alça de balde, que ocorre no plano frontal, é um movimento que permite aumentar o diâmetro lateral do tórax:
Na inspiração a costela sobe fazendo uma eversão. Na expiração a costela desce fazendo uma inversão.
As costelas superiores têm um predomínio do movimento em braço de bomba enquanto as inferiores o movimento em alça de balde.
Na primeira costela também predomina o movimento em braço de bomba, o movimento em alça de balde é mínimo apesar da presença do escaleno que tende a levar a primeira costela em eversão, este movimento está restringido pela pequena possibilidade de deformação óssea, assim como a presença da clavícula na parte anterior da costela.
3 - DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA
3.1 – Disfunções primárias da primeira costelaGeralmente ocorre devido:
gesto brusco realizado pela coluna cervical ou cintura escapular trauma direto ou indireto
adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas.
3.1.1 - Disfunção em posterioridade
A primeira costela se bloqueia numa posição alta e posterior devido à obliquidade das fibras dos escalenos. É fixada nesta posição pelo aumento da densidade da fascia dos escalenos anterior e médio.
O mecanismo disfuncional pode envolver movimentos de outros segmentos. Abdução ou flexão máxima do membro superior e elevação da escápula são movimentos que podem levar uma costela em disfunção, assim como os movimentos tridimensionais da coluna cervical.
O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros:
Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio), se percebe uma mais alta que a outra;
Restrição respiratória na expiração, pois a costela em disfunção superior recusa realizar seu deslocamento caudal fisiológico na expiração;
Aumento da densidade da fascia dos escalenos (anterior e médio) no lado em disfunção.
Restrição ao deslizamento caudal durante os movimentos impostos no teste de Gillet.
Teste de Mitchell costal: a assimetria (posterioridade) se mantém em posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão.
3.1.2 - Disfunção em anterioridade
Menos frequente, associada à uma debilidade dos escalenos no lado em disfunção.
A etiologia pode ser:
um trauma direto na região superior e posterior da primeira costela ou um trauma indireto (tração caudal sobre o membro superior) adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas.
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 10 O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros:
Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio), se percebe uma mais alta que a outra;
Restrição respiratória na inspiração, pois a costela em disfunção inferior recusa realizar seu deslocamento cefálico fisiológico na inspiração; Teste de Mitchell costal: a assimetria (anterioridade) se mantém em
posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão.
3.2 – Disfunções das 1as costelas secundárias à T1
São adaptações secundárias a uma disfunção primária de T1 em ERS, FRS ou NSR:
Por exemplo - ERS
- do lado da posterioridade de T1, a primeira costela está posteriorizada na palpação. - do lado oposto a posterioridade de T1, a primeira costela está anteriorizada na palpação.
Para saber se a disfunção ocorre em T1 ou nas 1as costelas, é necessário realizar alguns testes de mobilidade, em especial o teste de Mitchell.
TESTE DE MITCHELL (diagnóstico diferencial)
Tomar contato com as primeiras costelas lateralmente ás transversas de T1 e observar se existe uma mais posterior que a outra.
Solicitar os movimentos de flexão/extensão cervical e se a assimetria desaparece na posição de flexão e de extensão, evidencia uma disfunção secundária da primeira costela em relação a uma disfunção primária de T1.
Exemplos práticos:
Ex 1
- Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Extensão: assimetria – 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Flexão: simetria das 1as costelas.
Nesse caso, a 1ª costela direita está fixada pois recusa-se anteriorizar na fase de extensão.
Ex 2
- Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Extensão: simetria das 1as costelas.
- Flexão: 1ª costela direita posterior e esquerda anterior.
Nesse caso, a 1ª costela esquerda está fixada pois recusa-se posteriorizar na fase de flexão.
+++ É necessário realizar também o teste de Mitchell em T1 para ter o diagnóstico diferencial.
3.3 – Disfunções respiratórias da primeira costela
São disfunções de origem fascial que podem ou não estar associadas a disfunções articulares.
As 1as costelas podem ser encontradas fixadas em inspiração pela tensão dos escalenos, ou expiração pelos primeiros intercostais situados entre a primeira e segunda costela.
A primeira costela é às vezes a costela chave de disfunções inspiratórias de grupo de superior (1 – 5), como descrito na apostila de costelas. Se a disfunção é expiratória, a costela chave é a inferior do grupo. Estas disfunções não são sintomáticas,
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12 mas geram desequilíbrio mecânico e gasto energético excessivo, por isso deve-se corrigi-las.
REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA Hipermobilidade adjacentes
Adaptação da clavícula e distúrbio mecânico na cintura escapular. Repercussão sobre os pulmões pelos ligamentos suspensores. Repercussões relacionadas com o gânglio estrelado:
- artéria subclávia - artéria vertebral
Repercussões neurológicas:
- plexo braquial: nevralgias cérvicobraquiais. - nervo frênico: diafragma.
4 – DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA
4.1 – Teste respiratório da primeira costelaCom o paciente sentado, solicitar inspiração/expiração profundas palpando as primeiras costelas bilateralmente (anterior às fibras superiores dos escalenos). Na inspiração a costela deve subir, e na expiração deve descer.
Quando a costela não sobe na inspiração, existe uma disfunção em expiração. Quando a costela não desce na expiração, existe uma disfunção em inspiração. Para saber se está ou não associada a uma disfunção articular, deve-se realizar o teste de Gillet.
4.2 – Teste de Gillet da primeira costela
Com o paciente sentado, o avaliador fica em pé atrás e palpa a primeira costela na sua região superior e induz os movimentos de: extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral. Este movimento deve fazer com que a costela desça e seja deslocada anteriormente. Caso contrário, existe uma disfunção posterosuperior da primeira costela.
4.3 – Teste de Mitchell para primeira costela
Com o paciente sentado, o osteopata se posiciona atrás e palpa o tubérculo da primeira costela de forma bilateral com a cervical em posição neutra na busca de uma assimetria (posterioridade).
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 14 Caso encontre uma posterioridade, o avaliador deve solicitar ao paciente que realize os movimentos de flexão e extensão cervical.
Se existe uma posterioridade costal – ex: direita posterior e esquerda anterior – que se mantém em posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão: indica disfunção posterior da 1ª costela direita.
Se existe uma posterioridade costal – ex: direita posterior e esquerda anterior – que se mantém em posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão: indica disfunção anterior da 1ª costela esquerda.
Se existe uma posterioridade costal – ex: direita posterior e esquerda anterior – que se mantém em posição neutra, e desaparece na flexão e na extensão: indica disfunção primária de T1 adaptando as 1as costelas.
5 – TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA
5.1 – Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado Exemplo: 1ª costela posterior à direita
Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente com sua mão direita posicionando a articulação metacarpo falangeana do 2º dedo na região superior da primeira costela em disfunção, o mais próximo possível da coluna cervical. O antebraço fica quase vertical, voltado para o quadril do lado oposto.
A mão esquerda fica na região lateral do crânio do mesmo lado e o cotovelo pela frente do ombro contralateral do paciente.
Levar a coluna cervical em extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral com a mão que fica no crânio, até que se perceba esses parâmetros na costela disfuncional.
Com o contato que está na primeira costela, levar nos sentidos inferior e medial, na direção do quadril contralateral.
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 16 Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso explosivo realizado pela mão que está em contato com a primeira costela na direção do quadril contralateral.
5.2 - Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV Exemplo: 1ª costela posterior à direita.
Paciente em decúbito ventral.
Osteopata em pé ao lado esquerdo do paciente, em finta anterior na direção da sua cabeça - contralateral à disfunção.
Colocar a cervical do paciente em extensão, rotação contralateral e inclinação homolateral à disfunção. O osteopata posiciona seu centro de gravidade sobre a disfunção.
A mão interna (direita) toma o mesmo contato da técnica anterior e o antebraço também fica na direção do quadril contralateral à disfunção.
A mão externa (esquerda) fica na face lateral do crânio, do lado que está para cima.
Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso explosivo realizado pela mão direita na direção do quadril contralateral.
5.3 – Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior Exemplo: 1ª costela superior à direita.
Paciente sentado. Osteopata atrás do paciente com contato da polpa dos dedos da mão direta na região superior da primeira costela.
A mão esquerda repousa sobre a cabeça do paciente do outro lado para controlar as alavancas. Colocar parâmetros de extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral percebendo o movimento chegar à costela em disfunção.
Encontrada a barreira funcional, é necessário solicitar contrações isométricas de 3-5 segundos no sentido da inclinação contralateral à disfunção. Nesta técnica é utilizado o princípio de inervação recíproca de Sherington – contração do agonista inibe o antagonista. A contração dos escalenos contralaterais à disfunção inibe os que fixam a disfunção.
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18 No final de cada contração deve-se aumentar abarreira motriz cervical e também empurrar a costela no sentido anterior e caudal.
5.4 – Técnica de energia muscular para primeira costela anterior Exemplo: 1ª costela anteroinferior à esquerda.
Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente. Sua mão esquerda toma contato sensitivo com a polpa dos dedos na região superior da primeira costela em disfunção.
A mão toma direita toma contato na face superior da cabeça do paciente para impor os parâmetros de flexão, inclinação contralateral e rotação homolateral à disfunção. Estes parâmetros fazem com que a costela seja levada na direção da correção.
Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido restaurada.
Solicitar contrações potentes de 3-5 segundos em inclinação homolateral à disfunção, enquanto se mantém a isometria. Isso faz com que os escalenos tracionem a costela na direção superior.
Esta técnica utiliza os princípios miotensivos da técnica de energia muscular – utiliza-se a contração potente de um músculo para auxiliar na correção da mobilidade de um segmento articular. Ao final de cada contração, aumentar a barreira motriz.
Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido restaurada.
5.5 – Técnica indireta para o diafragma escapular
Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado atrás do paciente com os cotovelos bem apoiados na maca. Toma contato bilateral dos polegares nas lâminas de C7-T1. As palmas das mãos ficam sobre as fibras superiores dos trapézios e os últimos quatro dedos ficam sobre as clavículas.
Buscar a facilidade dos parâmetros em todos os planos de movimento possíveis: deslizamento lateral direita/esquerda
deslizamento anterior/posterior rotação horária/anti-horária.
Manter todos os parâmetros na direção da facilidade numa posição de tensão minimizada – still point; e solicitar respirações lentas e profundas. Voltar à posição
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20 inicial quando se perecebrem indícios de relaxamento fascial. Isso pode demorar alguns minutos. No final da técnica, é interessante testar novamente a mobilidade que deve estar mais simétrica em todos os planos de espaço.
6 – REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
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