Osteotomia do colo femoral para tratamento
da epifisiólise proximal do fêmur
*ROGÉRIO FAVASSA1, ANTERO CAMISA JÚNIOR2, CÉSAR ANTÔNIODE QUADROS MARTINS3, MILTON VALDOMIRO ROOS4
RESUMO
De maio de 1984 a outubro de 1994, foram realizadas pelo serviço de cirurgia do quadril 42 osteotomias subca-pitais do colo do fêmur, conforme padronizado por Dunn(9),
em 39 pacientes com epifisiólise proximal do fêmur na forma crônica e crônico-agudizada com deslocamentos de 2º e 3º graus. Foram revisados clínica e radiologicamente 19 pacientes com 21 quadris osteotomizados. As aborda-gens utilizadas foram a de Smith-Petersen para a osteoto-mia do colo do fêmur e lateral da coxa para fixação da osteotomia. A síntese utilizada, em todos os casos, foi de dois ou três parafusos com 6,5mm de diâmetro de rosca (esponjosos da AO) com arruela. O período mínimo de acompanhamento foi de 2 anos e 7 meses e o máximo, de 13 anos (média de 6,2 anos). Houve 80,7% de resultados considerados bons, 14,3% de regulares e 5% de maus, com índice de necrose avascular de 5%. Não se encontrou nenhum caso de condrólise, pseudartrose ou penetração de material de síntese na articulação. Com base nessa avaliação, é indicada a osteotomia subcapital do colo do fêmur em todos os casos de epifisiólise proximal do fê-mur, crônica ou crônico-agudizada, com neoformação óssea e com deslocamento maior que 30º de incidência de Lowenstein, nos pacientes cujo disco epifisário ainda está aberto.
SUMMARY
Osteotomy of the femoral neck for the treatment of slipped proximal epiphysis of the femur
From May 1984 to October 1994, forty-two cuneiform os-teotomies of the femoral neck (Dunn technique) were per-formed in thirty-nine patients, with second or third-degree displacement of chronic and acute-on-chronic slipped capi-tal femoral epiphysis. Nineteen patients (twenty-one hips) were clinically and radiographically revised. Smith-Peters-en’s approach to osteotomy and lateral approach to fixation were performed. Internal fixation with two or three screws (6.5 mm cancellous screws) and washers was done. The fol-low-up period ranged from two years and seven months to thirteen years (mean period 6.2 years). Good results were achieved in 80.7%, fair results in 14.3% and poor results in 5% of the cases. Avascular necrosis of the femoral head oc-curred in 5% of the cases. No cases of chondrolysis, pseu-darthrosis or intra-articular screw placement were found. In all chronic or acute-on-chronic cases with more than 30 de-grees of displacement results indicate cuneiform osteotomy of the femoral neck. This technique must be done in patients whose growth plate is still open in the frog-leg lateral roent-genogram.
INTRODUÇÃO
O tratamento do deslocamento epifisário proximal do fê-mur foi primariamente descrito por Paré em 1572(27). Desde
então, estabeleceram-se muitas controvérsias quanto à me-lhor maneira de tratar essa patologia, principalmente nos casos moderados (deslocamento de 31º a 60º) e graves (desloca-mento maior que 60º), segundo Southwick. Nos graus leves (deslocamento menor que 30º) a fixação in situ é a melhor conduta, na maioria dos relatos encontrados na bibliogra-fia(2,3,18,22,28).
Key(22), em 1926, Howorth(18), em 1949, e O’Brien &
Fa-hei(26), em 1977, recomendaram a fixação in situ em desloca-* Trab. realiz. no Centro de Estudos Ortopédicos de Passo Fundo.
1. Resid. do 3º ano da Resid. Méd. do Centro de Estudos Ortopéd. de Passo Fundo.
2. Coord. e Instrutor da Resid. Méd. do Centro de Estudos Ortopéd. de Pas-so Fundo, Dep. de Quadril; membro Tit. da SBOT e membro da Soc. Bras. de Cirurg. do Quadril.
3. Instrutor da Resid. Méd. do Centro de Estudos Ortopéd. de Passo Fundo, Dep. de Joelho; membro da SBOT.
4. Prof. da Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. da Univ. de Passo Fundo; Instrutor da Resid. Méd. do Centro de Estudos Ortopéd. de Passo Fundo, Dep. de Quadrill; membro Tit. da SBOT e Soc. Bras. de Cirurg. do Quadril.
Endereço para correspondência: Rua Paissandu, 928, Centro – 99010-100
mentos de até 60º, baseados na “remodelagem” do colo do fêmur.
Southwick, em 1967, descreveu a osteotomia subtrocanté-rica em dois planos para correção das deformidades graves. Ele próprio descreve as dificuldades técnicas da cirurgia e o grande risco de condrólise. É sabido que esse tipo de osteo-tomia não é eficaz na correção das deformidades quando o deslocamento é maior que 70º(29,31), além de criar
deformida-des proximais no fêmur que dificultam qualquer reconstru-ção futura dessa articulareconstru-ção.
A epifisiodese a céu aberto com enxerto ósseo, descrito por Herndon e Herndon et al., também constitui uma opção de tratamento(16,17), apesar de já ter sido demonstrado que
produz melhor resultado em deslocamentos menores que 60º(32).
A osteotomia em forma de cunha da base do colo do fê-mur atua no sítio distante da deformidade, não corrigindo deslocamentos maiores que 50º e apresentam índice de ne-crose avascular e de resultados ruins entre 4 e 16%(23).
Compere, em 1950, descreveu sua técnica de redução aber-ta, dando especial ênfase à proteção dos vasos retinaculares posteriores(4). Dunn, em 1964, descreveu a técnica de
osteo-tomia subcapital do colo do fêmur, preocupando-se com o encurtamento deste, para diminuir a tensão sobre os vasos retinaculares posteriores e reduzir ao máximo o risco de ne-crose avascular, relatando bons resultados(9).
QUADRO 1 Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Nota: – Os itens negativos referem-se à quantidade de movimento perdido (em graus). – C = Crônica
– CA = Crônico-agudizada – N = Normal
– Encur. = Discrepância de comprimento dos mm. ii.
Sexo Lado M.E. F. D. M.D. F. D. F. E. M.D. F. E. F. D. F. E. M.D. M.D. F. D. M.E. F. E. M.D. M.E. F. D. M.D. M.E. F. D. M.D. Idade cirurgia anos + meses 12 + 03 13 + 04 12 + 05 12 + 02 13 + 09 13 + 02 10 + 06 15 + 01 13 + 09 11 + 03 12 + 03 11 + 11 12 + 01 15 + 05 13 + 04 17 + 07 13 + 11 12 12 + 10 Data cirurgia 11.05.84 26.04.85 02.08.89 19.09.88 02.07.91 07.05.90 29.05.89 28.06.90 02.07.91 25.10.91 17.08.92 21.09.92 22.10.92 07.01.93 29.06.93 01.12.93 20.01.94 02.09.94 01.10.94 Tipo C CA C C CA CA C C C CA CA CA C C C C CA C C C C Âng. pré 48 72 35 68 63 42 62 78 72 76 42 60 50 54 70 55 51 75 72 69 39 Âng. pós 14 18 12 12 14 17 26 42 42 28 17 14 12 12 52 14 14 18 8 15 5 Dor Não Não Não Não Não Não Leve Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Necrose condr. Não Necrose Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Encur. cm 1 4 2 zero zero 1,5 1,5 2 0,5 1,5 0,5 2,0 0,5 0,5 2 0,5 1 1 0,5 1 Forma cabeça Esférica Artrodese Esférica Oval Oval Esférica Esférica Oval Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Esférica Movimento Normal Ausente Normal D. = N E = –15 R.I. = –20 R.I. = –15 F = –30 R.I. = –25 R.I. = –25 R.I. = –20 R.I. = –15 R.I. = –35 R.I. = –10 R.I. = –25 R.I. = –15 Normal Normal Normal R.I. = –10 R.I. = –10 R.E. = –5 Claudicação Leve Moderada Não Não Leve Não Leve Não Leve Não Leve Não Não Não Não Não Não Não Não Resultado Bom Mau Bom Bom Regular Bom Regular Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Bom Seguimento anos meses 13 12 + 1 8 + 9 8 + 8 8 7 6 + 11 6 + 10 6 + 1 5 + 7 4 + 9 4 + 8 4 + 7 4 + 4 3 + 11 3 + 5 3 + 4 2 + 8 2 + 7
Muitos autores descreveram a ocorrência de desenvolvi-mento de osteoartrose tardia em pacientes que apresentavam mau alinhamento da epífise femoral proximal(1,9,25).
Baseados nisso, acreditamos que a restauração anatômica mais próxima da normalidade e no sítio da deformidade cons-titui a melhor forma de tratamento dos deslocamentos epifi-sários com escorregamentos maiores que 30º(3,4,7,8,11,12,17,28,30),
através da osteotomia subcapital, seguindo a técnica de Dunn, colocando em discussão o risco/benefício desse procedimento. Porém, recomenda-se que esse tipo de procedimento deverá sempre ser realizado por um cirurgião ortopédico experiente e em condições técnicas ideais, ou seja, com uso de mesa radiotransparente e fluoroscopia, para diminuir ao mínimo os riscos de complicações, conforme citado na literatura(13, 19,24).
No entanto, há muitas controvérsias na literatura. Alguns autores consideram tal procedimento de alto risco, conforme se evidencia em publicações recentes(2,3,5,6,11,12).
MATERIAL E MÉTODOS
De maio de 1984 a outubro de 1994, foram realizadas pelo Departamento de Cirurgia do Quadril 42 osteotomias subca-pitais do colo do fêmur para o tratamento da epifisiólise pro-ximal do fêmur em 39 pacientes, que foram chamados a re-visão clínica e radiológica. Compareceram 19 pacientes (11 do sexo masculino e 8 do feminino), todos brancos, com 21 quadris osteotomizados (quadro 1). A idade na época da ci-rurgia variou de 10 a 17 anos (média de 13,1). Quanto ao lado acometido, 11 casos eram do direito, 6 do esquerdo e 2 bilaterais. Os sintomas referidos eram dor no quadril, coxa e joelho e, em média, iniciados 8,2 meses antes da cirurgia
(variação de 2 meses a 2 anos). Quanto à forma da doença, em 12 pacientes (13 quadris) era crônica, incluindo um caso bilateral e, em 6, crônico-agudizada; um dos casos com aco-metimento bilateral apresentava do lado direito a forma crô-nica e à esquerda, crônico-agudizada.
Quanto ao grau de deslocamento, a classificação por nós utilizada foi a mensuração do deslocamento da epífise na incidência de Lowenstein, segundo a classificação de South-wick. Um deslocamento de até 30º foi considerado de 1º grau ou pequeno deslocamento; de 31 a 60º, de 2º grau ou mode-rado; e de 61º ou mais, de 3º grau ou deslocamento grave.
Desta série, 10 pacientes (10 quadris), 7 do sexo masculi-no e 3 do feminimasculi-no, apresentavam deslocamento de 2º grau; 9 pacientes (11 quadris), 4 do sexo masculino e 5 do femini-no, apresentavam deslocamento de 3º grau (quadro 1).
Foram revisados os arquivos hospitalares e ambulatoriais, bem como efetuamos a avaliação dos pacientes clínica e ra-diologicamente.
Os critérios utilizados para avaliação foram estabelecidos por Hall (1957) e Southwick (1967), modificados(32) (quadro
2).
O procedimento cirúrgico é realizado em mesa radiotrans-parente e com auxílio de intensificador de imagens, o pa-ciente colocado em decúbito dorsal com elevação do lado a ser operado em 30º. A abordagem utilizada é a de Smith-Petersen; quando alcançamos a cápsula, incisamos sua por-ção anterior, em forma de “T” e, em seguida, o periósteo é incisado da mesma maneira, seguido de seu descolamento cuidadoso e então são colocados afastadores do tipo Watson-Jones pequenos a fim de proteger os vasos retinaculares pos-teriores e proporcionar boa visibilização do colo.
Procede-QUADRO 2 Resultados Bom Regular Mau Dor Sem dor e com claudicação leve em atividade plena
Dor leve a modera-da durante o esfor-ço, restrição de fun-ção, claudicação evidente
Dor constante, gra-ve restrição da ati-vidade Movimentos 75 a 90% normais. Déficit < 40º em qualquer plano 50 a 75% normais. Déficit < 60º em qualquer plano < 50% normais. Dé-ficit > 60º em qual-quer plano Radiografia Articulação congruente, sem diminuição de espaço articu-lar, sem cistos, pequena de-formidade da cabeça Pequena incongruência ou diminuição do espaço articu-lar, com pequena mudança degenerativa, mas com cabe-ça viável
Grave incongruência ou dimi-nuição do espaço, marcada degeneração articular ou ne-crose avascular
Fig. 1A – Radiografia em AP e batráquio da
pel-ve, em que se evidencia epifisiólise crônica de grau III à direita, com pré-deslizamento à esquerda. Pré-operatório.
Fig. 1B – Paciente com dois anos de
pós-operató-rio de osteotomia subcapital do colo do fêmur, fi-xado com dois parafusos esponjosos e com fixa-ção in situ à esquerda
Fig. 1C – Paciente com cinco anos de
pós-opera-tório. Evidencia-se pequeno encurtamento do colo do fêmur direito com cabeça femoral de forma es-férica e boa congruência articular.
mos, então, à osteotomia do colo do fêmur, imediatamente abaixo e paralela ao disco epifisário, a qual é feita em forma de cunha de mais ou menos 1cm na porção anterior do colo. A ressecção da porção posterior e inferior do colo e do osteófito posterior é realizada através de curetagem suave, evitando sempre transgredir o periósteo, para evitar lesão do feixe vascular posterior. É de fundamental importância pro-ceder à retirada do osteófito póstero-inferior (esporão) para que possamos fazer a redução do colo do fêmur sem disten-der os vasos. A redução do escorregamento da cabeça é rea-lizada com tração suave e rotação interna do membro. A fi-xação da osteotomia faz-se através de abordagem lateral do fêmur e com uso de dois ou três parafusos esponjosos AO com rosca de 6,5mm, colocados em posições divergentes, sempre que possível.
RESULTADOS
Nesta série, revisada clínica e radiologicamente, encon-tramos 16 pacientes (17 quadris) com resultados classifica-dos como bons (80,7%), com vida normal, praticando exer-cícios físicos sem queixa de dor e/ou dificuldade para deam-bular, mesmo longas distâncias, e 2 pacientes (3 quadris) com resultado regular (14,3%). Um destes (caso nº 7) foi classifi-cado como regular do ponto de vista radiológico, por ter me-dida do ângulo pós-operatório de Soutwick de 42º
bilateral-mente e a cabeça em forma ovóide (perda da esfericidade); do ponto de vista clínico, não apresentava dor ou claudica-ção; no quadril esquerdo, limitação de 20º da rotação interna e, no quadril direito, movimentos normais. O outro paciente (caso nº 5) referia dor aos grandes esforços físicos no final do dia.
Tivemos um caso com mau resultado (5%) pela ocorrên-cia de necrose avascular total (caso nº 2), tendo evoluído para artrodese. A paciente não relatou, na revisão, nenhuma queixa, com claudicação moderada, demonstrando boa adap-tação à artrodese.
A discrepância dos membros inferiores encontrada variou de zero a 4cm (média de 1,14cm), não sendo a claudicação uma queixa importante entre os pacientes. Também não foi queixa encontrada com freqüência a limitação dos movimen-tos do quadril operado, principalmente porque esta se limi-tou na maioria dos casos à rotação interna.
O tempo de hospitalização dos pacientes variou de cinco a nove dias (média de 6,8 dias), sendo os casos bilaterais ope-rados no mesmo ato e permanecendo por mais tempo inter-nados (pelo menos por oito dias). Não foi necessária reposi-ção sanguínea em nenhum dos casos. Não foi utilizado ne-nhum tipo de imobilização no pós-operatório, somente orien-tado repouso antálgico no leito e mobilização precoce sem apoio (exercícios de flexão e abdução). A marcha com
mule-Fig. 2A – Radiografia em AP e batráquio da pelve
demonstrando epifisiólise crônico-agudizada de grau III à esquerda. Pré-operatório.
Fig. 2C – Paciente com oito anos de
pós-operató-rio de osteotomia subcapital do colo do fêmur. Nota-se encurtamento do colo do fêmur com ca-beça esférica e boa congruência articular.
Fig. 2B – Paciente com três anos de
pós-operató-rio de osteotomia subcapital do colo do fêmur
tas foi permitida após a alta hospitalar e a marcha com apoio, após evidência radiológica de consolidação, a qual ocorreu em média oito semanas após a cirurgia. Não ocorreu nenhum caso de falha de consolidação da osteotomia.
Em todos os casos a osteotomia foi realizada na presença de um disco epifisário aberto. Nos casos em que o disco já estava fechado, foi indicada osteotomia subtrocantérica de Southwick.
DISCUSSÃO
O tratamento da epifisiólise proximal do fêmur é objeto de discussão na atualidade e, provavelmente, continuará sendo no futuro, visto que as técnicas e seus resultados variam de acordo com seus autores, não tendo sido ainda encontrada uma técnica ideal que possa ser padronizada.
Sabemos que existem, pelo menos, cinco proposições dis-tintas de tratamento: 1) fixação in situ; 2) epifisiodese aber-ta; 3) osteotomia trocantérica ou subtrocantérica; 4) osteoto-mia da base do colo do fêmur; e 5) osteotoosteoto-mia subcapital do colo do fêmur.
Acreditamos, como já citamos anteriormente, que a me-lhor proposta terapêutica é a osteotomia subcapital do colo do fêmur, visto que é a única a atuar no sítio da deformidade. O primeiro cirurgião a realizar uma osteotomia do colo do fêmur foi Bradford, em 1885(19). A partir de então, tivemos
muitos autores que demonstraram seus resultados, como Green, com 50% de bons resultados(14); Badgley et al.
relata-ram 65% de bons resultados(1); Wagner & Donavan, 75% de
bons resultados(33). Dunn & Angel descreveram sua técnica
de redução aberta obtendo 19 bons resultados em 24 casos operados e com necrose avascular em apenas 2(10). Fish, em
1984 e em publicação mais recente, em 1994, relatou 67 ca-sos de osteotomia, com 2 de necrose avascular total e 1 de necrose segmentar(11,12).
Entretanto, outros autores demonstraram resultados ruins em suas publicações, como Hall, com 38% de necrose avas-cular(15) e Jacobs, com 43% de resultados regulares ou
ruins(20,21).
Os autores demonstraram nesta série de 21 osteotomias subcapitais do colo do fêmur a ocorrência de 5% de necrose avascular (um caso, nº 2) considerado como mau resultado, 14,3% de resultados regulares e 80,7% de resultados consi-derados bons. Não encontramos excelentes resultados, pois preferimos considerar como excelentes os quadris normais e que não foram operados.
CONCLUSÃO
Baseados nesta revisão, não temos dúvida em indicar a osteotomia subcapital de colo do fêmur para correção das deformidades, encontradas nas epifisiólises crônicas ou
crô-nico-agudizadas, moderadas e graves, com epífise de cresci-mento aberta, mas ressaltamos que condições técnicas ade-quadas, com instrumental e intensificador de imagens e, prin-cipalmente, um cirurgião experiente neste procedimento, são imprescindíveis para a obtenção de bons resultados. REFERÊNCIAS
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