717 717 717 717 717 Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Correspondência: Wilson Mathias Jr – Rua Itapeva, 500 – conj. 5C 01332902 -São Paulo, SP
Recebido para publicação em 28/10/98 Aceito em 20/1/99
São Paulo, SP
lar pulmonar e atingir a cavidade ventricular esquerda. Entre-tanto, devido ao grande número de pulsos de ultra-som de alta energia, estas microbolhas colapsam rapidamente, o que dificulta a avaliação da perfusão miocárdica, através das gens em tempo real. Com o recente desenvolvimento da ima-gem harmônica intermitente, é possível se emitir um pulso de ultra-som a cada 1, 3, 5, 7 ou mais batimentos cardíacos, dimi-nuindo sobremaneira a destruição das microbolhas e permi-tindo, assim, a avaliação da perfusão 2-4.
Relato do Caso
Homem de 46 anos, empresário que há 3 meses apre-sentava história de queimação precordial ao repouso e, ocasionalmente, aos médios esforços, sem irradiação, de curta duração e sem outros sintomas acompanhantes. Tinha antecedentes de dislipidemia, havia parado de fumar há sete anos e teve um irmão falecido de infarto agudo do miocár-dio, um mês antes deste exame.
O exame físico era normal, nível sérico do colesterol total de 295mg/dl, com LDL de 198mg/dl, HDL de 38mg/dl e triglicérides de 293mg/dl. O eletrocardiograma de repouso mostrava bloqueio divisional ântero-superior (fig. 1). A fun-ção ventricular esquerda era normal ao ecocardiograma em repouso e o teste ergométrico negativo para a presença de isquemia miocárdica.
Devido à persistência dos sintomas, o paciente foi sub-metido a um ecocardiograma com estresse pela dobutamina-atropina, associado ao uso do contraste ecocardiográfico PESDA (perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose and
albumin), após ter assinado um termo de consentimento
in-formado. Este exame está incluído no estudo multicêntrico aprovado pela comissão de ética médica em pesquisa da UNIFESP e CONEP (Comissão Nacional em Ética e Pesquisa). O contraste PESDA foi administrado em veia periférica continuamente por bomba de infusão em repouso e no pico de infusão da dobutamina, quando foram obtidas imagens harmônicas em tempo real e intermitentes em cinco diferen-tes janelas acústicas 3. Enchimento ventricular esquerdo
Paciente do sexo masculino, com precordialgia, dislipi-dêmico, ex-tabagista e com antecedentes familiares para doença arterial coronariana (DAC), apresentando eletrocar-diograma e teste ergométrico negativos para DAC. Devido à persistência do sintoma, foi submetido ao ecocardiograma sob estresse e contraste ecocardiográfico com uso de microbolhas para o estudo da perfusão miocárdica. Este de-monstrou resposta hiperdinâmica do ventrículo esquerdo no pico do estresse, mas com evidente defeito de perfusão das paredes anterior, lateral e apical. A cineangiocorona-riografia revelou lesões coronarianas triarteriais.
A ecocardiografia com utilização de microbolhas é um recente avanço no diagnóstico em cardiologia, permitindo melhor avaliação da função ventricular esquerda (ventricu-lografia por microbolhas) e perfusão miocárdica, uma vez que estas microbolhas atingem a microcirculação corona-riana. Dentre as potenciais aplicações deste método, a in-vestigação de doença arterial coronariana (DAC), através de estudos ecocardiográficos com base na indução de is-quemia, é uma das mais importantes. As alterações tempo-rárias da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) são sinais de isquemia miocárdica facilmente observá-veis pela ecocardiografia. A ecocardiografia sob estresse com dobutamina é um dos métodos mais utilizados na práti-ca médipráti-ca e apresenta boa acurácia para o diagnóstico de obstruções coronarianas significantes 1. A associação do
contraste ecocardiográfico com microbolhas permite avaliar a contratilidade e a perfusão em um único teste em tempo real e de forma pouco invasiva.
O contraste ecocardiográfico utilizado neste caso cons-titui-se de uma solução estável, contendo microbolhas de ta-manho médio de 3 a 5µ, capazes de ultrapassar a barreira
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completo foi obtido com dose de 4ml/min (0,05ml PESDA/ kg diluídos em 90ml de soro fisiológico a 0,9%) durante infu-são contínua do contraste.
Foi infundida dose total de 40µg/kg/min de dobutamina e 0,5mg de atropina, atingindo-se freqüência cardíaca de pico de 150bpm (85% da freqüência cardíaca máxima prevista) sem sintomas ou efeitos colaterais significantes. Não houve alte-rações eletrocardiográficas durante o exame (fig. 2).
Pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxi-gênio, freqüência respiratória e sintomas foram registrados em repouso e, continuamente, durante a infusão de dobuta-mina e do contraste, até 30 min após o término do exame. A análise da contratilidade do miocárdio no pico de infusão foi normal e observaram-se sinais de hipoperfusão nas pa-redes lateral, anterior e apical, não acompanhados de dor precordial, alterações eletrocardiográficas ou alterações da
719 719 719 719 719 Fig. 2 - Eletrocardiograma de 12 derivações no pico de infusão de dobutamina.
contratilidade segmentar (fig. 3). A cineangiocoronariogra-fia revelou oclusão total da artéria descendente anterior, le-são grave no 1º ramo marginal da artéria circunflexa e sub-oclusão da artéria coronária direita (fig. 4).
Discussão
A ecocardiografia com contraste ultra-sonográfico é um método recentemente introduzido na prática clínica, não
invasivo, relativamente simples, aparentemente seguro e de baixo custo para a análise da perfusão miocárdica.
A infusão contínua de contraste ecocardiográfico me-lhora o delineamento dos bordos do endocárdio, podendo mudar radicalmente a qualidade de imagens obtidas no exa-me, possibilitando a visibilização de segmentos do VE não visibilizados sem o uso de contraste, melhorando assim a avaliação da contratilidade regional e otimizando a acurácia diagnóstica 5. Dos métodos em uso, atualmente nenhum
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Fig. 3 - Nos quadrantes superiores, da esquerda para a direita observa-se o corte apical 2 câmaras em repouso com perfusão normal (paredes ecodensas – sinal emitido pelas mi-crobolhas na microcirculação) e no pico de infusão de dobutamina durante movimenta-ção hiperdinâmica das paredes do ventrículo esquerdo, mostrando área de hipoper-fusão antero-apical e lateral (setas escuras). Nota-se resposta hiperdinâmica da parede anterior no corte duas câmaras nos dois quadrantes inferiores esquerdos (setas claras). Quadrante inferior direito demonstrando angiografia em incidência oblíqua anterior direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta cheia) da artéria descenden-te andescenden-terior e suboclusão do 1º ramo marginal da artéria coronária circunflexa (seta).
Fig. 4 – Cineangiocoronariografia – A) Spider da artéria coronária esquerda com le-são grave (seta) na 1ª marginal; B) incidência oblíqua anterior direita da artéria coro-nária esquerda com oclusão total (seta) da artéria descendente anterior; C) incidência oblíqua anterior esquerda com lesão grave (seta) no terço médio da artéria coronária direita; D) ventriculografia esquerda evidenciando função contrátil normal.
A
C
B
D
fornece adequadamente a avaliação da perfusão miocárdica em tempo real. A associação das microbolhas permite uma melhora significativa do sinal vindo das paredes do VE, ca-racterizado pelo aumento do brilho do miocárdio. Defeitos de perfusão podem ser identificados pela falha no aumento deste brilho, o que é analisado subjetivamente por um ob-servador experiente. O estudo da perfusão miocárdica com microbolhas, através da utilização de imagens harmônicas intermitentes durante ecocardiograma sob estresse com dobutamina, parece melhorar a detecção de DAC 4. A
ima-gem intermitente permite uma melhor avaliação da perfusão miocárdica, uma vez que possibilita menor destruição das microbolhas, devido ao menor número de pulsos de ultra-som dirigidos aos tecidos. Existem vários contrastes eco-cardiográficos em fase de experimento clínico para o uso intravenoso. O contraste utilizado foi o PESDA, à base de decafluorobutano, gás inerte, já utilizado há muitos anos em cirurgias oftalmológicas.
Algumas questões sobre o caso apresentado devem ser comentadas. A presença de alterações na perfusão mio-cárdica, aparentemente não se explica na ausência de altera-ções na contratilidade. Podemos especular a possibilidade de, no pico de infusão, a ausência de contratilidade da re-gião subendocárdica ter sido “mascarada” pela hipercon-tratilidade das regiões subepicárdicas. Outra possível expli-cação, menos plausível, reside na diferença temporal entre as alterações ocasionadas pela isquemia miocárdica, onde as alterações na perfusão seriam mais precoces que as alte-rações da contratilidade (cascata isquêmica). Portanto, é possível que no caso em questão não tenha havido tempo
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Referências
1. Mathias W, Doya E, Salvadori R, et al. Detecção de isquemia miocárdica através da ecocardiografia sob estresse com dobutamina: correlação com cinecoronario-grafia. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 229-34.
2. Armbruster R, Porter T, Li S. The incremental value of harmonic transient response imaging with intravenous ultrasound contrast during dobutamine stress echocardiography in humans. Circulation. 1996; 94: I575.
3. Porter TR, Xie F, Kricksfield A, Armbruster R. Improved myocardial contrast with second harmonic transient Ultrasound response imaging in humans using intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1497-501.
4. Porter TR, Li S, Armbruster R. Detection of myocardial perfusion in multiple echo-cardiographic windows with one intravenous injection of microbubbles using transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 791-9. 5. Mathias Jr W, Arruda AL, Sales MA, Souza JM, Beneti L, Carvalho AC. Melhora na detecção de coronariopatia através da utilização de ecocardiografia com dobutamina-atropina associada ao estudo por dodecafluoropentano (Echo-Genâ) com uso de imagem fundamental. Rev Soc Cardiol Est SP 1998; 8: 6-22. 6. Wei K, Kaul S, et al. Quantification of myocardial blood flow with
ultrasound-induced destruction of microbubbles as a constant venous infusion. Circulation, 1998; 97: 473-83.
