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Graduandas do Curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE
ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA
OVARIAN MICROPOLICISTOSE: AN IMPORTANT
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica é uma patologia endócrina reprodutiva complexa, relacionada com alteração morfológica dos ovários e produção elevada de androgênios, sendo prevalente em mulheres em idade fértil.
de Anovulação Crônica Hiperandrogênica em mulheres diagnosticadas com Micropolicistose Ovariana ao ultrassom além de correlacionar os achados clínicos das mulheres com laudo diagnóstico e laudo ecográfico de Micropolicistose Ovariana. METO
Micropolicistose Ovariana obtidos no
Curitiba (HUEC) de 2009 a 2011
hiperandrogênicas; (2) pacientes não hiperandrogênicas com anovulação; (3) pacientes não hiperandrogênicas ovulatórias. Foram traçados os perfis de cada grupo, avaliando as variáveis: idade, acne tipo menstrual, IMC, hirsutismo, dosagens de FSH, LH, Estradiol e Testosterona Livre.
52% (n=30) das pacientes se enquadraram no primeiro grupo, apresentando testosterona livre aumentada (4,87 pg/ml) e relação LH/FSH maior que 3. Todas tinham
esteve presente em 80% (n=24) delas e IMC sobrepeso/obesidade em 63% (n=19).
maioria das pacientes com Micropolicistose apresentou também diagnóstico de Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica, mas devido à parcela significativa de pacientes sem a síndrome (48%), não se deve confirmar a hipótese diagnóstica da patologia apenas com dados ecográficos de ovários policísticos. Palavras Chave: Síndrome do Ovário Policístico; Hiperandrogenismo; A
ABSTRACT
INTRODUCTION: Hyperandrogenic Chronic related to ovaries morphological changes of childbearing age. OBJECTIVE:
women diagnosed in the ultrasound with polycystic ovaries and also to correlate the clinical with both diagnostic and ultrasound reports of polycystic ovaries.
ultrasound reports of polycystic ovaries,
Evangélico de Curitiba (HUEC) gynecology outpatient hyperandrogenic patients, (2) non
ovulatory patients. The profiles of each group were defined, taking into account acne, menstrual type, BMI, hirsutism
52% (n=30) of the patients were classified
(4.87 pg / ml) and a proportion of LH / FSH greater than 3. acne. Hirsutism was present in 80% (n=24) of the women and CONCLUSION: Most of the patients
Chronic Anovulation. However, due to the diagnosis of the pathology by analyzing confirmed.
Keywords: Polycystic Ovary Syndrome, Hyperandrogenism, Anovulation
Aprovado em: 10/09/2012 Autor para correspondência: Graduandas do Curso de medicina da Faculdade Evangélica do
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE
ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA
OVARIAN MICROPOLICISTOSE: AN IMPORTANT
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HYPERANDROGENIC
CHRONIC ANOVULATION SYNDROME
Francielly Gonçalves Blum Luana Alves de Miranda Cezar Augusto Soares Leinig
A Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica é uma patologia endócrina reprodutiva complexa, relacionada com alteração morfológica dos ovários e produção elevada de androgênios, sendo prevalente em mulheres em idade fértil. OBJETIVO: Avaliar a prevalê
de Anovulação Crônica Hiperandrogênica em mulheres diagnosticadas com Micropolicistose Ovariana ao ultrassom além de correlacionar os achados clínicos das mulheres com laudo diagnóstico e laudo ecográfico METODOLOGIA: Análise retrospectiva de 58 laudos ecográficos de Micropolicistose Ovariana obtidos no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) de 2009 a 2011. As pacientes foram divididas em três grupos: (1) pacientes hiperandrogênicas; (2) pacientes não hiperandrogênicas com anovulação; (3) pacientes não hiperandrogênicas ovulatórias. Foram traçados os perfis de cada grupo, avaliando as variáveis: idade, acne tipo menstrual, IMC, hirsutismo, dosagens de FSH, LH, Estradiol e Testosterona Livre.
52% (n=30) das pacientes se enquadraram no primeiro grupo, apresentando testosterona livre aumentada (4,87 pg/ml) e relação LH/FSH maior que 3. Todas tinham irregularidade menstrual e acne. Hirsutismo esteve presente em 80% (n=24) delas e IMC sobrepeso/obesidade em 63% (n=19).
maioria das pacientes com Micropolicistose apresentou também diagnóstico de Síndrome da Anovulação ca, mas devido à parcela significativa de pacientes sem a síndrome (48%), não se deve confirmar a hipótese diagnóstica da patologia apenas com dados ecográficos de ovários policísticos.
Síndrome do Ovário Policístico; Hiperandrogenismo; Anovulação.
Hyperandrogenic Chronic Anovulation is a complex reproductive ovaries morphological changes and increased production of androgens, being
OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of Hyperandrogenic Chronic Anovulation in women diagnosed in the ultrasound with polycystic ovaries and also to correlate the clinical with both diagnostic and ultrasound reports of polycystic ovaries. METHODS: Retrospective an
polycystic ovaries, obtained from 2009 to 2011 by the HUEC) gynecology outpatient. The patients were divided into
non-hyperandrogenic with anovulation patients, (3)
. The profiles of each group were defined, taking into account the following variables: hirsutism, proportion of FSH, LH, estradiol, and free Testosterone
were classified in the first group, presenting an increase in the
LH / FSH greater than 3. All the patients had menstrual irregularity % (n=24) of the women and BMI overweight /
patients with polycystic ovaries diagnosis also presented Hyperandrogenic owever, due to the significant portion of patients without the Syndrome
by analyzing only the sonographic findings of polycystic ovaries
Polycystic Ovary Syndrome, Hyperandrogenism, Anovulation
10/09/2012
Autor para correspondência: Cezar Augusto Soares Leinig
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DE
ANOVULAÇÃO CRÔNICA HIPERANDROGÊNICA
OVARIAN MICROPOLICISTOSE: AN IMPORTANT
HYPERANDROGENIC
CHRONIC ANOVULATION SYNDROME
Francielly Gonçalves Blum1 Luana Alves de Miranda1 Cezar Augusto Soares Leinig2
A Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica é uma patologia endócrina reprodutiva complexa, relacionada com alteração morfológica dos ovários e produção elevada de Avaliar a prevalência da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica em mulheres diagnosticadas com Micropolicistose Ovariana ao ultrassom além de correlacionar os achados clínicos das mulheres com laudo diagnóstico e laudo ecográfico
Análise retrospectiva de 58 laudos ecográficos de
Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico de . As pacientes foram divididas em três grupos: (1) pacientes hiperandrogênicas; (2) pacientes não hiperandrogênicas com anovulação; (3) pacientes não hiperandrogênicas ovulatórias. Foram traçados os perfis de cada grupo, avaliando as variáveis: idade, acne, tipo menstrual, IMC, hirsutismo, dosagens de FSH, LH, Estradiol e Testosterona Livre. RESULTADOS: 52% (n=30) das pacientes se enquadraram no primeiro grupo, apresentando testosterona livre aumentada irregularidade menstrual e acne. Hirsutismo esteve presente em 80% (n=24) delas e IMC sobrepeso/obesidade em 63% (n=19). CONCLUSÃO: A maioria das pacientes com Micropolicistose apresentou também diagnóstico de Síndrome da Anovulação ca, mas devido à parcela significativa de pacientes sem a síndrome (48%), não se deve confirmar a hipótese diagnóstica da patologia apenas com dados ecográficos de ovários policísticos.
novulação.
reproductive endocrine pathology, , being prevalent in women To evaluate the prevalence of Hyperandrogenic Chronic Anovulation in women diagnosed in the ultrasound with polycystic ovaries and also to correlate the clinical with both Retrospective analysis of 58 obtained from 2009 to 2011 by the Hospital Universitário were divided into three groups: (1) , (3) non-hyperandrogenic the following variables: age, ee Testosterone. RESULTS: presenting an increase in the free testosterone menstrual irregularity and obesity in 63% (n=19). diagnosis also presented Hyperandrogenic without the Syndrome (48%), the findings of polycystic ovaries cannot be
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica, termo correto da tão citada Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), é uma doença plural, multifacetada, de etiologia endócrina reprodutiva complexa, relacionada com uma alteração na morfologia dos ovários e com produção elevada de androgênios, sendo relativamente comum na população feminina, acometendo em torno de 5 a 10% das mulheres em idade fértil.(1,2)
Segundo os critérios do National Institute of Health (NIH), a prevalência pode ser de 8% para a população geral de mulheres, de 50% entre as hirsutas, de 30 a 40% se considerarmos a presença de distúrbio menstrual e de 80% para pacientes com oligomenorréia, sendo que a prevalência depende dos critérios utilizados e da população estudada.(3)
Estimativas revelam que, aproximadamente, 105 milhões de mulheres entre 15 e 49 anos de idade apresentem SOP, sendo esta responsável por 72% a 82% das causas de hiperandrogenismo.(4)
É uma desordem bastante complexa, de etiologia ainda desconhecida e com herança genética de padrão ainda não esclarecido, manifestando-se a partir da adolescência.(5)
Embora a etiopatogenia da síndrome não seja esclarecida, alguns mecanismos fisiopatológicos já foram reconhecidos, como: aumento na pulsatilidade do GnRH, alteração na secreção de gonadotrofinas, secreção acíclica de androgênios ovarianos e sua conversão periférica em estrogênios, resistência insulínica associada à redução de SHBG e IGFBPs e aumento intra-ovariano de IGF1.(6)
A Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica é caracterizada por sinais associados à anovulação crônica, como a irregularidade menstrual ou a amenorreia, e achados decorrentes do hiperandrogenismo, tais como hirsutismo, acne, alopecia e seborreia.(1)
Pacientes portadoras da síndrome apresentam elevação no risco de câncer de mama e/ou ginecológico, hipertensão, infarto do miocárdio, distúrbios vasculares e diabetes. Além disso, há uma estreita relação com a obesidade que chega a atingir 50% das portadoras da síndrome.(7)
A primeira descrição da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica foi realizada em 1935 por Stein e Leventhal. Nesta ocasião, foi estudada a morfologia ovariana por laparotomia e por aspectos histológicos após biópsias de um grupo de mulheres com presença de ovários policísticos e correlações clínicas de obesidade, hirsutismo e amenorréia.(8)
Os ovários analisados por Stein e Leventhal apresentavam volume aumentado bilateralmente, com cápsulas espessadas e esbranquiçadas e com múltiplos cistos de localização preferencialmente subcapsular e estroma denso e hipertrófico.(9)
Com o desenvolvimento de técnicas novas de investigação, o diagnóstico baseado apenas em características clínicas e anatômicas passou a incorporar critérios bioquímicos e ultrassonográficos.(9)
Embora houvesse expansão no campo de pesquisa para esta síndrome, há certa dificuldade na obtenção de critérios diagnósticos para a Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica.(9,10) A síndrome já apresentou como principal parâmetro diagnóstico a relação Hormônio Luteinizante (LH) /Hormônio Folículo-Estimulante (FSH). Esta relação quando superior a três foi essencial para a caracterização da doença, demostrando o aumento do LH em detrimento
do FSH. Ehrmann et al., em estudos posteriores, adotaram a relação maior que dois, para a interpretação da síndrome.(11)
O destaque dos estudos de Zaidi foi a avaliação do LH, isoladamente, em que a determinação da doença aconteceria quando os níveis de LH se apresentavam acima de 10 U/L. Níveis de androgênios como a androstenediona e a testosterona poderiam estar aumentados ou até normais. É necessário considerar que os níveis hormonais estão em estado de transformação metabólica constante e sofrem a ação do índice de massa corporal (IMC), do estresse, do tabagismo e do dia do ciclo menstrual da mulher.(11)
Na apresentação hormonal da síndrome, os níveis de LH geralmente encontram-se elevados e os níveis de FSH normais ou baixos. As dosagens de LH e FSH não são imprescindíveis para o diagnóstico da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, visto que em torno de 20% a 40% das pacientes acometidas não apresentam estes achados.(12)
Segundo o National Institute of Child Health & Human Development (NIHD/NICHD) para o diagnóstico da síndrome são necessários: a presença de anovulação crônica, hiperandrogenismo e/ou hiperandrogemia e a exclusão de outras doenças endócrinas com fenótipo semelhante.(10)
De acordo com a European Society of Human Reproduction and Embryology e a American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM), para a caracterização da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, além da exclusão de outras doenças, é necessário a presença de dois dos três critérios diagnósticos: 1) disfunção menstrual com oligomenorréia ou anovulação, 2) hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia e 3) presença ou não de ovários policísticos.(10)
A avaliação da presença de ovários policísticos é feita atualmente pela ultrassonografia, de preferência a via transvaginal por ter maior acurácia do que a via pélvica.(13)
O uso da avaliação ultrassonográfica no diagnóstico da Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica é um ponto de contestação e grande debate na literatura.(14) Segundo Pache, a “presença de micropolicistose ao ultrassom é um achado inespecífico para o diagnóstico da síndrome”.(15)
De acordo com o estudo de Teixeira, termos como “ovários microcísticos, micropolicísticos e policísticos” são frequentemente usados na prática clínica de maneira confusa sempre que se encontram cistos periféricos à avaliação ultrassonográfica.(16)
As diretrizes atuais de acordo com a European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE) e a American Society for Reproductive Medicine (ASRM) definem ovários policísticos como sendo aqueles que apresentem 12 ou mais folículos, medindo entre 2 e 9 mm e/ou um ovário com aumento de volume em > 10 cm3. Achados ultrassonográficos com estas características revelam 75% de sensibilidade e 99% de especificidade no diagnóstico de ovários policísticos.(13)
A presença de ovários policísticos ao ultrassom não é suficiente para fazer diagnóstico de Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, pois são necessárias as manifestações clínicas da anovulação e do hiperandrogenismo.(8)
A prevalência de microcistose ovariana ultrassonográfica varia de acordo com a idade da população analisada. Estudos revelam que até os seis anos de idade, ovários policísticos ao
ultrassom estão presentes em 6% das meninas pertencentes a esta faixa etária. A incidência aumenta em adolescentes com taxas de até 26% nesta população. A prevalência deste achado de exame de imagem em mulheres normais em idade fértil varia de 14% a 33% de acordo com a natureza do estudo.(17)
A morfologia ovariana policística ao ultrassom pode ser encontrada em aproximadamente 75% das pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica e em até 20% das mulheres normais.(9)
Estudo realizado pelo Position Statement da AE-PCOS Society englobando 24 mulheres com diagnóstico de micropolicistose ovariana ao ultrassom revela muito bem esta situação. Após o diagnóstico de Micropolicistose Ovariana, realizou-se o acompanhamento por um período de oito anos destas pacientes e como resultado encontrou-se que apenas uma destas mulheres teve evolução para a Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica. Das 23 pacientes restantes, metade manteve a morfologia de micropolicistose e metade apresentou regressão.(9)
Segundo Michelmore, a prevalência de Micropolicistose Ovariana ao ultrassom na população normal varia entre 5 a 39%, sendo considerados achados extremamente comuns.(8)
Desta forma, a micropolicistose é um dado de imagem bastante inespecífico, principalmente se analisado isoladamente, para o diagnóstico da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica.(18)
Devido à importância do correto diagnóstico da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, este trabalho busca avaliar a prevalência da síndrome em mulheres que receberam o diagnóstico de Micropolicistose Ovariana ao ultrassom além de correlacionar os achados clínicos destas pacientes.
METODOLOGIA
A pesquisa trata-se de um estudo transversal, no qual foram analisados, retrospectivamente, 58 prontuários de pacientes do sexo feminino que apresentavam laudo ecográfico de Micropolicistose Ovariana e que foram acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba durante os anos de 2009 a 2011.
Foram incluídas no estudo as usuárias encaminhadas pelas Unidades de Saúde de Curitiba com o laudo ecográfico de micropolicistose ovariana e foram excluídas as usuárias em uso de método contraceptivo hormonal.
As informações coletadas são referentes à idade da paciente, data da menarca, motivo do exame ultrassonográfico, presença de hirsutismo (de acordo com a escala semi-quantitativa de Ferriman & Gallwey), acne (classificando a paciente segundo a Escala de Burton), tipo menstrual, IMC e dosagens de FSH, LH, Estradiol e Testosterona Livre.
Nas usuárias não-amenorréicas foi recomendada a coleta de sangue para dosagem hormonal na segunda fase do ciclo, quando possível.
Cada paciente com laudo ecográfico de micropolicistose ovariana teve seus dados clínicos e hormonais anotados e posteriormentetransferidos para uma planilha no software Microsoft Excel.
Primeiramente traçou-se um perfil epidemiológico das pacientes com base na idade, no tipo menstrual, no IMC, na presença ou não de acne e na classificação da mesma quando presente, no motivo que levou a paciente a realizar a ultrassonografia e na presença ou não de hiperandrogenismo.
A partir do primeiro dado fez-se um gráfico agrupando as pacientes que tinham a mesma idade e, além disso, calculou-se a média, a moda e a mediana. Para as demais variáveis, gráficos e tabelas foram criados a fim de facilitar a interpretação dos dados.
A primeira dosagem hormonal avaliada foi a de testosterona livre. Com isto dividiu-se as 58 pacientes em dois grupos:
• Grupo I – Pacientes Hiperandrogênicas • Grupo II – Pacientes Não Hiperandrogênicas
No Grupo II avaliou-se o FSH, LH e Estradiol e, conforme os resultados, subdividiu-se as pacientes deste grupo em dois subgrupos:
• Grupo IIa – Pacientes com Anovulação • Grupo IIb – Pacientes Ovulatórias
Após separar as pacientes nos três grupos supracitados, fez-se a análise das variáveis já citadas em cada um dos grupos.
A média aritmética da dosagem hormonal dos hormônios FSH, LH e Estradiol foi feita em cada um dos grupos para comprovar que as pacientes com hiperandrogenismo não estavam ovulando e que as sem alterações hormonais ovulavam normalmente. Nas pacientes do grupo IIa (Anovulação Crônica sem Hiperandrogenismo), diante das dosagens hormonais, foi apenas certificado que não há ovulação, mas a causa desta foi desprezada neste trabalho por não ter no hiperandrogenismo a sua gênese, mas sim em qualquer outra patologia.
Traçou-se, com o auxílio de gráficos, o perfil epidemiológico dos Grupos I, IIa e IIb em que se analisou: idade, presença ou não de acne, tipo menstrual, IMC, presença ou não de hirsutismo e dosagens de FSH, de LH e de Estradiol.
Para facilitar a análise dos dados e a confecção de gráficos e tabelas usou-se como ferramenta o programa Excel da Microsoft.
RESULTADOS
Dentre os 58 prontuários analisados, verificou-se que a média de idade das pacientes ficou entre 28 anos e 9 meses. A mediana foi de 21 anos, com mínima de 14 e máxima de 35 anos. A idade mais prevalente foi de 17 anos, correspondendo a 13,8% das mulheres. A maioria das pacientes se concentrou na idade de 17 a 22 anos. (Gráfico 1)
Gráfico 1: Distribuição da idade das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba durante os anos de 2009 a 2011.
Foram analisados os dados referentes ao motivo do exame ultrassonográfico e observou-se que 20 pacientes (34,48%) submeteram-se ao procedimento para avalição de menstruação irregular. A segunda razão mais prevalente foi esterilidade (18,97%) seguida de amenorréia secundária com 15,52%, dismenorréia com 6,9%, acne com 5,17%, exame de rotina com 3,45%, sangramento excessivo com 3,45%, dor pélvica crônica com 3,45%, dispaurenia com 3,45%, hipermenorragia com 3,45% e menorragia com 1,72%. (Gráfico 2)
Gráfico 2: Motivo do exame ultrassonográfico das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico do Paraná durante os anos de 2009 a 2011.
Em relação ao tipo menstrual das pacientes com laudo ecográfico de micropolicistose ovariana, a oligomenorréia foi dominante ocorrendo em 31% (18 casos). Decrescendo o valor, tem-se oligohipomenorréia (29%), eumenorréia (22%), polimenorréia (9%), hipermenorragia (5%), menorragia (2%) e polihipermenorragia (2%). (Gráfico 3)
Gráfico 3: Classificação em relação ao tipo menstrual das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico do Paraná durante os anos de 2009 a 2011.
No que diz respeito à acne, 23 pacientes (40%) apresentaram estágio G0, 14 (24%) pacientes estavam em estágio G1, 19 pacientes (33%) em estágio G2 e 2 pacientes (3%) em estágio G3. (Gráfico 4)
Gráfico 1 – Acne
Gráfico 4: Grau de acne das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico do Paraná durante os anos de 2009 a 2011.
Do total das pacientes analisadas, 27 pacientes (46,5%) se enquadravam como normal em relação ao IMC. Sobrepeso foi verificado em 22 mulheres (37,9%) e obesidade em 8 (13,7%) delas. Nenhuma paciente foi classificada como obesa mórbida e somente uma paciente estava abaixo do peso. (Gráfico 5)
Gráfico 2 – IMC
Gráfico 5: Gráfico do IMC das pacientes das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana acompanhadas no Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Evangélico do Paraná durante os anos de 2009 a 2011.
Após ser traçado o perfil epidemiológico geral das pacientes, foi avaliada a dosagem hormonal de testosterona livre. Das 58 pacientes, 30 (52%) apresentavam nível de testosterona livre acima do normal. Estas pacientes foram classificadas como hiperandrogênica (Grupo I). As 28 mulheres restantes (48%) tinham testosterona livre normal e desta forma se enquadravam no grupo de pacientes não hiperandrogênicas (Grupo II). (Gráfico 6)
Gráfico 3 – Pacientes com Perfil Androgênico a partir da Dosagem de Testosterona Livre
Gráfico 6: Distribuição das pacientes com diagnóstico ecográfico de micropolicistose ovariana conforme perfil androgênico, a partir da dosagem de testosterona livre.
Nas 28 pacientes (48%) que pertencem ao Grupo II (sem hiperandrogenismo), avaliaram-se as dosagens hormonais de FSH, LH e Estradiol. A partir dos resultados, pode-se subdividi-las em pacientes anovulatórias (Grupo IIa), composto por 13 mulheres, e pacientes ovulatórias (Grupo IIb), com as 15 mulheres restantes. (Gráfico 7)
Gráfico 4 – Pacientes sem Hiperandrogenismo
Gráfico 7: Subdivisão das pacientes sem hiperandrogenismo em anovulatórias (Grupo IIa) e ovulatórias (Grupo IIb).
Analisando o Grupo I, traçou-se um perfil clínico das pacientes caracterizadas pela presença da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica.
Em relação às dosagens hormonais, a média de testosterona livre foi de 4,87 pg/ml e o dia médio em que foi realizada a coleta do exame laboratorial foi no 35.º do ciclo menstrual.
Considerando um ciclo eumenorréico (28 +/- 7 dias), estas pacientes deveriam estar em fase lútea, situação na qual a dosagem de testosterona livre deve ficar no intervalo de 0,5 a 3,8 pg/ml para ser considerada normal. Diante do exposto, as pacientes em questão foram caracterizadas como hiperandrogênicas.
Para a caracterização da síndrome, além do hiperandrogenismo, as pacientes devem apresentar anovulação crônica. Nesta ocasião, a dosagem de LH deve ser alta e a de FSH normal ou baixa. Além disto, a relação LH/FSH deve ser ≥ 2.
Na média de dosagem hormonal das 30 pacientes do Grupo 1, o FSH tem valor de 3,11 (limite inferior de normalidade; valores normais de 3,1 a 20,20 miliUI/ml), o LH tem valor de 11,31 (aumentado; valores normais de 0,9 a 9,33 miliUI/ml) e Estradiol tem valor de 18,95 (diminuído; valores normais de 21 a 319 pg/ml).
A relação LH/FSH nas pacientes do Grupo I ficou, em média, de 3,65 (aumentada).
Em relação à idade das pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, a média foi de 20 anos. A idade mais prevalente foi de 17 anos (6 pacientes) correspondendo a 20% das mulheres do Grupo I. A mediana foi de 19 anos, com mínimo de 14 anos e máximo de 34 anos. (Gráfico 8)
Gráfico 5 – Idade das Pacientes com Hiperandrogenismo
Gráfico 8: Distribuição etária das pacientes com Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica (Grupo I)
A partir da análise da menarca das pacientes do Grupo I, verificou-se que a idade mais prevalente para a primeira menstruação foi de 11 anos, correspondendo a 13 mulheres (43%). A segunda idade mais prevalente foi de 12 anos correspondendo a 11 pacientes (37%). Posteriormente, encontramos 10 e 13 anos, cada uma com 7% (2 pacientes) e 14 e 15 anos, cada uma com 3% (somente 1 paciente). (Gráfico 9)
Gráfico 6 – Idade da Menarca nas Pacientes com Hiperandrogenismo
O tipo menstrual das pacientes do Grupo I restringe-se à oligomenorréia e oligohipomenorréia, cada um com 50% das pacientes. (Gráfico 10)
Gráfico 7 – Tipo Menstrual das Pacientes com Hiperandrogenismo
Gráfico 10: Tipo Menstrual das pacientes com Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica (Grupo I)
Na variável acne, 63% das pacientes com Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica apresentaram o estágio G2 da Classificação de Burton (Acne Comedonal). Aproximadamente 30% das pacientes se enquadraram no estágio G1 (Acne Subclínica) e 7% no estágio G3 (Acne Suave). Todas as pacientes apresentavam acne. (Gráfico 11)
Gráfico 8 – Grau de Acne das Pacientes com Hiperandrogenismo
Gráfico 11: Gráfico do Grau de Acne nas pacientes com Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica (Grupo I)
No quesito IMC, a maioria das pacientes apresentava-se com sobrepeso (43%). IMC normal esteve presente em 37% das mulheres, seguido de 20% de obesidade. Nenhuma paciente em questão se apresentou com IMC abaixo do peso e obesidade mórbida (Gráfico 12)
Gráfico 9 – IMC das Pacientes com Hiperandrogenismo
Gráfico 12: Classificação do IMC nas pacientes com Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica (Grupo I)
Das 30 mulheres com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, 80% tinham hirsutismo, ou seja, 24 pacientes. Destas, 22 pacientes apresentavam hirsutismo leve (73%) e 2, hirsutismo moderado (7%). Nenhuma das pacientes foi enquadrada como hirsutismo severo. (Gráfico 13)
Gráfico 10 – Hirsutismo nas Pacientes com Hiperandrogenismo
Gráfico 13: Hirsutismo nas pacientes com Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica (Grupo I)
Também foi traçado o perfil clínico das pacientes sem hiperandrogenismo, mas com anovulação crônica (Grupo IIa).
Neste subgrupo, a média de dosagem da testosterona livre foi de 1,99 pg/ml e a data média de coleta do exame laboratorial foi no 19.ª dia do ciclo menstrual. Considerando um ciclo eumenorréico (28 +/- 7 dias), estas pacientes se situavam na fase lútea.
Na média da dosagem hormonal das 13 pacientes do Grupo IIa, o FSH tem valor de 2,13 miliUI/ml (normal; valores normais de 3,1 a 20,20 miliUI/ml), o LH tem valor de 4,78 miliUI/ml
(normal; valores normais de 0,9 a 9,33 miliUI/ml) e Estradiol tem valor de 217 pg/ml (normal; valores normais de 21 a 319 pg/ml).
A anovulação crônica é caracterizada nestas pacientes pela ausência do pico de LH necessário para a ovulação.
Analisando a idade das mulheres do Grupo IIa, verificou-se que a média, a mediana e a moda foram de 24 anos. Os extremos de idade se situaram entre mínima de 17 e máxima de 34 anos. 62% das pacientes se enquadram na faixa etária dos 21 aos 30 anos (8 pacientes). (Gráfico 14)
Gráfico 14: Distribuição etária das pacientes sem hiperandrogenismo e com anovulação crônica (Grupo IIa)
Na variável menarca, 31% das pacientes do Grupo IIa situaram-se na idade de 10 anos para a primeira menstruação, 31% com idade de 11 anos, 23% com idade de 12 anos e 15% para 13 anos. (Gráfico 15)
Gráfico 11 – Idade de Menarca das Pacientes Sem Hiperandrogenismo e com Anovulação ca
O principal tipo menstrual nas pacientes do Grupo IIa é de polimenorréia predominantemente (38%). Em ordem decrescente de prevalência: oligomenorréia (23%); oligohipomenorréia (15%); eumorréia (8%); hipermenorragia (8%) e polihipermenorragia (8%). Destaca-se que nenhuma paciente neste grupo apresentava menorragia. (Gráfico 16)
Gráfico 12 – Tipo Menstrual das Pacientes sem Hiperandrogenismo e com Anovulação Crônica
Gráfico 16: Perfil menstrual das pacientes sem Hiperandrogenismo e com Anovulação Crônica (Grupo IIa)
Em relação à acne, 85% das pacientes do Grupo IIa não apresentam acne e 15% tem acne subclínica (estágio G1). (Gráfico 17). Nenhuma delas apresentava hirsutismo (Gráfico 18).
Gráfico 13 – Acne nas Pacientes sem Hiperandrogenismo e com Anovulação Crônica
Gráfico 14 – Hirsutismo nas Pacientes sem Hiperandrogenismo e com Anovulação Crônica
Gráfico 18: Hirsutismo nas pacientes sem hiperandrogenismo e com anovulação crônica (Grupo IIa)
Quanto ao IMC neste grupo, a maioria das pacientes apresentava-se com peso normal (54%). Sobrepeso esteve presente em 31% das mulheres, seguido de 8% de obesidade e 8% de pacientes abaixo do peso. Nenhuma paciente em questão se apresentou com IMC referente à obesidade mórbida (Gráfico 19)
Gráfico 15 – IMC das Pacientes sem Hiperandrogenismo e com Anovulação Crônica
Gráfico 19: IMC nas pacientes sem hiperandrogenismo e com anovulação crônica (Grupo IIa)
Por fim, foi traçado o perfil clínico do subgrupo IIb, ou seja, das pacientes ovulatórias. Com relação à avaliação das dosagens hormonais, tem-se que a data média de coleta do exame laboratorial foi no 22.ª dia do ciclo. Considerando um ciclo eumenorréico (28 +/- 7 dias), estas pacientes se situam em fase lútea (fixa de 14 dias antes da menstruação).
Na média de dosagem hormonal das 15 pacientes do Grupo IIb, o FSH tem valor de 2,75 miliUI/ml; o LH tem valor de 7,5 miliUI/ml; Estradiol tem valor de 261,66 pg/ml e a Testosterona Livre tem valor de 2,25 pg/ml. Desta forma, avalia-se que todas as dosagens hormonais se
Com a relação à idade destas pacientes, a média foi de 24 anos. Já a mediana e a moda se situaram aos 22 anos. Os extremos de idade se encontram entre mínima de 18 e máxima de 35 anos. 74% das pacientes se enquadram na faixa etária dos 15 aos 24 anos (11 pacientes). (Gráfico 20)
Gráfico 16 – Idade das Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
Gráfico 20: Faixa etária das pacientes sem hiperandrogenismo e ovulatórias (Grupo IIb)
A menarca destas pacientes foi mais predominante com a idade de 12 anos (47%). Outras idades prevalentes foram 10, 11 e 13 anos, com respectivamente, 6%, 27% e 20%. (Gráfico 21)
Gráfico 17 – Menarca das Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
Gráfico 21: Idade da menarca nas pacientes sem hiperandrogenismo e ovulatórias (Grupo IIb)
Os tipos menstruais das pacientes do grupo IIb se restringiram à eumorréia com 87% do total destas 15 pacientes, hipermenorréia e menorragia com 6% e 7% das mulheres neste subgrupo, respectivamente. (Gráfico 22)
Gráfico 18 – Tipo Menstrual das Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
Gráfico 22: Classificação do tipo menstrual das pacientes sem hiperandrogenismo e ovulatórias (Grupo IIb)
Das 15 pacientes do Grupo IIb, 80% (12 mulheres) não apresentavam acne na avaliação clínica e as 20% restantes (3 mulheres) apresentavam acne subclínica (estágio G1). (Gráfico 23)
Gráfico 19 – Acne nas Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
Gráfico 23: Estágio de acne nas pacientes sem hiperandrogenismo e ovulatórias (Grupo IIb)
Em relação ao IMC das pacientes ovulatórias (Grupo IIb), a maioria das pacientes se enquadrou no IMC considerado normal (60%). Aproximadamente 34% destas mulheres apresentaram sobrepeso. Somente uma paciente foi classificada como obesa e nenhuma das pacientes pertenceu ao IMC abaixo do peso e obesidade mórbida. (Gráfico 24)
Gráfico 20 – IMC das Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
Gráfico 24: IMC das pacientes sem hiperandrogenismo e ovulatórias (Grupo IIb)
Finalmente, avaliou-se a presença de hirsutismo nas pacientes ovulatórias (Grupo IIb). Notou-se que 100% destas pacientes, ou seja, 15 pacientes não apresentavam hirsutismo. (Gráfico 25)
Gráfico 21 – Hirsutismo nas Pacientes sem Hiperandrogenismo e Ovulatórias
DISCUSSÃO
No presente estudo, a prevalência da Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica foi condizente com o que relata a literatura mundial quando se trata de mulheres que apresentam alteração menstrual, principalmente se oligomenorréia ou oligohipomenorréia, e mulheres que apresentam sinais de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo.(1)
Das pacientes que apresentaram hiperandrogenismo, todas possuíam a Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica. Este achado está acima da média citada por Norman et al. e Azzis et al. que descreveram em seus trabalhos que em 60 a 80% das mulheres com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica existe hiperandrogenismo, sugerindo que alterações da esteroidogênese podem contribuir para a anomalia primária.(19,20)
Quando Michelmore et al. avaliaram mais de duzentas pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica encontraram que o nível hormonal de testosterona esteve presente em altas concentrações nestas mulheres, da mesma forma que Koivunen et al. quando afirmam que em seus resultados as concentrações de testosterona estiveram elevadas em pacientes com a síndrome quando comparadas com aquelas mulheres que se encontravam normais.(8,21) Além disto, no mesmo estudo, em pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, os níveis de FSH encontrados estavam mais baixos que as dosagens de mulheres normais e que a relação LH/FSH era aumentada naquelas pacientes.(21)
Quarenta e três pacientes, que tinham o diagnóstico ultrassonográfico de micropolicistose ovariana, apresentaram alterações hormonais, o que comprova que perante a suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos é importante obter a história menstrual detalhada e precisar o início dos sintomas de hiperandrogenismo, visto que existe habitualmente irregularidade menstrual crônica e aparecimento lento dos sintomas.(6)
De acordo com nosso estudo, todas as pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica (100%) apresentavam irregularidade menstrual enquadrando-se em oligohipomenorréia e oligomenorréia. Fato este que corrobora o achado no estudo de Michelmore et al., realizado com 230 mulheres entre 18 e 25 anos. Segundo o trabalho, ciclos menstruais irregulares são 20% mais comuns entre mulheres com Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica do que naquelas com ovários normais.(8) Além disto, Pembe et al.(17), em análise de 100 mulheres inférteis na Tanzânia, demonstraram que de 32 mulheres com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, 75% delas apresentavam oligomenorréia, comprovando que mulheres com este diagnóstico tem prevalência aumentada de anovulação.(17) Mas, na literatura ainda encontramos dados conflitantes, como na a investigação de Webber et al. em que de 32 mulheres com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, 50% apresentavam-se com anovulação e 50% eram ovulatórias.(22)
Ainda no que diz respeito à irregularidade menstrual, Koivunen et al.encontraram 44% de ciclos irregulares entre pacientes com a síndrome. Já para mulheres normais, esta disfunção de ciclo foi encontrada em 19% das pacientes estudadas.(21)
O hirsutismo, por sua vez, assim como já está descrito na literatura, é a manifestação mais comum, presente em 60% das mulheres.(4) Em nossa investigação, 80% das pacientes com
Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica apresentavam sinais clínicos de hirsutismo, revelando incidência maior que a encontrada em outros artigos. Segundo Pembe et al.o hirsutismo foi verificado em 56,3% das pacientes com Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica.(17)
Michelmore et al. afirma em seu trabalho que a acne está presente em 15 a 25% dos casos.(8) Entretanto, neste trabalho a presença de acne em mulheres com micropolicistose ovariana e hiperandrogenismo foi muito maior, pois 100% destas pacientes tinham acne em algum grau e nos demais grupos, ou as pacientes não tinham acne ou a tinham em grau subclínico.
A relação que a Síndrome da Anovulação Crônica tem com a obesidade, que chega a atingir 50% das portadoras da síndrome segundo Hashimoto e Eggers,foi ultrapassada neste estudo, onde 63% das pacientes têm sobrepeso ou obesidade.(7)
Em nossa pesquisa, 52% das pacientes com diagnóstico ecográfico de Micropolicistose Ovariana tem também o diagnóstico clínico e laboratorial de Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica. Segundo outros estudos, este número é maior. Foi encontrado variação entre 75 a 78% da presença da síndrome em pacientes com Micropolicistose Ovariana.(9,17)
Já a estatística de Lowe et al. se aproxima com a encontrada neste estudo, revelando que 54% das pacientes com Micropolicistose Ovariana tinham diagnóstico de Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica.(13)
CONCLUSÃO
A discreta maioria das pacientes com laudo ecográfico de Micropolicistose Ovariana apresentou alterações clínicas e laboratoriais, que possibilitou fazer o diagnóstico de Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica, chegando a uma prevalência da síndrome de 52% da patologia nas pacientes avaliadas.
Este estudo demonstra que não existe certeza de diagnóstico de Síndrome de Anovulação Crônica Hiperandrogênica se for levado em consideração apenas o laudo ecográfico de Micropolicistose Ovariana, pois, em nossa estatística, uma parcela importante e relativamente significativa de pacientes com Micropolicistose Ovariana (48%) são consideradas não portadoras da síndrome.
É, portanto, de extrema importância que as patologias sejam encaradas como distintas, mas não por isso sem associação, devendo o médico investigar adequadamente para confirmar a hipótese diagnóstica de Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica a partir do laudo ecográfico de Micropolicistose Ovariana.
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ANEXO
