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Priscila Pereira Reis
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Cláudia Galvão Mazoni
RESUMO: A proposta do artigo é contextualizar através de revisão de literatura princípios que embasam a prática da terapia cognitivo-comportamental bem como conhecer mais a respeito dessa abordagem que vem crescendo constantemente, sendo cada vez mais aplicada ao tratamento de diversos transtornos psiquiátricos e psicológicos. Com isso, será discutido a prática desses princípios, usando casos de duas pacientes que estão em atendimento psicoterápico na Clínica-Escola de Atendimento Psicológico da Ulbra Guaíba.
Palavras-chave: Princípios da Terapia Cognitivo-comportamental, Prática, Terapia Cognitivo-comportamental.
PRESSUPOSTOS TEÓRICOS
As primeiras terapias cognitivo-comportamentais surgiram no início dos anos 60, e foram desenvolvidas por Aaron Beck na Universidade da Pensilvânia, a partir da insatisfação de um trabalho desenvolvido sobre depressão.
A psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) tem um enfoque breve e objetivo e vem crescendo cada vez mais aos longos dos anos, a razão disso é o bom resultado que a mesma vem apresentando no tratamento de diversas psicopatologias. Na terapia cognitivo-comportamental procura-se definir claramente objetivos, especificando-os de acordo com os problemas e questões trazidas pelo paciente (BAHLS & NAVOLAR, 2004).
Segundo Beck (1997), a terapia cognitiva foi desenvolvida como uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais.
De acordo com Knapp & cols (2004), o objetivo da terapia cognitivo-comportamental é promover avaliações realistas e adaptativas dos fatos da vida em lugar de distorções. Utiliza-se uma abordagem colaborativa psicoeducacional de tratamento, na qual experiências de
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Acadêmica de graduação do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil Campus Gauíba – RS.
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aprendizagens específicas visam ensinar os clientes a monitorar os pensamentos automáticos; reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento; testar a validade dos pensamentos automáticos, substituir os pensamentos distorcidos por cognições mais realistas; identificar e alterar as crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes aos padrões errôneos de pensamentos.
Segundo Beck (1997), há determinados princípios que estão por trás da terapia cognitiva para todos os pacientes. São eles:
Princípio nº 1: A TCC se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. O terapeuta busca conceituar as dificuldades do paciente, buscando identificar o pensamento atual do mesmo, que ajuda a manter o sentimento de tristeza e seus comportamentos problemáticos, por exemplo.
Princípio nº 2: A TCC requer uma aliança terapêutica segura. O terapeuta demonstra respeito com seu paciente, fazendo declarações empáticas, escutando com atenção e cuidado, resumindo acuradamente seus pensamentos e sendo realisticamente otimista. Ao final de cada sessão o terapeuta pede que o paciente de um retorno, para certificar-se de que o mesmo se sentiu entendido e positivo em relação à sessão.
Princípio nº 3: A TCC enfatiza colaboração e participação ativa. O terapeuta encoraja o paciente a ver a terapia como um trabalho em equipe: juntos, eles decidem coisas, como o que trabalhar em cada sessão, a freqüência com que eles deveriam encontrar-se, e o que o paciente deverá fazer, entre as sessões, como tarefa de casa da terapia.
Princípio nº 4: A TCC é orientada em meta e focalizada em problemas. O terapeuta pede ao paciente, em sua sessão inicial, para enumerar seus problemas e estabelecer metas específicas. Com isso ambos irão trabalhar durante o processo terapêutico.
Princípio nº 5: A TCC inicialmente enfatiza o presente. O tratamento da maioria dos pacientes envolve um forte foco sobre problemas atuais e sobre situações específicas que são aflitivas para o paciente. Resolução e/ou uma avaliação mais realista das situações que são, no momento, aflitivas usualmente conduzem a redução de sintomas. Portanto, o terapeuta cognitivo em geral tende a iniciar a terapia com exame de problemas no aqui-e-agora, independentemente do diagnóstico. A atenção volta-se para o passado em três circunstâncias: quando o paciente expressa uma forte predileção a fazer isso; quando o trabalho voltado em direção a problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional ou quando o terapeuta julga que é importante entender como e quando idéias disfuncionais importantes se originaram e como as idéias afetam o paciente hoje.
Principio nº 6: A TCC é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza prevenção da recaída. Na primeira sessão o terapeuta educa o paciente sobre a natureza e trajetória de seu problema, sobre o processo da terapia cognitiva e sobre o modelo cognitivo (ou seja, como seus pensamentos influenciam suas emoções e comportamentos). Ele não apenas o ajuda a estabelecer metas, identificar e avaliar pensamentos e crenças e planejar mudança comportamental, mas também a ensina como fazer isso.
Princípio nº 7: A TCC visa ter um tempo limitado. A maioria dos pacientes honestos com sua depressão e seus transtornos de ansiedade são tratados em quatro a catorze sessões. Os terapeutas têm por metas: prover alivio de sintomas, facilitar uma remissão do transtorno, ajudar os pacientes a resolver seus problemas mais prementes e ensinar-lhes o uso de ferramentas para que eles sejam mais propensos a evitar recaída. No entanto, nem todos os pacientes fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns pacientes requerem um ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais) para modificar as crenças disfuncionais muito rígidas e os padrões de comportamento que contribuem para a sua angustia crônica.
Princípio nº 8: As sessões de terapia cognitiva são estruturadas. Não importa qual o diagnóstico ou estágio do tratamento, o terapeuta cognitivo tende a aderir a uma estrutura estabelecida em cada sessão. O terapeuta verifica o humor do paciente, solicita uma breve revisão da semana, estabelece, colaborativamente, uma agenda para a sessão, obtém feedback sobre a sessão anterior, revisa a atarefa de casa, discute os itens da agenda, estabelece nova tarefa para casa, resume com freqüência e busca feedback no final de casa sessão. Essa estrutura permanece constantemente ao longo da terapia. A medida em que o paciente vai progredindo na terapia, o terapeuta o encoraja a assumir mais a liderança em contribuir para a agenda, estabelecer suas tarefas de casa e avaliar e responder aos seus pensamentos.
Princípio nº 9: A TCC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais. O terapeuta ajuda o paciente a focalizar um problema especifico, identificar seu pensamento disfuncional, avaliar a validade do seu pensamento e projetar um plano de avaliação. Ele faz isso através de questionamento socrático leve, que a ajuda a desenvolver o sentimento do paciente de que o terapeuta está verdadeiramente interessado em um empirismo colaborativo, ou seja, ajuda-lo a determinar a precisão e a utilidade de suas idéias através de uma revisão de dados cuidadosa.
Principio nº 10: A TCC utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento. Embora estratégias cognitivas como questionamento socrático e descoberta orientada sejam centrais à terapia cognitiva, técnicas de outras orientações (especialmente terapia comportamental e terapia gestalt) são também usadas dentro de uma estrutura
cognitiva. O terapeuta seleciona técnicas como base em sua formulação de caso e seus objetivos em sessões especificas.
Esses princípios básicos abordados se aplicam em todos os pacientes. A terapia, no entanto, varia de acordo com cada paciente, suas dificuldades, suas metas, a habilidade de formar um vínculo forte com o terapeuta, sua motivação para mudar, suas experiências com terapia e suas preferências de tratamento (Beck, 1997).
DISCUSSÃO TEÓRICO PRÁTICA
Os casos que servirão como base para a compreensão teórica da prática clínica são de duas pacientes que estão em atendimento psicoterápico, na Clínica Escola da Ulbra Guaíba. Estas por sua vez assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Serão abordados os princípios da terapia cognitivo-comportamental e a prática dos mesmos nas sessões, a identificação de pensamentos automáticos, distorções cognitivas e crenças.
- A TCC se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas.
Paciente A. 35 anos.
P: “(...) sabe aqueles pensamentos ruins não me largam, ficam me perturbando o tempo inteiro (...)”.
T: “Tu poderias me falar quais são esses sentimentos?”
P: “(...) estou sempre triste, insegurança, sempre acho que o D. ta me traindo, mesmo eu sabendo que ele não faz isso!”
- A TCC requer uma aliança terapêutica segura. Paciente A. 05 anos
Nas primeiras sessões A. não se sentia confortável em ficar sem a mãe no setting. P: “Eu não quero ficar sozinha com a médica!”
Através da compreensão, empatia, respeito aos poucos foi trabalhado com A. que ela deveria ficar sozinha no setting, que aquele era um espaço para ela.
T: “Bem A esse aqui é um espaço teu, onde tu vai poder me contar coisas, tudo que tu me contar vai ficar guardado entre nós, a não ser que tu me conte alguma coisa muito séria que eu ache importante tua mãe saber, nós vamos poder brincar, jogar e quando tu sentires saudades da tua mãe, eu te levo até a sala de espera, para que tu possa vê-la, ta bem?”
P: “Ta!”
T: “A. a partir dos próximos encontros tu vai entrar sozinha, ta bem?” P: “Ta, agora eu entro sozinha, agora eu gosto de vim aqui!”
- A TCC enfatiza colaboração a participação ativa. Paciente A. 35 anos
T: “A. tua participação na terapia é fundamental (...) o progresso na terapia depende muito da tua colaboração e participação ativa (...)”.
- A TCC é orientada em metas e focalizada em problemas. Paciente A. 35 anos
T: “A. como tema de casa tu vai me traçar suas metas para terapia e no encontro que vem vamos trabalha-las, ta ok? (...)”
T: “Bem, tu colocaste aqui nas metas, deixar de ser controladora, o que é ser controladora pra ti?”
P: “É controlar o D. o tempo inteiro, o celular dele, o que ele ta fazendo, o que ta pensando.... mas sabe eu to controlando os meus pensamentos, to tentando trocar os pensamentos errados por outros pensamento, eu sei que ser controladora não é legal e o meu casamento não vai durar assim. (...)”.
- A TCC inicialmente enfatiza o presente. Paciente A. 35 anos
T: “Bem A. o que fez tu procurar terapia?”
P: “To sempre triste, acho que o D. ta me traindo, não vejo graça em nada, eu sou muito insegura, me sinto triste por mais que tenha pessoas a minha volta!”
- A TCC é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza prevenção de recaída.
Paciente A. 35 anos
T: “Bem A. e eu gostaria de enfocar novamente que aqui tu vai aprender a identificar e avaliar os teus pensamentos vai aprender a ser sua própria terapeuta, pois partimos do pressuposto que os nossos pensamentos muda os nossos comportamentos e as nossas emoções, (...)” - A TCC visa ter um tempo limitado.
P: “Tu sabe me dizer quanto tempo eu preciso para melhorar?”
T: “Bem A. o tempo preciso eu não sei te dizer, vai depender de como tu vai responder ao tratamento, mas vamos alivias teus sintomas, vou te ajudar a resolver teus problemas, avaliar e responder aos teus pensamentos, (...)”;
- As sessões de terapia são estruturadas. Paciente A. 05 anos
Foi trabalhado com a paciente A. que a sessão seria estruturada, que primeiramente nós iremos conversar e depois brincar ou jogar.
T: “A. aqui sempre primeiro nós vamos conversar, depois tu poderá brincar com os brinquedos que tem aqui, ta bem?”
P: “Ta bem, depois de conversar eu vou brincar na casinha, ta? (...)”
T: “Sim, uma coisa de casa vez, primeiro vamos conversar e logo tu poderá brincar com os brinquedos.”
Paciente A. 35 anos
T: “Bem hoje nossa sessão vai ser estruturada, vamos fazer a checagem do humor, trabalhar o questionário BDI e elaborar uma tarefa de casa!”
P: “Está bem (...)”.
- A TCC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais.
Paciente A. 35 anos
P: “(...) sabe, segunda nós fomos a POA (...), ai estávamos na loja e daqui a pouco entra uma moça com uma blusa muito decotada, eu fiquei com muita raiva, comecei a suar, tremer, me deu uma “gastura”, parece que eu ia me sufocar...”
T: “Tá e o que tu pensou naquele momento?”
P: “Ah.. que ela tava bem arrumada, também pensei porque essas coisas acontecem comigo, que ela era bonita, que o D. ia olhar para ela...”
T: “Qual a certeza que tu tem que só acontece contigo?” P: “Nenhuma.”
T: “Pois é isso acontece com todo mundo, mas a maioria das pessoas nem se dá por conta, (...), essa moça te chamou muito a atenção, pra te ver, certamente o Denis nem olhou para ela!”
P: “Sabe eu nem conseguia olhar direito pra ele com medo de que ele tivesse olhando pra ela, mas em todos os momento que eu olhei ele nem tava olhando para lado dela...”
- A TCC utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento. Paciente A. 35 anos
O tratamento de A. focaliza-se em crenças negativas (incapacidade) sobre ela mesma.
P: “Sabe que esses dias eu tava fazendo uns desenhos lá pra o curso e esses desenhos são com medidas, muito difícil de fazer, ai eu como nunca fui boa em desenho, comecei a desenhar e não conseguia, daqui a pouco comecei a chorar desesperada porque não conseguia fazer, ai tive que tocar tudo fora, respirar um pouco e começar tudo de novo, ai eu consegui. (...)” T: “A. tu percebe que tu iniciou a atividade com aquele pensamento de não vou conseguir, é muito difícil, no momento que tu começou a errar foi te dando uma ansiedade e tu largou tudo de mão, confirmando a tua crença de que não iria conseguir fazer, só que no momento em que baixou tua ansiedade, tu conseguiu fazer e a ainda por cima foi bem, tu consegue perceber que tu começou a atividade com aquele pensamento de que não iria conseguir fazer?”
CONCLUSÃO
Por fim a TCC centra-se nos problemas que o paciente apresenta no momento em que este procura pela terapia, sendo que seu objetivo é aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias. A TCC vem apresentando resultados satisfatórios e demonstrando sua eficácia no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos e psicológicos.
Nos casos que serviram como base para discussão teórica prática, as pacientes tiveram participações ativas e bastante colaboradoras. Foi possível identificar e avaliar pensamentos disfuncionais, corrigir distorções cognitivas, formular problemas e utilizar algumas técnicas comportamentais para mudar pensamento, humor e comportamento.
Pode-se perceber que o paciente que está em psicoterapia nesta abordagem, deve ter uma participação ativa, cooperar com o terapeuta e acima de tudo estar motivado, pois desta forma os resultados e melhora dos sintomas ocorrem de forma mais rápida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAHLS, S.C.; NAVOLAR A. B. Terapia Cognitivo-Comportamentais: Conceitos e Pressupostos Teóricos. 2004. Disponível em www.utp.br/psico.utp.online. acesso em 30/05/2009.
BECK, A. T.; FREEMAN. A. Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. Porto Alegre: Artes Médicas (Artmed), 1993. (Trad. A. E. Fillman)
BECK, J.S. Terapia Cognitiva: Teorias e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas (Artmed). 1997. (Trad. S. Costa).
KNAPP, Paulo. E COLS. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artes Médicas (Artmed), 2004.
