(MESA)
Ding J, Hsu FC, Harris TB, Liu Y, Kritchevsky SB, Szklo M, Ouyang P, Espeland MA, Lohman KK, Criqui MH, Allison M, Bluemke DA, Carr JJ.
Am J Clin Nutr. 2009 Sep;90(3):499-504. Epub 2009 Jul 1.
BACKGROUND: Pericardial fat (ie, fat around the heart) may have a direct role in the atherosclerotic process in coronary arteries through local release of inflammation-related cytokines. Cross-sectional studies suggest that pericardial fat is positively associated with coronary artery disease independent of total body fat.
OBJECTIVE: We investigated whether pericardial fat pre-dicts future coronary heart disease events.
DESIGN:We conducted a case-cohort study in 998 individ-uals, who were randomly selected from 6814 Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) participants and 147 MESA participants (26 from those 998 individuals) who developed incident coronary heart disease from 2000 to 2005. The volume of pericardial fat was determined from cardiac computed tomography at baseline. RESULTS: The age range of the subjects was 45-84 y (42% men, 45% white, 10% Asian American, 22% African American, and 23% Hispanic). Pericardial fat was positively correlated with both body mass index (correlation coefficient = 0.45, P < 0.0001) and waist circumference (correlation coeffi-cient = 0.57, P < 0.0001). In unadjusted analyses, pericar-dial fat (relative hazard per 1-SD increment: 1.33; 95% CI: 1.15, 1.54), but not body mass index (1.00; 0.84, 1.18), was associated with the risk of coronary heart disease. Waist circumference (1.14; 0.97, 1.34; P = 0.1) was mar-ginally associated with the risk of coronary heart disease. The relation between pericardial fat and coronary heart disease remained significant after further adjustment for body mass index and other cardiovascular disease risk factors (1.26; 1.01, 1.59). The relation did not differ by sex.
CONCLUSION: Pericardial fat predicts incident coronary heart disease independent of conventional risk factors, including body mass index.
Dulce Brito
Professora Auxiliar convidada de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Lisboa
Consultora de Cardiologia. Serviço de Cardiologia I, Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar de Lisboa Norte. Coordenadora do Grupo de Estudo de Doenças do Miocárdio e do Pericárdio da Sociedade Portuguesa de Cardiologia Fellow da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) e membro do Grupo de Estudo de Doenças do Miocárdio e do Pericárdio da SEC
Comentário
“Prevenção cardiovascular: gordura pericárdica – um “novo” alvo a abater?”
Considerandos iniciais
A obesidade é factor de risco (FR) cardiovascular (CV) bem conhecido, sendo o índice de massa corporal (IMC) utiizado na prática clínica para a sua quantificação. No entanto, os depósitos regionais de gordura são mais importantes do que a adiposidade global. A gordura visceral abdominal (GVA) – avaliada clinicamente pelo pe-rímetro da cintura e/ou ratio cintura/anca correlaciona-se de forma significativa com os FRCV, com a síndrome metabólica e com os marcadores sistémicos de inflama-ção(2)e acredita-se ter um efeito sistémico significativo no
processo aterosclerótico. Além da GVA ser ela própria factor de risco para doença CV, potencia os outros FR clássicos – para DC, doença cerebro-vascular, doença arterial periférica e mesmo insuficiência cardíaca – associando-se a maior morbilidade e mortalidade(3), sendo
plenamente justificada a sua incorporação no diagnóstico de síndrome metabólica(4-7).
Em contraste com a dimensão dos depósitos de GVA, a gordura pericárdica é um pequeno depósito adiposo, mas envolve as artérias coronárias e o miocárdio e pode ter um efeito local (parácrino) no desenvolvimento de doença coronária (DC)(2).
Com efeito, vários estudos demonstraram que a gordura pericárdica pode desempenhar um papel directo no processo aterosclerótico das artérias coronárias através da libertação local de citocinas mediadoras do processo in-flamatório(8,9). Esta gordura regional associa-se a FR
meta-bólico(10), à presença de DC e à gravidade da mesma(11,12).
O estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) é um estudo propectivo da comunidade desenhado primariamente para investigar a prevalência, correlação e progressão de doença CV subclínica. Ding e col.(1)
avaliaram uma coorte de 998 indivíduos seleccionados aleatoriamente entre os mais de 6000 participantes do MESA, sem história de doença cardiovascular. No início da avaliação, mediram o volume de gordura pericárdica (epicárdica e paracardíaca) por tomografia computorizada (TC) cardíaca. Dos 998 individuos, 26 desenvolveram DC durante o período de seguimento (de 2000 a 2005). Foram definidos como eventos coronários, a ocorrência de enfarte de miocárdio, angina, paragem cardíaca reani-mada ou DC fatal. Os critérios para a definição destes eventos obedeceram a critérios standard rigorosos. Foram comparadas as características CV entre os indivíduos com e sem ocorrência de eventos coronários durante o período de seguimento. As características basais dos dois grupos eram diferentes: os que sofreram DC superveniente eram mais velhos e mais frequentemente do sexo masculino, tinham hábitos tabágicos mais pesados, pressão arterial sistólica mais elevada e tinham níveis mais elevados de glicémia em jejum; estavam mais frequentemente tra-tados com anti-hipertensores, hipolipemiantes e fármacos anti-diabéticos; e tinham também maior perímetro de cintura e maior volume de gordura pericárdica. No entanto, o IMC era idêntico nos dois grupos.
A gordura pericárdica correlacionou-se positivamente com o IMC (coeficiente de correlação=0.45; p<0.0001) e com o pe-rímetro da cintura (coeficiente de correlação=0.57; p<0.0001). A divisão dos participantes em quartis consoante a gordura pericárdica mostrou que a incidência cumulativa de DC era tanto maior quanto mais elevado o quartil de gordura pericárdica (Figura1). Cada aumento de um
“O aumento da gordura
pericárdica diminui a
adiponectina, potenciando a
inflamação local.”
Figura 1
A incidência cumulativa de DC era tanto maior quanto mais elevado o quartil de gordura pericárdica.
O estudo em evidência
Neste estudo de Ding(1), os autores demonstraram no
entanto que a gordura pericárdica pode ser um factor predizente do risco de eventos coronários futuros – inde-pendentemente de parâmetros de avaliação conven-cionais como o IMC e o perímetro da cintura - em adultos sem história prévia de DC.
desvio-padrão na gordura pericárdica associou-se a um risco acrescido de 33% no desenvolvimento de DC. A associação entre o perímetro da cintura e o risco de DC não foi tão robusta. Por outro lado, não se observou associação entre o IMC e DC superveniente. Após ajuste para factores demográficos e IMC, a associação entre a gordura pericárdica e DC atenuou-se mas manteve-se estatisticamente significativa (Figura 2).
Considerando todos os FR, o aumento de um desvio-padrão na gordura pericárdica conferiu um risco adicional de DC equivalente a um aumento de 24 mg/dl no colesterol total, a um aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica ou a um aumento de 18 maços/ano no consumo tabágico. Indivíduos no quartil mais elevado de gordura pericárdica mostraram ter um risco duplo de DC em comparação com os indivíduos no quartil mais baixo.
Estes resultados apontam para a possível importância da gordura pericárdica como factor de risco CV – com ênfase para a DC – em adição aos clássicos FR, nomeadamente em comparação com outros factores habitualmente avaliados na prática clínica como o IMC ou o perímetro da cintura.
Gordura pericárdica e aterosclerose
O tecido adiposo epicárdico é uma gordura torácica visceral não tão estudada quanto o tecido adiposo abdominal visceral ou subcutâneo. Como todos os locais de tecido adiposo, pode funcionar como depósito lipídico, como órgão endócrino – segregando hormonas – e como tecido inflamatório, produzindo citocinas e quimocinas. A sua proximidade com a adventícia das artérias coronárias e o miocárdio subjacente, sugere a possibilidade do seu eventual papel na patogénese de aterosclerose coronária e miocardiopatia.
aurículo-ventriculares e inter-ventriculares, ao longo dos principais ramos das artérias coronárias e, em menor grau, à volta das aurículas, na parede livre do ventrículo direito e ao nível do apex ventricular.
A gordura pericárdica define-se não só como a gordura epicárdica em todas estas possíveis localizações, mas inclui também a gordura paracardíaca. Esta localiza-se na superfície externa do pericárdio parietal, no mediastino (“gordura mediastínica”).
Além de actuar como depósito energético imediato (e “específico”) do miocárdio (armazenando os ácidos gordos livres intra-vasculares - protegendo os cardio-miocitos do seu excesso - e libertando-os, em períodos de maior carência), pode produzir produtos vasoactivos que regulam o tonus arterial coronário. Sendo um tecido metabolicamente muito “activo”(13-15), pode induzir
infla-mação das paredes arteriais coronárias(16). Com efeito, não
parecem existir lesões ateroscleróticas em segmentos das artérias coronárias sem gordura pericárdica(17) e a
expressão da adiponectina – citocina anti-inflamatória – é maior nos indivíduos com coronárias normais. O aumento da gordura pericárdica diminui a adiponectina, potencian-do a inflamação local.
A gordura visceral abdominal e a pericárdica têm irrigação e drenagem diferentes. A primeira comunica com o fígado através da circulação portal, associando-se à re-sistência à acção da insulina e à produção de factores inflamatórios. Relaciona-se assim com os factores de risco CV tradicionais e com os marcadores sistémicos de inflamação. Embora a GVA também ela possa predizer DC superveniente(18,19), a gordura pericárdica, muito menor,
tem possivelmente um maior efeito inflamatório a nível local, contribuindo para a aterosclerose coronária e associando-se a DC independentemente da GVA(9,10).
Figura 2
Após ajuste para factores demográficos e IMC, a associação entre a gordura pericárdica e DC atenuou-se mas manteve-se estatisticamente significativa.
“…o volume da gordura
pericárdica determinada por TC
cardíaca se associa de forma
significativa ao risco de DC,
calcificações coronárias,
síndrome metabólica e
morfologia ventricular
esquerda.”
Quantificação da gordura pericárdica
Todos os métodos - ecocardiografia, tomografia computorizada, ressonância magnética cardíaca (RMC) -têm limitações em termos de quantificação da gordura epicárdica e variam nas opções em relação ao melhor local ou locais para tais determinações – nomeadamente nas goteiras versus parede livre do ventrículo direito(20). É
inquestionável que o volume da gordura pericárdica determinada por TC cardíaca se associa de forma sig-nificativa ao risco de DC, calcificações coronárias, síndrome metabólica e morfologia ventricular esquerda(11, 21-26). Há
também boa correlação entre a espessura da gordura epicárdica determinada por ecocardiografia, a gordura abdominal visceral avaliada por ecocardiografia ou por ressonância magnética e o perímetro da cintura(20, 27). Na
prática clínica diária, não é no entanto exequível a realização por rotina de TC ou RMC. A ecocardiografia pa-rece ser uma boa opção alternativa, como proposto por Iacobellis e col(28-30). Por ecocardiografia bi-dimensional, a
avaliação/medição da gordura pericárdica é exequível, tem excelente concordância intra e inter-observador e pode ser efectuada durante a avaliação ecocardiográfica de rotina, podendo ser quantificada em simultâneo com outros parâmetros ecocardiográficos como a massa ven-triuclar esquerda e os índices de função sisto-diastólica. No entanto, a ecocardiografia bi-dimensional tem várias limitações, nomeadamente em termos de visualização e escolha dos locais (limitados) para quantificação. A mo-dalidade tri-dimensional poderá proporcionar uma ava-liação volumétrica mais fidedigna e será uma possibili-dade a explorar.
Considerandos finais
Numa doença de génese multifactorial como a aterosclerose, a avaliação do risco de um indivíduo não se baseia na identificação de um ou outro FR individual, mas sim na determinação do risco CV global(31). Este consiste na
avaliação de um conjunto de FR que, em conjunto, se potenciam na afectação dos órgãos-alvo e numa multiplicidade de manifestações clínicas. Na prática, é utilizado o SCORE de risco – Systematic Coronary Risk
Evaluation – modelo baseado numa extensa base de dados derivados de estudos epidemiológicos de coortes europeus nos quais a presença de FR se relacionou com a incidência de eventos cárdio-cerebro-vasculares. O SCORE permite calcular a probabilidade de ocorrência de um episódio CV em função do número e da intensidade dos FR presentes no indivíduo. Como todas as tabelas de ava-liação, o SCORE tem limitações que têm que ser consi-deradas, nomeadamente o facto do risco CV variar ao longo do tempo e a a complexidade das interacções entre os vários FR entre si leva frequentemente à subestimação do risco individual.
O principal identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença, mesmo sub-clínica, ou de equivalentes da mesma. Como a avaliação do risco tem como finalidade primeira a prevenção, é desejável detectar novas formas de quantificar a carga total de doença, ao longo da vida. Não havendo “grelhas” perfei-tas para a avaliação clínica no dia-a-dia e considerando a necessidade de abordagem multifacetada dos factores de risco cardiovascular, vale a pena pensar na detecção e quantificação da gordura pericárdica – senão por TC, possivelmente por ecocardiografia – como um “novo” parâmetro a considerar na estratificação do risco CV global. Muito mais acessível que a TC, a ecocardiografia poderá ser o método ideal para proporcionar mais estudos nesta área de forma a obter resposta para as dúvidas que permanecem: quais os valores “normais” de gordura pericárdica, nomeadamente em indivíduos com caracterís-ticas demográficas e étnicas diferentes? Será a deposição de gordura pericárdica um marcador realmente específico do risco de DC?
Com um maior conhecimento dos factores que determinam a deposição de gordura pericárdica e dos mecanismos pelos quais esta se relaciona com o aparecimento/desenvolvimento de DC, este já reconhe-cido FR poderá constituir num futuro próximo, um “novo alvo a abater” na área da prevenção da DC.
Dulce Brito
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