PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL
RITA CARVALHO CASTRO
TRATAMENTO DE LINFEDEMA NO PÓS OPERATÓRIO DE MASTECTOMIZADAS COM O MÉTODO LEDUC:
REVISÃO DE LITERATURA
GOIÂNIA 2012
RITA CARVALHO CASTRO
TRATAMENTO DE LINFEDEMA NO PÓS OPERATÓRIO DE MASTECTOMIZADAS COM O MÉTODO LEDUC:
REVISÃO DE LITERATURA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Dermatofuncional do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientador: Prof.Ms. Vilma Natividade
GOIÂNIA 2012
RESUMO
Tratamento de linfedema no pós operatório de mastectomizadas com o método Leduc
Castro RC, Natividade V
Objetivo: Analisar os efeitos do método Leduc e os efeitos da pressoterapia no tratamento de linfedema em pacientes pós mastectomia e através dos resultados avaliar se o método Leduc evidenciou maior benefício. Métodos: A pesquisa foi caracterizada como uma revisão de literatura dos últimos seis anos. O objetivo deste estudo comparativo foi avaliar os efeitos do método Leduc e os efeitos da pressoterapia no tratamento de linfedema em pacientes pós mastectomia e através dos resultados analisar se o método Leduc evidenciou maior benefício. Desenvolvimento: A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama (INCA, 2008). No Brasil é a primeira ou a segunda mais freqüente, dependendo da região. A sobrevida cada vez maior implica não só o desenvolvimento de técnicas que melhorem a qualidade de vida, bem como o treinamento e entrosamento da equipe multidisciplinar.Considerações Finais: Através desta revisão concluímos que o método Leduc é o recurso fisioterapêutico mais eficiente no tratamento do linfedema pós mastectomia quando comparado ao aumento do conteúdo protéico do interstício, a não evacuação dos linfonodos e a piora da fibrose causada pela pressoterapia .
Palavras-chave: Câncer de mama; mastectomia; linfedema; método Leduc; pressoterapia.
INTRODUÇÃO
A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama (INCA, 2008). No Brasil é a primeira ou a segunda mais freqüente, dependendo da região. A sobrevida cada vez maior implica não só o desenvolvimento de técnicas que melhorem a qualidade de vida, bem como o treinamento e entrosamento da equipe multidisciplinar¹¹.
A designação do câncer de mama refere-se ao carcinoma que se origina nas estruturas glandulares e nos ductos da mama¹¹.
No tratamento do câncer da mama encontram-se várias complicações que ocorrem com diferenças de intensidade e incidência, tanto nas técnicas radicais como nas conservadoras³. De acordo com Panobianco e Mamede (2002), uma dessas complicações ocorre como resultado de uma insuficiência no sistema linfático.
O sistema linfático é constituído pela linfa, vasos e órgãos linfáticos como tonsilas, baço, timo e linfonodos. É um sistema paralelo ao circulatório, constituído por uma vasta rede de vasos semelhantes às veias (vasos linfáticos), que se distribuem por todo o corpo e recolhem o líquido tissular que não retornou aos capilares sangüíneos, filtrando-o e reconduzindo-o à circulação sangüínea14.
De acordo com Panobianco e Mamede (2002), uma das principais complicações advindas da mastectomia é o linfedema. O linfedema é o edema de parte do corpo que dispõe de um conjunto de ações terapêuticas conservadoras e eficazes na redução e controle de volume do segmento corporal afetado, dentre elas destaca-se a drenagem linfática manual e a pressoterapia8.
A drenagem linfática manual foi descrita por Vodder, em 1936, que angariou vários adeptos e colaboradores, como Albert Leduc, nos anos subseqüentes 8.
O princípio da massagem é direcionar a linfa através dos caminhos anatômicos entre os linfáticos para que se tornem mais ativos e funcionais19.
Conforme Camargo e Marx citado por Meyer, Chacon e Lima (2006), a pressoterapia tem como objetivo um melhor retorno venoso causando consequentemente a redução do edema.
Segundo Enrici e Caldevilla citado por Meyer, Chacon e Lima (2006), os recursos indicados para o tratamento do linfedema é a drenagem linfática manual, que apresenta muitos bons resultados e a pressoterapia que, apesar de apresentar
bons resultados, é motivo permanente de discussão. Portanto, necessita-se que mais estudos sejam realizados para que tais procedimentos sejam comprovados cientificamente quanto a sua eficácia e superioridade entre ambas.
O objetivo deste estudo comparativo foi avaliar os efeitos do método Leduc e os efeitos da pressoterapia no tratamento de linfedema em pacientes pós mastectomia. Através dos resultados avaliar os efeitos causados e se o método Leduc evidenciou maior benefício.
METODOLOGIA
Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos Bireme, Pubmed, Lilacs e Scielo. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores em português, inglês e espanhol: Câncer de mama, mastectomia, linfedema, método Leduc e drenagem linfática manual (DLM).
Foram definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão e artigos originais de língua inglesa, espanhola e portuguesa, realizados sobre a eficácia do método Leduc no tratamento de Linfedema pós mastectomia, publicados no período de 2003 a 2012 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas.
De forma complementar, livros da área de Fisioterapia Dermatofuncional foram utilizados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As mamas são órgãos pares, situadas na parede anterior do tórax, sobre o músculo Grande Peitoral. Externamente, cada mama, na sua região central, apresenta uma aréola e uma papila. A mama é dividida em 15 a 20 lobos mamários independentes, separados por tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, através do sistema ductal. A plenitude funcional das mamas ocorre na amamentação, com a produção e saída do leite 4 (FIGURA 1).
Fonte: Disponível em: <http://members.tripod.com/Reivax/cancerpg12.htm>. Acesso em: 15/05/2009.
As glândulas mamárias são muito suscetíveis ao câncer, devido ao tecido que as compõem ser constituído por células de metabolismo altamente ativo, se dividindo continuamente, além de serem sensíveis às substâncias químicas e a agentes carcinógenos19.
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo. O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2008 é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Centro-Oeste (38/ 100.000) 4. Segundo Inca (2012) Os dados não sofrem grandes
alterações em relação à estimativa de 2008. O número de casos novos da doença esperados para 2012 é de 52.680.
No Brasil, o câncer de mama é o mais freqüente em mortalidade no sexo feminino, apresentando curva ascendente a partir dos 25 anos de idade e concentrando a maioria dos casos entre os 45 e 50 anos. É mais comum em mulheres de classe social elevada e entre aquelas que vivem nas grandes cidades quando comparadas às que vivem no campo4.
O câncer de mama é uma doença crônica, degenerativa, que apresenta uma evolução prolongada e progressiva, sendo uma sobreposição celular onde estas células anormais originam – se de células normais. O componente epitelial dos ductos mamários extralobulares, intralobulares e dúctulos terminais podem desenvolver alterações cancerosas¹¹.
Esta patologia é considerada de auto - agressão profundamente relacionada com predisposição genética, idade avançada, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, contraceptivos, ingestão de álcool, dieta, obesidade, exposição a substâncias químicas comprovadamente cancerígenas, vírus, altos níveis de estrógeno e prolactina, lesões e traumas nas glândulas e exposição a radiações15.
A mastectomia corresponde à técnica cirúrgica que visa à extirpação total ou parcial do tecido mamário acometido, e dos tecidos adjacentes15.
De acordo com Feliciano (2003), após a mastectomia poderá ou não ocorrer o linfedema. Ele ocorre devido à retirada de linfonodos axilares, em maior ou menor número, dependendo do critério cirúrgico utilizado e, com isso, há uma interrupção da circulação linfática do membro superior.
Os sistema linfático tem como principal função a remoção de líquidos e proteínas dos espaços intersticiais. Ele representa uma via acessória para que líquidos possam fluir dos espaços intersticiais para dentro do sangue13.
Conforme Rodrigues (2003), o padrão de envolvimento dos linfonodos segue as vias naturais de drenagem. O carcinoma de mama geralmente se dissemina inicialmente para os linfonodos axilares .
Uma das principais complicações advindas da mastectomia é o linfedema. O linfedema é uma tumefação de algum órgão do corpo, decorrente da perturbação ou obstrução na circulação linfática. Consiste em um acúmulo do fluido linfático no espaço intersticial, o que causa edema, inflamação crônica e fibrose. O edema refere-se a um acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial devido ao desequilíbrio entre a pressão hidrostática e osmótica. É constituído de uma solução aquosa de sais e proteínas do plasma18.
Alguns autores somente consideram linfedema aquele cujas diferenças de medidas, no momento da realização da perimetria dos membros superiores, for igual ou maior a 3 cm e, para outros autores, a simples diferença de 1 a 1,5 cm pode ser sinal de linfedema, sendo que em uma diferença inferior a 3 cm o linfedema é considerado leve, de 3 a 5 moderado, já o linfedema severo é o que apresenta uma diferença superior a 5 cm, quando comparado as medidas de ambos os membros18.
Os problemas, dentre eles, a diminuição na amplitude de movimento no membro superior, alterações da sensibilidade e processos inflamatórios e infecciosos podem ser acarretados pelo linfedema. Causa enormes transtornos para a paciente, não só estética, como psíquica e fisicamente7.
Uma das principais complicações advindas da mastectomia é o linfedema, mesmo sendo uma complicação previnível18.
O linfedema é o acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia ou radioterapia ou pela progressão locoregional da doença, o que indica sua natureza multifatorial².
Os fatores determinantes do linfedema pós cirurgia de câncer de mama é infecção, linfagite e celulite, radioterapia, obesidade, seroma, nódulos linfáticos positivos, imobilização do braço no pós - operatório, demora na cicatrização da ferida. Ele surge no período de 3 a 6 meses18.
O prognóstico de diminuição de força muscular e da amplitude de movimento das articulações envolvidas, além de desencadear queixas de tensão muscular, dor e aumento do peso do membro superior acometido são levados pelo aparecimento do linfedema de membro superior. Estas alterações associadas à cronicidade do processo do linfedema pós mastectomia, faz com que exista grande potencial para o desenvolvimento de assimetrias posturais¹.
O membro com linfedema pode dificultar a realização das atividades diárias e profissionais, além de provocar alteração emocional como ansiedade, baixo auto - estima e depressão. O aumento do fluido intersticial pode levar a uma possível perda da sensibilidade regional, devido à compressão dos nervos periféricos10.
Em termos evolutivos o linfedema do membro superior pode ser classificado em três estágios: o estágio 1 apresenta sinal de Godet e é geralmente reversível, no estágio 2 ocorre progressão do edema tornando-se fibrótico e irreversível. Finalmente o linfedema avançado ( estágio 3 ) é raro e caracteriza-se por um
endurecimento cutâneo complicado por hiperqueratose, alterações tróficas da pele, por vezes com vesículas e áreas de linforragia14.
A fisioterapia tem um papel fundamental na recuperação funcional do membro superior de mulheres que foram mastectomizadas. A intervenção direta ou com educação/orientação, alerta as pacientes para o reconhecimento dos sinais iniciais do linfedema. Antes de ser iniciado o tratamento fisioterapeutico, o paciente é submetido a uma avaliação global que consta de identificação e histórico do paciente, avaliação do membro superior, a identificação inclui dados pessoais, o histórico deve constar os dados da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, uso de medicamentos e exames complementares14.
A avaliação do membro superior inicia pela inspeção da pele, observando-se a cor; presença de ferimentos cicatrizes ou abaulamentos, presença de sinais flogísticos. E na palpação deve-se avaliar a presença do edema ou linfedema e seu estagio (maleável; pouco maleável; duro; muito duro, com depressões ou com fibrose subcutânea). As amplitudes de movimento, a força muscular deve ser avaliada14.
De acordo com Guelfi e Simões citado por Gravena (2004), utiliza-se de recursos como a drenagem linfática manual, é um dos pilares fundamentais no tratamento do linfedema, um método de massagem altamente especializado, realizado através de pressões suaves, lentas e rítmicas, que seguem o trajeto do sistema linfático. Isto proporciona a drenagem de líquidos acumulados no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, além da estimulação de defesa imunológica, aumentando a diurese, a eliminação de toxinas e desenvolvendo com isso o equilíbrio do organismo.
Conforme Godoy e Godoy (2004), importância da drenagem linfática manual é o deslocamento da linfa através dos vasos linfáticos por uma diferença de pressão empregada. Qualquer tipo de compressão externa que promova um diferencial de pressão entre as extremidades pode deslocar o fluido contido, o que pode ter como resultado final a redução da pressão no seu interior e, assim, a facilitação da entrada de novo conteúdo por diferente pressão.O objetivo da drenagem linfática manual é favorecer as vias secundárias de drenagem linfática através de anastomoses linfolinfáticas superficiais e também remover as áreas de fibrose dos tecidos acometidos.
Albert Leduc adaptou o método de Foldi e Vodder. Em 1977 comprovou a ação acelerante da drenagem linfática manual através da radioscopia eletrônica e o seu tratamento era baseado no tipo de distúrbio encontrado. Leduc trabalha na área sã ou infiltrada, de proximal para distal ou vice-versa, no caso de linfedema drena primeiro a raiz do membro 8.
As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal. Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é denominado evacuação13.
A técnica de Leduc inicia com o bombeamento dos linfonodos, seguido de manobras de reabsorção e captação, de proximal para distal, no braço, antebraço, mão e hemitórax cirurgiado. É importante enfatizar que atualmente a técnica Leduc é um veículo manual muito utilizado no tratamento de linfedema em pacientes mastectomizadas7.
Segundo Reis e Rocha (2004), as manobras da terapia de Leduc são Drenagem dos linfonodos: é realizada através do contato direto dos dedos indicador e médio do terapeuta com a pele do paciente, posicionados sobre os linfonodos e vasos linfáticos de maneira perpendicular. É executada com pressão moderada e de forma rítmica, baseada no processo de evacuação. Movimentos circulares de 1 a 3 séries de repetição21.
As manobras de círculos com dedos, movimentos circulares concêntricos,desloca-se com pressão e relaxamento e é realizado desde o dedo indicador até o mínimo. Manobras de círculos com o polegar, é realizado, somente com o polegar. Movimentos combinados dedos e polegar podem trabalhar sobre a região infiltrada. Pressão em bracelete, indicada para grandes áreas, envolvendo todo o segmento. Pode ser feita uni ou bimanual de acordo com a necessidade21.
A Pressoterapia ou Compressão Pneumática Intermitente baseia-se na utilização de bombas pneumáticas. São utilizadas luvas, que são insufladas e desinsufladas, criando um gradiente de pressão que empurra o fluido para fora do
membro afetado. Podem ter um único compartimento ou múltiplos, que se insuflam seqüencialmente, sendo um método efetivo para a redução do volume do membro20.
O aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado é a compressão pneumática intermitente. Estes aparelhos possuem uma compressão variável de 10 a 100 mmHg determinada pelo terapeuta. É recomendado utilizar-se de pressão distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem superar 40 mmHg. Acima deste valor ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente22.
A terapia com compressão intermitente isolada só desloca a parte líquida do edema linfático, já que a proteína não é levada para dentro da luz linfática, o que poderia propiciar a fibrose com o aparecimento do fibroedema. Também as pressões elevadas (> 60 mmHg) por períodos prolongados de tempo (maior de 30 minutos) podem lesar o sistema linfático. Na prática usamos a compressão pneumática intermitente a baixa pressão (< 60 mmHg) por período de tempo de até 20 minutos conjuntamente à drenagem linfática manual ou como início de sessão de terapia física complexa para “amolecer” o membro a ser tratado12.
Segundo Angiotron citado por Meyer, Chacon e Lima (2006), o angiotron (bomba de compressão intermitente) permite uma regulagem eletrônica independente de pressão, proporcionando diferentes gradientes de pressão entre os segmentos distais e proximais do membro.
A Pressoterapia utiliza, portanto, uma pressão suave e um tempo de repouso suficientemente significativo entre dois ciclos de compressão para dar tempo para que as veias se encham novamente. Esta terapia já foi muito utilizada, entretanto, atualmente, sendo sua indicação muito restrita16.
A redução do volume do membro através a compressão pneumática intermitente é efetiva, no entanto, é bastante criticado porque somente retira os líquidos, o que leva ao aumento do conteúdo protéico do interstício e piora da fibrose e do prognóstico da extremidade. Dependendo do caso pode haver aumento do edema nas porções mais proximais da extremidade, levando à formação de anel fibroso que pode levar progressivamente à piora do edema distal22.
Em recente estudo, observamos que a pressoterapia é efetiva na redução da circunferência dos membros doentes, porém não altera significativamente o transporte da macromolécula de Dextran99mTc, o que leva a concluir que a eficácia deve-se a remoção de líquidos20.
Segundo Rocha e Reis (2004), o problema fundamental das bombas pneumáticas é que não permitem a preparação (evacuação e estimulação) dos quadrantes do lado a que pertence o membro edematoso e do quadrante adjacente a esse modo que este seja capaz de receber o excesso de fluido descarregado do membro afetado. As bombas “amassam” o membro afetado e meramente re-localizam a área do linfedema. A utilização desta técnica pode produzir efeitos contrários se houver uma inadequada regulação da pressão da bomba podendo provocar a interrupção da circulação dos vasos linfáticos já debilitados, em um sistema linfático afetado. Como as bombas não são eficazes em vencer a fibrose, tendem a irritar a pele como resultado da ação da bombagem a qual aumenta por sua vez o risco de celulite e linfagite.
Estudos realizados por Feliciano (2003), a drenagem linfática manual é eficaz no tratamento do linfedema de pacientes mastectomizadas. A drenagem linfática manual melhora as funções essenciais do sistema circulatório linfático mediante manobras precisas que acompanham os trajetos linfáticos, não sendo necessária a compressão dos músculos. A principal finalidade é mobilizar a corrente de líquidos que está dentro dos vasos linfáticos. Essa pressão leve e intermitente deve ser rítmica e seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem da linfa.
Conforme Williams citado por Feliciano (2003), em seu estudo randomizado observou que os resultados da drenagem linfática manual apresentou satisfatória redução no volume do membro, promovendo uma melhora na qualidade de vida e de sintomas associados ao linfedema.
Nenhum aparelho, por mais sofisticado que seja, pode substituir as mãos treinadas de um terapeuta de Drenagem Linfática Manual, no tratamento de um linfedema. O terapeuta, estudou a fisiologia do sistema linfático e a fisiologia patológica que é única em cada paciente¹7.
De acordo com Jacques (2005), a linfoterapia (drenagem linfática) é a técnica mais empregada e, atualmente, é a que obtém melhores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Depois de instalado o linfedema, a drenagem linfática é seguramente o melhor tratamento .
Existem estudos sobre a pressoterapia que afirmam sua relevância na redução do linfedema tal qual a Drenagem Linfática Manual, mas existem estudos que revelam uma piora da fibrose, dificultando um bom prognostico21
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desta revisão concluímos que o método Leduc é o recurso fisioterapêutico mais eficiente no tratamento do linfedema pós mastectomia quando comparado ao aumento do conteúdo protéico do interstício, a não evacuação dos linfonodos e a piora da fibrose causada pela pressoterapia .
Observa-se a necessidade de uma abordagem fisioterapêutica e multidisciplinar presente e constante, visando prevenir e minimizar complicações que possam interferir no bem-estar físico e psicológico das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico.
O método Leduc, é um tratamento que promove um maior contato entre fisioterapeuta e paciente.O toque através das mãos significa muitas vezes para a paciente, um toque de carinho, algo que elas necessitam tanto nesta fase. A drenagem linfática manual ajuda a melhorar a qualidade de vida da mesma e inserem as pacientes precocemente no ambiente social.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos em primeiro lugar a Deus por me capacitar no decorrer desse período e por permitir a conclusão desta pós graduação com louvor.
Aos meus pais, poderosos modelos de vida e ao meu irmão que incansavelmente me incentivaram na conclusão de mais uma etapa de minha vida. Agradeço também ao corpo docente da PUC Goiás, de forma especial a professora Vilma Natividade que agregou muito valor a minha formação profissional e pessoal.
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ABSTRACT
Treatment of lymphedema post mastectomy surgery with the method of Leduc
Objective: To evaluate the effects of the Leduc method and the effects of pressure
therapy in the treatment of lymphedema in patients after mastectomy and through the results to assess whether the method Leduc showed greater benefit. Methods: The study was characterized as a literature review of the last six years. The objective of this comparative study was to evaluate the effects of the Leduc method and the effects of pressure therapy in the treatment of lymphedema in patients after mastectomy and through the results to assess whether the method Leduc showed greater benefit. Development: Each year, about 22% of new cancer cases in women are breast cancer (INCA, 2008). In Brazil it is the first or second most common, depending on the region. The increasing survival involves not only the development of techniques that improve the quality of life, as well as training and its teamwork multidisciplinar. Final considerations: Through this review we conclude that the
Leduc method is more efficient physical therapy in the treatment of lymphedema post mastectomy compared to the increase in protein content of the interstitium, the removal of lymph nodes and no worsening of fibrosis caused by pressure therapy.
Keywords: breast cancer, mastectomy, lymphedema, Leduc method; preassure.
Pesquisadores: Rita Carvalho Castro
Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Salgado de Oliveira, pós-graduanda em Fisioterapia Dermatofuncional, pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI, Goiânia – GO, Brasil.
Vilma Natividade
Mestre em Cirurgia Plástica pela Unifesp;
