A PRÁTICA DA HIGIENE ORAL EM CRIANÇAS INTUBADAS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA: ARTIGO DE REVISÃO.
Constance Mara Oliveira Santos¹ Priscilla Oliveira Moura Silva²
RESUMO
Buscou-se neste trabalho apresentar que a prática da higiene oral tem grande importância na manutenção do bem-estar dos indivíduos, pois esta é uma forma de manter o organismo livre de algumas contaminações, porque a higiene oral é muito importante em todos os aspectos da vida humana. Mesmo as crianças quando submetidas à internação em Unidade de Terapia Intensiva tornam-se alvos fáceis para o desenvolvimento de novas patologias, pois além de sua baixa imunidade, podem apresentar comprometimento dos seus mecanismos de defesa por conta da própria doença e ter seu quadro agravado devido ao grande número de procedimentos invasivos aos quais são submetidos. Dentre tais procedimentos, observa-se que a ventilação mecânica é um dos que aumenta o risco da criança desenvolver infecções graves, já que torna a higiene oral dificultada ou impraticável. Este estudo tem como problematização saber qual a produção literária sobre a prática da higiene oral em crianças intubadas em ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva? Desta forma, seu objetivo geral foi objetivo geral: Conhecer a produção científica sobre a prática da higiene oral de crianças intubadas em uso ventilação mecânica na UTI, e objetivo específico: Descrever sobre a higiene oral de crianças intubadas em uso de ventilação mecânica na UTI, através de artigos científicos publicados no período de 2000 a 2009.
Palavras-chave: Crianças.Higiene oral.Ventilação mecânica.
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¹Bacharel em Enfermagem. E-mail: coi20@outlook.com
²Bacharel em Enfermagem. E-mail: priscillamoura_3@hotmail.com
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, sob a orientação do professor (a) Maria de Lourdes de Freitas Gomes. Salvador, 2013.
THE PRACTICE OF ORAL HYGIENE IN MECHANICAL VENTILATION IN INTUBATED CHILDREN: REVIEW ARTICLE.
ABSTRACT
Sought to present this work to the practice of oral hygiene is very important in maintaining the well-being of individuals, as this is a way to keep the body free from some contamination because oral hygiene is very important in all aspects of human life. Even when children undergoing hospitalization in the UTI become easy targets for the development of new pathologies, as well as their low immunity, may present their defense mechanisms due to the disease itself and have its aggravated due the large number of invasive procedures to be undergone. Among such procedures, it was observed that mechanical ventilation is one that increases the risk of children developing serious infections, since it makes oral hygiene more difficult or impractical. This study has as problematização know the literary production of the practice of oral hygiene in children intubated for mechanical ventilation in the Intensive Care Unit? Thus, your overall goal was overall objective: Meet the scientific literature on the practice of oral hygiene in children intubated for mechanical ventilation in the UTI use, and specific objective: Describe about oral hygiene of children intubated for mechanical ventilation in the UTI, through scientific articles published in the period 2000-2009. Keywords: Children.Oral hygiene.Ventilation mechanics.
1 INTRODUÇÃO
A prática dos bons hábitos de higiene tem grande importância na manutenção do bem estar dos indivíduos e em todos os aspectos da vida humana, pois é uma forma de manter o organismo livre de infecções. Colocando em foco a higiene bucal, explicita-se a prevenção de cáries, halitose e outros danos maiores em situações de higiene bastante comprometida, como um câncer de boca e laringe.
De todos os sítios do corpo humano a cavidade bucal é aquela que apresenta os maiores níveis e diversidade de microrganismos. As características anátomo-fisiológicas da boca são responsáveis por esta diversidade, uma vez que a boca apresenta diferentes tipos de tecidos e estruturas que variam quanto à tensão de oxigênio, disponibilidade de nutrientes, temperatura e exposição aos fatores imunológicos do hospedeiro. O dorso da língua funciona como um reservatório de diversos microrganismos, os quais vão posteriormente ocupar outros nichos nas superfícies dentárias supra e subgengivais. Muitos microorganismos Gram-negativos e Gram-positivos encontrados em altas proporções no dorso da língua podem ser patogênicos ao colonizar a placa dental supra e subgengival. (GRANER et al, 2005).
A higiene oral conceitua-se como uma limpeza completa dos tecidos na cavidade oral, incluindo os dentes, gengivas e língua, para remoção de restos alimentares e da placa bacteriana com o intuito de promover um ambiente bucal “imune” as doenças periodontais e/ou sistêmicas. (SANTOS ET al, 2008)
Esta situação, de manutenção da higiene bucal, torna-se mais complicada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois a maioria destes encontra-se em déficit de autocuidado, ou seja, sua capacidade de desempenhar atividades rotineiras, como alimentar-se, escovar os dentes, vestir-se, dentre outras, está reduzida ou impossibilitada.
As crianças, quando submetidas à internação em UTI, tornam-se alvos fáceis para o desenvolvimento de novas patologias, pois além da imunidade do organismo estar em estado comprometido por conta da própria doença em questão, pode ter seu quadro agravado devido o grande número de procedimentos invasivos aos quais são submetidas.
Dentre estes procedimentos, observa-se que a ventilação mecânica é um dos que aumenta o risco do cliente desenvolver infecções, já que torna a prática da higiene oral dificultada ou impraticável. Desta forma, investigar os fatores que interferem na prática
da higiene oral de crianças em ventilação mecânica torna-se necessário para a prevenção do aparecimento de agravos.
A UTI objetiva recuperar a criança em grave estado de doença e iminente risco de vida, o que para tanto exigirá da equipe multiprofissionais atuante conhecimentos técnico – científicos, visando o pronto atendimento das necessidades da clientela. As crianças em ventilação mecânica enquadram-se na categoria de clientes que necessitam de cuidados especiais, e, além da vigilância continua, requerem higiene oral correta e constante para a prevenção de infecções e outras patologias associadas a este procedimento.
Embora a higiene da cavidade oral seja considerada um procedimento com alto grau de dificuldade para ser realizado em pacientes intubados, sabe-se que o mal estado da orofaringe pode ser relacionado com a aquisição de organismos nosocomiais e a esta relação deveria ser dada maior ênfase. Então, estar atento e tentar reverter os fatores que podem interferir na prática da higiene oral em pacientes submetidos a ventilação mecânica, pode prevenir o surgimento e agravamento de muitas infecções. (ARAÚJO et al, 2009)
O interesse por tal objeto de estudo decorre a experiências pessoais, vivenciadas ainda no período acadêmico. Neste período, teve-se a oportunidade de aprofundamento cientifico acerca da Pneumonia Nosocomial em crianças, compreendendo que sua prevenção depende diretamente da correta assepsia oral no individuo submetido ä ventilação mecânica, entretanto, diversos são os fatores que interferem no desenvolvimento de tal procedimento.
Tal pesquisa teve por objetivo geral: Conhecer a produção científica sobre a prática da higiene oral de crianças intubadas em uso ventilação mecânica na UTI, e objetivo específico: Descrever sobre a higiene oral de crianças intubadas em uso de ventilação mecânica na UTI, através de artigos científicos publicados no período de 2000 a 2009.
Portanto, questiona-se: Qual a produção literária sobre a prática da higiene oral em crianças intubadas em ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva?
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo bibliográfico e de cunho descritivo e exploratório, através da análise de informações científicas em fontes específicas de informações, que busca
atender aos objetivos de conhecer a produção científica sobre a prática da higiene oral de crianças intubadas em uso ventilação mecânica na UTI.
Após estabelecer o objetivo principal da pesquisa e a partir da questão norteadora, iniciou-se o processo de coleta de dados. Uma apurada revisão de literatura, tendo como base a coleta de dados realizada via internet, livros, revistas e periódicos,
será realizada. Para alcançar os objetivos propostos a base eletrônica de dados
constituiu-se a partir da biblioteca virtual em Saúde (BVS), site gerenciado pela Organização Pan - americana em Saúde - OPAS e Organização Mundial em Saúde - OMS, nos links: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências Sociais e da Saúde); SCIELO (Scientific Eletronic Library Online).
Após o levantamento de dados, obteve-se informações acerca dos trabalhos publicados, permitindo conhecer as produções científicas sobre a higiene oral em pacientes em ventilação mecânica na UTI. Os dados foram sintetizados e separados em três categorias que se mostraram complementares na realização deste estudo.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Categoria dos artigos que analisam a importância da higiene oral
A preocupação com infecções bucais como foco primário de infecções sistêmicas em pacientes totalmente dependentes de cuidados internados em UTI, apesar de pouco documentada, tem sido relevante nas discussões das equipes interdisciplinares. Medidas para redução dos focos de infecção de origem bucal vão desde cuidados e técnicas locais de higienização, como a busca de produtos que auxiliem na homeostasia do ambiente bucal e na redução da flora bacteriana. (SANTOS et al, 2008)
Segundo Santos et al (2008), avaliou-se uma solução bastante utilizada pela maioria dos serviços de terapia intensiva (a base de cetilpiridínio e álcool), e comparou-se com uma substância enzimática à bacomparou-se de lactoperoxidacomparou-se, que é uma enzima presente na saliva humana. Os critérios utilizados no citado estudo se basearam nas avaliações microbiológicas e no índice de placa bacteriana de Greene e Vermillion. Os resultados deste estudo mostraram que, através de análise laboratorial, no grupo de estudos ocorreu redução ou eliminação da flora bacteriana bucal quando comparados o início e o fim da higienização, com exceção dos tipos: S.Viridans e A. Baumanii.
Estes dados mostram claramente que a associação de cuidados de higiene oral frequente associado a veículos com ação bactericida e de manutenção de equilíbrio
bucal pode melhorar de forma importante a qualidade de vida dos pacientes totalmente dependentes de cuidados. As evidências clínicas e a experiência dos participantes, direcionam um questionamento quanto aos protocolos e produtos utilizados para higiene oral atualmente nas unidades de terapia intensiva (UTI’s) em pacientes totalmente dependentes de cuidados. Visto a dificuldade que seria obter a quantidade adequada de pacientes para o estudo seguindo os critérios de inclusão e exclusão propostos no método, conclui-se que a amostra utilizada permitiria aos pesquisadores uma perspectiva para um estudo mais amplo (SANTOS et al, 2008).
Oliveira et al (2007) contextualiza que a cavidade bucal de pacientes internados em UTI pode servir como importante reservatório para patógenos respiratórios associados à pneumonia nosocomial. Estes dados propõem uma nova visão em que procedimentos específicos para o controle destes patógenos na cavidade oral devem ser considerados na prevenção de pneumonia nosocomial, especialmente internados em UTI.
Entretanto, uma higienização bucal inadequada concomitante ao uso de fármacos, irá alterar a capacidade de salivação, assim como seu ph. Desta forma, degradarão a fibronectina presente na mucosa, através da produção de enzimas, imunoglobulina e glicoproteínas durante seu metabolismo. (OLIVEIRA et al, 2007).
Em relação à saúde bucal, os problemas mais frequentes foram a halitose (24%), cáries (33%) e a adontia (5%). Apesar da equipe não realizar inspeção oral sistematizada na oportunidade da internação dos pacientes, foram referidas também as ulcerações e aftas (33%), câncer bucal (15%) e estomatites (5%), sendo estes problemas frequentemente associados a falta de higienização. (SCHNEID et al, 2007).
Schneid et al (2007) relata que as pessoas conhecem as normas do hospital sobre a higienização corporal dos pacientes internos, adotando-as como rotina em seu trabalho. Porém, quando indagadas sobre as rotinas de higienização bucal, realizam higiene bucal com material improvisado nos pacientes “acamados”, cujas limitações os impediam de fazê-las sozinhos e orientam os pacientes a realizar escovação após as refeições, sem intervir diretamente no processo.
Embora a concepção de promoção de saúde bucal, no grupo, esteja fortemente associadas às ideias de prevenção e de higienização, como vimos, evidenciou-se uma forte preocupação em relação à consciência da equipe sobre este tema e nesse sentido a ideia da higienização e da presença de um profissional cirurgião dentista na equipe
constituía as medidas de soluções predominantes no grupo, além do “auxílio do Governo”. (SCHNEID et al, 2007).
Schneid et al (2007) ressaltam que a relação entre promoção/prevenção/higienização seja uma constante nas concepções do grupo sobre as questões atinentes à saúde bucal, a carência na informação e na capacitação da equipe foi apontada como o principal problema. A questão da capacitação da equipe, por sua vez, estaria relacionada a necessidade de distribuição do “kit de limpeza” entre os pacientes; a ausência de incentivos por parte da coordenação do hospital e a ausência de um cirurgião-dentista na equipe.
O exame da cavidade bucal deve contemplar os sinais/sintomas referidos pelo paciente. Caso o paciente seja neonato, verificar a integridade de toda a cavidade bucal buscando possíveis anormalidades tais como: Lábio leporino, Fenda Palatina, Dentes Prematuros e Efélide. Nestes casos, o referenciamento ao cirurgião dentista é imediato. (SCHNEID et al, 2007).
Caso a criança apresente cáries, a equipe deverá, além de encaminhá-la ao cirurgião-dentista, orientar os responsáveis em relação à dieta, pois para avaliar se o paciente pode realizar a sua própria higiene bucal. Se puder, buscar conhecer seus hábitos como frequência das escovações e forma correta de escovar. (MORAIS et al, 2006).
Para Morais et al (2007) a prática de atenção à saúde bucal sugere que esse conjunto de atos e procedimentos é desenvolvidos apenas parcialmente no hospital, o que reforçou a necessidade de criação do protocolo de atenção aos pacientes acamados, visando homogeneizar o atendimento e garantir a atenção bucal integral, incluindo ações de promoção da saúde no atendimento hospitalar.
A disponibilização de materiais para higienização aos pacientes, tais como escova e fio dental, pasta dental fluoretada, colutórios, e a realização de um processo educativo que envolva as equipes, os usuários e os gestores da unidade da unidade hospitalar constituem iniciativas que, neste caso, potencialmente podem contribuir com os grupos humanos para melhor qualidade de vida. (MORAIS et al, 2006).
Schneid et al (2007) ressaltam que a higiene bucal pode constituir uma prática cotidiana a ser internalizada por indivíduos e grupos, mediante uma prática educativa que seja mediada por uma relação dialógica entre os três atores fundamentais no cotidiano da unidade hospitalar: os pacientes; a equipe e os gestores.
Para Schneid et al (2007), a educação em saúde esteve pouco presente no cotidiano desses profissionais, sendo realizada, muitas vezes, de forma empírica, na intenção de melhorar a qualidade ou proporcionar um melhor desenvolvimento de uma prática sistematizada, espera-se que este instrumento permita à equipe de enfermagem incorporar a rotina de promoção da saúde bucal no seu cotidiano de trabalho e, até mesmo, em sua vida pessoal. Nesse sentido, a necessidade de um curso de formação das equipes de saúde para discussão dos tópicos colocados no protocolo, servirá de base para aquisição de competência e habilidade da equipe para realizar a prática cotidiana do protocolo de higienização, bem como o valor da saúde bucal será mais bem transmitido aos profissionais da equipe, proporcionando maior ação educativa em saúde e a disseminação deste conhecimento para os pacientes e acompanhantes.
A utilização de um método mecânico (escovação de dentes) é dificultada ou impossibilitada pela presença do tubo orotraqueal. Um dos principais riscos durante a higiene oral em pacientes inconscientes, é que aspirem para os pulmões o líquido utilizado no procedimento, e, com ele, as bactérias que se encontram na cavidade oral. Contudo, o método mecânico é a técnica adequada para a higiene oral dos pacientes inconscientes e/ou entubados. (BRITO; VARGAS; LEAL, 2007).
O procedimento é padronizado da seguinte forma: antes de iniciar o processo de escovação, é necessário que o profissional que irá executá-lo deixe todo material que irá utilizar arrumado para que não haja transtornos. Uma sonda de aspiração conectada a um sugador se faz necessário, para que todo o líquido e saliva sejam retirados, não oferecendo risco de broncoaspiração ao paciente. Utilizar a escova de dente de preferência com creme dental, facilitando assim, o processo de escovação. No caso dos pequenos pacientes entubados, se faz necessária mobilização do tubo para que a língua também seja higienizada. Esse processo deverá ser repetido no período mínimo de quatro horas, ou conforme avaliação do enfermeiro da unidade de terapia intensiva. (BRITO; VARGAS; LEAL, 2007).
Os autores Morais et al (2007) e Schneid et al (2007) se assemelham quando afirmam que é necessário a presença de um protocolo relacionado a higiene oral no ambiente de UTI, sendo observado que a higiene oral é realizada de maneira aleatória, desconsiderando a prioridade de tal processo. Com a instituição de um protocolo, o enfermeiro realizará a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) e supervisionará o trabalho dos técnicos e auxiliares de enfermagem nesse sentido, buscando evitar complicações desnecessárias na realização de tal cuidado.
3.2 Categoria dos artigos que analisam os riscos de pneumonia junto aos pacientes em ventilação mecânica.
Os resultados dos artigos selecionados apontaram que a descontaminação da cavidade bucal diminuiu a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Porém, uma análise isolada dos estudos que utilizaram antimicrobianos tópicos não apresentou significância estatística favorecendo o tratamento. Por outro lado, o uso de antissépticos bucais apresentou resultados significantes, ainda que discrepâncias entre os estudos comparados devam ser pontuadas, como diferentes populações-alvo, concentrações e técnicas de uso do antisséptico. (BERALDO; ANDRADE, 2008).
As publicações recomendam a realização da higiene bucal com clorexidina como medida preventiva da PAVM, embora não ponderem sugestões sobre as concentrações de uso, a forma de apresentação do produto (gel, líquido, pasta), a frequência e técnica de aplicação, em virtude da heterogeneidade encontrada com relação a esses tópicos. (BERALDO; ANDRADE, 2008).
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda a descontaminação da cavidade bucal com clorexidina, ou clorexidina associada a colestina, na prevenção da PAVM nos pacientes que se enquadram nesse seguimento. Entretanto, a referida recomendação é utilizada quando o número de estudo é pequeno, com amostra reduzida, população inadequada ou dados inconsistentes; a recomendação da SBPT foi embasada com o uso tópico de clorexidina na higiene bucal de pacientes sob ventilação mecânica parece reduzir a colonização da cavidade bucal, podendo reduzir, também, a incidência de PAVM. (BERALDO; ANDRADE, 2008).
Quando os resultados das culturas de secreção traqueal foram associados com os de culturas de outros sítios, colhidas concomitantemente, foram encontradas seis de dezoito hemoculturas com o mesmo patógeno da secreção traqueal; destas, quatro foram positivas para S. aureus e duas para Candida spp., duas uroculturas positivas para Candida spp., também foram isoladas concomitantemente com as de secreção traqueal, sendo estas nos pacientes que tiveram hemoculturas positivas para o mesmo organismo. O achado de Candida spp., em secreção traqueal é mais associado com colonização; no entanto, os casos descritos são compatíveis com infecção fúngica generalizada. (BERALDO; ANDRADE, 2008).
Beraldo; Andrade, (2005) contextualiza que, entre as bactérias isoladas nos primeiros dias após o início da ventilação mecânica, houve predomínio de S. aureus, que corresponde, na literatura, cerca de 20 a 30% das infecções respiratórias em UTIP, principalmente entre aquelas que se manifestam mais precocemente. Ocorreu aumento significativo de culturas positivas para Pseudomonas spp., um indício de que a intubação endotraqueal quebra a barreira entre o meio ambiente e a mucosa traqueal dos pacientes, propiciando a colonização progressiva por Pseudomonas spp., patógeno frequente em ambiente de UTI, conforme aumenta o tempo de intubação.
Pseudomonas spp., é uma bactéria capaz de sobreviver na natureza com mínimas necessidades nutricionais, podendo persistir viável por longos períodos em umidificadores e soros. O aumento de colonização por tal bactéria a medida que aumenta o tempo de intubação do paciente, fora um achado importantíssimo, visto que a existência de Pseudomonas sp. é uma a maior causa de ocorrência da PAMV entre as bactérias gram-negativas e a mais associada com aumento de mortalidade. ((BERALDO; ANDRADE, 2008).
A cavidade oral, no que diz respeito às doenças periodontais e a certas desordens sistêmicas, tem um importante papel em infecções adquiridas em hospitais e enfermarias, especialmente infecções do trato respiratório. Tem sido demonstrado que higiene oral mecânica com ou sem antissépticos, não somente reduz a prevalência de colonização por patógenos orais, mas também reduz a ocorrência de pneumonias. (CARVALHO et al, 2005).
As doenças pulmonares obstrutivas crônicas também tem grande correlação com saúde oral deficiente. É possível que mediadores do hospedeiro, como citocinas e prostraglandinas, que são elevadas na saliva de indivíduos com doença periodontal, promovam inflamação pulmonar e infecção se aspiradas para as vias aéreas baixas. Três vias ligam infecções orais e efeitos sistêmicos: toxinas e produtos de infecção como resultado de bacteremia; injúrias metastásicas devido à circulação de toxinas de bactérias orais e o processo inflamatório que estes microorganismos provocam. (CARVALHO et al, 2005).
Para Carvalho et al (2005), a cavidade oral é o primeiro portal de entrada para microorganismos patogênicos que causam infecções sistêmicas, sendo a pneumonia uma delas. A pneumonia por aspiração é o tipo mais comum de pneumonia nosocomial e é uma infecção prevalente, de alto custo e representa uma significativa causa de morbidade e mortalidade. A ausência de atenção com a saúde bucal resulta no aumento
da quantidade e complexidade da placa dental, que pode favorecer a interação bacteriana entre bactérias e patógenos respiratórios.
Essas infecções podem resultar na colonização da placa dental pelos patógenos respiratórios. A placa dental pode, além disso, atuar como um reservatório para a colonização dos patógenos respiratórios, que podem ser encontrados na saliva. A contaminação da porção distal da árvore respiratória pela saliva contém certos microorganismos que podem provocar infecções respiratórias. (CARVALHO et al, 2005).
As bactérias orais podem ser libaradas da placa bacteriana dental para as secreções salivares, podendo então ser aspiradas no trato respiratório inferior e causar doença respiratória, especialmente nos pacientes com doença periodontal, tem sido cultivados a partir dos fluidos de pulmões infectados. (CARVALHO et al, 2005).
Carvalho et al (2005), ressalta o investimento em implementação de protocolos de cuidados com a saúde oral para diminuir riscos de doenças sistêmicas infecciosas é uma medida de grande valia para saúde pública e privada.
Esta concepção é adotada somente em 15% das instituições pesquisadas e, destas, o método de higiene oral mais empregado em seus protocolos para pacientes intubados é a utilização de soluções antissépticas seguida de escovação dentária. Medidas simples como limpar os dentes dos pacientes com escovas dentais de duas a quatro vezes ao dia e realizar uma profilaxia profissional na cavidade oral, no mínimo uma vez na semana, mostraram reduções na mortalidade dos pacientes que contraíram pneumonia durante o período de internação. (CARVALHO et al, 2005).
Kahn et al (2008) menciona que, para uma significativa descontaminação da cavidade oral e concomitante redução da incidência de infecção nosocomial em pacientes internados em UT, foi a utilização de digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia. No presente estudo, 39% dos hospitais pesquisados relataram existir algum procedimento de controle de infecção oral em pacientes internados em UTI, sendo que,deste universo, a maioria não apresenta uma padronização de procedimento
BRITO; VARGAS; LEAL (2007), contextualizam que, além da higiene oral em si, a utilização de um antisséptico é capaz de combater os bacilos gram-negativos provenientes do trato gastrointestinal, tem sido reforçado a importância da utilização de solução antisséptica Periogard ou Peridex (gluconato de clorexidina 0,12%), em substituição de solução dentifrícia (Cepacol, Listerine, etc), o que impediria a formação de placa bacteriana, auxiliando na obtenção de melhores condições de higiene oral em
indivíduos acamados, impedidos de realizar o autocuidado. Em suma, implementa-se, além da higiene e conforto, uma alternativa para dificultar o crescimento das placas bacterianas e/ou fúngicas na cavidade oral, demonstrada através da redução na frequência de pneumonia em grupos específicos.
A higiene oral não só ajuda na manutenção da saúde dos dentes, mas também das gengivas, língua e dos lábios, como atua no fator de prevenção das infecções do aparelho respiratório causados por microaspirações. Assim, promover o cuidado com a higiene oral reduz a colonização da orofaringe de patógenos responsáveis pela pneumonia nosocomial, principalmente a associada à ventilação mecânica em pacientes internados em UTI. (BRITO; VARGAS; LEAL, 2007).
Os autores Beraldo et al (2008), Carvalho et al (2005), Kahn et al (2005) e Brito et al (2007) ressaltam sobre a importância da higiene oral como medida preventiva da pneumonia associada a ventilação mecânica e são semelhantes quando falam das soluções utilizadas para a realização da higiene oral. Eles realizaram estudos onde ficou comprovado que o gluconato de clorexidina a 0,12% reduz a prevalência de pneumonias nosocomiais em pacientes e/ou crianças sob ventilação mecânica na UTI. Beraldo et al (2008) ainda cita as bactérias que mais acomete as crianças intubadas na UTI, dentre elas houve maior predomínio de S. aureus e da Pseudomonas spp.; relataram também da falta de um protocolo de controle de infecção hospitalar da cavidade oral, tanto nos hospitais da rede pública, quanto da privada.
3.3 Categoria dos artigos que analisam a enfermagem e a difusão de práticas de higiene oral.
A prevenção e a promoção de saúde bucal em UTI são destacadas por meio de protocolos elaborados de acordo com as necessidades individuais dos pacientes internados em UTIs, recomendando a remoção mecânica da placa nos indivíduos dentados utilizando, para este fim, escovas dentais corretamente indicadas. Porém, nenhuma das equipes observadas obedecia algum tipo de protocolo individual referente à higienização bucal. (MORAIS et al, 2006).
O mesmo procedimento será realizado para todos os pacientes. Raramente, escovas dentais eram usadas pelos próprios indivíduos, os quais se encontravam totalmente independentes de cuidados especiais, sem orientação ou incentivo de membros da equipe que os assistia. Sendo possível verificar que a equipe de
enfermagem responsável pelos cuidados de higiene dos pacientes hospitalizados recebeu poucas informações a respeito dos métodos de controle de placa responsáveis pela origem das principais patologias bucais e que, ainda, desconhece vários recursos de higiene bucal que poderiam ser utilizados no ambiente hospitalar com significativas melhorias na manutenção e recuperação da saúde bucal desses indivíduos. (MORAIS et al, 2006).
A escovação utilizando escova e pasta dental deve ser preconizada como cuidado básico essencial, para que possa ser estendida a todos os pacientes que precisam receber esse tipo de atenção. Observa-se que procedimentos de higiene bucal eram realizados apenas duas vezes ao dia, nas UTIs escolhidas para o estudo, coincidindo com o horário do banho dos pequenos pacientes, anterior ao horário de visitas da família e acompanhantes. (ARAÚJO et al, 2009).
Em 96% das UTIs observadas, a única técnica de higienização bucal utilizada por equipes de enfermagem era o uso de bastões de madeira envoltos em gaze embebida em cloreto de cetilpiridínio. A pesquisa reconheceu que, de fato, a higienização com escova para pacientes total ou parcialmente dependentes, exige maiores habilidades e consome maior espaço de tempo. (ARAÚJO et al, 2009).
Observa-se que a maioria das equipes de enfermagem pouco conhece a respeito dos métodos de controle de placa dentária, processo de manejo da escovação, além dos produtos que podem ser utilizados na higiene bucal. Os recursos disponíveis nos hospitais visitados são escassos e impróprios, impossibilitando a manutenção da saúde oral e dificultando o controle de infecções bucais já instaladas. (ARAÚJO et al, 2009).
Faz-se necessário uma visão holística do paciente, porém de acordo com as jornadas de trabalho maçantes e sobrecarregadas oferecidas aos profissionais de enfermagem, torna-se quase que inviável que esse cuidado individualizado seja realizado de maneira eficaz, e focando na higiene oral, na maioria das vezes, a responsabilidade da realização desse trabalho é transferida aos parentes e/ou acompanhantes dos clientes.
O que irá garantir a eficácia de uma boa higiene oral em pacientes dependentes será a conscientização, estimulação e o treinamento contínuo daqueles que estiverem diretamente envolvidos com os mesmos. Acredita-se que a compreensão desse paradigma, por parte da equipe multiprofissional, é fundamental para que o paciente seja atendido integralmente. (BRITO; VARGAS; LEAL, 2007).
A questão da rotina é algo que se faz presente, conforme a descrição dos enfermeiros, com o propósito de tornar as partes envolvidas no cuidado, um pouco mais sensibilizadas, daí surge uma tentativa de conduzir os profissionais, inseridos nesse contexto, a tornarem-se comprometidos com a importância da higiene e saúde bucal dos pacientes condicionados à intubação orotraqueal.(BRITO;VARGAS; LEAL, 2007).
Observa-se que alguns profissionais não correlacionam o cuidado com a higiene bucal a possíveis agravos na própria cavidade oral, muito menos a complicações sistêmicas, como a pneumonia nosocomial, endocardite e, ainda, a septicemia. (BRITO; VARGAS;LEAL, 2007).
O profissional que anseia por promover uma assistência integral comprometendo-se com o processo saúde-doença do paciente, pois para manter a saúde oral em níveis satisfatórios, são necessárias modificações nos cuidados dispensados, atualmente, no ambiente hospitalar pelas equipes de enfermagem. Tais equipes pouco conhecem a respeito dos métodos de controle de placa responsável pelas principais patologias bucais e dos diversos produtos que podem ser utilizados na higiene bucal. (BRITO; VARGAS; LEAL, 2007).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho teve como objetivo analisar os artigos selecionados para apresentar como a literatura acadêmica brasileira tem apresentado as percepções e ações da equipe de enfermagem, quanto aos cuidados de saúde bucal prestados aos pacientes internados em unidades de tratamento intensivo durante o processo de higienização bucal diário ao qual tem sido submetido, visto que as crianças em VM possuem alto risco infeccioso, uma vez que os mecanismo fisiológicos de defesa já estão comprometidos pelo próprio agravo, bem como pela terapêutica e procedimentos invasivos realizados.
O cuidado com a higiene oral dos pacientes é fator importante no processo saúde/doença, pois é consenso sobre a preocupação com infecções bucais como foco primário de infecções sistêmicas em pacientes totalmente dependentes de cuidados internados em UTI, apesar de pouco documentada, tem sido relevante nas discussões das equipes interdisciplinares. Diversas medidas são propostas para redução dos focos de infecção de origem bucal, que vão desde cuidados e técnicas locais de higienização,
como a busca de produtos que auxiliem na homeostasia da flora bucal e na redução das bactérias.
É essencial que os pacientes de UTI’s tenham cuidados de higiene oral suficientes durante sua internação, focando na prevenção de patologias orais e possíveis complicações no agravo já existente, decorrente da má higiene. Em pacientes hospitalizados, patógenos comumente responsáveis pela pneumonia nosocomial são encontrados colonizando placa dental e mucosa oral destes pacientes. Entretanto, boas técnicas de higiene são capazes de prevenir a formação do biofilme e posterior avanço da infecção da cavidade bucal para o trato respiratório.
Por colaborar na prevenção de infecções hospitalares, principalmente as respiratórias, e contribuir para a preservação da saúde e recuperação do paciente, os procedimentos de higiene bucal são benéficos não somente aos internos, mas também ao próprio hospital, que tem seus custos reduzidos. Dificuldades na melhora do quadro clínico e consequente piora do diagnóstico prolongam a estadia do paciente na UTI e reduz a possibilidade de vagas, aumentando os gastos hospitalares.
A partir dessas constatações, torna-se fundamental que a equipe de enfermagem promova a atenção referente à higiene oral, de forma sensível, comprometida e técnico-científica, ao cuidar do cliente. Nesse contexto, os profissionais que atuam na UTI estarão permitindo que aquele paciente seja atendido integralmente.
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, R. J.G. et al. Análise de percepções e ações de cuidados bucais realizados por equips de enfermagem em unidades de tratamento intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, Vol. 21, n.1, p.38-44, Jan 2009.
BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. Higiene Bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ribeirão Preto, vol. 34, n.9, p.707-714, Jan 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar/Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária.- Brasília:Ministério da Saúde, 2005.116p.- (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BRITO, L.F.S.; VARGAS, M.A.O.; LEAL, S.M.C. Higiene Oral em pacientes no estado de síndrome de déficit no autocuidado. Revista Gaúcha de Enfermagem, Canoas, Vol.28, n.3,p.359-367, Jul. 2007.
CARVALHO, C.E. et al. Monitoramento microbiológico sequencial da secreção traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva. Jornal de Pediatria, São Paulo, v.81, n.1, p.29-33, Nov. 2005.
GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas,2002.
KAHN, S.G. et al. Avaliação da existência de controle de infecção oral nos pacientes internados em hospitais do estado do Rio de Janeiro. Ciências e saúde coletiva, Rio de Janeiro, vol.13,n.6,p.1825-1831. Dez. 2008.
KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 3.ed. São Paulo; Atheneu, 2006.
KUSAHARA, D.M.; PETERLINI, M.A.S;PEDREIRA,M.L.G. Colonização orofaríngea de crianças à admissão em uma unidade de cuidados intensivos. Revista Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, vol.20,n.4,p.421-427,abrl.2007.
MORAIS, T.M.N. et al. A importância da atuação odontológica em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, vol.20,n.2,p.412-417.dez.2006.
MORTON, Patrícia Gonce. Cuidados Críticos de Enfermagem: uma abordagem holística. 8ªed.II. color. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007.
OLIVEIRA, L.C.B.S. et al. A presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, vol.19, nº4,p.428-433. Dez. 2007.
PEREIRA, A.I; BACHION, M.M. Atualidades em revisão sistemática de literatura, critérios de força e grau de recomendação de evidências. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre (RS). Vol.27,n.4,p.491-498.dez.2006.
POLIT, D.F.; HUNGLER, B.P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
SANTOS, P.S.S. et al. Uso de solução bucal com sistema enzimático em pacientes totalmente dependentes de cuidados em unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo. Vol.20,n.2,p.154-159.jun.2008.
SCHNEID, J.L. et al. Práticas de enfermagem na promoção de saúde bucal no hospital do município de Dianópolis-TO.Com.ciências saúde, p 297-306. Abrl.2007.
SIGAUD, Cecília Helena de Siqueira; VERÍSSIMO, Maria de La. O. Ramalho. Enfermagem pediátrica: o cuidado de enfermagem a criança e ao adolescente. São Paulo: EPU, 1996.
VARGAS, F. Relação entre a doença periondontal e as doenças respiratórias (DPOC- Doença pulmonar obstrutiva crônica). Disponível em: http: // www.sobrape.org.br/jornal/074_abr_mai_jun_2001/entrevista/relacao_entre_a_doenca_ periodontal.html>acesso em 01 de outubro de 2012.
