Manual do
Beneficiário
Prezado (a) usuário (a)!
A Unimed Noroeste/RS tem o compromisso de fazer sempre o melhor pela sua saúde. Afinal, é uma marca com identidade sólida,
comprometida com a vida, com as pessoas e com o mundo.
Nossa cooperativa, como uma das pioneiras do Sistema Unimed, consolidou sua presença regional alicerçada na qualidade do trabalho médico e na excelência da prestação de serviços. Ao estabelecer saúde e qualidade de vida como foco de sua atuação, prima por oferecer atendimento cada vez mais profissionalizado a seus beneficiários.
Estamos à disposição para lhe atender cada vez melhor. Neste manual, você encontra
informações importantes para melhor utilizar seu plano de saúde. Obtenha também informações sobre os canais de
relacionamento mantidos pela cooperativa, através dos quais o cliente pode esclarecer dúvidas sobre coberturas
Coordenadoria de Ijuí
Municípios que abrange: Ajuricaba, Augusto Pestana, Bozano, Catuípe, Coronel Barros, Ijuí, Jóia e Nova Ramada. Coordenadoria de Frederico Westphalen
Municípios que abrange: Boa Vista das Missões, Caiçara, Cristal do Sul, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Frederico Wesphalen, Iraí, Novo Tiradentes, Palmitinho, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Rodeio Bonito, Seberi, Taquaruçu do Sul, Vicente Dutra e Vista Alegre.
Coordenadoria de Palmeira das Missões
Municípios que abrange: Cerro Grande, Jaboticaba, Lajeado do Bugre, Novo Barreiro, Palmeira das Missões, Sagrada Família, São José das Missões, e São Pedrodas Missões.
Coordenadoria de Panambi
Municípios que abrange: Condor e Panambi. Coordenadoria de Tenente Portela Municípios que abrange: Barra do Guarita, Braga, Derrubadas, Miraguaí, Tenente Portela, e Vista Gaúcha.
Coordenadoria de Três Passos Municípios que abrange: Bom Progresso, Crissiumal, Esperança do Sul, Humaitá, Tiradentes do Sul e Três Passos. Coordenadoria de Santo Augusto Municípios que abrange: Campo Novo, Chiapetta, Coronel Bicaco, Inhacorá, Redentora e Santo Augusto. contratadas e apresentar sugestões ou
reclamações. Informe-se também sobre serviços oferecidos e o Espaço Unimed mais próximo de seu município.
Nosso objetivo é fazer com que você, cliente Unimed, viva de maneira mais completa, desfrutando de todos os momentos da vida, mantendo bons hábitos e cultivando a felicidade. Obrigado por confiar em nossos serviços!
Dr. Leandro Roberto Oss Zambon Superintendente
bem-vindo
Área de ação
Três Passos
Tenente
Portela
Frederico
Westphalen
Palmeira das
Missões
Santo
Augusto
Panambi
Ijuí
SOBRE A UNIMED NOROESTE/RS
CENTRAL DE AUTORIZAÇÕES - IJUÍ Rua Siqueira Couto, 93 (térreo) - Centro Fone: (55) 3331 9700 E-mail: caclientes@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 7h30 às 12h - 13h30 às 18h ESPAÇOS UNIMED Frederico Westphalen
Rua Aparício Borges, 642 (sala 2) - Centro Fone: (55) 3744 4959 / Fax: (55) 3744 2882 E-mail: cafredericow@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h Palmeira das Missões
Rua Borges de Medeiros, 396 (sala2) - Centro Fone: (55) 3742 1798 / Fax: (55) 3742 3947 E-mail: capalmeira@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h Panambi
Rua Gaspar Martins,384 - Centro
Fone: (55) 3375 0583 / Fax: (55) 3375 0526 E-mail: capanambi@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h Tenente Portela
Rua Tapuias,377 (sala1) - Centro Fone: (55) 3551 1705 E-mail: catenenteportela@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h Três Passos
Av. Júlio de Castilhos,1.659 (sala 1) Fone: (55) 3522 3533 E-mail: catrespassos@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h
RELACIONAMENTO COM O CLIENTE Rua Siqueira Couto, 93 (sala 411) - Ijuí Fone: (55) 3331 9700 E-mail: relacionamento@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h OUVIDORIA
Rua Siqueira Couto, 93 (5º andar) - Ijuí Fone: (55) 3331 9700 E-mail: ouvidoria@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h DEPARTAMENTO COMERCIAL Rua Siqueira Couto, 93 (térreo) - Centro Fone: (55) 3331 9700 / 3331 9702 E-mail: comercial@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h GESTÃO DE CARTEIRA
Rua Siqueira Couto, 93 (5º andar) - Ijuí Fone: (55) 3331 9700 E-mail: gescarteira2@unimednoroesters.com.br Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 8h às 12h - 13h30 às 18h SERVIÇOS PRÓPRIOS
Hospital Unimed Noroeste/RS - Ijuí Rua Pedro Hammarstron, 287 - Bairro Hammarstron
Fone: (55) 3331 9600
Centro de Diagnóstico por Imagem - Ijuí Rua Pedro Hammarstron, 287 - Bairro Hammarstron Fone: (55) 3331 9600 Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 7h às 19h Sábado 8h às 12h
Laboratório de Análises Clínicas - Ijuí Rua Pedro Hammarstron, 287 - Bairro Hammarstron Fone: (55) 3331 9600 Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 7h às 19h Sábados 7h às 12h
Laboratório de Análises Clínicas (Posto de Coleta) - Ijuí
Rua 14 de Julho, 199 (sala 4) - Centro Fone: (55) 3331 2500
Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 7h às 12h - 13h30 às 18h
Laboratório de Análises Clínicas - Panambi Rua Gaspar Martins, 384 (próximo ao Espaço Unimed) Fone: (55) 3375 0105 Horário de atendimento: Segunda a sexta-feira 6h30 às 12h - 13h30 às 18h
Contatos úteis
Para manter diálogo, troca de informações, esclarecer dúvidas e estabelecer vínculo com o cliente, a Unimed Noroeste/RS mantém os seguintes canais de relacionamento:
CANAL DO CLIENTE
De forma rápida e prática, o cliente Unimed tem acesso a informações úteis sobre seu plano, serviços e sobre a cooperativa. É um espaço exclusivo e restrito ao beneficiário, disponível através do Portal da Unimed Noroeste/RS.
www.unimednoroesters.com.br
Programa de Atenção Integral à Saúde
Informe-se sobre o Programa de Atenção Integral à Saúde da Unimed Noroeste/RS.
Comunicado sobre segmentação hospitalar com obstetrícia
Tenha acesso ao esclarecimento às
beneficiárias de plano de saúde sobre contrato de assistência à saúde na segmentação hospitalar com obstetrícia.
Pessoa Jurídica
Movimentação de prestadores Acompanhe a lista de inclusões e movimentações de prestadores da rede credenciada à Unimed Noroeste/RS. Substituição de prestadores
Acompanhe a lista de substituições e exclusões de prestadores da rede credenciada à Unimed Noroeste/RS.
Agrupamento de contratos coletivos Encontre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste - RN nº 309/2012.
Pessoa Física
Resultados de exames laboratoriaisAcesse, de forma rápida e prática, os resultados de seus exames realizados no Laboratório da Unimed Noroeste/RS.
Movimentação de prestadores
Acompanhe a lista de inclusões e movimentações de prestadores da rede credenciada à Unimed Noroeste/RS.
Substituição de prestadores
Acompanhe a lista de substituições e exclusões de prestadores da rede credenciada à Unimed Noroeste/RS.
Emissão de 2ª via de boleto
Emita a 2ª via de boleto bancário para pagamento de mensalidade de forma rápida e prática.
Atualização cadastral
Encontre neste campo o formulário para atualização cadastral de beneficiário.
Extrato de Imposto de Renda
Faça a emissão dos demonstrativos de pagamentos efetuados.
Canais de
relacionamento com
o cliente Unimed
1
1º Passo
Acesse o Portal
Unimed no link:
www.unimednoroesters.com.br
2
2º Passo
Acesse o link
destinado à
‘‘Área do Cliente’’
3
3º Passo
Acesse o link
destinado ao
‘‘Canal do Beneficiário’’
4º Passo
Clique no lik
‘‘Cadastr-se aqui!’’ para
criar acesso ao canal.
O link "Fale Conosco" é mais um canal de relacionamento on-line disponível no Portal Unimed Noroeste/RS. Ele permite o envio de dúvidas, sugestões, reclamações ou pedidos de informações.
www.unimednoroesters.com.br
RELACIONAMENTO COM O CLIENTE
Pelo Setor de Relacionamento com o Cliente, a Unimed Noroeste/RS busca estabelecer vínculo com seu beneficiário, esclarecendo dúvidas sobre a utilização de produtos e serviços. Nele, o cliente pode tratar sobre:
- emissão de 2ª via de contrato, cartão e boleto bancário (Pessoa Física)
- reajuste contratual e por faixa etária (Pessoa Física)
- fornecimento de demonstrativo para declaração de Imposto de Renda (Pessoa Física) - carência e cobertura contratual (Pessoa Física) - cancelamento de plano, exclusão de
dependentes e/ou produtos (Pessoa Física) - atualização cadastral (Pessoa Física e Jurídica) - Agenda Médica - este serviço proporciona auxílio ao beneficiário no agendamento da consulta médica, buscando atender a
expectativa no tempo previsto (Pessoa Física e Jurídica)
- solicitações, sugestões e/ou reclamações (Pessoa Física e Jurídica)
A Unimed Noroeste/RS disponibiliza ampla rede de profissionais e serviços próprios e credenciados para o atendimento a seus beneficiários. Para cada plano de saúde contratado existe uma rede credenciada diferente. Consulte a rede prestadora pelos seguintes canais:
GUIA MÉDICO ON-LINE
No Guia Médico On-line estão disponíveis informações sobre profissionais médicos, das mais diferentes especialidades, e rede de serviços próprios e credenciados, respectivo ao seu contrato, com atualização quinzenal. Também é possível fazer download da versão PDF. O acesso ao Guia Médico é
disponibilizado após identificação do plano e da rede referenciada.
www.unimednoroesters.com.br
GUIA MÉDICO IMPRESSO
A Unimed Noroeste/RS disponibiliza ainda a versão impressa do Guia Médico, com
atualização anual, contemplando a indicação de todos os profissionais e serviços oferecidos na área de ação da Unimed Noroeste/RS e não apenas a rede respectiva ao seu contrato. A publicação encontra-se disponível no setor de Relacionamento com o Cliente.
OUVIDORIA
A atuação da Ouvidoria tem por objetivo encaminhar e acompanhar as situações que já passaram pelas formas convencionais de atendimento. Este é um canal de segunda instância, que busca garantir a excelência dos serviços prestados e identificar melhores alternativas para entender e atender as expectativas dos clientes.
Lembre-se: para contatar a Ouvidoria é importante ter o número do protocolo do atendimento anterior realizado no setor de Relacionamento com o Cliente.
AUTORIZAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
Atendendo ao que estabelece a Resolução Normativa (RN) nº 395, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cooperativa disponibiliza atendimento telefônico 24 horas para situações de autorizações em caráter de urgência ou emergência fora do horário comercial.
(55) 3331 9700
SOBRE A UNIMED NOROESTE/RS
Fale
Conosco
Serviços
Rede
de
Pode ser acessado no Portal Unimed, pelo link: www.unimednoroesters.com.br. 1º Passo: Acesse o Portal Unimed (www.unimedno roesters.com.br), na aba guia médico 2º Passo: Preenchas os campos solicitados com informações do seu plano, que você encontra no seu cartão Unimed 3º Passo: Encontre informações sobre o serviço credenciado, como localização, telefone e especialidade.
1
3
2
A substituição e exclusão de prestadores podem ser conferidas acessando:
www.unimed.coop.br/pct/rede-credenciada
Para conferir as inclusões de prestadores veja:
HOSPITAL UNIMED NOROESTE/RS Como diferencial de excelência, a Unimed Noroeste/RS disponibiliza serviços próprios para o atendimento a seus beneficiários. O Hospital Unimed Noroeste/RS constitui-se em referência para clientes Unimed e de outros convênios, além de particulares, contando com estrutura diferenciada, alto padrão tecnológico e equipe capacitada para atendimento humanizado. Os principais serviços oferecidos contemplam:
QUANTO AO TIPO DE CONTRATAÇÃO
Se for contratado por você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar. Se for contratado por empresa, sindicato ou associação ao qual você ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato.
( )
Planos Individuais Familiares Pessoa Física
Nesta modalidade o beneficiário escolhe o produto a ser contratado individualmente ou para sua família. A inscrição dos beneficiários (titular e dependente é feita no ato da ) assinatura do contrato ou da proposta de admissão, estando sujeitos aos períodos de carência observados no plano e descritos em contrato.
( )
Planos Coletivos Pessoa Jurídica
Nesta modalidade a contratação é feita por empresa, sindicato ou associação, que estabelece as características do plano. A adesão implica em aceitar as cláusulas do contrato firmado.
)
-a Coletivo Empres-ari-al Permite -a inscrição de
beneficiário que é vinculado à Pessoa Jurídica, por relação empregatícia ou estatutária.
)
-b Coletivo por Adesão Permite a inscrição de
beneficiário que mantém vínculo com Pessoas Jurídicas de caráter profissional, classista ou social, como sindicatos, associações, cooperativas e fundações.
QUANTO À ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
A abrangência do plano contratado está indicada na carteira de beneficiário.
Regional
Atendimento somente na área de abrangência
( )
da Unimed Noroeste/RS 52 municípios em serviços credenciados diretamente pela Unimed Noroeste/RS.
Estadual
Atendimento em todo estado do Rio Grande do Sul em serviços credenciados ao Sistema Unimed.
Nacional
Atendimento em todo o território nacional em serviços credenciados ao Sistema Unimed.
Serviços
Pr´oprios
Sobre
Planos
SOBRE A UNIMED NOROESTE/RS
- Centro de Diagnóstico por Imagem - Laboratório de Análises Clínicas - Pronto Atendimento e Emergência - Unidades de Internação
- Centro Cirúrgico
- Centro Obstétrico e Berçário
- Unidade de Tratamento Intensivo Adulto - Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal - Quimioterapia
QUANTO À SEGMENTAÇÃO E COBERTURAS
As coberturas contratadas indicam a segmentação que ele possui. No caso da Unimed Noroeste/RS, a classificação abrange:
Cobertura Ambulatorial
Compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos em regime ambulatorial.
+
Cobertura Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia
Engloba consultas, exames, terapias, internação e parto.
Cobertura de Referência
Obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde. Garante assistência ambulatorial, hospitalar e
obstétrica, com cobertura integral nos casos de urgência e emergência.
Cobertura Odontológica*
Inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório.
* A cobertura odontológica oferecida pela Unimed Noroeste/RS é opcional aos seus beneficiários de planos de saúde, sendo garantida pela Unimed
( - )
Odonto Registo ANS nº 41.680 1 .
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde
( )
Suplementar ANS , com revisão a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, os chamados Planos Regulamentados, ou posteriormente adaptados à Lei nº 9.656/98. A Unimed Noroeste/RS não é obrigada a disponibilizar serviços ou procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS ou no contrato firmado com o cliente.
Acesse a lista completa no site da ANS:
www.ans.gov.br ORIENTAÇÕES GERAIS
- ( )
Doenças e Lesões Pré existentes DLP
-Doenças e Lesões Pré existentes são enfermidades, patologias ou sequelas que o cliente saiba ser portador no momento em que assina o contrato do plano de saúde. Assim, ao contratar um plano, deve informar à Unimed
-Noroeste/RS a doença ou a lesão pré existente que possui, sendo facultado buscar a
orientação de um médico para o
preenchimento do formulário denominado
-Declaração de Saúde. Deve se ter bastante atenção no preenchimento do documento, pois a omissão de informações pode ser
caracterizada como fraude e ocasionar o cancelamento do contrato.
O que é a Declaração de Saúde?
A Declaração de Saúde é um questionário que SOBRE PLANOS
Sobre
Planos
que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à Pessoa Jurídica contratante.
Com menos de 30 participantes – é exigido o cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
)
c Plano Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a Pessoa Jurídica contratante e a operadora de planos de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
) cumprimento de carência, desde que: 1 os mesmos tenham se vinculado à Pessoa Jurídica contratante após 30 dias da celebração do
)
contrato; e 2 tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
No verso do cartão de identificação constam os prazos das carências, entretanto, os
procedimentos estão descritos de forma resumida. Portanto, eventuais dúvidas podem ser sanadas no próprio contrato ou através dos canais de relacionamento da Unimed
Noroeste/RS. deverá ser preenchido no ato da contratação do
plano de saúde. Nele devem ser informadas -pelo cliente as Doenças e Lesões Pré
( )
existentes DLP de que saiba ser portador.
Período de carência
A carência é o período de tempo contínuo e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
)
a Plano Individual ou Familiar
É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: Prazos de carência:
- 24 horas para casos de urgência são casos – ( resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que
) (
necessitam de atenção e emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte
)
ou de lesões irreparáveis , limitadas as primeiras 12 horas de atendimento. Após este período inicial, o beneficiário deverá arcar com os custos da internação.
- 90 dias para consultas médicas e exames – simples.
- 180 dias para os demais procedimentos e – exames.
- 300 dias para partos a termo.–
)
b Plano Coletivo Empresarial
–
Com 30 participantes ou mais de acordo com a legislação vigente, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde
COMO MUDAR DE PLANO
)
a Migração
A migração consiste na troca de um plano não regulamentado para outro que atenda ao que estabelece a Lei nº 9.656/98, representando um novo contrato com a mesma operadora. A operadora não pode exigir o cumprimento de novas carências quando o plano novo seja
( compatível com o anterior à migração ex.:
)
plano global por plano global . Neste caso, a análise de aproveitamento de carências será feita observando as Regras de Portabilidade estabelecidas pela ANS. O plano deve estar ativo ou não ter sido cancelado há mais de 30 dias.
Para solicitar o processo de migração, o beneficiário deve contatar com o
Departamento Comercial, podendo agendar a orientação de um vendedor externo.
Importante:
- Portabilidade de Carências
Garante a contratação de plano de saúde (individual ou familiar ou coletivo por adesão , ) na mesma operadora de planos de saúde ou em outra, sem a necessidade de cumprir novos
períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigível e já cumprido no plano de origem. Ao utilizar a portabilidade pela primeira vez, o beneficiário precisa estar no plano há pelo menos dois anos. No
caso do cumprimento de cobertura parcial
( )
temporária CPT , este tempo aumenta para no mínimo três anos. A partir da segunda vez que buscar a portabilidade, basta estar no plano há no mínimo um ano. O beneficiário não pode estar em carência no plano de origem para
-beneficiar se da portabilidade. - Portabilidade Especial
) Pode ser utilizada em três casos: a por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em
) processo de Liquidação Extrajudicial; b por beneficiário de plano em que tenha ocorrido a
) morte do titular do contrato; e c por
-beneficiário ex empregado demitido ou
( )
exonerado sem justa causa ou ainda (
aposentado e dependentes vinculados ao )
plano durante o período assegurado pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998. Documentos exigidos:
- Cartão do plano atual
- Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento
- Cadastro de Pessoa Física CPF( ) - Cartão Nacional do SUS CNS( ) - Comprovante de endereço atualizado - Certidão de Casamento ou União Estável no caso de contratação para o casal
- Certidão de Nascimento dos filhos ou Termo de Guarda
)
b Adaptação
No processo de adaptação a cobertura assistencial dos planos de saúde e as condições de acesso são ampliadas, a fim de respeitar as garantias definidas na Lei SOBRE PLANOS
Sobre
Planos
devidamente identificado e autorizado. Para assegurar a isenção de
carências, no caso da inclusão de dependentes, deve ser observado o prazo de inscrição previsto em cada contrato. Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.
-Inclusão de recém nascidos
Os procedimentos e as condições de inscrição
-de filho recém nascido, natural ou adotivo, dependerão do tipo de plano a que o titular (pai ou mãe esteja vinculado:)
- Planos com direito a obstetrícia: assegura se
-a inscrição do recém n-ascido, filho n-atur-al do cliente da Unimed Noroeste/RS, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que o titular do plano já tenha
cumprido prazo de carência para obstetrícia e a inscrição ocorra até o prazo máximo de 30 (trinta dias após seu nascimento, mediante ) manifestação expressa da vontade do titular do plano.
- Planos sem direito a obstetrícia: o recém -nascido cumprirá todas as carências, conforme contrato.
- Filhos adotivos: os filhos adotivos menores de 12 anos poderão ser inscritos no plano como dependentes, ficando isentos do cumprimento dos prazos de carência já cumpridos pelo beneficiário titular adotante, desde que a inscrição seja realizada no prazo de até 30 dias da data da adoção.
9.656/98, inclusive quanto ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, estabelecido pela Agência
( )
Nacional de Saúde Suplementar ANS . Tal processo está em conformidade com a segmentação contratada, sem prejuízo das coberturas e coparticipações previstas no contrato de origem.
A adaptação está disponível para quem ainda
( )
possui plano não regulamentado plano antigo , contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, nos termos da Resolução Normativa n° 254/11 da ANS. O Rol para o qual o beneficiário terá
( )
acesso de acordo com a cobertura contratada é atualizado, no mínimo, a cada dois anos com ampliação do número de procedimentos. Com a adaptação, não é necessário o cumprimento de carências.
Documento exigido:
- Cartão Unimed do plano atual
INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE DEPENDENTES
)
a Planos Individuais ou Familiares
As inclusões e exclusões de dependentes são solicitadas pelo beneficiário titular ou responsável financeiro pelo contrato.
)
b Planos Coletivos Empresariais As inclusões e exclusões de dependentes devem ser solicitadas pelo representante legal da empresa ou responsável pelo setor de recursos humanos, desde que devidamente identificado e autorizado.
)
c Planos Coletivos por Adesão
As inclusões e exclusões de dependentes devem ser solicitadas pelo representante legal ou responsável pelo cadastro da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial,
SOBRE A MENSALIDADE
Reajuste de mensalidade
A fixação de valores das mensalidades de um plano de saúde está vinculada a fatores como abrangência, segmentação e coberturas contratadas. O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer em dois momentos:
)
a Reenquadramento etário
Quando o beneficiário completa idade que ultrapasse o limite da faixa etária em que se encontrava anteriormente.
)
b Reajuste contratual
Anualmente, na data de aniversário do contrato.
*No mesmo ano pode ocorrer a aplicação dos (
dois reajustes por mudança de faixa etária e )
por variação de custos , havendo casos em que coincide no mesmo mês.
A política de reajustes aplicada pelas operadoras é regulada pela Agência Nacional
( )
-de Saú-de Suplementar ANS Lei nº 9.961/2000. Duas questões básicas determinam essa prática:
)
a Planos contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999.
Os chamados “planos antigos” são aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999 e que não tenham sido
adaptados à Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde. Nesse grupo, o reajuste deve seguir o que estiver previsto no contrato, ou seja, as regras previstas pela Lei não podem ser aplicadas.
)
b Planos contratados pelo seu empregador, sindicato ou associação.
Os planos do tipo "coletivo" são aqueles ( contratados através de uma pessoa jurídica ex:
)
a empresa que você trabalha . Nesses casos, o reajuste não é definido pela ANS, que faz apenas o acompanhamento do percentual aplicado pelas operadoras mediante
negociação com o contratante. A Agência deve ser comunicada sobre este índice em até 30 dias da sua efetiva aplicação.
Porém, o percentual de reajuste deve ser único para todos os contratos coletivos que
abrangem menos de 30 beneficiários, dentro do (
chamado Agrupamento de Contratos ou Pool )
de Risco . A operadora deve divulgar o índice aplicado a todos estes contratos através de seu Portal em maio de cada ano, com vigência até abril do ano seguinte, sendo aplicado nos respectivos meses de aniversário de cada contrato.
Mas o Agrupamento de Contratos apresenta exceções: contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998; contratos de planos
exclusivamente odontológicos; contratos de
-plano exclusivo para ex empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou
aposentados; contratos de planos com
-formação de preço pós estabelecido; e contratos firmados antes de 1º de janeiro de SOBRE PLANOS
Sobre
Planos
2013 e não aditados para contemplar a RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.
–
Aumento por variação de custos Pessoa Física O reajuste anual por variação de custos é influenciado pela utilização dos serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias. A sua aplicação igualmente é regulada pela ANS. Aumento por mudança de faixa etária O reajuste por mudança de faixa etária está previsto na Lei dos Planos de Saúde, sendo que a sua aplicação considera a data de contratação do plano. Veja em qual situação o seu contrato se enquadra:
Solicitação de débito automático A Unimed Noroeste/RS disponibiliza o serviço de débito automático da fatura do seu plano de saúde, eliminando para os seus beneficiários a necessidade de deslocamento para agências ou pontos de atendimento bancário e o risco de esquecimento, que pode até mesmo acarretar a suspensão do atendimento. O beneficiário deve autorizar o débito em conta diretamente nas instituições financeiras
( )
conveniadas Banco do Brasil e Sicredi . Alteração da data de vencimento A Unimed Noroeste/RS possui datas específicas para vencimento de seus boletos bancários. Entretanto, caso o cliente entender necessário, por motivo devidamente
justificado, pode solicitar a alteração da data do vencimento do boleto. Em caso de parecer favorável do setor Financeiro para a mudança é possível a cobrança proporcional ao período.
CANCELAMENTO DE PLANO
O beneficiário pode solicitar o cancelamento do seu plano de saúde a qualquer momento amparado no Código de Defesa do Consumidor (art. 4º, I e no Código de Processo Civil art. ) (
)
421 , formulando pedido através dos canais de relacionamento da cooperativa. O
cancelamento ocorre sempre no último dia do mês.
fonte:http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_ por_assunto/total_guia_pratico_novo_id_mar%C3%A7o_2014.pdf
SOBRE O SEU PLANO DE SAÚDE
Código do cliente.
Código da Unimed do local de atendimento do cliente.
Nome da empresa ou contratante do plano.
Data de Término de Vigência da Cláusula de Cobertura
Parcial Temporária.
Abrangência contratada, podendo ser Nacional, Grupo de Estados, Estadual, Grupo de
Municípios ou Municipal.
Define a amplitude de cobertura assistencial do plano de Saúde. A segmentação
assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
odontológica e suas combinações Descrição do
produto contratado.
Código da via do cartão.
A Rede de Prestadores que o cliente tem direito e o Tipo de Prestador: refere-se ao tipo de prestador que o cliente contratou, conforme classificação do
Manual de Intercâmbio Nacional.
Tipo de contratação:
Individual ou familiar: o cliente contrata o plano na operadora.
Coletivo por adesão: contratação feita por associação profissional ou sindicato. Coletivo empresarial: a empresa contrata o plano para o colaborador.
Data da validade do cartão. Tipo de acomodação contratada.
Data em que o beneficiário passou a ter direito ao plano
Local onde o cliente pode ter atendimento.
Registro da Operadora na ANS conforme Resolução Normativa n° 16. Carências que o cliente possui
Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase “Sem carências a cumprir”
constará neste local. Número de telefone do SAC, se
a Unimed possuir o serviço.
Código do Produto ANS na Unimed contratada e número do registro da
operadora na ANS. Site e telefone
da operadora.
O cartão Unimed contém informações que identificam o tipo de
contratação (plano contratado, acomodação, abrangência, entre
outras). Saiba identificar seu cartão:
Como utilizar
O cartão Unimed é pessoal e intransferível, sendo necessária a sua apresentação ao buscar atendimento. Para mais segurança e
comodidade, é importante tê-lo em mãos sempre, junto com documento de identificação com foto, o que torna mais ágil o acesso à rede própria ou credenciada pela cooperativa. No caso de perda, roubo ou extravio, o fato deve ser comunicado imediatamente à Unimed Noroeste/RS, através do setor de
Relacionamento com o Cliente. Caso não ocorra a comunicação e o cartão seja usado por terceiros, o contratante estará sujeito ao pagamento das despesas de utilização. No caso de planos empresariais, o beneficiário deve
informar diretamente sua empresa, para que esta entre em contato com a cooperativa médica.
Solicitação de 2ª via do cartão A 2ª via do cartão Unimed deve ser solicitada em caso de perda, roubo, extravio, quebra ou, até mesmo, quando do não recebimento do primeiro cartão. Nos casos de perda, roubo ou extravio, em que não for efetuado o registro policial (Boletim de Ocorrência) pelo beneficiário, a Unimed Noroeste/RS fará a cobrança de taxa pela emissão do novo cartão. Este valor será cobrado através do boleto da mensalidade.
Uso do cartão com biometria
A biometria permite a identificação do cliente pela leitura digital. Em atendimentos oferecidos através da Unimed Noroeste/RS este
reconhecimento é feito pela leitura das impressões digitais no momento da
autorização de procedimentos. No entanto, esta técnica não elimina a necessidade da
apresentação do cartão Unimed e de documento de identificação, com foto. O cadastramento inicial da impressão digital (para clientes que estão utilizando o plano pela primeira vez) pode ser realizado diretamente em consultório e rede própria ou credenciada à Unimed. Assim, pode ser cadastrada na realização de uma consulta médica ou de algum procedimento.
A Unimed Noroeste/RS utiliza como padrão a digital do dedo indicador direito. Porém, a digital de qualquer dedo pode ser utilizada, observando-se a que possibilite melhor captação de leitura.
*O cadastramento da biometria não é obrigatório para os clientes menores de 7 anos e maiores de 60 anos de idade. Também não é exigido para beneficiários de intercâmbio (que não tenham plano através da Unimed Noroeste/RS).
TAXA DE COPARTICIPAÇÃO
Trata-se do valor pago pelo beneficiário diretamente ao prestador do serviço (seja em consultas, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais, entre outros serviços), de acordo com o plano contratado. Em sua área de ação, a Unimed Noroeste/RS conta com um sistema integrado, que possibilita o pagamento da coparticipação no momento da realização do evento médico/procedimento (exceção para procedimentos de alta complexidade). No entanto, quando não efetuado no ato da utilização, a cobrança é realizada através de
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Como utilizar
seu plano de saúde
realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de
permanência no hospital. Devem constar ainda data de alta hospitalar e descrição das complicações, quando for o caso.
2. Recibos individualizados de honorários do médico assistente, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem. Os recibos devem conter, obrigatoriamente, o nome e o carimbo do médico assistente, de forma legível. O beneficiário deve apresentar as vias originais. 3. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e tratamento, serviços auxiliares, acompanhados de pedido do médico assistente.
4. Recibos ou notas fiscais devem conter: - Nome completo do beneficiário do reembolso.
- Nome, assinatura e carimbo do médico ou profissional que realizou o procedimento (com CRM e CPF), indicando a especialidade médica e procedimentos realizados.
AGENDAMENTO DE CONSULTA Para agendar consulta eletiva, escolha o profissional da especialidade desejada, observando a lista de médicos cooperados ou credenciados. No dia da consulta, apresente o cartão Unimed e documento de identidade. Se o médico for consultado pela primeira vez, leve exames anteriores.
Caso tenha uma consulta agendada e não puder comparecer, é importante desmarcá-la com antecedência. Assim, este tempo será disponibilizado a outro paciente que necessita de atendimento.
boleto bancário destinado à empresa contratante, para que a referida efetue a cobrança, ou não, do funcionário.
Já no sistema de intercâmbio, ou seja, quando o beneficiário for atendido fora da área de ação da Unimed Noroeste/RS, o pagamento da
coparticipação não é feito no momento do atendimento. Para clientes de planos Individual/Familiar, a cobrança é efetuada juntamente com a mensalidade seguinte (mediante boleto). Para clientes contratantes de planos Coletivos, a cobrança é enviada
posteriormente para a empresa, de acordo com o estabelecido em contrato.
REEMBOLSO DE DESPESAS
Cabe ao beneficiário solicitar o reembolso de despesas assistenciais nos casos de urgência e emergência, quando houver alguma
intercorrência comprovada e não for possível a utilização de serviços próprios ou credenciados à Unimed Noroeste/RS. Os serviços a serem reembolsados devem estar previstos na cobertura do plano de saúde contratado. O reembolso é aplicado conforme os preços praticados pela Unimed Noroeste/RS e nos limites da cobertura contratual.
O reembolso, quando devido, é realizado em nome do titular do contrato e no prazo máximo de 30 dias da data de entrega da documentação original. Para solicitá-lo, o beneficiário deve dirigir-se ao Setor de Relacionamento com o Cliente, levando os documentos
comprobatórios da realização e do pagamento dos serviços utilizados:
1. Relatório do médico assistente, declarando o nome do beneficiário, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos
PRAZO PARA ATENDIMENTO Agenda Médica
O Serviço de Agenda Médica oferecido pela Unimed Noroeste/RS vem assegurar atendimento aos beneficiários nos prazos previstos pela legislação. Esta iniciativa visa auxiliar no agendamento de consultas e demais serviços oferecidos.
A Resolução Normativa nº 259 garante a obrigatoriedade do atendimento da cobertura dos procedimentos contratados no município que o beneficiário demandar, em municípios limítrofes, ou na região de saúde delimitada pela ANS, respeitando a abrangência contratual do plano. O objetivo é auxiliar os beneficiários de planos de saúde da cooperativa médica a terem acesso aos diferentes serviços de saúde como consultas, exames e procedimentos especializados, no prazo determinado pela ANS. Com este serviço são monitoradas as
demandas em relação às especialidades médicas oferecidas na área de ação. A Unimed Noroeste/RS assegura a cobertura aos exames, procedimentos e consultas, não necessariamente com o profissional ou estabelecimento de saúde definido pelo beneficiário, visto que a legislação não faculta tal escolha. Assim, se desejar ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento, deve aguardar a disponibilidade, caso contrário, a Unimed Noroeste/RS sugere outro local para atendimento, dentro do prazo estipulado pela ANS e da mesma especialidade. A partir da data solicitada, o prazo de atendimento fica definido em dias úteis, dependendo do tipo de
procedimento ou serviço, conforme tabela a seguir.
Na tabela a seguir, os prazos máximos para atendimento aos beneficiários, observando a área de abrangência contratada no plano:
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seu plano de saúde
documento resumido no qual são definidos os compromissos das partes (hospital, paciente e/ou responsável) quanto as normas do hospital e as responsabilidades de natureza financeira.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA O Pronto Atendimento do Hospital Unimed Noroeste/RS, ou da rede credenciada que disponibiliza o serviço, deve ser procurado somente em situações que caracterizam urgência ou emergência. Para situações de menor gravidade, procure primeiro o seu médico de confiança. A consulta com
especialista que lhe acompanha há mais tempo pode dar resposta mais rápida e adequada ao seu problema.
Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Conselho Federal de Medicina - Resolução 1.451/95.
Nos casos de urgência e emergência, observe: - os atendimentos apresentam carência de 24 horas após a contratação ou adesão ao plano. - nos planos que não contemplam a segmentação hospitalar, a cobertura está restrita as primeiras 12 horas de atendimento AUTORIZAÇÃO DE EXAMES E
PROCEDIMENTOS
A Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS é responsável pela verificação e autorização de exames e procedimentos. No entanto, alguns deles podem ser autorizados diretamente no prestador de serviços, seja consultório ou clínica, via web ou em contato com a Central de Autorizações. Quando não é possível, o cliente deve dirigir-se à Central de Autorizações mais próxima de seu município e apresentar a solicitação médica, relatório e exames complementares que justifiquem tal pedido.
A guia de solicitação de exames e/ou procedimentos fornecida pelo médico, tem validade de 60 dias. Ultrapassando este prazo, o cliente deve agendar nova consulta para revalidar a solicitação. Após autorizado pela Unimed, o documento tem validade de 30 dias para realização do método com o prestador, seja de serviço próprio ou credenciado, de acordo com a escolha no ato da autorização. Caso o exame e/ou procedimento não seja realizado neste período, a guia pode ser revalidada, na Central de Autorizações da Unimed, por mais 30 dias.
ORIENTAÇÕES PARA INTERNAÇÃO
Para a realização de procedimento que exija internação hospitalar, o beneficiário deve estar de posse da respectiva guia de solicitação, previamente autorizada, apresentando ainda o cartão do beneficiário. No caso da internação ocorrer no serviço próprio da cooperativa (Hospital Unimed Noroeste/RS), todo paciente necessita de um responsável legal, maior de 18 anos, para assinar o Termo de Responsabilidade, Serviços
Consulta básica – Pediatra, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia
Consultas nas demais especialidades médicas Consulta/sessão com fonoaudiólogo Consulta/sessão com nutricionista Consulta/sessão com psicólogo
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional Consulta/sessão com fisioterapeuta
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial Procedimento de Alta Complexidade (PAC)
Atendimento em regime de hospital-dia Atendimento em regime de internação eletiva Urgência e emergência
Prazos máximos para o atendimento (dias úteis) 7 (sete) 14 (quatorze) 10 (dez) 10 (dez) 10 (dez) 10 (dez) 10 (dez) 7 (sete) 3 (três) 10 (dez) 21 (vinte e um) 10 (dez) 21 (vinte e um) Imediato
em regime ambulatorial.
- quando a urgência envolve complicação no processo gestacional, estando o beneficiário em período de carência para internação, a cobertura está restrita as primeiras 12 horas de
atendimento em regime ambulatorial. Se o beneficiário estiver em carência apenas para o parto, já tendo cumprido a carência para internação, a cobertura de atendimento abrange os regimes ambulatorial e hospitalar.
CONSULTAS, EXAMES E INTERNAÇÕES FORA DA ÁREA DE AÇÃO (INTERCÂMBIO)
Se o plano contratado é de abrangência nacional e o cliente necessitar de atendimento fora da área de atuação da Unimed
Noroeste/RS, pode procurar a Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS para obter mais informações antes do seu deslocamento, se necessário. A rede para atendimento de intercâmbio é específica. Alguns prestadores de serviços que são credenciados a outras Unimeds, em outros Estados, podem não fazer parte da rede referenciada para atendimento dos clientes de intercâmbio da Unimed Noroeste/RS.
*As informações sobre os prestadores credenciados em outras cidades podem ser obtidas através do setor de Relacionamento com o Cliente ou da Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS.
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