O PREMATURO APÓS A ALTA DA NEONATOLOGIA: UM DESAFIO AO PEDIATRA

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O PREMATURO APÓS A ALTA DA

NEONATOLOGIA:

UM DESAFIO AO PEDIATRA

Rita C Silveira MD PhD

Pediatra e Neonatologista

Prof Depto de Pediatria Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Coordenadora Ambulatório NEO-HCPA

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Nascimento prematuro Mae sem pre-natal HELLP, PEG; ITU

Disturbios metabólicos

Complicações

Hipovolemia, hipotermia Doença de Membrana Hialina

Equipe na UTI

Sepse, PCA, ECN, DBP, ROP….

(3)

Problemas no seguimento

• Atraso no crescimento

• _{Atraso do}

Neurodesenvolvimento

• Doenças infecciosas- problemas

pulmonares

–

Refluxo gastroesofágico

–

deficit nutricional

–

Anemia

(4)

Medidas que impactam no Crescimento

• Nascimento Pequeno para idade Gestacional

• Mais baixo peso

Crescimento lento

• Enterocolite

Necrosante,

suporte

ventilatório e

internação

prolongadas,

infecção neonatal,

Displasia

broncopulmonar.

Morbidades que

causam deficit na

Neonatologia

• Anemia • Infecções respiratórias • Rehospitalização

• Doença pulmonar crônica

• Baixo potencial de entendimento de cuidadores,pobreza…

E follow-up

INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO

IMUNOPREVENÇÃO DAS INFECÇOES RESPIRATÓRIAS

Silveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010

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Crescimento fetal

•CONTROLE GENÉTICO; •Pequena variabilidade dos padrões de crescimento. •AGENTES ESTIMULADORES Hormonais Crescimento tecidual •AGENTES INIBIDORES Limitação de nutrientes suprimento materno  transferência placentária

Resnik R. Obst & Gyn 2002; 99:490-496 Bogin B. 1999

www.pregnant.com

•CONTROLE GENÉTICO •Fase de crescimento

HIPERPLÁSICO

•AGENTES ESTIMULADORES E INIBIDORES •Fase de crescimento

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RN Prematuro

Urgência nutricional

.

RCEU baixa estatura atraso do ND Oferta aumentada

Obesidade,DM II, HAS,DC

O cérebro é o órgão mais altamente metabólico do prematuro e consome grandes quantidades de nutrientes para o seu crescimento e realizações de suas funções

O crescimento pós-natal deve ser o mais próximo do fetal normal caso contrário terá repercussões na vida adulta!

Early Hum Dev.2010 Jul;86 Suppl 1:21-5. Early nutritional support and outcomes in ELBW infants NUTRIENTS 2016

(7)

Nutrientes e neurodesenvolvimento

do prematuro

Macronutrientes

Proteina

Lipidios especificos (LC-PUFAs)

Glicose

Micronutrientes

Ferro

Zinco

Cobre

Iodo (tireoide)

Vitaminas/cofatores

Folato

Colina

Vitamin A; Vitamin B6 ;Vitamin B12

Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Nutrients. 2016 Dec; 8(12): 820.

(8)

Síndrome Metabólica e prematuridade

Hofman PL, Regan F, Jefferies CA, et al. Prematurity and

programming: are there later metabolic sequelae? Metab

Syndr Relat Disord 2006;4:

101-12.

Singhal A, Kennedy K, Lanigan J, et al. Nutrition in infancy and long-term risk of obesity: evidence from 2 randomized controlled trials. Am J Clin

Nutr 2010; 92:1133-44.

Lithell HO, McKeigue PM,

Berglund L, et al. Relation of size at birth to non-insulin dependent diabetes and insulin concentrations in men aged 50-60 years. BMJ

1996;312:406-10.

Medir Pressão Arterial

Circunferência abdominal

Na altura da cicatriz umbilical

Perfil lipídico

Desde 2 anos de IC

Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, et al. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American

children and adolescents. J Pediatr 2004;145:439-44

Síndrome metabólica ‘‘like’’ em PTMBP é alta 15,1% e precoce, dois anos de idade corrigida

(9)

(10)

Dificuldades alimentares causam

deficit de crescimento…

• Fobia alimentar na introdução de sólidos (~

5-6meses de IC); pode estender-se por toda a

vida!

• _{Regurgitação e Refluxo são problemas}

frequentes

–

Pico da regurgitação é aos 3 meses de IC e resolve

até 6-12 meses.

–

Pico de RGE é aos 5 meses; usualmente resolve

pelos 18-24 meses.

Brodsky & Ouellette, 2008

(11)

Disfagia

Disfagia é diferente de REFLUXO!

é diferente de REFLUXO!

• Sucção fraca

• Período de alimentação maior que 30 a 40 min

• Taquipnéia durante a alimentação

• Reflexo de vômito exagerado ou tosse durante a alimentação

• Irritabilidade ou problemas comportamentais durante a alimentação

• Movimentos de boca exagerados durante mastigação e/ou deglutição

• Resíduo de alimento na língua ou vestíbulo após a deglutição

• Pigarro depois de comer ou beber

• Alterações vocais durante ou depois da alimentação ( qualidade vocal

molhada)

• Refluxo nasal

• Infecção pulmonar recorrente

• Recusa inexplicável de alimentos

ecusa inexplicável de alimentos-- aversão alimentar

aversão alimentar

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Frymark T, Schooling T, 2010

(12)

Fonoaudiologia

Tosse e engasgos durante as mamadas/alimentação Ausência ou dificuldade de sucção/deglutição Dessaturações durante a alimentação Alteração da FC e FR associada a deglutição Cianose associada a alimentação

Baba excessiva/ controle ineficiente de saliva

(13)

Ferropenia

Diagnóstico da deficiência de ferro é um

continuum

Estágios:

1 - diminuição da ferritina e dos estoques

2 – diminuição do ferro sérico e da capacidade

ferropéxica

3 – restrição da síntese da hemoglobina ~

Ferritina < 12

(14)

Anemia ferropriva

• Prevalência de 26.5% , relativamente baixa se

comparada com 53% (recém-nascidos a termo e

pretermos) no Brasil.

Rev Paul Pediatr 2009;27:90-8….

Mas… 26.5%

é alta se comparada com os 3- 5% dos EUA para

crianças com peso de nascimento de 2000–2500

gramas.

Berglund S et al. Pediatrics 2010;126:e874-83

• No Canadá é 8% em crianças a termo.

Zlotkin SH et al. Nutr Res 1996;16:729-33

• Nossa coorte, deficiencia de ferro ocorreu em 48%

da populaçao avaliada.

J Trop Pediatr. 2014; 60(1):53-60.

(15)

(16)

Minimizar deficit de crescimento

• Adequada nutrição



Deve-se ajustar o plano de nutrição e oferta

calórica para assegurar o gradual retorno ao

normal das variáveis de crescimento



Evitar ganho excessivo de peso

• Opção baseada na avaliação do crescimento

(P,C, PC,PB)

• _{Suplementação de acordo com necessidades.}

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Suplementação de Cálcio e fósforo

Necessidade no prematuro são as mesmas

ofertadas in utero

Ca=105mg/kg P= 70mg/kg

Leite Manterno

25mg/100mL de Ca;

14mg/100mL de P

+

LM aditivado

100mg/100mL de Ca;

60mg/100mL de P

Fórmula para prematuro 122mg/100mL de Ca; 72mg/100mL de P

Hidrolisado proteico 54mg/100mL de Ca; 36mg/100mL de P

ALPV/intolerância a lactose ? Suplementode Ca e P

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Calcio, fósforo e vitamina D

(19)

Doença Metabólica Óssea

MANEJO controverso

• Diagnóstico na Internação Neo: FA elevada (> 800 UI ) e fósforo <

3,5 mg/dL

• Manejo no Follow-up?

• Aos 6 meses: Rx ossos longos, DEXA?

• Tratamento? 85mg/kg/dia (oscal 500mg) +vit D 800UI; após 4 semanas=

EQU , Ca e Cr urinánios. Se relaçao Ca/Cr >0.2- reduzir dose de cálcio.

– Complicação:nefrocalcinose

J Pediatr. 2009;35:20

(20)

• Exercicios fisioterápicos passivos, durante 15 minutos,

5 vezes/semana e 30 min após dieta.

–

Movimentos de flexão e extensão, compressão suave

articular ao final do movimento (10 repetições).

–

Pulsos, cotovelos, ombros.

–

Tornozelos, joelhos,quadris;

–

Direita/esquerda

• Até alta hospitalar e se exames sugestivos de DMO,

manter exercícios regulares no seguimento.

(21)

Problemas no seguimento

• Atraso no crescimento

• _{Atraso do}

Neurodesenvolvimento

• Doenças infecciosas- problemas

pulmonares

–

Refluxo gastroesofágico

–

deficit nutricional

–

Anemia

• …. rehospitalizações

J Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34

(22)

Follow-up do prematuro

Pior prognóstico

no neurodesenvolvimento

PN < 750 g ou IG < 25 semanas

HPIV (III/IV) ou Infarto

Leucomalacia periventricular ou dilatação ventricular

persistente

Morbidades graves no período neonatal: sepse precoce e

tardia, meningite,DBP,convulsões

Perímetro cefálico (PC) subnormal na alta

Uso de corticóide pós-natal

Deficit nutricional

Fatores ambientais

Abuso de drogas pelos pais/cuidadores

Pobreza

(23)

O que “buscar” ao avaliar o

neurodesenvolvimento ?

Conhecer as morbidades do período neonatal e

possíveis desfechos neurológicos

(24)

1º Trimestre de IC

Pouco interesse aos estímulos visuais e auditivos

Exagero da hipertonia flexora (mãos cerradas

polegar incluso)

Hiperexcitabilidade

2º Trimestre de IC

Hipotonia de tronco e pescoço (dificuldade para

manter a cabeça)

Diminuição da atividade espontânea

Hipertonia extensora de membros inferiores

Sinais de alerta

(25)

3º trimestre de IC

Alterações segmentares (tono, movimento)

Manuseio pobre

Dificuldade de equilíbrio do tronco

4º trimestre de IC

Melhor definição das alterações dos trimestres

anteriores

Dificuldade para engatinhar

Ausência de comunicação pela fala

Estereotipias

Sinais de alerta

(26)

Anormalidades Neurocognitivas PMBP

in Marlow N. Arch Dis

Child Neonatal Ed 2004;89;224-8

Até 2 anos

Idade escolar

Dificuldades alimentares

Comprometimento cognitivo

Distonias transitórias

Dist. Coordenação motora

Atraso na linguagem

Alteração na percepção

viso-espacial

Surdez

TDAH

Cegueira

TBH

Baixo Escore nos testes

Alterações auditivas e

oftalmológicas, estrabismo

PC

Necessidade de educação

(27)

De 12 estudos com diagnóstico categórico para TDAH, encontramos um risco significativo para desenvolver TDAH.

(28)

Transtorno Deficit Atenção e Hiperatividade

1.O tratamento deve ser individualizado: Monitorar atividades diárias;

Estabelecer rotinas;

Acompanhar e observar dificuldades comportamentais;

2.Treinamento parental e terapia comportamental

(29)

Corpo caloso

RNM em pretermo com 7 anos (A) comparado com termo normal (B)

A função primária do corpo caloso é a

integração da atividade motora, sensorial e

cognitiva entre os hemisférios esquerdo e

direito

Prejuízos na Percepção e Cognição

AFINAMENTO DO CORPO CALOSO

Pediatric Research 2004; 55, 884–893 Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.

(30)

Porque afilamento do Corpo Caloso

• Alteração anatômica frequente no PT. Ocorre de

maneira mais importante em seu quarto

posterior, adjacente à região periventricular, mais

suscetível a lesões nas crianças prematuras,

refletindo uma alteração do desenvolvimento e

maturação da substância branca cerebral.

• Comprometimento dos processos cognitivos

referentes à lateralização e à transferência

inter-hemisférica, visto que o corpo caloso concentra

as vias de comunicação entre os hemisféricos

cerebrais direito e esquerdo.

Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.

(31)

Localização das principais funções

(32)

Tipos de paralisia cerebral

(33)

Tipos de Paralisia Cerebral

Diplegia Mis:Seqüela de LPV cística

(comum)

Hemiplegia= infarto pós-HPIV grau IV

( pode haver hidrocefalia)

Quadriplegia = relação com HPIV+LSB

+ Infarto pós hemorrágico

LPVc= significativo déficit motor

e LPVd= cognitivo 60%

(34)

Problemas auditivos e visuais

Dois tipos de problemas visuais em pretermos:

1. ESTRUTURAL:ROP, estrabismo, ambliopia e erros de refração.

2. Funcional: alteração no processamento da informação visual

Aparelho auditivos

~ 4% dos pretermos de baixo peso necessitam aparelho auditivo

(Bennett, 2005; Brodsky & Ouellette, 2008).

Atraso na linguagem e marcos pré liguistícos

Surdez neurosensorial e condutiva depende da IG e de

morbidades.

Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:2 F145-F149

(35)

Retinopatia da prematuridade –

sequelas tardias

Maiores sequelas de ROP (estrutural) na

infância:

• Cegueira

• Ambliopia

• Hipermetropia

• _Estrabismo

Pediatrics 2009; 124:3 866-87

(36)

Atraso do desenvolvimento. O que fazer?

• Intervenção precoce: cérebro PMT tem

plasticidade

–

Orientação aos pais/família

• Estimulação precoce

–

Instituições e escola:Suporte

pedagógico, psicológico,terapia

comportamental

–

Adequada à etapa evolutiva

–

Reconhecer o momento ótimo para

estimulação

• Muito precoce: gera “stress

familiar”

• Tarde: recuperação parcial

Vanderveen JA et al Early interventions involving parents to improve neurodevelopmental outcomes of premature infants: a meta-analysis. J Perinatol 2009;29 (5):343-51.

(37)

Problemas no seguimento

• Atraso no crescimento

• _{Atraso do Neurodesenvolvimento}

• _{Doenças infecciosas- problemas}

pulmonares

–

Refluxo gastroesofágico

–

deficit nutricional

–

Anemia

• _{…. rehospitalizações}

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP J Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34

(38)

Vulnerabilidade a problemas pulmonares



Quadros mais graves porque...



Bronquíolos de menor

diâmetro.



Menor número de alvéolos



Sistema imunológico menos

desenvolvido.



Menor quantidade de

anticorpos maternos

recebidos através da

placenta

.

Função Pulmonar

Diretamente associada com IG (<IG=<FP)

Prematuridade está associada a menores valores de fluxo

(39)

Origem do problema=imaturidade

Lung bud formation (<4 weeks GA) Embryonic period (4-6 weeks GA) Pseudoglandular period (7-16 wks GA) Canalicular period (16-26 wks GA) Saccular period (26-36 weeks GA) Alveolar period (36-41 weeks GA)

Nascimento prematuro interrompe a alveolarizaçao pulmonar fetal.

Os alveolos estao presentes a partir de 32 semanas, mas somente terao um distribuiçao mais uniforme ao redor das 36 semanas

Nascimento Prematuro

Langston, Am Rev Respir Dis, 1984

Adapted from Moore, 2003 Adaptado Silveira RC, 2013

(40)

Manejo inicial da Displasia

• Profilaxia VSR na

sazonalidade ANTES da

alta

• _{Oxigênio domiciliar:}

Saturação ideal é ~ 90%.

• _Monoterapia

• _{Corticóide inalatório ?}

• _{Evitar diuréticos na alta}

• _{Dieta Hipercalórica}

Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP Rotina Serviço de Neonatologia HCPA

(41)

Alimentação na Displasia

Broncopulmonar

–

Ganho de peso subnormal para idade

pós-concepcional e há necessidade de restrição hídrica

–

Alimentação suplementar com altas ofertas de

proteína, minerais e oligoelementos além de

LC-PUFAS (ESPGHAN Committee)

• N= 657 crianças;Suplementação com óleo de peixe no

LM. DHA < 33sem reduziu DBP em meninos e em todos

abaixo de 1250 gramas. Reduziu atopia aos 12-18 m de

IC.

Pediatrics 2011

(42)

Problemas pulmonares

• Taxas de reospitalização no primeiro ano de

vida

• 118/238 (49%) crianças com Displasia

Broncopulmonar foram reospitalizadas, mais

de duas vezes as taxas de reospitalização

daqueles sem Displasia -309/1359 (23%)

(P=<0001). -Taxas de infecçao viral/exposiçao

ambiental ao fumo, foram controladas.

J pediatr 2004 Jun;144(6):799-803.

(43)

Reinternações hospitalares e

doença respiratória

 O VSR é a principal causa

de hospitalização em

crianças menores de um

ano de idade.

 100% das crianças serão

infectadas pelo VSR em

algum momento até

atingirem os 3 anos de

idade.

• Presença de doença

pre-existente foi associada de

forma significativa com

maior risco de mortalidade

por infecção pelo VSR.

(44)

Outras causas de reinternação

hospitalar

• Infecções de vias aéreas superiores/ inferiores

• _{Distúrbios de deglutição/aspiração de}

mamadeiras

• Gastroenterites/ desidratação

• Crise de asma / broncoespasmo

• _{Crises convulsivas}

(45)

Taxa de Reospitalização no primeiro ano de vida, após alta

da UTIN, nascidos em 2010 no HCPA

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Rehospitalizações PTMBPN

• Déficit no crescimento linear

• Pior desempenho no

neurodesenvolvimento

• Falta de estímulos adequados

a etapa evolutiva

• Problemas de vínculos

• Pior prognóstico na presença:

HPIV G3/G4

Leucomalácia, meningite

Infecções bacterianas

Convulsões

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

associada

20% das internações serão por infecção respiratória

grave

(47)

http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/SBP-VRS-2015.pdf

CRITÉRIOS PARA USO DE PALIVIZUMABE

Crianças elegíveis Período de uso (número de doses

conforme sazonalidade )

PREMATUROS com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas COMPLETAS -28 semanas e 6 dias)

Primeiro ano de vida (máximo 5 doses)

PREMATUROS COM DOENÇA PULMONAR OU DISPLASIA BRONCOPULMONAR EM TRATAMENTO

Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)

CRIANÇAS CARDIOPATAS a com repercussão hemodinâmica demonstrada

Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)

(48)

Palivizumabe:rotina do ambulatório

HCPA

15mg/kg IM mensalmente

( 5 doses/ano) na sazonalidade

•

Receber doses intra hospitalar

•

Não interfere com resposta vacinal.

•

Se infectar durante profilaxia –

mantém a profilaxia da mesma forma.

(49)

PN 845g IG 27 sem PN1445g IG32sem

PN955g

IG29 sem

PN925g IG30sem PN985g IG30sem PN770g IG26sem PN995g IG31sem