Oncologia
A
s afecções tireoidianas podem ser genericamente divididas em disfun-ções e lesões orgânicas. Entre as lesões orgânicas, os nódulos de tireoide re-presentam, provavelmente, as alterações que despertam maior interesse. A importância das lesões nodulares que acometem a glândula se fundamenta na sua elevada prevalência e na possibilidade de malignidade.De fato, os nódulos de tireoide são fre-quentes, embora as prevalências relatadas possam variar consideravelmente, depen-dendo da população estudada e do método diagnóstico utilizado. No estudo realizado em Framingham, comunidade localizada no Estado de Massachusetts, Estados Unidos (EUA), que avaliou 5.234 indivíduos, por meio da palpação tireóidea, foram observados nó-dulos em 6,4% das mulheres e em 1,5% dos homens. (1) Porém, exames de ultrassonografia
(US) e anatomopatológicos costumam ser mais sensíveis na detecção de nódulos tireoidianos. Assim, estudo realizado na Alemanha, com 96.278 indivíduos entre 18 e 65 anos de idade, avaliados por meio de US, observou nódulos em 14% dos indivíduos.(2) É interessante
ressal-tar que 12% dos casos apresentavam nódulos maiores que 1 cm e que, daqueles com um nó-dulo palpável, 20-48% apresentavam nónó-dulos adicionais ao US.(2) Já os estudos de autópsia
podem encontrar nódulos tireoidianos em mais que 50% dos casos avaliados.(3)
Além do método diagnóstico, a idade, o gênero e a presença de comorbidades podem influenciar na prevalência destas lesões, a qual é maior nas faixas etárias mais avançadas(4) e
nas mulheres.(2) No Brasil, estudos com US
observaram nódulos em 17% dos indivíduos aparentemente normais, mas com sobrepe-so,(5) em 27% dos pacientes atendidos em
um ambulatório médico geral,(6) em 29% dos
pacientes com diabetes mellitus(7) e em 35%
das mulheres com 40 anos ou mais de idade.(8)
Embora possam ser várias as causas dos nódulos tireoidianos (quadro 1),(9) a
preocu-pação que surge, quando estas lesões são detectadas, é a possibilidade de neoplasia ma-ligna, a qual ocorre em 5%-15% dos nódulos, dependendo da presença de determinados fatores de risco.(10)
Nódulo da Tireoide:
Quando e Como Investigar
Profa. Dra. Gláucia M. F. S. Mazeto*
* Professora Adjunta e Responsável pela Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Responsável pelos Ambulatórios de Tireopatias e Neoplasias da Tireoide do Hospital das Clínicas de Botucatu. CRM-SP 60.865.
Quadro 1. Principais etiologias dos nódulos tireoidianos
Principais etiologias
Cisto simples Hemorragia Bócio coloide Calcificação
Adenoma folicular Hemiagenesia da tireoide Tireoidite de Hashimoto Linfonodo intratireoidiano Tireoidite de Quervain
(subaguda) Adenoma de paratireoide Tireoidite aguda Câncer primário da tireoide Fibrose Metástases
de incidência. Porém, sua frequência vem aumentando, aparentemente, no mundo todo. Nos EUA, as taxas de incidência, em mulheres, aumentaram de 8,47/100.000/ano, no período entre 1997 e 2000, para 13,88/100.000/ano, entre 2005 e 2008, enquanto que na cidade de São Paulo, Brasil, compa-rando-se os mesmos períodos, as taxas evoluíram de 14,80/100.000/ano para 23,11/100.000/ano.(12) Porém, em São
Paulo, e particularmente em mulheres, apesar do aumento de incidência, vem sendo observada diminuição da taxa de mortalidade pela neoplasia.(12)
INVESTIGAÇÃO DOS
NÓDULOS DA TIREOIDE
Apesar da elevada frequência e das várias possibilidades etiológicas, todos os nódulos tireoidianos devem ser investigados quanto à possibilidade de câncer.(13) A dúvida reside em quãoextensa deva ser esta investigação, particularmente em uma época onde existe uma grande profusão de métodos propedêuticos, os quais podem não ser indicados ou estar acessíveis a todos os pacientes.
Nos últimos anos, vários consensos, guidelines e diretrizes,(9,10,13-16) abordando
a investigação dos nódulos de tireoide, têm sido formulados. Estas publicações carreiam credibilidade, uma vez que suas recomendações são baseadas nas melhores evidências disponíveis na literatura científica. É verdade que, em endocrinologia, e particularmente no caso dos nódulos de tireoide, a força das evidências nem sempre é forte, com algumas recomendações sendo baseadas principalmente na opinião de especia-listas.(11) E que uma mesma
recomen-dação pode ter como base evidências diferentes, enquanto que uma mesma evidência pode induzir a recomendações
e podem auxiliar o médico quanto ao melhor direcionamento a ser adotado na abordagem dos casos.
Avaliação clínica
O primeiro passo na investigação do paciente com nódulo tireoidiano consiste na avaliação clínica cuidado-sa, a qual deve ser realizada em todos os casos, uma vez que alguns fatores podem estar associados a maior risco de malignidade (quadro 2).(13,16) Assim,
devem ser obtidos dados da história pessoal e familiar, do exame físico geral e, particularmente, do exame cervical. Na avaliação do pescoço, é importante observar eventuais desvios da traqueia ou ingurgitamento vascular, sugestivos de massa compressiva, bem como a presença, localização e características de suspeição dos linfonodos cervicais. (17)
A tireoide deve ser avaliada quanto à presença de lesões visíveis ou palpáveis. Durante a palpação tireóidea, devem ser observados número, volume, localiza-ção, superfície, mobilidade, consistência e sensibilidade dos nódulos.(17)
Avaliação laboratorial
Além da avaliação clínica, todo nó-dulo de tireoide deve passar por uma investigação complementar,(11) a qual
começa com a solicitação de exames laboratoriais séricos. Neste sentido, a dosagem do hormônio estimulador da tireoide (TSH) deve ser solicitada, para avaliar a possibilidade de nódulo autô-nomo(16) e porque concentrações mais
elevadas do hormônio foram associa-das a maior risco de malignidade.(13,18)
É interessante observar que, segundo alguns autores, não apenas TSH mais elevado, mas concentrações mais baixas de tiroxina livre (T4L) e tri-iodotironina livre (T3L) também estariam associadas a maior risco de câncer.(19) Caso as
con-centrações de TSH se encontrem acima Quadro 2. Principais dados da avaliação clínica, sugestivos de maior risco de malignidade,
no caso de nódulo tireoidiano
Sexo masculino Volumoso
Idade abaixo dos 20 ou acima dos 60-70 anos Crescimento rápido Diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com
tireoidectomia parcial Endurecido, com superfície irregular Nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET
(como captação focal) em pacientes oncológicos Aderido a planos profundos, pouco móvel História de exposição à radiação ionizante ou radioterapia
cervical na infância ou adolescência
Associado à mudança da voz, ou com paralisia ipsilateral de corda vocal detectada Síndromes hereditárias como NEM 2, de Cowden, de Pendred,
de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar Associado à dificuldade deglutitória Historia familiar (parente de 1º. grau) de câncer de tireoide,
especialmente se ≥ 2 membros afetados, no caso de CDT Associado a linfonodomegalia cervical
CDT: carcinoma diferenciado da tireoide; FDG-PET: fluorodeoxyglucose positron emission tomography; NEM 2: neoplasia múltipla tipo 2. Fontes: modificado de Kimura et al. e Rosário et al.(13,16)
é considerado uma
neoplasia rara, com baixas
taxas de incidência.
(11)Porém, sua frequência
vem aumentando,
aparentemente, no
Oncologia
dos valores de referência, deve ser rea-lizada a dosagem do anticorpo antitireo-peroxidase (anti-TPO) para investigar a presença de tireoidite de Hashimoto associada ao nódulo.(16)
Ainda com relação à solicitação de exames séricos, um ponto que gera conflito é se haveria ou não a indicação da dosagem de calcitonina na avaliação diagnóstica inicial dos nódulos tireoidia-nos. Alguns autores têm relatado que a introdução da dosagem do hormônio na rotina diagnóstica repercute favora-velmente nas curvas de sobrevida dos pacientes com carcinoma medular de tireoide (CMT).(20) Os guidelines para
abordagem de nódulos e carcinoma diferenciado da tireoide (CDT), publica-dos pela American Thyroid Association (ATA) em 2009, não se posicionaram contra ou a favor da dosagem rotineira do hormônio,(10) enquanto os guidelines
das sociedades American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE),
Asso-ciazione Medici Endocrinologi (AME), e
European Thyroid Association Medical
(ETA), publicados em conjunto em 2010, colocam que a calcitonina basal poderia ser útil na avaliação inicial dos nódulos tireoidianos.(11) Já a recomendação do
último Consenso Brasileiro direcionado aos nódulos é de que a dosagem não é necessária, exceto nos casos suspeitos ou com história familiar de CMT ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2).(16) Já a dosagem da
tireoglobu-lina sérica não é rotineiramente indicada na avaliação diagnóstica dos nódulos tireoidianos.(9,10,16)
Avaliação por exames de imagem
Após a avaliação laboratorial, o pró-ximo passo seria a realização de exames de imagem.
Embora a cintilografia tireoidiana já tenha sido muito utilizada na avalia-ção das doenças da tireoide em geral, atualmente sua realização depende de indicações específicas. O exame,
comumente, é realizado com os radio-marcadores pertecnetato de tecnécio ou radiodo, com os quais os nódulos tireoidianos podem se apresentar iso, hiper ou hipocaptantes. Embora estes últimos, historicamente, tenham sido as-sociados a maior risco de malignidade, a maior parte dos nódulos da tireoide são hipocaptantes, ou “frios”, à cintilografia e a maioria destes é benigna.(21) Assim,
atualmente, as principais indicações para a realização deste exame, no paciente com doença nodular, são a suspeita de nódulo hiperfuncionante ou quando o exame citológico evidencia neoplasia folicular.(16)
A US cervical se constitui em um dos melhores exames para a avaliação e
se-guimento das lesões nodulares da tireoi-de. Deve ser indicada em todos os pa-cientes que as apresentem,(16) incluindo
os casos com incidentalomas detectados por outros métodos de imagem indica-dos para outros fins.(13) Este exame
per-mite avaliar se o nódulo é sólido, cístico ou misto. Além disso, permite a mensu-ração, bem como a avaliação das demais características nodulares, a detecção de outras lesões não palpáveis na tireoide e de linfonodopatias associadas. Algumas características nodulares, à US, têm sido associadas a maior risco de malignidade (quadro 3).(22) Neste aspecto, destaca-se
a presença de microcalcificações, a qual apresenta, concomitantemente, maiores especificidade e valores preditivos po-sitivo e negativo.(22) Conforme
anterior-mente referido, além do diagnóstico, a US é útil no seguimento dos nódulos de tireoide e, no caso de lesões benignas ao exame citológico, a US ou US/Doppler orientam a necessidade de repunção .(13)
Também no caso dos incidentalomas, as Diretrizes Clínicas da Associação Médica Brasileira e da Agência Nacional de Saúde Suplementar sugerem que os pacientes de baixo risco para câncer de tireoide sejam acompanhados com US e dosagens de hormônios tireoidianos periódicos (anuais).(13)
A elastografia, um método mais Quadro 3. Características do nódulo tireoidiano, ao exame de ultrassonografia, associadas
a maior risco de malignidade
Características Sensibilidade (%) Especificidade (%) VPP (%) VPN (%)
Hipoecogenicidade 71 62 31 86
Microcalcificações 58 84 51 83
Macrocalcificações 43 85 54 65
Margens irregulares 58 79 35 86
Fluxo sanguíneo
intranodular aumentado (Doppler) 75 66 32 94 > diâmetro AP (em relação ao transverso) 57 83 46 85
Sólido 86 40 23 89
Adenomegalia regional
AP: anteroposterior; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo. Fonte: modificado de Bastin et al.(22)
"Embora a cintilografia
tireoidiana já tenha
sido muito utilizada
na avaliação das
doenças da tireoide em
geral, atualmente sua
realização depende de
indicações específicas"
avaliação dos nódulos de tireoide. Como o próprio nome indica, tem como base a avaliação da elasticidade dos tecidos, que pode ser realizada por meio do transdutor, com as lesões benignas se apresentando mais e as malignas menos elásticas. Porém, a experiência com o método ainda é limitada e mais estudos são necessários para se estabelecer suas reais indicações e limitações.(16)
Outros métodos de imagem, tais como tomografia computadorizada, ressonância magnética e FDG-PET (fluo rodeoxyglucose positron emission tomography) não são indicados de roti-na roti-na avaliação diagnóstica dos nódulos tireóideos,(16) sendo necessários apenas
em casos específicos.
obtido por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) se constitui no melhor método diagnóstico na avaliação do nódulo tireóideo. Apresenta elevada capacidade de distinguir lesões benignas e malignas,(23) além de ser um
procedi-mento ambulatorial e de relativo baixo custo. Porém, considerando-se a elevada frequência dos nódulos tireoidianos, muitos dos quais incidentalomas, que podem ser encontrados em até 67% dos indivíduos,(24) e mesmo de
microcarcino-mas, cuja progressão pode ser lenta,(25)
a indicação do procedimento deve ser criteriosa. E os critérios para a indicação da PAAF têm apresentado alguma va-riação entre as diferentes publicações. Assim, enquanto as últimas Diretrizes Brasileiras recomendam, genericamen-te, a PAAF em pacientes eutireoidianos com nódulos maiores que 1 cm,(13) e nos
menores que 1 cm com características suspeitas ao US, o último Consenso Brasileiro recomenda que a indicação da PAAF deve considerar determinados aspectos clínicos, bem como o tamanho do nódulo e suas características ao US, estabelecendo categorias de pacientes nos quais a PAAF estaria ou não indicada (quadro 4).(16) Provavelmente, a escolha
nidade como na complexidade decisória da investigação.
Um dos problemas com a avaliação citológica tireoidiana era a falta de uniformização entre os diagnósticos fornecidos pelos diferentes serviços. Recentemente, foi proposta uma pa-dronização para a classificação destes diagnósticos citológicos, que ficou co-nhecida como Classificação de Bethesda. De acordo com esta, são considerados seis diagnósticos possíveis, os quais car-reiam diferentes riscos de malignidade e que, consequentemente, implicam em diferentes abordagens terapêuticas (quadro 5).(26)
Na categoria I, não diagnóstica, a PAAF deveria ser repetida.(26) Nas
cate-gorias V e VI, suspeita e maligna, res-pectivamente, a cirurgia é indicada. (26)
Na categoria II, ou benigna, poderia ser indicado o seguimento clínico.(26)
Porém, é importante ressaltar que mes-mo os casos com diagnóstico citológico de benignidade podem carrear riscos de malignidade médios de até 8%.(27)
Assim, os casos com citologia benig-na que apresentem crescimento à US, maior que 50% em relação ao volume do início do seguimento, devem ser repuncionados.(16)
A dúvida reside nas categorias III e IV, cujas taxas de malignidade podem variar entre 5% e 30%. Nestes casos, que poderiam ser considerados como de diagnóstico indeterminado, a decisão quanto à melhor conduta a ser adota-da pode carrear considerável grau de ansiedade, tanto para o médico como para o paciente. No caso da categoria IV, o Consenso Brasileiro recomenda a cirurgia para os nódulos hipocaptantes à cintilografia, enquanto que no da cate-goria III, a recomendação é que a PAAF seja repetida em 3 a 6 meses.(16) Uma
vez que a categoria III persista na nova PAAF, a cirurgia estaria indicada nos Quadro 4. Indicações para a punção
aspirativa por agulha fina em portadores de nódulos tireoidianos*, de acordo com “Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso
brasileiro”
Tamanho do nódulo Indicação de PAAF
< 5 mm Não indicada
≥ 5 mm
Pacientes com alto risco clínico de malignidade ou nódulo suspeito na US (a) ≥ 10 mm Nódulo sólido
hipoecoico (b) ≥ 15 mm Nódulo sólido iso- ou
hiperecoico (b) ≥ 20 mm Nódulo complexo ou
espongiforme (b) Nódulo com aparente
invasão extratireoidiana Todos Linfonodo suspeito
na US PAAF do linfonodo
*Exceto para nódulos hiperfuncionantes ou puramente císticos. a: para nódulo < 10 mm, sem invasão aparente ou linfonodos suspeitos, o acompanhamento com US, adiando a PAAF para quando este limite (10 mm) for ultrapassado, é uma conduta aceitável. b: mesmo sem achados suspeitos na US. PAAF: punção aspirativa por agulha fina; US: ultrassonografia. Fonte: modificado de Rosário et al.(16)
Quadro 5. Diagnósticos citológicos possíveis, e respectivo risco de malignidade, para os nódulos de tireoide,
de acordo com a classificação de Bethesda
Categoria Risco de
malignidade (%)
I: não diagnóstico 1 - 4 II: benigno 0 - 3 III: lesão folicular de
significado indeterminado (LFSI ou FLUS)
5 - 15 IV: neoplasia folicular 15 - 30 V: suspeito para malignidade 60 - 75 VI: maligno 97 - 99
Oncologia
casos suspeitos, clinicamente ou ao US, e nos nódulos maiores que 2 cm.(16) Nos
pacientes com nódulos com citologia inicial indeterminada ou insatisfatória, que apresentem progressão durante o seguimento, a cirurgia também deveria ser considerada.(16)
Devido às dificuldades diagnósti-cas com as categorias III e IV, estudos clínicos, ultrassonográficos, imuno--histoquímicos e moleculares têm sido desenvolvidos na tentativa de encon-trar marcadores que esclareçam a real natureza destas lesões. Neste sentido, por exemplo, assim como na avaliação dos nódulos tireoidianos em geral, (18,19)
as dosagens hormonais de T4L e TSH poderiam representar uma alternativa viável. Porém, em nossa experiência, justamente nos nódulos com citologia aspirativa indeterminada, TSH e T4L não foram preditores de malignidade.
(28) Recentemente, um painel diagnóstico
que avalia a expressão de 167 genes, por meio de material obtido do lavado da agulha da PAAF, tornou-se comer-cialmente disponível. Na avaliação de nódulos com citologia indeterminada, apresenta valor preditivo negativo (VPN) de 95% (nos casos considerados benig-nos pelo teste, o risco de malignidade é de 5%) e valor preditivo positivo (VPP) de 40% (nos casos considerados suspei-tos pelo teste, o risco de malignidade é de 40%).(29) Assim, segundo o Consenso
Brasileiro, as recomendações cirúrgicas, citadas anteriormente para os nódulos categorias III e IV, poderiam ser altera-das se estes marcadores forem usados.(16)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os nódulos de tireoide são frequen-tes e a maioria é benigna. O câncer de tireoide é uma neoplasia rara, mas sua incidência vem aumentando. Apesar das várias causas possíveis para a doença nodular tireoidiana, quando diante des-tas lesões, a principal dúvida que surgeé se se trata ou não de uma neoplasia maligna. Assim, todo nódulo de tireoide deve ser investigado. O direcionamento desta investigação vai depender dos fa-tores de risco de malignidade presentes em cada caso e as condutas adotadas devem ser escalonadas (fig. 1).(16)
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Figura 1. Fluxograma com a abordagem sugerida para os nódulos tireoidianos, de acordo com “Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro”. *Os marcadores moleculares, caso disponíveis, poderiam ser úteis.(16) ** Os casos com citologia benigna que apresentem crescimento à US, maior que 50% em relação ao volume do início do seguimento, devem ser repuncionados; e naqueles com citologia indeterminada ou insatisfatória, que apresentem progressão durante o seguimento, a cirurgia deve ser considerada.(16) cm: centímetros; LFSI: lesão folicular de significado incerto; N.: nódulo; Neo: neoplasia; NL: normal; PAAF: punção aspirativa por agulha fina; TSH: hormônio estimulador da tireoide; US: ultrassonografia. Fonte: modificado de Rosário et al., 2013. (16)
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Endereço para correspondência:
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