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Radiografia Panorâmica como Possível Método de Diagnóstico de Pacientes com Risco de Acidente Vascular Cerebral: Revisão da Literatura

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Radiografia Panorâmica como Possível Método de Diagnóstico de

Pacientes com Risco de Acidente Vascular Cerebral:

Revisão da Literatura

Panoramic Radiography as Possible Diagnostic Method for Patients with Stroke Risk:

A Literature Review

Thalita Queiroz ABREU1, Sebastião Barreto de BRITO FILHO2, Kelston Paulo Felice de SALES3, Kyria Spyro SPYRIDES4, Ana Emília Figueiredo de OLIVEIRA5

Introdução: A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que

pode ser causa de morte e incapacitação física/mental, representando um sério problema de saúde pública devido aos altos custos desprendidos com a reabilitação dos pacientes. Dentre os diferentes métodos para diagnosticar doenças ateroscleróticas, a angiografia é considerada o “padrão-ouro”. No entanto, outros métodos de diagnóstico de imagem têm sido citados na literatura. Desde 1981, a presença de determinadas imagens radiopacas em radiografias panorâmicas tem sido descrita como sinal da presença de placas de ateroma carotídeas calcificadas. Apesar do benefício social que a radiografia panorâmica traria como novo método de diagnóstico para esse tipo de doença aterosclerótica, diminuindo assim o risco de acidente vascular cerebral, ainda existem controvérsias na literatura sobre seu uso como método confiável para esse fim.

Objetivo: Nessa revisão vamos expor algumas das obras mais

relevantes publicadas sobre esse assunto desde o primeiro estudo, em 1981, analisando a possibilidade do uso da radiografia panorâmica como exame de triagem para pacientes suscetíveis a acidente vascular cerebral.

Métodos: No período de setembro de 2010 a março de 2011 foram

utilizados os bancos de dados eletrônico do Medline e Lilacs para a seleção dos estudos. Foram incluídos aqueles que relacionavam o exame radiográfico panorâmico e a doença aterosclerótica.

Conclusão: Existem divergências na literatura estudada, no que se

refere à confiabilidade da radiografia panorâmica como método de diagnóstico de pacientes com risco de Acidente Vascular Cerebral. Novos estudos devem ser realizados a fim de determinar a sensibilidade e especificidade, bem como os valores preditivos, positivo e negativo, desse exame na identificação de placa de ateroma carotídea calcificada. Além disso, a generalização do conhecimento sobre o referido tema, bem como a capacitação de cirurgiões dentistas gerais na identificação do problema deve ser instituída.

Acidente cerebral vascular; Doenças das artérias carótidas; Radiografia panorâmica.

Introduction: Atherosclerosis is a chronic inflammatory disease that

can cause death and physical/mental disability, representing a serious public health problem due to cost related to the rehabilitation of the patients. Among the different methods to diagnose atherosclerotic disease, angiography is considered the "gold standard". However, other methods of diagnostic imaging have been cited in the literature. Since 1981, the presence of certain radiopaque images in panoramic radiographs has been described as a sign of the presence of calcified carotid atheromatous plaques. Despite the social benefit that panoramic radiography would provide as a new diagnostic method for this type of atherosclerotic disease, thereby reducing the risk of stroke, there is still controversy in literature about its use as a reliable method for this purpose.

Objective: This review will expose some of the most relevant works

published on this subject since the first study in 1981 examining the possibility of the use of panoramic radiography as a screening test for patients susceptible to stroke.

Methods: From September 2010 to March 2011 was used the

electronic databases Medline and Lilacs for the selection of studies. Was included those that related the panoramic radiographs and atherosclerotic disease.

Conclusion: There are differences in the literature studied in relation to

the reliability of panoramic radiography as a method to diagnose patients at risk for stroke. Further studies should be conducted to determine the sensitivity and specificity as well as predictive values, positive and negative, in this radiography for the identification of calcified carotid atheroma. Moreover, the generalization of knowledge on that topic as well as training of general dentists in identifying the problem should be instituted.

Stroke; Carotid artery diseases; Radiography, panoramic.

1

Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís/MA, Brasil.

2

Professor Mestre do Departamento de Medicina II da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís/MA, Brasil.

3

Mestrando em Medicina - Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de São Paulo (USP), São Paulo/SP, Brasil.

4

Professora Doutora da Universidade Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro/RJ, Brasil.

5

ProfessoraDoutora do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís/MA, Brasil.

RESUMO

ABSTRACT

(2)

A aterosclerose é a causa primária das doenças cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais (AVC) nos países desenvolvidos, sendo responsável por 50% das mortes1,2. Na Espanha, quase metade das mortes ocorridas por ano são decorrentes da aterosclerose e a população maior que 55 anos é a que apresenta maior risco3.

A formação de placas de ateroma na artéria carótida não é uma simples e inevitável consequência degenerativa que ocorre com o avanço da idade, mas sim uma doença inflamatória crônica que pode originar uma condição clínica aguda devido à ruptura da placa, tornando o indivíduo susceptível à doença tromboembólica ou o AVC1,2.

O AVC é a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos, sendo responsável por mais de 150.000 mortes por ano, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares e câncer2,4-6. Não só nos Estados Unidos, mas em todo o mundo, o AVC pode ser causa de morte e incapacitação física/mental, representando um sério problema de saúde pública devido aos altos custos desprendidos com a reabilitação dos pacientes. No Brasil, o AVC é a principal causa de morte e sequelas em adultos, sendo responsável por mais de 80.000 óbitos por ano, 16,2% do orçamento da saúde e 10,7 milhões de dias de internação no país7. Estima-se que nos Estados Unidos, em 2008, os custos diretos e indiretos relacionados com essa doença tenham sido de 65,5 bilhões de dólares8.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença são classificados em não modificáveis e modificáveis. Os primeiros são idade, sexo, etnia e hereditariedade, e os últimos são hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, tabagismo e doença aterosclerótica. As diferenças na prevalência de AVC no mundo podem variar devido à idade, sexo, etnia e estilo de vida9.

Para a redução da prevalência dessa grave doença, medidas destinadas a prevenção e ao diagnóstico precoce dos indivíduos com risco de sofrerem AVC devem ser tomadas. No entanto, um método barato e confiável para a detecção precoce desses pacientes ainda é deficiente.

Dentre os diferentes métodos para diagnosticar doenças ateroscleróticas, a angiografia é considerada o “padrão-ouro”. No entanto, por tratar-se de um método invasivo, complicações podem ocorrer. Por isso, o Doppler colorido, também chamado Fluxometria Laser Doppler ou Duplex Scan, tem sido cada vez mais usado para diagnosticar ateroma, por ser um método rápido, preciso e indolor. O Doppler colorido também pode ser considerado “padrão-ouro”, pois os resultados obtidos com este método de imagem são semelhantes aos obtidos com a angiografia, com a vantagem de ser um método não invasivo10.

A literatura relata que a partir do momento em que as lesões ateroscleróticas estão parcialmente

calcificadas, elas podem ser observadas em radiografias panorâmicas5,11. A imagem da calcificação observada nesse exame é descrita como uma massa nodular radiopaca, podendo ser observada uma ou mais áreas radiopacas de forma alongada ou triangular e de vários tamanhos. Essas radiopacidades medem cerca de 1,5 a 4,0 cm e podem ser observadas abaixo e posteriormente ao ângulo da mandíbula, adjacentes aos espaços intervertebrais C2, C3, C43,9,10 (Fig. 01). Essa é a região em que a artéria carótida se divide em artéria carótida interna e externa, representando uma área crítica para a formação de ateromas8,12.

Figura 01: Radiografia Panorâmica com imagem sugestiva de

PACC

Desde 1981, a presença dessas imagens radiopacas em radiografias panorâmicas tem sido descrita como sinal da presença de placas de ateroma carotídeas calcificadas (PACC)8,13-15, o que contribuiria para o diagnóstico precoce do risco de AVC. Uma vez que 85% dos AVCs são isquêmicos e 2/3 são causados por embolia do trombo, que tem origem na região de bifurcação da artéria carótida, alguns autores relatam a utilização desse tipo de exame para a identificação de PACC nessa região2.

Apesar do benefício social que a radiografia panorâmica traria como um novo método de diagnóstico para esse tipo de doença aterosclerótica, diminuindo assim o risco de AVC, ainda existem controvérsias na literatura sobre seu uso como método confiável para esse fim.

Considerando ainda que o referido tema não seja abordado nas disciplinas de radiologia e/ou semiologia odontológica, dificultando o diagnóstico da doença pelo cirurgião-dentista, justifica-se a publicação do artigo em revista de odontologia, visando contribuir com a transformação do comportamento desses profissionais durante a análise das radiografias panorâmicas.

Por isso, nessa revisão vamos expor algumas das obras mais relevantes publicadas sobre esse assunto desde o primeiro estudo, em 1981, analisando a possibilidade do uso da radiografia panorâmica como exame de triagem para pacientes suscetíveis ao AVC.

Identificação dos artigos

No período de setembro de 2010 a março de

INTRODUÇÃO

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2011 o banco de dados eletrônico do Medline foi usado para identificar os estudos. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: acidente vascular cerebral (stroke), doenças das artérias carótidas (carotid artery diseases) e radiografia panorâmica (radiography, panoramic). Uma busca adicional dos estudos foi feita no banco de dados eletrônicos do Lilacs. As referências bibliográficas dos artigos selecionados também foram verificadas para identificar os estudos adicionais.

Seleção dos artigos

Foram examinados o título, o resumo e as palavras-chave dos artigos identificados nos bancos de dados eletrônicos para selecionar os estudos potencialmente relevantes com vistas a uma leitura mais detalhada do texto completo. Depois da leitura do texto completo, foi decidida a inclusão do estudo para esta revisão. Os estudos foram incluídos quando relacionavam o exame radiográfico panorâmico e a doença aterosclerótica.

Em 1981, pela primeira vez, a radiografia panorâmica foi descrita como meio auxiliar na identificação de pacientes com risco de AVC15. Os autores desse estudo avaliaram 1000 radiografias panorâmicas de homens entre 50 e 75 anos e identificaram, em 2% dos casos, calcificações na região da bifurcação da artéria carótida. Dessas imagens constatou-se que 88% eram verdadeiramente calcificações na artéria carótida, enquanto que os 12% restantes eram linfonodos calcificados ou cálculos salivares15.

Em um estudo realizado em 1994, com uma população de 295 indivíduos com idade mínima de 55 anos, assintomáticos e sem história de AVC, foram observados, em radiografias panorâmicas, calcificações na artéria carótida em aproximadamente 3% da amostra16. Mais tarde o mesmo autor publicou uma nova pesquisa em que foram examinados 19 homens com idade entre 57 e 76 anos que tinham história prévia de AVC originados na artéria carótida interna. Nesse estudo em 37% da população analisada foi observada PACC em radiografias panorâmicas17.

Em 1997, em um estudo retrospectivo com 1175 pacientes com idade média de 40,1 anos, onde 45,7% eram homens e 54,3% eram mulheres, foi possível detectar que em 3,6% (42 pacientes) das radiografias panorâmicas exibiam calcificações na artéria carótida. Nessa pesquisa, somente a obesidade teve relação estatisticamente significante com a presença de calcificações na artéria carótida observadas nas radiografias panorâmicas18.

Em 1999, foi publicada uma pesquisa que correlacionava a presença de calcificações na carótida com a imagem da coluna cervical, para isso foram avaliadas as radiografias panorâmicas de três aparelhos radiográficos: Panoral (Midwest), Orthophos (Siemens) e

Panelise II (Gendex). As calcificações foram identificadas com mais facilidade nas radiografias que foram realizadas pelo aparelho Orthophos, sendo esse achado radiográfico identificado em 5% dos pacientes com mais de 55 anos7.

Em 2002, foram avaliadas 49 radiografias panorâmicas de homens com diabetes tipo 2 e 49 não diabéticos, com idade média de 66,2 anos. Observou-se que a presença de imagens sugestivas de PACC era de 20,4% nos pacientes diabéticos e de 4% nos pacientes não diabéticos. Os autores concluíram que, em pacientes com diabetes tipo 2 existe maior prevalência de imagens sugestivas de ateroma19.

Após análise de uma amostra aleatória de 2000 exames radiográficos panorâmicos de rotina obtidos entre 1986 e 2000, de pacientes do sexo masculino com mais de 55 anos, foi possível concluir que as calcificações carotídeas identificadas em radiografias panorâmicas podem ser fortes indicadores para posteriores doenças vasculares. Sugerindo ainda que os pacientes com imagem de calcificação da carótida encontradas em radiografias panorâmicas devem ser encaminhados para avaliação cardiovascular e para tratamento dos fatores de risco20.

Em 2003, no Japão, foram avaliadas 659 radiografias panorâmicas de 262 homens e 397 mulheres, com idade de 80 anos e foram encontradas PACC em 5% da amostra, 8 homens e 25 mulheres, mostrando diferença entre os sexos. Para esses autores, as radiografias panorâmicas não devem ser utilizadas somente para avaliação dos dentes e dos maxilares, mas também para a região de tecido mole do pescoço21.

Dando continuidade ao estudo anteriormente citado, a causa de morte foi investigada em 108 indivíduos que morreram até 5 anos após o primeiro estudo. Os resultados mostraram que houve diferença significativa na história passada de doenças vasculares entre indivíduos com e sem calcificações na artéria carótida, no entanto nenhuma diferença significativa na ocorrência de doenças vasculares subsequentes foi encontrada entre eles, além disso, não houve diferença significativa na incidência de morte relacionada à doença vascular no prazo de cinco anos após o exame inicial em indivíduos com ou sem calcificação na artéria carótida22.

Em 2005, foram analisadas 1548 radiografias panorâmicas de pacientes neurologicamente assintomáticos que tinham 50 anos ou mais. Aqueles que tiveram diagnóstico positivo de ateroma foram submetidos ao exame Doppler para confirmação do diagnóstico e determinação do grau de estenose. Foi concluído que 15 (23%) dos 65 pacientes com ateroma não diagnosticado previamente e descoberto em radiografia panorâmica tiveram significativos níveis de estenose (≥ 50%) na artéria carótida interna23.

Em uma pesquisa publicada em 2006, com o objetivo de determinar a prevalência de calcificação na artéria carótida, foram utilizadas radiografias panorâmicas de uma população tailandesa realizadas de 1998 a 2004. Dos 1370 pacientes, 34 (2,5%), 16 homens e 18 mulheres, com idade média de 69 anos, tinham uma ou mais calcificações na artéria carótida. Dos exames

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positivos, 18 eram de indivíduos que relataram hipertensão arterial, 10 relataram diabetes mellitus e 5 relataram hiperlipidemia. A partir daí, os autores concluíram que embora seja raro encontrar PACC na população tailandesa, os dentistas deveriam estar cientes de que essa calcificação pode aparecer nas radiografias panorâmicas de rotina e que esses pacientes devem ser encaminhados à avaliação cardiovascular e cerebrovascular9.

Em uma pesquisa desenvolvida na Espanha, foram analisadas radiografias panorâmicas de 459 pacientes (194 homens e 265 mulheres), com idade mínina de 40 anos. Em apenas 13 exames panorâmicos (2,83%) radiopacidades foram observadas e classificadas como PACC. Os autores sugerem que os dentistas observem com atenção a possibilidade de detecção de PACC não só em radiografias panorâmicas, mas também em radiografias cefalométrias laterais e em radiografias ântero-posteriores, especialmente se esses pacientes tiverem algum fator de risco para AVC3.

Em um estudo realizado em 2006, um espécime de cadáver com cabeça e pescoço foi utilizado para determinar a localização de calcificações nos tecidos moles que podem ser observadas na região cervical em radiografias panorâmicas. Para esse estudo, esferas radiopacas foram posicionadas em estruturas anatômicas da região cervical que podem ser locais de calcificação, sendo que para cada estrutura anatômica marcada uma radiografia panorâmica era realizada, gerando um total de 17 exames. As radiografias foram analisadas por 24 examinadores, que indicaram qual imagem representava a radiopacidade referente à bifurcação da artéria carótida. Os resultados mostraram que 79% (19) dos examinadores indicaram de forma errada a cartilagem tritícea como calcificação da artéria carótida. Os autores concluíram a pesquisa lembrando que calcificações na artéria carótida não são as únicas que podem produzir imagens radiopacas em radiografias panorâmicas e que outras estruturas, como por exemplo, a cartilagem tritícea pode induzir ao diagnóstico errôneo de calcificação na artéria carótida24.

Com o propósito de determinar a utilidade da radiografia panorâmica na detecção de PACC e estenose luminal foi realizado um estudo (2007) com radiografias panorâmicas de 52 participantes adultos que tinham exame de ultra-som da carótida. Os resultados mostraram que as radiografias apresentaram baixa sensibilidade para detectar calcificações carotídeas (31,1%) e estenose (22,7%) e que, quando comparada à ultra-sonografia, a radiografia panorâmica não é um meio confiável para a detecção de calcificações ou estenoses nas artérias carótidas25.

Em 2008, com o objetivo de determinar a prevalência de calcificação na artéria carótida em um grupo da população iraquiana, foram estudadas imagens radiográficas panorâmicas digitais de 157 pacientes adultos que tinham doenças crônicas, e controle de 43 indivíduos. Os resultados mostraram que houve diferença significativa sobre a prevalência de calcificações na artéria carótida entre os pacientes com doenças relacionadas com o AVC e os pacientes do grupo

controle, chegando a conclusão de que pessoas com doenças metabólicas vasculares têm maior prevalência de calcificações na artéria carótida detectadas em radiografias panorâmicas do que as pessoas que são saudáveis26.

Mesmo a tomografia não sendo considerado um exame padrão ouro para a detecção de calcificações na artéria carótida, 110 tomografias e exames radiográficos panorâmicos de pacientes com idade entre 50 e 82 anos foram avaliados. As radiografias panorâmicas foram interpretadas por dois cirurgiões dentista radiologistas, enquanto que as tomografias computadorizadas foram interpretadas por um neurorradiologista. A precisão da radiografia panorâmica para a detecção de calcificações na artéria carótida foi de 62,3%, enquanto que a sensibilidade e especificidade desse exame foram de 22,2% e 90,0% respectivamente. Concluíram que as radiografias panorâmicas podem ser consideradas um método de diagnóstico moderado para a detecção de PACC, no entanto, sua sensibilidade é baixa27.

A confiabilidade da radiografia panorâmica na detecção de ateroma na artéria carótida foi avaliada comparando os resultados desse exame com a angiografia digital de 40 pacientes portadores de doença carotídea aterosclerótica confirmada pelo exame angiográfico. Através desse estudo, realizado em 2008, os autores concluíram que mesmo no subgrupo de pacientes que preenchem os critérios para a endarterectomia carotídea, a radiografia panorâmica tem uma baixa sensibilidade e especificidade e, portanto, não pode ser considerada uma ferramenta útil para triagem de ateromas na população em geral28.

Em um estudo publicado em 2009, realizado na cidade de Valença-RJ, Brasil, utilizando exame radiográfico panorâmico e Doppler de 16 pacientes, com o objetivo de investigar a concordância entre os diagnósticos de PACC em radiografias panorâmicas e imagens coloridas de Doppler, os autores chegaram à conclusão de que a radiografia panorâmica pode ajudar a detectar calcificações na região cervical de pacientes suscetíveis às doenças vasculares que predispõem ao infarto do miocárdio ao AVC10.

O uso do exame radiográfico panorâmico como meio para a identificação de pacientes com risco de sofrerem AVC ainda é bastante discutido na literatura. O que pudemos observar nos artigos que revisamos é que esse não é um assunto completamente elucidado, ainda existem muitas dúvidas, como por exemplo, qual o grau de calcificação na artéria carótida que pode levar a observação da imagem radiopaca em radiografias panorâmicas e qual a relação da imagem com o risco clínico de AVC.

Para alguns autores, a presença de calcificações não implica estenose significativa e, por outro lado, nem todas as lesões ateroscleróticas estão calcificadas17. Além disso, a inter-relação entre a calcificação, a aterosclerose

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e o desenvolvimento de eventos clínicos é incerta2. Um estudo realizado em 2002, numa população de 71 indivíduos do sexo masculino, procurou determinar se PACC seria potencial gerador de acidentes vasculares. Quase 2/3 da população do estudo tinham múltiplos fatores de risco (73,2%), e 86,0% da população do estudo apresentavam pelo menos um fator de risco vascular. Os autores concluíram que não está claro se PACC é um marcador para fatores de risco vascular ou um fator de risco independente para a doença vascular. Apesar deste estudo não ter um grupo controle sem PACC para comparação, os autores concluíram ainda, que PACC encontradas em radiografias panorâmicas seriam potenciais marcadores para futuros incidentes cerebrovasculares, cardiovasculares e até mesmo a morte29.

Por outro lado, trabalhos na literatura citam que a detecção de PACC na radiografia panorâmica não tem relevância clínica7,24,25,27. Um dos primeiros estudos sobre esse tema, realizado em 1989, encontrou uma associação entre o grau de calcificação e estenose carotídea19. Além disso, a presença de calcificação foi mais comumente associada com estenose severa do que qualquer outro aspecto morfológico do ateroma.

Se a correlação entre a calcificação da carótida e o desenvolvimento de AVC for demonstrada de forma efetiva, seria possível, através de radiografias panorâmicas, não só contribuir para a detecção precoce de doentes com risco de AVC, mas também daqueles em risco de insuficiência cardíaca2.

Quando identificadas as placas ateromatosas na região da bifurcação da carótida, a primeira característica a ser observada é o tamanho da obstrução. Se o bloqueio do diâmetro da artéria for inferior a 60%, o paciente poderá ser tratado com aspirina, que inibe a agregação plaquetária associada à formação de trombos. Quando a lesão for maior, será necessária a realização de endoarterectomia para remoção da placa7. Entretanto, a radiografia panorâmica limita-se apenas à identificação dessas imagens, não podendo avaliar sua exata localização e o grau de obliteração11.

Além disso, a correta identificação de PACC nas radiografias panorâmicas parece não ser tão simples. A grande maioria dos artigos publicados na literatura utiliza em suas metodologias cirurgiões dentistas radiologistas com anos de experiência, levando-nos a crer que os resultados pudessem ser diferentes caso as análises radiográficas fossem realizadas por cirurgiões dentistas gerais.

Por exemplo, em uma pesquisa realizada com um grupo de tailandeses, publicada em 20069, é especificado que as radiografias foram analisadas por um cirurgião dentista radiologista. Outro artigo publicado em 2007, explica em sua metodologia que um radiologista foi calibrado usando o training package from the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) antes de analisar as radiografias panorâmicas25.Em um artigo publicado em 2008, dois cirurgiões dentistas radiologistas analisaram todas as 110 radiografias para a identificação de PACC27.

Em um estudo publicado em 2001, foi provado

que a interpretação radiográfica da aterosclerose em radiografias panorâmicas não pode ser frequentemente detectada por um cirurgião dentista geral. Neste estudo, radiologistas odontológicos encontraram evidência de calcificação na carótida em 9 de 1.818 radiografias panorâmicas estudadas, enquanto que os cirurgiões dentistas gerais, que examinaram as mesmas radiografias panorâmicas não conseguiram identificar nenhuma dessas calcificações. Além disso, outra possibilidade de erros de interpretação seriam as variações anatômicas(2).

A sugestão de muitos autores é de que o exame radiográfico panorâmico seja implantado como medida de detecção de PACC pelos cirurgiões dentistas gerais3,7,9,10,27. Essa recomendação, no entanto, deve ser feita com cautela, pois apesar de sua recomendação ser lógica, já que cirurgiões dentistas gerais atendem a maioria da população, esses não teriam a experiência necessária para realizar tal diagnóstico com precisão.

Apesar de a radiografia panorâmica ser um exame complementar de diagnóstico bastante utilizado na odontologia em geral, a maioria dos profissionais utilizam-na apenas com meio para diagnóstico de patologias oro dentais. Embora, os cirurgiões dentistas sejam treinados para identificar e descrever todas as estruturas visíveis nesta radiografia (região dento alveolar, região maxilar, região da mandíbula e região das articulações temporomandibulares, incluindo retromaxilar e região cervical), na prática, eles estão mais atuantes nas três primeiras áreas do que nas demais2.

A artéria carótida comum ascende na região cervical média, onde se bifurca dando origem às artérias carótidas externa e interna. A localização desta bifurcação varia ligeiramente e pode, em raras ocasiões, ocorrer abaixo do seu nível habitual saindo da área de visualização da radiografia panorâmica. Sendo assim, o diagnóstico do paciente com risco de sofrer AVC pode passar despercebido quando utilizado esse tipo de exame complementar2,24.

Calcificações nas artérias carótidas são descritas radiograficamente na literatura como imagens radiopacas na região de tecido mole do pescoço no espaço intervertebral C3 e C43,7-11,13,20,21,26,27. No entanto, a grande quantidade de estruturas anatômicas existentes na região cervical estudada é outro fator a ser considerado com cautela na identificação de PACC através de exames radiográficos panorâmicos11.

Dentre as estruturas anatômicas que surgem como diagnósticos diferenciais estão: osso hióide, processo estilóide, ligamento estilo hióideo calcificado, calcificação do ligamento estilomandibular, calcificação da cartilagem tireóide, cartilagem tritícea calcificada, epiglote, palato mole, língua, lóbulo da orelha, tubérculo anterior do atlas e vértebras. Dentre os patológicos estão: linfonodos calcificados, flebólitos, sialolitos na glândula salivar submandibular, tonsilólitos e acne calcificada13,17,30. A maioria dessas estruturas se distingue com base em sua localização e as características morfológicas como a cartilagem tritícea, frequentemente confundida com PACC6,10,13,24.

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radiografias panorâmicas são muito comuns. Em 2000, foi publicado um estudo que demonstra que a cartilagem tritícea e outras calcificações da cartilagem da laringe, contribuíram em 82% dos erros de interpretação.

Há ainda autores que sugerem outros tipos de exames radiográficos complementares utilizados por cirurgiões dentistas como meio para suprir as limitações da radiografia panorâmica, como por exemplo, a técnica extrabucal ântero-posterior, com boca fechada e plano de Frankfurt paralelo ao solo, para confirmar a localização dessas massas calcificadas ou ainda a telerradiografia lateral7, 30.

Diante das limitações da radiografia panorâmica é essencial que na presença da suspeita de risco de AVC sejam feitos exames considerados “padrão ouro” para o diagnóstico preciso e adequado para essa doença, tais como: contrastes angiográficos, ultra-sonografia Doppler, tomografia computadorizada e a termografia. Segundo alguns autores, a ultra-sonografia Doppler é o exame mais indicado para a confirmação da presença, localização e tamanho dos ateromas na artéria carótida, por se tratar de um exame de baixo custo se comparado com outros exames de imagem mais sofisticados7,10,25,30.

Caso a radiografia panorâmica tenha potencial para a detecção de pacientes com risco de AVC essa contribuiria, sem dúvida, para avanços na saúde pública, já que as radiografias são inicialmente obtidas para outra finalidade de diagnóstico, o que não geraria nenhum custo adicional em termos de saúde pública ou privada. No entanto, existem divergências na literatura estudada no que se refere à confiabilidade da radiografia panorâmica como método de diagnóstico de pacientes com risco de Acidente Vascular Cerebral. Novos estudos devem ser realizados a fim de determinar a sensibilidade e especificidade, bem como os valores preditivos, positivo e negativo, desse exame na identificação de PACC.

Além disso, a generalização do conhecimento sobre o referido tema, bem como a capacitação de cirurgiões dentistas gerais na identificação do problema deve ser instituída, a fim de que os mesmos possam encaminhar de forma responsável, sem falsos alardes, seus pacientes a profissionais especialistas a fim de chegarem a um diagnóstico conclusivo, através de exames específicos e assim, caso necessário, realizarem o tratamento adequado.

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CONCLUSÃO

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Recebido/Received: 18/08/2010 Revisado/Reviewed: 29/05/2011 Aprovado/Approved: 01/08/2011

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