Estudo de relações entre fobia social
e uso do álcool
Simone Armentano Bittencourt* Margareth da Silva Oliveira** Cristiane Cauduro de Souza***
Resumo
Este estudo foi desenvolvido em pacientes dependentes do álcool internados em unidades de tratamento para dependência química. Os objetivos foram verificar as associações entre dependentes do álcool e a co-morbidade com Fobia Social, avaliar os sintomas de Fobia Social em alcoolistas nos períodos de consumo e de abstinência e identificar a preferência de modalidade de tratamento para a dependência do álcool apresentada pelos pacientes com Fobia Social. Método: A amostra é composta de 100 participantes com idades que variam entre 20 e 65 anos. internados por dependência do álcool, em abstinência há, no mínimo, duas semanas. Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram: entrevista estruturada, Inventário de Ansiedade e Fobia Social (SPAI), Escala de Fobia Social Liebowitz e Questionário Complementar de Co-morbidade. Delineamento: Trata-se de um estudo transversal, de associação de variáveis categóricas. Resultados: Observou-se o diagnóstico de Fobia Social em 35% do total da amostra.Verificou-se que no período de consumo do álcool os sintomas de fobia social são atenuados para 97,6% dos sujeitos.Conclusão: A comorbidade é freqüente. Para o diagnóstico, a intervenção e o prognóstico é relevante a compreensão os sintomas associados.
Palavras-chave: Fobia Social; Dependência do Álcool.; Comorbidade
Abstract
The purposes of this research is to study the associations between Social Phobia on alcoholic patients, assess the symptoms of Social Phobia on alcoholic patients in periods of consumption and periods of abstinence and identify the kind of treatment for alcoholism that patients with Social Phobia prefer. It is a quantitative study. The sample is composed of one hundred patients between twenty and sixty-five years old, admitted to hospital for alcohol dependency, under abstinence for, at least, two weeks. The instruments utilized were as follows: structured interview, Inventory of Anxiety and Social Phobia (SPAI), Social Phobia Scale Leibowitz, and Complementary Questionnaire of Comorbidity. Significant occurrence of Social Phobia has been observed (35%). The presence of Social Phobia symptoms was described by patients prior to the history of Alcohol Dependency in the total sample which presented Social Phobia. It was also observed that the Social Phobia symptoms are diminished in the period of alcohol consumption, where 97,6% has this perception, and get worse during the abstinence period, being this second aspect perceived in 85,71% of the patients. Most of these patients never had a psychotherapeutic treatment (63%), and most patients in the sample Social Phobia (75.75%) refer preference to the individual treatment option. The frequent comorbidity may suggest specific strategies and alter prognosis in many cases. The understanding of the symptoms associated is important to clarify the diagnosis. The alcohol consumption conceals the symptoms of Social Phobia making it seem less serious and the symptoms appear clearly again, when alcohol consumption is interrupted.
Key word: Social Phobia; Dependency Alcoholic; Comorbidity
* Psicóloga e Doutoranda pela PUC-RS. ** Psicóloga, Doutora e Professora da PUC-RS. *** Psicóloga e Doutoranda pela PUC-RS.
Introdução
Este estudo de relações tem como objetivo esclarecer algumas questões relacionadas às crenças de descontração depositadas no uso do álcool e a conseqüente dependência alcoólica de pessoas que sofrem de um retraimento social grave. A partir disso, então, surgiu a idéia de estudar a relação existente en-tre a Dependência do Álcool e a Fobia Social, associan-do as variáveis envolvidas.
Desta forma, espera-se verificar como o alcoolismo é desencadeado nos casos em que há co-morbidade com fobia social. Assim, este estudo tem importância na prevenção, observando a associação destas duas patologias, descrevendo esta associação e investigando as intervenções mais adequadas. Tem uma validade social visto que estuda dados retrospectivos do início do uso e abuso do álcool, auxiliando na ação preventiva nesta população, bem como verificar as conseqüências das crenças depositadas no álcool. Investiga as preferências de tratamento verificando as mais aceitas por esta população, auxiliando na intervenção.
Revisão da Literatura
Segundo o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), a Fobia Social tem uma prevalência na população em geral de 3 a 13% durante a vida. Seus critérios são os seguintes: medo acentuado à exposição de pessoas estranhas, a exposição temida gera ansiedade, a pessoa reconhece que o medo é de origem irracional, a pessoa evita o que tem medo, ou o medo interfere na rotina. O sujeito precisa ter mais de 18 anos, e os critérios devem durar mais de seis meses. O temor não deve ser por questões de ordem fisiológicas ou por uso de substâncias, e não deve haver a presença de um outro transtorno mental ou se referir a condição médica geral. Segundo o estudo de Terra (2000) sobre Trans-tornos de Ansiedade, 31,2% dos pacientes internados em Porto Alegre por alcoolismo apresentam fobia social, enquanto que para o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Pisa, na Itália, 22,2% apresentam esta co-morbidade (Perugi, Frare & Madaro, 2002).
A Fobia Social, segundo os critérios do CID-10 (Organização Mundial da Saúde, 1993), freqüentemente se inicia na adolescência e está centrada em torno de um medo de se expor a outras pessoas em grupos
comparativamente pequenos (em oposição a multidões, levando assim os sujeitos a evitação de situações sociais). Diferentemente da maioria das fobias, as Fobias Sociais são igualmente comuns em homens e mulheres. Elas podem ser delimitadas, isto é, restritas a comer ou a falar em público ou encontrar-se com o sexo oposto. A Fobia Social está usualmente associada à baixa auto-estima e ao medo das críticas. Sintomas relatados por pacientes com este diagnóstico são: rubor, tremor nas mãos e urgência miccional. Os sintomas podem progredir para o pânico. A evitação é freqüentemente marcante e em casos extremos causa o isolamento (American Psychiatric Association, 2002).
A Fobia Social é o segundo distúrbio fóbico mais freqüentemente diagnosticado, 25% do total de fobias. Afeta, em média, 2% da população em geral e é um distúrbio progressivo, caracterizando-se por timidez na infância e isolamento na adolescência; habitualmente tem o curso crônico, tendo seu início entre 15 e 20 anos. Há dois subtipos de Fobia Social, em que se observam sintomas de ansiedade diante de situações sociais específicas (sexo oposto) as Fobias Sociais específicas ou de situações sociais generalizadas (em várias situações de contato social) a Fobia Social Generalizada (Echeburúa, 1997).
Para Falcone e Figueira (2001), a maioria dos indivíduos com Fobia Social busca tratamento por causa de outros transtornos que apresentam em co-morbidade com a Fobia Social, mascarando o quadro clínico e fazendo com que os pacientes recebam o tratamento para depressão ou outros transtornos de ansiedade e não para a Fobia Social. Referem também que 39,6% dos pacientes com Fobia Social abusam de substâncias psicoativas.
Segundo Brunello et al. (2000), 15% dos pacientes com Fobia Social, entre homens e mulheres, têm problemas com o consumo de álcool no decorrer da sua vida. Assim, grupos como os Alcóolicos Anônimos e similares, para este estudo, são muitas vezes ineficazes no tratamento desta co-morbidade.
Echeburúa (1997) refere que as ansiedades na Fobia Social podem ser de desempenho, quando se referem ao êxito em relação a alguma tarefa que está sendo observada, ou a ansiedade pode ser basicamente social, sobre interagir com outras pessoas. Podem, além dos sintomas de ansiedade, gerar sintomas depressivos, causados por expectativas derrotistas diante de interações sociais, gerando pessimismo, tristeza e até evitação.
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 2 135-144 Em recente estudo de Perugi, Frare e Madaro
(2002), observou-se que 22,2% dos pacientes com Fobia Social têm histórico de abuso de álcool no último ano. Como a co-morbidade é muito freqüente, este artigo ressalta a necessidade de estudos retrospectivos da vida destes pacientes para melhorar os resultados, atuando na prevenção.
Segundo o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), a Fobia Social encontra-se dentro da categoria de Transtornos de Ansiedade, em que a exposição provoca imediatamente ansiedade, e esta precisa ser evitada, o medo é de origem irracional e não consegue ser controlado. Neste diagnóstico, a esquiva deve interferir significativamente na função ocupacional ou social do indivíduo. A ansiedade, a palpitação e o tremor podem chegar a confundir-se com o pânico.
Para Gouveia (2000), a Fobia Social é o distúr-bio ansioso mais freqüente, com prevalência de 13% ao longo do ciclo da vida, o que o situa como terceiro distúrbio psiquiátrico mais comum, seguindo-se à De-pressão Maior e à Dependência Alcoólica.
A tentativa de automedicação é freqüente com o uso do álcool, pela crença de que este diminui o estresse e a ansiedade e melhora o desempenho social, o que favorece a manutenção do seu uso (Carrigan & Randall, 2003).
A prevalência nos Estados Unidos é de 13,3% (11,1% para os homens e 15,5% para as mulheres). Schneier (1992, citado por Gouveia, 2000) refere que os fóbicos sociais são a população de risco devido ao fato de depositarem expectativas positivas em relação ao álcool e muitas vezes o utilizarem como automedicação. Nesse estudo, 19% dos fóbicos sociais preenchiam critérios para diagnóstico adicional de de-pendência alcoólica.
Caballo (1997) refere que os estudos evidenciam que, entre os distúrbios ansiosos, os fóbicos sociais apresentam o índice mais elevado de abuso de álcool e, em estudos com internados por dependência alcóolica, o percentual de fóbicos sociais foi entre 8 e 56%. Em comparação com o grupo controle, os fóbicos sociais têm maior probabilidade de serem solteiros, pertencerem a uma classe socioeconômica mais baixa, terem menos escolaridade, serem financeiramente mais dependentes, apresentarem maior instabilidade no emprego e menor rendimento no trabalho, o que proporciona menor apoio social.
A idade média do início da fobia social é entre 15 e 16 anos, e a prevalência costuma ser de 15,5% nas mulheres e 11,1% nos homens (Gouveia, 2000).
Segundo Gouveia (2000), a freqüência de abuso ou dependência alcoólica nos fóbicos sociais é superior à prevalência da dependência alcoólica na população em geral, habitualmente avaliada em 8-10% no homem e 3-5% na mulher, e que, entre os distúrbios ansiosos, a fobia social era aquele que apresentava a freqüência mais elevada de alcoólicos.
Diante do citado aqui sobre os estudos de diver-sos autores, constatou-se a alta incidência desta co-morbidade, a freqüência elevada do abuso de substâncias por pacientes com fobia Social, a escassez em estudos retrospectivos nesta população e as crenças depositadas no álcool por estes pacientes, bem como suas preferências sobre as formas de intervenção. Este estudo se faz necessário, pois se a investigar justamente estas questões.
Objetivos
Objetivo Geral
Estudar as associações existentes entre pacientes dependentes do álcool e a co-morbidade com Fobia Social.
Objetivos específicos
• Avaliar os sintomas de Fobia Social em dependen-tes do álcool, nos períodos de consumo e abstinência do álcool.
• Identificar a preferência de modalidade de tratamento para a dependência química dos pacientes dependen-tes do álcool que apresentam a co-morbidade com Fobia Social.
Identificação das Variáveis
A pesquisa apresenta duas variáveis principais: Fobia Social e Dependência do Álcool.
Fobia Social De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), Fobia Social pode ser verificada pelo medo acentuado e persistente de uma ou mais situações
sociais ou de desempenho em que o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por terceiros. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e vergonhoso. A exposição social temida quase que invariavelmente pro-voca ansiedade, podendo assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou predisposto por situação. A pessoa reconhece que o medo é excessivo e irracional. Estas situações temidas geram intensa ansiedade e sofri-mento ou provocam evitação, interferindo significativa-mente na rotina e gerando prejuízo em alguma área. Es-ses fatores devem ocorrer sem a interferência de uso de uma substância, por uma condição médica geral ou por transtorno mental.
Dependência do Álcool Segundo os critérios diagnósticos de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), a dependência é indicada por preencher, no mínimo, três dos seguintes sintomas no último ano: 1) tolerância aumentada é necessário quantidades cada vez maiores da bebida para se ter o mesmo efeito, desejo intenso ou compulsão para utili-zar a bebida alcoólica; 2) estado de abstinência fisiológica quando da diminuição ou interrupção do consumo do álcool, ou o uso desta substância para evitar estes sintomas; 3) padrão compulsivo de uso da substância; o indivíduo pode consumir a substância em maiores quantidades ou por um período mais longo do que pretendia no início; 4) o indivíduo pode expressar um desejo persistente de reduzir ou regular o uso da substância, as tentativas são frustradas em diminuir ou interromper o uso; 5) o indivíduo despende muito tempo obtendo a substância, usando-a ou recuperando-se e seus efeitos; 6) as atividades sociais, ocupacionais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidas em torno do uso; as atividades giram em torno da substância; 7) afasta-se das atividades familiares para usar em segredo ou para encontrar amigos que utilizam a substância; apesar de admitir dificuldades psicológicas ou físicas, mantém o uso. A questão essencial é avaliar o fracasso em abster-se da substância.
Método
Delineamento
Trata-se de um estudo transversal, no método quantitativo, de análise descritiva para exploração dos
dados e de associação entre variáveis categóricas. Para o cálculo estatístico, foi utilizado o programa SPSS 11.5.
Participantes
Fizeram parte deste estudo um total de 100 sujeitos participantes, tendo sido utilizada uma amostra por conveniência, isto é, não-aleatória (Pereira, 1995), em que a seleção dos dados é feita a partir do critério de acessibilidade dos sujeitos para a coleta da amostra, desde que atendam aos critérios de exclusão e inclusão. Todos os participantes tinham entre 20 e 65 anos, sem exclusão por gênero, com escolaridade mínima de 5ª série do ensino fundamental e que estivessem internados em unidades de tratamento para a dependência química.
Critérios de inclusão
A amostra foi constituída de 100 sujeitos que preenchiam os critérios do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), que estavam internados em unidades especializadas em dependência química, em abstinência há no mínimo duas semanas, que tives-sem como escolaridade mínima a 5ª série do ensino fundamental e idade entre 20 e 65 anos, não havendo exclusão por gênero.
Critérios de exclusão
A amostra excluiu participantes que apresen-tassem sintomas psicóticos ou sintomas de humor graves, prejuízos cognitivos e condições clínicas fisiológicas que alterassem o desempenho nos testes e que não utilizassem (no último ano) outras substâncias psicoativas, como por exemplo, maconha, além do álcool (com exceção do tabaco e medicações prescritas pelo seu médico).
Instrumentos
Instrumentos de medida e de coleta
de dados
Para este estudo foram aplicados os seguintes instrumentos:
Instrumento de coleta de dados:
1) Entrevista estruturada, na qual foram levantados dados sociodemográficos e critérios de inclusão e exclusão, relacionados à Dependência do
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 2 135-144 Álcool. Como a forma de avaliação do consumo do
ál-cool é influenciada pela quantidade consumida, bem como pela concentração desta substância, que varia de acordo com o tipo de bebida alcoólica utilizada, utili-zou-se, para tanto, o cálculo das unidades internacionais de álcool; neste cálculo. 1 copo de chope (200ml) = 1 copo de vinho (90ml) = ½ dose de cachaça (25ml) = 1 Unidade Internacional de Álcool.
Descrição dos instrumentos de medida:
2) Inventário de Ansiedade e Fobia Social SPAI (Turner, Dancu, Beidel & Stanley, 1988, versão do SPAI, em Echeburúa, 1997). Segundo Echeburúa (1997), o SPAI tem a vantagem adicional de fazer um diagnóstico diferencial da fobia social com agorafobia, informação importante, já que a ansiedade social pode estar presente nos dois distúr-bios. Os 45 itens do Inventário abrangem aspectos motores, psicofisiológicos e cognitivos envolvidos na Fobia Social. O ponto de corte para a subescala de fobia social é de maior ou igual a 60 para provável Fobia Social e 80 para diagnóstico de Fobia Social. O critério utilizado foi o ponto de corte 80, aumentando a confiabilidade do critério. Os 45 itens do SPAI se dividem em duas subescalas: do item 1 ao 32, é a subescala de Fobia Social, e do item 33 ao 45, a subescala de agorafobia.
3) Questionário Complementar para Avaliar a Co-morbidade de Fobia Social em Alcoolistas. Este instrumento tem como objetivo complementar o diagnóstico obtido pelo Inventário de Ansiedade e Fobia Social SPAI, investigando aspectos referentes aos sintomas de Fobia Social e sua relação com a história do alcoolismo. É composto de oito questões objetivas.
Uma produção preliminar deste questionário foi avaliada por cinco profissionais para sua validação, entre pesquisadores e especialistas em dependência química ou em Fobia Social. O objetivo dessas avaliações foi analisar não somente a clareza e as normas gramaticais dos instrumentos, mas também verificar se os mesmos tinham condições de avaliar aquilo a que se propunham. O objetivo desta aplicação “piloto” foi verificar, do ponto de vista destes pacientes, se os instrumentos também estavam adequados, tanto gramatical quanto funcionalmente.
Após as correções, foi aplicado em dez pacientes com as características da amostra pesquisada, após duas semanas em abstinência, em ambiente protegido.
4) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987). Es-cala para avaliar a gravidade da Fobia social, é constitu-ída de 24 itens, avaliados em duas categorias: ansiedade e evitação. Destes 24 itens, 13 avaliam ansiedade de desempenho, e 11, ansiedade social. Subdivide-se em três categorias: leve (abaixo de 51), moderada (entre 52 e 81) e grave (acima ou igual a 82) (Echeburúa, 1997; Lotufo Neto, 2001).
Procedimento de Coleta de
Dados
Aspectos éticos
O projeto foi avaliado pelo comitê de ética do Hospital São Lucas da PUCRS e, com sua aprovação, foi iniciada a coleta dos dados.
Nas quatro instituições pesquisadas, foi apresentado o projeto de pesquisa e houve o consen-timento, pela direção do departamento responsável, para o início da pesquisa em cada um dos locais.
Cada participante recebeu por escrito os proce-dimentos desta pesquisa, bem como os esclarecidos dos objetivos deste estudo. Após, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que o parti-cipante o assinasse, em duas vias, para que o mesmo pudesse ter uma cópia. Após, foi iniciada a coleta de dados com os participantes. Todos os participantes da amostra passaram por este processo.
Procedimentos
A pesquisa foi desenvolvida em unidades de internação para Dependentes Químicos, com a devida autorização das unidades.
Todos os participantes da pesquisa concordaram em assinar os procedimentos de Consentimento Livre e Esclarecido. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram submetidos a uma entrevista estruturada de dados pessoais breve para que fossem avaliados também os critérios de exclusão e para a coleta de dados sociodemográficos. Após, os componentes da amostra foram submetidos à aplicação de todos os instrumentos, na seguinte ordem: SPAI, Escala de Fobia Social Liebowitz e Questionário Complementar para Avaliar a Co-morbidade de Fobia Social em Dependen-tes do Álcool.
Análise dos dados
Os dados foram analisados estatisticamente, atra-vés do programa SPSS 11.5. Foi utilizada uma análise des-critiva para exploração dos dados. O Mann-Whitney foi utilizado como teste não-paramétrico de comparação en-tre grupos. A prova t para amostras pareadas foi utilizada para comparar medidas intra-sujeitos. O nível de significância utilizado como critério foi de 5%. Utilizou-se também o teste de Monte Carlo, para avaliar relações en-tre variáveis categóricas em caselas com valor inferior a 5.
Resultados
Os resultados são apresentados em dois segmentos distintos: (1) análise descritiva dos dados, que inclui as características sociodemográficas e a descrição das características do grupo que apresenta Fobia Social, e (2) análise inferencial dos dados, com o resultado das associações propostas.
Análise descritiva dos dados
Características sociodemográficas
A amostra deste estudo foi de 100 partici-pantes, sendo 95% do gênero masculino, 55% in-ternados em instituições com convênio público e 45% em instituições com convênio privado. A mé-dia de idade foi de 44,48 anos (SD=8,16), sendo 85% de etnia branca. A escolaridade avaliada em anos de estudo obteve uma média de 9 anos (SD=3,12). Da amostra, 80% referiram ter paren-tes próximos alcoolistas, entre esparen-tes 50% relata-ram ter pai alcoolista. A média do número de filhos dos participantes foi de 2, sendo que 45% eram casados (parceiro fixo), 32% solteiros e 23% se-parados. O primeiro uso de álcool foi, em média, na idade de 15,58 anos (SD=5,84), e a média do início do uso abusivo e continuado foi de 24,72 anos (SD=9,48). O número médio de internações foi de 3 vezes (SD=3,86). Os dados sociodemográficos são apresentados na Tabela 1.
Variáveis Média Desvio-padrão (SD)
Idade 44,48
8,16
Anos de estudo
9,10
3,12
Idade 1º consumo
15,50
5,84
Idade início abuso
24,70
9,48
Número de filhos
1,97
1,60
Número de internações 3,31
3,86
Unidades álcool/dia 37,30
27,03
Tabela 1: Dados Sociodemográficos
A escolaridade dos participantes da pesquisa foi de 35% com ensino fundamental incompleto e 36% com ensino médio completo.
Quanto à situação ocupacional dos participantes da pesquisa, 27% encontravam-se empregados, 22% desempregados e 23% eram autônomos.
Na amostra, 58% faziam uso de cachaça e 16% de outros destilados, tendo como média de consumo por
dia em unidades internacionais de 37 (SD=27), equiva-lente a aproximadamente uma garrafa de 750ml de ca-chaça, e 78% usavam nicotina.
A maioria dos pacientes referiu ter parente pró-ximo alcoolista em um total de 80%, entre 50% ter pai alcoolista e 39%, irmãos. Entre o total dos participantes da pesquisa, 63% nunca se submeteram a algum tipo de psicoterapia para o tratamento do álcool além da
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 2 135-144 internação. Da amostra, 51% tinham preferência por
terapia individual, 28% preferiam terapia grupal, e 21% não sabiam que tipos de terapia preferiam.
Características do grupo que apresenta fo-bia social
Entre os participantes da amostra, 35% do total da amostra apresentaram diagnóstico de Fobia Social, segundo levantamento do Inventário de Fobia Social (SPAI). Entre estes, a idade média referida dos primeiros sintomas de fobia social foi de 15 anos (SD=10,86), segundo o Questionário para Avaliar Co-morbidade.
A totalidade da amostra que apresentava Fobia Social referiu apresentar sintomas de Fobia Social an-tes da idade do início do abuso continuado de álcool, segundo o teste t, para duas médias (p=0,001). Dos 40 sujeitos que consideravam ter sintomas de Fobia Social, no Questionário Auxiliar de Co-morbidade, 35 deles apresentaram Fobia Social, segundo levantamento do SPAI.
A Escala Liebowitz avalia dois aspectos da Fobia Social: a gravidade da Fobia Social e a forma como esta se apresenta. Quanto à gravidade, constatou-se que 60% apresentavam fobia social grave, 28,57% em grau mo-derado e 11,43% em grau leve. Em relação a como se apresenta a Fobia Social, pois esta escala também verifica dados descritivos, a média do escore apresentado de Ansiedade de Desempenho (sobre executar tarefas) foi de 46,03, e a média do escore de Ansiedade Social (sobre relacionar-se socialmente) foi de 38,26, apresentando a confiabilidade de alfa=0,967.
Segundo levantamento do Questionário Auxiliar de Co-morbidade, entre os que apresentaram fobia
so-cial 97,6% referiram sentir que os sintomas de Fobia Social diminuíam em sua avaliação, isto é, atenuados no período de consumo de álcool. Neste mesmo grupo, 64,3% afirmaram que, em um período de abstinência igual ou maior a um mês, sentiam os sintomas de Fobia Social muitas vezes, ou seja, com freqüência.
Entre os entrevistados, 85,71% referiram sentir os sintomas de Fobia Social mesmo quando estavam sem beber por um período acima de dois meses, segun-do o Questionário Auxiliar de Co-morbidade. Destes, 81% afirmaram que, em sua avaliação, depois dos sete primeiros dias após terem sustado o uso de álcool, os sintomas de Fobia Social foram sentidos de forma mais intensa pelos pacientes.
Análise inferencial dos dados
Análise das associações entre fobia social e de-pendência do álcool
Através do teste t para duas médias, verificou-se que a idade do início do uso abusivo de álcool é posterior ao aparecimento dos sintomas de Fobia Social, ou seja, os sintomas de Fobia Social ocorrem antes do uso da substância (p=0,001).
A Fobia Social não se mostrou associada estatisticamente de forma significativa com o modo de terapia preferido, segundo o teste do qui-quadrado (p=0,079), embora o grupo com Fobia Social e o grupo sem Fobia Social tivessem preferência por terapia individual. Constatou-se que 75,75% dos pacientes com Fobia Social tinham preferência por terapia individual, e 56,52% dos pacientes sem Fobia Social preferiam te-rapia individual.
Com Fobia Social
(n=35)
Sem Fobia Social
(n=65)
Forma de
tratamento
n AR n AR
Individual 25
1,8
26
–1,8
Grupal 8
–1,8 20 1,8
Nenhum/não sabe
2
0,0
19
0,0
Tabela 2: Associação entre Fobial Social e Forma de Tratamento
Obs.: O cálculo dos resíduos excluiu a resposta “nenhuma” e “não sei” para averiguar a forma preferida de tratamento.
Outros achados
O teste do qui-quadrado, para avaliação da associação entre estado civil e Fobia Social, não mostrou associação significativa (p=0,689),
em-bora tenha sido constatado que 29,23% são sol-teiros, no grupo que não apresenta Fobia Social, e no grupo que apresenta Fobia Social 37,14% são solteiros.
Com Fobia Social
(n=35)
Sem Fobia Social
(n=65)
Estado civil
n AR n AR
Casado 14
–0,7 31 0,7
Solteiro 13
0,8
19
–0,8
Separado 8
0,0
15
0,0
Tabela 3: Associação entre Fobia Social e Estado Civil
A presença de Fobia Social, quando associada ao número de anos de estudo, não se mostrou significa-tiva, segundo o teste de Mann-Whitney (p=0,108).
Segundo o teste de Monte Carlo, a presença de Fobia Social não se mostrou associada de forma significativa com estar ou não trabalhando (p=0,136). * AR – Ajuste Residual.
Com Fobia Social
(n=35)
Sem Fobia Social
(n=65)
Ocupação ou
trabalho
n AR n AR
Autônomo 10
1,0
13
–1,0
Desempregado 9
0,7
13
–0,7
Empregado 9
–0,2 18 0,2
Licença-saúde 5
–0,1 10 0,1
Aposentado 2
–1,6 11 1,6
Tabela 4: Associação entre Fobia Social e Ocupção-Trabalho
Discussão dos resultados
A Fobia Social é uma patologia de sintomas silen-ciosos, que provoca isolamento e evitação, por esta ra-zão passando, com freqüência, despercebida. Falcone e Figueira (2001) referem que muitos destes indivíduos
* AR – Ajuste Residual.
buscam tratamento por alguma co-morbidade, como depressão ou alcoolismo, ficando a Fobia Social muitas vezes encoberta pelo outro diagnóstico. Foi constatado, neste estudo, que os pacientes estavam internados em unidades de tratamento para a dependência do álcool; embora 35% dos mesmos apresentassem a
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 2 135-144 morbidade com Fobia Social, evidenciou-se que esta não
era também o foco do tratamento.
A média de idade encontrada na amostra para o início do aparecimento dos sintomas de Fobia Social foi de 15 anos (SD=10,86), a mesma referida por Echeburúa (1997) e por Gouveia (2000) como a idade média do início desta patologia. Comparando-se a ida-de média referida pela maioria dos pacientes para iní-cio do uso abusivo do álcool, 24 anos (SD=9,48), e a média de idade do início dos sintomas de fobia social, 15 anos, pode-se afirmar que a idade do início do abu-so do álcool é posterior ao aparecimento de sintomas de Fobia Social.
O Questionário Auxiliar de Co-morbidade criado para este estudo pode auxiliar na coleta de dados re-trospectivos na vida desses participantes, necessidade que Perugi et al. (2002) haviam reforçado nos estudos de co-morbidades. Assim, pode-se constatar que os par-ticipantes que apresentam Fobia Social (35% do total da amostra) relataram começar a beber após o apareci-mento dos primeiros sintomas de Fobia Social. Este dado foi constatado na totalidade da amostra de pacientes com Fobia Social, ou seja, toda a amostra que apresenta esta patologia iniciou o abuso do álcool após a idade dos primeiros sintomas de Fobia Social. Infere-se que, pos-sivelmente, iniciou-se o uso do álcool pela crença de que este diminui o estresse e a ansiedade, melhorando a desempenho social, segundo Carrigan e Randall (2003). Do total de 40 participantes que acreditavam apre-sentar sintomas de Fobia Social, segundo o Questioná-rio Auxiliar de Co-morbidade, foi constatado que 35 re-almente apresentavam esta patologia, segundo o levan-tamento do SPAI. Como a amostra apresentava um to-tal de 100 sujeitos, a média de Fobia Social apresentada foi de 35%, próxima ao estudo semelhante de Terra (2000), no qual 31,4% apresentavam esta co-morbidade. Assim, pode-se perceber que a visão subjetiva de ter um temor social que o sujeito reconhece ter origem irra-cional, segundo Gouveia (2000), pode ser verificada no relato destes 35 participantes, reforçando a importância diagnóstica dos auto-informes na avaliação, conforme Echeburúa (1997).
Entre o total dos participantes que apresentavam Fobia Social, 97,6%, quase a totalidade da amostra, sentia que os sintomas de Fobia Social eram atenuados no período de consumo do álcool, demonstrando assim as expectativas positivas depositadas no álcool como tentativa de automedicação (Carrigan & Randall, 2003)
para baixar a ansiedade, que costuma ser alta frente a situações sociais e de desempenho.
No grupo dos pacientes que apresentavam Fobia Social, 81% afirmaram que, após um período de sete dias de abstinência, sentiam que os sintomas de Fobia Social aumentavam, ou seja, quando em abstinência do álcool, eles sentiam os sintomas de Fobia Social como aumentados. Do total do grupo com Fobia Social, 85,71% afirmaram que sentiam os sintomas de Fobia Social, mesmo quando estavam sem beber por um período aci-ma de três meses, ficando claro assim que os sintoaci-mas de Fobia Social apareciam na vida destes participantes independentemente do uso ou não da substância, e que possivelmente procurassem na substância um alívio, re-forçando o que Schneier (1992, citado por Gouveia, 2000) refere sobre as expectativas positivas dos pacientes fóbicos sociais em relação ao álcool.
No grupo com diagnóstico de Fobia Social, 60% apresentavam fobia grave, e 46,03% tinham ansiedade em relação ao seu desempenho, confirmando estudos de Echeburúa (1997) sobre o temor de desempenho nestes participantes e receio pelo êxito, gerando assim sintomas de ansiedade e podendo gerar sintomas depressivos diante de expectativas derrotistas sobre as capacidades de interação social.
A grande maioria da amostra encontrada foi do gênero masculino (95%), o que leva à reflexão social sobre como é feito o tratamento das mulheres alcoolistas, uma vez que pôde ser constatado neste estudo que elas são internadas com uma freqüência bem menor em com-paração à freqüência das internações dos homens . Da mesma forma, pôde-se verificar também a minoria dos relatos sobre ter mãe alcoolista em comparação com o alto índice de pais alcoolistas, proporcionando uma re-flexão social das possíveis causas desta diferença. Se-gundo Gouveia (2000), a prevalência desta co-morbidade é de 5% nas mulheres e de 10% nos homens. Este dado não pôde ser constatado na pesquisa, pelo baixo índice de participantes do gênero feminino.
A quantidade de participantes que jamais se casa-ram, ou seja, eram solteiros (37,14%), na amostra com Fobia Social, parece confirmar a teoria, quando refere que estes casam menos que o grupo não-fóbico (29,23%), abrindo a reflexão sobre a capacidade de interação soci-al, expectativas derrotistas sobre o contato socisoci-al, evitação e dificuldade de relações amorosas. Caballo (1997) rela-ta que o grupo de fóbicos sociais, em comparação com grupo controle, tem maior probabilidade de serem
soltei-Endereço da autora principal: Simone Armentano Bittencourt, Rua Riachuelo, 1110/51 Centro. CEP 90 010 272 Porto Alegre /RS.
E-mail: moniab@terra.com.br
ros, maior instabilidade no emprego, menor escolaridade e menor suporte social. Os dados indicam que 48% do total da amostra não conseguiu atingir o ensino médio, sugerindo que, além das dificuldades econômicas e soci-ais, as influências destes transtornos podem acarretar di-ficuldades na socialização e na aprendizagem.
Cabe ressaltar que a média de idade da amostra foi de 44 anos, uma faixa etária de adulto médio que pode ter melhoria na qualidade de vida e relacionamentos, se tiver o tratamento adequado a par-tir de um diagnóstico preciso, daí a importância da pre-cisão na indicação terapêutica.
Do total de pacientes, 51% demonstraram prefe-rência pelo tratamento individual, sendo que 75,75% do grupo dos que apresentavam Fobia Social preferiam a modalidade individual, o que pode ser associado a dificul-dades nas habilidificul-dades sociais, evitação e timidez excessi-va dos pacientes com Fobia Social, fator importante para a intervenção eficaz. Brunello et al. (2000) ressaltam a dificuldade de efetividade do tratamento grupal nesta co-morbidade, abrindo questionamentos sobre a eficácia nos Alcoólicos Anônimos neste grupo específico.
Foi possível constatar que todos os sujeitos que apresentavam Fobia Social referiram a presença de seus sintomas antes do início do uso abusivo do álcool. Referiram que este age atenuando os sintomas de Fo-bia Social. Observou-se que os mesmos, na maioria, afirmaram preferir terapia individual, possivelmente pe-las dificuldades específicas deste quadro. Faz-se impor-tante observar que as psicoterapias grupais, bem como os grupos de auto-ajuda, propiciam situações de con-fronto muito comuns nos tratamentos para dependência química. Pode-se, então, concluir que é fundamental o diagnóstico adequado das co-morbidades para indicar a forma de intervenção mais eficaz e com conseqüente aderência ao tratamento, e assim alcançar o sucesso terapêutico.
Referências
American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR,
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(4ª ed. texto revisado). Washingon, DC: APA.
Brunello, N.; den Boer, J. A.; Judd, L.; Kasper, S.; Kelsey, J. E.; Lader, M.; Lecrubier, Y.; Lepine, J. P.; Lydiard, R. B.; Mendlewicz, J.; Montgomery, S. A.; Racagni, G.; Stein, M. B. & Wittchen, H. U. (2000). Social phobia: diagnosis and epidemiology, neurobiology and pharmacology, comorbidity and treatment. Journal of Affective Disorders, 60, 61-74.
Caballo, V. (1997). Manual para el tratamiento
cognitivo-conductal de los transtornos psicológicos. Madrid:
Siglo XXI. V.1.
Carrigan, M. H. & Randall, C. (2003). Self-medication in social phobia: a review of the alcohol literature. Addictive
Behaviors, 28, 269-284.
Echeburúa, E. (1997). Vencendo a timidez. São Paulo: Mandarim.
Falcone, E. & Figueira, I. (2001). Transtorno de ansiedade social. Em: B. Rangé (Org.). Psicoterapias
cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria
(pp.183-207). Porto Alegre: Artes Médicas.
Gouveia, J. P. (2000). Ansiedade social: da timidez à fobia
social. Coimbra: Quarteto.
Liebowitz, M. R. (1987). Social phobia. Modern Problems of
Pharmaco-Psichiatry, 22, 141-173.
Lotufo Neto, F. (2001). Escalas para avaliação de fobias; re-vista, atualizada e aplicada. Escala de Avaliação
Clíni-ca em Psiquiatria e Psicofarmacologia, 25(5-6); 26(1-2).
Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação de
trans-tornos mentais e de comportamento da CID-10: descri-ção clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre:
Ar-tes Médicas.
Pereira, M. G. (1995). Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
Perugi, G.; Frare, F. & Madaro, D. (2002). Alcohol abuse in social phobic patients: is there a bipolar connection?
Journal of Affective Disorders, 68, 33-39.
Terra, M. B. (2000). Fobia Social e Transtorno de Pânico em
pacientes dependentes de substâncias psicoativas hos-pitalizados. Dissertação de Mestrado Não-Publicada.
Mestrado em Psiquiatria e Saúde Mental, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ.
Recebido em: 08/05/2005 Aceito em: 25/9/2005
