FRATURAS DIAFISÁRIAS DE FÊMUR E TÍBIA1
ELIZANGELA STADNICK2
ADERBAL SILVA AGUIAR JÚNIOR3
RESUMO
A aplicação de isometria em pacientes com fratura de fêmur ou tíbia, durante o período de tração, gera mobilidade intrafragmentar da fratura devido à força muscular promovida. Procurou-se saber se essa mobilidade causa influência iatrogênica na redução e alinhamento dessas fraturas, através do estudo comparativo de 4 pacientes do sexo masculino com idade média de 27,5±8,1 anos, dois com fratura de tíbia e dois com fratura de fêmur, internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão. Os pacientes foram divididos em dois grupos. Um grupo realizou exercício isométrico no membro acometido, e o outro grupo, não realizou devido à dor. Foi analisada através de exames radiológicos a evolução da conformação da fratura, ou seja, angulação e qualidade da redução, por meio de Rx1 (filme do primeiro dia de tração, antecedente à atuação fisioterápica) e Rx2 (filme do dia anterior à cirurgia para fixação da fratura, posterior à fisioterapia). Observando-se resultados favoráveis quanto à evolução da fratura, e a ausência de diferenças na comparação das radiografias entre os dois grupos (um que realizou isometria, e outro que não realizou). Resultados estes que demonstraram que os exercícios isométricos não interferem na evolução da redução e, portanto, não gerando efeitos iatrogênicos ao paciente.
Palavras chave: Fisioterapia, Exercícios isométricos, Fratura de fêmur, Fratura de tíbia, Redução.
1
Trabalho apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina para obtenção do título de bacharel em fisioterapia.
2
Aluna do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
3
INTRODUÇÃO
A fisioterapia, cada vez mais, vem ampliando seu espaço junto às equipes interdisciplinares e multidisciplinares da saúde, demonstrando sua eficácia na reabilitação física de pessoas acometidas por diversas seqüelas causadas por traumas ou disfunções do corpo humano.
A área da fisioterapia aplicada à reabilitação ortopédica e traumatológica desempenha importante papel no tratamento de traumas ocorridos no sistema músculo-esquelético, visando devolver a funcionalidade comprometida ou ajudando a evitar certas complicações decorrentes do trauma.
Neste trabalho de graduação, estaremos estudando e discutindo sobre a traumatologia, mais especificamente, fraturas de fêmur e tíbia, bem como a utilização de cinesioterapia ativa na recuperação de pacientes acometidos por esses tipos de fraturas, visto que, segundo Kisner e Colby (1998, p. 257), com a imobilização do membro fraturado ocorrem enfraquecimento do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular, atrofia muscular e desenvolvimento de contraturas, assim como a diminuição da circulação local.
Estas situações irão comprometer a resolução do processo inflamatório, a consolidação, e implicarão na instalação de seqüelas permanentes, como a cicatrização desordenada dos tecidos moles lesados pelos fragmentos da fratura. Para evitar essas complicações, os autores citados acima e AO 2002 apud Rüedi e Murphy (2002, p. 4) indicam a mobilização precoce do membro afetado, porém uma mobilização não destrutiva, dentro da tolerância do local da fratura, pois para ocorrer à consolidação óssea é necessário à mobilização fraturária. Chamlian (1999, p. 95) cita a realização de exercícios isométricos na musculatura acometida como sendo uma técnica utilizada amplamente na fase de imobilização de uma fratura.
Diante disto, é indiscutível, segundo os autores citados, a atuação da fisioterapia no paciente com fratura, no que diz respeito à recuperação funcional global do mesmo, porém procura-se saber através do presente estudo, o efeito da cinesioterapia ativa (isometria) na redução fechada por tração trans-esquelética nas fraturas de fêmur e tíbia, no período pré-fixação cirúrgica, pois Bonfatti (1995, p. 169) refere dúvidas em relação à quantidade de mobilização permitida no foco fraturário sem que ocorra iatrogenia.
Baseando-se nos princípios da AO para tratamento de fraturas (redução anatômica dos fragmentos de fratura; fixação interna estável, mas não tão rígida; preservação do suprimento sangüíneo e mobilização precoce ativa sem dor), em Müller et al (1993, p. 2), e
nos princípios gerais de tratamento de fraturas, citados por Salter (2001, p. 444), ou seja, não ser nocivo; selecionar tratamento com objetivos específicos; e cooperar com as leis da natureza.
Percebe-se a relevância da aplicação precoce de técnicas fisioterápicas, visando melhorar os resultados do tratamento de fraturas, e diminuir as complicações decorrentes como: consolidação viciosa; retardo de consolidação; ausência de consolidação; doença fraturária ou algodistrofia, que segundo Tucci Neto e Laredo Filho (2000, p. 4) são seqüelas iatrogênicas da imobilização prolongada – rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose por desuso e edema crônico.
Champoniére apud Bonfatti (1995, p. 169) diz que “o retorno do membro ao máximo possível de força muscular e de mobilidade articular é cem vezes mais importante que a forma do esqueleto”. E ainda: “uma certa quantidade de movimento entre os fragmentos promove a melhor reparação óssea”. O que ainda está obscuro, explica o autor, é a quantidade de mobilização indicada nos diferentes tipos de fraturas, nos seus diferentes momentos do processo de reparação. Sabendo-se da possível mobilização intrafragmentar na realização de exercícios de isometria nos músculos adjacentes à fratura, e pela escassez de literaturas que referenciam esta questão, justifica-se o estudo realizado.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
Analisar as conseqüências da aplicação de cinesioterapia ativa (isometria) na relação dos fragmentos das fraturas de fêmur e tíbia e na integridade dos tecidos adjacentes, no período de redução fechada por tração esquelética balanceada, em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição.
1.1.2 Objetivos específicos
- Fazer uma revisão literária sobre fraturas de fêmur e tíbia, bem como exercícios isométricos;
- Analisar a evolução radiológica das fraturas;
- Comparar as radiografias pré e pós-fisioterapia neste período de manutenção do tratamento de redução das fraturas.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Fraturas de diáfise do fêmur
Em razão de ser o maior e mais forte osso do corpo humano, as fraturas da diáfise femoral são bastante importantes. (Fernandes, Jorge e Reis, 1998, p. 29).
Segundo Paccola (1995, p. 530) essas fraturas são mais comuns em adultos jovens, em geral resultantes de traumas violentos, onde as principais causas são os acidentes em automóveis, atropelamentos, projéteis de arma de fogo, ou quedas de grandes alturas.
Os sinais clínicos da fratura da diáfise femoral são geralmente óbvios, existindo dor, deformidade, aumento de volume e encurtamento da coxa, (BUCHOLZ e BRUMBACK, 1993, p. 1626).
Para Leite, Fernandes e Reis (1994, p. 43) o suprimento sangüíneo do fêmur provém em 1/3 a 2/5 dos vasos periosteais e em 2/3 a 3/5 de vasos endosteais, além dos vasos sangüíneos provenientes da rica circulação do envoltório muscular do fêmur. Quando ocorre uma fratura, o suprimento sangüíneo endosteal é restabelecido após 6 a 8 semanas, e a riqueza circulatória regional permite altas taxas de consolidação. Em contrapartida, quando há fratura, o sangramento é abundante, podendo ocorrer perda sangüínea de até 1/5 da circulação total (fraturas expostas).
Na maioria das faturas uma “dobradiça” de tecidos moles estará presente entre as extremidades ósseas. Essa dobradiça fica situada na concavidade da angulação em uma fratura transversa, ou ao longo do componente vertical em uma fratura espiral. A dobradiça constitui a ligação que permite que a fratura seja reduzida, e sob tensão apropriada ela estabilizará a fratura uma vez ela tenha sido reduzida. A tração excessiva poderá romper esta ligação entre os fragmentos e torná-los instáveis (HARKESS, HAMSEY e HARKESS, 1993, p. 29).
Os autores dizem que este mecanismo de dobradiça auxilia na redução de uma fratura cavalgada de fêmur, onde a ação do quadríceps encurta o osso.
2.2 Fraturas de diáfise da tíbia
A tíbia é um dos ossos do esqueleto que mais comumente sofre fratura, e por ser um osso em grande parte subcutâneo, está sujeito a elevada incidência de exposição e evolução freqüentemente desfavorável, pela dificuldade de cobertura de partes moles, (Paccola, 2000, p. 256).
Segundo Malta e Barreto (1995, p. 544), a tíbia é um osso altamente especializado para suporte de carga, com estrutura cortical densa e de vascularização relativamente pobre. Quando lesada, se receber tratamento adequado, as fraturas de tíbia em geral evoluem para consolidação e recuperação funcional do paciente, entretanto, devido à suas particularidades, podem ocorrer dificuldades e complicações na sua evolução.
A dor é o principal sintoma produzido pela fratura da diáfise tibial, sendo quase sempre grave e bem localizada no foco da fratura. A dor é exacerbada pela movimentação dos fragmentos fraturários, (RUSSEL, TAYLOR e LAVELLE, 1993, p. 1888).
Segundo Ferreira, Ishida e Leite (1998, p. 49), a mobilidade ampla e o eventual desalinhamento do membro estarão presentes nas fraturas de tíbia associadas a fraturas de fíbula, pois nas fraturas isoladas de tíbia, a mobilidade no foco de fratura não será muito evidente, pela estabilização gerada pela fíbula. O edema estará acentuado na região, e nas lesões por trauma direto de alta energia, o desalinhamento e encurtamento são observados.
Segundo Russell, Taylor e LaVelle (1993, p. 1924) as lesões vasculares raramente ocorrem no momento da fratura tibial, exceto em traumas de alta energia que causam cominuição, desvio acentuado e freqüentemente fratura exposta. Sendo a parte superior e medial da tíbia o local mais freqüente para as lesões, pois é onde a artéria tibial anterior, vindo de trás, passa através da membrana interóssea. A artéria pode estar dilacerada pelo fragmento da fratura ou ocluída pela pressão direta do osso ou inchaço do tecido mole. A artéria tibial posterior é menos freqüentemente lesada, tendo maior ocorrência com o aumento na pressão intracompartimental posterior.
2.3 Abordagem de tratamento de fraturas através de tração
Umas das técnicas aliadas ao tratamento das fraturas, utilizadas em larga escala pela traumatologia, é a redução por meio de tração. Esta técnica tem indicação na manutenção pré-operatória ou como tratamento conservador.
A tração é um método antigo de tratamento de fraturas que necessita da permanência do paciente no leito, recebendo força da tração por meio de polias e pesos. Sendo uma forma contínua de tracionar o membro fraturado (GRADISAR JR., 1993, p. 129).
A tração contínua pode ser aplicada cutaneamente ou através da forma esquelética, que consiste na transfixação de pinos ou fios diretamente ao osso. Dependendo do sentido da deformidade a ser corrigida, a força de tração pode ser aplicada oblíqua, vertical, ou horizontalmente, (TUCCI NETO e LAREDO FILHO, 2000, p. 9).
A tração contínua é utilizada para fraturas diafisárias e articulares. Ela não mantém a fratura imóvel, mas pode puxar um osso longo em linha reta e mantê-lo no seu comprimento. O objetivo é manter a posição reduzida ao mesmo tempo em que o paciente é colocado suficientemente confortável para realizar exercícios de mobilização articular ativamente (APLEY e SOLOMON, 1998, p. 354).
Harkess, Hamsey e Harkess (1993, p. 28) referem-se à importância da manutenção da fratura em tração da fratura em tração esquelética no período pré-operatório, pois irá reduzir a dor, e irá agir nos tecidos moles, que vão se tornar resistentes pela diminuição da elasticidade devido à hemorragia e edema gerado nos tecidos circunvizinhos pela fratura.
2.4 Cinesioterapia
A cinesioterapia, segundo Secco (1999, p. 15) “é o uso de exercícios ou movimentos como forma de tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta aos estresses aos quais são submetidos”.
O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizado no campo da fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas. Um organismo ou tecido que não é solicitado descondiciona e perde a capacidade que antes possuía, cabendo à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptação desejada, sem lesão, (BATTISTELLA e SHINZATO, 1995, p. 237).
A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve iniciar-se, sempre que possível, logo após a conduta ortopédica, conservadora ou cirúrgica. A partir daí, a integração entre a equipe cirúrgica e a de reabilitação é de fundamental importância no sucesso do tratamento do paciente. O encaminhamento para reabilitação deve ser precoce e as informações referentes as intercorrências ou dificuldades observadas durante o ato cirúrgico, restrições impostas pela patologia ou pela técnica cirúrgica, devem estar claras para auxiliar no programa de tratamento (CHAMLIAN, 1999, p. 95).
O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador, devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a extremidade acometida, favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou ativos assistidos, bem como exercícios isométricos, ativos, da musculatura acometida.
2.5 Exercícios isométricos
A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação de seus pacientes, um deles é a atividade isométrica.
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 70), “o exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível”. Embora não seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo.
Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil de se realizar para a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra-indicado. Entretanto, há algum questionamento, segundo Battistella e Shinzato (1995, p. 254), sobre a transferência de força isométrica para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no ângulo no qual o exercício foi realizado.
Contudo, os autores acima dizem que estes exercícios são de grande valor, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por exemplo, durante o tratamento de fraturas.
Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves períodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000, p. 227).
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de pesquisa
Este estudo, segundo Köche (2001, p. 124), caracteriza-se pelo aspecto descritivo com caráter não experimental, assumindo, de acordo com Rauen (2002, p. 58), o caráter de pesquisa qualitativa de descrição do tipo estudo de casos, que segundo o autor, “é uma análise
profunda e exaustiva de um ou de poucos objetos, de modo a permitir o seu amplo e detalhado conhecimento”. Tendo como vantagens: o estímulo a novas descobertas, a ênfase na totalidade e a simplicidade dos procedimentos. O principal fator limitante é a dificuldade de generalização das conclusões obtidas.
3.2 População
A população estudada constitui-se por 4 pacientes do sexo masculino, com idade de 27,5±8,1 anos, internados no setor 5 do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Tubarão, no período de 04 de março de 2002 a 03 de abril de 2002, com diagnóstico de fratura de fêmur ou tíbia, submetidos à redução por tração esquelética balanceada, que receberam atendimento fisioterápico durante 3±1,4 sessões .
3.3 Instrumento utilizado na coleta de dados
Foram utilizados para a coleta de dados nesta pesquisa:
- um formulário (apêndice A), preenchido pelo próprio examinador durante a análise dos prontuários hospitalares da amostra estudada;
- exame radiológico de controle, anterior à aplicação de fisioterapia pelo serviço fisioterápico do estágio supervisionado da Unisul, e posterior à aplicação da fisioterapia, no dia anterior à fixação cirúrgica;
- câmera fotográfica digital Sony FD Mavica MUC – FD75 com qualidade fine; - negatoscópio, instrumento utilizado para visualização de filmes radiológicos.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Fez-se contato semanal com os funcionários do setor 5 do HNSC de Tubarão, com o intuito de selecionar os prontuários de pacientes que se enquadrassem nos quesitos da delimitação deste estudo.
Posteriormente, a partir da análise dos prontuários hospitalares, realizou-se um levantamento dos dados dos pacientes selecionados.
Logo após, foram fotografados os exames radiológicos de controle de cada paciente selecionado, um com data do primeiro dia em tração e outro com data do último dia. Estes exames ficaram dispostos no negatoscópio para a realização da coleta destes dados.
3.5 Instrumentos utilizados na análise dos dados
- imagem radiológica: avaliação qualitativa e quantitativa da evolução relacionada à redução dos fragmentos;
- parecer médico sobre a evolução radiológica: relação entre os fragmentos ósseos; - software (Corel DRAW 9) plataforma Windows ME: traçando-se 2 linhas paralelas aos periósteos dos principais fragmentos da fratura, e verificando a angulação entre eles;
- tabela simples: para disposição dos dados, e melhor entendimento dos mesmos.
3.6 Procedimentos utilizados para análise dos dados
Para analisar a atuação da fisioterapia, dividiu-se a amostra em 2 grupos: sendo que um grupo realizou atividade isométrica no membro fraturado durante as sessões, e o outro grupo não realizou tal atividade devido à referência álgica.
Para a avaliação qualitativa da evolução radiológica do período de tração de cada paciente, foi solicitado parecer médico ao ortopedista e traumatologista Giovanni Benedet Camisão, que realizou o mesmo em 15/05/2002.
Para a avaliação quantitativa foram comparadas a diferença entre os graus de desvio dos dois fragmentos principais da fratura, da primeira radiografia, ou seja, antes da fisioterapia, com a segunda radiografia, depois da aplicação da fisioterapia. Deve-se acrescentar o erro das variações dos planos das radiografias, visto que, são realizadas com o paciente no leito.
Na avaliação do ângulo (desvio), foram considerados segmentos de reta as regiões corticais (periósteo) e o prolongamento da região cortical contígua, onde o vértice foi o encontro entre os dois segmentos, ou retas paralelas a estes.
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
4.1 Resultados obtidos
Tabela 01 – Resultados da evolução dos exames radiológicos do grupo 1 (realizou isometria)
Paciente Rx1 Rx2
Id1 Fratura cavalgada e angulada, lesão periosteal Evidência de distração do foco fraturário e diminuição da angulação
Id2 Fratura angulada c/ distração de fragmentos ósseos, lesão periosteal grave Evidência de alinhamento satisfatório
Fonte: Laudo Giovanni Benedet Camisão – CREMESC 5999
Tabela 02 – Resultados da evolução dos exames radiológicos do grupo 2 (não realizou isometria)
Paciente Rx1 Rx2
Id3 Fratura angulada, lesão periosteal
Pouca evidência de redução devido à qualidade do filme
Rx1
Id4 Fratura angulada com distração fragmentar, lesão periosteal grave Mínima evolução em relação à distração do foco fraturário e angulação Fonte: Laudo Giovanni Benedet Camisão – CREMESC 5999
Tabela 03 – Angulação/desvio (grupo 1)
Paciente Rx1 Rx2
Id1 8° 4°
Id2 17° 0°
Tabela 04 – Angulação/desvio (grupo 2)
Paciente Rx1 Rx2
Id3 10° 8°
Id4 14° 12°
Fonte: Dados do autor
4.2 Discussão
Os princípios fundamentais para a recuperação de uma fratura, descritos pela AO 2002 apud Rüedi e Murphy (2002), são destacados novamente para reforçar a interpretação e análise dos dados desta pesquisa, ou seja: é necessário que haja redução da fratura para restaurar as relações anatômicas, evitando-se a consolidação viciosa, pois segundo Schatzer (2002, p. 3) deve haver preocupação com relação à diáfise fraturada, com o comprimento, com o alinhamento e com a rotação do membro, subseqüente à lesão; outro ponto importante é a preservação do suprimento sangüíneo a partes moles e ao osso por meio de manuseio cuidadoso e de técnicas de redução cuidadosas, sendo primordial o comentário de Boer (2002, p. 99) que se refere à preservação de partes moles e do periósteo circundantes da fratura, objetivando a manutenção de todo suprimento sangüíneo existente, sabendo-se da íntima relação entre o aporte sangüíneo no local da fratura e nas partes adjacentes, e o processo de consolidação fraturária. Segundo o autor citado acima, o princípio da mobilização precoce, atrai enormes benefícios para os pacientes no que diz respeito a evitar-se a doença fraturária ou algodistrofia, causada pela imobilização prolongada.
Levando-se em consideração os princípios da AO 2002 relatados acima, pode-se verificar através dos resultados obtidos na pesquisa, que ambos os grupos observados apresentaram evolução radiológica favorável, em relação comparativa dos dados obtidos da primeira radiografia (Rx1) com a segunda radiografia (Rx2), nas duas variáveis em questão: laudo médico e angulação dos fragmentos.
Segundo a análise qualitativa do parecer médico (dados subjetivos), a relação entre os fragmentos fraturários dos dados de Rx1 e Rx2 (tabelas 1 e 2), foram favoráveis, dentro da medial de dias de permanência em tração, que foi de 10±3,2 dias.
Através da análise quantitativa obteve-se a relação entre os ângulos de Rx1 e Rx2 de cada paciente (tabelas 3 e 4), que demonstrou redução dos fragmentos ósseos através da
Raio X de controle anterior a fisioterapia Raio X de controle após a fisioterapia
Diante dos resultados satisfatórios pode-se observar, através da análise comparativa entre as tabelas 1 e 2 e as tabelas 3 e 4, que não houve diferenças entre o grupo 1 (grupo que realizou isometria) e o grupo 2 (grupo que não realizou isometria), em relação às variáveis em questão, visto que em todos os casos estudados houve lesão completa do periósteo, portanto, ausência da dobradiça periosteal, que segundo Harkess, Hamsey e Harkess (1993, p. 29) auxilia na estabilização do foco fraturário permitindo melhor redução dos fragmentos. Então, mesmo sem este dispositivo auxiliar na estabilização da fratura, não houve efeito iatrogênico no que diz respeito ao ângulo dos fragmentos ósseos, demonstrando que a força de contração muscular gerada com o exercício isométrico é inferior a força de tração contrária da redução da fratura. Desta forma, observamos que esta técnica de tratamento fisioterápico atuou positivamente na recuperação das fraturas diafisárias de fêmur e tíbia dos pacientes estudados.
Chamlian (1999, p. 95) e Bertolucci (1999, p. 63) referenciam a importância da manutenção do trofismo ósseo e muscular quando estes estão afastados de suas funções normais, ou seja, restritos ao leito. Essa manutenção tem por objetivo prevenir a desmineralização óssea por desuso e, portanto, evitando a osteopenia; prevenir a hipotrofia muscular e perda de força; ativar a circulação sanguínea, acelerando a resolução do processo inflamatório local.
CONCLUSÃO
A interdisciplinaridade na reabilitação completa de pacientes acometidos por disfunções físicas deve-se fazer presente no cotidiano de instituições da saúde, visando o trabalho em conjunto e a troca de informações unidas por um só objetivo: o bem estar de nossos pacientes. Demonstrando assim, a capacidade individual de realizar as tarefas a nós atribuídas.
Este estudo caracteriza a efetividade da atuação da fisioterapia como parte crescente e adicional no tratamento clínico das fraturas dos casos em questão, sem gerar fatores influenciavelmente negativos ao prognóstico dos pacientes.
Através deste, possibilitou-se um melhor esclarecimento do assunto, minimizando as dúvidas existentes relacionadas com os efeitos do tratamento fisioterápico na clínica traumatológica.
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