CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA – UNIPÊ PRO-REITORIA ACADÊMICA – PROAC
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
ROBERTO BOTURA COSTA
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
JOÃO PESSOA 2020
ROBERTO BOTURA COSTA
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa, como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina. Orientadora: Ma. Tatiana Carneiro da Cunha Almeida Santos
JOÃO PESSOA 2020
C837R COSTA, Roberto Botura
Relação entre Respiração Bucal e Apneia Obstrutiva do Sono: Uma revisão integrativa / Roberto Botura Costa. – João pessoa, 2020.
34f.
Orientadora: Profª. Esp. Tatiana Carneiro da Cunha Almeida Santos.
Artigo científico (Curso de Medicina) – Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ
1. Respiração Bucal. 2. Apneia Obstrutiva do Sono. 3. Tonsila Faríngea. 4. Rinite. 5. Tonsila Palatina. I. Título.
ROBERTO BOTURA COSTA
RELAÇÃO ENTRE RESPIRAÇÃO BUCAL E APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa, como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina.
Data de aprovação: ____/____/_______.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________ Ma. Tatiana Carneiro da Cunha Almeida Santos
Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)
_____________________________________________ Esp. Weidinara de Oliveira Rodrigues da Fonseca
Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
_____________________________________________ Me. Islan da Penha Nascimento
Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)
João Pessoa 2020
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES SRO... Síndrome do respirador oral
RB... Respiração bucal
SAOS... Síndrome da apneia obstrutiva do sono AOS... Apneia obstrutiva do sono
IMC ... Índice de massa corpórea VAS... Vias aéreas superiores RVA... Resistência de vias aéreas RA... Rinite alérgica
RNA... Rinite não alérgica
Htp... Hipertrofia de tonsila palatina Htf... Hipertrofia de tonsila faríngea HA2... Hipertrofia adenoamigdaliana PSG... Polissonografia
IAH... Índice de apneia/hipopneia REM... Rapid eye moviment AT... Adenotonsilectomia RSA ... Ronco sem Apneia A/N ... Espaço naso-faríngeo OR ... Ods Ratio
IC ... Intervalo de confiança
TDAH ... Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade QHSC ... Questionário de hábitos de sono nas crianças PedsQL-P... Pediatric Quality of Life Inventory
CHQ-PF28 ... Child Health Questionnaire Parental Form version 28 ESS ... Epworth Sonolence scale
NSS ... Nasal Symptom Severity and Assessment of Nonnasal Symptom Severity GSS ... Global Assessment of Nasal and Nonnasal Symptom Severity surveys RNS ... Rinussinusite
RESUMO
A síndrome do respirador oral (SRO) consiste em um conjunto de sintomas que comprometem esferas físicas e comportamentais do ser humano. Esta transgressão do padrão respiratório habitual tem causas multifatoriais e uma prevalência alta. Como principais fatores etiológicos temos a hipertrofia de adenoide (Htf), rinite e hipertrofia de amigdala (Htp). Existem alguns estudos que comprovam a relação da respiração bucal com distúrbios respiratórios do sono, entretanto, é difícil juntar todas as causas da respiração bucal em um grupo homogêneo, assumindo que envolvem as mesmas repercussões clínicas. O presente estudo tem como objetivo, relatar a associação da respiração bucal com distúrbios respiratórios do sono e a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), descrevendo a correlação destas doenças dentro das principais etiologias da respiração bucal separadamente. Consiste em uma revisão integrativa da literatura, utilizando os bancos de dados SciELO e PubMed. Os descritores utilizados foram: “Respiração Bucal AND Sono”; “Tonsila faríngea AND sono”; “Rinite Alérgica AND Sono”; “Tonsilectomia AND Apneia Obstrutiva do sono”; “Mouth Breathing AND Sleep Apnea”; “Adenotonsillar hypertrophy AND Sleep apnea”. Foram selecionados artigos publicados dos últimos 20 anos (2000 a 2020) que estavam relacionados aos descritores e que possuíam disponibilidade nos idiomas português, inglês ou espanhol. Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 22 artigos, dos 45 encontrados. Após a leitura integral, os artigos foram divididos em 4 grupos para melhor análise e discussão: grupo 1 abordando a interação da SRO no geral com a SAOS, grupo 2 abordando a etiologia da hipertrofia adenoamigdaliana com a SAOS, grupo 3 como a cirurgia de adenotonsilectomia afeta os pacientes com SAOS e por último o grupo 4 abordando a associação da etiologia da rinite com a SAOS. Obteve como conclusão que a maior parte dos artigos evidenciou uma associação positiva da SRO com a SAOS, principalmente quando a respiração bucal tem como causa a Htf, Htp ou a associação entre as duas. Quanto a rinite, a associação com distúrbios respiratórios do sono foi evidenciada, mas, com a SAOS propriamente dita, a literatura ainda demonstrou ser controversa.
Palavras-chave: Respiração bucal. Apneia obstrutiva do sono. Tonsila faríngea. Rinite. Tonsila palatina.
ABSTRACT
The mouth breather syndrome (ORS) consists of a set of symptoms that compromise the physical and behavioral spheres of the human being. This violation of the usual breathing pattern has multifactorial causes and a high prevalence. The main etiological factors include adenoid hypertrophy (Htf), rhinitis and tonsil hypertrophy (Htp). There are some studies that prove the relationship between mouth breathing and sleep breathing disorders, however, it is difficult to combine all the causes of mouth breathing in a homogeneous group assuming that they involve the same clinical repercussions. The present study aims to report the association of mouth breathing with sleep breathing disorders and obstructive sleep apnea syndrome, describing the correlation of these diseases within the main mouth breathing etiologies separately. It consists of an integrative literature review, using the SciELO and PubMed databases. The descriptors used were: “Respiração Bucal AND Sono”; “Tonsila faríngea AND sono”; “Rinite Alérgica AND Sono”; “Tonsilectomia AND Apneia Obstrutiva do sono”; “Mouth Breathing AND Sleep Apnea”; “Adenotonsillar hypertrophy AND Sleep apnea”. Articles published from the last 20 years (2000 to 2020) were selected that were related to the descriptors and had availability in Portuguese, English or Spanish. With the application of the inclusion and exclusion criteria, 22 articles were selected, out of the 45 found. After the full reading, the articles were divided into 4 groups for better analysis and discussion: group 1 addressing the interaction of ORS in general with OSAS, group 2 addressing the etiology of adenotonsillar hypertrophy with OSAS, group 3 as the adenotonsillectomy surgery affects patients with OSAS and finally group 4 addressing the association of the etiology of rhinitis with OSAS. He concluded that most articles showed a positive association between ORS and OSAS, especially when mouth breathing is caused by Htf, Htp or the association between the two. As for rhinitis, the association with sleep-disordered breathing was evidenced, but, with OSAS itself, the literature still proved to be controversial.
Keywords: Mouth breathing. Obstructive sleep apnea. Pharyngeal tonsil. Rhinitis. Palatine tonsil.
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 10 2 OBJETIVOS ... 12 2.1 Objetivo geral ... 12 2.2 Objetivos específicos ... 12 3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 13 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 14
4.1 Síndrome do respirador oral e a SAOS ... 15
4.2 Hipertrofia Adenotonsilar e a SAOS ... 18
4.3 Adenotonsilectomia/Tonsilectomia/Adenoidectomia e a SAOS ... 21
4.4 Rinite e a SAOS ... 25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 29
10 1 INTRODUÇÃO
A respiração nasal é essencial ao bem-estar do organismo e ao desenvolvimento adequado da face. Respirar pela boca é transgressão dessa função vital e não configura apenas um mau hábito, mas sim um distúrbio, que pode implicar em inúmeras repercussões no organismo do ser humano como um todo. Os prejuízos dessa inversão do padrão habitual não só predispõem infecções respiratórias como também causam alterações anatômicas (orofaciais e posturais), comprometimentos cognitivos (mudanças de comportamento, desenvolvimento intelectual inadequado, déficits de atenção), distúrbios do sono, dentre outros males. Portanto, não se trata de uma simples manifestação clínica, e sim um conjunto de sinais e sintomas, que se denomina de síndrome do respirador oral (SRO) (RIBEIRO, 2006).
Os fatores etiológicos para a respiração bucal (RB) podem ser vários, desde obstrutivos (hipertrofia da tonsila palatina e faríngea, desvio do septo nasal, polipose nasal, tumores de cavidade nasal e rinofaringe) até por vezes causas funcionais, resultantes de maus hábitos orais prolongados, alterações musculares e edema transitório da mucosa nasal, como na rinite persistente. Tanto a hiperplasia do tecido linfóide (adenoide e amigdala) como o intumescimento da mucosa nasal tem capacidade de obstruir o fluxo aéreo e obrigar o indivíduo a respirar pela boca (MILANESI et al., 2018). Além de serem várias as causas, ainda vale destacar a concomitância de fatores que muitas vezes ocorre, como Abreu (2008) demonstra em seu estudo etiológico.
Destacando as principais etiologias, e as que vamos nos ater no presente estudo, temos: a rinite alérgica, responsável por 81,4%, seguida pela hipertrofia do tecido linfoide adenoideano, com 79,2%, e hipertrofia amigdaliana 12,6%. Há de se ressaltar a possível concomitância entre as etiologias, visto que a SRO muitas vezes é de causa multifatorial (ABREU et al., 2008).
Além das afecções físicas e posturais que a síndrome apresenta, criando um padrão característico de respiradores bucais (presença de olheiras, alongamento da face, eversão do lábio inferior, hipercifose torácica, protrusão da cabeça, dentre outras) ainda pode-se destacar outras manifestações clínicas como: sonolência diurna, cefaleia, déficit de atenção, distúrbios alimentares, enurese e bruxismo. Com frequência, também são encontrados fatores comportamentais como sinais de irritação, mau humor, inquietude, desconcentração, agitação, ansiedade, medo, depressão, desconfiança e impulsividade (DIFRANCESCO et al., 2004; MESSNER; PELAYO, 2000).
11 A preservação da saúde física, mental e psicológica dos seres humanos depende de um sono restaurador (VERRI et al., 2008). Percebe-se que muitos dos sintomas psicossociais apresentados, encontram associação com um possível prejuízo do sono, o que repercute diretamente na qualidade de vida do indivíduo (LEAL et al., 2008). Segundo a literatura, a queixa clínica de respiração bucal também tem relação com a apneia obstrutiva do sono (AOS) e o ronco (CUNHA et al., 2011). Indivíduos com hipertrofia de tonsilas palatinas (Htp), hipertrofia de tonsilas faríngeas (Htf) ou rinite alérgica (RA) geralmente possuem sono agitado, podendo desenvolver a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) (GULOTTA et al., 2019). Além disso, ressalta-se também a obesidade como importante fator causal para a AOS, entretanto, nesta revisão, abordaremos com mais detalhes apenas as causas otorrinolaringológicas principais.
Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são definidos como uma obstrução variável das vias aéreas superiores (VAS) durante a noite, que incluem um espectro de doenças relacionadas ao sono, desde um ronco habitual (quando não há alteração do padrão de troca gasosa durante o sono) até a SAOS grave. Estão presentes em cerca de 2 a 4% das crianças e associam-se frequentemente ao aumento das taxas de sonolência diurna, transtornos de déficit de atenção entre outras condições (KIMPLE; ISHMAN, 2013).
A SAOS define-se como um distúrbio respiratório, marcado por colapsos das VAS, causando episódios de apneia e hipopneia durante o sono, é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular se não tratada de maneira precoce (GODOLFIM et al., 2002).
Portanto, com todos esses possíveis comprometimentos, é uma síndrome que merece uma investigação mais cuidadosa, e apesar de já estar atribuído na literatura a relação entre a respiração bucal, e uma pior qualidade do sono, ainda há poucos estudos referentes a repercussão clínica do sono quanto as diferentes etiologias da SRO, e demonstrando a associação com a SAOS propriamente dita.
Por esse motivo, realizamos uma revisão integrativa, buscando reunir dados na literatura recente disponíveis em conceituadas plataformas e bases de dados, que relatem a associação da respiração bucal com a SAOS, descrevendo a correlação de tais distúrbios nas diferentes etiologias da SRO.
12 2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
• Relatar a associação da Respiração Bucal com distúrbios respiratórios do sono e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono.
2.2 Objetivos específicos
• Reconhecer a correlação da SRO e a SAOS dentro das principais etiologias da respiração bucal separadamente.
• Identificar a correlação da Hipertrofia adenoamigdaliana e a SAOS. • Apontar a relação entre a Rinite e problemas com o sono.
• Descrever a implicação da cirurgia de adenotonsilectomia na qualidade de vida em pacientes com SAOS.
13 3. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho desenvolvido consiste em uma pesquisa documental bibliográfica através de um levantamento e análise sistemática da literatura existente, uma revisão integrativa. A pesquisa e o estudo dos artigos científicos foram realizados no período de setembro a novembro de 2020. Para a elaboração desta revisão foi realizada a busca de artigos online nos bancos de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO) pelo site (scielo.br) e
U.S. National Library of Medicine (PubMed), pelo site (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em ambas
as bases de dados, a pesquisa foi executada utilizando a seguinte combinação de descritores: “Respiração Bucal AND Sono”; “Tonsila faríngea AND sono”; “Rinite Alérgica AND Sono”; “Tonsilectomia AND Apneia Obstrutiva do sono”; “Mouth Breathing AND Sleep Apnea”; “Adenotonsillar hypertrophy AND Sleep apnea”.
Foram selecionados artigos publicados nos últimos 20 anos (2000 a 2020) que estavam relacionados aos descritores e que possuíam disponibilidade nos idiomas português, inglês ou espanhol. Os artigos incluídos tinham como delineamento observacional (Estudos de Caso-controle, Estudos de Coorte e Corte transversal), experimentais (Ensaio clínico) ou metanálises e continham o assunto principal dessa pesquisa e potencial relevância para atingir os objetivos propostos, ou seja, abordaram sob algum aspecto a relação entre a respiração bucal causada por fatores otorrinolaringológicos e distúrbios respiratórios do sono, em particular a SAOS.
Foram excluídos os artigos que apresentaram como desenho de estudo revisões bibliográficas, dissertações, estudos de caso e editoriais, além de pesquisas que incluíram somente população de faixa etária acima dos 60 anos de idade, trabalhos cujo título ou metodologia não foi considerada apropriada para o desenvolvimento desta revisão e, por fim, artigos que abordaram síndromes genéticas, anomalias crânio-faciais e implicações odontológicas como tema principal que, portanto, não se enquadravam com o objetivo do presente estudo.
14 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir das pesquisas nos bancos de dados SciELO e PubMed, foram encontrados 712 artigos que continham os descritores e/ou os termos livres de interesse, sendo 121 na SciELO e 591 no PubMed. Aplicando os critérios de inclusão e exclusão, ocorreu a seleção de 97 artigos somando as 2 plataformas, após análise dos resumos e remoção das duplicatas foram selecionados 45 para leitura na íntegra, dos quais foram removidos 23 por não apresentarem relevância em nossa revisão, restando 22 artigos de acordo com o que está representado no fluxograma da figura 1. Os artigos selecionados foram divididos em 4 grupos, conforme o tema principal abordado para a melhor discussão dos dados relevantes para a nossa pesquisa: “SRO e a SAOS” (Grupo 1); “HA2 e a SAOS” (Grupo 2); “AT e a SAOS” (Grupo 3); “Rinite e a SAOS” (Grupo 4).
Figura 1 – Fluxograma de pesquisa nas bases de dados
Fonte: Produção do próprio autor, 2020.
Encontrados após pesquisa de descritores (n=712) SciELO (n=121) PubMed (n=591) Selecionados após aplicação de critérios de inclusão e exclusão (n=97) PubMed (n=80) SciELO (n=17) Identificação Seleção Elegibilidade Inclusão
Elegíveis para análise de texto integral (n=45) Excluídos após leitura integral (n=23) Incluídos na Revisão Integrativa (n=22) Excluídos após leitura de resumo e remoção de duplicatas (n=52)
15 4.1 Síndrome do respirador oral e a SAOS
A respiração bucal substituindo a respiração nasal de forma completa ou parcial, é uma condição patológica de prevalência alta, sobretudo nas crianças, mas de pouca concordância quando se aborda as diferentes faixas etárias, obtendo variações entre cerca de 4% até próximo a 60%, tal variância alargada decorre tanto da diferença de população avaliada em cada estudo, (faixa etária; indivíduos saudáveis; com patologias odontológicas, genéticas, respiratórias) como também dos diversos modos adotados pelos estudos na interpretação diagnóstica dos indivíduos estudados (questionários; exame físico) (FELCAR et al., 2010; GARDE et al., 2014).
Quanto a fisiopatologia, decorre do impedimento da passagem do ar de forma adequada e fisiológica pelo nariz, o que consequentemente interfere na umidificação e aquecimento do ar, necessários para uma troca gasosa mais eficiente. Este impedimento, pode advir de diversas causas, que inclusive podem estar concomitantemente associadas em um único indivíduo respirador bucal. Esta condição predispõe a variados acometimentos clínicos, desde más-formações anatômicas (estruturas de toda a via aérea superior e até odontológicas que precisavam de um correto fluxo aéreo nasal para se desenvolverem corretamente), até comprometimentos na alimentação, prejuízos neurológicos e cognitivos. Além destas, outra área, grande preditiva de qualidade de vida, que é extremamente afetada nos indivíduos com respiração predominantemente bucal é o sono. (DI FRANCESCO et al., 2004).
No estudo transversal descritivo de Popoaski et al. (2012), que avaliou a qualidade de vida em respiradores bucais através de um questionário, teve como resultado que dos sete domínios avaliados, observou-se que os domínios “problema com o sono” e “problema nasal” foram os que apresentaram escores mais elevados nos pacientes com RB, sugerindo que estes domínios podem trazer uma maior repercussão negativa na qualidade de vida do respirador bucal nestas duas perspectivas. A amostra foi de 71 pacientes, sendo que destes 39 eram respiradores bucais e 32 fizeram parte do grupo controle e a prevalência de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais foi de 87,2%, configurando um risco 27 vezes maior de roncos quando comparados aos controles.
A SAOS por sua vez, consiste em colapsos repetitivos da via aérea, em particular a região faríngea, durante o sono, que resultam em uma hipopneia ou apneia, que são a diminuição do fluxo aéreo de maneira substancial, parcial ou completamente de forma intermitente (RAMOS et al., 2006). Eventos respiratórios como esse, podem acarretar problemas à troca gasosa nos componentes sanguíneos, como a hipoxemia (oxigênio reduzido
16 no sangue) e hipercapnia (aumento do dióxido de carbono no sangue arterial), levando a ativação do sistema nervoso simpático. Quando isso ocorre, diversas comorbidades se associam a esta síndrome, tornando-a um fator de risco isolado para algumas doenças endócrino-metabólicas, pulmonares e cardiovasculares (Hipertensão arterial; Diabetes mellitus; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Acidente vascular encefálico isquêmico, dentre outros), apresentando, portanto, uma alta morbimortalidade se não tratada o mais precocemente possível (ZANCANELLA et al., 2014).
Esta síndrome tem seu diagnóstico firmado através de exame de polissonografia (PSG) que é o padrão-ouro, porém, devido ao alto custo, dificuldade no acesso e execução em algumas áreas, e consequente atraso no tratamento, é um exame que, na prática médica, é mais utilizado em pacientes de alto risco (obesos mórbidos, pacientes com síndromes craniofaciais) ou pacientes refratários ao tratamento. Entretanto, na literatura, o parâmetro mais utilizado para a caracterização e diagnóstico da SAOS é realmente o índice de apneia/hipopneia (IAH) descrita através da PSG. O IAH é o índice que fornece a quantidade média de episódios de desordens respiratórias a cada hora, e, segundo a maioria dos autores, a SAOS é definida a partir de um IAH≥1, sendo de 1-4 uma SAOS leve, de 5-9 moderado e acima de 10 grave (na presença de sintomas de DRS), ou IAH≥5 (mesmo que sem sintomas de DRS) (KADITIS et al., 2016; GOZAL et al., 2010; BERRY et al., 2012).
O prejuízo no sono do respirador bucal vem, dentre outras causas, pela relação deste padrão respiratório com a presença de roncos e com a própria síndrome da apneia obstrutiva do sono, e isto também é algo demonstrado na literatura. Segundo Burguer et al. (2004), em seu estudo de caso-controle com adultos com e sem SAOS, existe uma relação forte entre os respiradores orais e a existência de ronco e AOS, muito provavelmente pelo quadro de hipotonia da musculatura orofaríngea desencadeada pela respiração inadequada. Em seu estudo, Burguer
et al. (2004) evidenciaram que 77% dos entrevistados com a SRO apresentaram também
alterações nos índices de apneia/hipopneia, diferente dos respiradores nasais que 82% deles não apresentaram as alterações no IAH.
É importante frisar que as manifestações clínicas e polissonográficas são diferentes das crianças em relação aos adultos, enquanto nas crianças a SAOS é caracterizada por uma obstrução parcial, mas constante das VAS, nos adultos são marcadas por obstruções totais intermitentes. Esta persistente hipoventilação nas crianças comprometem o padrão respiratório durante o sono, e podem ser tão prejudiciais quanto a obstrução total intermitente. Além disso, a capacidade residual funcional das crianças é diminuída quando comparada aos adultos, o que
17 faz com que os sintomas acabem por ser mais graves mesmo com demonstrações polissonográficas menos agressivas de apneia (VALERA et al., 2005).
Izu et al. (2010), realizaram também um estudo com 248 crianças, das quais 144 (58%) apresentavam ronco primário e 104 (42%) apresentavam SAOS. De uma forma geral, os achados otorrinolaringológicos mais frequentes foram Hipertrofia Adenoamigdaliana (HA2) (n=152; 61,2%), Hipertrofia da tonsila palatina (Htp) (n=17; 6,8%) Hipertrofia da tonsila faríngea (Htf) (n=37; 14,9%), Rinite Alérgica (RA) (155; 62,5%) e Otite Secretora (36; 14,5%). A ocorrência de SAOS nas crianças respiradoras orais estudadas foi de 42% e o diagnóstico otorrinolaringológico mais encontrado nos pacientes com distúrbios respiratórios do sono foi o de hipertrofia de tonsila palatina e faríngea associada ou não à RA. Então, o estudo concluiu que a correlação entre respiração bucal e a SAOS foi significante para HA2, não apresentando diferença significante para crianças com RA, Htp, Htf e desvio do septo nasal.
Com embasamento nos estudos encontrados na literatura, torna-se clara a associação positiva da SRO com distúrbios durante o sono, tanto a presença de ronco, como também com a SAOS. Conferindo aos respiradores bucais uma necessidade de investigação a respeito da AOS, uma vez que é uma doença que confere tantos riscos se não tratada. Quanto as diferentes etiologias, alguns autores expõem que a depender do fator causal da respiração bucal, a sintomatologia e a expressão clinica varia, algumas com mais sintomas noturnos que outras, porém, das principais expostas nos estudos analisados nesta revisão, todas relacionam-se sim com sintomas noturnos, associadas ou não ao aumento de episódios de apneia em si, diferenciadas separadamente adiante.
Tabela 1 – Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 1. Autor/Ano Tipo do estudo Amostra Etiologia da SRO Distúrbio do Sono Conclusão Popoaski et al., 2012 Estudo de Caso Controle 71 pctes de 4 a 17 anos 39 c/ SRO 32 s/ SRO Não foi realizado distinção com base na etiologia da SRO Ronco:(87,2%)
nos pctes c/ SRO
- A SRO está relacionada a um impacto na qualidade de vida, principalmente no que se refere aos problemas nasais, sono e alimentação. Izu et al., 2010 Estudo de corte transversal 248 pctes de 0 a 13 anos c/ distúrbio respiratório do sono Htf:n=37 (14,9%) Htp:n=17 (6,8%) RA:n=155 (62,5%) HA2:n=152 (61,2%) Saos: n= 104 (42%) Ronco: n= 144 (58%)
- A correlação entre o respirador bucal e a SAOS foi significante para HA2, não apresentando diferença significante para crianças comRA, Htp, Htf e desvio do septo nasal.
18 Tabela 1 – Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 1 (Continuação).
Di Francesco et al., 2004 Estudo de corte transversal 142 pctes de 2 a 16 anos Htf: n=25 (17,6%) RA: n=51 (35,9%) HA2: n=66 (46,5%) Htf: Apneia: n=9 (36%) Ronco: n= 22 (88%) RA: Apneia: n= 14 (27%) Ronco: n= 35 (68%) HA2: Apneia: n= 41 (77,3%) Ronco: n= 61 (92,4%)
- Bruxismo, enurese, agitação noturna e cefaléia estão relacionados com a AOS, sendo mais frequente na HA2.
- Sonolência diurna e cefaléia matinal são pouco frequentes na criança com RB, mesmo com AOS.
- A investigação de AOS na criança com RB é fundamental assim como a determinação da causa da respiração bucal.
Burguer et al., 2004 Estudo de Caso Controle 45 pctes de 18 a 60 anos 34 c/ SRO 11 s/ SRO Htf: (6%) RA: (18%) Htf + RA: (6%) Resp Bucal Saos:n=26 ( 77%) Resp. Nasais Saos: n=2 (18%)
- Há relação entre a respiração bucal ou mista e a SAOS.
Fonte: Produção do próprio autor, 2020.
4.2 Hipertrofia Adenotonsilar e a SAOS
As tonsilas faríngeas, também chamadas adenoides, são estruturas do tecido linfoide localizadas na parede posterior da nasofaringe, e é um dos componentes do anel de Waldeyer (anel de estruturas na entrada da faringe responsável pela primeira linha de defesa imunológica no trato aerodigestivo) composto pelas tonsilas faríngeas, palatinas e linguais. Essas estruturas se desenvolvem mais em indivíduos de faixa etária pediátrica, entre 3 e 6 anos, o que coincide com o pico de incidência da própria SAOS nas crianças (MARCUS, 2000).
As tonsilas palatinas, também chamadas de amígdalas são localizadas na entrada da orofaringe, nas paredes laterais entre os pilares tonsilares anterior e posterior. Seu tamanho pode ser classificado em 4 estágios basicamente, levando em conta a extensão lateral do pilar anterior até a linha média de cada tonsila, segundo a escala de Brodsky (BRODSKY, 2001).
O crescimento exagerado dessas estruturas pode levar a um estreitamento da via aérea superior, principalmente na região retro-palatal, que é um local muito frequente de obstrução. Essa hipertrofia contribui para o desenvolvimento de respiração bucal, congestão nasal, voz anasalada, inflamações e infecções crônicas tanto de ouvido como de seios nasais e paranasais, além de distúrbios do sono, incluindo ronco e apneia do sono. (GULOTTA et al., 2019)
Indivíduos com HA2 apresentam maior tendência a receberem diagnóstico de SAOS entre os otorrinolaringologistas, e, apesar de fatores além do tamanho das tonsilas, como a obesidade e o próprio gênero do paciente por exemplo, interferirem na relação com a SAOS como demonstram os de Wang et al. (2019) e Kang et al. (2013), a hipertrofia por si só é sim
19 um fator de risco para a AOS, como demonstram Alexopoulos et al. (2014), e Tagaya et al. (2012).
Wang et al. (2019) em seu estudo, consideram sim a obesidade, além do sexo, fatores que estiveram associados até mesmo com a gravidade da AOS pediátrica, mas apesar de seu trabalho ter como enfoque principal a relação entre a AOS e o tamanho tonsilar considerando os diferentes níveis de peso das crianças, sua conclusão foi que independente do peso, mesmo crianças com peso normal tiveram a HA2 como um importante fator de risco para AOS. Já as crianças com peso anormal, sejam obesas ou de baixo peso, tiveram outros fatores que não a hipertrofia como possíveis causadores da apneia. Os dados do resultado do estudo estão expostos mais detalhadamente na Tabela 2, que evidencia com base na razão de chance (Ods
Ratio, OR), a relação independente que o gênero, a razão do espaço adenoideano pelo espaço
nasofaríngeo (A/N), e o tamanho da adenoide tem sobre a severidade da AOS.
Da mesma forma Kang et al. (2013), em seu estudo de corte transversal retrospectivo, que investigaram a contribuição do tamanho da adenoide e das amigdalas na apneia obstrutiva do sono, demonstraram que a hipertrofia dessas estruturas, juntamente com a obesidade, são os principais determinantes para a AOS na infância. Concluíram ainda, que quando as hipertrofias das tonsilas ocorrem simultaneamente, o risco para AOS aumenta significantemente em relação aos pacientes que tiveram a hipertrofia isolada de uma das tonsilas. Ademais, apesar de considerar a obesidade como fator de risco, o impacto do tamanho adenotonsilar não diferiu entre crianças obesas e não obesas, mas sim quando se leva em conta a idade. Algo que pode estar relacionado com o próprio tamanho da via aérea de um paciente mais velho, havendo, proporcionalmente, uma menor influência do tecido linfoide no calibre da via.
Levando em conta a diferença dentro da fisiopatologia da SAOS de crianças obesas em relação as não obesas, Tagaya et al. (2012) realizaram um estudo, investigando somente em crianças de peso normal, a contribuição do tamanho das tonsilas faríngeas e palatinas na AOS de diferentes grupos de idade. Com base nesse estudo, o tamanho da adenoide obteve correlação significante com a severidade dos índices de apneia nas crianças de idade pré-escolar, já nas crianças com idade escolar (idade média de 7 anos) não foi visto correlação significativa com severidade. Ao analisar o tamanho das tonsilas como fatores preditivos de apneia, foi evidenciado que a influência da Htf também diminuiu das crianças pré-escolares em relação as escolares. Já a Htp não obteve efeito significante em nenhum dos grupos.
Alexopoulos et al., (2014) na tentativa de testar a hipótese de que a atopia, expressa como eczema, estava associada à HA2 e AOS em crianças roncadoras, teve a hipótese negada, sem a existência desta associação de forma significativa, porém, encontrou dentre os seus
20 resultados que as crianças com AOS tinham maior prevalência de Htf, Htp e HA2. Além disso, eram em geral mais jovens, e com piores IAH em relação as crianças sem AOS. Resultados melhor descritos na Tabela 2. Portanto, a hipertrofia adenoideana ou amigdaliana, assim como a idade e obesidade são fatores preditivos para AOS segundo este estudo, e a HA2 foi o fator de risco predominante para a SAOS na infância comparado com a predisposição atópica.
Evidencia-se então, na maior parte dos estudos encontrados, a relação da HA2 com a SAOS, sendo um importante fator de risco na infância, constituindo na verdade uma das causas principais da doença na faixa etária pediátrica, com menos efeito com o passar da idade, uma vez que tais estruturas do tecido linfoide tendem a regredir conforme o indivíduo envelhece, passando a predominar outras etiologias para a SAOS em pacientes adultos.
Tabela 2 – Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 2. Autor/Ano População e
Amostra
Objetivo Resultados Conclusão
Wang et al., 2019
451 pctes de 2 a 13 anos com suspeita de AOS. 273=peso normal
Avaliar a relação entre OSA e tamanho adenotonsilar em crianças com diferentes níveis de peso.
Gênero: OR=1.49. 95% IC: 1.01-2.2, P=0.043
Razão A/N: OR=
1.55, 95% IC:1.28-1.88, P<0.001
Tamanho da tonsila:
OR= 1.36, 95% IC: 1.18-1.57, P<0.001
- Sexo, obesidade, tamanho da adenóide e tonsilar estiveram todos associados à gravidade da AOS pediátrica.
- A HA2 foi um importante fator de risco para AOS em crianças com peso normal. - Em crianças com peso anormal, outros fatores de risco precisam ser definidos para permitir o tratamento adequado.
Alexopoulos et al., 2014
855 pctes de 3 a 9 anos c/ e s/ SAOS
Testar a hipótese de que a atopia, expressa por eczema, estava associada com HA2 e AOS em crianças roncadoras. SAOS e Htf: OR= 1.46, 95% IC:1.10-1.95, p=0.01 SAOS e Htp: OR= 1.96, 95% IC: 1.45-2.64, p<0.01
- A HA2 foi o fator de risco predominante para AOS na infância, quando comparada à predisposição atópica.
Kang et al., 2013
495 pctes de 1 a 18 anos com AOS. 42 (1-3 anos);164 (3-5 anos); 200 (6-12 anos); 89 (13-18anos) Investigar as contribuições do tamanho da adenóide e das amígdalas para a AOS na infância e as interações entre HA2, idade e obesidade em crianças com AOS. Htf: n=93: IAH: 7.7±11.4 (eventos/h) Htp: n=127: IAH: 8.4±11.6 (eventos/h) HA2: n=172 OR=5,49 95% IC: 3.15-9.58; p <0.001) em relação a s/ hipertrofias.
- Htf, Htp e obesidade são os principais determinantes da AOS na infância. - HA2 aumenta o risco de AOS significativamente mais do que a Htf ou Htp isolada.
- O impacto da HA2 na AOS não difere entre crianças obesas e não obesas, mas difere em crianças de diferentes idades - A influência do tamanho da adenóide diminui na adolescência. Tagaya et al., 2012 58 crianças c/ SAOS 33 (c/ idade média de 3.7 anos) e 25 (c/ idade média de 7 anos) Investigar a contribuição do tamanho das tonsilas faríngea e palatina na SAOS em crianças de peso normal, escolares e pré-escolares Htf no grupo dos pré-escolares: R=0.45, p<0.01; no grupo dos escolares: R= 0.02, p=0.93 Htp no grupo dos pré escolares: R=0.20, p=0.27; no grupo dos escolares: R= 0.17, p=0,43
- Correlação leve entre o tamanho da adenoide e a severidade da SAOS nas crianças pré-escolares
- Htf contribuiu para a SAOS nas crianças pré-escolares de peso normal.
- A morfologia da via aérea superior das crianças mais jovens com SAOS é diferente das crianças mais velhas com a mesma síndrome.
21 4.3 Adenotonsilectomia/Tonsilectomia/Adenoidectomia e a SAOS
Atualmente, o tratamento considerado padrão ouro para a correção da HA2 causadora de sintomas é a cirurgia para a retirada do tecido hipertrofiado (Adenotonsilectomia/Tonsilectomia/Adenoidectomia). Consiste em cirurgias feitas sob diversas técnicas, que vêm se aprimorando a cada dia, são procedimentos que se tornam simples devido ao grande número de realizações, e amplo domínio por parte da grande maioria dos médicos que realizam. Porém, apesar disso, requerem muita atenção e precisão na execução, pois como qualquer outra cirurgia, não é isenta de risco e complicações, desde sangramentos intra e pós-operatórios, até lesões de áreas adjacentes a estrutura (BRODSKY, 2001).
Um outro modo encontrado para relacionar o tamanho das tonsilas com a SAOS e outros distúrbios do sono é justamente percebendo que essas cirurgias explicitadas conseguem ter utilidade também no tratamento da SAOS e ter benefício na redução de transtornos que decorrem da falta de sono provocada pela respiração bucal e AOS. Ao se identificar a remissão de uma patologia ao se retirar cirurgicamente uma estrutura, é possível associar a presença desta estrutura com a mesma patologia. O benefício na qualidade do sono, e nas repercussões que uma má qualidade do sono trás na vida dos indivíduos com SAOS após a cirurgia foi evidenciado em literatura, em estudos como os de Turkoglu et al. (2019), Tapia et al. (2016), Mitchell e Kelly (2005) a curto prazo e Lee et al. (2014), Randhawa et al. (2011), e Flanary (2003) a longo prazo, e em 2015, Senchak et al., pesquisaram o efeito dessa cirurgia, realizada até mesmo de forma isolada, como tratamento em adultos com SAOS.
Turkoglu et al. (2019), estudaram 64 crianças de 4 a 15 anos, todas com tonsilas grandes (classificadas nos estágios 3/4 de broadsky ou obstruções da via pela Htf maiores que 75% visualizadas com nasofriboscopia) e pacientes cujos responsáveis testemunharam AOS. Estas crianças foram avaliadas antes e após a cirurgia de adenotonsilectomia (AT), análises foram realizadas para escores de transtornos de défict de atenção e hiperatividade (TDAH), sete domínios do sono avaliados pelo questionário de hábitos no sono das crianças (QHSC), e da qualidade de vida com o questionário adaptado para os responsáveis Pediatric Quality of Life
Inventory (PedsQL-P). O estudo concluiu que a cirurgia para correção da HA2 parece ser
benéfica para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade coexistente, diminuindo os índices de TDAH e levando a redução dos problemas com o sono, com significante decréscimo nas pontuações do QHSC. Com isso, AT tem importante efeito positivo na qualidade de vida das crianças com HA2. Resultados melhor expostos na Tabela 3.
22 No estudo de Tapia et al., (2016), foi realizado uma avaliação em 62 crianças de 6 a 16 anos, sendo 31 com diagnóstico de SAOS (o parâmetro utilizado foi de IAH ≥2) e 31 saudáveis (IAH≤1,5 sem sintomas). Neste estudo foram analisados parâmetros como resistência da via aérea (RVA) e se esta melhoraria após o tratamento da SAOS, observando 20 destes pacientes após a cirurgia de AT. O que foi constatado foi a relação entre a resistência da via aérea, secundária a HA2, com a SAOS, e uma melhora dos sintomas de apneia e da resistência da via aérea após o tratamento, foi identificado especificamente inclusive que a cirurgia diminuiu a RVA em 20.7%. Ainda que o estudo tenha trabalhado com uma diferença de peso entre os indivíduos do grupo com SAOS em relação aos saudáveis (o que poderia indicar viés de confusão), a obesidade não teve papel significante na avaliação dos participantes.
Mitchell e Kelly, em 2005, avaliaram a qualidade de vida (através do questionário
OSA-18 quality of life survey) de 61 crianças, sendo 43 com SAOS (diagnosticado como IAH≥5
eventos/hora) e 18 com DRS leve (Roncadores com IAH <5), antes e após AT. Ao analisar os escores do OSA-18 pré-operatórios foi evidenciado um nível baixo de qualidade de vida mesmo nos pacientes com DRS leve, sugerindo que ambos os grupos, mesmo com diferentes severidades dos sintomas do sono, apresentam efeito negativo na qualidade de vida. É certo que o estudo teve suas limitações, visto que sem a presença de um grupo controle, não é possível inferir uma causalidade, mas ao comparar a melhora considerável que houve nos escores de qualidade de vida dessas crianças em ambos os grupos, foi possível inferir que a cirurgia de AT está associada a um impacto positivo no tratamento da SAOS e até DRS leves.
Outro fator limitante da pesquisa de Mitchell e Kelly (2005), é a não abordagem dos pacientes a longo prazo, podendo ser que houvesse diferenças envolvendo o impacto em cada um dos grupos, a depender da severidade. Algo que foi investigado em estudos como os de Lee
et al., em 2014, Randhawa et al., em 2011 e Flanary, em 2003. Estes estudos, comprovaram
que sim, a qualidade de vida melhora também a longo prazo.
Lee et al. (2014), realizaram um estudo com 114 crianças, todas diagnosticadas com SAOS através de PSG, e submetidas a tratamento com AT, buscando identificar as mudanças a curto e longo prazo da qualidade de vida nessas crianças após o procedimento. Evidenciaram com esta pesquisa, através da aplicação do questionário OSA-18 antes e depois da AT, que os escores de OSA-18 foram melhorados de maneira significativa nos pacientes após um curto período de tempo da AT (49.2 ± 39.8 dias), e quando se levou em conta a avaliação a longo prazo, 89 pacientes foram contatados após um período de tempo médio de 266.6 ± 76.3 dias, e a melhora permaneceu significativa (Tabela 3). Este resultado corrobora com os estudos de Randhawa et al., (2011) e Flanary (2003).
23 Randhawa et al. (2011), realizaram um estudo de coorte com 37 crianças diagnosticadas com SAOS avaliadas durante um acompanhamento de 4 anos após a cirurgia de AT e um grupo controle com 221 crianças saudáveis. Diferente do estudo de Lee et al. (2014), a qualidade de vida delas foi mensurada através de um questionário Child Health Questionnaire Parental
Form version 28 (CHQ-PF28). 33 das 37 crianças conseguiram ser contatadas, obtendo como
resultado uma melhora significativa nas pontuações de qualidade de vida em todos os 13 domínios do CHQ-PF28 quando comparados as pontuações pré-operatórias. Alguns domínios até continuaram a melhorar conforme o tempo passou, com base na comparação da avaliação com 3 meses pós cirurgia em relação a 4 anos após. Uma força deste estudo é justamente o tempo de acompanhamento, que é o mais longo dentre os encontrados na literatura. Como conclusão foi evidenciado justamente o potencial curativo da AT na SAOS das crianças e demonstrado a melhora na qualidade de vida a longo prazo.
Flanary, (2003) avaliou pacientes de faixa etária pediátrica com HA2 antes e após AT, alguns a curto prazo (57 após 3 semanas) e alguns a longo prazo (35 após 6 meses). E ele utilizou tanto o questionário OSA-18 como também o CHQ-PF28 para avaliar a qualidade de vida dos pacientes. 88% dos participantes do estudo apresentavam adenoides com grau alto de obstrução, 85% apresentavam ronco, mas apenas 18% apneia. Foi obtido como resultado deste estudo quanto aos escores do CHQ-PF28, talvez pelo período curto de diferença entre as avaliações, não foi encontrada mudança significativa na escala psicossocial, entretanto, foi evidenciada uma melhora após AT significativa em todos os domínios dos escores OSA-18, tanto a curto como a longo prazo.
Apesar da maioria dos estudos encontrados na literatura abordarem a repercussão da cirurgia nas crianças, existem também artigos como o de Senchak et al., (2015) que, através de um estudo comparativo avaliando 19 pacientes maiores que 18 anos, com diagnóstico de SAOS, com tamanho tonsilar médio de 3 e Friedman mais frequente de 1, antes e após cirurgia de tonsilectomia, demonstraram que este procedimento pode ser benéfico na AOS, até mesmo como tratamento isolado, quando realizado em adultos. (A classificação de Friedman é um modelo de estadiamento que se baseia em 3 critérios: o tamanho das tonsilas, o mallampati e o índice de massa corpórea (IMC) do paciente para auxiliar na indicação cirúrgica para SAOS) (FRIEDMAN et al., 2002). O estudo atestou um decréscimo de pelo menos 50% no IAH de todos os 19 após a cirurgia de retirada das amigdalas, e uma mudança significativa na IAH de 94.7% dos indivíduos avaliados (18 dos 19), apenas 1 não alcançando o IAH<15, e, vale ressaltar que, este único paciente que obteve falha na resposta a cirurgia fugia do padrão, por ser obeso mórbido, com Friedman de 3. Com isso, concluindo que especialmente em pacientes
24 adultos jovens, com tonsilas grandes, AOS moderada e Friedman baixo, a tonsilectomia de forma isolada tem efeito positivo no manejo da SAOS.
Com base nesses estudos, vemos que a cirurgia de AT, está sim relacionada a uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com SAOS, tanto a curto como a longo prazo. Ademais, tem efeitos também no número total de episódios de apneia, e benefícios nos âmbitos psicossociais, problemas cognitivos e de atenção.
Tabela 3 - Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 3.
Autor/Ano Amostra Objetivo Resultados Conclusão
Turkoglu et al., 2019
64 crianças de 4 a 15 anos submetidas a AT.
Investigar o impacto da AT no TDAH, nos distúrbios do sono e na qualidade de vida nas crianças com HA2.
iTDAH: antes da AT:
11.98 ± 6.94 Depois da AT: 10.35 ± 6.44 PedsQL-P: Pré AT: 66.57 ± 12.94 Pós AT: 73.58 ± 12.46 QHSC: Pré AT: 57.76 ± 9.19 Pós AT: 50.71 ± 7.98
- AT parece ser benéfica, diminuindo os iTDAH e os sintomas de transtorno do sono, melhorando a qualidade de vida das crianças. Tapia et al., 2016 62 crianças de 6 a 16 anos, sendo 31 c/ SAOS e 31 saudáveis Analisar a hipótese de que crianças com SAOS têm elevada resistência de via aérea em comparação aos controles, e que essa resistência melhora após o tratamento da SAOS
RVA= Grupo SAOS:
3.9(cmH20/L/seg)
Grupo controle:
2.8(cmH20/L/seg)
IAH= Antes da AT:
15.2 (eventos/hora)
Depois da AT:
0.5 (eventos/hora)
RVA= Antes da AT:
4.3(cmH20/L/seg)
Depois da AT:
2.8(cmH20/L/seg)
- O aumento da resistência da via aérea causado pela HA2 contribui para o aumento da frequência de SAOS.
- O tratamento cirúrgico com AT reduz o IAH, e a RVA. Senchak et al., 2015 19 pctes ≥18 anos c/ SAOS, comparados pré e pós AT. Tamanho médio das tonsilas=3 e Friedman mais frequente = 1 Avaliar o efeito da tonsilectomia na diminuição da AOS em adultos que já estavam programados para realizarem a cirurgia. IAH= Antes da cirurgia: 18.0 (eventos /hora) Depois da cirurgia: 3.2 (eventos/hora) (redução de 82%)
- AT de forma isolada realizada em adultos foi benéfica no manejo da AOS, principalmente nos adultos jovens com sobrepeso, tonsilas grandes e AOS moderada e baixo índice de Friedman.
Lee et al., 2014 114 crianças de 2 a 18
anos, c/ SAOS diagnosticado por PSG e que realizaram AT. Identificar as mudanças a curto e longo prazo da qualidade de vida nas crianças com SAOS após AT. Escore OSA-18 Pré: 71.5 ± 16.0 Curto prazo: Escore OSA-18 Pós: 40.3 ± 12.2 Longo prazo Escore OSA-18 Pós: 42.0 ± 13.7
- Tratamento com a AT melhora significativamente a qualidade de vida de crianças com SAOS, tanto a curto como a longo prazo, demonstrado através das mudanças no escore OSA-18.
25 Tabela 3 – Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 3 (Continuação).
Randhawa et al., 2011
37 crianças de 6 a 18 anos diagnosticadas com SAOS, sendo 33 avaliadas após 4 anos, e 221 controles. Evidenciar a melhora da qualidade de vida ao longo de 4 anos após cirurgia de AT em pacientes com SAOS. CHQ-PF28 Pré: 51.1 ± 23.1 CHQ-PF28 Pós: 68.4 ± 21.4 CHQ-PF28 Longo prazo (4 anos pós): 93.3 ± 9.5 CHQ-PF28 controle: 79.8 ± 19.4
- Cirurgia de AT tem efeito curativo para SAOS nas crianças e foi evidenciada melhora na qualidade de vida a longo prazo.
Mitchell e Kelly, 2005 61 pctes de 3 a 17 anos, 43 c/ SAOS e 18 c/ DRS leve, comparados pré e pós AT. Avaliar a relação entre a qualidade de vida e a severidade da DRS, e comparar as mudanças desta após a AT em crianças com SAOS e DRS leve.
Pctes com SAOS: OSA-18= Pré AT: 72.8 Pós AT: 41.0 Pctes com DRS leve: OSA-18=
Pré AT: 69.4 Pós AT: 36.7
- Tanto pacientes com SAOS como DRS leve apresentaram melhoras significativas da qualidade de vida após o procedimento de AT.
- Independente do grau de severidade, a DRS impacta negativamente na qualidade de vida das crianças.
Flanary, 2003 55 pctes de 2 a 16 anos c/ SAOS e HA2
Demonstrar o efeito da AT na qualidade de vida dos pacientes com SAOS e HA2.
OSA-18 Pré:
4.22 ± 0.95
OSA-18 Pós:
2.30 ± 0.95 p<0.01
OSA-18 longo prazo:
2.08 ± 0.59 p<0.01
- Qualidade de vida a longo prazo é melhorada após o tratamento com AT de determinadas crianças.
Fonte: Produção do próprio autor, 2020.
4.4 Rinite e a SAOS
A RA é uma doença extremamente comum, com uma prevalência na população mundial que chega aos 40% e só vem aumentando nas últimas décadas, pelo aumento da exposição a alérgenos e poluentes (BROZEK et al., 2017). É caracterizada por sintomas de rinorreia, espirros, prurido e obstrução/congestão nasal, e diagnosticada clinicamente com a presença de 2 desses sintomas por 2 dias consecutivos por mais de uma hora durante a maior parte dos dias, além de testes alérgicos de pele e sorológicos (Bousquet et al., 2008). Os sintomas podem levar ao comprometimento do sono, resultando em sonolência diurna, déficits de aprendizado e reduzindo eficiência no trabalho, e isso tudo conduzindo a uma pior qualidade de vida (FERGUSON et al., 2004).
Acredita-se que a rinite pode atrapalhar o sono através de diferentes mecanismos. A inflamação da mucosa nasal congestiona o nariz induzindo resistência na passagem do ar, resultando em uma RB, sendo identificada realmente como uma das principais etiologias para SRO, porém a sua relação com a SAOS é controversa na literatura. A HA2 muitas vezes aparece associada a RA, segundo Said et al., (2012) 92,6% das crianças com RA sofriam também de HA2. E como vimos, a HA2 é uma importante causa de SAOS nas crianças, segundo a maioria dos estudos, já nos adultos, a atribuição acaba sendo a obesidade (GREENFIELD et al., 2003).
26 Com base no estudo de Cao et al. (2018), que é uma recente metanálise com 44 artigos que juntos analisaram 6086 pacientes, adultos e crianças, o que se percebeu foi que, embora tenham evidenciado um aumento de mais de 2 vezes na prevalência de RA em pacientes da faixa etária pediátrica com e sem DRS, nos pacientes com a SAOS propriamente dita em relação aos sem SAOS, não fora encontrada nenhuma diferença significativa na prevalência da RA, nem nos pacientes adultos, nem nas crianças. Corrobora com o estudo de coorte de Francesco e Alvarez (2016), que avaliaram como a rinite alérgica afeta a gravidade da AOS em crianças com Htf/Htp, analisando o sono através dos aspectos de polissonografia de crianças com e sem RA. Neste artigo, eles concluíram que a RA não é fator agravante do IAH, apesar de estar relacionada com um menor tempo de sono REM (Rapid eye movement) nas crianças sem AOS. Ou seja, a rinite se relaciona com um prejuízo no sono, apesar de não estar relacionada com o desenvolvimento da apneia em si.
Segundo o estudo de González et al. (2007), que mostraram com uma amostra de 220 pacientes a frequência da correlação entre SAOS e Ronco noturno sem apneia em pacientes com patologias rinossinusais, obtiveram como resultado que a presença de RA, diferente das outras patologias do nariz, foi mais comum em pacientes com ronco do que em pacientes com SAOS. Resultados expostos nos dados da Tabela 4, em que foi exemplificado a associação do ronco sem apneia e SAOS em apenas algumas das rinopatias analisadas no estudo, escolhidas patologias que comumente causam síndrome do respirador oral (Desvio de septo nasal, Rinossinusite e a própria RA). Com a aplicação do teste Qui quadrado, a única patologia rinossinusal que obteve um P<0,05 demonstrando a significância estatística, foi realmente a RA. O exposto sugere certa influência da rinite alérgica na produção do ronco, mas não das apneias, de modo que poderíamos sugerir que os elementos causadores do episódio de apneia não se encontram neste nível anatômico, mas provavelmente estão localizados no nível orofaringe, laringe ou outra área.
Kalpakliogou et al. (2009), ao comparar características clínicas e índices respiratórios em uma amostra de 48 adultos com rinite diagnosticada, identificou que tanto a rinite alérgica quanto a rinite não alérgica (RNA), são sim fator de risco para os altos índices IAH, assim como predisponentes para a apneia do sono, entretanto, a não alérgica apresentou uma correlação até maior com a SAOS, com índices polissonográficos piores, pontuações na escala de sonolência de Epworth mais altas e sintomas de sono frequentes. Isso pode ter como causa a persistência dos sintomas nos RNA por tempo prolongado, enquanto nos RA, é uma quantidade maior de sintomas, por vezes até mais intensos, porém mais breves. Além disso, a idade também tem certa atribuição nos resultados, visto que RNA foi identificado em pacientes mais velhos.
27 Loekmanwidjaja et al. (2018), realizaram um estudo com 112 crianças diagnosticadas para RA e 55 controles, aplicando questionário traduzido e validado Children’s Sleep Habits
Questionnaire (CSHQ), respondido pelos responsáveis. Com o resultado desta pesquisa, foi
evidenciado que houve um aumento significativo nos escores do CSHQ, havendo correlação principalmente na subescala referente aos distúrbios respiratórios do sono. Uma limitação do estudo é o fato do CSHQ ser uma ferramenta de triagem, e não confirmatória de diagnóstico de um distúrbio do sono, como a PSG. Apesar disso, o estudo concluiu que a RA persistente, apresentam correlação com maior frequência de distúrbios do sono, pontuações do CSHQ expostas na Tabela 4.
Da mesma forma que conseguimos associar a HA2 com a SAOS observando a melhora com a correção da hipertrofia, podemos associar também a RA com a SAOS observando a melhora da apneia ao tratar a rinite. Kheirandish-Gozal et al., em 2016, observaram o efeito benéfico do Montelukast em pacientes pediátricos com SAOS, conseguindo através de um estudo duplo cego, analisar os efeitos deste medicamento nos índices de apneia, obtendo como resultado que 20 das 28 crianças (71.4%) que receberam a medicação obteve redução considerável do IAH, enquanto apenas 2 das 29 crianças (6.9%) do grupo controle apresentaram
redução. Resultados melhor expostos na Tabela 4.
Esta influência do tratamento para a condição inflamatória do paciente com SAOS também foi identificada no estudo de Parikh et al. (2014), que determinaram a correlação do controle clínico da SAOS e da rinite, através de um estudo prospectivo, com 43 pacientes adultos diagnosticados para SAOS e Rinite. O Controle da SAOS e RA foi avaliado de acordo com escalas subjetivas padronizadas (Epworth Sonolence scale (ESS) para a SAOS e Nasal
Symptom Severity and Assessment of Nonnasal Symptom Severity (NSS) e Global Assessment of Nasal and Nonnasal Symptom Severity surveys (GSS) para rinite), e concluiu que realmente
as pontuações nas escalas eram relacionáveis, inversa ou diretamente proporcionais, cabendo a interpretação de que um controle dos sintomas nasais e extranasais representados por um escore baixo de NSS condizia com um escore também baixo de ESS, mostrando um controle em conjunto da SAOS. Da mesma forma a relação inversa da GSS com a ESS demonstram a mesma correlação.
Portanto, percebe-se que a maior parte dos estudos concluem uma relação positiva da rinite com distúrbios do sono, em particular os respiratórios, porém, poucos atestam um real aumento nos números de episódios de apneia associados a presença da rinite. Nos mostrando que ainda é controversa a associação desta patologia com a SAOS.
28 Tabela 4 - Variáveis analisadas dos estudos do Grupo 4.
Autor/Ano Amostra Objetivo Resultados Conclusão
Cao et al., 2018 44 artigos, abordando um total de 6086 pctes adultos (c/ média de idade 48anos) e crianças c/ média de idade 7.7anos) Avaliar a prevalência e associação da RA, nos pacientes com SAOS e DRS.
Adultos com DRS= RA: (22.8%) Adultos com SAOS= RA: (35.2%)
Crianças com DRS= RA: (40.8%)
Crianças com SAOS= RA: (45.2%)
- A chance de se ter RA é 2.12 vezes maior em crianças com DRS em relação as sem DRS.
- Não houve diferença significativa da prevalência de RA em pacientes com e sem SAOS de qualquer faixa etária.
Loekmanwidjaja et al., 2018 167 crianças de 4 a 10 anos Avaliar a presença de distúrbios do sono em pacientes com RA, correlacionando com gravidade da doença.
Grupo com RA: n=112
Escore CSHQ: 43
Grupo Controle: n=55
escore CSHQ: 48
- Crianças com RA, mesmo em tratamento regular apresentam maior frequência de distúrbios do sono, particularmente aos DRS e a sonolência diurna. Kheirandish-gozal et al., 2016 42 crianças com SAOS de 2 a 10 anos: 28 grupo de Montelukast e 29 no grupo placebo. Determinar o efeito do Montelukast na SAOS pediátrica. Grupo Montelukast: RA: (32.1%) IAH pré: 9.2 ± 4.1 IAH pós: 4.2 ± 2.8 Grupo Placebo: RA: (34.5%) IAH pré: 8.2 ± 5.0 IAH pós: 8.7 ± 4.9
- O Montelukast favorece reduzindo a gravidade da SAOS a curto prazo em crianças de 2 a 10 anos de idade.
Di Francesco et al., 2016 135 crianças de 3 a 14 anos com DRS decorrentes de HA2 Avaliar se a RA é um fator agravante da AOS em crianças com HA2 e comparar dados PSG de crianças com e sem RA.
RA: (42.2%) AOS: (40%)
RA + AOS: (17.04%) IAH c/ RA: 2.79 (ev/h) IAH s/ RA: 3.75 (ev/h)
- RA afeta o tempo de sono REM nas crianças com DRS sem SAOS, e a RA não agravou a severidade do IAH nas crianças. Parikh et al., 2014 43 adultos de 33 a 84 anos com SAOS e Rinite RA: 20 (47%) RA/RNA:15(35%) RNA: 8 (19%) Determinar se há correlação entre o controle da Rinite com o controle da SAOS. ESS e NSS foram diretamente relacionáveis e ESS e GSS foram inversamente relacionáveis - Correlação estatisticamente significativa entre o controle clínico da Rinite com o controle da SAOS, por meio de comparações entre ESS, NSS e pontuações GSS. Kalpaklioglu et al., 2009 48 adultos com RA e RNA com idade média de 39.6 anos
Comparar a SAOS nos pacientes com Rinite alérgica e não alérgica.
RA + SAOS: 36% RNA + SAOS: 83% IAH = com RA: 6.46 (ev/h) Com RNA: 12.19 (ev/h)
- Tanto RA como RNA são fatores de risco para um IAH elevado, e os dois predispõem a SAOS.
- RNA aparenta apresentar maior risco de acordo com os resultados PSG e escores ESS mais elevados.
González et al., 2007 220 pctes de 14 a 70 anos todos roncadores, RA: (23,2%) DS: (14.1%) RNS: (7.7%) SAOS: (80.5%) RSA: (19.5%) Determinar a presença de patologia rinossinusal em roncadores e determinar se há diferenças entre pacientes com SAOS e roncadores habituais.
Pacientes com RA: n= 51
Ronco: 15 (29.4%) SAOS: 36 (70.6%) P=0.042 Paciente com DS: n=28 Ronco: 3 (10.7%) SAOS: 25 (89.3%) P=0.2 Paciente com RNS: n=17 Ronco: 6 (35.2%) SAOS: 11 (64.8%) P= 0.08
- Das patologias rinossinusais somente a RA tem relação com o Ronco e a SAOS.
Legendas: RSA: Ronco sem Apneia; DS: Desvio de Septo; RNS: Rinussinusite Fonte: Produção do próprio autor, 2020.
29 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluímos com a análise destes artigos que, segundo a maior parte dos estudos, a respiração bucal constitui fator de risco para a apneia obstrutiva do sono, assim como para o ronco primário. Ao destrincharmos as principais etiologias da SRO dentro dos estudos, percebemos uma relação clara da HA2 com a SAOS em crianças, sendo identificada como importante fator de risco para a apneia, principalmente na faixa etária pediátrica.
Com relação a rinite, pudemos perceber que os artigos demonstram relação com distúrbios do sono, principalmente os respiratórios, porém, com a SAOS propriamente dita, ainda se faz necessário um número maior de pesquisas que aprofundem no assunto para comprovar a associação.
Quanto a cirurgia de AT, foi evidenciado na literatura uma associação positiva, tanto da melhora dos sintomas cognitivos e de atenção decorrentes da falta de sono, como dos números de episódios de apneia propriamente dito, e também a melhora da qualidade de vida após a realização deste procedimento em pacientes com SAOS, tanto a curto como a longo prazo.
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