Carlos Frederico de Carvalho Marinho
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila
Duque de Caxias 2007
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila
Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Implantologia Oral.
Orientador: Dr.Nassim David Harari Co-orientador: Dr. Guaracilei Maciel
Vidigal Júnior
Duque de Caxias 2007
M338e Marinho, Carlos Frederico de Carvalho.
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila ; orientador: Nassim David Harari ; co-orientador Guaracilei Maciel Vidigal Junior. – Duque de Caxias, RJ, 2007.
88 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Odontologia , 2006.
Bibliografia: f. 70-78
1. Implantes dentários. 2. Doenças periodontais. 3. Papila dentária. 4. Gengiva – Anatomia e histologia. 5. Estética dentária. I. Harari, Nassim David. II. Vidigal Junior, Guaraciel Maciel. III. Título.
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila
Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Implantologia Oral.
Aprovado em ___ de ________ 2007
Banca Examinadora
___________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Muniz Barreto Tinoco
Universidade do Grande Rio
___________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso
Universidade do Grande Rio
___________________________________________ Prof. Dr. Mauro Sayão de Miranda
. À minha amada esposa Kátia Maria e aos meus queridos filhos Letícia Maria e Carlos Eduardo, que, com seu amor, paciência e incentivo, ajudaram-me a superar todas as dificuldades num período em que apesar da presença física, muitas vezes estive ausente. À vocês todo o meu amor, carinho e gratidão. Saibam que todos os atos de minha vida têm vocês como objetivo final.
À minha amada mãe, Diva, por seu amor e exemplo de vida, sempre me apoiando em todas as etapas da minha vida.
Ao meu pai, José Olavo, in memoriam, que nunca me abandona e sempre está ao meu lado.
À minha sogra Iacy, a meu irmão Olavo, aos meus cunhados Ruy e Cláudia, aos meus sobrinhos Marina, André e Fábio primos e amigos, por estarem sempre presentes nos bons e maus momentos da minha vida.
Ao Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr., meu eterno mestre, por guiar meus passos na implantodontia desde os primeiros momentos. À você, Guará, a minha orgulhosa amizade, admiração profissional e completa gratidão por ter possibilitado que subisse mais um degrau na profissão.
Ao Prof. Dr. David Harari, meu orientador na tese e oráculo em prótese e informática, pela paciência na orientação deste trabalho e pela estimulante amizade. Ao Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso, por dividir seu vasto conhecimento de cirurgia e por sua incansável dedicação e desprendimento.
Ao Prof. Dr. Marcelo Manso, por partilhar de maneira brilhante, suas experiências na evolução da implantodontia e sua inter-relação com a farmacologia.
Ao Prof. Dr. Márcio Baltazar Conz, exemplo de dedicação, seriedade e objetividade, por sua confiança e companheirismo nesses dez anos.
Ao Prof. Dr. Edson Jorge, pelo brilhantismo com que transmitiu de forma agradável seu vasto conhecimento em estatística e pela preciosa ajuda no tratamento estatístico dos resultados deste estudo.
Aos meus amigos e sócios na Orall Rio, Miguel Carvalho, Lúcio Menezes, Miguel Neto, que na minha ausência, conduziram o curso e a clínica por dois anos de forma exemplar. Obrigado pela amizade e pela estimulante convivência humana.
À Márcia, Fabrícia, Nilda, Kelly, Flávia e alunos da Orall Rio, pelo auxílio nos momentos de necessidade e compreensão pela presença irregular.
À minha secretária, Fabiana, pela seriedade e responsabilidade na administração do consultório enquanto me encontrava ausente.
Aos amigos e professores do curso de especialização em Implantodontia da Unigranrio, Oldemar Brito, Luís Roberto Dantas, Luís Antônio Eberienos, Rupert
À minha dupla no curso de Mestrado, parceiro de peladas e cientista internacionalmente premiado, Altair Andrade, futuro mestre em implantodontia e doutor em relações públicas por ter sido um ombro amigo. Obrigado por sua amizade e simpatia.
Aos meus colegas de turma Eduardo Dias, José Ricardo, Márcio Barcellos, Júlio Rebollal, Fred Freire, Marlei Bonella, Luiz Nemer, Sabrina Serrão e Sandro Daroz, pela troca de experiências pessoais, profissionais e digitais nestes dois anos. Foi uma honra ter sido parte de uma turma tão brilhante quanto generosa.
À minha afilhada, por sua coragem e desprendimento por ter sido a 1a pessoa a participar da pesquisa, tendo possibilitado que seus colegas tivessem desconforto mínimo ao se submeterem ao estudo.
Aos colegas dentistas, que por amor à ciência, gentilmente participaram como pacientes da pesquisa, ajudando este trabalho ser executado.
Aos amigos e funcionários da UNIGRANRIO, Professora Anadir Herdy, Sara, Thielle, Ana F., Maria Cristina, Gil, Ademir, Tia Lúcia, Rogério e Robinho, pelo apoio na realização nas atividades clínicas. Sua ajuda e paciência foram fundamentais.
À Cristina Ramos, por sua doçura e competência nas questões ligadas ao idioma de Shakespere.
No fim tudo dá certo.
E se ainda não deu certo... É porque não chegou ao fim!
O alto grau de exigência estética de pacientes e profissionais no atual estágio da implantodontia implica num exame de diagnóstico extremamente apurado, devido as possíveis alterações na margem gengival e na papila interproximal advindas do tratamento com implantes unitários. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito dos parâmetros periodontais sobre a altura da papila interdental na região de incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores. As regiões das papilas avaliadas foram classificadas usando o índice de Jemt (1997). Sondagens ósseas foram executadas a fim de medir a distância entre a base do ponto de contato interdental e a crista óssea subjacente numa população de dentistas cujo periodonto foi considerado clinicamente saudável. Parâmetros como gênero, idade, e forma dos dentes foram correlacionados com as distâncias aferidas. Além disso, foram executadas correlações entre a forma do incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival. Após a análise do estudo pode-se concluir que em estado de saúde gengival, na região anterior da maxila, o maior percentual de achados foi o de papila completa com 73%, sendo a distância média do ponto de contato até a crista óssea de 5,5 mm e desvio padrão ± 0,7 mm. Pode-se concluir ainda, que o percentual de achados de papila completa decresce da região dos incisivos centrais para a região dos 1° pré-molares e que a distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) interfere na presença ou ausência de papila. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados obtidos na mensuração da distância (PC-CO) com a faixa etária e com o gênero. Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância PC-CO com a forma dos dentes. A forma dental
incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.
parameters in the gingival papilla at the region of the maxillary central incisors, maxillary lateral incisors, maxillary canines and maxillary first bicuspids in 31 dentists with good oral health. An index (Jemt 1997) was used to classify if the gingival papilla occupied the entire interproximal site or not. The distance from the dental contact point to the bone crest was measured using a periodontal probe through the gingival sulcus. The measurements were correlated to periodontal parameters such as gender, age and dental form. Also, the central incisor shape was correlated with the height of the keratinized mucosa. From the obtained results, it was concluded that the highest percentual value observed was related to the complete papilla (73%), and the average distance from the dental contact point to the bone crest measured 5.5 mm with the standard deviation of ± 0.7 mm. It was concluded that the distance between the contact point and the bone crest showed high influence on the presence or absence of the interproximal gingival papilla. It was concluded that the region of the maxillary central incisor shows a tendency to the absence of the interproximal gingival papilla than the maxillary first bicuspids. Moreover, the parameters of age and gender had no influence in the measurements of the distance from dental contact point to the bone crest. Squared and triangular dental form showed significant statistic difference when correlated to the distance from dental contact point to the crest of the bone. There was no significant statistic difference when the central incisor shape was correlated with the height of the keratinized mucosa.
Figura 2: Balizador montado. pág.43 Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 11 mm. pág.44 Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4. pág.45 Figura 5: Índice de Jemt 0. pág.46 Figura 6: Índice de Jemt 1. pág.46 Figura 7: Índice de Jemt 2. pág.46 Figura 8: Índice de Jemt 3. pág.46 Figura 9: Índice de Jemt 4. pág.46 Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada. pág.47 Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII . pág.48 Figura 12; Medição da profundidade do sulco gengival. pág.48 Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea. pág.50 Figura 14: Pontos de referência para a obtenção da altura e da largura da coroa. pág.51 Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/HC=0,83). pág.52 Figura 16: Forma dental triangular (LC/HC=0,59). pág.52
P 1: Vertente mesial da papila do incisivo central superior P 2: Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior P 3: Vertente mesial da papila do canino superior
P 4: Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior PC-CO: Distância da base do ponto de contato até a crista óssea. Ï.J.: Índice de Jemt
P.S: Profundidade de sulco. G.Q: Gengiva queratinizada I.P.: Índice de placa
I.G.: Ïndice gengival
mPII: Índice de placa modificado mBII: Índice gengival modificado CC: Comprimento de coroa dental LC: Largura da coroa dental
ANOVA: Teste de análise de variância N: número de componentes da amostra mm: Milímetro
<: (Menor que) °: (Graus) W: Wide
Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas. Pág. 44 Quadro 2: Índice de placa modificado mPII. Pág. 47 Quadro 3: Índice gengival modificado mBII. Pág. 49 Quadro 4: Média da distância PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x Ín -
dice de Jemt. Pág. 53 Quadro 5: Índice de Jemt x Média da distância PC-CO. Pág. 53 Quadro 6: Percentuais de papila completa e de papila incompleta x Dis-
tância PC-CO. Pág. 54 Quadro 7: Distância PC-CO x Faixa etária Pág. 54 Quadro 8: Distância PC-CO Gênero. Pág. 55 Quadro 9: Distância PC-CO x Forma dental. Pág. 55 Quadro 10: Forma dental x índice de Jemt 3. Pág. 56 Quadro 11: Forma dental x faixa de gengiva queratinizada. Pág. 56 Quadro 12: Índice de placa modificado (geral). Pág. 56 Quadro 13: Índice de placa modificado x índice de Jemt. Pág. 57 Quadro 14: Índice de placa modificado nas regiões que apresentaram
índice de Jemt 3. Pág. 57 Quadro 15: Índice gengival modificado (geral). Pág. 57 Quadro 16: Índice gengival modificado x índice de Jemt. Pág. 58 Quadro 17: Índice gengival modificado nas regiões que apresentaram
índice de Jemt 3. Pág. 58 Quadro 18: Profundidade de Sulco (geral). Pág. 58 Quadro 19: Profundidade de sulco x índice de Jemt. Pág. 59 Quadro 20: Profundidade de sulco nas regiões que apresentaram í.J.3. Pág. 59
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 15
2 REVISÃO DE LITERATURA 18
2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL 18
2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL 21
2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR 22
2.3.1 FATORES ANATÔMICOS 22
2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS- PROTÉTICOS 30
3 PROPOSIÇÕES 40 4 MATERIAIS E MÉTODOS 41 5 RESULTADOS 53 6 DISCUSSÃO 60 7 CONCLUSÕES 68 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70
9 ANEXO A - Certificado de aprovação do Comitê de Ética 79
10 ANEXO B - Ficha de anotação de dados da pesquisa 80
11 ANEXO C – Termo de consentimento livre e esclarecido 81
1 INTRODUÇÃO
Na sua constante evolução, a odontologia tem ampliado seus desafios nas reconstruções estéticas após a perda de elementos dentários. Um enorme salto de qualidade nos tratamentos odontológicos foi alcançado com o surgimento das técnicas de reabilitações orais fixas utilizando os implantes osseointegrados, criados e desenvolvidos por P.I. Bränemark. A técnica de instalação de implantes múltiplos em rebordos edentados totais se difundiu devido à precariedade funcional das próteses totais, demonstrando excelentes resultados, com os trabalhos protéticos se mantendo em função por anos. Esses resultados encorajaram a expansão da indicação da técnica para a instalação de implantes múltiplos ou unitários em pacientes edentados parciais (ADELL et al, 1981; ALBREKTSSON, 1988; BRÄNEMARK, HANSSON, ADELL, 1997).
Da mesma forma que os edentados totais, as reabilitações de edentados parciais se baseavam somente nas próteses removíveis, que freqüentemente geravam algum desconforto, principalmente relacionado à estabilidade desta. Posteriormente, com o desenvolvimento de novas técnicas de reabilitação oral como as próteses fixas, houve um aumento da estabilidade e do conforto, mas a custa da preparação protética dos elementos dentários de sustentação. Após o advento da osseointegração, o planejamento reabilitador oral pôde ser modificado, proporcionando melhores resultados funcionais sem a necessidade de desgaste dos elementos dentários. A conduta inicial para a instalação de implantes unitários respeitava os mesmos princípios básicos da osseointegração, isto é, uso de material biocompatível, além de técnica cirúrgica precisa e tempo de cicatrização sem função, utilizado em pacientes edentados totais. Entretanto, este procedimento
gerava freqüentemente resultados estéticos questionáveis nas próteses finais, devido a não identificação dos fatores de risco estético na fase cirúrgica.
A insatisfação estética estava relacionada à desarmonia do contorno mucoso, que por ser extremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes podia sofrer alterações do fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura, modificação do contorno da margem, e até provocar o comprometimento da presença da papila gengival interdental. Esta é uma importante estrutura da chamada estética rosa, sendo a avaliação da previsibilidade de sua presença ao final do tratamento reabilitador associado a implantes, um fator a ser considerado no planejamento cirúrgico-protético (MARINHO et al, 2006). Por isso, parece plausível o interesse em trabalhos clássicos como os de Tarnow et al publicado em 1992. Apesar deste estudo apresentar um conceito meramente periodontal, acaba por orientar o profissional sobre alguns aspectos de interesse nas técnicas cirúrgicas e protéticas no que se refere à instalação de implantes que permitam restaurações esteticamente previsíveis.
Atualmente a implantodontia procura tornar mais previsíveis os tratamentos no que se refere aos seus resultados estéticos, mantendo estáveis as interfaces do implante tanto com o tecido ósseo quanto com o tecido mucoso. Além disso, vários fatores associados aos parâmetros periodontais tem sido discutidos pela literatura. Dentre eles, destacam-se a forma coronária, a faixa etária dos pacientes tratados e também fatores ligados ao gênero dos pacientes. Com a intenção de aprofundar os meios para um melhor prognóstico estético no tratamento com implantes osseointegrados, este trabalho também se dedica à avaliação de parâmetros periodontais. Desta forma, tem como objetivo realizar algumas avaliações antropométricas e correlacioná-las com conceitos atuais da estética odontológica em
exames clínicos de uma população selecionada. Assim, foram realizadas medidas da distância entre a base do ponto de contato interproximal e a crista óssea nos dentes da região anterior da maxila. De posse destes dados, procurou-se fazer uma correlação entre as respectivas distâncias com parâmetros ligados ao gênero, faixa etária, forma dos dentes. Além disso, foram executadas correlações entre a forma do incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL
Segundo Bresson e Romerowsy (1978) o espaço interdental é o espaço existente entre dentes vizinhos. Tem a sua forma e seu volume determinados pela morfologia dos dentes, configurando-se como uma pirâmide de quatro lados: cervical, oclusal, vestibular e lingual. O ápice da pirâmide termina no ponto de contato ou na superfície adjacente aos dois dentes, e a sua base encontra-se no extremo oposto, próximo da área cervical destes dentes.
As papilas interdentais são estruturas que desempenham um papel importante na estética dentofacial com o completo preenchimento dos espaços interproximais, conferindo uma aparência saudável às estruturas periodontais. Inversamente, quando o tamanho e/ou forma das papilas interdentais estão comprometidas, o periodonto apresenta-se com características estéticas associadas à doença periodontal, como os espaços escuros abaixo do ponto de contato (TAKEI H.H. 1980).
As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando assim a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, funcionando como uma “barreira mecânica biológica” protegendo as estruturas do periodonto, principalmente a crista óssea (LINDHE et al, 2005). A forma e o tamanho da papila interdental, segundo estes mesmos autores, é determinada pelas superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes.
Nas regiões anteriores da dentição, a papila interdental tem a forma piramidal, enquanto nas regiões de pré-molares e molares assumem uma forma mais achatada, determinando a formação de superfícies de contato proximais, em lugar de pontos de contato. Deste modo, as papilas interdentais nestas áreas possuem em geral uma porção vestibular e uma porção lingual ou palatina separadas por uma região de COL (concavidade existente nas áreas proximais nas regiões posteriores, recoberta por um epitélio delgado não queratinizado). O COL gengival, de acordo com Takei H.H. (1980), assemelha-se a um vale, uma depressão côncava, com uma conformação dependente da área de contato dos dentes adjacentes.
A papila interdental é formada histologicamente por um tecido conjuntivo recoberto por epitélio oral, sendo que na região do COL gengival é recoberta por um epitélio não queratinizado de espessura extremamente fina (PRATO et al, 2004).
O epitélio do COL é o mesmo do sulco gengival, pois representa a união do sulco gengival de dois dentes adjacentes. O epitélio oral se inicia na junção mucogengival terminando somente sobre a crista gengival, onde se torna do tipo sulcular. Este epitélio sulcular se estende numa direção inclinada no COL até se unir ao epitélio da papila oposta. As mudanças das características do epitélio são observadas tanto na papila vestibular como na lingual e palatina (LINDHE et al, 2005).
Se houver ausência de contato proximal nesta área, ou a gengiva apresentar uma retração apical, o COL gengival também estará ausente, e a papila interdental será formada por uma estrutura piramidal, semelhante àquela encontrada na região anterior das arcadas (TAKEI H.H. 1980).
Segundo Borguetti e Monnet-Corti (2002) o principal suprimento sanguíneo da papila é derivado dos vasos sanguíneos supraperiosteais, que são ramos
terminais da artéria sublingual, da artéria mentoniana, da artéria facial, da artéria palatina maior, da artéria infra-orbitária e da artéria dentária posterior e superior. As arteríolas supraperiosteais ocupam as faces vestibulares e linguais do osso alveolar. Durante o seu trajeto para a gengiva, os vasos supraperiosteais originam vários ramos em direção ao plexo subepitelial situado abaixo do epitélio bucal da gengiva livre e inserida. Esse plexo subepitelial envia alças capilares a cada uma das papilas conjuntivas que se projetam no epitélio bucal. Na região do COL gengival, encontra-se uma rede mista de capilares anastomosados e de alças capilares.
Na gengiva livre, os vasos supraperiosteais fazem anastomose com vasos provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar. A inervação da papila interdental provém das fibras nervosas do ligamento periodontal e dos nervos labiais, bucais e palatais. (ASKARY, 2002).
Vários fatores podem contribuir para perda da papila interdental, sendo a presença de placa bacteriana considerada a causa mais comum, associada à perda de suporte periodontal na população adulta. O autor cita ainda que variações anatômicas do espaço interdental, contornos protéticos inadequados, e/ou restaurações impróprias, e higiene bucal incorreta, podem também contribuir para a ausência de papila (TAKEI H H, 1980).
A perda de tecido das papilas também pode acarretar muitos problemas funcionais como os relacionados à fonação, por não estabelecer uma vedação eficaz na passagem de ar em certos fonemas, além de permitir que gotículas de saliva possam ser expelidas durante a fala (CHICHE e LENCHE, 1998).
Em 1997, Jemt propôs um índice para melhor estudar a regeneração da papila gengival próxima a implantes unitários. Para isso fez um acompanhamento de 25 coroas instaladas em 21 pacientes num período de um a três anos. A avaliação
foi medida através da linha de referência da mais alta curva gengival da restauração, no lado bucal, e o dente permanente adjacente. O autor observou ao final do trabalho que houve, espontaneamente, uma regeneração completa das papilas em 58% dos trabalhos executados.
Norland e Tarnow (1998) propuseram uma outra classificação, tendo como ponto de referência anatômico a visualização da linha amelo-dentinária nas faces proximal e vestibular, distinguindo o nível de perda de papila em três classes, a fim de identificar e descrever o grau desta perda.
Mombelli et al (1987) observaram a quantidade de placa colhida e a quantidade de sangramento gengival após a aplicação de uma sonda periodontal 1mm dentro do sulco gengival em todo o contorno coronario e criaram um índice para classificar a qualidade de higiene oral em dentes naturais.
. 2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL
Segundo Ferreira (1988), “o conceito de estética é amplo. Pode ser filosoficamente entendido como o estudo racional do belo, quer pela possibilidade de sua conceituação, quer pela a diversidade de emoções que suscita no ser humano”.
Etcoff (1999) em seu livro “A lei do mais belo” defende a tese de que a beleza é um fator decisivo em várias situações, e que o indivíduo mais feio é comumente preterido pelo mais bonito.
O estudo das alterações sofridas pela papila interdental e margem gengival após a perda do elemento dentário, tornou-se fundamental no intuito de minimizar os insucessos estéticos. Estas transformações ocorrem no epitélio juncional e no tecido conjuntivo, que são estruturas formadoras do espaço biológico, após a instalação de implantes (MARINHO et al, 2006).
Para Tarnow et al (1992), a presença ou ausência da papila interdental é de grande interesse tanto para periodontistas, reabilitadores, como também para o paciente. Segundo estes autores a perda da papila interdental é responsável por deformidades estéticas, por problemas fonéticos e impactação dos alimentos.
La Vacca et al (2005) estudaram o comprimento da papila interdental na percepção da estética dental junto a protesistas, periodontistas, ortodontistas e pacientes. Concluíram que os dentistas estão mais atentos em reconhecer as variações na forma da papila que os pacientes em geral. Os pacientes não foram capazes de distinguir alguma diferença na papila, quando esta preenchia totalmente o espaço interdental, mesmo com o ponto de contato deslocado mais para cervical ou para a apical. Concluíram ainda que protesistas, periodontistas e ortodontistas têm diferentes visões sobre a estética dental ideal.
Para autores como Blatz et al. (1999), tratamentos para perda ou colapso da papila interdental com o objetivo de solucionar o problema estético do paciente, têm recebido bastante atenção, porém com poucas evidências de sucesso.
2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR 2.3.1 FATORES ANATÔMICOS:
Gargiulo et al (1961) utilizaram a denominação de “unidade dento-gengival fisiológica” ao complexo anatômico formado pela margem gengival, sulco, epitélio juncional e inserção conjuntiva e ressaltaram a importância do epitélio juncional e da inserção conjuntiva como estruturas principais desta unidade funcional.
Moreira et al (2005) dividem didáticamente o espaço biológico vertical, em três seguimentos com as seguintes dimensões: sulco gengival (0,69mm), epitélio
juncional (0,97mm) e inserção conjuntiva (1,07mm), responsáveis pelo selamento biológico ao meio externo e proteção do tecido ósseo.
Berglundh e Lindhe (1996) estudaram as dimensões da inserção mucosa/implante em cães, utilizando implantes tipo Bränemark. Extraíram todos os pré-molares inferiores e, no momento da instalação do pilar protético, mantiveram o volume da mucosa marginal em um dos lados, reduzindo o volume do outro lado em cerca de 2 mm. Após seis meses de controle de placa, a mucosa apresentava-se hígida em ambos os lados, contendo epitélio juncional de 2 mm de extensão e uma zona de tecido conjuntivo que media cerca de 1mm. A inserção resultante na interface mucosa/implante nos dois lados era idêntica, a despeito da diferença de espessura da mucosa de ambos os lados. Em locais que apresentavam mucosa marginal delgada (<2 mm) antes da instalação do pilar protético, a cicatrização da ferida incluía reabsorção óssea para estabelecer uma inserção mucosa/implante de aproximadamente 3 mm, e esta união aconteceu no implante e não no pilar protético.
A interface entre tecido conjuntivo e o dente difere da interface tecido conjuntivo e o implante em vários aspectos. A primeira é formada por fibras colágenas dispostas em feixes com orientação bem definida, inserindo-se perpendicularmente ao dente. Já na segunda, as fibras colágenas organizam-se em feixes que seguem uma orientação paralela à superfície do implante (GRUNDER et al, 2005).
O tecido conjuntivo sob o epitélio contém fibras gengivais e transeptais que ajudam a manter a integridade da gengiva ao redor do dente. O edema que preenche o tecido conjuntivo durante o processo inflamatório é a causa das mudanças de características na doença periodontal, que podem ser observadas na papila interdental (LINDHE et al, 2005).
O aspecto superficial da gengiva é fortemente influenciado pela projeção dos feixes de fibras dento-gengivais em direção ao epitélio oral, gerando externamente uma textura irregular, semelhante à casca de laranja, também chamada “stiplling” gengival (LINDHE et al 2005). No momento em que o elemento dentário é extraído as fibras dento-gengivais são rompidas. Estes feixes não se regeneram, modificando a textura da mucosa periimplantar tornando-a mais lisa e, conseqüentemente, mais brilhante. (GRUNDER et al, 2005).
Ericsson e Lindhe (1993) avaliaram a resistência da gengiva contra a força de sondagem tanto em dentes naturais quanto a da mucosa ao redor de implantes. A gengiva ofereceu maior resistência à sondagem, enquanto que na mucosa perimplantar, a sondagem foi mais profunda devido a orietação paralela das fibras colágenas à superfície do implante.
A espessura vestíbulo-lingual da gengiva pode variar de paciente para paciente e também no mesmo paciente, em diferentes áreas. A espessura da camada epitelial não sofre variações significativas, portanto a espessura da mucosa é determinada principalmente pelo volume do tecido conjuntivo (MULLER & EGER, 1997, 2002; MULLER et al 2000;).
Caracteriza-se como fenótipo gengival delgado a mucosa que apresenta uma estreita espessura do tecido conjuntivo separando o epitélio juncional do epitélio oral. A mucosa que apresenta este fenótipo tem mais propensão a sofrer retração da margem se o implante for posicionado com sua porção coronária inclinada para o lado vestibular (LINDHE et al 2005).
Vandana e Savitha (2005) mediram com o auxílio de sondagem trans-gengival a espessura da gengiva queratinizada de 32 voluntários indianos (16 homens e 16 mulheres). Dentro dos limites do estudo os autores demonstraram que
pacientes jovens possuem a gengiva queratinizada significativamente mais espessa que pacientes mais idosos. Demonstraram, ainda, que as mulheres apresentam a gengiva mais fina em relação à dos homens. Na comparação entre arcos, os autores observaram que o arco inferior apresentou a gengiva mais espessa comparada ao arco superior.
Segundo Lee et al (2005), a altura da papila entre implantes sofre influência da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes adjacentes. O autor concluiu que quanto mais espessa e possivelmente larga mais for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver da papila com uma forma normal.
Palacci (2001) relatou a necessidade do aumento da espessura de tecido mucoso, quando a quantidade de osso é suficiente para a colocação correta do implante, mas o volume da crista óssea se mostra insuficiente para recuperar o adequado volume do contorno estético. O autor relata que este procedimento pode ser executado durante a instalação do implante.
Além das diferenças estruturais, também existem diferenças relativas à composição do tecido conjuntivo. Este, ao redor do dente, é mais celular e possui menos feixes de fibras colágenas, enquanto o tecido conjuntivo ao redor dos implantes é mais rico em fibras colágenas e pobre em vasos sanguíneos e células, sendo semelhante a um tecido cicatricial. O somatório destas características tende a deixar a cor da mucosa periimplantar mais clara do que o tecido gengival ao redor dos dentes (LINDHE et al 2005).
Uma possível variação de cor na mucosa perimplantar poderia ocorrer após a instalação de pilares metálicos em mucosas delgadas devido à passagem de luz
através da pequena espessura desta camada de tecido, evidenciando uma área escurecida relacionada à cor do pilar metálico (WÖHRLE, 1998).
A forma do contorno gengival nos dentes é uma característica que deve ser avaliada e tem sido classificada de uma maneira geral em dois grupos: triangular e quadrangular. Muller e Eger (2002) associaram a forma triangular do dente à presença de um fenótipo gengival mais delgado e a uma pequena altura de faixa gengiva inserida. Os dentes com a forma quadrangular apresentaram um fenótipo gengival mais espesso e uma ampla faixa de gengiva inserida.
Segundo Olsson et al (1991), é possível definir dois tipos de gengiva de relevância clinica: uma delgada e com festonado amplo e a outra mais espessa e com contorno menos arqueado. A primeira é caracterizada por possuir pouquíssima espessura e pequena faixa de gengiva queratinizada; pouco osso vestibular, sendo mais suscetíval à deiscências e fenestrações, estando geralmente associada à dentes com formato triangular que possuem as áreas de contato localizadas numa posição mais incisal, sem que a papila gengival preencha completamente o espaço interproximal. Enquanto a segunda apresenta uma faixa de gengiva queratinizada mais ampla, espessa e fibrosa, estando associada à dentes com formato quadrangular, com superfícies de contato abrangendo uma área mais apical, e com papilas preenchendo completamente o espaço interproximal (OLSSON & LINDHE 1991; OLSSON et al 1993).
Mϋller e Eger (2002) avaliaram 42 adultos jovens do gênero masculino e os dividiram em 3 grupos de formas dentais distintas: (A1) muito estreita tendendo a triagular; (A2) estreita tendendo a ovíode e (B) mais larga tendendo a quadrada. Os autores mediram a faixa de gengiva queratinizada e estabeleceram valores médios de 6 mm para a forma B, 4 a 5 mm para a forma A2 e até 3,5 mm para a forma A1.
Segundo Saadoun e Le Gall (1998) a avaliação prévia da arquitetura gengival na face vestibular dos dentes anteriores é fundamental para a finalização estética adequada dos casos com implantes.
Saadoun et al (1999) sugerem que nos casos de instalação de implantes onde dentes selecionados para extração já apresentem retração gengival importante, o tratamento ortodôntico prévio é indicado para o realinhamento da margem gengival dos elementos dentários no sentido apico-coronal. Os autores observaram que a maioria dos implantes submersos perde aproximadamente 0,9 mm a 1,6 mm da crista óssea durante o primeiro ano em função, e que esta modificação estabelece o espaço biológico ao redor do implante, semelhante àquele ao redor da dentição natural.
Em estudo longitudinal com 163 implantes, Bengazi et al (1996) observaram que a recessão dos tecidos ao redor do implante poderia ser o resultado de um remodelamento do tecido mucoso para reestabelecer dimensões apropriadas com a barreira de tecido perimplantar, com o objetivo de adquirir epitélio juncional e tecido de inserção sobre a crista óssea.
Salama e Salama (1998) descreveram a técnica de extrusão ortodôntica lenta, com o objetivo de remodelar e melhorar o perfil gengival antes da instalação dos implantes. A fase de extrusão do dente requer um período de quatro a seis semanas, seguido de uma estabilização por mais seis semanas, quando então o dente é removido e o implante instalado. A contra-indicação para esta técnica é a presença de lesão inflamatória crônica, inclusive lesões endo-périodontais e raízes fraturadas. (PAUL e JOVANOVIC, 1999).
Small e Tarnow (2000), em estudo longitudinal, analisaram a recessão gengival ao redor de 63 implantes por um ano em 11 pacientes. As medidas foram
tomadas no trans-operatório, uma semana após, um mês, três meses, seis meses e um ano. Nos primeiros três meses, a recessão foi de 0,75 mm, atingindo 0,85 mm ao final de seis meses e em alguns casos chegou a 1 mm em 1 ano; após este período a reabsorção foi mínima. Estas medidas foram feitas do topo do cicatrizador à altura da gengiva marginal livre. A maior recessão ocorreu durante os primeiros três meses após a instalação do pilar protético. Os autores sugeriram uma espera de três meses para a seleção do pilar protético ou para a moldagem da prótese definitiva, e que o protocolo clínico poderia considerar 1 mm de recessão após um ano.
Com o propósito de determinar se a distância da base do ponto de contato à crista óssea poderia ser relacionada à presença ou ausência de papila gengival interproximal, Tarnow et al. (1992) executaram 288 sondagens ósseas nas regiões interdentais de 30 pacientes escolhidos aleatóriamente. Neste estudo, a papila era considerada presente apenas se esta preenchesse todo o espaço, apicalmente ao ponto de contato dos dentes. Concluíram que a distância da base do ponto de contato à crista óssea é fator determinante para a presença ou ausência de papila interdental. Observaram sua presença em 98% dos casos quando esta distância era de até 5mm. Quando a distância era de 6 mm a papila estava presente em 56% dos casos, enquanto a uma distância de 7 mm, a papila gengival interproximal estava presente em apenas 27% dos casos. Os autores ponderaram sobre a significante diferença percentual quando as distâncias variavam em apenas 1 mm, sugerindo futuras pesquisas com outras variáveis, como por exemplo, a distância mesio-distal entre dois dentes.
Choquet et al (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo a avaliação clínica e radiografica do nível da papila adjacente à implantes unitários. Para isso, a distância do ponto de contato até a crista óssea era relacionada com a
presença ou ausência da papila interproximal adjacente à área tratada com implantes unitários. Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 26 pacientes que receberam 27 implantes unitários. Seis meses após a colocação dos implantes, 17 foram reabertos de forma tradicional, enquanto 10 sofreram reaberturas que tentavam estimular a neoformação da papila interdental. Foram executadas avaliações clínicas e radiográficas de 52 áraes interproximais. Assim, a presença ou a ausência da papila era determinada e os efeitos das seguintes variáveis eram analisadas: a influência das duas técnicas de segundo passo cirúrgico na presença da papila interdental. Foram executadas medições entre a crista óssea e o ponto de contato e entre a crista óssea e a papila interdental, entre a crista óssea e o ponto de contato e entre o ponto de contato e a papila. Os resultados obtidos pelos autores que nas regiões onde a mensuração do ponto de contato até a crista óssea era de 5 mm ou menos, a papila estava totalmente presnte em quase 100% dos casos. Quando essa distância era de 6 mm, a papila estava totalmente presente em 50% dos casos. A distância média da crista óssea até a altura da papila foi de 3,85 mm. Houve variação na altura na comparação entre as duas técnicas de segundo passo cirúrgico, com a média de altura de 3,77 mm para a técnica tradicional e de média de altura de 4,01 mm para a técnica modificada. Os autores concluíram que existe influência da altura da crista óssea sobre a presença ou ausência da papila interproximal entre dentes e implantes. Os resultados mostraram também a influência positiva da técnica modificada na comparação com a técnica tradicional.
Visando conseguir alcançar maior previsibilidade de ausência ou presença de papila, Perez (2003) realizou um estudo confrontando dados clínicos obtidos da avaliação das papilas entre os incisivos centrais e entre os caninos e prémolares usando o índice de Jemt e dados advindos da medição das radiografias periapicais
tiradas destas mesmas regiões. O autor utilizou os mesmos critérios de inclusão e exclusão utilizados por Tarnow et al (1992). Após analizar 45 pacientes divididos equanimimente nas faixas etárias de 21 a 30anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, concluiu que a idade dos pacientes não apresentou influência significativa na presença ou ausência da papila gengival interproximal, embora possa ser observada uma tendência de aumento da ausência da papila gengival com grupos de idade mais avançada. Concluiu que a região anterior é mais suscetível de apresentar ausência da papila gengival interproximal do que a região posterior. O autor cita que a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes (altura), influencia significativamente na presença ou ausência da papila gengival interproximal , tanto na região anterior, como na região posterior e que a distância entre as raízes (largura) não apresentavam influência significativa. O autor encontrou os seguintes percentuais para a presença de papila entre incisivos centrais superiores em relação com a distância do ponto de contato medida radiograficamente: 100% (4 mm), 76,9% (5 mm), 26,6%(6 mm) e 0%(7 mm). Encontrou também, os percentuais para a presença de papila entre o caninos e premolares superiores de ambos os lados: 100%(3 e 4 mm), 94,5%(5 mm), 57,1%(6 mm) e 0%(7 mm).
2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS-PROTÉTICOS
Segundo Askary (2002) após a extração dentária a estrutura delgada e pouco vascularizada do osso alveolar sofre um processo de reabsorção devido à redução do suprimento sanguíneo. Outros fatores como a exposição direta à microbiota oral e a ausência das fibras de Sharpey, que estimulam o remodelamento ósseo contínuo, contribuem para a reabsorção óssea.
Wöhrle (1998) descreveu o uso de implantes imediatos unitários com provisórios imediatos em zona estética com objetivo de manutenção dos tecidos ósseos e gengivais da região. Para o estudo, quatorze implantes foram instalados imediatamente, com acompanhamento entre nove meses e três anos. Os dentes foram cuidadosamente extraídos com periótomo, minimizando o trauma aos tecidos. O alvéolo foi curetado, irrigado e alargado na profundidade máxima com a seqüência de brocas recomendadas. O diâmetro do implante foi determinado pelo tamanho do alvéolo e diâmetro da restauração, sendo o espaço remanescente entre o implante e o alvéolo preenchido com osso autógeno. A localização corono-apical do topo do implante foi estabelecida de modo a manter-se 3 mm apicalmente da margem gengival vestibular. Um pilar protético foi instalado e o próprio dente natural recém-extraído ajustado e utilizado como coroa provisória. Todos os pacientes foram acompanhados por seis meses na fase de osseointegração, sem que nenhum implante fosse perdido. Na comparação pré e pós-cirúrgica não foi observada nenhuma perda óssea maior que 1mm na comparação entre as fases pré e pós-cirúrgicas. O nível de tecido mucoso apresentou-se adequado com a maioria dos casos mantendo a arquitetura gengival, inclusive as papilas em torno dos implantes. O autor observou a necessidade de manter ao coroa provisória totalmente livre de carga funcional durante todo o período de osseointegração, e que a coroa definitiva deveria ser confeccionada somente após esse período, quando o perfil de emergência estivesse completamente definido.
Kan e Rungcharassaeng (2003), avaliaram 14 implantes em 6 pacientes que tiveram múltiplas perdas em região estética e que receberam implantes imediatamente após extração atraumática, com instalação de coroas provisórias imediatas, num período de 12 a 34 meses. Ao final deste estudo, não foram
observadas mudanças nas margens ósseas nos aspectos mesiais ou distais maiores que 1 mm em nenhum implante. Menos de 1 mm de recessão gengival foi notada na face vestibular dos implantes, e todos os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado final.
Saadoun et al (1999) concluíram que em área de exigência estética, o volume do suporte ósseo deve permitir com que o implante seja instalado em posição ideal, enquanto a morfologia do tecido gengival deve imitar a morfologia do dente adjacente. Portanto, recomendam o aumento da espessura dos tecidos ósseos e gengivais prévios a instalação dos implantes. Sugerem, ainda, a utilização de uma guia cirúrgica fiel para proporcionar uma maior precisão na instalação no momento cirúrgico. Visando compensar a retração gengival prevista ao redor da coroa implantossuportada na instalação do implante, os autores recomendam que o topo do implante deve estar posicionado 3 mm apicalmente em relação à gengiva livre. No plano sagital, o ângulo e a morfologia da raiz afetaria a reabsorção da crista óssea vestibular, principalmente na presença de tabua óssea de espessura fina. Se o implante for instalado no mesmo nível bucopalatino do dente natural, possivelmente haverá insuficiente espessura de osso (0,5 mm a 1 mm) pela face vestibular, com provável reabsorção desta tábua óssea. Para os autores, é prudente que a instalação do implante seja realizada numa posição mais palatal (de 5º a 10º) permitindo uma espessura suficiente de osso vestibular. No plano horizontal, a distância entre dentes e implantes (2 mm) ou entre implantes (3 mm) determina a presença da crista óssea e, conseqüentemente, a presença de papila gengival. Os autores alegam, ainda, que a importância da provisionalização com restauração provisória está no fato de que esta representa o protótipo da restauração definitiva. Tem como objetivo a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de
emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do trauma no local.
Grunder (2000) avaliou 10 casos de implantes unitários osseointegrados que foram instalados sem levantamento de retalhos para não provocar trauma cirúrgico e, por conseqüência, risco a manutenção das as papilas gengivais. Imediatamente após as extrações, foram instaladas próteses provisórias com pônticos em formato oval, que promoviam uma leve compressão para apoiar e preservar as papilas. Esperou-se 8 semanas para a cicatrização dos tecidos mucosos, e então os implantes foram instalados com enxerto de bio-material sintético e membrana. Após um ano da inserção da prótese definitiva, houve uma diminuição do tecido mucoso por vestibular de 0,6 mm em média, e o volume das papilas aumentou em média 0,3 mm.
Chang et al (1999) compararam as dimensões das coroas e dos tecidos circundantes aos implantes unitários e elementos dentários instalados na região anterior da maxila. Os resultados revelaram que, em comparação à coroa natural do dente contralateral, a coroa sobre implante é mais longa; tem uma menor largura vestíbulo-lingual; é margeada por uma espessa mucosa vestibular; apresenta a papila distal mais curta; apresenta uma grande profundidade de sondagem e maior facilidade ao sangramento; além de apresentar uma maior propensão a mucosite. Tarnow et al. (2003) mediram, a altura média de tecido mucoso entre a extremidade da papila entre dois implantes adjacentes ao pico ósseo. Foram incluídos implantes tanto posteriores quanto anteriores, de várias marcas, desenhos e superfícies. A medida foi realizada desde a crista óssea alveolar até o topo da papila, passando por uma linha reta que une esses dois pontos. Implantes de um e dois estágios cirúrgicos foram utilizados. Um total de 136 registros de altura de
papila interimplantares foi coletado em 33 pacientes. Os autores concluíram que é preciso grande precaução durante a instalação de dois implantes adjacentes em zona estética. A média de altura de tecido da papila encontrada entre dois implantes adjacentes foi de 3,4 mm, num limite de 1 a 7 mm. A altura de sondagem mais freqüente foi de 2 mm (16,9%), 3 mm (35,3%) e 4 mm (37,3%), sendo que estas três medidas compreenderam 90% do total da amostragem. Os autores diagnosticaram a dificuldade de manutenção ou formação de uma papila entre dois implantes. Em zona estética, geralmente o implante é instalado aproximadamente 4 mm apicalmente à altura do tecido mucoso adjacente aos dentes. A plataforma do implante fica localizada num espaço biológico subcristal, gerando um desalinhamento com dente natural devido ao fato de a distância biológica ser apical à crista óssea na área interproximal próxima ao implante. Segundo estes autores, estas observações precisam ser consideradas antes da colocação de dois implantes adjacentes.
Tarnow et al (2000) avaliaram a perda óssea lateral à conexão do pilar protético, e se essa perda óssea teria algum efeito sobre a altura da crista óssea entre dois implantes, separados por diferentes distâncias. O estudo foi realizado em 36 pacientes apenas através de radiografias de dois implantes adjacentes com um mínimo de 1 e o máximo de 3 anos após a exposição do implante. As distâncias laterais da crista óssea interimplantes foram registradas. A perda de crista óssea para distâncias interimplantes com 3 mm ou menos foi de 1,04 mm, enquanto que a perda óssea para implantes com distância interimplantes maior que 3 mm foi de 0,45 mm.
Segundo Grunder et al (2005) e Lazzara e Porter (2006) a manutenção da crista óssea implica na modificação dimensional da interface implante/pilar protético,
conceito que denominaram de platform switch. Baseados na observação de que, quando o diâmetro da base do pilar protético é menor do que o diâmetro do topo do implante, maior espessura de tecido conjuntivo peri-pilar ficará presente, facilitando a manutenção do espaço biológico e diminuindo a chance de reabsorção óssea. Os autores observaram que isto pode ser o resultado do distanciamento do infiltrado inflamatório proveniente do micro-gap existente entre a conexão protética e o implante. Afirmam, porém que esta técnica necessita de um maior acompanhamento para que se estabeleça um melhor parâmetro clínico.
Abrahansson et al (1997) estudaram o efeito da repetida desconexão e reconexão dos pilares de prótese nos tecidos periimplantares em cães beagle. Os autores concluíram que tal atividade interfere na integridade do selamento biológico e resulta numa posição mais apical do tecido conjuntivo. Os autores relataram que no lado onde houve a manipulação dos pilares, notou-se uma reabsorção óssea que poderia ser uma resposta tecidual com o intuito de restabelecer as dimensões do espaço biológico.
De acordo com Rompen et al (2006), o desaparafusamento constante dos pilares protéticos na seqüência de sessões clínicas para os procedimentos restauradores devem ser bem avaliados. Afirma que, esta prática rompe as estruturas que compõem o espaço biológico, levando a migração apical do epitélio juncional e do tecido conjuntivo, podendo levar a retração da papila interdental e da margem gengival. De acordo com o autor, o pilar removido traz uma fina camada de células vivas que deveria ser preservada. Assim, sugere que o topo do pilar protético deve ser desinfetado antes da remoção, e mantido em soro fisiológico de maneira individualizada enquanto estiver fora da cavidade oral. Este autor ainda adverte que,
caso este procedimento não seja executado, o pilar protético deverá ser totalmente limpo e esterilizado antes da sua re-inserção.
Philipps e Kois (1998) preconizaram a instalação de um cicatrizador de pequeno diâmetro na fase de reabertura e que de duas ou quatro semanas após fosse confeccionada a restauração provisória ou a restauração definitiva. Segundo os autores, o uso de cicatrizadores de pequeno diâmetro proporcionaria o crescimento máximo do tecido mucoso, inclusive das papilas entre dentes e implantes, o que facilitaria a criação de um melhor perfil de emergência para as próteses provisórias e definitivas.
Touati et al (1999) afirmam que a importância da provisionalização com restauração temporária está no fato de esta ser o protótipo da restauração definitiva. O seu papel é a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do trauma no local.
Askary (1999) considerou que a temporização com provisórios seria um passo clínico fundamental para alcançar um bom resultado estético. Segundo o autor, a correta e adequada estimulação dos tecidos gengivais é necessária no segundo estágio cirúrgico, pois os tecidos devem ter tempo para cicatrizar e maturar antes da moldagem final. Por incrementos de resina acrílica na porção subgengival da restauração provisória, pode-se conseguir um perfil de emergência adequado. Para o autor, a papila interdental pode ser criada pelos recursos da pressão branda continuada de um provisório pôntico ovóide, criando uma ilusão papilar que permitiria um excesso de tecido queratinizado estável a ser criado no local do implante.
Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientes com 63 implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisórios instalados (grupo teste), e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo controle), na fase de reabertura. No grupo teste, os pacientes receberam os pilares protéticos e seus respectivos provisórios instalados com um ligeiro sobrecontorno e um mínimo de espaço deixado, somente próximo aos dentes adjacentes. O autor concluiu que o grupo teste que usou provisório obteve a conformação do contorno gengival de forma mais rápida do que o grupo controle com os cicatrizadores. Notou que as papilas adjacentes aos implantes apresentavam volumes semelhantes nos dois grupos, além de não apresentarem diferenças significantes quanto ao nível ósseo para os dois grupos. Além disso, observou que a regeneração espontânea ocorreu nos tecidos mucosos, não apenas nos períodos iniciais, mas se prolongou por até dois anos.
Um fator de grande importância é a composição do pilar protético devido à capacidade de permitir a aderência epitelial, podendo influenciar na formação da papila. Num estudo realizado com cães por Abrahansson et al (1998), foi verificado que os pilares de alumina e os de titânio com colo polido de 3,0 mm permitem a formação e aderência de tecido epitelial e conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar. Os outros dois pilares usados no estudo, isto é, pilar de titânio de cinta polida de apenas 1 mm, e o pilar de ouro com porcelana dental aplicada, formaram um espaço biológico sub-cristal importante devido tanto à incapacidade do epitélio se aderir ao ouro e a porcelana dental, quanto à estreita faixa do pilar em titânio de apenas 1mm. Concluíram que, de alguma forma estas configurações acabavam por restabelecer as constantes biológicas previamente descritas.
Kinsel e Lamb (2005) formularam algumas recomendações para a estabilidade do contorno mucoso em implantes instalados na região estética como a melhora da quantidade do tecido mucoso antes da cirurgia, uso de técnica cirúrgica que minimize a interrupção do fornecimento de sangue às papilas, além de um posicionamento tridimensional correto na instalação dos implantes.
Gomez-Roman (2001) estudou a influência do desenho dos retalhos utilizados na instalação de implantes unitários sobre a perda de crista óssea interproximal peri-implante. Foram instalados 21 implantes unitários em 21 pacientes, comparando a técnica convencional em que se utiliza um retalho total, cuja incisão abrange a papila interdental, com uma variação da técnica, onde as papilas são preservadas, mantendo-as com uma largura de 1,0 a 2,0 mm aderidas ao osso alveolar. Visando determinar a perda óssea marginal em cada área interproximal, foram feitas medições no momento da cirurgia de instalação do implante, na cimentação da coroa definitiva e um ano após esta fase. Observou-se que na técnica de retalho onde a papila foi preservada, a perda da crista óssea foi significativamente menor que na técnica de retalho total. O autor sugeriu que sempre que as papilas são destacadas do tecido ósseo, este fica desprovido da proteção fornecida pelo periósteo, podendo afetar a nutrição de todas estas estruturas associadas. Afirma que a duração da cirurgia pode influenciar de forma imprevisível a reabsorção da crista óssea interproximal. Essa perda óssea aumenta a distância entre a crista óssea e o ponto de contato das coroas.
Segundo Askary (2002), a mucosa oral é uma estrutura frágil devido à sua reduzida circulação sanguínea e possui pouca capacidade de suportar excessivas manipulações cirúrgicas, gerando resultados estéticos imprevisíveis. O autor sugere que o domínio criterioso das técnicas de manipulação do tecido mucoso pode levar à
melhora significativa do contorno ao redor das próteses implanto-suportadas que apresentem assimetria em relação à dentição natural.
Segundo Takei HH (1985), a limitação para a maioria das técnicas de reconstrução de papila reside na falta de suprimento sanguíneo para o tecido enxertado. A área receptora é pequena e restrita, tanto para enxertos livres como para os enxertos pediculados.
3 PROPOSIÇÕES
São objetivos do presente estudo:
1. Medir a distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) nos seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice de Jemt;
2. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a idade;
3. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com o gênero;
4. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a prevalência da forma dos dentes;
5. Avaliar os resultados obtidos da determinação da forma dental do incisivo central com a altura da faixa de gengiva queratinizada.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a execução da pesquisa foram avaliados trinta e um voluntários de ambos os gêneros, 23 homens e 8 mulheres entre os alunos e professores da Escola de Odontologia da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), com a faixa etária variando de 21 a 50 anos, após aprovação do Comitê de Ética desta mesma instituição (ANEXO A). A opção para que somente cirurgiões-dentistas participassem da população, se baseou na premissa de que seria um segmento no qual poder-se-ia esperar uma melhor condição de saúde oral por conta da profissão exercida. Desta forma, seria possível colher dados que permitissem mostrar uma relação de normalidade anatômica das regiões estudadas.
Antes do início da pesquisa todos os participantes receberam individualmente as informações de forma detalhada sobre o estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, concordando em participar como pacientes (ANEXO C).
Os critérios de exclusão para a população analisada foram eliminar do estudo: os participantes que fizessem uso de tabaco ou antiinflamatórios, que apresentassem, cáries interdentais e / ou doença periodontal não controlada, ou estivessem grávidas. A seleção das regiões a serem estudadas foi realizada através exame clínico visual e a checagem da integridade dos pontos de contato interproximais com o uso do fio dental. Sendo assim, essas áreas não poderiam apresentar diastemas. Caso isso ocorresse, essa área era imediatamente descartada do estudo, com exceção da região entre incisivos centrais que teriam registrado somente os dados relacionados à faixa de gengiva queratinizada e forma dental. O mesmo procedimento era adotado nas regiões onde existissem próteses unitárias.
A seguir, através do exame clínico, foram selecionados os hemi-arcos que apresentavam a melhor arquitetura gengival, com a menor presença de diastemas e ausências dentárias, onde seriam executadas as medições. Para a execução da anestesia do hemi-arco selecionado foi aplicado um anestésico tópico1 a base de benzocaína na mucosa previamente seca, seguido da aplicação de anestesia infiltrativa de mepivacaína2 utilizando uma agulha descartável3 30 G.
A maior parte do volume do anestésico foi aplicado na região vestibular dos incisivos centrais e na região entre o canino e o primeiro pré-molar superior. O restante da solução foi aplicado, na área da papila palatina incisiva e na região palatina entre o canino e o primeiro pré-molar. A infiltração de anestésico diretamente nas papilas foi contra-indicada, pois além da reação dolorosa esperada, poderia causar modificação na forma da papila e até sua possível necrose.
Após esta etapa esperou-se dez minutos com o objetivo de se alcançar à completa difusão da solução anestésica pelos tecidos, visto que, o procedimento de sondagem óssea apresenta grande sensibilidade dolorosa.
Para as tomadas fotográficas foram utilizados expansores bucais4 adequados a cada paciente e uma câmera digital5 com a aproximação da lente totalmente regulada de forma que o zoom óptico permanecesse mais distante, na posição Wide (W). Utilizou-se um dispositivo adaptado no corpo da câmera para a padronização da distância entre o sujeito e a lente. Esse dispositivo para padronização da distância (balizador) da foto foi construído a partir de uma antena telescópica de T.V.6, adaptada e aparafusada na parte inferior do corpo da câmera.
1- Anestésico tópico Gel Benzotop®.DFL Indústria e Comércio - Brasil
2- Mepiadre 2%® Mepivacaína HCL com Epinefrina 1:100. 000. DFL Indústria e Comércio - Brasil
3- Agulha Gengival Terumo™ 30G Curta. Terumo Corporation - Japão 4- Spandex® - Brasil
5- Sony Cybershot™ 7117.Sony Corporation - Japão 6- marca não identificável
Figura1: Componentes do balizador desmontado.
Figura 2: Balizador montado.
O balizador foi posicionado paralelo ao plano oclusal na região da sínfise mentoniana, abaixo do lábio inferior. O objetivo desses procedimentos foi tentar criar uma padronização para que todas as fotos fossem tiradas da mesma uma distância, pois
se estabeleceu um parâmetro fixo que era a medida da ponta da antena até a lente câmera (110 mm).
Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 110 mm.
Apenas um operador executou as sondagens, ficando o auxiliar encarregado do preenchimento da ficha de coleta de dados (ANEXO B). Considerando-se que a papila interproximal possui a forma de um triangulo isósceles cuja base é voltada para cervical, as sondagens foram realizadas nas vertentes mesiais das mesmas. As regiões das papilas mesiais dos incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiro pré-molares superiores para fins do estudo foram, assim, denominadas:
P 1 Vertente mesial da papila do incisivo central superior P 2 Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior P 3 Vertente mesial da papila do canino superior
P 4 Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas.
Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4.
Foram utilizadas sondas milimetradas padrão Universidade da Carolina do Norte, da marca Hu Friedy™. Em seguida, foi iniciada a coleta dos dados restantes com a seguinte seqüência de procedimentos:
1. Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997); 2. Medição da faixa de gengiva queratinizada;
3. Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI, 1987); 4. Medição da profundidade do sulco gengival;
5. Avaliação do índice gengival modificado mBII (MOMBELLI, 1987); 6. Medição da distância (PC-CO) através da sondagem óssea; 7. Análise fotográfica da forma dental.
1- Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997)
Figura 5: Índice de Jemt 0.
Figura 6: Índice de Jemt 1.
Figura 7: Índice de Jemt 2).
Figura 8: Índice de Jemt 3.
(Fonte: Jemt, 1997) Figura 9: Índice de Jemt 4. Índice 2: Mais da metade da papila presente, mas
sem preencher totalmente o espaço interproximal Índice 1: Menos da metade da papila presente na forma de uma curva convexa
Índice 3: Papila presente preenchendo totalmente o espaço interproximal
Índice 4: Papila hiperplásica com contorno irregular Índice 0: Papila ausente
2. Medição da faixa de gengiva queratinizada
A medição da faixa de gengiva queratinizada foi realizada com uma sonda milimetrada posicionada seguindo o eixo vertical do elemento dental, a partir do zênite gengival e com a ponta da sonda marcando a linha que separa a gengiva inserida da mucosa oral.
Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada.
3. Avaliação do índice de placa modificado mpII.
1 Placa notada ao ser removida do sulco gengival com a sonda periodontal 2 Placa visível ao olho nu e em pequena quantidade
3 Placa visível ao olho nu e em abundância
Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI et al, 1987).
4. Medição da profundidade do sulco gengival
A mensuração da profundidade de sulco foi realizada com o posicionamento vertical da sonda milimetrada dentro do sulco gengival das papilas nas regiões P1, P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida e a medida do sulco gengival registrada após encontrar o primeiro sinal de resistência.
5- Avaliação do índice gengival modificado mBII.
Quadro 3: Índice gengival modificado (mBII) (MOMBELLI et al, 1987).
6- Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea
A medição da distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) foi realizada com o posicionamento vertical da sonda milimetrada dentro do sulco das papilas nas regiões P1, P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida dentro do sulco, utilizando pressão suficiente para romper a inserção conjuntiva e somente parar sua penetração após encontrar o pico ósseo. A medida foi registrada após a sonda periodontal não conseguir mais progredir dentro do sulco gengival.
Após a sondagem, foi prescrita a cada sujeito a administração de analgésico a base de paracetamol1 em caso de desconforto, sendo que 20% dos sujeitos relataram
algum nível de dor. Somente 10% tomaram o analgésico prescrito.
______________________________________________________________________ Tylenol®. Paracetamol 750 mg. Janssen-Cilag - Brasil
0 Sem sangramento ao percorrer o sulco gengival com uma sonda periodontal 1 Um ponto isolado de sangramento visível ao percorrer o sulco gengival com uma
sonda periodontal
2 Sangramento na forma de uma linha contínua na margem gengival ao percorrer o sulco gengival com uma sonda periodontal
3 Sangramento denso e profuso ao percorrer o sulco gengival com uma sonda periodontal
Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea.
7- Análise fotográfica da forma dental:
Com os recursos da própria câmera utilizada, as fotos obtidas foram ampliadas e recortadas digitalmente utilizando-se os seguintes critérios:
1- Aproximação máxima de 5,0 vezes de modo que o incisivo central do hemi-arco selecionado tornou-se o centro do enquadramento.
2. Após a aproximação, a ampliação obtida foi gravada como uma nova foto por intermédio do recurso de recorte da própria câmera.
3. Cada foto assim obtida foi identificada e transferida para uma pasta de arquivo digital no computador1 dentro do programa PowerPoint™2. Com este programa foram realizadas as mensurações do comprimento da coroa dental (CC) e largura da coroa dental (LC) visando obter os dados da razão entre LC/CC.
____________________________________________________________________ 1- Compaq Presario M2000™. Hewllet Packard Company – Estados Unidos
Os pontos de referência para a obtenção da altura e da largura seguiram as orientações de Olsson, Lindhe e Marinello (1993) e foram conseguidos com a utilização da ferramenta do programa PowerPoint™ de criação de linhas retas cujo comprimento pode ser conhecido. O comprimento da coroa foi obtido medindo-se a distância do zênite gengival até a borda incisal, verticalmente. A largura da coroa foi obtida fazendo-se a medição mésio-distal do terço cervical do dente analisado.
Figura 14: Pontos de referência para a obtenção do comprimento e da largura da coroa (Fonte: Olsson et al, 1993).
A determinação da forma das coroas foi obtida com a divisão entre os valores dos parâmetros de largura pelo de comprimento conforme trabalho de Olsson et al (1993). Quanto mais o resultado da divisão se apresentava acima da relação de 0,72, mais quadrangular a forma do dente se mostrava. Inversamente, quanto mais abaixo da relação de 0,72, mais a coroa do elemento dental se aproximava da forma triangular. Após esta análise, os dados relacionados quanto à forma dental foram registrados na ficha clínica da pesquisa.
Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/CC = 0,83).
5 RESULTADOS
5.1 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 1: Medir a distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) nos seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice de Jemt.
Quadro 4: Média das distâncias PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x índice de Jemt. x - Não houve nenhum achado
Quadro 5: índice de Jemt x Média da distância PC-CO (geral). x - Não houve nenhum achado
O teste ANOVA mostrou diferença para p< 0,01 sendo P=0,001.
Teste de Tukey – Í.J. 2 x Í.J. 3 apresentou diferença significativa P<0,05
Região/ PC-CO (média) mm Í.J. 0 Í.J. 1 Í.J. 2 Í.J. 3 Í.J. 4 P1 (27) 6,16 x 2 (8%) 15 (55%) 10 (37%) x P2 (29) 5,68 x 1 (4%) 9 (31%) 19 (65%) x
P3 (28) 5,57 x x 3 (11%) 25 (89%) x
P4 (29) 5,82 x x 1 (4%) 28 (96%) x
Í.J. Freqüência (113) PC-CO (média) mm Desvio-padrão mm
0 x x x
1 3 (2%) 6,667 ± 3,786
2 28 (25%) 6,393 ± 1,308
3 82 (73%) 5,579 ± 0,756
