CHAIANA PIOVESAN
Avaliação da atividade de lesões de cárie em levantamentos epidemiológicos com crianças pré-escolares
São Paulo 2012
CHAIANA PIOVESAN
Avaliação da atividade de lesões de cárie em levantamentos epidemiológicos com crianças pré-escolares
Versão Original
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Odontopediatria Orientador: Prof.Dr.Fausto Medeiros Mendes Co-orientador: Prof. Dr. Thiago Machado Ardenghi
São Paulo 2012
Piovesan C. Avaliação da atividade de lesões de cárie em levantamentos epidemiológicos com crianças pré-escolares. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas. Aprovado em: / /2013 Banca Examinadora Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________________________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________________________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________________________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________________________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________________________________________ Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________
A Deus, por ter me guiado até aqui e ter me protegido sempre.
“Porque aos seus anjos dará ordem a teu respeito, para te guardarem em todos os teus caminhos” Salmo 91:11.
Aos meus pais, sem vocês meu mundo seria infinitamente pequeno. Muito obrigada
pelas lições de vida, de caráter, de educação e acima de tudo de AMOR. Mesmo nos momentos mais difíceis, sempre me apoiaram, me deram força para seguir em frente e, muitas vezes, abdicaram dos seus sonhos para realizar os meus. Eu simplesmente Amo vocês.
“De vocês que recebi o dom mais precioso do universo: a vida. Inspiraram-me a certeza de tua presença e a segurança de teus passos guiando os meus. O carinho da tua voz, a esperança do teu sorriso, o conforto de tuas lágrimas, o brilho de teu olhar me fez tão grande quanto o teu amor por mim. Se eu pudesse te fazer eterno... eterno eu te faria”.
(Autor Desconhecido)
Aos meus irmãos, Natiéli e Patrick, vocês são TUDO para mim. Nati sempre
companheira, sempre pronta para me ajudar em tudo. Com certeza seu coração é maior que o mundo. E o Patrick, que, apesar de estar maior que eu hoje, pra mim será sempre aquele menininho indefeso que vi nascer. Tenho a benção de ter irmãos como vocês. Amo vocês.
“Ser irmão é muito mais que simplesmente ter o mesmo sangue, ou algumas poucas semelhanças físicas. É muito mais que qualquer coisa”
Ao amor da minha vida, Piero. Sei o quanto foi difícil passar por alguns momentos,
porém, você sempre esteve comigo, me encorajando para que eu não desistisse. Cada minuto que passei e passo ao teu lado me faz ter a certeza que quero estar para sempre junto de ti. Tenho certeza que o tempo em que ficamos distantes, eu em São Paulo e você em Santa Maria, só fez aumentar o amor que sinto por ti. Você me faz enxergar a vida com os olhos do AMOR. Te amo eternamente.
Avião sem asa Fogueira sem brasa Sou eu, assim, sem você
Futebol sem bola Piu-piu sem Frajola Sou eu, assim, sem você...
Porque é que tem que ser assim? Se o meu desejo não tem fim
Eu te quero a todo instante Nem mil alto-falantes Vão poder falar por mim...
Eu não existo longe de você E a solidão, é o meu pior castigo Eu conto as horas pra poder te ver Mas o relógio tá de mal comigo...
(Adriana Calcanhotto)
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, FAUSTO. Como eu sempre falo, Deus colocou em minha vida
pessoas muito especiais e com certeza você está entre elas. Quando que eu poderia imaginar que um dia eu estaria aqui, defendendo o Doutorado, e, o melhor de tudo, sendo orientada por uma pessoa tão espetacular como você. Espetacular em todos os sentidos, como profissional não preciso nem falar, você pra mim é o melhor dos melhores, mas principalmente espetacularmente humano. Mesmo sem nem me conhecer direito, me recebeu como uma “filha”. Sempre preocupado comigo, principalmente se eu estava feliz! E isso sempre me fez sentir melhor, mesmo minha família estando longe, sabia que poderia contar com você sempre. Pra mim, você aqui em São Paulo foi como um “Pai”, me ensinando, me puxando a orelha quando necessário; com certeza aprendi muito! Só tenho a agradecer, não sei se eu merecia um orientador como você! Um orientador que realmente esteve presente! Obrigada por tudo! Obrigada por toda paciência que teve comigo, principalmente neste último ano! E não pensa que vai se livrar de mim (rsrs), vou te incomodar bastante ainda! Te adoro muito e jamais esquecerei tudo que você me ensinou!
Ao meu co-orientador Thiago. Como diz o Fausto, a gente até tenta se livrar dele,
mas ainda bem que não conseguimos (rsrsrs). Com certeza, se o Thiago não tivesse aparecido durante a minha graduação, provavelmente hoje eu não estaria aqui. Você me fez ver o mundo acadêmico com outros olhos e o rumo da minha trajetória se modificou. Uma pessoa que chegou à faculdade quando eu estava já no meu sexto semestre e, que, naquele momento, eu pensava em me formar e simplesmente ser Cirurgiã-Dentista, como todos os meus outros colegas. Porém, quando comecei a trabalhar e fazer pesquisa, simplesmente você me mostrou a grandiosidade do meio acadêmico e tudo de mais maravilhoso que ele poderia me proporcionar, seja na vida profissional como também na pessoal. Com certeza, além de um profissional brilhante, o que mais se sobressai em você é a humildade! Se um dia eu conseguir ser para os meus alunos um pouquinho do que você foi pra mim durante todos esses anos, serei a pessoa mais feliz do mundo! Obrigada por toda a amizade, dedicação e confiança!
Ao Prof. Dr. José Leopoldo Ferreira Antunes. Eu sou abençoada, estou me
convencendo disso! Nem tenho como agradecer esta pessoa tão especial pra mim! Uma das minhas inspirações pra eu gostar tanto da epidemiologia! Como eu já lhe disse por email, você participou de todas as minhas etapas da pós-graduação, desde a minha qualificação no Mestrado, lá em Santa Maria, e agora, eu já aqui finalizando o Doutorado! Tenho o senhor como um exemplo a ser seguido! Uma das pessoas mais generosas que já conheci! Mesmo com mil coisas importantes para fazer, sempre me ajudou em tudo que precisei! Seja com a redação dos meus artigos, com minhas análises ou simplesmente me aconselhando! O senhor é muito especial pra mim! Obrigada por tudo!
Fausto, Thiago e Prof. Leopoldo ... sou a pessoa mais feliz do mundo por ter tido a
oportunidade de aprender um pouquinho com cada um de vocês! Muito obrigada!
“Ser humilde com os superiores é uma obrigação, com os colegas uma cortesia, com os inferiores é uma nobreza" (Benjamin Frannklin)
Profa. Marta (Martinha). Exemplo de pessoa e de profissional. Minha inspiração na
odontopediatria! Seu jeito carinhoso, divertido e apaixonante de ser me fizeram gostar ainda mais da odontopediatria! Sabe aquelas pessoas que nascem com o “dom”... você é uma delas! Me inspiro em você e devo muito a você de tudo que aprendi!! Muito obrigada!!
Mari e Dani. Cada uma com seu jeitinho especial de ser! Mari sempre disposta a
ajudar a todos! Só tenho a agradecer as palavras confortantes e amigas! Obrigada por tudo! Mesmo com um milhão de coisas pra fazer sempre estava ali disposta a me ajudar! Ah se não fosse você e suas dicas quando eu estava em Montreal...não
sei o que seria de mim (rs). Dani, sinceramente te invejo! Você é a pessoa mais equilibrada que conheço! Se um dia em conseguir ser um pouquinho de como você é, nossa! Exemplo de mãe, mulher, profissional, tudo... Muito obrigada de coração!
Ao Prof. Imparato. Muito obrigado pelo incentivo e oportunidades! Sou muito grata
por tudo! Você é um exemplo de professor na Odontologia!
Profa. Ana Lídia. Adoro seu jeito extrovertido de levar a vida! Nossas conversas
sempre me fizeram refletir muito
Profa. Márcia. Agradeço pelo seu carinho e ensinamentos durante a minha estada
na Odontopediatria.
Ao Professor Marcelo Bonecker. Exemplo de disciplina, organização e liderança.
Muito obrigada por tudo!
Profa. Salete. Um ser humano formidável! Sempre fui sua fã! E quem diria que um
dia eu teria a oportunidade de conhecê-la pessoalmente e conviver com a senhora! Só tenho a agradecer!
Ao Professor Guedes-Pinto. Obrigada pelos conselhos! Você é um exemplo na
Odontopediatria!
Profa. Ana Estela Haddad pela convivência e a Profa Claudia Perez Trindade,
Profa. Belinda Nicolau. Muito obrigada por me receber tão bem em Montreal. Te
admiro muito como pessoa e como profissional. Foram dois meses inesquecíveis para mim!
A todos meus queridos professores, da graduação, do mestrado e doutorado,
muito obrigada!
Aos meus colegas, desejo muito sucesso a vocês! Chris Murakami, Janaina, Jenny,
Tati Novaes, Tuca Matos, Ale, Camilinha, Dani Bittar, Dani Hesse, Karlinha, Thaisinha, Nadia, Tathi Lenzi, Vanesssinha, Dani Hesse. E a turma nova, que mesmo não convivendo muito tempo com vocês, pude perceber o quanto vocês são especiais!
Tathi e Tamara. Obrigada por me aguentarem 24 horas por dia! Tathi obrigada pelo
apoio e carinho em todos os momentos, foram quase 3 anos que com certeza, pra mim, foram muito especiais! Tamara, companheirinha de “negrinho” em todas as horas (rs)! Teu coração é maior que o mundo! Adoro vocês!
Ale, Thaisinha, Vanessinha e Tati Novaes! Ah meu Deus, quanta falta que me
fazem! Ale, pessoa mais que especial! Companheira que sei que posso contar sempre! SEMPRE MESMO! Você sabe que te considero da minha família e estou te esperando sempre aqui no sul! Acho até que você é mais gaúcha que eu (rs)! Thaisinha, guarda meu quartinho ali viu! Você é um irmãzona pra mim! Quanta falta que sinto das nossas conversas, desabafos, risadas! Oh pessoinha especial! Vanessinha, sempre com as palavras certas! Admiro muito sua força! Só tenho a agradecer tudo que sempre fez por mim! Tua família é simplesmente maravilhosa! Tati, sem palavras pra dizer o quanto sou grata por tudo que fez por mim! Pra você não tem tempo feio! Obrigada pelas palavras e companheirismo sempre! Ale, Thaisinha, Vanessa e Tati, vocês moram no meu coração! Foram uma das melhores coisas que aconteceram pra mim em São Paulo!
Tuca, Nadinha e Dani Bittar. Vocês são demais! Obrigada por me receberem tão
bem aqui em São Paulo! Com certeza tudo ficou mais fácil com a companhia de vocês! Admiro o jeitinho alegre de cada uma de vocês! Sinto saudades de vocês!
Chris Murakami, Janaina, Jenny. Aprendi muito com cada uma de vocês! Muito
obrigada por toda a convivência!
Camilinha, Karlinha e Dani Hesse. Cada uma com seu jeito peculiar de ser.
Camilinha, pessoa mais dedicada e esforçada que conheci. Karlinha, sem comentários! Meus dias se tornavam melhores com a tua companhia! Dani, pessoa viajada. Muito obrigada pelas conversas! Adoro seu jeito divertido de encarar a vida!
Gabi e Babou. Obrigada por tudo! Sou muito grata por todas as oportunidades!
Com certeza vocês marcaram o meu caminho! Nem sei como agradecer! Muito obrigada!
Renatinha. Minha mini irmã! Faz tempo que a gente se aguenta né? (rs) Não sei o
que seria de mim sem você! Sempre companheira pra tudo! Obrigada pela amizade! Sei que posso contar contigo sempre! Seja pra comer uma pizza ou pra dar uma voltinha num domingo à tarde para coletar uns dados em Santa Maria (rs). Você sabe o quanto é especial pra mim! Te adoro muitão!
Aos funcionários do Departamento de Odontopediatria da FOUSP, a Marize
Júlio, Fátima, Anne e Antônio pelo carinho e dedicação. Vocês são inesquecíveis! Obrigada por todo o carinho e dedicação!
Aos funcionários da SDO pela estruturação, formatação e correção das referências
À Secretaria de Município da Educação de Santa Maria pelas informações e
autorização cedidas para o desenvolvimento deste estudo.
A todas as crianças e seus responsáveis, por toda colaboração. Nada disso
aconteceria sem o apoio de vocês.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
pela concessão de bolsa durante os dois primeiros anos do curso.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela
concessão da bolsa para a finalização deste estudo (Processo Nº 2011/18286-2). Muito Obrigada.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
pela concessão do auxílio à essa pesquisa, contemplado no Edital Universal 14/2010 (Processo Nº 470969/2010-5).
À Universidade de São Paulo por toda a aprendizagem.
A todos que de forma direta ou indireta, contribuíram para realização desse trabalho
e para minha formação.
A autora da dissertação, bem como seu orientador, não apresentam conflito de interesses com nenhuma das empresas mencionadas no texto.
O nosso caráter é o resultado da nossa conduta (Aristóteles)
RESUMO
Piovesan C. Avaliação da atividade de lesões de cárie em levantamentos
epidemiológicos com crianças pré-escolares [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2012. Versão original.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude da redução nos parâmetros de cárie após a inclusão da avaliação da atividade e investigar a associação dos fatores socioeconômicos e biológicos com o status de atividade das lesões de cárie em pré-escolares brasileiros. A pesquisa foi realizada em Santa Maria, Brasil, durante a Campanha Nacional de Multivacinação Infantil, e 639 crianças com idade entre 12 meses e 59 meses foram incluídas. Quinze examinadores avaliaram as crianças utilizando o International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) e um critério adicional para avaliação da atividade das lesões. Um questionário estruturado foi aplicado aos responsáveis da criança para coletar informações relacionadas às características demográficas, socioeconômicas e biológicas. A média de dentes e superfícies cariadas e a prevalência de cárie foram calculadas inicialmente nos diferentes pontos de corte do ICDAS. A avaliação da atividade foi realizada, e as lesões inativas foram consideradas como hígidas na segunda análise. Posteriormente, os mesmos parâmetros de cárie, nos mesmos pontos de corte do ICDAS, foram recalculados. A redução nos parâmetros de cárie após a inclusão da atividade e o número de crianças que precisavam ser avaliadas com a finalidade de mudar sua classificação de “cariada” para “hígida” foram também calculados. Além disso, análise de regressão de Poisson foi realizada para avaliar a associação entre as variáveis independentes e 7 desfechos que incluíam o número de lesões de cárie não-cavitadas (ativas, inativas e total), o número de lesões de cárie cavitadas (ativas, inativas e total) e todas as lesões. A maioria das lesões foi classificada como ativa, principalmente nos limiares de cavidade. Quando a atividade foi considerada, os valores dos parâmetros de cárie diminuíram. Esse decréscimo foi mais evidente nos limiares de lesões de cárie não-cavitadas. O número de crianças que precisavam ser avaliadas para mudar sua classificação de “cariada” para “hígida” foi menor que 20 quando todas as lesões foram consideradas; entretanto, esse valor aumentou para aproximadamente 100 quando somente as lesões cavitadas foram consideradas. As variáveis independentes
estudadas foram associadas similarmente com os diferentes desfechos independente do status de atividade das lesões. Idade da criança e presença de placa bacteriana foram associadas significativamente com os desfechos relacionados às lesões de cárie não-cavitadas. Algumas variáveis socioeconômicas foram significativamente associadas com o número de lesões de cárie cavitadas, independente do status de atividade das lesões. Portanto, pode-se concluir que inclusão da avaliação da atividade em pesquisas epidemiológicas relacionadas à cárie dentária tem pouco impacto sobre os parâmetros de cárie considerando ambas as lesões de cárie cavitadas e não-cavitadas, e a avaliação da atividade da doença não é vantajosa para identificar os fatores de risco no contexto de saúde pública.
Palavras-chave: Atividade. Cárie Dentária. Epidemiologia. Diagnóstico. Crianças pré-escolares.
Piovesan C Dental caries activity assessment in oral health epidemiological survey with preschool children [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2012. Versão original.
This study aimed to evaluate the magnitude of the reduction in caries parameters after inclusion of dental caries activity assessment and to investigate the strength of association of socioeconomic and biological factors with dental caries lesions activity status in Brazilian preschool children. The survey was carried out in Santa Maria, Brazil, during the National Children’s Vaccination Day, and 639 children aged from 12 months to 59 months were included. Fifteen examiners assessed the children based on the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and an additional lesion activity assessment criterion. A structured questionnaire was answered by each child’s guardian to collect information about demographic, socioeconomic and biological characteristics.The mean of decayed surfaces (d-s), the mean of decayed teeth (d-t), caries prevalence, and 95% confidence intervals were calculated, initially by classifying all lesions using the various thresholds defined by the ICDAS. Caries activity status was then evaluated, and inactive lesions were classified as sound in the second analysis; subsequently, the same caries parameters, at the same thresholds, were recalculated. The reduction in caries parameters and the number of children needed to be assessed in order to change their classification from decayed to sound were also calculated. Furthermore, multivariate Poisson regression analyses using a hierarchical approach was performed to evaluate the association between several independent variables and seven outcomes including number of non-cavitated caries lesions (active, inactive and total), number of cavitated caries lesions (active, inactive and total) and all lesions. The majority of lesions were classified as active, mainly at cavitated thresholds. When activity was considered, values of all caries parameters decreased. This decrease was more evident at non-cavitated thresholds. The number of children requiring assessment in order to change their classification from decayed to sound was less than 20 considering all lesions, but this value increased to approximately 100 when we included only cavitated lesions. The explanatory variables studied were similarly associated with the different outcomes, independently of the caries lesions activity status. Child’s age and presence of bacterial plaque were statistically
significant associated with non-cavitated caries lesions outcomes. Some socioeconomic variables were statistically significant associated with number of cavitated caries lesions, independently of their activity status. In conclusion, the inclusion of activity assessment in caries epidemiological surveys has little impact on dental caries parameters considering both non-cavitated and cavitated lesions and caries activity assessment is not advantageous to identify risk groups in a public health context.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 17 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 20 3 PROPOSIÇÃO ... 26 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 27 5 RESULTADOS ... 34 6 DISCUSSÃO ... 42 7 CONCLUSÕES ... 49 REFERÊNCIAS ... 50 APÊNDICES ... 57 ANEXOS ... 61 .
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1 INTRODUÇÃO
A cárie dentária é uma doença de etiologia multifatorial, que pode ser descrita como um processo dinâmico que ocorre nos depósitos bacterianos, resultando em alteração no equilíbrio entre a superfície dentária e o fluido da placa que, com o passar do tempo, levam à perda mineral. Esse desequilíbrio, após algum tempo, leva à formação das lesões de cárie, que se iniciam no esmalte, e se o processo não for paralisado, faz com que as lesões avancem, podendo levar até a perda do dente (Fejerskov, 1997; Featherstone, 2004).
A análise e avaliação das lesões de cárie têm sido tradicionalmente limitadas a critérios físicos tais como tamanho, profundidade e presença ou ausência de cavidade (Nyvad; Fejerskov, 1997). No entanto, como a doença cárie é um processo dinâmico, a avaliação da atividade das lesões é essencial para a decisão de um correto tratamento (Nyvad; Fejerskov, 1997; Ekstrand et al., 1998; Nyvad et al., 1999; Ekstrand et al., 2007). Embora seja aceito que a atividade real das lesões de cárie somente pode ser confirmada pela progressão (ou não) durante um determinado período de tempo, diferentes critérios diagnósticos para predição da atividade da lesão baseado em uma simples inspeção visual têm sido proposto (Ekstrand et al., 1998; Nyvad et al., 1999; Ekstrand et al., 2007).
Neste contexto, um novo sistema de diagnóstico de cárie foi proposto para uso em estudos clínicos, na prática clínica e em estudos epidemiológicos (Pitts, 2004). O novo índice, denominado (ICDAS) International Caries Detection and Assessment System (2005), inclui a avaliação de lesões de cárie cavitadas e não cavitadas. (Pitts, 2004; Ismail et al., 2007). Esforços adicionais têm sido realizados a fim de integrar um sistema de avaliação da atividade das lesões com o ICDAS (Pitts, 2004; Ekstrand et al., 2007; Ismail et al., 2007).
Tradicionalmente, o critério proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) tem sido utilizado nas pesquisas epidemiológicas de saúde bucal, incluindo a cárie dentária (WHO, 1997). Entretanto, devido à diminuição da prevalência de cárie observada em crianças (Bönecker et al., 2010), o emprego de critérios de diagnóstico mais sensíveis, como o ICDAS, pode tornar-se relevante. Medidas tradicionais usualmente empregadas, como o índice da OMS (WHO, 1997), o qual desconsidera lesões incipientes, poderia não ser suficiente para refletir as mudanças
ocorridas na incidência de cárie em populações com baixa prevalência da doença, no qual as lesões apresentam uma baixa taxa de progressão e são encontradas principalmente em estágios iniciais (Assaf et al., 2006).
Em levantamentos epidemiológicos, a avaliação da atividade das lesões não é usualmente contemplada. No entanto, isso poderia ser útil, uma vez que o diagnóstico precoce das lesões incipientes e a avaliação dos fatores relacionados com o risco de cárie tornariam o tratamento menos invasivo, custoso e estratégias preventivas poderiam ser direcionadas para a população mais necessitada (Rihs et al., 2007). Além disso, isto poderia traduzir melhor a natureza dinâmica da doença. Um estudo usou o ICDAS juntamente com um critério para avaliação da atividade das lesões de cárie em um levantamento epidemiológico (Agustsdottir et al., 2010). Este estudo foi realizado com dentes permanentes, e, portanto, devido às diferenças anatômicas e estruturais observadas entre dentes decíduos e permanentes (Mortimer, 1970; Shellis, 1984), é fundamental estudar a prevalência e o impacto da inclusão da avaliação da atividade de cárie nos diferentes escores do ICDAS nos indicadores de cárie (prevalência, ceo-s e ceo-d) também na dentição decídua.
É evidente que ocorre uma redução na prevalência, número de superfícies dentárias cariadas (c-s) e número de dentes decíduos cariados (c-d) com a avaliação da atividade das lesões, pois as lesões de cárie inativas são excluídas da análise. Entretanto, a magnitude dessa redução ainda não é clara. A avaliação da atividade de cárie em levantamentos epidemiológicos poderia reduzir o número de tratamentos necessários, pois as lesões inativas não necessitam de nenhum tipo de intervenção para paralisar a progressão da doença (Nyvad; Fejerskov, 1997; Nyvad et al., 2003; Braga et al., 2010b). Portanto, a investigação do grau de redução dos parâmetros relacionados à cárie dentária é de extrema importância, pois se essa for insignificante, esforços adicionais para avaliar a atividade das lesões podem não trazer benefícios importantes.
Além disso, como as lesões inativas não requerem tratamento, a identificação dos fatores de risco associados com a atividade da cárie dentária poderia ser importante para o planejamento de políticas públicas relacionadas à saúde oral. Os resultados de um estudo epidemiológico realizado recentemente mostraram que indicadores de risco individuais, sociais e comunitários foram diferentemente associados com lesões de cárie cavitadas e não-cavitadas na dentição permanente (Ismail et al., 2008b). Entretanto, somente dois estudos avaliaram a atividade das
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lesões em dentes decíduos (Rihs et al., 2007; Parisotto et al., 2012). Apesar disso, estes estudos não avaliaram se os fatores de risco diferem quando a atividade da doença é levada em consideração. A hipótese levantada é que indicadores mais proximais, como por exemplo, dieta, acesso ao flúor e indicadores de higiene bucal, seriam mais fortemente associados com a atividade das lesões, enquanto que variáveis mais distais, como os fatores socioeconômicos, comportamentais e ambientais, seriam mais fortemente associados à presença de lesões de cárie, independente destas serem ativas ou inativas.
Portanto, avaliar a atividade das lesões de cárie em levantamentos epidemiológicos com crianças poderia gerar informações importantes e contribuir para o planejamento de estratégias preventivas voltadas à saúde bucal.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Diante da redução da prevalência de cárie em algumas populações (Holm, 1990; Williamson et al., 2008; Bönecker et al., 2010), o uso de índices que englobem, além das lesões cavitadas, também as lesões de cárie iniciais, tem se tornado frequente na literatura (Nyvad et al., 1999; Pitts, 2004; Ismail et al., 2007). Dentre tais índices, pode-se citar o ICDAS (Pitts, 2004; Ismail et al., 2007).
O ICDAS foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores, cariologistas, que objetivaram integrar vários critérios existentes para a avaliação e detecção das lesões de cárie dentro de um único índice padrão. O pensamento para desenvolver o ICDAS começou durante um Workshop sobre Ensaios Clínicos relacionados à cárie dentária realizado na Escócia em 2002. Este foi concluído com a recomendação de se detectar lesões de cárie também em estágio não-cavitado (Pitts; Stamm, 2004). Nesta ocasião, também foi observado que existiam muitos sistemas inconsistentes de detecção das lesões de cárie (Ismail, 2004). Assim, três meses depois deste Workshop, ocorreu o primeiro encontro do comitê do ICDAS com o objetivo de desenvolver um sistema padronizado baseado nas melhores evidências existentes. O sistema de diagnóstico deveria levar informação de melhor qualidade sobre diagnóstico, prognóstico e visão clínica da cárie dentária, tanto no nível individual, quanto no nível de saúde pública (Pitts, 2004).
Dessa forma, o ICDAS foi designado para detectar as lesões de cárie em seis estágios, começando nos estágios iniciais visíveis da doença. Simplificadamente, a classificação das superfícies do dente é feita através de uma escala ordinal, como segue:
- Escore 0: Nenhuma ou sutil alteração na translucidez do esmalte após secagem de 5s.
- Escore 1: Opacidade dificilmente visível na superfície úmida, mas notável após secagem e/ou mancha escurecida somente no fundo do sulco ou fissura.
- Escore 2: Opacidade visível sem secagem e/ou mancha escurecida no fundo do sulco ou fissura, porém avançando pelas vertentes.
- Escore 3: Cavidade localizada em esmalte opaco ou pigmentado, sem exposição da dentina.
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- Escore 5: Cavidade em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente.
- Escore 6: Cavidade em esmalte opaco ou pigmentado com exposição da dentina subjacente, envolvendo mais da metade da superfície.
Vários estudos in vitro (Jablonski-Momeni et al., 2008; Braga et al., 2009a; Shoaib et al., 2009) e clínicos (Assaf et al., 2006; Braga et al., 2010a) usaram o ICDAS para a detecção das lesões de cárie. Entretanto, em estudos populacionais, a inclusão de lesões incipientes têm gerado discussões (WHO, 1997). Tem sido relatado que o grande número de examinadores envolvidos na coleta dos dados poderia gerar maiores discordâncias relacionadas com o diagnóstico das lesões iniciais. Entretanto, estudos in vitro (Jablonski-Momeni et al., 2008; Braga et al., 2009a; Shoaib et al., 2009) e clínicos (Assaf et al., 2006; Braga et al., 2010a) já demonstraram que a reprodutibilidade é boa mesmo quando as lesões iniciais são incluídas. Estudos epidemiológicos também foram conduzidos usando o ICDAS e comprovaram esse achado (Ismail et al., 2007; Braga et al., 2009b; Agustsdottir et al., 2010).
Nesse contexto, o primeiro estudo que utilizou o ICDAS durante um levantamento epidemiológico realizado no Brasil teve como objetivo avaliar a viabilidade do uso do ICDAS em levantamentos epidemiológicos quando comparado com o índice da OMS (Braga et al., 2009b). Nesse estudo, 252 crianças (36 – 59 meses) foram avaliadas por dois examinadores, um utilizando o ICDAS e o outro utilizando o índice da OMS. Os resultados mostraram que os dados obtidos pelo ICDAS são comparáveis aos obtidos pelo índice da OMS quando o ponto de corte empregado é o escore 3 do ICDAS, ou seja, quando todas as lesões iniciais (escores 1 e 2) detectadas pelo ICDAS são consideradas hígidas. Portanto, apesar do ICDAS incluir na sua escala de detecção também as lesões iniciais, que não são contempladas pelo sistema padrão da OMS, o ICDAS pode gerar dados comparáveis a pesquisas prévias que usaram o índice da OMS.
No mesmo levantamento descrito no parágrafo anterior, também avaliou-se a habilidade do ICDAS em discriminar os fatores socioeconômicos associados com a presença de lesões de cárie cavitadas e não-cavitadas e sua comparação com o índice padrão da OMS (Mendes et al., 2010). Diante dos resultados, os autores concluíram que nos escores cavitados, o ICDAS apresentou validade discriminante
similar ao índice da OMS quando a presença de cárie foi utilizada como desfecho. Ou seja, as variáveis socioeconômicas foram significativamente associadas com a presença de lesões de cárie cavitadas quando avaliadas por ambos os sistemas, o ICDAS e o índice da OMS. Novamente foi observada a comparabilidade com o índice da OMS no ponto de corte 3 do ICDAS. Entretanto, o ICDAS perdeu poder discriminatório quando as lesões não-cavitadas foram incluídas. Em geral, neste estudo, a inclusão de lesões não-cavitadas apresentou poucas vantagens.
Apesar disso, um estudo realizado com dentes permanentes (Ismail et al., 2008b) relatou que diferentes fatores de risco foram associados com lesões cavitadas ou não-cavitadas avaliadas pelo ICDAS, diferentemente do estudo realizado com crianças pré-escolares (Mendes et al., 2010). A falta de associação das lesões não-cavitadas com a maioria dos fatores socioeconômicos em dentes decíduos parece indicar que esse tipo de lesão não é significativamente associado a indivíduos pertencentes aos grupos de baixa renda, ao contrário do que é demonstrado com os graus mais severos da doença cárie (Reisine; Psoter, 2001; Ismail et al., 2008a; Oliveira et al., 2008; Piovesan et al., 2010).
Recentemente, outros estudos epidemiológicos realizados com crianças utilizaram o ICDAS para a coleta dos dados (Cadavid et al., 2010; De Amorim et al., 2012). Entretanto, além da ideia de utilizar índices mais sensíveis que englobem as lesões iniciais da cárie dentária, alguns autores relatam sobre a necessidade da avaliação da atividade das lesões juntamente com tais índices (Nyvad et al., 1999; Ekstrand et al., 2007).
Em levantamentos epidemiológicos, a avaliação da atividade das lesões poderia ser útil, uma vez que as lesões inativas não necessitam de nenhum tipo de tratamento. Nesse sentido, os gestores gastariam menos recursos com tratamentos que não são necessários. Apesar disso, ainda não se sabe claramente se a avaliação da atividade das lesões realmente diminuiria os gastos públicos com o tratamento de tais lesões. Até o presente momento, poucos estudos que avaliaram a atividade da cárie dentária em estudos populacionais envolvendo crianças foram conduzidos (Rihs et al., 2007; Parisotto et al., 2012). Em um destes estudos (Rihs et al., 2007) verificou-se que dentre as crianças com índice ceod > 0, mais de 90% apresentavam lesões de cárie ativas. Além disso, a média de ceod entre os doentes (sem considerar a atividade das lesões) e a média do ceod entre os que apresentaram sinais de atividade de cárie foi muito próxima. Portanto, o que se pode
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concluir diante de tais resultados é que, quando a criança apresenta lesões de cárie, a chance dessa lesão ser ativa é grande. Entretanto, devido não haver estudos que avaliaram o grau do impacto da inclusão da atividade das lesões nos parâmetros relacionados à doença cárie (c-s, c-d e prevalência), as conclusões relacionadas a esta questão devem ser ainda cautelosas.
O único estudo que avaliou a atividade de cárie juntamente com o ICDAS em um levantamento epidemiológico foi realizado em dentes permanentes (Agustsdottir et al., 2010). Neste, a maioria das lesões encontradas foram ativas em todos os escores do ICDAS. Nenhum estudo epidemiológico foi conduzido com dentes decíduos considerando a avaliação da atividade e o uso do ICDAS até o momento.
Além da questão dos indicadores da cárie dentária, desigualdades na saúde bucal e sua relação com gradientes socioeconômicos tem sido um dos principais pensamentos da saúde pública (Antunes et al., 2004; Piovesan et al., 2010). Esse fato reflete as mudanças observadas no padrão de distribuição da cárie dentária nas últimas décadas, com um declínio global da experiência de cárie em crianças (Holm, 1990; Williamson et al., 2008; Bönecker et al., 2010) e uma alta prevalência da doença em algumas minorias (Antunes et al., 2004; Piovesan et al., 2010).
Vários estudos tem observado uma relação entre fatores socioeconômicos e saúde bucal (Reisine; Psoter, 2001; Ferreira et al., 2007; Traebert et al., 2009; Piovesan et al., 2010; Piovesan et al., 2011a). Diante disso, é bem estabelecido que indivíduos de baixa condição socioeconômica são mais propensos a serem expostos a vários fatores de risco que afetam sua saúde bucal.
O impacto dos fatores socioeconômicos nos desfechos de saúde bucal é bem conhecido (Sanders et al., 2006; Bernabe et al., 2009). Comportamentos de risco encontram-se na via causal entre posição socioeconômica e saúde oral, e são mais prevalentes entre indivíduos socioeconomicamente desfavorecidos (Sanders et al., 2006). Algumas teorias tentam explicar a relação entre fatores socioeconômicos e saúde oral (Sisson, 2007). Uma dessas teorias foca no efeito da privação material sobre as decisões de estilo de vida individuais (Sisson, 2007). Assim, indivíduos desfavorecidos tendem a se engajar em comportamentos de risco desfavoráveis à sua saúde mais facilmente que os indivíduos favorecidos economicamente (Davey-Smith et al., 1994).
Em estudos envolvendo crianças, a associação dos fatores socioeconômicos com a presença da doença cárie também é relatada (Reisine; Psoter, 2001; Ferreira
et al., 2007; Oliveira et al., 2008; Piovesan et al., 2010; Borrell; Talih, 2011). Entretanto, poucos estudos verificaram tal associação considerando as lesões iniciais em dentes decíduos, e se diferentes fatores de risco são associados com os diferentes estágios da doença cárie (Mendes et al., 2010; Parisotto et al., 2010). Um estudo epidemiológico que utilizou o ICDAS observou que a associação dos fatores socioeconômicos é mais evidenciada quando se considera as lesões de cárie já com cavidade (Mendes et al., 2010). Este mesmo estudo sugere que os resultados encontrados podem ser dependentes do nível de doença na população. Em países ou cidades com menor prevalência de cárie, o poder discriminatório obtido com a avaliação de lesões iniciais poderia ser melhor. Além disso, diferentes estágios da cárie dentária (cavitado ou não-cavitado) podem ter diferentes determinantes, como demonstrado em um estudo com dentes permanentes (Ismail et al., 2008b). Portanto, o uso do ICDAS em algumas situações pode ser vantajoso, pois ele permite identificar as lesões de cárie em diferentes estágios.
Além disso, para a avaliação da atividade da doença cárie, é importante que outros fatores sejam também avaliados. Por exemplo, a higiene oral é considerada um dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença cárie. Crianças que apresentam uma pobre higiene oral tendem a apresentar um maior número de dentes cariados (Dashash; Blinkhorn, 2012; Jaghasi et al., 2012). Em outro estudo, a presença de placa madura sobre a superfície dentária foi associada à presença de lesões de cárie ativas (Braga et al., 2010b). A relação entre dieta e doenças orais também tem sido confirmada por vários estudos em todo o mundo (Sheiham, 2001; Moynihan; Petersen, 2004; Palacios et al., 2009; Huew et al., 2012). Além do mais, os fatores nutricionais são relacionados a várias outras doenças além da cárie, como por exemplo, obesidade, hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares entre outras (Sheiham; Watt, 2000; Palacios et al., 2009). Portanto, várias causas que são comuns às doenças orais estão também relacionadas a outras doenças crônicas, e, adotar uma abordagem conjunta, é mais racional do que uma abordagem para uma doença específica. Este conceito é conhecido como abordagem do fator de risco comum a várias doenças e tem sido estudado como uma maneira efetiva de promover a saúde bucal da população (Sheiham; Watt, 2000).
No entanto, a magnitude da influência da avaliação da atividade das lesões de cárie sobre os indicadores epidemiológicos ainda não está totalmente esclarecida. Da mesma forma, ainda não foi testada a ideia de que esses
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indicadores de risco mais diretamente relacionados à doença cárie poderiam ter associação mais forte com a atividade das lesões de cárie, enquanto que os fatores mais distais, como as condições socioeconômicas, estariam mais fortemente associados à presença da lesão, independente da sua atividade.
3 PROPOSIÇÃO
Os objetivos do presente estudo foram (1) avaliar a magnitude da redução nos parâmetros de cárie após a inclusão da avaliação da atividade e (2) investigar a associação dos fatores socioeconômicos e biológicos com o status de atividade das lesões de cárie em pré-escolares brasileiros.
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4 MATERIAL E MÉTODOS
A prefeitura da cidade de Santa Maria autorizou a realização do estudo (Anexo A), e o Banco de Dentes Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) se responsabilizou pela doação dos dentes que foram utilizados no treinamento dos examinadores (Anexo B). O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria (Anexo C) e pelo CEP da FOUSP (Anexo D). Só participaram as crianças cujos pais aceitaram participar do estudo, e após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis (Apêndice A)
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Os dados utilizados neste estudo transversal foram provenientes de informações coletadas em um levantamento epidemiológico para avaliar as condições de saúde bucal de crianças com idade entre 1 e 5 anos de Santa Maria – RS. De acordo com dados do Censo 2000, o município possui uma população de 263.403 habitantes e 20.067 destes possuem idade entre 0 a 5 anos.
Para o cálculo amostral do estudo de prevalência (avaliação dos indicadores de cárie considerando ou não a atividade das lesões), foi considerado erro amostral de 4%, nível de confiança 95% e prevalência prévia de cárie de 23,4% (Piovesan et al., 2010). Para eventuais perdas, foi adicionado 10% ao tamanho da amostra obtendo-se como valor mínimo considerado uma amostra de 473 crianças. Entretanto, devido à alteração da precisão das estimativas geradas pelo processo de conglomerado em duplo estágio (efeito de delineamento), multiplicamos o tamanho amostral por 1,4 (Peres; Peres, 2006), obtendo-se assim um valor total requerido de 656 crianças. Além disso, foi calculado o tamanho amostral considerando a associação entre as variáveis independentes e o desfecho. Para essa questão foram consideradas menos que 10 variáveis no modelo múltiplo e a proporção de casos positivos de aproximadamente 40% (Peduzzi et al., 1996). Usando esses
parâmetros, o tamanho mínimo da amostra foi 250. Portanto, o tamanho amostral desta pesquisa epidemiológica foi suficiente para satisfazer o objetivo do estudo.
Os participantes foram selecionados aleatoriamente no dia da Campanha Nacional de Multivacinação Infantil que aconteceu em Santa Maria. O programa de vacinação usualmente tem alcançado uma taxa de participação de 97% nessa cidade. Os centros de saúde foram utilizados como pontos de amostragem, pois a cidade é administrativamente dividida em 5 regiões e cada região tem centros de saúde públicos que são responsáveis pela vacinação das pessoas que vivem na área. De acordo com dados da Secretaria Municipal de Saúde, existem 46 pontos de vacinação no Município. Destes pontos, 28 possuem consultórios odontológicos igualmente distribuídos nas 5 regiões. Para este estudo, 15 centros de saúde foram selecionados aleatoriamente. De acordo com a OMS (WHO, 1997), este é um número aceitável de pontos para coleta de amostra em estudos epidemiológicos de saúde bucal. A amostra foi estratificada pelo número de crianças vacinadas em anos anteriores nesses postos.
Foram incluídas na amostra crianças com idade entre 1 e 5 anos, que participaram da Campanha Nacional de Multivacinação que aconteceu no mês de junho de 2010 na cidade e cujos responsáveis consentiram a sua participação na pesquisa.
4.2 TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO DOS EXAMINADORES
Primeiramente, 17 examinadores (2 suplentes), alunos de Pós-graduação sem experiência prévia com o índice, foram treinados para utilizar o ICDAS (Ismail et al., 2007) (Anexo E) associado com o sistema de avaliação da atividade de cárie (2009) (Anexo F). Um examinador padrão, previamente treinado e calibrado realizou as sessões de treinamento que aconteceu em diferentes fases (Peres; Peres, 2006): 1) Etapa teórica: explicação teórica e exemplos de fotografias clínicas dos índices. No dia seguinte, avaliação conjunta de 50 slides de fotografias clínicas. Duração média de 4 horas.
2) Exercício clínico: avaliação conjunta de 60 dentes decíduos exfoliados e montados em manequins odontológicos auxiliados por espelho plano dental e sonda
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periodontal “ball point”. Este processo foi repetido na semana seguinte para obtenção da concordância intra-examinador da parte in vitro. Dúvidas e divergências foram discutidas com todo grupo.
3) Calibração propriamente dita: avaliação independente de 10 crianças. Cada um dos examinadores e o examinador padrão realizou os exames auxiliados por espelho plano dental e sonda periodontal “ball point”. Esta análise foi realizada por superfície dental, e os examinadores classificaram os dentes em relação à severidade e atividade das lesões. Duas semanas após, este processo foi repetido. Posteriormente, a concordância inter e intra-examinador foi executada.
4) Discussão dos resultados: Formação da equipe de campo, selecionando os 15 examinadores que atingiram melhores níveis de concordância.
4.3 COLETA DE DADOS DURANTE O LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO
Após o treinamento e calibração, os dados das crianças foram coletados através de exames clínicos, realizados por 15 examinadores, e entrevistas estruturadas com os pais. A coleta foi realizada em um único dia. Uma equipe composta por um examinador, um anotador e um auxiliar, que orientou o fluxo de crianças, estavam presentes em cada uma das unidades no dia da coleta. A auxiliar convidava a criança que estivesse ocupando a quinta posição na fila de vacinação e seu responsável para que a acompanhasse até o local de exame. Nos casos de não permissão para realização do exame, a sexta criança era então convidada e assim sucessivamente (Bonecker et al., 2002).
As crianças foram examinadas individualmente, em cadeira odontológica auxiliada por refletor odontológico. Os exames foram realizados dentro dos consultórios odontológicos das unidades de saúde, somente após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Primeiramente os dentes foram limpos com gaze molhada e escova dental quando necessário, além de fio dental para as superfícies proximais. Depois disso, exames visuais foram conduzidos com espelho plano odontológico e sondas periodontais tipo “ball-point”.
A avaliação das lesões de cárie foi realizada em todos os dentes decíduos utilizando o ICDAS (Ismail et al., 2007) (Anexo E) associado com o critério para avaliar a atividade baseada nas características descritas previamente no manual publicado pelo comitê do ICDAS (ICDAS, 2009) (Anexo F).
Todos os dentes decíduos foram analisados em nível de superfície (um registro por superfície) e auxiliares treinados anotaram os resultados. Os dentes foram examinados inicialmente úmidos, e posteriormente estes foram secos com seringa tríplice por cerca de 5 segundos.
Um questionário (Apêndice B) estruturado e testado previamente foi respondido pelos responsáveis para verificar algumas características individuais, bem como variáveis biológicas e socioeconômicas da criança possivelmente relacionadas à cárie dentária.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A concordância intra- e interexaminador realizadas durante o treinamento e calibração dos examinadores foram calculadas para o nível de superfície classificados com os escores do ICDAS através da análise de Kappa ponderado com abordagem quadrática. Para a avaliação da concordância relacionada à atividade das lesões, foi realizado o cálculo do Kappa de Cohen.
Os valores de c-s, c-d e prevalência foram calculados usando os dados obtidos na avaliação clínica com o ICDAS, considerando quatro pontos de corte: escore 1 (escores 1 a 6 classificados como cariados); escore 2 (escores 0 e 1 classificados como hígidos, escores 2 a 6 como cariados); escore 3 (0 a 2 hígidos, 3 a 6 cariados); e escore 4 (0 a 3 hígidos, 4 a 6 cariados). Esses cálculos foram inicialmente feitos de forma convencional, considerando todas as lesões de cárie presentes. Depois, os mesmos valores foram calculados nos mesmos limiares, considerando como cariados apenas as lesões classificadas como ativas. Para este cálculo, as lesões inativas foram consideradas hígidas, e somente as lesões ativas foram classificadas como cariadas. Os intervalos de confiança a 95% foram calculados para cada parâmetro.
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Além disso, a porcentagem de redução nos valores dos parâmetros depois da inclusão da avaliação da atividade das lesões foi calculada para todos os pontos de corte. Também foi calculado o número de superfícies dentárias, dentes e sujeitos que precisariam ser avaliados para mudar a classificação de uma unidade de cariado para hígido. Essa análise foi baseada no cálculo da medida conhecida como number needed to treat, que tem sido extensivamente usada nos ensaios clínicos para determinar os efeitos dos tratamentos (Cook; Sackett, 1995). No presente estudo, esse parâmetro foi denominado de “número necessário para ser avaliado, ou em inglês, “number needed to be assessed (NNA)”. Maiores valores dessa medida indicam que a avaliação não precisaria ser realizada, pois um grande número de sujeitos deveria ser avaliado para prevenir poucos tratamentos (Piovesan et al., 2012).
Para verificar a associação dos fatores socioeconômicos e biológicos com o status de atividade das lesões de cárie foram considerados 7 desfechos:
- Número de lesões de cárie não-cavitadas ativas; - Número de lesões de cárie não-cavitadas inativas;
- Número total de lesões de cárie não-cavitadas, independente da avaliação da atividade;
- Número de lesões de cárie cavitadas ativas; - Número de lesões de cárie cavitadas inativas;
- Número total de lesões de cárie cavitadas, independente da avaliação da atividade;
- Número total de lesões de cárie.
Os escores 1 e 2 do ICDAS foram considerados como lesões de cárie não-cavitadas, enquanto que os escores 3, 4, 5, e 6 foram considerados como lesões de cárie cavitadas. As seguintes variáveis independentes foram consideradas:
- Variáveis Demográficas: Gênero (masculino e feminino), idade (12-23 meses, 24-35 meses, 36-47 meses e 48-59 meses) e cor da pele (branco e não-branco).
- Variáveis socioeconômicas: renda familiar (<1 salário mínimo, 1–1,9 salários mínimos, 2–2,9 salários mínimos e 3 ou mais salários mínimos), nível de educação paterna e materna (menor ou igual a 8 anos ou mais que 8 anos), ocupação paterna e materna (empregado ou desempregado).
- Variáveis biológicas: placa visível nos dentes anteriores (presente ou ausente), razão de visita prévia ao dentista (preventiva, outras razões ou nunca foi ao dentista), escova os dentes (sim ou não), quem escova os dentes da criança (pais ou própria criança), frequência que a criança escova os dentes (não escova, 1 vez ao dia, duas vezes ao dia ou 3 ou mais vezes ao dia), uso de flúor tópico profissional (não, 1 vez ou 2 vezes) e hábitos dietéticos, incluindo ingestão de alimentos cariogênicos e refrigerantes (não ingere quase nunca ou apenas algumas vezes durante a semana versus ingere todos os dias ou quase todos os dias).
Como todos os desfechos eram variáveis quantitativas discretas, análises de regressão de Poisson foram realizadas para avaliar a associação entre as variáveis independentes e os desfechos. Em todas as análises, foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta para corrigir possíveis sobredispersões (variância maior que a média) da amostra. Foram calculados os valores de rate ratio e os respectivos intervalos de confiança a 95%. O modelo multivariado foi desenvolvido usando uma abordagem hierárquica (Victora et al., 1997). O modelo conceitual usado na análise está demonstrado na figura 1. Para a retenção da variável no modelo final, foi considerado um nível de significância de 5%.
O programa de computador usado para todas as análises foi o Stata/IC 12.0 (StataCorp LP, College Station, EUA).
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5 RESULTADOS
O processo de calibração dos examinadores envolveu 10 crianças de 3 e 4 anos, sendo que estas crianças não participaram do levantamento epidemiológico. A concordância interexaminador variou de 0,86 até 0,92 para os escores do ICDAS, e de 0,68 até 0,86 quando foi considerada a avaliação da atividade das lesões. Com relação à reprodutibilidade intra-examinador, os valores variaram de 0,77 até 0,94 para os escores do ICDAS e de 0,58 até 0,78 para os dados referentes à avaliação da atividade.
Durante a pesquisa foram convidadas 700 crianças para participarem do estudo; dessas, 61 não tiveram a autorização dos pais (taxa de participação de 91,3%). Portanto a amostra final compreendeu 639 crianças.
Os dados gerados por este estudo que relacionam o status de atividade das lesões com os escores do ICDAS são apresentados na tabela 5.1. A maioria das lesões foi classificada como ativa. A proporção de lesões de cárie inativas foi maior nos estágios iniciais da doença (escores 1 a 3). Por outro lado, foi encontrado um menor número de lesões inativas nos escores 4 e 5 do ICDAS. A proporção de lesões de cárie inativas classificadas como escore 6 do ICDAS foi maior do que nos outros níveis cavitados (escores 3 e 5). A maioria das lesões encontradas nas superfícies proximais com ponto de contato foi classificada como ativa.
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Tabela 5.1 - Relação entre a atividade das lesões de cárie (nível de superfície dental) e os escores obtidos de acordo com o ICDAS - n (%)
Atividade das lesões Escores do ICDAS 0 1 2 3 4 5 6 Total Hígidas 43.848 (100,0) - - - -43.848 (91,3) Inativas - 155 (26,9) 234 (11,0) 50 (15,1) 4 (2,2) 53 (9,0) 49 (15,6) 545 (1,1) Ativas - 421 (73,1) 1.890 (89,0) 281 (84,9) 181 (97,8) 534 (91,0) 311 (86,4) 3.618 (7,6) Total 43.848 (91,3) 576 (1,2) 2.124 (4,4) 331 (0,7) 185 (0,4) 587 (1,2) 360 (0,8) 48.011 (100,0)
Quando a idade da criança foi levada em consideração, verificou-se que crianças mais velhas apresentaram um maior número de lesões de cárie ativas. Considerando todas as superfícies examinadas, as crianças de 4 anos de idade tinham aproximadamente 10% de lesões de cárie ativas e 1,6% das lesões foram classificadas como inativas (Tabela 5.2).
Tabela 5.2 – Distribuição das superfícies hígidas, lesões de cárie inativas e lesões de cárie ativas entre as crianças com diferentes idades - n (%)
Idade (meses) Hígidas Inativas Ativas Total
12 – 23 (129 crianças) 4.784 (97,6) 22 (0,4) 99 (2,0) 4.905 24 – 35 (124 crianças) 9.028 (94,1) 52 (0,5) 514 (5,4) 9.594 36 – 47 (161 crianças) 12.844 (92,3) 159 (1,2) 908 (6,5) 13.911 48 – 59 (225 crianças) 17.192 (87,7) 312 (1,6) 2.097 (10,7) 19.601 Total (639 crianças) 43.848 (91,3) 545 (1,2) 3.618 (7,5) 48.011
Os resultados relacionados aos parâmetros de cárie (c-s, c-d e prevalência) sugerem que quanto menor o ponto de corte do ICDAS usado para os cálculos, maiores são os valores dos parâmetros da doença, independente da incorporação ou não da avaliação da atividade. Também foi observado que a inclusão da avaliação da atividade reduziu os valores de todos os índices. Os valores do c-s considerando todas as lesões em todos os pontos de corte foram aproximadamente 10% maiores que os correspondentes valores obtidos após a avaliação da atividade. Essas diferenças foram maiores nos níveis de lesões não-cavitadas (escores 1 e 2). O número de superfícies dentárias que precisariam ser avaliados para mudar a classificação de uma unidade (NNA) após a inclusão da avaliação da atividade foi de 88 e 123 nos pontos de corte 1 e 2, respectivamente. Para os níveis de lesões cavitadas, esses valores foram maiores (Tabela 5.3).
Com relação aos valores do c-d, a redução observada foi similar aos valores do c-s nos estágios iniciais. Usando os escores 3 e 4 como pontos de corte, aproximadamente 150 e 400 dentes, respectivamente, precisariam ser avaliados para produzir uma única mudança na classificação do status do dente de cariado para hígido. Por outro lado, levando-se em consideração a prevalência das lesões, a
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redução obtida quando foi realizada a avaliação da atividade foi muito pequena. Além disso, 20 sujeitos precisariam ser avaliados para mudar a classificação de uma unidade após a inclusão da avaliação da atividade quando as lesões de cárie não-cavitadas foram incluídas na análise. Quando foram consideradas somente as lesões cavitadas, mais de 100 sujeitos precisariam ser avaliados para mudar o status de um sujeito (Tabela 5.3).
Tabela 5.3 – Comparação entre parâmetros relacionados à experiência de cárie obtidos com o ICDAS usando os escores 1, 2, 3 e 4 como pontos de corte considerando todas as lesões (hígidas versus cariadas) e os mesmos parâmetros nos mesmos pontos de corte, porém considerando a avaliação da atividade das lesões (hígidas e lesões de cárie inativas versus lesões de cárie ativas)
Parâmetros de Cárie Pontos de Corte do ICDAS
1 2 3 4 c-s Todas lesões 6,51 (5,81–7,22) 5,61 (4,98–6,25) 2,29 (1,89–2,69) 1,77 (1,41–2,13) (n = 48.040) % de superfícies cariadas 8,7 7,5 3,0 2,4 Lesões ativas 5,66 (4,99-6,34) 5,00 (4,40-5,60) 2,05 (1,68-2,42) 1,61 (1,27-1,94) % de superfícies cariadas ativas 7,5 6,7 2,7 2,1 NNA 88,3 123,5 309,9 453,2 Redução (%) 13,1 10,8 10,6 9,4 c-d Todas lesões 4,00 (3,67-4,34) 3,55 (3,24-3,87) 1,34 (1,16-1,53) 0,93 (0,78-1,09) (n = 12.570) % de superfícies cariadas 20,4 18,1 6,8 4,7 Lesões ativas 3,47 (3,15-3,79) 3,18 (2,87-3,48) 1,22 (1,05-1,40) 0,87 (0,73-1,02) % de dentes cariados ativas 17,6 16,1 6,2 4,4 NNA 36,6 52,2 163,2 330,8 Redução (%) 13,4 10,6 9,0 6,4
Prevalência Todas lesões 69,5 (65,8-73,0) 65,4 (61,7-69,0) 37,9 (34,2-41,7) 28,8 (25,4-32,4) (n = 639) Lesões ativas 62,8 (59,0-66,4) 60,4 (56,6–64,2) 36,9 (33,3-40,7) 28,5 (25,1-32,1) NNA 14,9 20,0 106,5 319,5 Redução (%) 9,7 7,7 2,5 1,1
Valores nos parênteses são os respectivos intervalos de confiança. c-s e c-d = superfícies e dentes cariados, respectivamente.
Pequenas diferenças entre os valores atuais de NNA e os valores obtidos com o cálculo usando a prevalência são devido ao arredondamento dos números.
Com relação à associação dos fatores socioeconômicos e biológicos com o status de atividade das lesões de cárie, idade da criança e a presença de placa visível nos dentes anteriores foram significativamente associadas com todos os desfechos relacionados às lesões de cárie não-cavitadas. As variáveis gênero e
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renda familiar mostraram associação significante com as lesões de cárie não-cavitadas ativas, com todas as lesões não-não-cavitadas e com o total de lesões. Além disso, foi observada uma associação significativa entre crianças que tinham visitado o dentista previamente por razões não preventivas e que consumiam refrigerantes com o número total de lesões de cárie (Tabela 5.4).
Tabela 5.4 – Valores de rate ratio (intervalo de confiança a 95%) obtidos pela regressão de Poisson utilizando as lesões de cárie não-cavitadas no cálculo dos desfechos considerando a avaliação da atividade das lesões
Variáveis Lesões não-cavitadas inativas Lesões não-cavitadas ativas Total de lesões
não cavitadas Todas as lesões
Características relacionadas à criança Gênero Masculino 1,00 1,00 1,00 Feminino 0,75 (0,58-0,96) 0,77 (0,62-0,96) 0,77 (0,63 – 0,93) Idade (meses) 48 – 59 1,00 1,00 1,00 1,00 36 – 47 0,71 (0,49 – 1,05) 0,73 (0,54-0,99) 0,73 (0,56-0,95) 0,64 (0,50 – 0,82) 24 – 35 0,35 (0,21 – 0,58) 0,58 (0,42-0,79) 0,53 (0,40-0,51) 0,46 (0,35 – 0,60) 12 – 23 0,17 (0,08-0,36) 0,12 (0,07–0,22) 0,13 (0,08-0,21) 0,12 (0,07-0,21) Características socioeconômicas Renda Familiar < 1 SM 1,00 1,00 1,00 1 a 1,9 SM 1,15 (0,83-1,59) 1,13 (0,85-1,51) 1,08 (0,84 – 1,38) 2 a 2,9 SM 0,65 (0,46-0,91) 0,67 (0,50-0,91) 0,65 (0,49 – 0,85) 3 ou mais SM 0,56 (0,39-0,80) 0,69 (0,52-0,93) 0,53 (0,40 – 0,71) Características biológicas Placa Ausente 1,00 1,00 1,00 1,00 Presente 1,46 (1,03 – 2,08) 1,51 (1,10-2,07) 1,52 (1,15-2,01) 1,69 (1,31 – 2,18) Visita ao dentista Razões preventivas 1,00 Outras razões 1,78 (1,18 – 2,68) Nunca visitou 1,00 (0,72 – 1,38) Hábitos dietéticos Toma refrigerantes 1,17 (1,01 – 1,36)
Só estão apresentados os valores de rate ratio de variáveis com associação estatisticamente significante ao nível de 5%. SM = Salário Mínimo
Quando as lesões de cárie cavitadas foram usadas como desfecho, foi observado que ambas as lesões cavitadas ativas e inativas foram significativamente associadas com a idade da criança, renda familiar, visita anterior ao dentista e à alguns hábitos dietéticos. Escolaridade da mãe e presença de placa também apresentaram associação estatisticamente significativas quando lesões de cárie cavitadas ativas e todas as lesões cavitadas, independente da avaliação da atividade, foram consideradas (Tabela 5.5).
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Tabela 5.5 – Valores de rate ratio (intervalo de confiança a 95%) obtidos pela regressão de Poisson utilizando as lesões de cárie cavitadas no cálculo dos desfechos considerando a avaliação da atividade das lesões
Variáveis Lesões cavitadas inativas Lesões cavitadas ativas Total de lesões cavitadas
Características relacionadas à criança Gênero Masculino 1,00 1,00 Feminino 0,74 (0,52-1,06) 0,74 (0,53-1,04) Idade (meses) 48 – 59 1,00 1,00 1,00 36 – 47 0,79 (0,25-2,50) 0,44 (0,28-0,68) 0,47 (0,31 – 0,71) 24 – 35 0,21 (0,06-0,72) 0,33 (0,21-0,51) 0,31 (0,20 – 0,49) 12 – 23 0,06 (0,01-0,52) 0,10 (0,04-0,25) 0,10 (0,04 – 0,24) Características socioeconômicas Renda Familiar < 1 SM 1,00 1,00 1,00 1 a 1,9 SM 0,51 (0,14 – 1,75) 1,11 (0,73 – 1,67) 1,05 (0,71 – 1,54) 2 a 2,9 SM 0,60 (0,16 – 2,17) 0,72 (0,44 – 1,18) 0,72 (0,44 – 1,16) 3 ou mais SM 0,24 (0,08 - 0,70) 0,42 (0,19 - 0,94) 0,42 (0,20 – 0,85) Escolaridade Materna ≥ 8 anos 1,00 1,00 < 8 anos 1,78 (1,25 – 2,54) 1,75 (1,24 – 2,47) Características biológicas Placa Ausente 1,00 1,00 Presente 2,08 (1,34-3,25) 2,03 (1,32-3,12)
Visita anterior ao dentista
Razões preventivas 1,00 1,00
Outras razões 5,08 (1,72 – 14,99) 2,25 (1,17 – 4,30) 2,41 (1,29 – 4,50) Nunca visitou 1,77 (0,59 – 5,27) 0,89 (0,52 – 1,54) 0,94 (0,55 – 1,60)
Hábitos dietéticos
Toma refrigerantes 1,35 (1,07 – 1,71) 1,36 (1,07 – 1,71) Só estão apresentados os valores de rate ratio de variáveis com associação estatisticamente significante ao nível de 5%. SM = Salário Mínimo
6 DISCUSSÃO
Em levantamentos epidemiológicos, a cárie dentária tem sido tradicionalmente registrada considerando apenas lesões cavitadas (WHO, 1997). Uma justificativa para isso é que o grande número de examinadores envolvidos na coleta dos dados poderia gerar maiores discordâncias relacionado com o diagnóstico das lesões iniciais. Entretanto, a literatura tem mostrado (Assaf et al., 2006; Ekstrand et al., 2007; Braga et al., 2009a; Braga et al., 2010a) que existe uma concordância inter e intra-examinador substancial mesmo quando lesões incipientes são incluídas. Além disso, devido à redução na prevalência e progressão das lesões e ao processo dinâmico da doença cárie (Assaf et al., 2006), a avaliação da atividade das lesões de cárie em pesquisas epidemiológicas poderia ser um importante pré-requisito para a correta avaliação das necessidades de tratamento. Portanto, um dos objetivos deste estudo foi investigar a magnitude da redução nos parâmetros de cárie após a inclusão da avaliação da atividade considerando lesões cavitadas e não-cavitadas em um levantamento epidemiológico com pré-escolares.
Os resultados deste estudo mostraram que a inclusão da avaliação da atividade das lesões não causou um impacto substancial nos parâmetros de cárie, principalmente quando as lesões cavitadas foram consideradas. Mesmo que o impacto nos parâmetros tenha sido maior quando foram consideradas as lesões não-cavitadas, os benefícios de se avaliar a atividade da doença em levantamentos epidemiológicos podem ser mínimos.
O ICDAS inclui as lesões cavitadas e não-cavitadas, e tem sido sugerido o seu uso para pesquisas epidemiológicas (Ismail et al., 2007). Um recente estudo mostrou que o ICDAS é comparável ao critério padrão preconizado pela OMS quando aplicado em crianças; entretanto, a atividade não foi avaliada nesse estudo (Braga et al., 2009b). Na presente pesquisa, nós utilizamos o ICDAS combinado com parâmetros clínicos relacionados ao status das lesões para avaliação da atividade. Até o momento, somente um estudo epidemiológico empregou o ICDAS juntamente com a avaliação da atividade das lesões (Agustsdottir et al., 2010). Naquele estudo foram incluídos somente dentes permanentes, os quais diferem anatomicamente e estruturalmente dos dentes decíduos (Mortimer, 1970; Shellis,
