Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Martins da Costa
Maio de 2019 a agosto de 2019
João Pedro da Cunha Vieira
Orientador: Dr. Everardo Martins da Costa
Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Jesus
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de fevereiro de 2020.
Agradecimentos
Antes de mais, gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e aos seus docentes, pelos valores transmitidos, quer a nível científico como interpessoal, contribuindo assim para a minha formação como futuro farmacêutico assim como para a minha formação pessoal.
Aos professores da comissão de estágio, em especial à minha tutora, a Prof. Dra. Irene Rebelo, por todo o trabalho realizado e tempo investido na tentativa de nos proporcionar um estágio profissionalizante de qualidade.
Ao Dr. Everardo Martins da Costa, pela oportunidade de estagiar na Farmácia Martins da Costa e pelo acompanhamento de qualidade que me proporcionou.
A toda a equipa da Farmácia Martins da Costa, em especial ao Dr. Álvaro Silva e ao Dr. André Martins da Costa, por terem-me feito sentir um verdadeiro elemento da equipa desta Farmácia desde o primeiro dia.
Aos amigos que fiz ao longo deste curso, por terem feito do meu percurso académico muito mais especial.
Aos amigos que já existiam antes deste curso, e que por cá continuam, por perdoarem os momentos de ausência e continuarem a caminhar a meu lado.
À Rolas, por tudo o que fez e significa para mim. Tenho a certeza que sem ti, não era hoje que estava a escrever estas palavras.
À minha família, em especial aos meus pais, por todo o apoio nos maus momentos e por sentirem as minhas vitórias como se fossem vossas. Não há palavras que cheguem no dicionário para explicar o quanto estou-vos agradecido.
Resumo
No decorrer do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, adquiri conhecimentos e valências que irão ser aplicadas ao longo da minha vida profissional. O estágio profissionalizante, para além de continuar a ser um período de grande aprendizagem, é a primeira grande oportunidade de aplicar os conhecimentos adquiridos.
Durante um período de 4 meses, tive a oportunidade de estagiar na Farmácia Martins da Costa, em Águas Santas. Na primeira parte deste relatório, planeio relatar as várias atividades realizadas ao longo do estágio, bem como explicar o funcionamento geral da farmácia e dar a conhecer o espaço físico da mesma.
Na segunda parte irei explicar os projetos realizados no âmbito da farmácia, explicando os motivos que motivaram a sua realização e fundamentando com base científica todo o conteúdo. Os temas desenvolvidos foram o “Uso (I)responsável do medicamento” e “Cessação tabágica”. Com estes projetos, espero ter contribuído para consciencializar os utentes acerca destes temas e melhorado a relação entre os profissionais de saúde da Farmácia Martins da Costa e os seus utentes.
Índice
Farmácia Martins da Costa ... 1
1. Cronograma as atividades realizadas na FMC ... 1
2. Localização e Horário de Funcionamento ... 1
3. Recursos Humanos ... 2
4. Perfil dos Utentes ... 2
5. Instalações gerais da FMC ... 2
5.1. Estrutura Externa ... 2
5.2. Estrutura Interna ... 3
6. Sistema Informático ... 3
7. Gestão, Encomendas e Aprovisionamento ... 4
7.1. Aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde ... 4
7.2. Receção e conferência de encomendas... 4
7.3. Aprovisionamento ... 5
7.4. Controlo dos prazos de validade ... 5
7.5. Gestão de devoluções ... 6
8. Dispensa de medicamentos ... 7
8.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 7
8.1.1. Medicamentos Genéricos ... 7
8.1.2. Medicamentos Manipulados ... 8
8.1.3. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes... 8
8.1.4. Receita Médica ... 9
8.1.4.1. Sistemas de comparticipação ... 9
8.1.4.2. Aviamento da receita médica ... 10
8.1.4.3. Faturação e processamento do receituário ... 11
8.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica... 12
9.1.1. Dispositivos médicos ... 12
9.1.2. Produtos de uso veterinário... 13
9.1.3. Produtos de saúde e bem-estar ... 13
9.1.4. Suplementos alimentares ... 14
10. Serviços farmacêuticos prestados na FMC ... 14
10.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ... 15
10.2. Administração de injetáveis e vacinas ... 15
10.3. Testes de gravidez ... 15
10.4. ValorMed® ... 16
PROJETO I: Incentivo à Cessação Tabágica – Guia de Aconselhamento ... 17
1. Enquadramento ... 17
2. Âmbito e Metodologia ... 18
3. Nicotina – Mecanismo de ação ... 18
4. Consequências Fisiológicas do Tabagismo ... 19
5. Cessação Tabágica ... 19
5.1. Sintomas de abstinência ... 20
5.2. Terapêutica Farmacológica ... 21
5.3. Medidas não farmacológicas ... 23
6. Conclusão ... 24
PROJETO II – O Uso (I)Responsável do Medicamento ... 25
1. Enquadramento ... 25
2. Âmbito e Metodologias ... 25
3. Uso Responsável do Medicamento... 26
4. Banalização e degradação do medicamento ... 27
4.1. O desperdício da não adesão/ má adesão à terapêutica ... 27
4.1.1. Polimedicação e Preparação Individualizada de Medicamentos ... 29
4.2. Adequação do medicamento à doença ... 31
4.1.1. Otimização do uso de antibióticos ... 31
4.1.2. Erros na medicação ... 32
4. Medicamentos fora de uso ou de prazo de validade e embalagens vazias ... 33
5. Conclusão ... 34
Referências... 1
Lista de Acrónimos e Abreviaturas
AIM – Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional de Farmácias AVC – Acidente Vascular Cerebral
BPF – Boas Práticas Farmacêuticas
CDC – Centre for Disease Control and Prevention DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica FMC – Farmácia Martins da Costa
GAP – Gabinete de Atendimento ao Público MM – Medicamento de Marca
MG – Medicamento Genérico
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Saúde
PIM – Preparação Individualizada de Medicamentos PVF – Preço de Venda à Farmácia
PVP – Preço de Venda ao Público PV – Prazo de Validade
SI – Sistema Informático
SNS – Sistema Nacional de Saúde
TSN – Terapêuticas de substituição de nicotina
Lista de Anexos
Anexo 1 - Folheto de incentivo à cessação tabágica (frente). ... 1
Anexo 2 - Folheto de incentivo à cessação tabágica (página 2). ... 2
Anexo 3 - Folheto de incentivo à cessação tabágica (página 3). ... 3
Anexo 4 - Folheto de Incentivo à cessação tabágica (verso). ... 4
Anexo 5 - Projeto II: Póster com a temática "Uso (I)Responsável do Medicamento". ... 5
PARTE I |
Descrição do estágio curricular na Farmácia
Martins da Costa
Farmácia Martins da Costa
1.
Cronograma as atividades realizadas na FMC
O meu estágio curricular decorreu na Farmácia Martins da Costa, em Águas Santas (Maia), na extensão de 4 meses, desde o dia 6 de maio a 30 de agosto de 2019, sob orientação do Dr. Everardo Martins da Costa. O meu horário de estágio enquadrava-se entre as 10h e as 18h, de segunda a sexta-feira.
Na tabela que se segue, encontra-se um cronograma detalhado, relativo às atividades desenvolvidas durante o meu período de estágio:
Tabela 1 - Cronograma de atividades realizadas durante o estágio curricular.
2.
Localização e Horário de Funcionamento
A Farmácia Martins da Costa (FMC) localiza-se na Rua do Calvário, nº35, na freguesia de Águas Santas, pertencente ao concelho da Maia e distrito do Porto. Encontra-se numa localização privilegiada, visto que nas suas imediações existem vários lares de terceira idade e a Escola Básica de 2º e 3º Ciclo de Águas Santas.
Maio Junho Julho Agosto
A
rma
z
é
m
Controlo dos prazos de
validade X X
Receção de encomendas e
devoluções X X X X
Aquisição de conhecimento dos produtos em stock, dos medicamentos e os respetivos nomes comerciais X X X A ten di me n to Dispensa de medicamentos e aconselhamento farmacêutico X X Observação da determinação de parâmetros bioquímicos X Realização dos projetos X X
O seu horário de funcionamento é de segunda-feira a sexta-feira desde as 9:00h até às 21:00h e aos sábados desde as 9h até às 19:00h, nunca fechando para pausas de almoço.
Alguns meses após o término do meu estágio, a FMC mudou para novas instalações, situando-se atualmente na Rua Dom Afonso Henriques, nº2825, na freguesia de Águas Santas e com um novo horário de funcionamento ao sábado, estando a farmácia aberta das 9h até às 19:00h.
3.
Recursos Humanos
A FMC tem uma equipa de profissionais de saúde composta por 6 elementos: o proprietário e Diretor Técnico Dr. Everardo Martins da Costa; o farmacêutico-adjunto Dr. Everardo Martins da Costa; a farmacêutica Dra. Ana Luísa Nascimento; e os técnicos de farmácia Álvaro Silva, Mariana Passos e Alexandra Gonçalves.
A equipa é muito bem organizada e estruturada, havendo uma boa sinergia na execução das diferentes atividades, garantindo o bom funcionamento da farmácia.
4.
Perfil dos Utentes
Derivado da sua localização, os utentes da FMC são maioritariamente idosos de classe socioeconómica media/baixa, sendo muitos clientes habituais. Devido ao facto da farmácia se situar numa zona residencial pequena, os utentes são bastantes leais e possuem uma excelente relação profissional de saúde/utente com os membros da equipa técnica da FMC, deslocando-se à farmácia não só para a satisfação de prescrições médicas, mas também na procura de apoio psicológico e “companhia”.
5. Instalações gerais da FMC
A FMC garante segurança e qualidade nos serviços de saúde que presta à população, cumprindo os requisitos, assim como a legislação, descritos nas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) direcionados para Farmácia Comunitária [1].
5.1. Estrutura Externa
A FMC está devidamente identificada com o nome “Farmácia” e com uma cruz verde, sendo que esta contém diversas informações como o nome da farmácia, as horas e a temperatura exterior.
A fachada da farmácia é composta por duas montras onde está inserido material de cariz publicitário.
As informações sobre o horário da FMC, o nome do proprietário e do Diretor Técnico e o nome da farmácia que está de serviço da zona e a sua localização.
5.2. Estrutura Interna
A estrutura interna da FMC é composta por zona de atendimento, zona para receção de encomendas, armazém, laboratório, escritório/Gabinete de Atendimento ao Público (GAP) e casa de banho.
A zona destinada ao atendimento é composta por 5 balcões, cadeiras para os utentes descansarem e um aparelho eletrónico para determinação de altura, peso, índice de massa corporal e tensão arterial. Nesta área encontram-se ainda expostos vários tipos de produtos de venda livre.
A zona para receção de encomendas tem como função a realização de tarefas associadas à encomenda de produtos e ao tratamento e arquivo de documentação contabilística como notas de crédito e faturas, documentação associada a medicamentos de cariz especial, como as benzodiazepinas, psicotrópicos e estupefacientes, e das receitas manuais. Esta área encontra-se equipada com um balcão, um computador, uma impressora e uma impressora de códigos de barra.
O armazém possui dois armários distintos onde são armazenados os medicamentos de marca (MM) e os medicamentos genéricos (MG), estando organizados por ordem alfabética: os MM estão ordenados segundo o nome comercial e os MG segundo o nome da substância ativa. Para além destes armários existem ainda várias prateleiras e gavetas onde estão armazenados vários tipos de produtos, como produtos de higiene íntima, de higiene oral, suplementos alimentares e medicamentos de uso veterinário e um frigorífico para armazenamento de produtos termolábeis e duas gavetas-cofre para armazenamento de substâncias psicotrópicas e estupefacientes.
O laboratório não é utilizado na preparação de medicamentos manipulados, mas sim para preparação de alguns xaropes, a pedido do utente, administração de injetáveis e para a realização de testes de gravidez.
O escritório/GAP é o espaço onde se realizam diversas atividades relacionadas com a gestão da farmácia como a realização de encomendas, a realização de reuniões e formações e onde se armazena documentação relacionada com a administração da farmácia. É também usado quando o utente necessita de um atendimento que requer maior discrição.
6. Sistema Informático
A maior parte das atividades realizadas na FMC depende do seu sistema informático (SI), o Sifarma 2000®, que foi desenvolvido e monitorizado pela Glintt, a cargo da Associação Nacional de Farmácias (ANF) [2]. É através deste SI que são realizadas várias atividades da farmácia: dispensa de medicamentos, gestão e controlo de stocks, controlo de prazos de
validade, realização de encomendas e devoluções, realização de vendas suspensas, entre outras funções.
Durante o atendimento, o Sifarma 2000® desempenha um importante papel, visto que disponibiliza informações relevantes sobre os medicamentos, como a posologia, indicação terapêutica, contraindicações, interações medicamentosas e possíveis efeitos secundários. Também permite a criação de fichas do utente, sendo possível consultar o histórico de medicação adquirida pelo utente, sendo esta característica bastante útil tendo em conta que uma grande percentagem dos utentes da FMC são idosos com doenças crónicas, que muitas vezes têm dificuldade em decorar o nome da medicação que fazem habitualmente ou o nome dos laboratórios preferenciais.
Cada utilizador do SI possui as suas próprias credenciais individuais, o que facilita a deteção, e se possível correção, de erros ocorridos na dispensa do medicamento e um maior controlo de todo este processo.
7. Gestão, Encomendas e Aprovisionamento
7.1.
Aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde
Diariamente é necessário realizar encomendas de medicamentos e outros produtos de saúde que tenham sido vendidos recentemente, de modo a evitar roturas de stock.
As encomendas podem ser feitas através de distribuidores grossistas de produtos farmacêuticos, bem como pedido diretamente aos laboratórios. Na FMC esta tarefa é realizada pelo farmacêutico adjunto, exceto em raras ocasiões.
Relativamente às encomendas efetuadas através dos distribuidores grossistas, estas são realizadas através do sistema operativo, consoante os valores máximos e mínimos estabelecidos para cada referência. Na FMC estas encomendas são endereçadas, maioritariamente, à Alliance HealthCare e Cooprofar, sendo a Empifarma uma distribuidora utilizada pontualmente. As encomendas são entregues duas vezes por dia na FMC, uma no início da manhã e outra a meio da tarde.
As encomendas realizadas diretamente aos laboratórios são efetuadas principalmente no caso de encomendas de medicamentos genéricos e/ou medicamentos e outros produtos de saúde com elevada rotatividade, beneficiando assim a farmácia de descontos, bonificações ou facilitações em termos de pagamento, permitindo obter uma maior margem de lucro.
7.2. Receção e conferência de encomendas
As encomendas são entregues na farmácia em contentores apropriados ao seu armazenamento e transporte, estando devidamente identificados com o nome da farmácia e do distribuidor.
Ao longo da receção da encomenda é necessário estar atento a diversos fatores, como o estado físico das embalagens, o preço de venda ao público (PVP), o preço de venda à farmácia (PVF), o prazo de validade (PV), sendo que no SI deve estar sempre o menor PV e a confirmação, para cada referência, se o stock indicado no SI corresponde ao stock real, sendo este um importante ato na gestão de stocks na FMC. É importante também verificar a fatura, de modo a confirmar se o valor debitado está conforme com o que foi pedido e recebido.
O armazenamento de produtos termolábeis é realizado prioritariamente em relação aos que não têm necessidade de refrigeração.
Se se tratar de uma encomenda instantânea, o seu registo tem que ser criado manualmente no SI para se efetuar a sua receção.
No caso de algum medicamento encomendado que não tenha sido entregue efetua-se uma reclamação ao distribuidor, que posteriormente enviará uma nota de crédito.
Após terminar a receção da encomenda efetua-se a confirmação do montante monetário referido no SI, comparando-o com o montante faturado e arquiva-se a fatura.
7.3. Aprovisionamento
Após receção da encomenda, é necessário armazenar os medicamentos/produtos de saúde. Como já foi mencionado anteriormente, os produtos com necessidade especial de refrigeração são armazenados em primeiro lugar, no frigorífico, onde a temperatura se situa entre os 2ºC e os 8ºC [1]. Os MM são, caso geral, armazenados em gavetas apropriadas, no armazém. A sua organização nas gavetas é feita segundo ordem alfabética, tendo também em conta a dosagem e o prazo de validade. Os MG são armazenados segundo os mesmos princípios que os MM, mas em gavetas exclusivas para os mesmos. Como já foi referido, os MM são alfabeticamente organizados segundo o seu nome comercial e os MG segundo o nome da substância ativa. Os MNSRM e produtos de saúde e bem-estar são armazenados nas montras da zona destinado ao atendimento, de modo a que o produto esteja exposto ao utente e assim promover a sua venda. Existem ainda duas gavetas-cofre no armazém, destinadas ao armazenamento de substâncias psicotrópicas e estupefacientes.
Em relação ao excesso de produtos, são armazenados em prateleiras e gavetas destinados a esta função, presentes no armazém.
7.4. Controlo dos prazos de validade
O controlo de prazos de validade é uma atividade de elevada importância na gestão de todas as farmácias, assegurando que nenhum medicamento ou produto de saúde seja dispensado depois de ultrapassado o seu PV. Na FMC este processo é realizado de duas maneiras:
diariamente, durante a receção de encomendas, efetua-se uma verificação do PV de cada referência para atualização do SI com o PV mais curto; mensalmente, é impressa uma listagem dos medicamentos e produtos de saúde cujo PV termina nos próximos 3 meses. No caso de existir algum produto cujo PV termine no mês seguinte, este é colocado de parte e é efetuada uma devolução ao fornecedor.
7.5.
Gestão de devoluções
A devolução de medicamentos e produtos de saúde pode ser realizada por diversos motivos: produto enviado não corresponde ao encomendado, presença de produtos ou embalagens danificadas, quantidades enviadas na encomenda não correspondem à faturada, produto enviado com PV curto, produtos cujo PV expirou, entre outros.
É criada uma nota de devolução no SI, onde é indicado o fornecedor do(s) produto(s) em questão, a identificação do(s) produto(s) a devolver, o PVF e PVP, o número da fatura e o motivo da devolução. Esta é impressa em triplicado, devidamente carimbada e assinada, sendo que o original e o duplicado são enviados juntamente com o(s) produto(s) ao fornecedor e o triplicado fica na farmácia e é arquivado num dossier apropriado. Caso a devolução seja aceite pelo fornecedor, esta é regularizada através do envio de uma nota de crédito à farmácia. Caso não seja aceite, o produto é enviado novamente para a farmácia, tendo esta de assumir o prejuízo. Em ambos os casos, regista-se no SI a resposta à devolução.
Durante o primeiro mês de estágio na FMC, as minhas funções centraram-se, principalmente, no processo de aprovisionamento de encomendas e controlo de stocks e prazos de validade. O primeiro contacto que tive com as dinâmicas de trabalho da FMC foi a receção e conferência de encomendas, tarefa que não está atribuída exclusivamente a nenhum colaborador da farmácia. Durante este processo, comecei a conhecer os diversos distribuidores, laboratórios e marcas comerciais de medicamentos, para além de ter o primeiro contacto com as funcionalidades do SI da farmácia, o Sifarma 2000®. Comecei também a aprender sobre o processo associado à gestão financeira de uma farmácia, que envolve tarefas como a gestão de stocks, marcação de preços, condições financeiras associadas aos diferentes armazenistas e laboratórios e marketing.
O controlo dos stocks e prazos de validade dos medicamentos de marca e medicamentos genéricos também foi uma das funções que me foi atribuída nas primeiras semanas de estágio, tendo sido esta tarefa essencial para a aprendizagem dos nomes dos medicamentos de referência e da localização dos vários medicamentos e produtos de saúde distribuídos pela farmácia. Para tal, tinha de confirmar a informação contida em listagens onde constava o nome dos medicamentos, o código nacional de produto de cada um, a sua localização na farmácia, o stock e o prazo de validade mais curto para cada referência. Para além destas
tarefas, aprendi a efetuar devoluções, regularizações de notas de crédito, reposição de excedentes e a realização de encomendas instantâneas e encomendas telefónicas.
8. Dispensa de medicamentos
Durante o atendimento, os farmacêuticos e técnicos de farmácia podem dispensar aos utentes uma variada gama de produtos, como medicamentos, substâncias medicamentosas, dispositivos médicos, suplementos alimentares, medicamentos homeopáticos, produtos cosméticos e de higiene corporal, medicamentos e produtos para uso veterinário, artigos de puericultura e artigos de conforto, entre outros mais [3].
O ato de dispensa de um medicamento acarreta uma grande responsabilidade, visto que é o último contacto de um profissional de saúde com o utente antes do início da terapêutica. O utente tem o direito de ser informado dos medicamentos existentes na farmácia que possuam a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem do medicamento prescrito. É também importante referir se o mesmo é ou não comparticipado pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS), tal como deve ser informado sobre quais apresentam menor preço [4,5]. O farmacêutico tem um papel fundamental na sensibilização do utente para o uso racional do medicamento e incentivo da adesão à terapêutica [5].
8.1.
Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Os MSRM são todos os medicamentos cuja dispensa numa farmácia apenas é possível com a apresentação de uma receita médica (RM) válida e devem cumprir pelo menos um dos seguintes requisitos:
➢ Possam constituir, direta ou indiretamente, um risco, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;
➢ Sejam com frequência utilizados em quantidade considerável para fins diferentes daquele a que se destinam, se daí puder resultar qualquer risco, direto ou indireto, para a saúde;
➢ Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade e/ou efeitos secundários seja indispensável aprofundar;
➢ Sejam prescritos pelo médico para serem administrados por via parentérica [6].
8.1.1.
Medicamentos Genéricos
Denomina-se de medicamento genérico um medicamento que apresente a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem e com a mesma indicação terapêutica que o medicamento original, de marca, que serviu de referência. Estes estão identificados com a sigla “MG”, localizada na embalagem exterior do medicamento. A autorização de introdução
no mercado (AIM) dos MG está sujeita às mesmas disposições legais dos outros medicamentos, estando dispensada a apresentação de ensaios pré-clínicos e clínicos desde que fique demonstrada a bioequivalência com base em estudos de biodisponibilidade ou, quando estes não forem adequados, equivalência terapêutica por meio de estudos de farmacologia clínica apropriados ou outros solicitados pelo INFARMED.
Os MG apresentam vantagens como o preço, sendo 20 a 35% mais baratos que o medicamento de referência, e maior garantia de efetividade e melhor conhecimento do perfil de segurança, visto que a substância ativa já se encontra no mercado há vários anos [4,7].
8.1.2.
Medicamentos Manipulados
Define-se como medicamento manipulado qualquer forma magistral ou preparado oficinal preparado em farmácia de oficina ou hospitalar e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico, preparados de forma individualizada e de acordo com o perfil fisiopatológico do utente em questão [8].
Na FMC não são preparados medicamentos manipulados, sendo estes encomendados a outra farmácia (caso geral, à Farmácia Aliança) de forma a satisfazer as necessidades dos utentes.
8.1.3.
Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos com uso terapêutico que contêm substâncias que atuam no sistema nervoso central, podendo induzir dependência física e mental. Por este motivo, a sua dispensa requer um controlo especial, visto que estes podem ser usados ilicitamente [9].
Estes medicamentos encontram-se descritos no Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro e só podem ser dispensados com apresentação de RM, tendo estes de ser prescritos isoladamente.
Para além do procedimento geral de dispensa de um medicamento, é necessário efetuar uma recolha de dados relativas ao médico prescritor (nome), ao doente (nome e morada) e ao adquirente (nome, morada, idade e número de identificação pessoal), podendo este último ser o próprio doente ou um representante. No final do atendimento, é impresso automaticamente um documento que comprova a dispensa do medicamente, tendo este que ser agrafado à cópia da receita e arquivado na farmácia, num local apropriado. As receitas têm uma validade de 10 dias desde a sua emissão e não podem ser utilizadas mais que uma vez [10].
8.1.4.
Receita Médica
A receita médica é um documento que contem a medicação prescrita, por um médico, direcionada ao utente. Para ser uma RM válida, esta deve indicar a identificação de médico que a prescreveu, a identificação do utente, a entidade financeira responsável pela comparticipação e a identificação do medicamento prescrito, através da DCI, dosagem, forma farmacêutica, apresentação, posologia e número de embalagens. Apesar de o SNS estar a trabalhar no sentido de desmaterializar as receitas médicas, existem três tipos de prescrições médicas [4,9]:
➢ Prescrição eletrónica materializada (receita com papel) – a receita médica é impressa em papel, mas processada informaticamente;
➢ Prescrição eletrónica desmaterializada (receita sem papel) – a receita médica é enviada por SMS ou correio eletrónico para o utente, senda esta acessível por equipamentos como telefones e computadores;
➢ Prescrição manual – de acordo com a legislação em vigor, esta apenas é permitida em casos pontuais, tais como falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio e limite máximo de 40 receitas médicas por mês, tendo o médico prescritor que assinalar o motivo no canto superior direito da receita. Podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, com um máximo de duas embalagens por medicamento. A prescrição manual apenas deve ser realizada para medicamentos utilizados em tratamentos de longa duração e tem um prazo de validade de 30 dias após a sua emissão.
As prescrições eletrónicas, quando se trata de uma terapêutica de curta a média duração, devem conter até um máximo de duas embalagens por medicamento e um prazo de validade de 60 dias após a sua emissão. Se o tratamento for de longa duração, estas podem conter um número máximo de seis embalagens prescritas e o prazo de validade é de 6 meses após a emissão da receita.
8.1.4.1.
Sistemas de comparticipação
De acordo com a legislação em vigor, existe a possibilidade de comparticipação do medicamento através de dois regimes: o geral e o especial.
No regime geral, a comparticipação do Estado realiza-se através de um sistema de escalões, em que é paga uma percentagem do PVP dos medicamentos. O escalão de cada medicamento está predeterminado e é variável, dependendo da classificação farmacoterapêutica, utilização, das entidades que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de patologias específicas. Os medicamentos usados no
tratamento de doenças mais incapacitantes ou crónicas têm uma comparticipação mais elevada. Existem 4 escalões: A – 90%; B – 69€; C – 37%; D – 15% [11,12].
Existe ainda o regime especial de comparticipação, destinado a utentes com patologias especiais ou pensionistas; quando se destina a estes últimos deve estar indicado na prescrição a letra “R”, sendo que a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15% [9,12].
Também existem outros exemplos de comparticipação, como é o caso dos MM, cuja comparticipação equivale a 30% do PVP e os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus: 85% de comparticipação para as tiras-teste e 100% de comparticipação para as agulhas, seringas e lancetas [11,12].
Para além do SNS, os utentes podem beneficiar de regimes de complementaridade, provenientes de entidades financeiras privadas, como por exemplo o SAMS (Serviços de Assistência Médico-Social), o SAMS-Quadros (Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários), a Multicare, o EDP-SÃVIDA e Caixa Geral de Depósitos (CCG) [13].
8.1.4.2.
Aviamento da receita médica
Após a apresentação de uma receita médica durante o atendimento, é importante tomar atenção a várias informações presentes na mesma, de modo a ser efetuada uma correta dispensa do medicamento prescrito.
Se o utente apresentar uma prescrição eletrónica, a primeira informação a ser recolhida é o prazo de validade. As receitas eletrónicas materializadas apresentam a vantagem de serem facilmente acedidas através da seleção do menu “atendimento/receitas com comparticipação”, introdução do número da receita através da leitura do código de barras e introdução manual do código de dispensa; já as desmaterializadas necessitam da introdução do número da receita de forma manual. Após aceder à receita, tem-se acesso à DCI e dosagem dos medicamentos prescritos e ao número de embalagens prescritas, sendo possível efetuar a seleção de apenas parte dos medicamentos prescritos e a quantidade de embalagens que o utente deseje adquirir. Caso o utente apresente uma RM desmaterializada, é possível imprimir uma cópia física da mesma.
Em comparação, as RM manuais exigem um processo de análise mais complexo, pois devem ser analisadas meticulosamente de modo a garantir que esta reúna todas as condições exigidas para ser considerada uma prescrição válida. As seguintes informações devem estar presentes numa RM manual: identificação do médico prescritor e respetiva vinheta, especialidade médica, data da prescrição, assinatura do prescritor, identificação do utente, número do utente, identificação do local de prescrição, identificação da exceção que justifica
o uso da RM manual, a entidade financeira responsável pela comparticipação e a DCI, forma farmacêutica, dosagem e número de embalagens do medicamento prescrito [11].
Quando os medicamentos são prescritos pela DCI, é importante questionar o doente sobre a sua preferência entre MM e MG. A legislação em vigor defende que as prescrições devem ser realizadas pela DCI dos medicamentos, sendo que a utilização do nome comercial está justificada para as seguintes exceções:
➢ MM para o qual não existam MG comparticipados;
➢ Medicamentos que, por razões de propriedade industrial, apenas podem ser prescritos para determinadas indicações terapêuticas;
➢ Impossibilidade de substituição do medicamento prescritos, devidamente justificado [11].
8.1.4.3.
Faturação e processamento do receituário
O processamento de receituário consiste na organização e validação das RM, que em associação com o processo de faturação permitem à farmácia sem reembolsado da percentagem relativa ao valor comparticipado do medicamento. As receitas são organizadas de acordo com a entidade responsável pela comparticipação, nº de lote e nº da receita dentro do respetivo lote, sendo posteriormente organizadas em lotes de trinta unidades. Para efetuar a validação de um lote é necessário verificar cada RM individualmente, de modo a perceber se a medicação dispensada foi a correta e se a mesma está devidamente preenchida. De seguida, procede-se ao seu fecho através do SI e imprime-se o verbete de identificação do lote que, após devidamente carimbada e rubricado, é anexado ao respetivo lote de receitas médicas.
Na FMC, o fecho dos lotes e processamento do receituário vão sendo realizados ao longo do mês, de modo a detetar eventuais erros e impedir a acumulação de trabalho. No final de cada mês, são emitidas a “Relação de Resumos de Lote” e a “Fatura Final Mensal” para cada entidade comparticipante. As RM e respetiva documentação correspondentes ao SNS são enviadas para o Centro de Conferências de Fatura, até ao quinto dia do mês seguinte, e as RM correspondentes às restantes entidades são enviadas para a ANF, até ao décimo dia do mês em causa.
Na ausência de inconformidades, o envio destes documentos garante o reembolso à farmácia do valor comparticipado, sendo que caso existam irregularidades que não foram detetadas previamente ao envio da documentação, a farmácia perde o reembolso do valor correspondente à comparticipação, sendo enviado um documento com o valor que é comparticipado, o valor que não é comparticipado e a respetiva justificação.
8.2.
Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Os MNSRM são medicamentos que, tal como o nome indica, podem ser dispensados na farmácia sem a apresentação de uma RM (podem, no entanto, ser prescritos por um médico e figurar na RM). Normalmente, estes medicamentos são utilizados para o tratamento de transtornos menores de saúde e, caso geral, são pretendidos em casos de automedicação por parte do utente, sendo de extrema importância que a sua dispensa seja acompanhada de aconselhamento farmacêutico, de modo a promover o uso racional do medicamento. Na sua maioria, os MNSRM não são sujeitos a comparticipações, sendo o PVP definido pela farmácia.
No terceiro mês de estágio iniciei o atendimento ao público, tendo até então apenas observado os colaboradores da farmácia durante este ato, sendo que numa primeira fase este era realizado com a supervisão, passando posteriormente a ser realizado de forma independente. Numa fase inicial, deparei-me com dificuldades em conciliar o processo de trabalho do SI associado à dispensa de um medicamento e efetuar aconselhamento farmacêutico, considerando por este motivo que a presença de um colaborador da farmácia a supervisionar o meu atendimento foi muito positivo, pois permitiu-me adquirir mais facilmente as ferramentas para efetuar um melhor atendimento. Em relação à escolha entre MM e MG por parte dos utentes, caso geral, estes dividam-se em três grupos: os que preferem sempre MG, por ser mais económico; os que preferem sempre os MM, por assumirem ser um medicamento de melhor qualidade, e os que pretendem aconselhamento farmacêutico.
Ocasionalmente, a dispensa de MNSRM tinha uma dificuldade acrescida, pois os utentes procuravam aconselhamento farmacêutico e o elevado número de produtos existentes tornava esta tarefa mais árdua. Também observei que no caso das prescrições manuais, pontualmente estas vinham com irregularidades que não permitiam a dispensa do medicamento, como é o caso de prescrições rasuradas e ausência de assinatura ou vinheta. Ao longo do estágio estas dificuldades foram-se diluindo, tornando a minha presença no atendimento mais confortável e capaz de aconselhar melhor os utentes.
9. Dispensa de outros produtos de saúde
9.1.1.
Dispositivos médicos
Dispositivos médicos são todos os instrumentos, aparelhos, equipamentos, software, materiais ou artigos utilizados isoladamente ou em combinação, cujo efeito pretendido no Homem não seja obtido por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos.
Estes são usados nas seguintes situações [14]:
➢ Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência;
➢ Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; ➢ Controlo da conceção.
Dividem-se em 4 classes distintas: I, IIa, IIb e III, de acordo com o seu grau de invasão do corpo humano [15].
Na FMC existe uma grande variedade de dispositivos médicos, como por exemplo material para ostomizados (sacos, pensos), material ortopédico (bengalas, canadianas), material de penso e sutura (gazes, ligaduras), material para medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos (medidores de glicémia, medidores de tensão arterial), testes de gravidez, preservativos, termómetros, entre muitos outros.
9.1.2.
Produtos de uso veterinário
Os medicamentos de uso veterinário são todas as substâncias ou associações de substâncias destinados aos animais, com fins curativos e/ou preventivos ou utilizados para diagnóstico médico-veterinário [17]. São regulados pela Direção Geral de Alimentação e Veterinária (DGAV), dependendo da AIM pelo INFARMED.
Estes podem ser divididos em três tipos: ➢ Sujeitos a receita médico-veterinária; ➢ Não sujeitos a receita médico-veterinária;
➢ Medicamentos de venda exclusiva em clínicas veterinárias.
É importante também referir que vários medicamentos de uso humano, como xaropes, antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos, protetores gástricos e corticoides são habitualmente prescritos, por médicos-veterinários, para uso em animais [16].
9.1.3.
Produtos de saúde e bem-estar
Os produtos de saúde e bem-estar englobam os produtos de higiene, podologia, ortopedia, puericultura, dermocosméticos e produtos fitoterapêuticos.
Define-se como produto dermoscosmético “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou corrigir os odores corporais” [18]. O INFARMED é a entidade reguladora dos produtos cosméticos existentes no mercado, garantindo a sua segurança. Este ramo da indústria farmacêutica tem crescido bastante devido à elevada procura deste tipo de produtos, tanto por razões de saúde como por razões estéticas. Na
FMC, a procura de produtos dermocosméticos por parte dos utentes habituais é moderada, existindo essencialmente os produtos mais procurados por parte deste público.
Os produtos fitoterapêuticos são produtos em que as substâncias ativas são exclusivamente derivadas de plantas ou preparações à de plantas [4]. A procura destes produtos pelo público tem aumentado, com base no mito de que os produtos naturais não possuem contraindicações nem efeitos secundários, sendo mais um tipo de medicamentos onde o aconselhamento farmacêutico volta a desempenhar um papel crucial. Na FMC, os medicamentos mais procurados desta classe são os reguladores do sono.
A puericultura é uma especialidade subespecialidade da pediatria, que se foca no desenvolvimento infantil, promovendo a proteção da saúde e bem-estar da criança, sendo que os artigos de puericultura atuam no sentido de facilitar a alimentação, sucção, higiene, sono e o relaxamento das crianças [19]. Na FMC existe uma grande diversidade de produtos desta classe, como chupetas, biberões, tetinas, toalhitas, escovas de dentes, cremes de lavagem, fraldas, papas, cremes, leites e farinhas.
9.1.4.
Suplementos alimentares
Os suplementos alimentares têm como principais caraterísticas serem fontes concentradas de nutrientes e outras substâncias, apresentando benefícios como complementar a alimentação normal, suprir carências de vitaminas e obtenção de mais energia, sendo por isso muito procurado para combater o cansaço físico e psicológico, reforçar o sistema imunitário, regulação do sono e em regimes de emagrecimento [20,21]. O aumento do marketing associado a estes produtos nos últimos anos intensificou a sua procura nas farmácias por parte dos utentes, tornando o aconselhamento farmacêutico essencial, de modo a que utentes encontrem o suplemento alimentar adequado às suas necessidades e reforçando sempre que a toma de suplementos não substitui a prática de uma dieta equilibrada. Na FMC, os produtos desta classe com maior procura são os suplementos multivitamínicos, os produtos de emagrecimento e os suplementos que melhoram a função cognitiva e memória.
10. Serviços farmacêuticos prestados na FMC
A farmácia comunitária não é um local destinado exclusivamente à dispensa de medicamentos, sendo cada vez mais procurada pelos utentes com o intuito de obterem vários cuidados e serviços farmacêuticos. Estes serviços, para além de promoverem a saúde e o bem-estar, permitem um melhor acompanhamento do estado de saúde dos utentes, fortalecendo a relação entre profissional de saúde-utente.
10.1.
Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
A FMC disponibiliza aos seus utentes a possibilidade da determinação de vários parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tais como a determinação da altura, peso corporal e do índice de massa corporal, a medição da pressão arterial e a determinação da glicémia e do colesterol total.
A medição da altura, peso corporal e do índice de massa corporal é realizada na área de atendimento, num aparelho destinado a esta função. É de fácil utilização e após a determinação destes parâmetros, é automaticamente impresso um documento com os valores obtidos.
A determinação de pressão arterial também é realizada na área de atendimento e no mesmo aparelho onde é realizada a medição, da altura, peso e índice de massa corporal. Este aparelho possui um medidor de pulso, onde o utente coloca o braço efetuar a medição. Antes de se efetuar a medição propriamente dita, é recomendado ao utente que relaxe alguns minutos e questioná-lo sobre possíveis comportamentos que possam alterar os valores obtidos, como a toma de café recentemente. Após a determinação, é realizada a interpretação dos resultados juntamente com o utente. A medição da pressão arterial tem especial importância no controlo e prevenção de hipertensão.
No que diz respeito à determinação da glicémia e do colesterol total, a técnica usada é essencialmente a mesma (punção de um dos dedos do utente), recorrendo-se a aparelhos portáteis e tiras-teste. A glicémia é determinada com o intuito de controlar ou prevenir patologias como a Diabetes Mellitus e o colesterol total é determinado de modo a controlar ou prevenir dislipidemias, doenças que estão fortemente associadas a complicações cardiovasculares.
10.2.
Administração de injetáveis e vacinas
A FMC proporciona aos seus utentes a administração de injetáveis e vacinas que não constem no Plano Nacional de Vacinação, sendo este serviço vantajoso para os utentes, pois evita a deslocação dos mesmos a um hospital ou centro de saúde, podendo mesmo ser administrado o medicamento logo após a sua dispensa. Este serviço é realizado no GAP por farmacêuticos com formação para tal, obtida através de um curso de administração de injetáveis reconhecido pela Ordem dos Farmacêuticos.
10.3.
Testes de gravidez
Na FMC, caso o utente assim o deseje, os profissionais de saúde podem realizar e interpretar testes de gravidez. Apesar de o procedimento ser relativamente fácil de efetuar, alguns utentes preferem que este seja realizado com o auxílio de um profissional de saúde, motivado
pelo receio de o efetuar erradamente no domicílio. Após a dispensa de um teste de gravidez, o farmacêutico deve sempre aconselhar o utente a realizar o teste com a primeira urina do dia, pois esta é sempre mais concentrada. Os testes de gravidez baseiam-se na deteção, na urina, da hormona Gonadotrofina Coriónica Humana, sendo que os níveis desta hormona podem ser indetetáveis no momento de realização do teste, induzindo a interpretação de um resultado falso negativo. Por este motivo, o utente deve ser aconselhado a realizar um novo teste de gravidez, caso se confirme o atraso na menstruação.
10.4.
ValorMed®
A ValorMed® é uma sociedade sem fins lucrativos que tem como objetivo gerir os resíduos de embalagens vazias de medicamentos e medicamentos fora de uso ou expirados. Esta colaboração entre indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias comunitárias tem o intuito de proteger o ambiente da exposição de substâncias potencialmente nocivas e assim diminuir os riscos para a saúde pública. Para além dos fatores mencionadas, este protocolo tem também o objetivo de informar os utentes sobre a importância do uso racional do medicamento e dos perigos derivados da sua rejeição para o meio ambiente. A recolha dos resíduos é efetuada em contentores apropriados a este efeito e, após atingirem a sua capacidade máxima, são devidamente selados e entregues aos distribuidores para que o seu conteúdo seja reciclado ou incinerado [22].
Na FMC, existe uma boa adesão a este serviço, sendo recorrente os utentes entregarem os medicamentos e embalagens na farmácia, em vez de os deitar no lixo comum.
No decorrer do meu estágio na FMC, tive a oportunidade de prestar diversos serviços associados à profissão farmacêutica, como a determinação da altura, peso e índice de massa corporal dos utentes, a medição da pressão arterial e a determinação da glicémia e colesterol total, sendo que nestes últimos dois parâmetros, numa primeira fase, efetuei apenas observação da técnica e numa fase posterior efetuei pessoalmente, com supervisão, a determinação dos valores. Também tive a possibilidade de preparar xaropes a pedido do utente e a observação de administração de vacinas. A FMC também presta o serviço de furos de orelhas e, sendo este um serviço bastante procurado, tive a possibilidade de observar várias vezes este procedimento. Ao longo do estágio, efetuei também o depósito de resíduos de medicamentos no contentor da ValorMed® e, quando na capacidade máxima, efetuar o fecho do mesmo.
PARTE II |
Projetos desenvolvidos no decorrer do
estágio curricular
PROJETO I: Incentivo à Cessação Tabágica – Guia de Aconselhamento
1. Enquadramento
A epidemia do consumo de tabaco é uma das maiores ameaças à saúde pública, sendo responsável pela morte anual de mais de 8 milhões de pessoas em todo o mundo. Mais de 7 milhões dessas mortes resultam do consumo direto, enquanto cerca de 1,2 milhões resultam da exposição ao tabaco de uma forma passiva. Dos 1,3 biliões de consumidores de tabaco a nível mundial, mais de 80% residem em países de baixo e médio rendimento, onde as taxas de morbilidade e fatalidade relacionadas com o consumo de tabaco são maiores [44]. Os custos económicos associados ao consumo de tabaco são elevados, devido aos custos significativos dos tratamentos das doenças resultantes do uso do tabaco e à perda de recursos humanos, resultante da morbilidade e mortalidade. Para além disto, o consumo de tabaco contribui para a pobreza da população, que muitas vezes privilegia a compra de produtos à base de tabaco em detrimento das necessidades básicas, como a alimentação [44].
Os cigarros são a forma mais comum de consumo de tabaco, sendo que existem vários outros produtos como charutos, cigarrilhas, cachimbo, tabaco para enrolar, cigarros eletrónicos, entre muitos outros. Todos estes produtos à base de tabaco são nocivos e não existe um nível seguro de exposição [44].
Em Portugal, entre 20 a 26% da população é consumidora de tabaco, sendo os homens os principais usuários (proporção 3,5 homens:1 mulher) [45].
Em resposta a esta problemática, a OMS, em conjunto com outros parceiros, recentemente desenvolveu o projeto “Access Initiative for Quitting Tobacco”, que fornece aos consumidores acesso gratuito a terapia de reposição de nicotina e a uma terapeuta digital baseada em inteligência artificial, a Florence, que ajuda a construir um plano para deixar de fumar e indica linhas e aplicações de apoio. Este projeto foi desenvolvido durante a pandemia de Covid-19, devido às evidências que apontam para uma maior probabilidade de desenvolvimento de doença grave, por parte de fumadores [46].
2. Âmbito e Metodologia
O facto de 2019 ser o ano da cessação tabágica, levado a cabo pela CDC’s Office on Smoking
and Health (OSH), acoplado ao elevado número de fumadores em Portugal, e sendo esta
situação visível em vários dos utentes mais regulares da FMC (eu próprio estando incluindo), constituíram os meus principais incentivos para a realização deste projeto.
Assim, durante a realização do estágio curricular, considerei importante assumir uma abordagem abrangente para prevenir e reduzir o uso do tabaco. Esta inclui fornecer técnicas de cessação e conectar as pessoas com serviços de cessação, alcançando a população mais severamente afetada pelo uso do tabaco e garantir que as pessoas que fumam tenham apoio. Surgiu então uma motivação extra para desenvolver o meu conhecimento acerca da cessação tabágica e assim, como farmacêutico, poder aconselhar melhor os utentes sobre os benefícios de deixar de fumar, bem como adquirir e transmitir conhecimentos acerca das várias opções de terapêutica existentes.
Para tal, recorri à elaboração de um panfleto informativo, que fora fornecido aos utentes durante o atendimento para que pudessem consultar ou partilhar com os seus conhecidos fumadores. Na entrega do folheto, durante o atendimento, eram reforçados os perigos do consumo de tabaco e os benefícios da cessação tabágica, informando os utentes interessados sobre as diferentes abordagens existentes para estes deixarem de fumar. No total foram impressos 50 panfletos, distribuídos na totalidade pelos utentes da FMC.
3. Nicotina – Mecanismo de ação
A nicotina, um alcaloide com propriedades psicoativas, é a substância responsável pela adição provocada pelo consumo de tabaco. Após inalação do fumo gerado pela combustão do tabaco, a nicotina é rapidamente absorvida a nível pulmonar e transportada, pela circulação arterial, para o cérbero, onde se liga aos recetores colinérgicos nicotínicos, sendo o sub-tipo α4β2 o principal responsável pela adição da nicotina. De seguida, dá-se a abertura
dos canais de Ca2+ e Na+, sendo que a entrada destes catiões nas células ativa os canais de
cálcio dependentes de voltagem, contribuindo para o aumento da entrada de Ca2+, que
provoca a libertação de neurotransmissores, como a dopamina, no Núcleo Accumbens. Por sua vez, a libertação de dopamina provoca uma sensação de recompensa e prazer, comum a várias drogas de abuso [47].
Em situações de exposição repetida à nicotina, o número de recetores colinérgicos nicotínicos α4β2 aumenta, sendo este um mecanismo de neuroadaptação provocado pela
dessensibilização dos recetores. Esta dessensibilização tem um papel crucial na adição, pois os recetores voltam a tornar-se responsivos em alturas de abstinência de nicotina, surgindo assim os sintomas associados a esta abstinência, como stress e ansiedade. Após nova
exposição à nicotina, os recetores voltam a ficar dessensibilizados, eliminando os sintomas da abstinência, promovendo, desta forma, o consumo continuo de tabaco por parte dos fumadores [47].
Para além da nicotina, outros constituintes do fumo do tabaco parecem contribuir para a adição, como é o caso do acetaldeído. A condensação do acetaldeído com aminas biogénicas gera produtos capazes de inibir a atividade das enzimas monoamina oxidase do tipo A e tipo B (MAO-A e MAO-B), responsáveis por catalisar o metabolismo de neurotransmissores como a serotonina, a dopamina e noradrenalina. A redução do metabolismo da dopamina parece contribuir para a adição provocada pelo tabagismo [47].
4. Consequências Fisiológicas do Tabagismo
O fumo do tabaco contém mais de 7000 substâncias tóxicas, dentro dos quais se incluem, pelo menos, 70 carcinogéneos conhecidos. Os danos causados pelo tabagismo manifestam-se ainda antes do nascimento, de tal forma que uma grávida, ao fumar ativamente, aumenta consideravelmente a probabilidade de o bebé vir desenvolver patologias congénitas, doenças pulmonares, cancro ou até provocar abortos espontâneos [48].
O tabagismo está relacionado com uma enorme diversidade de patologias, afetando quase todos os órgãos do corpo humano. Entre as diversas consequências, o tabagismo: aumenta o risco de desenvolvimento de doenças pulmonares e doenças cardiovasculares, sendo quase 4 vezes mais provável um fumador sofrer um acidente vascular cerebral (AVC) ou desenvolver doença coronária; pode diminuir a fertilidade dos fumadores e afetar gravemente a saúde do recém-nascido; aumenta a ocorrência de doenças ósseas, como a osteoporose; diminui a saúde oral, afetando os dentes e as gengivas; aumenta o risco de desenvolvimento de cataratas; aumenta a probabilidade de desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo-2 e artrite reumatoide; e enfraquece o sistema imunitário [48, 49].
O tabagismo está também intimamente associado a diversos tipos de doenças oncológicas, revelando-se, com maior frequência, um fumador desenvolver cancro do pulmão, da boca, do esófago, da faringe, da laringe, da bexiga, dos rins, do fígado, do estômago, do pâncreas, do cólon e reto, do colo do útero e leucemia mieloide aguda. O cancro do pulmão é a doença oncológica geralmente associada pela população ao consumo crónico do tabaco, e de facto, verifica-se que, em cerca de 80% dos casos, existe um histórico de exposição ao tabaco [49, 50].
5. Cessação Tabágica
Considerando que o tabagismo é a primeira causa evitável de morbilidade e mortalidade prematura em países desenvolvidos, parar de fumar torna-se, certamente, a melhor decisão
que um fumador pode fazer se pretender melhorar a sua saúde e não comprometer a das pessoas que o rodeiam.
O facto de o tabaco provocar dependência, torna o processo de cessação tabágica bastante custoso para um fumador, principalmente se este o decidir executar sem acompanhamento de um profissional de saúde.
Existem alguns testes disponíveis para avaliar o grau de dependência ao tabaco, não obstante, o mais comummente utilizado nas farmácias portuguesas, é o Teste de Fagerström. Este, trata-se de um questionário, que visa avaliar parâmetros como o número de cigarros consumidos por dia, o tempo que decorre entre acordar e fumar o primeiro cigarro, o grau de dificuldade em não fumar em locais cujo ato de fumar é proibido e qual o cigarro diário mais difícil abandonar. Recolhidas as respostas, é atribuído um grau dependência física do tabaco proporcional à pontuação obtida [60].
Apesar de 80% dos atuais fumadores, em Portugal, terem como objetivo deixar de fumar, apenas 25% das tentativas têm duração superior a uma semana, e a taxa de sucesso, sem acompanhamento de um profissional de saúde, é menor que 3% [51, 52]. No entanto, caso consigam abdicar do hábito, os benefícios para a saúde são variados, tanto a curto como a longo prazo, como por exemplo:
➢ Diminuição do risco de desenvolvimento dos vários tipos de cancro;
➢ Diminuição do risco de ocorrência de AVC e outras patologias cardiovasculares; ➢ Diminuição dos sintomas respiratórios (tosse, falta de ar);
➢ Diminuição do risco de desenvolvimento de doenças pulmonares; ➢ Diminuição do risco de infertilidade [49, 52, 53].
Além disso, a redução do risco de morte prematura é, sem dúvida, o mais importante fator a ter em conta, sendo que os benefícios são mais notáveis quando mais cedo se iniciar a cessação tabágica. Por exemplo: parar de fumar aos 30 anos de idade traduz-se num acréscimo de 10 anos de esperança de vida, enquanto que parar apenas aos 60 anos de idade significa um acréscimo de 3 anos de esperança de vida [53, 54]. Contudo, nunca é tarde demais para abandonar o tabagismo, de tal forma que, mesmo iniciando a cessação tabágica após um diagnóstico de cancro, a hipótese de sobrevivência é aumentada [55].
5.1.
Sintomas de abstinência
Após um período de poucas horas sem fumar (entre 2 a 12 horas), surgem os primeiros sintomas associados à abstinência de nicotina: ansiedade e desejo intenso de fumar [52, 56]. Como já foi referido anteriormente, isto deve-se ao mecanismo de neuroadaptação provocado pela exposição repetida de nicotina. Embora algumas pessoas consigam resistir à tentação de fumar novamente, a maioria tende a sofrer recaídas, de modo a aliviar os sintomas de
abstinência, o que explica a baixa taxa de sucesso de cessação tabágica sem apoio especializado [52, 56]. Outros sintomas incluem dificuldade de concentração, sentimentos de tristeza e/ou irritabilidade, insónias, cefaleias e sensação de fome, que pode levar a um ganho de peso. Para além destes sintomas, desejos súbitos de fumar podem surgir por motivos de rotina, como por exemplo o hábito de fumar depois de uma refeição, dificultando ainda mais o processo de cessação tabágica. No entanto, apesar de desagradável, a abstinência de nicotina não é perigosa para a saúde humana e os sintomas tendem a diminuir e a desaparecer com o passar do tempo. A existência de medicação atenuante dos sintomas de abstinência e o apoio psicológico aumentam consideravelmente a taxa de sucesso da cessação tabágica [53, 56, 57].
5.2.
Terapêutica Farmacológica
Previamente a iniciar-se a terapêutica farmacológica, é importante avaliar se a mesma é necessária, efetuando perguntas ao utente, de modo a efetuar uma avaliação do grau de dependência do mesmo. Está indicado o uso de terapêutica farmacológica para indivíduos que fumem imediatamente após acordarem (até 30 minutos), que fumem uma quantidade superior a 10 cigarros diários e que possuam histórico de sintomas de abstinência intensos em tentativas de cessação tabágica prévias. Caso o início da terapêutica farmacológica seja o indicado, é necessário efetuar aconselhamento farmacêutico ao utente em questão, recomendando o uso de fármacos e reforçando o aumento da probabilidade de sucesso. Deve-se ainda informar o utente sobre as várias opções terapêuticas de que dispõe, informando sobre a forma de administração, posologia e potenciais efeitos secundários de cada uma, auxiliando assim o mesmo a encontrar a terapêutica farmacológica adequada às suas preferências. Deve-se ter especial atenção a casos especiais, como mulheres grávidas ou lactantes e utentes com certas doenças cardiovasculares [58, 59].
A primeira linha de fármacos utilizados são as terapêuticas de substituição da nicotina (TSN), a vareniclina e o bupropiom/bupropiona:
a) A utilização de fármacos substitutos da nicotina tem como fundamento a reposição da dose diária de nicotina a que os fumadores estão, habitualmente, expostos. Existem vários tipos de formulações, com diferentes dosagens, como gomas para mascar, comprimidos de absorção sublingual, pastilhas para chupar e adesivos transdérmicos. A escolha da forma farmacêutica, dose e duração do tratamento devem ser adequadas de acordo com o grau de adição e preferências de cada pessoa:
É possível a combinação de diferentes formas farmacêuticas, de forma a aumentar a probabilidade de sucesso da terapêutica. No entanto, não deve ser ultrapassada a dose de 50 mg diários. É importante ainda informar o utente sobre os potenciais efeitos secundários destes fármacos, que incluem cefaleias, náuseas, vómitos, taquicardia e insónias. A dispensa destes fármacos pode ser realizada sem apresentação de prescrição médica [58, 59].
b) A terapêutica com vareniclina baseia-se na elevada afinidade e seletividade da mesma com os recetores colinérgicos nicotinos α4β2, comportando-se como
antagonista na presença de nicotina e como agonista parcial na ausência. Ao contrário da TSN, a terapêutica não é iniciada no primeiro dia de cessação tabágica, mas sim uma a duas semanas antes desse dia. O aumento da dosagem é progressivo, de modo a diminuir os efeitos adversos: 1 comprimido de 0,5 mg durantes os primeiros três dias de tratamento, uma vez por dia; 1 comprimido de 0,5 mg do quarto ao sétimo dia, duas vezes por dia; 1 comprimido de 1 mg, duas vezes por dia, desde o oitavo dia até ao fim do tratamento. A administração do comprimido deve ser efetuada após as refeições e, no caso das tomas bidiárias, devem estar intervaladas por um período de 8h. A terapêutica com vareniclina tem uma duração de 12 semanas. O utente deve ser informado dos possíveis efeitos secundários deste tratamento, que incluem vómitos, cefaleias, secura bocal, alterações do sono e paladar, hipertensão e taquicardia. Estão relatados casos de depressão e ideação suicida, justificando especial precaução quando dispensados a utentes com antecedentes psiquiátricos. Este fármaco não está indicado para adolescentes e mulheres gravidas ou lactantes. Ao contrário das TSN, a vareniclina apenas pode ser dispensado com apresentação de uma prescrição médica válida [58, 59].
c) O tratamento com bupropiom tem como fundamento o facto de este ser um inibidor seletivo da recaptação de dopamina e noradrenalina. A terapêutica deve ser iniciada uma a duas semanas antes do primeiro dia de cessação tabágica. Tal como a
Tabela 2 - Tabela retirada do folheto da DGD, no âmbito ao Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo [58] – Posologia recomendada dos TSN, de acordo com o grau de adição.
vareniclina, o aumento da dose é progressivo: do primeiro ao sexto, administração de 1 comprimido de 150 mg, uma vez por dia; do sétimo dia até ao fim da terapêutica, administração de 1 comprimido de 150 mg, duas vezes por dia, com uma distância de 8h entre cada administração. O tratamento com bupropiom tem uma duração de 8 a 12 semanas. A associação do bupropiom com TSN, especificamente os adesivos transdérmicos, parece contribuir para um aumento da taxa de sucesso do tratamento. O utente deve ser informado dos potenciais efeitos adversos, que incluem ansiedade, irritabilidade, secura bocal, insónias e cefaleias. Depressão e ideação suicida também já foi observado em alguns utentes, o que tem contribuído para a diminuição da utilização deste fármaco. O bupropiom está contraindicado em diversas situações, tais como adolescentes, mulheres grávidas ou lactantes, existência de histórico de convulsões, anorexia e bulimia, doença bipolar, insuficiência renal e/ou hepática, histórico de enfarte do miocárdio e tumor do sistema nervoso central. Também possui interações medicamentosas com fármacos inibidores da monoamina oxidase, carbamazepina, fosfenitoína, fenobarbital, fenitoína e rifampicina. Tal como a vareniclina, a dispensa deste fármaco requer a apresentação de uma prescrição médica válida [58, 59].
Como terapêutica de segunda linha, são usados a clonidina e a nortiptilina. Embora estes dois fármacos não estejam indicados para o tratamento da cessação tabágica, alguns estudos confirmam a sua utilidade na terapêutica desta problemática [59].
Estas abordagens terapêuticas são utilizadas para facilitar o processo de cessação tabágica, sendo sempre necessário motivação e força de vontade por parte do fumador, caso deseje ter sucesso em abandonar o consumo de tabaco.
5.3.
Medidas não farmacológicas
Apesar de constituírem a opção mais eficaz, com evidência técnico científica, nem sempre as terapêuticas farmacológicas são as mais desejadas pela população. Assim, as medidas não farmacológicas surgem como uma alternativa mais inócua e facilitadora de incentivar e suportar à cessação tabágica.
As terapias de grupo ou psicoterapia podem ser uma alternativa útil para auxiliar o combate à dependência da nicotina, em particular quando a desistência conduz a estados depressivos e ansiedade. Nesta metodologia, procura-se identificar os trigers, isto é, as situações que desencadeiam vontade de fumar (após refeições, consumo de café ou álcool, eventos sociais, estados de nervosismo ou tristeza, entre outros), cujo objetivo será desenvolver um mecanismo de defesa ou estratégia que permita ultrapassar esta vontade. Aqui, a família e amigos poderão contribuir de forma relevante, como um apoio à cessação, de forma a
